LUZ ANDREÍNA ÁLVAREZ CHÁVEZ

NOVIEMBRE 2013

Abordaje de hematemesis

y melenasMedicina interna

Dra. Arcelia de Lourdes Muñoz

Hemorragia gastrointestinal100 casos por 100.000

personas Incidencia anual

Puede manifestarse clínicamente:

Hem

orr

agia

aguda d

el tr

act

o

superi

or • Proximal

al ligamento de Treitz

Hem

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cult

a • Anemia ferropénica P

rueb

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posi

tiva • Sangr

e en heces

250.000 y 300 ingresos

hospitalarios$2.500 mdd

Cifra similar a EU.UU5% de los IHU

Causa más frecuente de consulta endoscópica

Úlceras pépticas 50%Várices esofágicas

Desgarros de Mallory-WeissNeoplasias malignasEnfermedad erosiva

Anomalías vasculares

Hemorragia gastrointestinal alta

Etiología de la hemorragia digestiva alta

ESOFÁGICO

INFLAMATORIO*Dolor en epigastrio*Pirosis*Regurgitación*Disfagia*sangrado leve

NEOPLASICO*disfagia progresiva*Odinfoagia*perdida de peso*sangrado leve*Antecedente de neoplasia o predisposición genética.

GASTRO-DUONENAL

INFLAMATORIO*Dolor en epigastrio*Nauseas, Vomito*sangrado moderado*Melenas

NEOPLASICO*Anorexia, perdida de peso, saciedad temprana, vómitos.*Sangrado eleve n la fase avanzada

TRAUMATIICO*Sangrado leve agudo*Nauseas y vomito.

LESIÓN VASCULAR*Sangrado leve recurrente*Asintomático.

Enfermedad de reflujo

gastroesofágico

Esofagitis

Esófago de Barret

Cáncer de esófago

Cáncer gástrico

Gastritis

Ulcera péptica

Desgarro de Mallory-Weiss

Angiodisplasia

Lesión de Dieulafoy

Etiología

Clasificación

Clasificación según la evolución

Clasificación según la cantidad de sangrado

Hemorragia súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.

El paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la pérdida.

NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500 ml) Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120.

MODERADA 25-35% (1500-1750 ml) Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA 35-59% (1750-2500 ml) Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

Agudo Crónico

Clasificación de acuerdo a su manifestación

REAL (Evidente)

FICTICIA

Man

ifest

acio

nes

clín

icas •HEMATEMESIS

•MELENAS•HEMATOQUECIA

•HEMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola.

•MELENAS: administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel.

•HEMATOQUECIA: después de comer remolacha.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro)

Una vez que se ha identificado el STDA real

• El sangrado es de inicio súbito.• Hematemesis: color rojo brillante acompañado de

melena y hematoquecia.• Sin dolor.• Hemorragia severa.• Antecedente de enfermedad hepática crónica.

VARICEAL(Varices

esofágicas)

• Inicio súbito o paulatino.• Hematemesis, posos de café y se acompaña de

melenas.• Presentan dolor esofágico o gástrico.• Hemorragia de leve a moderada.

NO VARICEA

L

MANIFESTACIÓN CLÍNICALOCALIZACIÓNTIPO DE

SANGRADO

NO VARICEAL

ESOFAGO

ESTOMAGO

DUODENO

•Hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación

Náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

Manifestaciones clínicas y Diagnóstico

HematemesisMelena

HematoqueciaSi ya es intensa y

repentina

• Sangrado esofágico, estomacal o de la porción proximal del intestino delgado

• 50% de los SDA

• Puede ser rojo brillante u oscura (grumos/granos de café)

• Reducción secundaria por el Ác. Clorhídrico, de la Hb a hemantina

• Heces negras, fétidas y pastosas, “como petróleo”)

• Más de 150ml de sangre en el TGI por un periodo prolongado de tiempo.

• Presente en el 70% de los SDA

• La sangre del duodeno o yeyuno debe permanecer

hasta 8 horas para tornar las heces negras

Endoscopía

1 de cada 5 pacientes, cursa con síntomas que sugieren hipovolemia:

• Síncope (casi siempre al ponerse de pie)

• Palidez

• Sudoración• Sensación de mareo

• Debilidad o sequedad de boca

Características organolépticas de hematemesis y/o melenas

Síntomas dispépticos

Epigastralgia

Pirosis

Náuseas

Vómitos

Síntomas acompañantes

Desaparición de la epigastralgia al inicio de la

hemorragia

Común en pacientes con HDA por úlcera péptica

Cortejo vegetativo acompañante

Síncope

Diaforesis

Palidez

Vahído

Sequedad de boca

Desencadenados con el ortostatismo

Repercusión hemodinámica

Factores que inducen a confusión

Causas de pseudohematemesisCausas de pseudomelenas

‘Posos de café’

‘Sangre fresa’

Causas de pseudohematoquecia

AnamnesisInterrogatorio

Episodios anteriores de STDA y antecedentes digestivosEnfermedades hepáticas crónicasAntecedente familiar de cáncerConsumo previo de AINEsEpisodios de vómitos persistentes

AnamnesisAntecedentes personales y padecimiento

actualHábitos tóxicosIngestión previa de fármacos gastroerosivos:

- AINEs- Salicilatos- Anticoagulantes (heparina y dicumarínicos)- Reserpina- Aminofilina- Acido etacrínico- Sales de potasio- Sulfato ferroso- Inhibidores recaptación serotonina

Tenesmo rectal

Indagar en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia

Asegurarse de que la hemorragia sea verdadera

Exploración físicaExploración de fosas nasales y boca

Mucosa oral íntegra

Palidez cutánea

Estigmas cutáneos

Dolor abdominal tipo cólico en hemiabdomen inferior

Dolor a la palpación abdominal

Tenesmo rectal

Masas abdominales

Melenas

Hematemesis

Valoración:• Intensidad de la

hemorragia• Repercusiones

hemodinámicas

Diferenciar entre…HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Expulsado con la tos Expulsado con vómito

Color rojo y espumoso Rojo oscuro, posos de café

Se acompaña con saliva Se acompaña con restos alimenticios

Junto con clínica respiratoria Junto con clínica digestiva

Hay esputo con sangre No existe esputo con sangre

pH alcalino pH ácido

No hay melenas Suele hacer melenas

No causa anemia Causa anemia

Existe disnea No existe disnea

Se confirma por broncofibroscopía

Se confirma por endoscopía

Enfermedad

cardíaca

Del sistema nervioso central

Enfermedad

hepática, pulmonar

o renal

Valorar presencia de enfermedades

asociadas

Factores de riesgo (mortalidad)Edad

Presencia de shock

Tipo de lesión endoscópica

Hallazgo de signos mayores de reciente sangrado (hemorragia activa, vaso visible o coágulo adherido al lecho ulceroso)

Hematemesis franca

Hematocrito inicial <30%

Hallazgo de sangre fresca en el aspirado gástrico

Examen físico con historia de:

>60 años

Datos básicos de la exploración física en el paciente con HDA

Inspección

Palidez de tegumentos

Estigmas de hepatopatía crónica

Equimosis y/o petequias

Angiomas, telangiectasias

Manchas melánicas cutáneo-mucosas peribucales

Exploración abdominal

Aumento del peristaltismo intestinal

Tacto rectal

Obligada realización

Datos básicos de la exploración física en el paciente con HDA

Sonda nasogástrica

Un aspirado normal no excluye el diagnóstico.

No debe utilizarse en sospecha de síndrome de Mallory - Weiss

El traumatismo del sondaje puede ocasionar falsos positivos

Puede dificultar la interpretación de la endoscopia

Enema

Útil para el diagnóstico ante ampolla rectal vacía.

Igualmente importante para el seguimiento evolutivo de la HDA.

Riesgo clínico

Diagnóstico diferencial entre HDA y HDB

Clasificación hemodinámica de la HDA

Sin repercusión hemodinámica (leve)

Con repercusión hemodinámica (grave): concurrenciade dos o más de los

siguientes signos:

Presión arterial sistólica > 100 mm Hg.

Presión arterial sistólica < 100 mm Hg.

Frecuencia cardíaca < 100 lpm. Frecuencia cardíaca > 100 lpm

Ausencia de cambios con ortostatismo (↓ < 10 mm Hg. De PAS y ↑ < 20 lpm de FC).

Cambios significativos con ortostatismo (↓ > 10 mm Hg de PAS y ↑ > 20 lpm de FC).

Piel seca, de color y temperatura normal.

Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, pérdida de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia.

Pruebas de laboratorio

CONENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO• Demuestran la magnitud de

la pérdida de sangre.• De 24 a 72 horas después del

inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos hipocrómicos sugieren perdida de sangre crónica.

PERFIL HEPÁTICO• Valorar

alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente

PRUEBA CRUZADAS SANGUÍNEAS

Útil en caso de necesitar transfusión

sanguínea.

RELACIÓN BUNResultado de la

depleción del volumen y la degradación de

proteínas por bacterias intestinales

Valores reportados: 36:1 STDA20:1 STDB

Datos de laboratorioDescenso de hematocrito y hemoglobina

Ocasiona una anemia normocrómica normocítica

Durante las primeras 6-24 horas carece de valor para cuantificarla pérdida hemática real

Aumento de la urea plasmática

A partir de dos a tres veces su valor normal, con normalidad decreatinina sérica

Se inicia a las 2 horas del comienzo del sangrado

Tiende a normalizarse con el cese de éste (entre 48-72 horas).Cociente urea / creatinina

Cifras de este cociente mayores de 100 son capaces de diferenciar HDA de HDB en el 90% de casos.

Estudio de coagulación

Detectar la presencia de una coagulopatía primaria

Valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente

Existe riesgo de sangrado con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm.

Endoscopia: útil para el diagnóstico etiológico

Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterial 10%

80%Ib. En capa o por escurrimiento 10%

80%

II. Estigmas de Hemorragia RecienteIIa. Vaso visible 25% 50%IIb. Coágulo adherente 10% 20%IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

• Diagnosticar la causa del sangrado y efectuar medidas terapéuticas endoscópicas.

•Realizar en las primeras 24 horas localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.

•Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

Escala de Forrest

PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERÍSTICAS

Endoscopía Tiene valor diagnóstico mayor del 90%

Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.Tiene utilidad tanto diagnostica como terapéutica.Permite clasificar el diagnóstico y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera péptica mediante la clasificación de Forrest*

Angiografía

Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes

Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafía

Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica.

pHmetría96% de sensibilidad90% de especificidad para detectar reflujo gastroesofágico.

Indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no coinciden con los síntomas del paciente.

Serie gastroduodenal

Poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14%)

Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de ERGE. Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.

Actitud terapéuticaMedidas generales y tratamiento de urgencia

Trendelemburg

Si presenta vómitos incoercibles

En caso de afectación hemodinámica establecer volemia.Perfundir soluciones cristaloides

Tratamiento

Endoscopia terapéutica

Inespecífico Origen no varicoso

Administración de somatostatina:

Administración de octreótido:

Dosis inicial de 250 μg en bolo intravenoso, seguido de perfusión continua de 250 μg/hora durante 2-5 días.

Dosis de 50 μg en bolo intravenoso, seguido de 25 μg/hora, durante 2-3 días

TratamientoCirugía

Hemorragia masivaHemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscópico

Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscópico

Hemorragia complicada

Requiere la transfusión de más de 2000 ml de hemoderivados (5 unidades de concentrado de hematíes) en las primeras 24 horas.

Continúa más allá de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscópico.

Aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendorefractaria al tratamiento endoscópico

Cuando la HDA coexiste con obstrucción o perforación.

Shock refractario a pesar de medidas de reposición de volumen correctas y de tratamiento endoscópico

Tratamiento de HDA de origen varicoso

La esclerosis transendoscópica de las varices.

La ligadura transendoscópica con bandas de las varices.

Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) mediante la colocación de stent por vía transyugular

Cirugía de derivación portosistémica

Administración iv de somatostatina:

Administración iv de ocreótido:

Taponamiento esofágico mediante la sonda balón de Sengstaken-Blakemore:

Dosis inicial de 250 μg en bolo iv, seguida de una perfusión de 250 μg/ hora durante 24 a 30 horas

Dosis de 50 μg/hora tras un bolo inicial de 50 -100μg

Método transitorio de control de la hemorragia por varices esofágicas, indicado ante el fracaso de la administración de somatostatina y en hemorragias exanguinantes.

TratamientoEspecífico Determinar etiología

Fármacos inhibidores de la bomba de protones, se prefieren a los antihistamínicos H2 (ranitidina y similares) por su mayor efectividad

Utilización de profilaxis antibiótica, con una cefalosporina de tercera generación

Enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas, añadir a 350 ml de agua, 150 ml (100 g) de lactulosa

Cuando se inicie la dieta líquida se administrará lactulosa por vía oral a dosis de 30 ml (20 g) cada 8 horas o el lactitol a dosis de 2 sobres (20 g) cada 8 horas

HDA por úlcera péptica o lesiones agudas de la

mucosa:

Pacientes con ascitis

Pacientes con hepatopatía

crónica

Tratar patología de baseSupresión transitoria durante el

episodio agudo de fármacos hipotensores o depresores de la

contractilidad miocárdica (betabloqueantes, verapamil, diltiazem)

Transfusión de hemoderivados

Hematócrito de al menos el 30%.

Concentrado de hematíesIndicacionesCifras de hematócrito de 27% o inferiores

Cifras de hemoglobina menores de 9 g/dl

Valorarse junto con

la tolerancia clínica del paciente

Existencia de semiología de anemia aguda:

Pacientes con enfermedades concomitantes

Astenia intensa

Mareos

Taquicardia

Acúfenos

Controles para enfermería

Toma de la TA y frecuencia cardíaca después de cada manifestación espontánea

de sangrado.

Diuresis

Monitorizar tensión arterial, frecuencia

cardíacaCada 1 a 4 hrs.

Enemas de limpieza cada 24 horas, anotando características

de las heces.

Triage endoscópic

o en la hemorragia gastrointestinal alta

aguda