dermatite atopique physiopathologie clinique
TRANSCRIPT
Dermatite Atopique
Physiopathologie – Clinique
Dr Catherine Braeken
Dermatologue - chef de service
CHR Namur
Prédisposition héréditaire polygénique
• Gènes lié à la barrière épidermique (filagrine) : augmentation perte en eau et de la pénétration des allergènes, irritants, microorganismes …
• Gènes liés à la réponse immunitaire (innée et acquise)
Dermatite atopique : physiopathologie
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Environnement
Facteurs environnementaux
Allergènes
Dommage tissulaire
Microbiome
Dermatite atopique :
physiopathologie
Clinique, chronique, fluctuante, hétérogène Critères indispensables :
1. Prurit
2. Eczéma de topographie et de morphologie typiques en fonction de l’âge de l’enfant
3. Antécédents familiaux d’atopie au 1er degré (asthme-dermatite-rhinite)
4. Antécédents personnels d’atopie
5. Xérose cutanée (signe + tardif)
+ critères associés
Dermatite atopique - diagnostic
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Dermatite atopique : nourrisson
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Cuir chevelu
visage
Dermatite atopique : nourrisson
Zone convexe
Dr K Despontin
Dermatite atopique : nourrisson
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Dr K Despontin
Dermatite atopique : après 2 ans
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pliant
Dermatite atopique : après 2 ans
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nummulaire
Dr K Despontin
Dermatite atopique : adolescent
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Tête et cou
Signe de Dennie-Morgan
Dermatite atopique : petit signe
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Dermatite atopique : petit signe
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Dermatite atopique : petit signe
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Kératose pilaire
Dermatite atopique :petits signes
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Dermatose plantaire juvénile
Dr K Despontin
Dermatite atopique : petit signe
Pityriasis alba
Dr K Despontin
Dermatite Atopique
et
Traitements
Dr Deborah Franck
Dermatologue
CHR Namur Site Meuse
Date
Principe de traitement :
Lésions inflammatoires (plaques rouges, douloureuses, grattage +++) : Cortisone pour désenflammer: - Corps: DC forte - Visage: DC modéré à faible
Lésions légèrement enflammées, légèrement rouges Après application/en relais du traitement cortisoné Endroit où l’eczéma revient fréquemment pour éviter la récidive:
- Visage et corps: Immunomodulateurs topiques: Protopic, Elidel Savon sans savon/ doux/ surgras/ huile de bain/ huile de douche Crème/Baume hydratant d’office 1x/jour de la tête au pied !
=> Education thérapeutique
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Date 3
D’après http://www.fondation-dermatite-atopique.org
Date
Feux vert:
Une hygiène correcte avec un agent nettoyant doux pour limiter produits irritants
Utilisation huile de bain et de douche, savons surgras ou pains dermatologiques
Toilette indispensable mais en douceur (éviter le stress…)
Le bains si bonnes conditions: – Quotidien ou tous les deux jours – Courte durée ( 5 à 10 min ) – Température à 35-36° – Interdiction des bains mousse et des gels douche parfumés – Huile/surgras de bain hypoallergénique – Hydratation après sortie bain – Le calcaire de l’eau assèche si durée trop longue du bain
4
Date
Emollients:
Xérose = 1er element fondamental
Il faut donc graisser la peau tous les jours pour restaurer la barrie re, y compris en dehors des pousse es inflammatoires
Composition simple avec des ingrédients non toxiques et non allergisants
Eviter les crèmes qui contiennent des composants protéiques alimentaires tels que l’huile d’amandes, les huiles à base d’arachide, de soja, d’Argan, de germes de blé, d’avoine…
Risque d’induction d’allergies alimentaires et de contact
Quelques cas de choc anaphylactiques décrits
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Date
Meilleur des émollients = celui que la peau de
l’enfant tolère le mieux
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Date
Feux rouge: traitement cortisone
• Rapide, efficace et bien toléré
• Application 1x par jour le soir jusqu’à disparition des lésions !
- Si < 5 j d’application : stopper directement les applications du jour
au lendemain
- Si > 5 j d’application : Diminution progressive des applications
Exemple: 1x/j le soir pendant 7-10-15 jours
1x/2j le soir pendant 7-10-15 jours
1x/3j le soir pendant 7-10-15 jours
• Dpdt de l’âge, la localisation des lésions, de l’étendue et le type des
lésions
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Date
Faibles: à éviter vu risques d’allergies • Hydrocortisone : Pannocort®, Cremicort®
Modérés à puissants: à conseiller • Butyrate de clobétasone: Eumovate®
• Acéponate de méthylprednisolone: Advantan®
• Furoate de mométhasone: Elocom®
• Propionate de fluticasone:Cutivate®
• Butyrate d’hydrocortisone: Locoid®
• Valérate de bétaméthasone: Betnelan®
Très puissants: corticoïdes à proscrire chez l’enfant • Dipropionate de bétaméthasone: Diprosone®, Diprolène®
• Propionate de clobétasol: Dermovate®
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Date
• Règle générale: galénique des DC
« pommade »: zones lichénifiées et sèches
« Crème »: zones suintantes , aux plis et aux grandes surfaces cutanées
« Lotion »: zones pileuses, aux plis, peu utilisées chez l’enfant
• 1 seule application par jour suffisante !
• Quantité: 1 unité phalangette distale
couvre une surface de 2 mains
• Le wet wrapping : corticothérapie locale associée à une méthode de double
bandage (une couche de bande humidifiée, une couche de bande sèche)
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Date
Corticophobie
• Peur des dermocorticoïdes (médecins, pharmaciens et des patients)
– Basée sur ES de corticothérapie per os et non des DC en application cutané !
…. Effet rebond, atrophie cutané, ostéoporose,…
– Peur de “mal” appliquer les crèmes
– Peur du risque de “dépendance et d’accoutumance”
– Sentiment de perte d’activité (tachyphylaxie)
– Croyance non fondées, mal ou non exprimées
Précautions particulières:
=> Attention DC visage: risque d’acné rosacée
=> Mauvaise utilisation des DC et surtout des DC puissants halogénés:
responsable des ES décrits dans la littérature
Nécessité d’une éducation thérapeutique globale
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Date
Feux orange: Immunomodulateur topique
(Elidel ou Protopic)
• Application 2x par jour (matin et soir) jusqu’à disparition des lésions
puis 1x/j puis d’office 2x/semaine en traitement d’entretien
=> Diminue la probabilité que l’eczéma ne revienne
=> Normal: “picotement/ brûlûres acceptable” 2-3 premières applications
=> Si picotements/pleurs ++: enlever la crème avec gant de toilette + eau puis appliquer 1 seule fois du feux rouge puis ré-essayer le feux orange le lendemain
• Pas d’atrophie cutané
• A privilégier par rapport aux DC pour certaines zones: paupières et zone péri-orbitaire, tête et cou, zone péri-buccale, zones génitales et plis
• A privilégier par rapport aux DC en cas de:
- Nécessité de traitement topique à long terme dans les DA légères à modérées
- Nécessité d’épargne cortisoné cutané
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Date
Symptôme le plus important de la DA
Prurit = Douleur
• Cause réelle de souffrance
• Estimation: 2h de grattage quotidiennement
• Conséquences :
- sommeil
- apparence
- bien-être psychologique
- interactions affectives
- cassure courbe de croissance
- troubles de l’attention
- troubles familiaux
- troubles de personnalité,…..
Risque de surinfection
Dégradation de la qualité de vie
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Date
Activation des prurirécepteurs:
• AntiH1 ?
Inefficaces dans le prurit de la DA Sauf effet PLACEBO ( 30-70 % dans le prurit )
SEDATIF
• Psychothérapie (gestion du stress)
• Antidépresseurs,…
• Dupilimumab
• Molécules prometteuses:
- Formes topiques :
anti-TRPV1, opiacés, anti-JAK, etc…
- Formes systémiques:
anti-IL4, anti-IL13, anti-IL31, anti-JAK,…
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Date
Traitements principaux actuels
du prurit :
Traiter les lésions : Feux rouge –orange –vert
+
Couper les ongles courts
Eviter les irritants
Eviter le chauffage excessif
Hygiène corporelle à l’eau tiède avec surgras
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Date
- Froid
- Salive
- Textiles en laine et synthétique
- Produits chimiques: chlore des piscines, détergents, fumées,…
- Eau calcaire
- Transpiration
Utilisation d’adoucissants vestimentaires recommandés
Conseils piscine
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Eviter les facteurs aggravants
et/ou déclenchants cutanés :
Date
Traitement systémique si maladie sévère et non contrôlée :
quand on ne s’en sort plus !
Le patient a une DA modérée à sévère et
étendue
et/ou
DA impact majeur qualité de vie
Des mesures d’éducation thérapeutique
ont-elles été données?
- traitements adaptés par soins locaux
(ROV)
- Lutter contre corticophobie
- stress
- suppression des irritants
Des diagnostics différentiels ont-ils été évoqués?
Dermite de contact ou irritative
Erythrodermie (psoriasis, Ds)
Gale
Dermatophytie extensive
Lymphome T Cutané
Passage aux traitements systémiques
Date
- > âge de 8-10 ans
- Traitement 2e-3e ligne
- Tolérance souvent médiocre
- Risque carcinogène
=> Favoriser une exposition naturelle « raisonnable » au soleil
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Date
Option Délai
d’action
Posologie
Ciclosporine 1er ligne Rapide ++ 3 à 5 mg/kg/j
Méthotrexate 2e ligne Lent 7,5 à 25 mg/sem
Azathioprine 3e ligne Rapide + 1 à 3 mg/kg/j
Mycophénolate
mofétyl
3e ligne Lent 2g/j
Corticothérapie
générale cure
courte
? Rapide +++ 0,5 mg/kg/j 15 jours
puis décroissance sur 1
mois
Date
L’arrivée des nouvelles
molécules ….
Dermatite atopique:
Perspectives thérapeutiques
S.Olivier
Dermatologie CHR
AD-DC
2 1. Noda S, Krueger JG, Guttman E. J Allergy Clin Immunol 2015;135:324–336.
Environmental factors/allergens
Antigen presentation
IL-13 production
IL-4 IL-13
IL-4
Eosinophils
Itch
IL-31
Scratch
Barrier disruption Differentiation (filaggrin, ceramides, AMPs)
TSLP
CCL17
TSLP
Th17
Th2
Th22
IL-17
Barrier structure proteins
IL-22
Barrier inhibition
Th22 effects Hyperplasia
Synergy
IL-12 Th1
OX40L
IFN-γ
Cycle
Skin barrier dysfunction
Lichenification
Type2/Th2 immune response
ILC2
DC
Barrier defects
Th2
Th2 Th22
Intensification of cytokine effects
AD Pathophysiology
Th2 effects Hyperplasia
CCL17
Nonlesional Skin Acute Lesional Stage Chronic Lesional Stage
LC
Date
Dupilumab
3
date 4
date 5
Date
Indications
• traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte et de l’adolescent âgé de 12 ans et plus qui nécessitent un traitement systémique
• traitement de fond additionnel de l’asthme sévère
associé à une inflammation de type 2, caractérisée par des éosinophiles sanguins élevés et/ou une fraction de monoxyde d'azote expiré élevée, chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus qui sont insuffisamment contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à dose élevée associés à un autre traitement de fond de l’asthme
6
Date
Demande de remboursement
• En cours, pas encore validé!
• Score EASI>21,1 ou SCORAD min 50
• Echelle prurit NRS >3 (0-10)
• Ciclosporine
– Min 4 mois pendant la dernière année
– Réponse insuffisante-intolérance-C/i
7
Date
Contre-indications
• Hypersensibilité aux excipients
• Pas de vaccins vivants atténués
• Infections helminthiques
– Traiter avant
– Si pendant: R/ voir stopper si pas de
guérison avec le R/
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Date
Effets secondaires
• Conjonctivite
• Réaction au site d’injection
• Hyperéosinophilie
9
Date
En pratique
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W0 W2 W4 W6 …
Adulte- Adolescents de > 60kg:
seringues 300mg
<60kg: seringues 200mg
Date
Pédiatrie?
• Adolescents 12-17 ans: approuvé en Europe (EMA), pas encore de demande de remboursement
• <60kg: seringues de 200mg
>60kg: seringues de 300mg
• Enfants: études en cours
- 6M-6 ans
- 6A -12A
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Date
Autres perspectives?
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date 13
Date
• Lebrikizumab (Dermira) – Anti-IL13
– Etude phase 3 adultes et ados
• Tralokinumab (Leo-pharma) – Anti-IL13
– Etude phase 2 adultes
• Nemolizumab (Galderma) – AC monoclonal anti-IL31RA
– Etude phase 2 adultes terminée, phase 3 en cours
– Efficacité sur le prurit rapide (63% en 12 semaines)+ amélioration EASI
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Date
• Fezakinumab – Anti-IL22
– Amélioration chez les patients avec DA sévère
• Ustekinumab (Janssen) – Anti IL12-23
– Pas d’amélioration significative par rapport au groupe placebo
• Baricitinib (Lilly) – JAK (1/2)-inhibitors
– Utilisé dans la PR chez adultes (Olumiant®)
– E2: IVRS-nasopharyngite-folliculites
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Date
• Autres Jakinib (JAK-inhibitors)
– Tofacitinib
– Upadacitinib
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date 18
date 19
Date
Enjeux pour le futur?
• Biomarqueurs prévoir les patients
répondeurs?
• Evaluer profil de sécurité
• Place chez l’enfant et adolescent
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date 22
Date
• Mepolizumab
– Anti IL5
– EMA approuvé pour asthme > 6 ans
– Nucala®
– Pas d’amélioration dans la DA
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date 24
Date
• Avec ou sans corticothérapie locale.
• Possible d’utiliser des inhibiteurs
topiques de la calcineurine
• Possible overlap avec ciclosporine
• Stop si pas de réponse après 16
semaines
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