131

Sezai Çubuk, Orhan Yücel

Akciğer Kist Hidatiği

GirişKist hidatik ekinokoklar tarafından oluşturulan bir enfestasyondur. Sestod grubunun bir üyesi olan parazit, hipokrat zamanından beri bilinmekle birlikte 1928 yılında Ru-dolphi tarafından kist hidatik olarak tanımlanmıştır. Hastalık, hayvancılıkla uğraşılan endemik bölgelerde sık rastlanan bir sağlık problemidir. İnsanlara bulaşması; köpek, kurt, çakal, dingo gibi hayvanların dışkıları ile kontamine olmuş besinler yoluyla veya direk temas yoluyla olmaktadır. Yaş ve cinsiyet olarak genel dağılımına bakıldığında hastalık genç yaş erkekleri tutma eğilimindedir. Parazitin bulunduğu ailenin dört üyesi bulunmaktadır. E. Granulosus, E. Multiloküla-ris, E. Oligartus, E. Vogeli. Bunlarda ilk ikisi insalarda hastalık oluşturup en sık E. Gra-nulosus enfestasyonu gözlenmektedir. Parazitin primer konakçısı köpek ve kurtlardır. Primer konakçılar ara konakçının matür kist taşıyan iç organlarını oral yolla alması ile enfekte olurlar. Alınan matür kist primer konakçının barsağında baş, boyun ve 3 adet segmenti içeren matür parazite dönüşür. Parazitin son segmentinde 400-800 adet yumurta bulunur. Bu yumurtalar primer konağın feçesi ile dışarı atılır. Bu yumur-talarla enfekte olan çimen, meyve, sebze, su gibi maddeler ara konakçılar tarafından alındığında karaciğer ve akciğerlerine yerleşerek enfestasyona yol açar (Figür 1). Ara konakçı gastrointestinal sisteminde mide asidi ve safranın etkisiyle embriyo açılır ve barsak mukozasını penetre ederek mezenterik venüller ile portal dolaşıma katıla-rak karaciğere ulaşır. Burada fagositlerce yok edilemezse larval sürece geçerek kist formasyonu oluşur. Çapı 0.3 mm den küçük olan embriyolar karaciğer sinuzoidlerin-den geçerek akciğere ulaşır. Alternatif olarak barsak mukozasını penetrasyon sonra-sı lenfatik sisteme giren embriyo duktus torasikus yoluyla sağ kalbe, oradan da akci-ğerlere gelerek yerleşir. Ayrıca Burgos ve ark. nın yapmış olduğu çalışmaya göre in-halasyon yoluyla da akciğer kist hidatiği olunabileceği ifade edilmiştir. Kalp, karaci-ğer ve iliak kemiğe yerleşimli kist hidatiğin venöz sisteme rüptürü ile sekonder kist hidatik oluşumu gözlenir. Akciğer kist hidatiği daha çok sağ akciğerde ve alt loblarda gözlenir. Aynı anda her iki akciğerde de gözlenebilir. Bu vakalarda her kist birbirin-

14

Akciğer Kist HidatiğiAkciğer Kist Hidatiği

2

den bağımsız olarak gelişim gösterir. Çocuklar akciğer kist hidatiği oluşumuna daha yatkındırlar. Ayrıca, çocukların akciğerinde kistler erişkinlere göre daha hızlı büyüme göstermektedir. Yapılan bazı çalışmalarda akciğer kist hidatiği olan hastaların %8-36 sında karaciğer de de kist saptanmıştır.

Parazit tarafından oluşturulan kist, kist duvarı ve kist sıvısından oluşur. Kist duvarı 3 tabakadan oluşur (Figür 2). En dıştaki tabaka perikist tabakası (adventisya, ektokist) olarak adlandırılır ve konak tarafından parazite karşı oluşturulan enflamatuar reak-siyon sonucu oluşur. Orta tabakada kutikula tabakası (egzokist) mevcut olup en içte germinatif membran (endokist) vardır. Germinatif membran protoskoleks (hidatik kum) ve kız veziküllerin oluşumunu sağlar. Kız veziküller akciğer kist hidatiğinde na-diren gözlenir. Protoskoleks taşıyan kistler fertil, taşımayanlar ise steril kistler olarak adlandırılır. Kist içi sıvıda bulunan maddeler antijenik özelliğe sahip olup kist rüptüre olduğunda anaflaksi gelişebilir. Kist sıvısı serum ile benzer elektrolit düzeylerine sa-hip olup kaya suyu diye adlandırılır.Akciğer kist hidatiği diğer organlarda görülen kist hidatiklere göre daha hızlı büyü-mektedir. Bunun nedeni sürekli intratorakal negatif basıncın olması ve akciğerin yük-sek elastikiyetidir. Oluşan kist büyümeye başlar ve bu büyüme esnasında kist spon-

15

Akciğer Kist HidatiğiAkciğer Kist Hidatiği

3

tan veya öksürme gibi intratorakal basıncın arttığı durumlarda perfore olabilir. Ayrı-ca nadiren teşhis amaçlı iğne biyopsisi ile de perfore olabilir. Belirli büyüklükteki kist-lerde patlama riski daha fazladır. Rüptür, perikistik doku tabaka sınırları içinde ola-bileceği gibi, komşu organlara, plevral boşluğa, bronşa veya kan damarına da olabi-lir. Rüptür sonrası kist enfekte olabilir. Karaciğer kist hidatiklerinde sıklıkla gözlenen kalsifikasyon akciğer kist hidatiklerinde sık saptanmaz ve saptandığında kistin can-lılığını yitirdiği anlamına gelmez.

Klinik Hastaların kabaca % 60 ında karaciğerde, % 30 unda akciğerde yerleşen kist hidatik, akciğerde genelde soliter olarak bulunur. Akciğer yerleşimli kistlerin %15-30 unda multiple olabilen kistler Solak ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada %2-30 oranında bilateral bulunmuştur. Hastalardaki semptom ve bulgular, kistin yerleşim yerine ve büyüklüğüne göre olmaktadır. Kist rüptüre olmadıysa, periferik yerleşimliy-se ve küçükse asemptomatiktir. Boyut olarak büyük olanlar genelde bası semptom-ları oluştururlar. Hastalarda ilk semptom kuru öksürüktür. Ayrıca santrale yerleşmiş olanlarda kanlı balgam gözlenebilir. Bazı hastalarda akut göğüs ağrısı olabildiği gibi silik bir ağrı da saptanabilir. Kistin bronşa açılması ile hastanın ağzından su ve kist parçaları gelebilir. Ayrıca ekspektore edilemeyen bazı germinatif membran kalıntıla-rının trakeayı tıkaması nedeniyle dispne, bronkospazm gözlenebilir. Periferik yerle-şimli olanlar plevral irritasyona bağlı göğüs ağrısı, diyafragmatik komşuluğu olanlar ise karın ağrısına neden olabilirler. Rüptüre kist enfekte olursa yeterli drenaj olmadı-ğı takdirde ateş yüksekliği, pürülan balgam oluşumu gözlenebilir. Kist periferik yerle-şimli olup da plevraya açılırsa total pnömotoraks ve buna bağlı semptom ve bulgu-

Figür 2. Kist duvarının kesitini gösteren şematik çizim

16

Akciğer Kist HidatiğiAkciğer Kist Hidatiği

4

lar gözlenebilir. Ancak hastada plevral yapışıklık olması durumunda tablo daha silik olabilmektedir. Kistin lokalizasyonuna göre Horner sendromu veya Vena Cava Supe-rior Sendromu gözlenebilir. Kistin ekspektore edilmesi sonrası tam şifanın gözlendi-ği vakalar da mevcuttur.

Tanı Hastalığın tanısı radyolojik tetkikler ve serolojik analizlerle konur. Radyografilerde düzgün sınırlı yuvarlak radyoopak lezyonlardır. 1-2 cmlik lezyonlardan tüm hemisferi dolduran lezyonlar şeklinde olabilir. Genellikle sağ hemisferde ve alt loblarda karşıla-şılan kistler apikal yerleşim gösterdiğinde pancoast tümörü ayrıcı tanısı oluştururlar. Yuvarlak görüntü derin inspiryumda eliptik şekilde gözlenebilir (Escudero-Nemerow belirtisi). Bronş basısına bağlı atelektazi oluşabilir. Şiddetli öksürük, gerilme veya travmaya bağlı olarak adventisya ile periveziküler alana hava girmesi ile hilal görün-tüsü saptanabilir. Bu görüntü kistin kısa bir süre sonra rüptüre olacağının gösterge-sidir. Rüptüre kistin membranı içine hava girmesi ile çift kubbe arazı (double-dome arc ) gözlenir. Kist sıvısının bir kısmının ekspektore edilmesi ile germinatif zarın sıvı içinde yüzmesi ile nilüfer görüntüsü (water lily, camalotte sign)saptanır. Günümüz-de ultrasonografi ve tomografinin yaygın kullanılması ile artık kullanılmayan bir tanı yöntemi de pnömoperiton oluşturulmasıdır. Burada sağ alt lob lezyonlarında karaci-ğer kubbe kistlerinden ayrımda kullanılır. Plevral yerleşimli kistlerin rüptürü ile pnö-motoraks saptanır. Tomografi küçük kistlerin varlığının saptanması, diğer hastalıkla-rı ayrıcı tanısı ve cerrahi sonrası takip amacıyla kullanılır. Hastaların %20-34 ünde eozinofili saptanır. Casoni deri testi ve Weinberg komple-man fiksasyon testi günümüzde artık kullanılmayan kist hidatik testleridir. Günü-müzde kist hidatik antijenlerine karşı oluşturulmuş antikorların tespiti amacıyla in-direk hemaglütinasyon testi, ELİSA, immunelektroforez kullanılmaktadır. Figür 3 de perfore olmuş kistlere ait akciğer grafileri ve toraks tomografisi kesiti bulunmakta-dır.

Tedavi Özellikle endemik bölgelerde önemli sağlık problemi oluşturan bu hastalık için korun-ma yollarının öncelikli olarak uygulanması gerekmektedir. Bu amaçla sokak köpekle-ri ile mücadele edilmeli, sahipli köpekler düzenli aralıklarla kontrollerden geçirilmeli, hayvan kesimleri veteriner hekim nezaretinde yapılarak hastalıklı iç organların usu-

Figür 3. Perfore olmuş kist hidatiğe ait direk grafiler ve toraks ct kesiti

17

Akciğer Kist HidatiğiAkciğer Kist Hidatiği

5

lüne uygun olarak imha edilmelidir. Tedavisi cerrahi ve medikal olarak gruplandırılır.

Cerrahi TedaviKist hidatik hastalığının temel tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavideki amaç; parazi-ti eradike etmek, disseminasyonu önlemek için intraoperatif rüptürden kaçınmak ve olabildiğince akciğer parankimini koruyarak kaviteyi ortadan kaldırmak olmalıdır. Bu amaçla çoğu cerrah kist enükleasyonu, kapitonajın eklendiği veya eklenmediği bronş ağzı kontrolü ameliyatını tercih etmektedirler. Enükleasyon (Ugon yöntemi) perikis-tin kesilerek kutikular membranın intakt halde dışarıya alınması işlemidir. Kistin tah-liyesi sonrası bası altında kalan akciğer dokusu rahatlıkla tekrar ekspanse olabildiği için gereksiz rezeksiyondan kaçınılmalıdır. Perez- Fontana metodunda perikistik doku ile birlikte membran rezeke edilir ve sonrasında kapitonaj uygulanır. Ancak bu yön-temde yüksek oranda hava kaçağı ve kanama oluşmaktadır, böylece morbiditesi yük-sek olması nedeniyle terk edilmeye başlanmıştır. Bilateral kistli olgularda öncelikle büyük kistin veya sayıca fazla olan kistin veya eğer bir tanesi rüptüre ise rüptüre ol-mayan tarafın öncelikli olarak opere edilmesi ve 2-4 hafta sonra diğer tarafın opere edilmesi önerilir. Ancak bazı yazarlar, tek seansta bilateral torakotomi, median ster-notomi, transsternal submamarian torakotomi (Clamshell inzsizyonu) ile ameliyat et-mektedirler. Cerrahiye alınan hastalarda intraoperatif kist rüptürüne bağlı gelişebi-lecek komplikasyonlardan ve kontaminasyondan korunmak amacıyla anestezist uya-rılmalı ve hastaya ameliyat başlamadan önce antihistaminik yaptırılması sağlanma-lı ve ameliyatın bitimi sonrası cihaz solunum devresinin gerekirse değiştirilmesi sağ-lanmalıdır. Ameliyat esnasında sıvının yayılımını önlemek için kist etrafı gazlı tam-ponlarla örtülür(Figür 4). Perikistik tabaka kesilerek kist enükle edilir. Kistin tahliyesi sonrası kavite hipertonik tuz solüsyonu ile irrige edilir. Perikistik dokudaki bronş ağız-ları sütür ile kontrol altına alındıktan sonra kavite bazal kısma konulan sütür çevre-sinde yan duvarlardan geçilerek kese ağzı büzer gibi kavite tahliye edilir. Enükleas-yon esnasında kistin rüptüre olmaması için azami gayret gösterilmelidir. İç basıncı

Figür 4. Kist çevresi parankim tamponlarla koruma altına alınarak kistotomi uygulaması sonrası germinatif membran çı-karıldıktan sonra akciğer parankiminde oluşan kavite

18

Akciğer Kist HidatiğiAkciğer Kist Hidatiği

6

yüksek kistlerde perforasyonun kontrolsüz olarak oluşmasını önlemek amacıyla en-jektör yardımıyla kistotomi uygulanabilir. Bu yöntemde bazı yazarlar 15-20 cc. Kaya suyu aspirasyonu sonrası kist içine germisid ajan enjekte edilmesini önermektedir-ler. Ancak istenmeyen bir rüptür durumunda bu sıvının trakeobronşial sisteme kaç-masıyla anaflaktik reaksiyon gelişebilmektedir. Bu nedenle kist içine germisid veril-mesi tavsiye edilmez. Kistotomi sonrası germinatif membran dışarı alınır (Figür 5). Kapitonaj konusunda da tartışma mevcuttur. Kimi yazarlar fissür ve diyafram üzerin-deki kistler dışında tüm kistlerin kapitone edilmesi gerektiğini savunurken kimi ya-zarlar bronş açıklıklarının kontrol altına alınmasını yeterli bulmaktadır. Sağ akciğer-le birlikte karaciğer kubbesinde yerleşmiş kist hidatik olgularında alt seviyeli torako-tomi ile akciğere müdehale edildikten sonra frenotomi ile batına girilip karaciğerde-ki kiste müdehale edilebilir. Rezeksiyon rutin uygulamada kullanılmasa da preoperatif uygulanan medikal tedavi-ye cevap vermeyen enfeksiyon varlığında, broşektazi, fibrozis gibi sekellerin varlığın-da ve aynı lobda multiple kist varlığında uygulanabilir.

Medikal TedaviE. Granulosus tarafından oluşturulan kist hidatiklerde temel tedavi seçeneği cerrahi tedavi iken E. Multilokülaris tarafından oluşturulan kistlerde temel tedavi kistin kü-çük, multiple ve bilateral yerleşimli olması (Figür 6) nedeniyle medikaldir. Her iki pa-razitin medikal tedavisinde albendazol ve mebendazol kullanılmaktadır. Albendazo-lün daha etkin tedavi seçeneği olduğu düşünülmektedir ve bu nedenle sıklıkla tercih edilmektedir. E. Granulosus için medikal tedavi; inoperabıl karaciğer ve akciğer kist hidatiklerinde, iki veya daha fazla organda kist hidatik bulunması durumunda ter-cih edilmelidir. Ayrıca bazı yazarlara göre preoperatif albendazol kullanımı rekür-rensi azaltmakta ve cerrahiyi kolaylaştırmaktadır. Albendazol’ün en sık karşılaşılan yan etkisi karaciğer enzim yüksekliği ve alopesi oluşturmasıdır. Oluşum mekanizması bu maddenin metabolitlerinin kist sıvısına geçerek etki gösteriri. Albendazol glukoz alımını engelleyerek, Melbendazole ise mikrotübüller üzerinden etki göstermektedir. Her iki ilaç ile karın ağrısı, bulantı kusma, ateş, başağrısı, alerjik reaksiyon gözlenebi-lir. Tedavi esnasında karaciğer, böbrek ve kemik iliği fonksiyonları değerlendirilmeli-dir. Nötropeni ve karaciğer enzimleri takip edilmesi gereken en önemli yan etkisileri-

Figür 5. Kistotomi sonrası dışarı alınan germinatif membran

Figür 6. Echinococcus Multilokülaris tarafından oluşturulan enfestasyona ait toraks ct kesitleri. Hastada bilateral ve multiple yerleşimli kistler (siyah oklar) mevcuttur.

19

Akciğer Kist HidatiğiAkciğer Kist Hidatiği

7

dir. Albendazol 10 mg/kg/gün dozunda 1-3 ay kullanılmalıdır. Kullanım 28 günlük pe-riyotlar halinde ondört gün arayla diğer kür başlayacak şekilde olmalıdır. Mebenda-zol ise 50-200 mg/kg/gün dozunda kullanılmaktadır.

KomplikasyonlarHastalarda komplikasyonlar kistin boyutu, sayısı ve uygulanan cerrahi tekniğe göre değişmektedir. Hastalarda en sık plevral enfeksiyonlar ve uzamış hava kaçakları göz-lenmektedir.

Kaynaklar1. Nickolaos N. Harlaftis, Homeros A. Aletras, Panagiotis N. Symbas. Hydatid Disease of the Lung. ln: Thomas W. Shields, Joseph LoCicero, Ronald B. Ponn, Valerie W. Rusch, editors. General thoracic surgery, sixth edition p.1299-1307 2. Yüksel M, Kalaycı G. Akciğer Kist Hidatiğinin Cerrahi Tedavisi. Yüksel M, Kalaycı G, editörler. Göğüs Cerrahisi, 1. Basım. İstanbul: Bilmedya Grup; 2001 sayfa 647-6573. Burgos R, Varela A, Castedo E, Roda J, Montero CG, Serrano S, Téllez G, Ugarte J. Pulmonary hydatidosis: surgical tre-atment and follow-up of 240 cases. Eur J Cardiothorac Surg 16:628, 19994. Solak H, Ozgen G, Yüksek T, Eren N, Solak N, Kirca NK, Akkoç O, Göktoğan T, Ozpinar C. Surgery in hydatid cyst of the lung. A report of 460 cases. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;22(2):101-4.5. Dakak M, Genç O, Gürkök S, Gözübüyük A, Balkanli K. Surgical treatment for pulmonary hydatidosis a review of 422 cases. J.R.Coll.Edinb. 2002:47; 689-692