conduite à tenir devant une dermatite atopique chez le jeune enfant

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4 4 25 Pédiatrie Conduite à tenir devant une dermatite atopique chez le jeune enfant La dermatite atopique (DA), aussi appelée eczéma atopique, est une maladie inflammatoire et chronique de la peau, se développant préférentiellement chez le nourrisson et le jeune enfant mais parfois présente chez l’adolescent et l’adulte. De connaissance très ancienne, l’eczéma, nom étrange (du grec : εκζεμα), est insupportable pour l’enfant en raison du prurit, inquiète les parents par son côté affichant et sa cause mystérieuse. Ses rapports avec l’allergie sont l’objet d’interprétations souvent fantaisistes. Les progrès concernent la prise en charge de l’affection qui nécessite, au delà de la prescription, explications, démonstrations, empathie. Jacques Robert* - Jean-François Nicolas** Preuves : Ce que nous savions u Evaluer la fréquence de la DA L’étude de référence ISAAC (Interna- tional Study of Asthma and Allergies in Childhood) est un programme international de recherche épidé- miologique, actualisé régulièrement depuis 1991, impliquant plus de 100 pays (dont la France) et près de deux millions d’enfants. Cette étude estime qu’en Europe 10 à 15 % des nourrissons sont porteurs d’eczéma dès l’âge de 3 mois. u Comprendre l’eczéma Le nom scientifique est donc derma- tite atopique, il définit lui-même la maladie : - dermatite, parce que c’est une maladie inflammatoire de la peau - atopique, parce que dans 80 % des cas l’enfant a hérité d’un terrain allergique. Lui-même sera un bon producteur d’IgE et pourra dévelop- per d’autres maladies allergiques. La DA est due à une anomalie de la barrière cutanée (la couche cornée la plus superficielle) qui est poreuse et laisse pénétrer les molécules à son contact. Tout commence, chez le nourris- son par une peau sèche (ou xérose) qui deviendra poreuse et fragile, donc perméable à divers allergènes. Les lésions d’eczéma de la dermatite atopique sont des lésions d’hyper- sensibilité retardée dues à l’activa- tion dans la peau des lymphocytes T spécifiques d’allergènes protéiques. Cette immunisation et cette réponse effectrice peuvent se faire en raison de la pénétration accrue des aller- gènes de l’environnement. Ainsi, il existe un lien direct entre l’anomalie de la barrière cutanée, la pénétration des allergènes et l’induction d’une réponse immunitaire puis des lésions d’eczéma. Depuis une vingtaine d’an- nées, il était classiquement admis que les lymphocytes T CD4 Th2 (pro- ducteurs des cytokines IL-4 et IL-5) étaient responsables des lésions. u Expliquer l’eczéma « Docteur, d’où ça vient ? », la ques- tion est rituelle. Il s’agit, Madame/ Monsieur, d’une maladie géné- tique et immunologique. Inutile de chercher la cause (le raccourci « la cause c’est vous et son père » est à dire avec prudence !), en revanche cherchons ensemble les facteurs aggravant ou déclenchant les pous- sées. Ces facteurs sont multiples, du stress aux viroses, en passant par les vaccins, les bains chauds ou les savons. Les éléments nocifs les plus fréquents (médecine basée sur l’ex- périence) sont : la chaleur (nourris- sons toujours trop couverts), la sueur (normalement la DA doit aller mieux l’été, sauf si l’enfant sue), l’inquié- tude (les devoirs, les brimades, le regard de l’autre…), la carence de soins (« on en a marre »). Pratiques : Ce que nous faisions u Traiter l’eczéma Le traitement est connu de tous : émollients matin et soir à passer sur la peau encore humide (c’est plus facile et plus rapide). C’est le traitement de base, incontour- nable, parfois de toute une vie. En effet l’eczéma dans sa compo- sante inflammatoire guérit dans 85 à 90 % avant 6 ans (chiffres d’experts), mais la xérose peut persister. Pres- crire les émollients en gros flacons munis d’une pompe. Eviter ceux qui sont parfumés, ceux contenant de l’huile d’amandes douces (elle n’est pas toujours bien purifiée et des 4 4

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    25Pdiatrie

    Conduite tenir devant une dermatite atopique chez le jeune enfant

    La dermatite atopique (DA), aussi appele eczma atopique, est une maladie inflammatoire et chronique de la peau, se dveloppant prfrentiellement chez le nourrisson et le jeune enfant mais parfois prsente chez ladolescent et ladulte. De connaissance trs ancienne, leczma, nom trange (du grec : ), est insupportable pour lenfant en raison du prurit, inquite les parents par son ct affichant et sa cause mystrieuse. Ses rapports avec lallergie sont lobjet dinterprtations souvent fantaisistes. Les progrs concernent la prise en charge de laffection qui ncessite, au del de la prescription, explications, dmonstrations, empathie.

    Jacques Robert* - Jean-Franois Nicolas**

    Preuves :Ce que nous savions

    u Evaluer la frquence de la DA

    Ltude de rfrence ISAAC (Interna-tional Study of Asthma and Allergies in Childhood) est un programme international de recherche pid-miologique, actualis rgulirement depuis 1991, impliquant plus de 100 pays (dont la France) et prs de deux millions denfants. Cette tude estime quen Europe 10 15 % des nourrissons sont porteurs deczma ds lge de 3 mois.

    u Comprendre leczma

    Le nom scientifique est donc derma-tite atopique, il dfinit lui-mme la maladie : - dermatite, parce que cest une maladie inflammatoire de la peau - atopique, parce que dans 80 % des cas lenfant a hrit dun terrain allergique. Lui-mme sera un bon producteur dIgE et pourra dvelop-per dautres maladies allergiques. La DA est due une anomalie de la barrire cutane (la couche corne la plus superficielle) qui est poreuse et laisse pntrer les molcules son contact.

    Tout commence, chez le nourris-son par une peau sche (ou xrose) qui deviendra poreuse et fragile, donc permable divers allergnes. Les lsions deczma de la dermatite atopique sont des lsions dhyper-sensibilit retarde dues lactiva-tion dans la peau des lymphocytes T spcifiques dallergnes protiques. Cette immunisation et cette rponse effectrice peuvent se faire en raison de la pntration accrue des aller-gnes de lenvironnement. Ainsi, il existe un lien direct entre lanomalie de la barrire cutane, la pntration des allergnes et linduction dune rponse immunitaire puis des lsions deczma. Depuis une vingtaine dan-nes, il tait classiquement admis que les lymphocytes T CD4 Th2 (pro-ducteurs des cytokines IL-4 et IL-5) taient responsables des lsions.

    u Expliquer leczma

    Docteur, do a vient ? , la ques-tion est rituelle. Il sagit, Madame/ Monsieur, dune maladie gn-tique et immunologique. Inutile de chercher la cause (le raccourci la cause cest vous et son pre est dire avec prudence !), en revanche cherchons ensemble les facteurs aggravant ou dclenchant les pous-

    ses. Ces facteurs sont multiples, du stress aux viroses, en passant par les vaccins, les bains chauds ou les savons. Les lments nocifs les plus frquents (mdecine base sur lex-prience) sont : la chaleur (nourris-sons toujours trop couverts), la sueur (normalement la DA doit aller mieux lt, sauf si lenfant sue), linqui-tude (les devoirs, les brimades, le regard de lautre), la carence de soins ( on en a marre ).

    Pratiques :Ce que nous faisions

    u Traiter leczma

    Le traitement est connu de tous : mollients matin et soir passer sur la peau encore humide (cest plus facile et plus rapide). Cest le traitement de base, incontour-nable, parfois de toute une vie. En effet leczma dans sa compo-sante inflammatoire gurit dans 85 90 % avant 6 ans (chiffres dexperts), mais la xrose peut persister. Pres-crire les mollients en gros flacons munis dune pompe. Eviter ceux qui sont parfums, ceux contenant de lhuile damandes douces (elle nest pas toujours bien purifie et des 44

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    protines de fruits coques sont prsentes, donc sensibilisantes). Les dermocorticodes sont appli-quer sur les zones inflammatoires, les bastions de leczma. Linflam-mation est mal jugule par les seuls mollients. On les choisit de classe modre et chez lenfant une fois par jour.

    u Se rfrer la thoriehyginiste

    La thorie hyginiste a deux volets :1. Elle considre que labsence din-fection chronique frquente dans les pays dvelopps explique le dtourne-ment de la rponse immunitaire vis--vis dantignes a priori inoffensifs et contre lesquels une tolrance devrait sexercer. Ce sont les auto-antignes ou antignes du soi et les molcules de lenvironnement (allergnes).2. Le deuxime aspect est de consi-drer que lhygine trop frquente de la peau et des muqueuses aboutit une fragilisation de ces pithliums du revtement qui favorise la pn-tration des molcules avec lesquelles ils sont en contact.Les deux volets jouent trs certaine-ment un rle dans laugmentation de la prvalence de la dermatite atopique dans les pays dvelopps.Le principal conseil que nous pou-vons donner aux parents est de ne pas augmenter lanomalie de la barrire cutane en utilisant des lavages cutans trop frquents ou avec des produits mal adapts qui vont dcaper le film hydrolipidique de surface cutane et ainsi majo-rer la pntration des molcules en contact avec la peau. On expliquait, mais on ne montrait pas assez.

    Preuves :Ce que nous avons apprisu La filaggrine

    La dermatite atopique est toujours lobjet de nombreuses recherches et continue de susciter des controverses.

    Rcemment, on a beaucoup insist sur limportance des anomalies gn-tiques portant sur la filaggrine, une protine implique dans la constitu-tion et dans la cohsion de la couche superficielle de la peau. Ds 2006, sa mutation a t implique dans les ichtyoses modres et svres. Chez certains sujets atopiques, elle a t rendue responsable de la scheresse et de la permabilit anormale de la peau. En simplifiant : xrose + atopie = eczma. Tous les petits eczmas nont pas cette mutation familiale et le savoir ne pjore ni namliore la qua-lit des soins !

    u Lintervention de sous populations lymphocytaires T

    Les lymphocytes T sont respon-sables des lsions deczma de la dermatite atopique. Il y a plusieurs populations de lymphocytes T. Les lymphocytes T effecteurs pro-inflammatoires vont infiltrer la peau, vont sactiver par prsentation des allergnes pntrant la couche cor-ne. Ils vont dtruire les cellules leur prsentant des allergnes et pro-duire des cytokines qui vont recruter de nouvelles cellules dont les osi-nophiles qui jouent un rle important dans la mise en place et la chroni-cit des lsions deczma. Ces lym-phocytes T effecteurs sont sous le contrle de lymphocytes T rgula-teurs activit anti-inflammatoire qui vont limiter la sensibilisation et rguler la lsion deczma. Ainsi en cas dexcellente activit rgulatrice, les lsions deczma seront mod-res. Par contre, en cas de dficit fonctionnel ou quantitatif important, les lsions deczma peuvent tre gnralises et permanentes. Nous ne connaissons que trs mal les dif-frents types de lymphocytes effec-teurs et rgulateurs.

    u La DA nest pas lie une allergie alimentaire

    Et si ctait allergique, Docteur, vous ne le testez pas ? Et non !

    Il y a une dizaine dannes certains ont voulu faire de la DA lexpression dune allergie alimentaire (sous la foi de cohortes avec tests positifs, tests facilits par lapparition des pricks inoffensifs incitant leur sur-utilisa-tion). La DA nest pas lie un aller-gne prcis, mais en revanche, cest chez les petits porteurs deczma que lon va trouver le plus dallergiques ali-mentaires. Cependant chez le nour-risson si la DA nest pas nue , si elle saccompagne dune stagnation pondrale, dune persistance anor-male des coliques des premiers mois, de troubles digestifs il sera licite de faire un bilan la recherche dune hypersensibilit retarde aux protines du lait de vache, puis dinstituer une preuve dviction/rintroduction.

    Pratiques :Ce que nous devrions faireu Accompagner labordthrapeutique

    Le diagnostic est facile, lordonnance relativement consensuelle et a ne suffit pas. Rares sont les mala-dies chroniques bnignes du petit qui saccompagnent dautant de tabous, de croyances, derrances thrapeu-tiques. Et en plus ton mdecin est nul, il traite sans savoir do a vient ! Il faut revenir aux principes de base : bains 33 avec savons sans dter-gents, chambre 19 are matin et soir, graisser la peau avec pommade plutt lhiver et crme lt.

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    La DA qui va mal est une DA souvent nglige

    Pdiatrie

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    u Lutter contre la corticophobie

    Une enqute rcente de fvrier 2012, diligente par les laboratoires Pierre Fabre (www.fondation-dermatite-ato-pique.org) a runi 4 000 rponses de mres denfants de 0 10 ans. Plus dun quart dentre elles avait un enfant porteur dune maladie allergique dont 13 % soit 525 enfants taient porteurs dune DA. Une des questions poses concernait lutilisation des dermo-corticodes en phase aigu : au total 28 % des mamans refusent dutiliser ce produit et lorsque leczma est considr comme svre, elles sont 18 % ne pas en utiliser ! La cortico-phobie existe donc. (Figure 1)

    Comment prendre en charge le refus ? Demble viter le discours dogmatique, on dclenche un effet contraste nfaste le message scien-tifique, sil est en dsaccord avec les opinions parentales peut avoir un effet ngatif L. Boutry. Lapplication des dermocorticodes a des rgles, les crire sur lordonnance, toutes ne sont pas absolues, mais un certain consen-sus se dgage en pdiatrie pour dire :

    - Appliquer la crme (ou pommade) la cortisone uniquement sur les zones inflammatoires, une fois par jour, jusqu disparition des lsions. La quantit de dermocorticode dimi-nue au fur et mesure que les lsions sestompent. Ainsi le sevrage est naturellement dgressif.

    - Leczma volue par pousses, en remettre donc ds les rechutes.

    - Donner une indication de doses pour viter une rprobation de lentou-rage ou du pharmacien Compter environ 1 tube de 30 g pour les 15 premiers jours, puis 1 tube par mois pendant 3 mois .

    Pour les familles les plus rtives, appliquez vous-mme, lors de la premire consultation, lanti-inflam-matoire topique. Vous servir de la phalangette comme unit de mesure approximative. Compter le nombre de pulpes de doigt (PDD) ncessaires

    J1, vous verrez que vous dpasse-rez rarement 4 5 PDD. Par la suite, ninfligez pas cette comptabilit quoti-dienne aux parents. Faites compter le nombre de tubes.

    Si les rticences persistent, pro-poser quelques arguments : savez vous que lenfant fabrique tous les jours de la cortisone ? ; pensez que lon utilise les dermocorticodes depuis plus de 50 ans et que les tudes qui les concernent sont bases sur des preuves ; daprs mon exprience plus on traite tt, moins on traitera longtemps A chacun ses propres arguments.

    Enfin, proposer aprs lge de 2 ans le tacrolimus (Protopic), pro-duit impliqu dans la rgulation de cytokines pro-inflammatoires. Il sagit dun topique non strodien appliquer en couche mince sur toutes les lsions, mme sur le visage, jusqu gurison et ds la rechute. La prescription doit se faire sur une ordonnance de mdicaments dexcep-tion (CERFA n60-39 76) et dtaille : 2 applications par jour jusquau contrle

    de la pousse volutive, puis 1 fois/j. Le Protopic , a pique au dbut , lcrire sur lordonnance et expliquer que le dsagrment est passager. Les rsultats sont spectaculaires, mais les phobies vont se faire nouveau jour, la revue Prescrire a donn son avis

    u Ne pas en faire une maladie psychologique ou psychiatrique

    Tout dans cette maladie peut conduire des troubles psychologiques :maladiechroniquedepuis lapetiteenfance, voluant par pousses. Chaque pousse voulant tre expli-que par lentourage maladieinflammatoirelorigineduprurit ; le prurit aggravant les lsions, les lsions stimulant le pruritmaladieaffichante; je vois quil a toujours ses problmes de peau, Hugo ! ; do linduction de conseils videmment altruistes tu devrais essayer lhuile damande douce, le beurre de karit ou darrter le lait de vache et enfin de changer de mdecin .

    La surprutection familiale nest pas faite pour redorer la fragilit narcis-sique de ces enfants.Il est rare de voir une maladie, lori-gine essentiellement bnigne, don-ner lieu tant dinterprtations et de drives, avec nomadisme mdical et donc avis diffrents.

    Figure 1 - Corticophibie (Enqute / Fvrier 2012, Institut des Mamans pour les laboratoires Pierre Fabre)

    - De l'utilisation des dermacorticodes- Refus d'utilisation pendant les crises : 28 % des mres et si atopie svre : 18 %- 4 000 mres, enfants 0 10 ans : 26 % maladie allergique dont 13 % DA

    TOTAL (525)

    ECZMA SEVRE TRS SVRE (58)

    72,4 %

    1,7 %

    27,4 % 17,6 %

    5,9 %

    82,4 %

    PENDANTLES CRISES

    EN DEHORSDES CRISES

    JE N'UTILISE PAS CE PRODUIT

    Une pulpe de doigt

    Conduite tenir devant une dermatite atopique chez le jeune enfant

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    La prise en charge psychologique est ncessaire ds que se lit la tristesse dans lattitude de lenfant ou le regard maternel. La sonnette dalarme est, dans notre exprience, linsomnie qui gagne la famille, laggravation des lsions dune consultation lautre signant un ras le bol dans le quotidien thrapeutique. Rejetant la maladie, le couple peut inconsciem-ment rejeter son porteur. Laffection devient somato-psychique (plutt que linverse). La prise en charge concer-nera et lenfant et les parents.

    u Parler de lvolution habituelle

    Elle se fait par pousses, toute agression (stimulus) peut favoriser la pousse quelle soit physique (la sudation) immunologique (linfec-tion) psychologique (la pression). Inversement ces mmes stimuli peuvent favoriser la gurison : chan-gement de lieu, de climat, de traite-ment, dalimentation

    Si les plis sont le sige de prdilec-tion des lsions, il existe une forme

    curieuse o les lments trs inflam-matoires sont disposs en mdaillons sur le corps : cest leczma nummu-laire, plus difficile traiter. Au dbut, le traitement ncessite deux applica-tions de dermocorticodes par jour.

    u Envisager les volutions inhabituelles

    Les surinfections

    La concentration en staphylocoques dors est trs importante au niveau des zones inflammatoires des lsions cutanes. Les lsions de surinfection typique comme limptigo ou les furoncles sont heureusement rares. Cest le traitement prventif correct de la peau qui fait viter ces compli-cations. Il est exceptionnel que soient prescrits des antibiotiques locaux ou gnraux.

    Parmi les virus dermotropes, lherps fut un temps redoutable. Le traite-ment de la DA, le traitement sp-cifique de lherps, les conseils de prvention, ont fait sloigner cette surinfection. Cependant un adulte porteur dun herps labial (com-munment boutons de fivre ! ) ne doit pas embrasser un enfant atopique. Chez ce mme enfant la prvalence des verrues vulgaires et du Molluscum contagiosum est une constatation clinique habituelle pour tout mdecin.

    Le retard staturo-pondral

    La DA de lenfant ne doit pas sac-compagner de retard staturo-pon-dral. Si cest le cas, le mdecin doit chercher un lment surajout

    comme une allergie au lait de vache par exemple. Souvent, le retard de poids est li la suppression intempestive et prolonge des ali-ments lacts. Les rgimes dvic-tion-rintroduction existent dans une dmarche diagnostique bien codifie et sont proposs en fonction dun argumentaire scientifique et non de croyances.

    Les autres maladies atopiques

    Enfin le risque du petit enfant porteur dune DA est dvoluer vers une autre maladie atopique : allergie alimen-taire, rhinite, asthme Les facteurs de risque les plus vidents sont :

    Lesantcdentsfamiliaux.Silnya pas dallergie familiale ce risque est de 15 20 % en France, cest le risque gnral de la population. Si le pre ou la mre est allergique, ce risque passe 40 % (fourchette de 33 48 % selon les tudes). Pre et mre tous deux allergiques auront 60 % de risque davoir un enfant allergique, mais si tous les deux prsentent la mme allergie ce taux augmente jusqu 80 %.

    La gravit de la maladie, quellequen soit la cause (volutivit ou ngligence). Cest ce qua montr une tude de cohorte de plus de 800 nourrissons suivis pendant 6 ans (Etude ETAC). 80 % des eczmas svres ont volu vers un asthme.

    Les polysensibiliss avec syn-drome dallergies multiples.

    u Proposer aux cas rebellesdes sances dducation thrapeutique.

    Discussion

    Maladie chronique, la DA exige au-del de lexamen et de la prescription mdicale un contact avec lenfant et ses parents. Eduquer, cest transfrer les comptences du mdecin au patient pour quil gre lui-mme sa maladie ou celle de son enfant. Eduquer, cest faire comprendre non pas la cause mais les facteurs dclenchant les pousses, les aggravations. Eduquer, cest accompagner lenfant et faire accepter la thrapeutique quotidienne. Des consultations dducation thrapeutique (ET) voient le jour en France, celles que nous animons Lyon sont assures par des infirmires dET inventant et mettant disposition de lenfant des outils ludiques et ducatifs. Elles sont multidisciplinaires et associent dermatologues, pdiatre, immunologiste, psychologue. Il faut parfois tout cet engagement pour vaincre certaines rticences thrapeutiques et revoir sourire les enfants et leurs parents !

    Lducation peut tout, elle fait danser les ours - GW Leibniz

    Rfrences :

    u Henino A, Marty JP, Nicolas JF. Pntration des allergnes protiques par voie cutane. Rev Fr Allergol Clin Immunol, 2005, 45:50-53. u Nicolas JF, Rozieres A, Castelain M. Pathognie de la dermatite atopique. Ann Dermatol Vnrol 2005, 132 :1S16-24. u Robert J. Vivre mieux avec les Allergies de lEnfant. Odile Jacob (1 vol. 233p). u Scheinmann P.La marche de lallergie : que reste-t-il de lhistoire dite naturelle de lallergie ? Rev Fr Allergol Immunol Clin, 2006, 46 : 402-407.

    Sites Internet

    http://allergo.lyon.inserm.fr/dermatite_atopique.htmhttp://www.fondation-dermatite-atopique.org/index.phphttp://www.courlygones.net

    Association Franaise lEczma : [email protected] de discussion : associationeczema.wordpress.com

    Plaquette pdagogique tlchargeable sur Courlygones.net

    Pdiatrie Conduite tenir devant une dermatite atopique chez le jeune enfant

    EN SAVOIR PLUS

    *Jacques Robert - Consultation dEducation Thrapeutique dans la DA de lenfant - Service Pr Brard, CH Lyon-Sud **Jean-Franois Nicolas - Universit Lyon1, INSERM U 851, Allergologie et Immunologie Clinique, CH Lyon-Sud