la dermatite atopique: aspect clinique,traitement et prise en charge michèle ohayon m.d

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  • La dermatite atopique: Aspect clinique,traitement et prise en charge Michle Ohayon M.D
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  • La dermatite atopique Maladie inflammatoire chronique caractrise par des pisodes de prurit intense, de xerose et dexsudation Maladie inflammatoire chronique caractrise par des pisodes de prurit intense, de xerose et dexsudation 1/3 des patients auront un problme persistant lge adulte. 1/3 des patients auront un problme persistant lge adulte. Antecedants familiaux datopie : (asthme,rhinite allergique, eczma) Antecedants familiaux datopie : (asthme,rhinite allergique, eczma) Lintensit et lvolution est variable, mais la peau est toujours sche, sensible,prurigineuse. Lintensit et lvolution est variable, mais la peau est toujours sche, sensible,prurigineuse.
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  • Prvalence de leczma Prvalence croissante Prvalence croissante Leczma touche 17 % de la population canadienneLeczma touche 17 % de la population canadienne Apparat avant lge de 5 ans chez 85 % des casApparat avant lge de 5 ans chez 85 % des cas Leczma fait partie de la triade atopique : Leczma fait partie de la triade atopique : Asthme allergiqueAsthme allergique Rhinite ou la rhinoconjonctivite allergiqueRhinite ou la rhinoconjonctivite allergique EczmaEczma Eczema Prevalence in Canada, Ipsos-Insight Health 2003. Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. J Am Acad Dermatol 1994;30:35-9.
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  • Incidence En augmentation En augmentation 1960 =5% 2000 = 15% Importance des facteurs environnementaux:.Vie urbaine.Allergnes dans lair(poussiere,acariens, moisissure,pollen,..). Fume secondaire.Alimentation des enfants (lait,ufs,arachides,bl, poisson..)
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  • Pathogense de la dermatite atopique Gntique Gntique Immunologique Immunologique Environnementale Environnementale Infections Infections Altration de la fonction barrire Altration de la fonction barrire
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  • Facteurs dclenchants de la DA Pas compltement connues ce jour. Pas compltement connues ce jour. Stress Stress Temprature :air trop chaud ou trop sec (chauffage pendant lhiver). Temprature :air trop chaud ou trop sec (chauffage pendant lhiver). Exercice (chaleur,transpiration) Exercice (chaleur,transpiration) Laine,fibres synthtiques. Laine,fibres synthtiques. Acariens,poils danimaux. Acariens,poils danimaux. Savons,dtergents,assouplisseurs, bains mousse. Savons,dtergents,assouplisseurs, bains mousse. Infections : 90% staph aureus(secreterait toxine =superantigne) Infections : 90% staph aureus(secreterait toxine =superantigne)
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  • Troubles mtabolisme des lipides Lipides pidermiques altrs. Cornocytes fragiliss Fissures cutanes Pntration de substances Irritantes ou allergisante. Systme immunitaire hyper ractif Crise eczma
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  • La prsence de 3 des 6 critres majeurs suivants permet de poser un diagnostic de DA : 1. Prurit (trait distinctif) 2. Apparition des symptmes un ge prcoce 3. Distribution typique des lsions 4. volution rcurrente et chronique 5. Xrose 6. Antcdents personnels ou familiaux datopie(70%) Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venereol 1980;92(Suppl):44-7.
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  • Caractristiques mineures Dermatite des mains et des pieds Pityriasis alba Plis de Dennie-Morgan ou zone orbitaire fonce avec prsence de plis Paumes hyper linaires Infections cutanes Taux lev dIgE volution influence par lenvironnement/les motions
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  • Manifestation clinique Phase chronique : Phase chronique : Peau sche, facilement irritable. Peau sche, facilement irritable. Prurit plus ou moins intense. Prurit plus ou moins intense. Phase aigu : Phase aigu : rythme apparat,le prurit devient intense, les lsions suintes et crotent. rythme apparat,le prurit devient intense, les lsions suintes et crotent. Risque de surinfection bactrienne Risque de surinfection bactrienne
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  • pisode de crise Prurit +++++ sommeil perturb, irritabilit,difficult de concentration,parents puiss. rythme,marques de grattage,crotes. Peau paissit par frottement rpt (lichenification) Se localise dans les plis cutans (cou,bras,poignets,derrire les genoux,paupires) Risques dinfections ( bactriennes ou virales)
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  • Entre les crises Ltat de la peau est anormale. Ltat de la peau est anormale. Xrose importante ++ (peau sche ). Xrose importante ++ (peau sche ). Hydrater,hydrater,hydrater.Il est trs important de traiter la xerose, car rend la barrire mcanique moins efficace : pntration des antignes. Hydrater,hydrater,hydrater.Il est trs important de traiter la xerose, car rend la barrire mcanique moins efficace : pntration des antignes.
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  • Manifestation de la DA selon lge Illustration de Carlos Machado, M.D.
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  • La dermatite atopique chez le bb Lsions au niveau des joues,du front,du cou, paupires,pribuccal,le dos des mains, des bras, des jambes. Lsions au niveau des joues,du front,du cou, paupires,pribuccal,le dos des mains, des bras, des jambes. Peau erythmateuse,excorie Peau erythmateuse,excorie Vers 1 ou 2 ans,lsions la face interne des coudes,des genoux, des chevilles Vers 1 ou 2 ans,lsions la face interne des coudes,des genoux, des chevilles Avec lge,la lichenification augmente. Avec lge,la lichenification augmente.
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  • La dermatite atopique de ladulte Les lsions se lichnifient et se concentrent surtout au niveaux des plis cutans. Les lsions se lichnifient et se concentrent surtout au niveaux des plis cutans.
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  • Diagnostique differentiel Dermite seborrheique,eczema nummulaire ou de contact. Dermite seborrheique,eczema nummulaire ou de contact. Lichen simplex chronique,excoriation neurotiques Lichen simplex chronique,excoriation neurotiques Gale. Gale. Lymphomes T Lymphomes T Dermatomyosite. Dermatomyosite. Dficit en Zinc Dficit en Zinc
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  • Conseils de base Comportement adopter eau tide (32 - 35C) bains plutt que des douches. Appliquer hydratant en moins de 3 minutes !!!!! Se laver juste avant de sortir du bain produits dhygine doux (syndet, savons riches en lipides), antibiotiques ou antiseptiques si infection bannir: bains moussants et savons ordinaires Nettoyage : Vtements : coton viter la laine et les tissus synthtiques
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  • Objectifs du traitement de la DA Rduire les signes et symptomes Rduire les signes et symptomes Prvenir ou rduire les rcidives Prvenir ou rduire les rcidives Prise en charge pour prvenir les pousses (perspectives long terme) Prise en charge pour prvenir les pousses (perspectives long terme) ventuellement modifier lvolution de la dermite atopique ventuellement modifier lvolution de la dermite atopique
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  • Traitement Identifier les facteurs dexacerbation Hydrater et rhydrater Antihistaminiques au besoin Antibiotiques si surinfection Soutien et explications aux parents
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  • Hydratation Primordial dans tous les traitements de la DA Rgle des 3 minutes Utiliser un nettoyant doux. Utiliser quotidiennement un mollient Plus longuent est gras, meilleurs sont les rsultats
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  • Options thrapeutiques actuelles Traitement des pousses par Corticostrodes topiques Inhibiteurs de la calcineurine Corticostrodes topiques + Inhibiteurs de la calcineurine En association avec des mollients
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  • Facteurs considerer dans le choix dun corticostroide topique ge du patient ge du patient Rgion traite Rgion traite tendue et gravit de laffection tendue et gravit de laffection Dure du traitement Dure du traitement Puissance du mdicament Puissance du mdicament Formulation du mdicament Formulation du mdicament Pousse de rebond Pousse de rebond
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  • Charman CR, Morris AD, Williams HC. Br J Dermatol 2000;142:931-6. Dfi reli la fidlit au traitement La peur (phobie) des strodes est un problme rel La peur (phobie) des strodes est un problme rel Sondage auprs de patients et de parents denfants souffrant deczma : Sondage auprs de patients et de parents denfants souffrant deczma : 73 % craignent dutiliser des corticostrodes topiques73 % craignent dutiliser des corticostrodes topiques 24 % rapportent ne pas avoir respect le traitement par crainte des effets secondaires24 % rapportent ne pas avoir respect le traitement par crainte des effets secondaires Principales inquitudes des patients : Principales inquitudes des patients : Atrophie de la peau (35 %)Atrophie de la peau (35 %) Effets long terme (24 %)Effets long terme (24 %) Absorption systmique et effets sur la croissance (10 %)Absorption systmique et effets sur la croissance (10 %)
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  • Usage de corticostrodes topiques Les corticostrodes topiques sont efficaces Les corticostrodes topiques sont efficaces Inquitudes face aux effets adverses limitant le recours ces agents Inquitudes face aux effets adverses limitant le recours ces agents Tachyphylaxie (perte defficacit)Tachyphylaxie (perte defficacit) Rebond de la maladieRebond de la maladie Complications cutanes (stries, atrophie, tlangiectasies, rosace)Complications cutanes (stries, atrophie, tlangiectasies, rosace) Suppression de laxe hypothalamo-hypophyso- surrnalien (HHS)Suppression de laxe hypothalamo-hypophyso- surrnalien (HHS) Complications oculaires (glaucome et cataractes)Complications oculaires (glaucome et cataractes) Retard de croissanceRetard de croissance Syndrome de CushingSyndrome de Cushing Drake L, et al. J Am Acad Dermatol 1996;35:615-9. Fisher DA. West J Med 1995;162:123-6. Feiwel M, Kelly WF. Lancet 1974;2:112-3. Weston Wl, et al. Pediatrics 1980;65:103-6. Bode HH. JAMA 1980;244:813-4.
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  • Vergetures
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  • Rosac stroidienne
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  • Efficacit et innocuit dmontre dans plusieurs grandes tudes pdiatriques et adultes. Efficacit et innocuit dmontre dans plusieurs grandes tudes pdiatriques et adultes. Immunomodulateur,pas immunosuppresseur. Immunomodulateur,pas immunosuppresseur. Aucune atrophie, vergeture,rebond ou tachyphylaxie. Aucune atrophie, vergeture,rebond ou tachyphylaxie. Scuritaire chez les enfants ( + de 2 ans). Scuritaire chez les enfants ( + de 2 ans). Peut sappliquer sur le visage et les paupires. Peut sappliquer sur le visage et les paupires. Immunomodulateur topiques
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  • Mode daction Inhibe lexpression des cytokines pro inflammatoires par les cellules T. Inhibe lexpression des cytokines pro inflammatoires par les cellules T. La molcule se lie une protine intra cellulaire, la macrophiline et inhibe la calcineurine. La molcule se lie une protine intra cellulaire, la macrophiline et inhibe la calcineurine. La calcineurine est une phosphatase (enzyme) essentielle la transcription des cytokines inflammatoires La calcineurine est une phosphatase (enzyme) essentielle la transcription des cytokines inflammatoires
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  • Immunomodulateurs topiques Tacrolimus (protopic) :0.1% Bid pour les adultes, et 0.03% Bid pour les enfants.Onguent. Indiqu pour les eczema modr svre. Tacrolimus (protopic) :0.1% Bid pour les adultes, et 0.03% Bid pour les enfants.Onguent. Indiqu pour les eczema modr svre. Pimcrolimus (Elidel ) : 1% Bid pour les enfants et les adultes. Crme. Indiqu pour les eczema lger modr. Pimcrolimus (Elidel ) : 1% Bid pour les enfants et les adultes. Crme. Indiqu pour les eczema lger modr.
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  • Mode dutilisation En cas de traitement des symptmes aigus:maitrise rapide de la dmangeaison,et de la rougeur. En cas de traitement des symptmes aigus:maitrise rapide de la dmangeaison,et de la rougeur. Aide rduire la frquence des pousses. Aide rduire la frquence des pousses. Re dbuter lapplication des les premiers signes de prurit ou de rougeur. Re dbuter lapplication des les premiers signes de prurit ou de rougeur. Peut tre appliqu sur toutes les surfaces du corps, mme sur les paupires. Peut tre appliqu sur toutes les surfaces du corps, mme sur les paupires. Effet secondaire : parfois une sensation de brulure Effet secondaire : parfois une sensation de brulure
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  • Pousse Premiers signes ou symptmes Aucun signe ni aucun symptme (usage dmollients seulement) Pimcrolimus Strode Prvention des pousses par un inhibiteur de la calcineurine (pimcrolimus) Stratgie dintervention prcoce propose : inhibiteur topique de la calcineurine et traitement de secours par strodes topiques volution de la gravit des pousses avec le temps Boguniewicz M, Eichenfield LF, Hultsch T. J Allergy Clin Immunol 2003;112(6 Suppl):S140-S150.
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  • tude sur la prvention des pousses par le pimcrolimus Conclusions : Conclusions : Intervention prventive par application intermittente de pimcrolimus pendant 1 an ou plusIntervention prventive par application intermittente de pimcrolimus pendant 1 an ou plus Trois tudes contrles long terme (1 auprs de sujets adultes et 2 auprs de sujets pdiatriques) Trois tudes contrles long terme (1 auprs de sujets adultes et 2 auprs de sujets pdiatriques) 774 patients sous pimcrolimus774 patients sous pimcrolimus Meilleure matrise de la maladie Meilleure matrise de la maladie Usage rduit de strodes Usage rduit de strodes Bon profil dinnocuit Bon profil dinnocuit Meurer M, et al. Dermatology 2002;205:271-277. Wahn U, et al. Pediatrics 2002;110:e2. Kapp A, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;110:277-284.
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  • Nouvelle stratgie de prise en charge de la DA: proactive plutt que ractive Nouvelle stratgie de prise en charge de la DA: proactive plutt que ractive Pimcrolimus appliqu ds les premiers signes ou symptmes : Pimcrolimus appliqu ds les premiers signes ou symptmes : Permet une matrise de la maladiePermet une matrise de la maladie Prvient les poussesPrvient les pousses limine ou rduit le recours aux corticostrodes topiqueslimine ou rduit le recours aux corticostrodes topiques Les inhibiteurs de la calcineurine sont une option de traitement lutilisation de corticostrodes topiques Les inhibiteurs de la calcineurine sont une option de traitement lutilisation de corticostrodes topiques Leur innocuit est prouve, justifiant leur emploi long terme Leur innocuit est prouve, justifiant leur emploi long terme
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  • Aspect clinique des cancers cutans
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  • Selon la Socit Canadienne du Cancer... 73,800 nouveaux cas de cancer de la peau devraient tre dcouverts cette anne, soit une augmentation de 60 % depuis 10 ans. 73,800 nouveaux cas de cancer de la peau devraient tre dcouverts cette anne, soit une augmentation de 60 % depuis 10 ans. Le cancer de la peau est le 4me plus important chez les personnes ges entre 15 et 34 ans. Le cancer de la peau est le 4me plus important chez les personnes ges entre 15 et 34 ans. Selon la tendance, un Canadien aura 1 chance sur 7 de dvelopper un cancer de la peau pendant sa vie. Selon la tendance, un Canadien aura 1 chance sur 7 de dvelopper un cancer de la peau pendant sa vie.
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  • Cancers cutans Cancers cutans Carcinomes Basocellulaire (80%) Carcinomes Basocellulaire (80%) Carcinomes spino- cellulaires (10%) Carcinomes spino- cellulaires (10%) Mlanomes (5%) Mlanomes (5%)
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  • Carcinome basocellulaire Cancer cutan le plus frquent. Cancer cutan le plus frquent. Majorit > 50 ans Majorit > 50 ans Incidence augmente avec ensoleillement( intermittent> chronique Incidence augmente avec ensoleillement( intermittent> chronique Apparait sur zones photoexpose, peau ples plus risque Apparait sur zones photoexpose, peau ples plus risque Metastases rares (0.0028-0.55%) Metastases rares (0.0028-0.55%)
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  • Formes cliniques Nodulaire: le plus frequent. Papule ou nodule translucide,nacre. Telengiectasies frequentes.Peut ulcerer. Nodulaire: le plus frequent. Papule ou nodule translucide,nacre. Telengiectasies frequentes.Peut ulcerer. Superficiel :plus sur le tronc,Plaque erythemato-squameuse qui ressemble un eczema.Fin liser perl souvent visible. Superficiel :plus sur le tronc,Plaque erythemato-squameuse qui ressemble un eczema.Fin liser perl souvent visible. Sclerosant :Le plus agressifet le plus discret. Couleur ivoire, aspect cicatrice. Sclerosant :Le plus agressifet le plus discret. Couleur ivoire, aspect cicatrice. Pigmentaire : papule ou nodule translucide et pigment. Diag.diff.=melanome Pigmentaire : papule ou nodule translucide et pigment. Diag.diff.=melanome
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  • Traitement Chirurgie exerese conventionelle - curettage et electrodessication - curettage et electrodessication -Technique de Mohs -Technique de Mohs Radiothrapie (si chirurgie contreindique) 5-Fu (Efudex), Imiquimod ( Aldara )
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  • Carcinomes spino-cellulaire Apparait sur keratoses actiniques ou Bowens Apparait sur keratoses actiniques ou Bowens Facteurs de risque: soleil,radiations,arsenic,cigarette, Facteurs de risque: soleil,radiations,arsenic,cigarette, immunosuppression,cicatrices de brulures,sources thermiques, LSA. immunosuppression,cicatrices de brulures,sources thermiques, LSA.
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  • Presentation clinique Papule ou plaque keratosique, parfois verruqueux Papule ou plaque keratosique, parfois verruqueux Nodule ferme Nodule ferme Ulcere Ulcere Corne cutane Corne cutane
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  • Melanomes Incidence en augmentation vertigineuse: 1935= 1/500 Incidence en augmentation vertigineuse: 1935= 1/500 1996= 1/88 1996= 1/88 2010= 1/50 2010= 1/50 Alerte de l OMS sur le risque de mlanomes associ au salons de bronzage
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  • Facteurs de risques Exposition au soleil++++++++ Exposition au soleil++++++++ Phenotypes: cheveux blonds ou roux,peau ple, yeux verts ou bleus,lentigines(taches de rousseur) Phenotypes: cheveux blonds ou roux,peau ple, yeux verts ou bleus,lentigines(taches de rousseur) Occupation:niveau socio economique (vacances) Occupation:niveau socio economique (vacances) Histoire familiale (10-15%), nevus dysplasiques Histoire familiale (10-15%), nevus dysplasiques Melanome peut apparaitre de novo(++) ou sur nevus pr-existant. Melanome peut apparaitre de novo(++) ou sur nevus pr-existant.
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  • Presentation clinique Melanome a extension superficielle: Melanome a extension superficielle: le plus frequent vers l age de 40 ans. Debute par une macule (deviendra une plaque avec l volution) avec forte pigmentation, puis couleur varie allant du brun fon au noir, on peut aussi y trouver du bleu- gris,rouge, gris-blanc. Les bords deviennent irreguliers, avec des indentations
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  • Melanome nodulaire: Melanome nodulaire: 2me plus frequent ( cou, tte et tronc ) Evolution trs rapide en quelques semaines ou mois.Papule ou nodule noir, bleu noir, bleu rougeou amelanotique) PAS de phase de croissance superficielle. Croissance verticale seulement. PAS de phase de croissance superficielle. Croissance verticale seulement. Diagnostique plus difficile parfois ( peut ressembler un hemangiome ou granulome pyogenique, ou si amelanotique) Diagnostique plus difficile parfois ( peut ressembler un hemangiome ou granulome pyogenique, ou si amelanotique)
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  • Lentigo malin melanome: Lentigo malin melanome: large tache sur tte ou cou,patients ags. Couleur variable irregulire.Le moins frequent des melanomes. large tache sur tte ou cou,patients ags. Couleur variable irregulire.Le moins frequent des melanomes. Melanome acral : Melanome acral : Surtout chez les patients de race noires ou asiatiques. Plantaire(++), palmaire,ou sous ungueale. Surtout chez les patients de race noires ou asiatiques. Plantaire(++), palmaire,ou sous ungueale.
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  • A B C D A Assymetrie : forme differente d un cot l autre A Assymetrie : forme differente d un cot l autre B Bord irrgulier, petites indentation,mal dfini. B Bord irrgulier, petites indentation,mal dfini. C Couleur variable du brun au noir,peut prsenter du rouge,blanc,gris,bleu. C Couleur variable du brun au noir,peut prsenter du rouge,blanc,gris,bleu. D Diametre qui augmente. 6mm D Diametre qui augmente. 6mm
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