Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent :

Varicelle et ZonaItem 84

Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent :

Varicelle et ZonaItem 84

Carle Paul

Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

Carle Paul

Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

PlanPlan

Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements

Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements

EpidémiologieEpidémiologie

Virus Zona-Varicelle (VZV) :

Virus à ADN avec enveloppe, famille des herpesviridae

Manifestations :– La varicelle correspond à la primoinfection– Le zona à une récurrence

Virus Zona-Varicelle (VZV) :

Virus à ADN avec enveloppe, famille des herpesviridae

Manifestations :– La varicelle correspond à la primoinfection– Le zona à une récurrence

EpidémiologieEpidémiologie

Varicelle – Maladie très contagieuse (la plus contagieuse des

maladies éruptives !)– Maladie bénigne mais complications possibles chez

l’adulte et chez l’immunodéprimé avec formes graves de pneumopathie varicelleuse

– Augmentation de l’âge de survenue

Zona– Incidence en augmentation après 50 ans avec pic à 75

ans (1.4/100 personnes / année)– Devant un zona chez un sujet jeune faire une sérologie

VIH

Varicelle – Maladie très contagieuse (la plus contagieuse des

maladies éruptives !)– Maladie bénigne mais complications possibles chez

l’adulte et chez l’immunodéprimé avec formes graves de pneumopathie varicelleuse

– Augmentation de l’âge de survenue

Zona– Incidence en augmentation après 50 ans avec pic à 75

ans (1.4/100 personnes / année)– Devant un zona chez un sujet jeune faire une sérologie

VIH

PhysiopathologiePhysiopathologie

Contamination respiratoire et dissémination hématogène vers la peau et les muqueuses

Effet cytopathogène sur les kératinocytes avec formation de vésicules intraépidermiques

Réponse anticorps apparaît au 5e jour Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+,

CD8+ et NK)

Formes graves pulmonaires et neurologiques chez l’immunodéprimé

Le virus reste quiescent dans les ganglions sensitifs craniens et rachidiens

Contamination respiratoire et dissémination hématogène vers la peau et les muqueuses

Effet cytopathogène sur les kératinocytes avec formation de vésicules intraépidermiques

Réponse anticorps apparaît au 5e jour Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+,

CD8+ et NK)

Formes graves pulmonaires et neurologiques chez l’immunodéprimé

Le virus reste quiescent dans les ganglions sensitifs craniens et rachidiens

ZonaZona

•Récurrence localisée du VZV (vieillissement du système immunitaire•Ne survient qu’une fois dans la vie en général•Existe chez l’enfant (surtout si varicelle avant 6 mois ou in utero)

Peut se compliquerDe douleursPost herpétiques(lésions nerveuses)

Clinique : VaricelleClinique : Varicelle

15 jours après le contage Fébricule (38-38.5°) Malaise général inconstant Macules rosées puis vésicules Lésion élémentaire : la vésicule

– A RECHERCHER AVEC SOIN !– Se trouble et s’ombilique en 24h– Puis se dessèche et forme une croûte– Puis tache dépigmentée et cicatrice atrophique– Erosions vulvaires et buccales

Topographie : début racine des cheveux, tronc et muqueuse puis atteinte des membres

Eléments d’âge différent

15 jours après le contage Fébricule (38-38.5°) Malaise général inconstant Macules rosées puis vésicules Lésion élémentaire : la vésicule

– A RECHERCHER AVEC SOIN !– Se trouble et s’ombilique en 24h– Puis se dessèche et forme une croûte– Puis tache dépigmentée et cicatrice atrophique– Erosions vulvaires et buccales

Topographie : début racine des cheveux, tronc et muqueuse puis atteinte des membres

Eléments d’âge différent

Varicelle au début : « gouttes de rosée »Varicelle au début : « gouttes de rosée »

VaricelleVaricelle

Varicelle de l’enfantVaricelle de l’enfant

Varicelle (stade croûteux)Varicelle (stade croûteux)

Varicelle néonataleVaricelle néonatale

Varicelle de l’adulteVaricelle de l’adulte

Varicelle chez l’adulteVaricelle chez l’adulte

Formes gravesFormes graves

Formes profuses, ulcéronécrotiques ou hémorragiques

Plus fréquentes chez l’immunodéprimé et l’adulte

Risque cicatriciel

Complications viscérales

Formes profuses, ulcéronécrotiques ou hémorragiques

Plus fréquentes chez l’immunodéprimé et l’adulte

Risque cicatriciel

Complications viscérales

Complications de la varicelleComplications de la varicelle

Surinfections cutanées :– A streptocoque ou staphylocoque– Placards croûteux mélicériques– Syndrome SSSS (Staphylococcal scaled skin syndrome), fasciite

nécrosante, septicémies , arthrites Manifestations neurologiques :

– Convulsions par hyperpyrexie– Ataxie cerebelleuse– Encéphalite , méningite lymphocytaire, polyradiculonévrite,

myelite rares– Syndrome de Reye : encéphalopathie souvent mortelle (80%) avec

stéatose hépatique massive : surtout si prise aspirine, associé avec anomalies génétiques du métabolisme (déficit en acyl-CoA deshydrogenase)

Pneumopathie varicelleuse Très rarement : hépatite, glomérulonéphrite, CIVD,

thrombopénie

Surinfections cutanées :– A streptocoque ou staphylocoque– Placards croûteux mélicériques– Syndrome SSSS (Staphylococcal scaled skin syndrome), fasciite

nécrosante, septicémies , arthrites Manifestations neurologiques :

– Convulsions par hyperpyrexie– Ataxie cerebelleuse– Encéphalite , méningite lymphocytaire, polyradiculonévrite,

myelite rares– Syndrome de Reye : encéphalopathie souvent mortelle (80%) avec

stéatose hépatique massive : surtout si prise aspirine, associé avec anomalies génétiques du métabolisme (déficit en acyl-CoA deshydrogenase)

Pneumopathie varicelleuse Très rarement : hépatite, glomérulonéphrite, CIVD,

thrombopénie

Pneumopathie varicelleusePneumopathie varicelleuse

Surtout adulte (ou nourisson)

Tabac ++1 à 6 jours après l’éruption

Toux, dyspnée, hémoptysie

Risque de syndrome de détresse respiratoire

Opacités micro ou macronodulaires multiples

Responsable de 30% des décès observés au cours de la varicelle

Patients à risque de complications graves

Patients à risque de complications graves

Adultes (pneumopathie) Immunodéprimés : déficits immunitaires, cancers sous

chimiothérapie, immunosuppresseurs (>20mg prednisone /j)

Femme enceinte : risque de transmission à l’enfant :– Foetopathie varicelleuse (avant 20e semaine) avec lésions

cutanées unilatérales, cicatrices, atteites neurologiques, ophtalmiques, musculosquelettiques

– Varicelle néonatale (5j avant ou 2j suivant accouchement avec risque ultérieur de zona

Nouveau né : risque de complications neurologiques et pulmonaires (30% de mortalité avant les antiviraux)

Adultes (pneumopathie) Immunodéprimés : déficits immunitaires, cancers sous

chimiothérapie, immunosuppresseurs (>20mg prednisone /j)

Femme enceinte : risque de transmission à l’enfant :– Foetopathie varicelleuse (avant 20e semaine) avec lésions

cutanées unilatérales, cicatrices, atteites neurologiques, ophtalmiques, musculosquelettiques

– Varicelle néonatale (5j avant ou 2j suivant accouchement avec risque ultérieur de zona

Nouveau né : risque de complications neurologiques et pulmonaires (30% de mortalité avant les antiviraux)

Clinique : ZonaClinique : Zona

Douleur et/ou paresthésies dans un territoire unilatéral, plus intenses chez le sujet âgé, précédent l’éruption de 3 ou 4 jours

Placards érythémateux puis vésicules groupées en bouquets + bulles puis croûtes et cicatrices atrophiques et hypochromiques inconstantes

Topographie radiculaire unilatérale : métamérique

Discret syndrome infectieux, adénopathie satellite

Douleur et/ou paresthésies dans un territoire unilatéral, plus intenses chez le sujet âgé, précédent l’éruption de 3 ou 4 jours

Placards érythémateux puis vésicules groupées en bouquets + bulles puis croûtes et cicatrices atrophiques et hypochromiques inconstantes

Topographie radiculaire unilatérale : métamérique

Discret syndrome infectieux, adénopathie satellite

Zona : topographieZona : topographie

Réactivation du virus le plus souvent dans les ganglions rachidiens :– Zona intercostal ou dorsolombaire (50%)– Zona occipital, cervico sus claviculaire, cervicobrachial,

lombofémoral, sacré, lombosciatique

Localisation aux ganglons nerveux crâniens :– Ganglion de Gasser : Zona du trijumeau, risque

d’atteinte oculaire (zona ophtalmique) si éruption narinaire et de la cloison (rameau nasal interne)

– Ganglion géniculé : zona du facial avec éruption du conduit auditif externe et conque de l’oreille : otalgie, adénopathie prétragienne et anesthésie des 2/3 antérieurs de la langue (paralysie faciale possible)

Réactivation du virus le plus souvent dans les ganglions rachidiens :– Zona intercostal ou dorsolombaire (50%)– Zona occipital, cervico sus claviculaire, cervicobrachial,

lombofémoral, sacré, lombosciatique

Localisation aux ganglons nerveux crâniens :– Ganglion de Gasser : Zona du trijumeau, risque

d’atteinte oculaire (zona ophtalmique) si éruption narinaire et de la cloison (rameau nasal interne)

– Ganglion géniculé : zona du facial avec éruption du conduit auditif externe et conque de l’oreille : otalgie, adénopathie prétragienne et anesthésie des 2/3 antérieurs de la langue (paralysie faciale possible)

Zona ophtalmiqueZona ophtalmique

Zona ophtalmique : ulcération cornéenne

Zona ophtalmique : ulcération cornéenne

Zona intercostalZona intercostal

Zona intercostal bulleuxZona intercostal bulleux

Zona C4 C5Zona C4 C5

Zona de l’enfantZona de l’enfant

Zona territoire nerf facial(Ramsay-Hunt)

Zona territoire nerf facial(Ramsay-Hunt)

Formes graves ou compliquées de zona

Formes graves ou compliquées de zona

Chez les immunodéprimés :– Eruption ulcérohémorragique, nécrotique– Zona extensif (2 métamères) ou généralisé– Complications viscérales : pulmonaires, hépatiques,

cérébrales

Chez le sujet âgé : – Complications oculaires du zona ophtalmique plus

fréquentes après 50 ans : uvéite, kératite, sclérites et rétinite possible

– Algies postzostériennes : souvent associées à une hypoesthésie ou une allodynie. Douleurs lancinantes et insomniantes. 50% après 50 ans et 70% au delà de 70 ans.

Chez les immunodéprimés :– Eruption ulcérohémorragique, nécrotique– Zona extensif (2 métamères) ou généralisé– Complications viscérales : pulmonaires, hépatiques,

cérébrales

Chez le sujet âgé : – Complications oculaires du zona ophtalmique plus

fréquentes après 50 ans : uvéite, kératite, sclérites et rétinite possible

– Algies postzostériennes : souvent associées à une hypoesthésie ou une allodynie. Douleurs lancinantes et insomniantes. 50% après 50 ans et 70% au delà de 70 ans.

Diagnostic différentiel du zona et de la varicelle

Diagnostic différentiel du zona et de la varicelle

Impétigo bulleux (varicelle)

Dermatite bulleuse autoimmune (varicelle)

Herpès ou eczéma au début (zona)

Artérite de Horton (zona du V avec nécrose du scalp

Impétigo bulleux (varicelle)

Dermatite bulleuse autoimmune (varicelle)

Herpès ou eczéma au début (zona)

Artérite de Horton (zona du V avec nécrose du scalp

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique

Le diagnostic est le plus souvent clinique En cas de doute :

– Prélévement du liquide de vésicule pour IFD, PCR ou culture virale

– Sérologie : aucun intérêt

Le diagnostic est le plus souvent clinique En cas de doute :

– Prélévement du liquide de vésicule pour IFD, PCR ou culture virale

– Sérologie : aucun intérêt

TraitementTraitement

Les antiviraux inhibants l ’ADN polymerase virale : aciclovir, valaciclovir

Quand indiqués : intérêt d’une administration PRECOCE

Les antiviraux inhibants l ’ADN polymerase virale : aciclovir, valaciclovir

Quand indiqués : intérêt d’une administration PRECOCE

Traitement de la VaricelleTraitement de la Varicelle

Varicelle bénigne de l’enfant– Pas d’antiviraux– Douche avec savon doux ou savon antiseptique à la

chlorhexidine (Plurexid)– Tamponnement des lésions à la chlorhexidine aqueuse

à 0.5% (Diaseptyl spray)– Pas de pommade ni de TALC++++– Si fièvre pas d’aspirine mais paracetamol– Si prurit, antihistaminiques (Atarax, polaramine, Aerius)

et couper ongles courts– Antibiothérapie antistaphylocoque/streptocoque si

surinfection cutanée (croûte jaunes avec suintement, placards inflammatoires)

– Eviction scolaire jusqu’à guérison clinique

Varicelle bénigne de l’enfant– Pas d’antiviraux– Douche avec savon doux ou savon antiseptique à la

chlorhexidine (Plurexid)– Tamponnement des lésions à la chlorhexidine aqueuse

à 0.5% (Diaseptyl spray)– Pas de pommade ni de TALC++++– Si fièvre pas d’aspirine mais paracetamol– Si prurit, antihistaminiques (Atarax, polaramine, Aerius)

et couper ongles courts– Antibiothérapie antistaphylocoque/streptocoque si

surinfection cutanée (croûte jaunes avec suintement, placards inflammatoires)

– Eviction scolaire jusqu’à guérison clinique

Traitement de la VaricelleTraitement de la Varicelle

Varicelle grave ou compliquée : Traiter– Immunodéprimé– Varicelle du nouveau né et en prophylaxie si varicelle

chez la mère 5j avant ou 2 j après accouchement– Formes graves de l’enfant avant 1 an– Pneumopathie varicelleuse– Femme enceinte si varicelle 8 à 10 j avant

accouchement Aciclovir par voie IV toutes les 8 heures :

– 20mg/kg chez le nouveau né– 15 mg/kg chez la femme enceinte– 10 mg/ kg chez l’adulte– 10 à 15 mg /kg chez l’enfant immunodéprimé– Traitement de 8 à 10 jours

Varicelle grave ou compliquée : Traiter– Immunodéprimé– Varicelle du nouveau né et en prophylaxie si varicelle

chez la mère 5j avant ou 2 j après accouchement– Formes graves de l’enfant avant 1 an– Pneumopathie varicelleuse– Femme enceinte si varicelle 8 à 10 j avant

accouchement Aciclovir par voie IV toutes les 8 heures :

– 20mg/kg chez le nouveau né– 15 mg/kg chez la femme enceinte– 10 mg/ kg chez l’adulte– 10 à 15 mg /kg chez l’enfant immunodéprimé– Traitement de 8 à 10 jours

Vaccination contre la varicelleVaccination contre la varicelle

Vaccin vivant atténué (Varivax, Varilrix) Une injection si< 12 ans, 2 injections à 1 mois si

>12 ans Vaccination des sujets à risque :

– Adultes dans les 3 jours suivant contact avec patient atteint

– Professionnels de santé– Professionnels en contact avec petite enfance ou avec

immunodéprimés– 6 mois avant greffe d’organe si sérologie négative

Vaccination contreindiquée si femme enceinte ou déficit immunitaire important

Vaccin vivant atténué (Varivax, Varilrix) Une injection si< 12 ans, 2 injections à 1 mois si

>12 ans Vaccination des sujets à risque :

– Adultes dans les 3 jours suivant contact avec patient atteint

– Professionnels de santé– Professionnels en contact avec petite enfance ou avec

immunodéprimés– 6 mois avant greffe d’organe si sérologie négative

Vaccination contreindiquée si femme enceinte ou déficit immunitaire important

ZonaZona

Traitement local : cf varicelle

Avant 50 ans : pas de traitement antiviral chez le sujet immunocompétent si zona non opthalmique

Traitement antalgique en phase aigue par antalgique de classe II (paracetamol codéine ou paracetamol-derxtropropoxyphène) ou III si résistance

Pas d’éviction des collectivités

Traitement local : cf varicelle

Avant 50 ans : pas de traitement antiviral chez le sujet immunocompétent si zona non opthalmique

Traitement antalgique en phase aigue par antalgique de classe II (paracetamol codéine ou paracetamol-derxtropropoxyphène) ou III si résistance

Pas d’éviction des collectivités

Zona : traitement antiviralZona : traitement antiviral

Chez le sujet immunocompétent :– Zona ophtalmique : en prévention des complications

oculaires : valaciclovir per os (Zelitrex) 1g x 3/j pendant 7 jours. (+ avis spécialisé pour trt local)

– Zona chez patient >50 ans : en prévention des algies postzostériennes : valaciclovir 1g x 3/j ou famciclovir (Oravir) 500 mg x3 /j pendant 7 j

Chez l’immunodéprimé : – Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures (adulte) et 500

mg/m2 toutes les 8 heures chez l’enfant pendant 7 à 10 j

– Pas de modification du traitement immunosuppresseur

Chez le sujet immunocompétent :– Zona ophtalmique : en prévention des complications

oculaires : valaciclovir per os (Zelitrex) 1g x 3/j pendant 7 jours. (+ avis spécialisé pour trt local)

– Zona chez patient >50 ans : en prévention des algies postzostériennes : valaciclovir 1g x 3/j ou famciclovir (Oravir) 500 mg x3 /j pendant 7 j

Chez l’immunodéprimé : – Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures (adulte) et 500

mg/m2 toutes les 8 heures chez l’enfant pendant 7 à 10 j

– Pas de modification du traitement immunosuppresseur

Traitement des algies post zostériennes

Traitement des algies post zostériennes

Douleurs neuropathiques en rapports avec lésions nerveuses périphériques

Amitriptyline (Laroxyl) : augmenter progressivement les doses jusqu’à 75 mg/j

Gabapentine (Neurontin) en 2e intention

En cas de paroxysmes douloureux, carbamazépine (Tegretol) proposée

Prise en charge multidisciplinaire (centres de traitement de la douleur) dans les cas rebelles

Douleurs neuropathiques en rapports avec lésions nerveuses périphériques

Amitriptyline (Laroxyl) : augmenter progressivement les doses jusqu’à 75 mg/j

Gabapentine (Neurontin) en 2e intention

En cas de paroxysmes douloureux, carbamazépine (Tegretol) proposée

Prise en charge multidisciplinaire (centres de traitement de la douleur) dans les cas rebelles