stda del adulto mayor

STDAdel Adulto Mayor

Alvarez Alvarado Ariadna

ACM37

INTRODUCCIÓN

• Factores de riesgo• Envejecimiento• Estrés emocional• Estados comórbidos• Polifarmacia

• Manifestación inicial Anemia aparentemente inexplicable

• Disminución en la percepción del dolor Dolor y molestias inespecíficas que dificultan el diagnostico.

• Ocultan sus molestias por sentirse una carga Peor pronóstico

González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

DEFINICIÓN

• Es la expulsión de sangre secundaria a la ruptura deun vaso sanguíneo arterial o venoso por alguna lesióndel tubo digestivo localizada entre el anillo esofágicosuperior y el ángulo de Treitz.

Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

STDS ó HTDS

• 35 – 45% de las casusas de HTDS ocurren en laedad adulta.

• 10% se relaciona con muertes a este nivel alaño.

• Es 5 veces más frecuente que el STDB


EPIDEMIOLOGÍA

• Desde el punto de vista morbi-mortalidad,representa cina causa frecuente dehospitalización y genera costos elevados.

• Al afectar a individuos de edad avanzada,quienes por su mayor frecuencia decomorbilidades representa el grupo de mayorriesgo para eventos adversos, incluyendo lamuerte.


EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia anual de hospitalización es de 1por cada 1,000 adultos.

• Mortalidad entre 5-10%

• Los episodios de hemorragia grave, lacoexistencia de enfermedades, la edad y lapresentación del sangrado durante lahospitalización, incrementa la mortalidad enun 25%.


EPIDEMIOLOGÍA

• Causa más frecuente de HTDA Úlcerapéptica

• En cirróticos Ruptura variceal (50 - 70%)


EPIDEMIOLOGÍAMAGNITUD DEL PROBLEMA

• Representa un evento grave, una URGENCIA

• Tiene morbimortalidad asociada

• Tiene un impacto económico importante

• Se requiere un equipo multidisciplinario

• Su manejo depende de la tecnología

• Requiere del uso de medicamentos yhemoderivados.


http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm

CLASIFICACIÓN

HTD

Presentación

Aguda

Pérdida hemática súbita que produce

cambios hemodinámicos

inmediatos

Taquicardia, Hipotensión,

síncope (1500ml); si es menos de 500ml no genera síntomas

relevantes

Crónica

Pérdida de sangre que se presenta en forma intermitente y lenta, que genera

síntomas a largo plazo (meses)

Sx. Anémico, melena, rectorragia

discreta, imperceptibles

Localización

Alta

Sangrado variceal Hipertensión portal

Sangrado no variceal

Baja


CAUSAS DE STDA

• Várices esofágicas

• Reflujo gastroesofágico (c/s esofagitis)

• Esofagitis (péptica, sustancias caústicas)

• Desgarros (Sx. Mallory-Weiss)

• Tumores (pólipos, cáncer)

• Úlcera (péptica, infecciosa, medicamentosa)

• Cuerpos extraños

• Quemaduras

Esófago

Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.


CAUSAS DE STDA

• Gastritis y gastropatías (medicamentosas, infecciosas, alcohólicas) 30 – 50%

• Várices gástricas

• Úlcera péptica 10%

• Úlceras agudas

• Malformaciones vasculares

• Ectasia vascular gástrica antral

• Cuerpos extraños

• Tumores gástricos: Cáncer

• Linfomas

• Leiomiomas

• Pólipos

Estómago



53% de los pacientes

con edad mayor a los

60 años tienen

antecedentes de

ingesta de AINES

CAUSAS DE STDA

• Úlcera duodenal

• Duodenmitis (péptica, parasitaria)

• Tumores duodenales (cáncer, pólipos)

• Varices duodenales

• Malformaciones vasculares

Duodeno



CAUSAS DE STDA

• Lesión de Dieulafoy

• Fístula aortoentérica

• Diverticulos

• Hemofilia

Otros



CAUSAS DE STDA

De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y

tratamiento en gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007

CAUSAS DE STDA

• Multiplicidad de causas hacen al adulto mayor un paciente complejo

• Tienen una menor reserva fisiológica



FISIOPATOLOGÍA

VC

Garantizar el aporte al

cerebro y al corazón

Gravedad: magnitud y

velocidad de la pérdida hemática

VC …. GC ….Aporte

sanguíneo al corazón

Vasoconstricción esplácnica

Liberación hormona

antidiurética y aldosterona

IRA

Choque hipovolémico


CUADRO CLÍNICO

49%

3%5%

2%1%

20%

20%Hematemesis / Melena /Sangrado masivo

Sincope

Dolor abdominal de localizaciónvaga

Dispepsia

Hiperbaralgesia

Perforación

Anemia


CUADRO CLÍNICO

Manifestaciones sistémicas Manifestaciones locales o gastrointestinales

Palidez de piel y mucosas Hematemesis vómito de sangre fresca

Taquicardia

Diaforesis Melanemesis Vómito en “pozos de café”

Hipotensión arterial (a veces

solo ortostática)

Inquietud Melena Evacuaciones negras alquitranadas,

fétidas (50 – 100ml)Disminución del estado de alerta

Sed Hematoquecia: 15% de las HTDA la presenta.

Evacuaciones rojo vinosas; Sangre que no pasa

tiempo suficiente en intestinoi para ser

reducida. Hemorragias cuantiosas con tránsito

gastrointestinal acelerado. (1,000ml o >)

Oliguria o Anuria

Astenia

Adinamia

Disnea


DIAGNÓSTICO

1. Evaluación de la estabilidad hemodinámica• PA

• FC

PA 10 – 15 mmHg (sistólica)

ó

FC en reposo de 20 latidos/min

“Puede ser el único signo después de la hemorragia”


DIAGNÓSTICO

2. Confirmar la presencia de hemorragia digestiva SNG

3. Historia clínica completa• Antecedentes• Síntomas previos prevenibles de enfermedad ulcerosa• Historial toxico-farmacológico (aspirina, quimioterapia, cumadina,

alcohol)• Pérdida de peso• Disfagia• STDA previo

4. Exploración física integral• Exploración de piel y mucosas

• Telangiectasias, petequias eritema palmar, acantosis nigricans

• Exploración abdominal• Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis

Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.

DIAGNÓSTICO

5. Laboratorios• BH

• QS

• ES

• Tiempos coagulación

• Tipificación del grupo sanguíneo

• Rh

• Sangre oculta en heces (0.5 – 1.5ml/día) valorar :3 muestras seguidas


DIAGNÓSTICO

6. Gabinete

• Panendoscopia Dx en un 85 – 90%

• Angiografía 0.5ml/min de flujo Dx en un 60 – 72%

• Gammagrafía <0.05 a 0.12ml/min, usa Tc99m coloide azufre y Tc99m marcador de eritrocitos


Panendoscopia

• Gold estándar

• Se lleva acabo en las primeras 12hrs da un Dx en un 41% de los casos

• Ver:

• Mucosa

• Localización exacta de la lesión y su tamaño

• El cráter de la lesión clasificarlo y evaluar el riesgo de recidiva de hemorragia


Panendoscopia

http://endoscopia.uc.cl/publicaciones/Clasificaci%C3%B3n%20de%20Forrest.pdf

Panendoscopia

Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos diagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54

TRATAMIENTOColocación de dos vías parenterales

permeables

Reposición con líquidos parenterales

Sol Salina 9%

RingerLactato

Hemotransfusión

Hb 7-10g/dl

Hto 24-30%

Condiciones críticas

Hemorragíade difícil control

Choque hipovolémico

Hto <25%Sintomatología relacionada con

bajo aporte sanguíneo

Inquietud, Confusión, Obnubilación, Delirium, Coma, Debilidad,

Diaforesis, Taquicardia, Hipotensión, Taquipnea, Angor pectoris

El criterio de transfusión se basa en la velocidad con la cual el paciente sangre o si presenta resangrado en corto

tiempo

No llevar Hto a niveles normales, que aumenta

la presión portal y condiciona resangrado


Restringir VO

Reiniciarla a la brevedad

Valoración

SV

PA, FC, FR, llenado capilar,

T°

Neurológica

Deterioro cognoscitivo

Posición de Trendelemburg

Oxigenoterapia

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

Colocación de Catéter central

PVCEvitar

sobreinfusión hídrica

Colocación sonda de Ewald o

de Edlich

Aspiración del contenido gástrico

Cuantificar pérdida hemática

Evaluar sus características

Lavado gástrico con solución fría

Valorar diuresis


TRATAMIENTO

• Taponamiento con sonda SengstakenBlakemore


Vasopresores

• Vasopresina IV 0.2g/min

• Terlipresina IV por bolo: 1 mg (< 50 kg), 1,5 mg(50-70 kg), 2 mg (>70 kg) acetato terlipresina/4 h,máx. 2-3 días No usar en > 70años

• Octreótide IV 50g

• Somatostatina 250g/h

• Glipresina IV 2mg/4h


Anti - H2

• Cimetidina (300 mg IV, diluidos adecuadamente, cada 6horas) Agitación, ansiedad, confusión, delirio, mareos,alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y desorientación;disminuye la eliminación de otros fármacos

• Ranitidina (50 mg IV (mediante infusión intermitente)) ó 50mg i.m. cada 6—8 horas); (6.25 mg/hora hasta un total de150 mg/24 horas (mediante administración IV continua) Diarrea o constipación, naúseas y vómitos y dolor abdominal.

• Famotidina (IV 40 mg al día) Diarreas, cefaleas, vómitos,erupciones cutáneas, molestias gastrointestinales y flatulencia.


IBP

• Omeprazol

• Pantoprazol

• Esomeprazol


OTROS TRATAMIENTOS

• Escleroterapia • Adrenalina diluida 1:10,000 y 1:20,000

• Etanolamina

• Polidocanol

• Alcohol 2ml máx

• Electrocoagulación Filamento de Al con teflón, 250°C

Argón


OTROS TRATAMIENTOS

• Ligaduras, bandas, grapas y clips

• Sustancias adhesivas ó Hemostáticas Cianoacrilato, tapónferromagnético, tapón de colágena, fibrina, trombina,formaldehido diluido (gel de hidroxilo de Al y Mg)

• Cirugía (3.5% de los Px´s) Suturar desgarro, perforación,ligadura del vaso sangrante, gastrectomía, vagotomía

González Martínez J.F. y cols. Geriatria. Mc Graw Hill. 2009


Hemorragia Digestiva Alta. IntraMed Libros virtuales

FACTORES CLÍNICOS QUE SE RELACIONAN CON MAL PRONÓSTICO

Factores clínicos

Inestabilidad hemodinámica

Sangrado manifestado por hematemesis o hematoquecia

Ausencia de mejoría ante el lavado gástrico

Edad mayor de 60 años

Pobre estado de salud antes de la hemorragia

Coagulopatía

Hospitalización prolongada (más de 7 días)


Factores endoscópicos de mal pronóstico relacionados con hemorragia

gastrointestinal

Hallazgo

endoscópico

Riesgo de

resangrado

(%)

Necesidad de

cirugía (%)

Mortalidad (%)

Base limpia 5 0.5 2

Punto plano 10 6 3

Coagulo

adherente

22 10 7

Vaso visible no

sangrante

43 34 11

Vaso arterial

sangrante

55 35 11


Objetivo : Valorar la utilidad de la evaluación geriátrica integral estandarizada para evaluar el

tratamiento y el seguimiento a 2 años de los pacientes ancianos con hemorragia digestiva alta.

Materiales y métodos: Se incluyeron 36 pacientes >65

años (70-101años), ingresados por hemorragia gastrointestinal alta aguda. Diagnosticados por clínica y

endoscopia.

Así como historia de la medicación y convivencia.

Dando un total de 63 puntos

Todos los pacientes

fueron sometidos a

una evaluación geriátrica integral

estandarizada, que incluyó seis escalas:

AVD; AVDI; Mini-mental; Mini-_Nutricion;

Exton -Smith Puntuación

(ESS); Indice de comorbilidad Rating Scale

(CIRS)

Se clasificaron a los pacientes en 3 categorías:

MPI 1 = bajo riesgo de

muerte a 2 años

MPI 2 = riesgo moderado de

muerte a 2 años

MPI 3 = riesgo severo de

muerte a 2 años

Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year

Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128

Resultados: Las causas de la hemorragia digestiva alta fueron la úlcera duodenal en el 38,8 % , la úlcera gástrica en el 22,2 % , y la

gastritis erosiva en el 16,6 % de los pacientes , mientras que el 16,6 % tenían sangrado gastrointestinal de

origen desconocido.

La tasa general de mortalidad a 2 años fue del 30,5 %.

50%

33%

17%

MPI 1 bajo riesgo MPI2 riesgo moderado MPI 3 riesgo grave



Conclusión: La evaluación geriátrica integral

estandarizada, es una herramienta útil para el cálculo

de un MPI que predice significativamente el riesgo de

mortalidad a los 2 años en pacientes de edad avanzada con

hemorragia digestiva alta



BIBLIOGRAFÍA

• Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los añosnoventa. OPS. 1994.

• De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición,epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y tratamiento engastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007

• González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986.

• Hemorragia Digestiva Alta. IntraMed Libros virtuales

• Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientosdiagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54

• Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill,Interamericana, 2007.

• Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores.2010

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• http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm

stda del adulto mayor

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