Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent :

Herpès cutané et muqueuxItem 84

Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent :

Herpès cutané et muqueuxItem 84

Carle Paul

Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

Carle Paul

Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

PlanPlan

Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements

Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements

EpidémiologieEpidémiologie

Herpès simplex virus : virus à ADN avec 2 types :– HSV1 infecte plutôt partie supérieure du corps– HSV2 infecte plutôt la région génitale

Manifestations :– Primoinfection– Récurrence– Excrétion asymptomatique

– Primoinfection HSV1 génitale plus fréquente actuellement (souvent symptomatique), 20 à 40% des herpès génitaux sont dus à HSV1

Herpès simplex virus : virus à ADN avec 2 types :– HSV1 infecte plutôt partie supérieure du corps– HSV2 infecte plutôt la région génitale

Manifestations :– Primoinfection– Récurrence– Excrétion asymptomatique

– Primoinfection HSV1 génitale plus fréquente actuellement (souvent symptomatique), 20 à 40% des herpès génitaux sont dus à HSV1

EpidémiologieEpidémiologie

Prévalence HSV 2 : en augmentation, – touche 15 à 30% de la population générale (50% chez les

hétérosexuels avec MST et 70% chez les homosexuels)– HSV2 est la première cause d’ulcération génitale– Facteurs de risque : sexe féminin, précocité du premier

rapport, nombre de partenaires, atcdt de MST, niveau socioéconomique faible

– Infection HSV2 constitue un facteur de risque pour acquisition et transmission du VIH

Prévalence HSV1 : 60 à 80% de la population

Prévalence HSV 2 : en augmentation, – touche 15 à 30% de la population générale (50% chez les

hétérosexuels avec MST et 70% chez les homosexuels)– HSV2 est la première cause d’ulcération génitale– Facteurs de risque : sexe féminin, précocité du premier

rapport, nombre de partenaires, atcdt de MST, niveau socioéconomique faible

– Infection HSV2 constitue un facteur de risque pour acquisition et transmission du VIH

Prévalence HSV1 : 60 à 80% de la population

PhysiopathologiePhysiopathologie

Transmission par contact direct cutaneo-muqueux (excrétion asymptomatique possible)

Multiplication du virus dans les cellules épithéliales avec lyse des cellules infectées

Cheminement du virus dans le nerf sensitif jusqu’au ganglion nerveux correspondant

Le virus reste quiescent (mais transcription du génome)

En cas de réactivation, migration par voie axonale et récurrence ou excretion asymptomatique (2 à 8% des jours pour HSV2)

Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+, CD8+ et NK)

Transmission par contact direct cutaneo-muqueux (excrétion asymptomatique possible)

Multiplication du virus dans les cellules épithéliales avec lyse des cellules infectées

Cheminement du virus dans le nerf sensitif jusqu’au ganglion nerveux correspondant

Le virus reste quiescent (mais transcription du génome)

En cas de réactivation, migration par voie axonale et récurrence ou excretion asymptomatique (2 à 8% des jours pour HSV2)

Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+, CD8+ et NK)

Transmission mère enfantTransmission mère enfant

Herpès néonatal Du à HSV2 dans 70% des cas Risque d’encéphalopathie herpétique et de mort

du nouveau né Incidence de 3/100 000 en France Contamination :

– In utero, voie hématogène lors de primoinfection maternelle

– A l’accouchement par contact avec les sécrétions cervicovaginales maternelles infectées. Surtout si primoinfection dans le mois précédent, plus rarement récurrence ou excrétion asymptomatique

– Pendant la période post natale, contamination par mère, entourage ou soignant

Herpès néonatal Du à HSV2 dans 70% des cas Risque d’encéphalopathie herpétique et de mort

du nouveau né Incidence de 3/100 000 en France Contamination :

– In utero, voie hématogène lors de primoinfection maternelle

– A l’accouchement par contact avec les sécrétions cervicovaginales maternelles infectées. Surtout si primoinfection dans le mois précédent, plus rarement récurrence ou excrétion asymptomatique

– Pendant la période post natale, contamination par mère, entourage ou soignant

Herpès néonatalHerpès néonatal

Clinique : la primo-infection HSV1Clinique : la primo-infection HSV1

Formes inapparentes sont les plus fréquentes La gingivostomatite herpétique aigue

– HSV1– Petit enfant (>6 mois)– Incubation 3 à 6j– Fièvre, malaise général, dysphagie , hypersialorrhée– Gencives et lèvres tuméfiées, saignantes, érosions et

ulcérations polycycliques avec enduit blanchâtre– Vésicules en bouquet sur lèvres ou menton– Haleine fétide, adénopathies cervicles sensibles– Evolution favorable en 10 à 15j

– Diagnostic différentiel : syndrome de Stevens Johnson, aphtose, stomatite candidosique, stomatite coxsackie

Formes inapparentes sont les plus fréquentes La gingivostomatite herpétique aigue

– HSV1– Petit enfant (>6 mois)– Incubation 3 à 6j– Fièvre, malaise général, dysphagie , hypersialorrhée– Gencives et lèvres tuméfiées, saignantes, érosions et

ulcérations polycycliques avec enduit blanchâtre– Vésicules en bouquet sur lèvres ou menton– Haleine fétide, adénopathies cervicles sensibles– Evolution favorable en 10 à 15j

– Diagnostic différentiel : syndrome de Stevens Johnson, aphtose, stomatite candidosique, stomatite coxsackie

Gingivostomatite herpétiqueGingivostomatite herpétique

Clinique : la primo-infection HSV2Clinique : la primo-infection HSV2

Symptômes parfois violents Vulvo-vaginite aigue douloureuse et brutale

avec fièvre, malaise général Vésicules rapidement remplacées par des

érosionspolycycliques s’étendant vers l’anus Atteinte des parois vaginales et du col, lésions

cutanées associées Douleurs intenses, rétention d’urine, miction

douloureuse

Chez l’homme, souvent moins intense, vésicules et érosions du gland, anorectite possible

Symptômes parfois violents Vulvo-vaginite aigue douloureuse et brutale

avec fièvre, malaise général Vésicules rapidement remplacées par des

érosionspolycycliques s’étendant vers l’anus Atteinte des parois vaginales et du col, lésions

cutanées associées Douleurs intenses, rétention d’urine, miction

douloureuse

Chez l’homme, souvent moins intense, vésicules et érosions du gland, anorectite possible

Primoinfection herpétique génitalePrimoinfection herpétique génitale

Primoinfection herpétique vergePrimoinfection herpétique verge

Primoinfection herpétique vergePrimoinfection herpétique verge

Anorectite herpétiqueAnorectite herpétique

Formes inhabituelles de primoinfection herpétiqueFormes inhabituelles de

primoinfection herpétique

Cutanée pure : « faux panaris herpétique »

Oculaire : kératoconjonctivite unilatérale aigue

ORL : angine herpétique, rhinite avec stomatite

Cutanée pure : « faux panaris herpétique »

Oculaire : kératoconjonctivite unilatérale aigue

ORL : angine herpétique, rhinite avec stomatite

Herpès du doigtHerpès du doigt

Herpès ophtalmiqueHerpès ophtalmique

Formes graves de primoinfection herpétique

Formes graves de primoinfection herpétique

Chez les immunodéprimés : transplantation d’organe, cancers, SIDA

Chez les atopiques : eczéma herpeticum (ancien syndrome de Kaposi-Juliusberg)

Femme enceinte Nouveau né : formes neurologiques et

formes disséminées avec hépatite, néphrite, atteinte pulmonaire et encéphalite (mortalité 40 à 70%)

Chez les immunodéprimés : transplantation d’organe, cancers, SIDA

Chez les atopiques : eczéma herpeticum (ancien syndrome de Kaposi-Juliusberg)

Femme enceinte Nouveau né : formes neurologiques et

formes disséminées avec hépatite, néphrite, atteinte pulmonaire et encéphalite (mortalité 40 à 70%)

Eczéma herpeticum : syndrome de Kaposi-Juliusberg

Eczéma herpeticum : syndrome de Kaposi-Juliusberg

Eczéma herpeticum : syndrome de Kaposi-Juliusberg

Encéphalite herpétiqueEncéphalite herpétique

Encéphalite temporale nécrosante Primoinfection >récurrence Fièvre à 40, troubles du caractère, trbles de

mémoire Hémiplégie, crises convulsives Zone hypodense au scanner en temporal avec

œdème, en IRM zones hypodenses prenant le contraste, EEG compexes en zone temporale

Proteinorachie 0.5 à 1g/l, pleiocytose lymphocytaire ou panachée, interféron élevé, PCR HSV+

Urgence thérapeutique : aciclovir IV 15 mg/kg/8h chez l’adulte et 20 mg/kg/8h chez l’enfant

Encéphalite temporale nécrosante Primoinfection >récurrence Fièvre à 40, troubles du caractère, trbles de

mémoire Hémiplégie, crises convulsives Zone hypodense au scanner en temporal avec

œdème, en IRM zones hypodenses prenant le contraste, EEG compexes en zone temporale

Proteinorachie 0.5 à 1g/l, pleiocytose lymphocytaire ou panachée, interféron élevé, PCR HSV+

Urgence thérapeutique : aciclovir IV 15 mg/kg/8h chez l’adulte et 20 mg/kg/8h chez l’enfant

L’herpès récurrentL’herpès récurrent

80% des adultes hébérgent HSV et 20% présentent des récurrences cliniques

Favorisées par déficit immunité cellulaire , soleil, stress, traumatisme, maladie infectieuse, règles, rapports sexuels (herpès génital)

Sensation de cuisson ou prurit (prodromes) Vésicules en bouquet Evolution vers érosion et croûte cicatrisant en 1 à 2 semaines Peu ou pas de signes d’accompagnement Localisation variable : labial, génital, nasal, kératite herpétique,

fessier

En cas d’herpès génital chez la femme, faire au moins une fois un prélévement pour confirmer le diagnostic

Chez l’immunodéprimé, ulcérations torpides possibles

Herpès gladiatorum (judoka) : érosions aux sites de contact

80% des adultes hébérgent HSV et 20% présentent des récurrences cliniques

Favorisées par déficit immunité cellulaire , soleil, stress, traumatisme, maladie infectieuse, règles, rapports sexuels (herpès génital)

Sensation de cuisson ou prurit (prodromes) Vésicules en bouquet Evolution vers érosion et croûte cicatrisant en 1 à 2 semaines Peu ou pas de signes d’accompagnement Localisation variable : labial, génital, nasal, kératite herpétique,

fessier

En cas d’herpès génital chez la femme, faire au moins une fois un prélévement pour confirmer le diagnostic

Chez l’immunodéprimé, ulcérations torpides possibles

Herpès gladiatorum (judoka) : érosions aux sites de contact

Récurrence herpétique labialeRécurrence herpétique labiale

Herpès récurrent périoculaireHerpès récurrent périoculaire

Récurrence herpétique fesseRécurrence herpétique fesse

Herpès chronique (SIDA)Herpès chronique (SIDA)

Anorectite herpétique (immunodéprimé)

Anorectite herpétique (immunodéprimé)

Atteintes viscéralesAtteintes viscérales

Méningoencéphalite : au cours de la primo infection chez l’enfant ou lors de récurrence chez l’adulte

Pronostic lié à la rapidité du traitement Oesophagite chez l’immunodéprimé Hépatite rare (femme enceinte,

immunodéprimé) Atteinte bronchopulmonaire

(immunodéprimé, sujet âgé)

Méningoencéphalite : au cours de la primo infection chez l’enfant ou lors de récurrence chez l’adulte

Pronostic lié à la rapidité du traitement Oesophagite chez l’immunodéprimé Hépatite rare (femme enceinte,

immunodéprimé) Atteinte bronchopulmonaire

(immunodéprimé, sujet âgé)

Diagnostic directDiagnostic direct

Technique de prélévement : – Prélévement de vésicule (liquide sur

écouvillon)– Grattage du plancher ou des ulcérations– Plonger l’écouvillon dans milieu de transport

adapté et acheminement au laboratoire en quelques heures

Technique de prélévement : – Prélévement de vésicule (liquide sur

écouvillon)– Grattage du plancher ou des ulcérations– Plonger l’écouvillon dans milieu de transport

adapté et acheminement au laboratoire en quelques heures

Diagnostic directDiagnostic direct

Culture virale : méthode de référence : inoculation sur cultures cellulaires, observation de l’effet cytopathogène en 2 à 3 jours. Diagnostic de type par tests immunoenzymatiques ou Immunofluorescence

Recherche d’antigènes viraux par immunofluorescence (rapide mais faux négatifs au stade croûteux) ou méthode ELISA

Détection du génome par PCR : technique la plus sensible, faux positifs possibles

Le cytodiagnostic de Tzanck n’est pratiquement plus utilisé

Culture virale : méthode de référence : inoculation sur cultures cellulaires, observation de l’effet cytopathogène en 2 à 3 jours. Diagnostic de type par tests immunoenzymatiques ou Immunofluorescence

Recherche d’antigènes viraux par immunofluorescence (rapide mais faux négatifs au stade croûteux) ou méthode ELISA

Détection du génome par PCR : technique la plus sensible, faux positifs possibles

Le cytodiagnostic de Tzanck n’est pratiquement plus utilisé

Diagnostic indirectDiagnostic indirect

Pour la primoinfection : mise en évidence d’une séroconversion à 10 jours d’intervalle.

La sérologie a peu d’intérêt en pratique clinique

Pour la primoinfection : mise en évidence d’une séroconversion à 10 jours d’intervalle.

La sérologie a peu d’intérêt en pratique clinique

Indication des techniques diagnostiques

Indication des techniques diagnostiques

Forme atypique ou compliquée Nouveau né Méningoencéphalite Immunodéprimé Femme enceinte (ou en âge de procréer)

Forme atypique ou compliquée Nouveau né Méningoencéphalite Immunodéprimé Femme enceinte (ou en âge de procréer)

Chez la femme enceinteChez la femme enceinte

Rechercher atcdt de lésion génitale évocatrice d’herpès chez elle ou chez partenaire

Dépister les couples sérodiscordants (sérologie si suspicion)

Examen et interrogatoire attentifs dans le dernier trimestre Prélévement viral si lésions évocatrices A l’entrée en travail : prélévement systématique au niveau

de l’endocol si antécédents d’herpès

Chez le nouveau né, prélévement oculaires et pharyngés pour détection herpès (Ag et / ou culture) a 48 et 72h de vie si atcdt d »herpès chez la mère

Rechercher atcdt de lésion génitale évocatrice d’herpès chez elle ou chez partenaire

Dépister les couples sérodiscordants (sérologie si suspicion)

Examen et interrogatoire attentifs dans le dernier trimestre Prélévement viral si lésions évocatrices A l’entrée en travail : prélévement systématique au niveau

de l’endocol si antécédents d’herpès

Chez le nouveau né, prélévement oculaires et pharyngés pour détection herpès (Ag et / ou culture) a 48 et 72h de vie si atcdt d »herpès chez la mère

Traitement : les antivirauxTraitement : les antiviraux

Inhibiteurs de l’ADN polymérase virale– Acyclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex) et famciclovir

(Oravir)– Sont activés dans la cellule infectée par la thymidine

kinase virale– Acyclovir : voie orale (200 mg x5/j) ou voie IV (5mg/kg/8h)– Valaciclovir : voie orale, meilleure biodisponibilité (500mg

x2/j)

Foscarnet : agit indépendamment de la thymidine kinase virale, uniquement si résistance à l’aciclovir

Inhibiteurs de l’ADN polymérase virale– Acyclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex) et famciclovir

(Oravir)– Sont activés dans la cellule infectée par la thymidine

kinase virale– Acyclovir : voie orale (200 mg x5/j) ou voie IV (5mg/kg/8h)– Valaciclovir : voie orale, meilleure biodisponibilité (500mg

x2/j)

Foscarnet : agit indépendamment de la thymidine kinase virale, uniquement si résistance à l’aciclovir

Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

Primoinfection herpétique : Aciclovir ou valaciclovir par voie orale (ou aciclovir IV si impossible) pendant 7 à 10 jours

Formes graves (Kaposi Juliusberg), formes de l’immunodéprimé, herpès néonatal : aciclovir IV

Traitement des récurrences : – Dans les formes mineures, simple antiseptique type

chlorhexidine ou aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Donner au malade une ordonnance pour les poussées suivantes

– Prévention des récidives : possible si >6 poussées par an avec aciclovir 400mg x 2/j ou valaciclovir 500 mg /j en continu.

– Le traitement préventif est aussi utiisé si kératite récidivante ou érythème polymorphe

Primoinfection herpétique : Aciclovir ou valaciclovir par voie orale (ou aciclovir IV si impossible) pendant 7 à 10 jours

Formes graves (Kaposi Juliusberg), formes de l’immunodéprimé, herpès néonatal : aciclovir IV

Traitement des récurrences : – Dans les formes mineures, simple antiseptique type

chlorhexidine ou aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Donner au malade une ordonnance pour les poussées suivantes

– Prévention des récidives : possible si >6 poussées par an avec aciclovir 400mg x 2/j ou valaciclovir 500 mg /j en continu.

– Le traitement préventif est aussi utiisé si kératite récidivante ou érythème polymorphe

Femme enceinteFemme enceinte

Primoinfection :– Si dans le mois précédant l’accouchement, aciclovir 200

mg x 5/j jusqu’à l’accouchement– Si avant le dernier mois, aciclovir pendant 10 j puis

aciclovir 400 mg x 3 j à partir de la 36e semaine– Césarienne si lésions herpétiques pendant le travail.

Récurrences : même traitement que en dehors de la grossesse. Pas d’arguments pour proposer l’aciclovir en préventif

Préservatif si couples sérodiscordants

Primoinfection :– Si dans le mois précédant l’accouchement, aciclovir 200

mg x 5/j jusqu’à l’accouchement– Si avant le dernier mois, aciclovir pendant 10 j puis

aciclovir 400 mg x 3 j à partir de la 36e semaine– Césarienne si lésions herpétiques pendant le travail.

Récurrences : même traitement que en dehors de la grossesse. Pas d’arguments pour proposer l’aciclovir en préventif

Préservatif si couples sérodiscordants

PréventionPrévention

Les patients à risque : immunodéprimés, dermatite atopique, nouveaux nés doivent éviter tout contact avec un sujet porteur de lésions. Pas de partage du linge de toilette.

Préservatifs au moment des poussées Transmission nosocomiale possible (éviction

des soignants avec lésions cliniques) Surveillance des femmes enceintes Information des familles

Les patients à risque : immunodéprimés, dermatite atopique, nouveaux nés doivent éviter tout contact avec un sujet porteur de lésions. Pas de partage du linge de toilette.

Préservatifs au moment des poussées Transmission nosocomiale possible (éviction

des soignants avec lésions cliniques) Surveillance des femmes enceintes Information des familles