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Conférence de consensus Prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant Conférence plénière le Mercredi 20 Octobre 2004 Institut Pasteur PARIS TEXTE DES RECOMMANDATIONS (VERSION TEXTE COURT) 1

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Confrence de consensus

Prise en charge de la dermatite atopique de lenfant

Confrence plnire le Mercredi 20 Octobre 2004 Institut Pasteur

PARIS

TEXTE DES RECOMMANDATIONS (VERSION TEXTE COURT)

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PromoteurSocitFranaisedeDermatologieCopromoteursAssociationdesEnseignantsdImmunologiedesUniversitsdeLangueFranaiseAssociationFranaisedePdiatrieAmbulatoireAssociationNationaledeFormationContinueenAllergologieCollgeNationaldesEnseignantsenDermatologieetVnrologiedeFranceCollgeNationaldesGnralistesEnseignantsFdrationFranaisedeFormationContinueenDermatoVnrologieGroupedEtudeetdeRechercheenDermatoAllergologieSocitFranaisedAllergologieetdImmunologieCliniqueSocitFranaisedImmunologieSocitFranaisedeDermatologiePdiatriqueSocitFranaisedePdiatrieAveclaparticipationdeAssociationConsensusenDermatologieComitdOrganisationJeanPhilippeLacour,Prsident.Dermatologue,NiceBatriceCrickx.Dermatologue,ParisChristopheDupont.Pdiatre,ParisJeanFranoisFontaine.Allergologue,ReimsYvonLebranchu.Immunologiste,ToursLudovicMartin.Dermatologue,OrlansMichelNavel.Pdiatre,AncenisJeanBaptisteSautron.MdecingnralisteJeanFranoisStalder.Dermatologue,NantesJuryJeanFranoisStalder,Prsident.Dermatologue,NantesPierreArmingaud;Dermatologue.OrlansSylvieAulanier.Mdecingnraliste,LeHavreThierryBourrier.Pdiatre,Allergologue,NiceJrmeCastanet.Dermatologue,MonacoPhilippeClerier.Dermatologue,LeMansMarieSylvieDoutre.Immunologiste,Dermatologue,Bordeaux.MarieFranoiseFardeau.Allergologue,LesMillesNicolasKalach.Pdiatre,LilleChristineLabreze.Dermatologue,Bordeaux

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PierreLeMauff.Mdecingnraliste,LaRochesurYonSylvieMonpoint.Dermatologue,MontpellierFranoiseRembertSagot.Pdiatre,Allergologue.DunkerqueLyonelRossant.Pdiatre,NiceExpertsSbastienBarbarot.Dermatologue,NantesChristineBodemer.Dermatologue,ParisDelphinedeBoissieu.Pdiatre,ParisFranckBoralevi.Dermatologue,BordeauxFrdricCambazard.Dermatologue,StEtienneJeanMarcChavigny.Dermatologue,Allergologue,NantesGisleKanny.Mdecininterniste,Allergologue,ParisLaurentMisery.Dermatologue,BrestJeanFranoisNicolas.Immunologiste,Dermatologue,LyonPatricePlantin.Dermatologue,QuimperYvesdeProst.Dermatologue,ParisFabienneRanc.Pdiatre,Allergologue,ToulousePierreScheinmann.Pdiatre,Allergologue,ParisAlainTaeb.Dermatologue,BordeauxGroupeBibliographiqueFrdricBrard.Immunologiste,LyonClaireBernier.Dermatologue,NantesChristineChiaverini.Dermatologue,NiceMathildeKemula.Dermatologue,ParisEmmanuelMah.Dermatologue,ParisBrigitteNicolie.Allergologue,AngersNhanPhamThi.Pdiatre,ParisLorganisation de cette confrence de consensus a t rendue possible grce laideapporteparleslaboratoires:3M Sant, Fujisawa, Galderma International, GlaxoSmithKline, LEO Pharma; Novartis Pharma, Pierre Fabre Dermatologie, Schering-Plough, UCB Pharma.

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INTRODUCTIONLadermatiteatopique(DA)oueczmaatopiqueestunemaladiecutaneinflammatoirechronique survenant sur un terrain atopique caractrise par des poussesprurigineuses deczma aigu sur fond de xrose cutane permanente. Elle dbutesouvent chez lenourrisson, atteint essentiellement les enfantsmaispersisteparfois lgeadulte.Sa frquenceest importanteetaugmentergulirement,particulirementdans lespays industrialiss, cequi en faituneproccupationde santpublique.Elleintressedenombreuxprofessionnelsdesant,elle fait lobjetdungrandnombrededonnes scientifiques publies, mais elle est sujette controverses. En effet, denombreuxpointsdivisent lesmdecinsconfronts lapriseenchargede laDA.Cesdiffrencesdattitudeoudeconvictionsontparfoisdesdivergencesinterspcialitmaissont galement frquemment observes au sein dunemme spcialit. La place delallergie alimentaire etdes rgimesdviction,parfoisutiliss enpremire intention,lintrt prventif ou curatif de lallaitement maternel, le recours aux explorationsallergologiques,lesmodalitsdutilisationdesdermocorticodes,laplacedesnouveauximmunomodulateurstopiques,lintrtdestraitementsantistaphylococciquestopiquesousystmiques,lebnficereldescuresthermales,delhomopathielerledustresssont autant dexemples de controverses.Ces divergences et incertitudes ainsi que lachronicitde laDA fontque lesparentsde lenfantatopiquesontsouventenclinsaunomadismemdical, la recherchedunesolution thrapeutiquedfinitivequilsnetrouventpas.Lapeurdesdermocorticodes, linsuffisancedutilisationdesmollients,des rgimes dviction inadapts, le recours des mdecines parallles sont desattitudesquinuisentau traitementefficacedesenfantsetquipeuventmmedevenirdangereuses pour leur tat de sant. Enfin, cette dermatose est coteuse, pour lacollectivitcommepour la familleetelleaunretentissementmajeursur laqualitdeviedelenfantetdesesparents.Lobjectif de la confrence de consensus a t de proposer la communaut dessoignants et des patients une analyse critique des pratiques de prise en charge delenfant atteint de dermatite atopique (DA). La population cible est lenfant, dunourrissonladolescent.Lesbnfices attendus sont lamliorationde laprise en chargede lamaladiepar lasimplification et lharmonisation des pratiques quelques soient les disciplinesconcernes:dermatologie,pdiatrie,allergologie,mdecinegnraleauxquellesilfautrajouter les autres acteurs de la chane de soin de lenfant atopique: infirmires,puricultrices,pharmaciensLesgroupesconcernsLes groupes ayant particip la confrence de consensus incluent lensemble desreprsentantsdesgroupesprofessionnelsconcernsparlaDAdelenfant.

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Un comit dorganisation a t cr comportant 8membres reprsentants lesdisciplines suivantes:dermatologie,pdiatrie,allergologie, immunologieetmdecinegnrale.

Un groupe bibliographique: une quipe de 6 lecteurs forms lanalysedarticlesaralisunetudecritiqueobjectivedespublicationsdans ledomainede laDA.

Un groupe dexperts: 14 experts reprsentant lensemble des spcialits ontprsentleurpointdevueetleurexprienceenrponseauxquestionsposesaucoursdelaConfrenceplnirelemercredi20Octobre2004lInstitutPasteur(Paris).

Un jury de 13 membres a t constitu en respectant lquilibre entre lesspcialits concernes (dermatologie, pdiatrie, allergologie, mdecine gnrale,immunologie), les mdecins libraux et hospitaliers (universitaires et nonuniversitaires)etlarpartitiongographiquedesdiffrentesquipes.MthodologiedlaborationPour cette sixime confrence de consensus promue par la Socit Franaise deDermatologie lamthodologiede lAgenceNationaledAccrditation etdEvaluationenSant(ANAES)atutilise.RecherchebibliographiqueLanalyse et la synthse objectivedes informationsde labondante littraturepubliesurlesujetonttralisesparungroupedebibliographesformslalecturecritiquedarticle mdicaux. La recherche bibliographique a t effectue dans les bases dedonnes lectroniques Embase, Medline, les banques de donnes de revuessystmatiquesCochraneCentralRegisterofControlledTrialsetCochraneDatabaseofSystematicReviewsdansleslimitessuivantes:Datedepublication:1/1/19901/6/2004,Enfance:018ans,Humain,Languefranaiseouanglaise.LesarticlesonttclasssselonleniveaudepreuvescientifiquedaprslescritresdelANAES.Leniveaudepreuvedesarticlesretenusattablidelafaonsuivante:

Niveau 1 : essais comparatifs randomiss de forte puissance oumtaanalysedessaiscomparatifsrandomiss.

Niveau 2 : essais comparatifs randomiss de faible puissance, tudescomparativesnonrandomisesbienmenes,tudesdecohorte.

Niveau3:tudestudescastmoins. Niveau4:tudescomparativesavecdesbiaisimportants,tudesrtrospectives,

dessriesdecasoutudespidmiologiquesdescriptives.

Lesexpriencesdespatientsetleursattentesonttprisesencomptetraverslarevuedelalittraturenotammentdansledomainedelducationetdelaqualitdevie.RdactiondesrecommandationsLe jury a rdig les recommandations en tenant comptede lavisdes experts etdesdonnesfourniesparlegroupebibliographique.Letravailaconsistlasynthseetla hirarchisation de donnes multiples et disperses. Les bnfices, les effetssecondaires et les risques en terme de sant ont t pris en considration dans la

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formulation des recommandations. Des questions non rsolues ont donn lieu controverse.Finalement le textede consensusdfinitune stratgiemdicaleoptimaledevantuneDAde lenfant.Ce texteatrdigpartirdespreuvesscientifiquesdisponiblesensachant que labsence de preuve de signifie pas absence defficacit; cesrecommandationsprcisentcequiestappropridecequinelestpasetcequidoitfairelobjetdtudescomplmentaires.Les recommandationsproposespar le juryontt classesengradesA,B,ouCenfonctionduniveaudepreuvescientifiquefourniparlalittrature:

grade de recommandation A : preuve scientifique tablie par des tudes deniveau1

gradederecommandationB:prsomptionscientifiquesurdestudesdeniveau2

gradederecommandationC:faibleniveaudepreuve(tudesdeniveau3ou4)En labsence dtudes de niveau suffisant, le jury a tenu compte des pratiquesprofessionnellespourtablirdesrecommandationsdebonsens.PrsentationLetextecourtreprendlesrecommandationsclsquirpondentauxquestionscliniquesprincipales. Le texte long tablit un lien explicite entre les recommandations et lespreuvesscientifiquessurlesquellesellesreposent.Ces recommandations refltent ltat actuel de la recherche ; une procduredactualisation est envisage ainsi quune enqute de pratique postrecommandationreprenantlesitemschoisislorsdelenqutedepratiqueprliminaire.Cetteenquteestprogrammeen2006.Lamisedispositiondutextedesrecommandationsestprogrammedefaonlargeparpublication dans les principaux journaux scientifiques des spcialits concernes, lesrevues des Socits coorganisatrices et sur le serveur de la Socit Franaise deDermatologie (www.sfdermato.org).Une confrence de presse a t organise le 1erdcembre 2004. Les recommandations seront galement exposes lors de plusieursrunionsscientifiquesorganisesparlessocitssavantescoorganisatrices.

Indpendanceditoriale

LessourcesdefinancementdelorganisationdelaconfrenceproviennentdelassociationConfrence de Consensus en Dermatologie diligente par la Socit Francaise deDermatologieetparlesinscriptionslaconfrenceplnire.Lesconclusionsetrecommandationsprsentesdanscedocumentonttrdigespar lejury de la confrence en toute indpendance des opinions ou intrts des organismesfinanceurs.Parailleurstouslesmembresdujuryontdclarlabsencedeconflitdintrt.

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http://www.sfdermato.org/

LESQUESTIONSPOSEES

1 Quelle est lhistoire naturelle de la dermatite atopique, quelleest son pidmiologie, quelles sont ses basesphysiopathologiques?

2 Quelle est lutilit des examens complmentaires pour lediagnostic et la prise en charge de la dermatite atopique delenfant?

3 Quel est le traitement des pousses de dermatite atopique delenfant?

4 Quelssontlesmesuresadjuvantesetlesmoyensdeprventiondespoussesdeladermatiteatopiquedelenfant?

5 Quellepriseenchargepourlesdermatitesatopiquessvresdelenfant?

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Question n1 :Quelle est lhistoire naturelle de ladermatite atopique, quelle est son pidmiologie,quellessontsesbasesphysiopathologiques?DEFINITIONLadermatiteatopique(DA)oueczmaatopiqueestunemaladiecutaneinflammatoire,qui touche prfrentiellement le nourrisson. Latopie regroupe la DA, lasthme et larhinoconjonctivite allergique. Le diagnostic de la DA est clinique et valid sur lescritres de la United KingdomWorking Party comme une dermatose prurigineuse,rcidivante,touchantavecprdilectionlesplisdeflexion.LASPECTCLINIQUEDELADAVARIESELONLAGELa DA dbute ds les premires semaines de la vie par une atteinte symtriqueprdominant sur les convexits du visage et desmembres. Une scheresse cutane(xrose)estfrquente.Lepruritestconstantaprslgede3mois,souventassocidestroublesdusommeil.Laspectdeslsionsvarieselonlemomentdelexamen(poussesourmission).Chezlenfantaprs2ansLes lsions sont localisesauxplis (cou, coudes,genoux) etaux extrmits (mains etpoignets, chevilles). La lichnification (paississement de la peau) est un symptmefrquentettmoignedunpruritlocalispersistant.ChezladolescentLamajoritdesDAdisparatdans lenfance.Quand laDApersiste ladolescence lalichnification et laxrose sont frquentes.Parailleurs latteinteduvisage etdu cousousformedunrythmeestcaractristique.DautresmanifestationsatopiquespeuventsassocierleczmaUneallergiealimentaire,leplussouventavant3ans,unasthmedans1/3descas,unerhinite allergique peuvent survenir chez ces enfants. Le risque de survenue de cesmanifestationsdpenddelgededbutdelaDAetvarieselonlestudesDESCOMPLICATIONSPEUVENTSURVENIRLestaphylocoquedorcolonise lapeau lseetsainedans laDA.Lasurinfectionestdifficileapprcierenparticulierdans les formesexsudatives.Laprsencede lsionspustuleusesetcroteusesinhabituellesdoitfairevoquercettecomplication.Lherps peut tre responsable de surinfection grave par diffusion du virus sur leszonesdeczma.Unemodification rapidede laspectdes lsionset/ou laprsencedevsiculopustulesombiliques, sontdes signesdalarmesen faveurde cette infection.

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Lassociationavecde lafivre,unealtrationde ltatgnralvoquentuntableaudepustulosedissminedeKaposiJuliusbergquincessiteuntraitementdurgence.Leczmadecontact:saprvalenceestpluslevechez lesenfantsayantuneDA. Ilfaut lvoquer devant une localisation inhabituelle et/ou une persistance voire uneaggravationmalgruntraitementbienconduit.UnretarddecroissancepeuttreassociuneDAsvre.CesretardsdecroissancesecorrigentquandlaDAesttraiteefficacement.COMMENTEVALUERLAGRAVITEDUNEDA?LesscoresdegravitPlusieurs scores cliniques valuent lagravitde laDA.Ces scoresont lavantagedepermettrelacomparaisonduneconsultationlautre.LeSCORAD(ScoringofAtopicDermatitis est lunde ceux lesplusutilisdans le cadredes travauxdinvestigationclinique.Il prendencomptelintensitdessignescliniques,lextensiondeladermatoseetlasvritdesignesfonctionnels:pruritetpertedusommeil.LeSCORADpeuttreutilisenpratiquecliniquechaqueconsultationdanslapriseenchargedesDAsvres.Ilchiffreltatcutandupatientunmomentdonn,permetdedfinir un objectif de traitement prcis et offre une comparaison possible duneconsultation lautre, en restant reproductible dun mdecin lautre (accordprofessionnel.)Toutefois,leSCORAD,commelesautresscores,estunevaluationduntatcliniqueunmomentdonn etneprendpas en compte la svritglobalede lamaladieni leprofilvolutifdupatientLeschellesdequalitdevieLa qualit de vie (QDV) dpend de ladaptation du patient sa maladie. Sonapprciationalintrtdintgrerdanslvaluationdelamaladieunevisionqualitativeprovenant du patient luimme. La QDV nest pas systmatiquement corrle lasvritclinique.IlexistedeschellesdeQDVspcifiquesdelaDApourlenourrissonet lenfantmaisaussipoursonentourage.CeschellesdveloppesenAngleterreontttraduitesenFranaismaisnontpasfaitlobjetdunevalidationtransculturelle. Ces scores de qualit de vie, utiles pour les tudes prospectives sont en pratiquedesoinspeuutiliss.EPIDEMIOLOGIEDELADAPeudtudespidmiologiquesonttralisesenFrance.DansltudeISAACraliseen1999parquestionnaire,laprvalencedelaDAenFrancetaitde8,8p.centchezlesenfantsde67anset10,0p.centchezlesenfantsde1314ans.DansdestudesralisesenEurope, effectues sur questionnaire, laprvalence variede 7% 28%;dans lestudes avec examen mdical elle varie de 6% 16 %. Les auteurs soulignent

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laugmentationde laprvalencede lamaladiedepuis20ansetsarpartitionvariableselonleniveaudeviedespopulations.LaugmentationdelaprvalencedelaDAdanslespopulationsniveaudevielevatrelieladiminutiondelexpositionauxagents infectieux.Cetteobservationestlorigine de la thorie hyginiste qui suppose que la diminution des infections estresponsabledemodificationsdelargulationdusystmeimmunitaireinn.PHYSIOPATHOLOGIELa DA correspond au dveloppement dune rponse immunitaire inflammatoiresurvenant surun terraingntiqueprdisposantqui saccompagnedanomaliesde labarrirecutane.Lesmcanismesphysiopathologiques loriginede laDA ne sontpas tous lucidsmaisilscomportenttroisaspects.Desfacteursgntiques50%70%despatientsatteintsdeDAontunparentaupremierdegratteintduneDA,dunasthmeoudunerhiniteallergique.Lemodede transmissionde latopieestinconnu.Elleestprobablementpolygnique.DesfacteursimmunologiquesPlusieursdcouvertesrcentesontamliorlaconnaissancedelaphysiopathologiedeleczmaatopique: la dcouverte de la fixation de molcules dIgE la surface des cellulesprsentatricesdantignesdanslapeau; la caractrisationde lymphocytesT spcifiquesdallergnesdans lapeaudepatientsporteursdeDA; lobservationdeczmaausitedecontactdestestspicutansauxallergnesdelenvironnement.Ainsi leczmaaucoursde laDA reprsenteune formede ractiondhypersensibilitretardequimeten jeudes lymphocytesetdescellulesprsentatricesdantignes.Ledveloppement dune rponse immunitaire inflammatoire de type TH2, spcifiquedantignesprotiques,estloriginedeslsionsdeczmadelaDA.Une htrognit immunologique existe parmi les patients porteurs de DA. Onindividualise aujourdhui 2 profils immunologiques principaux: lun comporte unehyper IgEsanguineetdes IgEspcifiquesleves.CesDAsontvolontiersassociesdautresmanifestations atopiques (asthme, rhinite et conjonctivite): on parle deDAextrinsque ou allergique. Un second groupe na pas dhyperIgE et a un risquemoindredasthme:onparledeDAintrinsqueounonallergique.Desanomaliesconstitutivesouinduitesdelabarrirepidermique:Laugmentation des pertes insensibles en eau, les anomalies des lipides cutans desurface observes chez lespatientsporteursdeDA caractrisent les anomaliesde labarrirecutane.

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Question 2: Quelle est lutilit des examenscomplmentaires pour le diagnostic et la prise enchargedeladermatiteatopiquedelenfant?Le diagnostic de la DA est clinique. Il nest pas ncessaire de faire des examenscomplmentaires pour prendre en charge un patient porteur dune DA (accordprofessionnel).Enrevanche,lerlepossibledallergnescommefacteursprennisantsdecertainesDAde lenfantpeutconduiredanscertainscasdesexplorationsallergologiques (accordprofessionnel).QUELSTESTSALLERGOLOGIQUES?Un testdallergiepositif indiqueseulementque lenfantestsensibilisunallergne,sanspreuvequelexpositionallergniquedclencheouentretientlessymptmes.Quelsque soient les rsultats des investigations allergologiques ils doivent toujours treconfrontslhistoireclinique.Lestestsutilisscomportent:1Les pricks tests cutans. Ils nont pas de seuil de positivit clairement dfini. Lesallergnes testssontorientsen fonctionde lge,de lhistoireclinique, (prciseparlinterrogatoiredesparents),de lenvironnement etdu rgimede lenfant. Ils sont leplussouventsuffisantspouraffirmerlasensibilisationunallergne.2LedosagedesIgEsriquesspcifiques,lestestsdedpistagesansidentificationdelallergne (PhadiatopetTrophatop), ledosagedes IgEsriques totalesnepermettentpasdassureraveccertitudelaprsenceduneallergie.Cependantundosagesanguin,pour certains allergnes, peut sur la base des valeurs chiffres des IgE sriquesspcifiquesviterlaralisationduntestdeprovocationorale.3Lestestpicutans(patchtests).LabatteriestandardEuropennepermetdexplorerlesprincipauxallergnesdecontact.Ellenadintrtchezlenfantatopiquequencasdesuspicionduneallergiedecontactsurajoute.Les atopy patch tests initialement dvelopps pour les pneumallergnes, et plusrcemmentpourquelquesallergnesalimentaires(laitdevache,farinedebl,uf)nesontpas standardiss et encore en coursdvaluation.Lintrtdesatopypatch testsprtslemploirestevaluer.4Lergimedvictionalimentairevisediagnostiquenedoitpastreinitisanslaralisationdunbilanallergologiquepralable,particulirementpour lesprotinesdulaitdevachechezlenourrisson.Ce rgime dviction doit tre strict bas sur les donnes du bilan. En labsencedamliorationdelaDAdansundlaidunmoislergimenedoitpastrepoursuivi.5Letestdeprovocationorale(TPO)apourobjectifdeprouverlaresponsabilitdunallergne alimentaire. Le TPO en double aveugle contre placebo est lamthode derfrenceralisableseulementdansquelquescentresenFrance.LeTPOenouvertesten

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pratique plus largement utilis dans des structures aptes prendre en charge uneractionanaphylactique.QUELSENFANTSTESTER?1)Troissituationssontvalides(accordprofessionnel a) La DA grave dfinie comme un chec au traitement adapt bien conduit,mme chez les nourrissons sous allaitement maternel exclusif (le lait maternel quicontientlaplupartdesprotinesalimentairesingresparlamrepeuttreunvecteurdesensibilisationparprocuration). b) Lenfant ayant uneDA et une stagnation ou cassure de la courbe staturopondrale. c)LenfantayantuneDAavecmanifestationsassocies: Signes vocateursdune allergie alimentaire aprs ingestionou contactavec un aliment : syndrome oral; manifestations cutanes (urticaire, angioedme),respiratoires (asthme, rhinite) ou digestives (vomissements, diarrhe), voire chocanaphylactique. Signes vocateurs dune allergie respiratoire: asthme, rhinite ourhinoconjonctivite. Signes vocateurs dune allergie de contact: eczma localis dans deszones inhabituelles (sige,paumes etplantes);DA qui ne rpondpas au traitementhabituelousaggrave.2)Dautres situations restentdiscutesdu faitdesbiaisde recrutement etdu faibleniveaudepreuvedestudesrapportes.Ellesnepermettentpasunconsensus. a)Laprsencedemanifestationsdigestivesbanales (refluxgastrooesophagien,pleurs et coliques rsistant au traitement habituel), symptmes tropprvalentspouravoirunevaleurdorientationchezlenourrisson. b)Lesantcdentsfamiliauxdatopiesvre. c)Laprcocitdessymptmescutansavant lgede3mois (le jurymetdesrservessurlapossibilitdaffirmeruneDAavant3mois).En labsence de preuves suffisantes, et du fait de la divergence davis, le juryrecommandelaralisationdtudesprospectivesvisanttayercesindications.POURQUOITESTER?LobjectifthoriquedesexplorationscomplmentairesdanslaDAestdaborddobtenircourttermeunimpactbnfiquesurladermatosemaisaussitenterdedterminerdesfacteurspronostiquespourrecommanderlamiseenplacedemesuresdeprventionlongterme.PeutonamliorerlaDA?Lorsquune allergie est confirme, lviction du ou des allergnes est bien srrecommande,cependant limpactdecettevictionsur laDAnapparatpas toujours

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vident et varie considrablement en fonction du contexte clinique et du typedallergne. Allergie de contact: il est admis que lviction de lallergne responsableamlioreuneczmadecontact(accordprofessionnel). Allergie alimentaire: limpact de lviction des allergnes alimentaires surlvolutionde laDA est encorediscut (gradeB).Le jury recommande la ralisationdautrestudesthiquementetmthodologiquementacceptables. Sensibilisationauxpneumallergnes:destudescontradictoiresdeniveau2nepermettentpasdeconclure lintrtdemesuresdvictiondans lenvironnement,enparticulierlutilisationdehoussesantiacariens.Peutondterminerdesmarqueurspronostiquesdvolution?Destudesdevaleur ingaleontmontrunerelationentresensibilisation loeufetsvritde leczma.La ralisationde testsallergologiquespour tablirunpronosticindividuelnestcependantpaspertinente(gradeC).- En dehors de la gravit clinique de la DA chez le nourrisson, il nexiste pas dlments pronostiques permettant dvaluer le risque de survenue dun asthme dans lenfance. LedosagedesIgEtotalesnapasdintrtpourladtectionprcocedesnourrissonsrisquededvelopperuneDApersistanteousvre.

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Question3:Quelest le traitementdespoussesdedermatiteatopiquedelenfant?LetraitementdelaDAestsymptomatique.Lesobjectifssontdetraiterlespoussesetdeprvenirlesrcurrencesparunepriseenchargeaulongcours.Lenqute nationale de pratique montre une grande diversit dans les modalitsthrapeutiquesenfonctiondespraticiens,enparticulierpourletraitementlocal.ILESDERMOCORTICODESLes dermocorticodes ont longtemps reprsent le seul traitement efficace dans cetteindication. Ils restent la rfrencepour tous lesnouveauxproduits tests. Ilsontunetriple action antiinflammatoire, immunosuppressive et antimitotique. Leursmcanismesdactionnesontpasparfaitementconnus.1Quellessontlesmolculesdisponibles?Plusieurs sont commercialises, sousdiverses formes : crmes,pommades, lotions etgel. Les corticostrodes topiques sont rpertoris en classe dactivit selon leurpuissancedaction.A linversede la classification internationale, la classification franaise suitun ordredactivit antiinflammatoire dcroissante. Dans un souci de cohrence le juryrecommande ladoption de la classification internationale des dermocorticodes :activittrsforte(classeouniveauIV),forte(classeouniveauIII),modre(classeouniveauII),etfaible(classeouniveauI).Elleestadoptedansletextesuivant.2Queldermocorticodechoisir?Lechoixestfaitenfonctionde lge,de lasvritde laDA,dusiteetde ltenduetraiter.Ainsi, lesdermocorticodesdactivittrsforte(classeIV)sontcontre indiquschez lenourrisson et le jeune enfant, sur levisage, lesplis, et le sige.Lesdermocorticodesforts(classeIII)sontrserverencurescourtesauxformestrsinflammatoiresoutrslichnifiesdesextrmits.Lesdermocorticodesmodrs(classeII)sontutilisssurlevisage,lesplisetleszonesgnitalesetchezlenourrisson.Lesdermocorticodesfaiblesontpeudeplaceen thrapeutique.Toutesceshabitudesprofessionnellesne sontpastayespardestudesdeniveaudepreuvedeniveau1.3Lesdermocorticodessontilsefficaces? Enphaseaigue:lescomparaisonsentredermocorticodes(essaislimits,petitseffectifs, imperfectionsmthodologiques) fontapparatreque ceuxde fortepuissancesontplusrapidementefficacesmaisqueceuxdeclasseinfrieuresontaussiefficacesenquelquessemaines. Enprventiondes rechutes :une seule tudedeniveau Idmontre lintrtduntraitementdentretienpourlaprventiondesrcurrences.Ellenejustifiepaspourlinstantdemodifierleshabitudesdutilisationdesdermocorticodes.

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4LesDCexposentilsdeseffetssecondaires?Leseffetssecondairessontdirectementlislapuissancedelamolcule,laduredutraitement,locclusion,lasurfacetraite,lintgritcutaneetlgedelenfant. LeseffetssecondaireslocauxsontraresPeudtudesvaluentdemanireobjectiveetdtailleleseffetssecondaireslocauxdesdermocorticodeschez lenfant.Leseffets indsirables,souventcits,sontenpratiquerarementobservs.La crainte thoriquede ces effets secondaires nedoitpas limiter laprescription desdermocorticodes(accordprofessionnel).Surlespaupires,leurutilisationdoittreprudente(dermocorticodedeclasseIouIIettraitementcourt)(accordprofessionnel). LeseffetssecondairessystmiquesLes effets systmiques potentiels thoriques sont lis une freination de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien : elle ne justifie pas la ralisation systmatique dexplorations endocriniennes (accord professionnel). Exceptionnels, ces effets peuvent se traduire cliniquement par un retard de croissance, parfois li en fait la svrit intrinsque de leczma. Dans le cadre dune affection chronique de lenfant, la surveillance de la croissance est indispensable. 5CommentutiliserlesDC? Quelleformegalniqueprivilgier?Les crmes sontprfres sur les lsions suintanteset lesplis; lespommades sur leslsionssches, lichnifies.Lesprparationsvisantdiluer lesdermocorticodesnontpasdeplace. Fautilappliquerlesdermocorticodesuneoudeuxfoisparjour?Une seule application par jour est aussi efficace, a lemrite den faciliter lemploi,dassurerunemeilleure compliance, etde rduire le risquedeffets secondaires et lecot(accordprofessionnel). Quelleestlaquantitmaximalededermocorticodesutiliser?Aucunedonnedelalittraturenepermetdedonnerlaquantitdedermocorticodesnepasdpasserselonlepoidsdelenfant.Lapprciationdelefficacitcliniqueestplusimportantequeladfinitiondunedosethorique. Quelschmathrapeutiqueprconiser?Ilexisteunegrandediversitdhabitudesprofessionnellestantpourinitierletraitementquepour larrter.Cettevariabilitdesprotocolesentretient linquitudedespatients,favorise une certainemfiance voire une corticophobie, et participe au nomadismemdical.Actuellement,laplupartdesexpertsutiliseprfrentiellementlamthodesuivante: .utilisationdedermocorticodespuissantssurdecourtesduressuivieparunepriodedinterruptionavecusagedmollientsjusqularcurrencesuivante; .poursuite dapplications quotidiennes sur les lsions persistantes jusqudisparitiondecellesci.

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En absence dtude clinique valuant les conditions optimales dutilisation desdermocorticodes,ilapparatncessairedharmonisernospratiques,surlabasedessaiscomparatifsquirestentdvelopper. Quelsuiviraliser?DanslesformeslgresmodresdeDA,lefficacitduntraitementdermocorticodebien conduit est spectaculaire avec disparition du prurit en quelques jours etamliorationdes lsions enune semaine.Une consultation systmatiquede suivi estncessaire pour sassurer de cette volution favorable, de ladhsion du patient autraitement en valuant laquantitdedermocorticodesutilise, etpour radapter aubesoinletraitement.IILESINHIBITEURSDELACALCINEURINELe dveloppement rcent des inhibiteurs de la calcineurine (IC) topiques dans letraitement de laDA de lenfant est une innovation importante.Cesmolcules de lafamille des macrolides ont une action immunosuppressive par inhibition de lacalcineurine,molculencessairelactivationdeslymphocytesTH2.1LesmolculesdisponiblesDeux molcules ont t tudies depuis plusieurs annes: le tacrolimus et lepimecrolimus(cederniernestpasencoredisponibleenFrance).2QuelleestlefficacitdesIC? Pourletraitementdespousses Lefficacitcliniquedutacrolimusatdmontrecourttermedansdestudesaveccomparaisoncontreplacebooucontredermocorticodesdeniveaufaiblemodr.Ellesmontrent que le tacrolimus topique rduit efficacement et rapidement, ds lapremiresemainede traitement, lessignesetsymptmesde laDAmodresvre(niveauI). LepimcrolimusestgalementrapidementactifdanslaDAlgremodreoil amliore tous les paramtres cliniques demanire significativement suprieure lexcipient.Dans une tude de niveau 1, il est defficacit infrieure au valrate debthamthasone(activitforte). Pourlaprventiondesrcidives Lefficacit du tacrolimus se maintient pendant lanne du traitement si letraitement est poursuivi. Des tudes au plus long cours ne sont pas disponiblesactuellement. Pour lepimecrolimus,unetudedeniveauIamontrque lepimcrolimus1%appliqudeux foispar jour,ds lapparitiondespremires lsions,taitplusefficacequelexcipient.3LesICexposentilsdeseffetssecondaires?

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EffetssecondaireslocauxPour le tacrolimuset lepimecrolimus, leseffetssecondaires locaux lesplus frquentssontunesensationdebrlureetdepruritausitedapplication,leplussouventmodreet transitoire (quelques jours). Ilnyapasde risquedatrophie.Le risquedinfectionbactriennenestpasaugment.Ilenestdemmedesinfectionsviraleshormislherpsodesprcautions (informationdes risquesde transmission, surveillance clinique etsuspensiondutraitementencasdinfectionherptique)sontncessaires Effetssecondairessystmiques Acourtterme Dans laplupartdes tudes court terme, aucune anomaliebiologiquenatconstate. Les taux plasmatiques de tacrolimus, un mois aprs le dbut dutraitement,sontinfrieursinfrieursauxtauxdimmunosuppressionthrapeutique. AlongtermeIl sagit de produits aux proprits immunosuppressives qui pourraient donc tre lorigineduneventuellecarcinognse.Invitroilnyapasdecarcinognicitdanslamajoritdestestssaufunchezlasourisalbinos.Le risquede carcinogense cutane chez lhomme restehypothtiquemaisnepourrapastre lev tantquilnyaurapasunreculdutilisationdecesproduitsau trs longcours.4CommentutiliserlesICchezlenfant?Selon lAMMactuelle :seul letacrolimus0,03%est indiqudans laDAmodresvrede lenfantdeplusdedeuxansraisonde2applicationspar joursurtoute lasurfacetraiter, jusqudisparitiondeslsions.Ilpeuttreutilisencurecourteouentraitement au long cours intermittent. La prescription se fait sur ordonnance pourmdicamentsdexceptionetestrserveauxdermatologuesetauxpdiatres.- LAMM actuelle nest pas satisfaisante compte tenu du fait quelle n'est pas en accord avec les critres d'inclusion des patients dans les tudes publies, quelle limite lemploi du produit de par son statut de mdicament dexception et sa prescription restreinte certains groupes de praticiens. Dans le cadre dune rvision, il faudrait de plus intgrer les donnes des travaux en cours concernant les tudes defficacit long terme et ceux valuant la prvention des pousses. - La mise disposition du pimecrolimus est galement souhaitable. 5QuellesprcautionspourunbonusagedesIC? En cas dinfection cutane un traitement antibiotique est ncessaire avantlinstaurationdutraitement. Du fait du potentiel de risque photocarcinogne lassociation unephotothrapieoudesexpositionssolairesestdconseille. La prsence dune infection herptique volutive est une contreindicationtransitoireauxIC.Desprcautionsdoiventtreprisesencasdantcdentspersonnelsdherpsrcurrent.

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LesvaccinsnesontpascontreindiquslorsdetraitementsparIC.IIIEMOLLIENTS(Cesujetestdveloppdanslaquestion4).Les mollients peuvent tre utiliss la phase aigue et sont destins aux zones dexrose.Enpeaulsedesractionsdintolrancelocalesontpossibles.IVANTIHISTAMINIQUESANTIH1(AH1)Peu dtudes ont t ralises chez lenfant sur lefficacit clinique des AH1. Lesrsultatscliniquesobtenusavec lesAH1nonsdatifsparvoieoralesontcomparablesauxAH1 sdatifs.Laprescriptiondesantihistaminiquesoraux laphaseaiguenestpas systmatique.Ellepeut senvisager en casdeprurit important et surdesdurescourtes(gradeA).LesantihistaminiqueslocauxnontpasdeplacedansletraitementdelaDA.VANTIINFECTIEUXLes enfants atteints de DA sont porteurs de Staphylococcus aureus sur les lsionscutanes et en peau saine. Il faut diffrencier ce portage habituel dune rellesurinfection(crotes,bulles,pustules,majorationdusuintement,extensiondeslsions,majorationdupruritsignesgnraux).LestudesmontrentquelesdermocorticodesrduisentladensitduS.aureusavecuneamliorationcliniqueconcomitante.Parcontre, lesantibiotiques topiquesouoraux,etlesantiseptiques,rduisentleportagedeS.aureusmaisnemodifientpaslesparamtrescliniques.En dehors dune surinfection bactrienne patente, il ny a pas lieu dutiliser lesantibiotiqueslocauxougnrauxnilesantiseptiques(accordprofessionnel).VIAUTRESTRAITEMENTSLaphotothrapieapeudindicationlaphaseaigueosatolranceestmdiocre.Sesmodalitssontprcisesdanslaquestion5.LescorticodesparvoieoraleouinjectablenontpasleurplacedansletraitementdelapoussedeDA.

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4me question:Quelles sont lesmesures adjuvanteset les moyens de prvention des pousses de ladermatiteatopiquedelenfant?LaDA estuneaffection chroniqueo interviennentplusieurs facteurs.Sonapprochencessite donc une prise en charge pluridimensionnellemdicale, psychologique etenvironnementale.EDUCATIONTHERAPEUTIQUEAssocie au traitement curatif et auxmesures adjuvantes lducation thrapeutiquerepositionnelepatientcommeacteurdelapriseenchargedesamaladie.LaDAaltrelaqualitdeviedesenfantsetleurfamille.Lducationthrapeutiqueestune approche nouvelle dans la DA. Son objectif principal est damliorer lalliancethrapeutiqueentrelesoignant,lesoignetsonentouragepourpermettreunepriseenchargeoptimale.Plusieurs tudes (niveau 3) ont montr que lducation thrapeutique augmentelefficacitdutraitementsurlepruritetlesommeil.LducationthrapeutiquedanslaDAde lenfant semble bnfique sur la comprhensionde lamaladie et saprise encharge.Lducation thrapeutique sadresse dabord aux formesmodres svres deDA.Elle ne doit pas tre rserve des centres spcialissmais sintgrer aux pratiquesprofessionnelles.MESURESADJUVANTESLaDAestparfoisaggravepardesfacteursfavorisants(facteursalimentaires,facteursenvironnementaux, facteurs contact ou stress psychologique). Des mesuresadjuvantesetprventivespourluttercontrecesfacteursontdonctdveloppes.Ellesont t classes en deux catgories, celles valides (tudes scientifiques ou accordprofessionnel)etlesautres.Pratiquesvalides1.LESEMOLLIENTSLaxrosecutanealtrelafonctionbarriredelpiderme.Lesmollientssontutilissdanslebutderestaurercettepropritdelapeau.Lefficacitdesmollientssur laxroseatdmontre (niveau2).Leur tolranceesthabituellement bonne. Parfois, des sensations de brlures, prurit, rougeurs lors delapplicationsontrapportes:ceseffetsjustifientlechangementdmollient.Une sensibilisation aux composants (lanoline, fragrance) doit tre voque en casdexacerbationdelinflammationaprslesapplications.

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Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulationmollienteparticulire,uneduredutilisationcourteouprolongeetuneapplicationuniqueoupluriquotidienne.Le jury souhaitequeplusieursproduits commerciaux remboursablesou faible cotsoientmisladispositiondespatients.2.LESMESURESDHYGIENEBasessurdeshabitudes,lesconseilsdhyginenereposentsuraucunedonnevalide.Il est prfrable de donner un bain court quotidien ou une douche, avec unetempraturetide,etdutiliserdespainsougelssanssavon(accordprofessionnel).Ilnyapasderaisonactuellederecommanderlesadditifsleaudubain(huiles..).3.LESMESURESVESTIMENTAIRESIl est prfrable de porter du coton ou dautres tissus bien tolrs: la soie ou lespolyestersfibresfines(gradeB).Lalaine,irritante,doittrevite.En absence dimpact des lessives ou assouplissants sur la DA chez des adultesatopiques,aucuneprcautionnestretenuepourleurusage(accordprofessionnel).4.PRISEENCHARGEPSYCHOLOGIQUELes interactions entre DA, motions et psychisme existent. Une DA grave altre laqualitdevieetpeutmodifierlapersonnalitouinduiredestroublespsychologiques.LestressestincrimincommelmentdclenchantdepoussesdeDAmaisdemanireimprcise: il sagit probablement dun facteur trs important chez certains etngligeablechezdautres.Ilconvientdereprerlesfamillesensouffrancepourleurproposerunepriseenchargespcifique.Pratiquesnonvalides1.ANTIHISTAMINIQUESIlnexistepasdtudedeniveau1ou2montrantlefficacitprventivedesantiH1aulongcourssurlespoussesdeDA.2.CURESTHERMALESLes cures thermales sont populaires en France o de nombreux centres de curesexistent.Leseaux thermalessont trsdiffrentes tantdans leurspropritschimiquesouphysiques.Ilnyapasdargumentscientifiquepourlesrecommanderenlabsencedtudedmonstrative.3.MEDECINESDEXERCICEPARTICULIERDenombreuxparentsont recours desmdecinesdexerciceparticulierparcequilsconsidrentquelestraitementsconventionnelssontinsuffisammentefficaces,ouquilsredoutentleurseffetssecondaires.

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LesrarestudesdefficacitdelhomopathiedanslaDAsontcontradictoires.Aucunepreuvescientifiquenepermetderecommandercettepratique.Aucunepreuvescientifiquenepermetdevaliderlaphytothrapie.Lejurydconseillelapratiquedelacupuncturechezlenfantenraisondelabsencedepreuve scientifique,de son caractredouloureux etde ses complicationspotentielles(accordprofessionnel).4.PROBIOTIQUESLesprobiotiquessontpropossdanslaprventionetletraitementdelaDAdelenfantsur la base de la thorie hyginiste qui se fonde sur une relation inverse entrelintensit de lexpositionmicrobienne et le risque de dveloppement de pathologieallergique. LadministrationdeprobiotiquespermetelledeprvenirlapparitiondeDAchezdesenfantsrisque?Une seule tudemonocentrique (niveau 1) suggre quil y aun intrt donnerduLactobacillusrhamnosusunmoisavantlaccouchementchezlamreet3ou6moisaprslanaissancechezlamreoulesenfantsrisquedatopiepourprvenirlasurvenuedeDA.En labsence de confirmation par dautres tudes, il est prmatur de recommanderladministration de probiotiques titre prventif chez la femme enceinte ou chez lenourrissonrisqueatopique. Ladministrationdeprobiotiquespermetellede traiter lespoussesdeDAdelenfant?Deux tudes,mthodologiquement discutables, ont valu lintrt des probiotiquesdans le traitement curatif de la DA. Elles ne plaident pas pour lutilisation desprobiotiquesdansletraitementcuratifdelaDA.5.LESHERBESCHINOISESLes effets secondaires rapportsvontdes simplesnausesaux complications lesplusgraves (hpatites aigues nphropathie svre, syndrome de StevensJohnson,cardiomyopathie dilate). Ces donnes incitent dconseiller lutilisation de cesproduits.6.LESACIDESGRASESSENTIELS(AGE)Diffrenteshuiles riches enAGE omega 6 (huiledebourrache,huiledonagre) ouAGEomega3(huiledepoisson)onttutilisesdanslaDA.Ltudede la littraturepermetde conclure linefficacitdun traitementpar acidegrasessentielquellequesoitsonorigine(etladose)danslaDAdelenfant(gradeA).Pratiquesdiscutes:lesmesuresdviction1.VACCINATIONSDELENFANTATOPIQUE

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LanotiondepoussedeDAestuneobservationcliniquergulirementrapportechezlenourrisson. Ilnyapasdepreuvescientifiquedans la littratureconfirmant lerledesvaccinsdansledclenchementoulexacerbationduneDA.En casdallergie lufassocie, seules lesvaccinations contre lagrippe et la fivrejaune, ralises surdesmilieuxde culture surufs embryonns,ncessitentun avisspcialis.Le calendriervaccinaldoit tre lemme chez les enfantsayantuneDAque chez lesenfants non atopiques. Il estprudentde retarder transitoirement les vaccinations aucoursdefortespoussesdeDA(accordprofessionnel).2.DAETALLERGIEALIMENTAIRE:PEUTONAMELIORERUNEDAAVECUNREGIMEDEVICTIONALIMENTAIREOUUNCHANGEMENTDELAIT?La responsabilitde lallergiealimentairedans laDA restecontroverse.Elleest tropsouvent voque par excs. La prescription systmatique dun rgime alimentairedvictionpeuttredanscertainscasunesourcedecarencenutritionnelle.LaprventiondelaDApeutsediscuterplusieursniveaux:Prventionprimaire:victiondufacteurderisqueavantlapparitiondelamaladiePrventionsecondaire:victiondufacteurderisqueencasdemaladieavrePrvention tertiaire: viction du facteur de risque pour viter les rechutes etcomplications.

PrventionprimairechezlafemmeenceinteLes rgimesdvictionalimentaire chez la femmeenceintedans lebutdeprvenir laDAchezlenfantsontdifficilessuivreetleursrsultatsnesontpasprouvs.IlnyapasdindicationunrgimeparticulierchezlafemmeenceintepourprvenirlasurvenueduneDA.PrventionprimairechezlenouveaunrisquedeDALadfinitiondenouveaunrisquenestpasunivoqueetlanotiondantcdentsfamiliaux directs ne reprsente pas un argument suffisant. Lallaitement maternelexclusifpendant aumoins 3moisdiminue le risquedapparitionduneDA chez lesenfants risque (niveau 1). Lallaitementmaternel, sans rgime particulier pour lamre,esticirecommand(gradeA).Silallaitementnestpasexclusif(allaitementmixte)lerisquedeDAnestpasmodifi.Leslaitsausojanontaucunintrtenprventionprimaire(gradeB).PrventionsecondairechezlenourrissonayantuneDAEn dehors des indications classiques dviction dans les populations risque (cfchapitre2),ilnyaactuellementpasdtudevalableoudemtaanalysedmonstrativeconcernantlimpactdeschangementssystmatiquesdelaitsurlaDA.En absencedtudes auniveaudepreuve suffisant et en raisonde la variabilitdesusagesilnexistepasdaccordprofessionnel.Prventionsecondaireettertiaireaprslallaitement

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Lesalimentslesplusimpliqusdanslesallergiesalimentairesdunourrissonsontlelait,luf, larachid le soja, le poisson, les lgumineuses et le bl. Destudesdeniveau3indiquentquunsyndromedallergiemultiple(responsabilitdaumoins2allergnes)peuttrecorrlaveclanotionduneDAsvre.Lvictiondunallergnenest justifiequesisonrledansuneractionallergiqueestprouv.3.DAETALLERGENESENVIRONNEMENTAUXSi une sensibilisation aux acariens est souvent retrouve au cours de la DA, il estdifficilededfiniraveccertitudelerledesallergnesinhalsdanslagensedelaDAoudansledclenchementdesespousses.Depluslesmesuresdvictionnemontrentpasdeffetcliniqueprobant.Lefaibleniveaudepreuvesetlesrsultatsdiscordantsdestudesnotredispositionnepermettentpasdeconcluresurlaresponsabilitdelaprsencedunanimaldomiciledans la survenue de la DA chez lenfant. En cas de DA, le jury suggre dviterlacquisitiondanimauxdomestiques(chatenparticulier).LestravauxpublisnepermettentpasdaffirmerquelaprventionprimairedelaDAestpossible.LinfluencedelvictiondespneumallergnessurlespoussesdeDAnestpasclairerendantlesmesuresdeprventionsecondaireettertiairesuperflues.

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Question n5 : Quelle prise en charge pour lesdermatitesatopiquessvresdelenfant?Les rponses apportes cette question sont davantage bases sur un accordprofessionnel que sur des tudes de niveau de preuve lev, ceci du fait du petitnombredemaladesconcerns.DEFINITIONDUNEDASEVERELa svrit dpend dun ensemble de paramtres: objectifs (nombre et gravit despousses)maisaussisubjectifs (retentissementpsychologique,sur laqualitdeviedelenfant etde sa famille). Il nexistepasde score validprenant en compte tous ceslmentsetpermettantdedonnerunevaleurseuilpourlediagnosticdeDAsvre.Avant de considrer quil sagit effectivement dune DA svre, il est essentiel desassurerquelapriseenchargedelamaladieestoptimale:lestraitementsprescritsontt compris et correctement appliqus, une enqute allergologique a t faite et lesmesuresdvictionventuellesontbientprises.Si lapriseenchargeneparaitpasadapte,unapprentissagedes soins, ralispar lemdecin luimme ou une infirmire, une ducation thrapeutique ou un soutienpsychologiquedoiventtreproposs.Unehospitalisationdansunestructureadapteladermatopdiatriepeuttreutile.Silapriseenchargeestcorrecte,soitdemble,soitaprschecdetoutescesmesures,ilsagitalorsrellementduneDAsvre.Ilfautdanstouslescasunavisspcialispourdcider de mesures thrapeutiques difficiles, souvent hors AMM, justifies par lagravitdecescasraresdchecdessoinslocaux.LES DIFFERENTES THERAPEUTIQUES A ENVISAGER DEVANT UNE DASEVERE1LesphotothrapiesLestudesconcernantlutilisationdelaphotothrapiedanslaDAdelenfantsontpeunombreuses et de faible niveau de preuve scientifique Les photothrapiesrecommandes sont lesUVAUVB, lesUVB spectre troit (appelsUVBTL01) et lesUVA1.Ellessontefficacesetbientolrescourtterme ; lerisqueau longcoursnestpasencoreconnu.Les photothrapies UVAUVB et UVB spectre troit peuvent tre utilises dans letraitement de la DA svre de lenfant partir de lge de 810 ans (accordprofessionnel).Enpratique, les limitesdecetraitementsont lies lancessitde2ou3sancesparsemaineauquelsajoutelafaibledensitenFrancedescabinesquipesenlampesUVBouUVBspectretroit,leurrpartitioningalesurleterritoire ,etleurloignementdudomicile.

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2LesantileucotrinesLesantileucotrinesne sontpasun traitementdesDA svres.LeurplaceventuellecommetraitementdappointdesDAmodresresteprciser.3LacorticothrapiegnraleLa corticothrapie gnrale, par voie orale ou injectable, doit tre vite (accordprofessionnel).4LaciclosporineLaciclosporinedisposede lAMMdanscette indicationchez ladulte.Saprescriptioninitialeestrserveaumilieuhospitalierparunmdecinhabitulutilisationdecettemolcule.La ciclosporine na pas lAMM dans la DA de lenfant. Trois tudes chez lenfant(niveau3et5)montrentdebons rsultatsavecun tempsde traitement court (612semaines), des rechutes prcoces frquentes et peu de rmission prolonge aprs 6mois.La ciclosporineperos, laposologie initialede 5mg/kg/j,permetdepasserun capdifficilemaissadureestlimite6mois,aumaximum1andufaitdesrisquesrnauxetdhypertensionartrielle(gradeC).Lejuryproposequuneruniondexpertsdcidedelintrtdudosagesystmatiquedelaciclosporinmieenraisondavisdiffrentsdesprescripteursdanscetteindication.LazathioprineLaziathioprine a t peu utilise dans la DA de ladulte du fait dun risque demylosuppression.UneseuletudertrospectivevaluelintrtdelazathioprinechezlesenfantsayantuneDA svre.Cesdonnes sont insuffisantespourprconiser sonutilisationchezlenfantenlabsencedtudescomplmentaires(gradeC).LesautresimmunosuppresseursLemycophnolatemophtilatefficacedansquelquescasdeDAdeladulte.LemethotrexateetlecyclophosphamidenontpasfaitlobjetdtudespubliesdanslaDAdelenfant.LesimmunoglobulinespolyvalentesMalgr quelques rsultats encourageants chez des enfants, le cot, les risques, lancessit dhospitalisations rptes ne permettent pas de prconiser ce traitement(gradeC).LinterfrongammaDeuxtudesdeniveau1et2etdeuxdeniveau4onttmenes,essentiellementchezdes adultes, montrant une efficacit modre mais au prix deffets secondairesfrquents.Cetraitementnepeutpastreprconischezlenfant(gradeA).

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ConclusionSelon lesdonnesactuelles, lesphotothrapiesUVAUVBouUVB spectretroitet laciclosporine sont les2 traitementsquipeuventtreutilisspour ces rares casdeDAsvres.Lenfantetsesparentsdoiventtreinformsoralementetparcritdesrisquesdecestraitements.En labsence dtudes comparatives entre ces 2 traitements chez lenfant leur placerespectiveestdifficiledfinir.Lechoixestfonctionde lafaisabilit(ge,pathologiesassocies,proximitdune cabine quipe enUVB) etdu rsultatde ladiscussionaveclenfantetlesparents.Lesautresthrapeutiquesnepeuventpastrerecommandes.

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Confrence de consensusPrise en charge de la dermatite atopique de lenfantConfrence plnire le Mercredi 20 Octobre 2004Institut PasteurPARISPlusieurs scores cliniques valuent la grLaugmentation des pertes insensibles en eau, les anomalies

2-Le dosage des IgE sriques spcifiques, les tests de dpisV-ANTI INFECTIEUXPratiques validesPratiques discutes: les mesures dviction1-Les photothrapies4-La ciclosporineConclusion