MINISTERUL EDUCA IEI , CERCETĂRII, TINERETULUI I SPORTULUIȚ ȘSCOALA POST LICEALĂ SANITARĂ ALBA IULIA

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE

BACTERIANĂ ACUTĂ

Coordonator Autor

2011

Motto :

Eu nu te întreb de ce rasă eşti , nici de religie ori

origine , ci numai de suferinţele tale …… trebuie să dau ajutor

oricărei fiinţe în suferinţă , fără să mă intereseze rangul ,

averea , vârsta , frumuseţea , inteligenţa sau dacă este chinez ori

barbar , prieten sau du manș

SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Agenţii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variaţi , incidenţa lor depinzând de

regiunea geografică , vârsta pacienţilor şi timpul în care se manifestă . Pneumonia

pneumococică apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind în

75-90% din pneumoniile bacteriene . Înainte de 1940 etiologia bacteriană era net

predominantă , dar după 1980 , datorită schimbării profilului etiologic sub acţiunea

antibioticelor, a crescut incidenţa pneumoniilor virale .

În anul 1911 s-au facut primele încercari profilactice cu un vaccin pneumococic la

minerii din Africa de S , dar abia în 1945 , s-a obţinut un vaccin eficient , cu o protecţie

2

specifică de 5-8 ani după o singura doză de vaccin . Această eficacitate se datorează

descoperirii în 1930 a imunogenităţii polizaharidelor capsulare pneumococice .

Deşi medicina a făcut progrese uriaşe , iar pneumonia pneumococică a fost

banalizată , totuşi copiii , vârstnicii şi persoanele imunodeprimate continuă sa fie expuse

riscului îmbolnăvirii , de unde reiese necesitatea seriozităţii în efectuarea examinarilor

clinice şi bacteriologice şi tratarea corectă a tuturor infecţiilor cu poarta de intrare

respiratorie .

CAPITOLUL II

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Totalitatea organelor care asigură mecanismul respiriaţei , cu rolul de a asigura

aportul de O2 şi de a elimina CO2 alcătuiesc aparatul respirator .

Aparatul respirator este format din:

I. Căile respiratorii aeriene superioare :

- Fosele nazale

- Faringe

- Laringe

- Trahee

II. Căile respiratorii inferioare :

- Plămânii

- Arborele bronşic – bronhii – Bronhiole - Sacii alveolari

3

4

● NASUL ŞI CAVITATEA NAZALĂ

Nasul reprezintă primul segment al căilor respiratorii cu rol dublu funcţional :

respirator şi olfactiv. Este o formaţiune mediofacială de forma unei piramide cu baza în

jos , despărţită de septul nazal în două cavităţi , numite fosele nazale. Acestea

comunică cu sinusurile şi faringele prin două orificii largi .

5

Cavităţile nazale sunt căptuşite de o mucoasă foarte bogat vascularizată şi

împărţită funcţional în două regiuni :

- treimea superioară : mucoasa olfactivă

- partea inferioară : mucoasa respiratorie .

●FARINGELE

Este un conduct muculo–membranos , situat posterior în cavitatea bucală şi

înaintea coloanei vertebrale , care reprezintă segmentul de încrucişare a căii respiratorii

cu cea digestivă .

Este divizat în trei etaje :

- nazofaringe

- orofaringe

- laringofaringe .

Este alcatuit din:

- tunica externă de înveliş (adventicea faringelui)

- tunica musculară (muşchi) .

La nivelul său activează plexul faringian , o reţea de nervi ce coordonează pătrunderea

aerului în plămânii şi a hranei în esofag .

Amigdalele formează inelul limfoepitelial al faringelui .

● LARINGELE

Este alcătuit dintr-un schelet cartilaginos, de formă triunghiulară, cu baza în sus ,

ce deserveşte funcţia respiratorie şi pe cea de fonaţie .

Este situat :

- sub osul hioid ;

- deasupra traheei ;

- înaintea esofagului ;

- pe linia mediană a gâtului , în dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din:

I.Un schelet cartilaginos alcătuit din :

- patru cartilagii pereche

6

- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce

închide glota în timpul deglutitiei .

II.Articulaţii şi ligamente ce unesc cartilagiile între ele ;

III.Muşchii ce acoperă scheletul şi intervin în respiraţie şi fonaţie .

Cavitatea laringelui prezintă trei etape :

- Supraglotic (vestibular) ;

- Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;

- Glotic .

Laringele este acoperit de o mucoasă bogat vascularizată.

●TRAHEEA

Este un tub fibrocartiloginos ce începe la nivelul vertebrei C6 şi se termină în

cavitatea toracică la nivelul vertebrelor T4, T5 .

Este situată :

- în faţa esofagului ;

- înapoia marilor vase sanguine .

Este formată din 15-20 semi-inele cartilaginoase a căror parte dorsală este

înlocuită de un muşchi neted transversal .

Este captuşită cu două tunici :

- tunica externă – fibro-musculo-cartilaginoasă

- tunica internă – mucoasa ciliată .

Traheea se bifurcă în partea inferioară , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele

doua bronhii principale .

7

● ARBORELE BRONŞIC

Este format din căile respiratorii extra şi intra-pulmonare , constituind un sistem

de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .

La nivelul T4 , traheea se împarte în două bronhii : dreaptă şi stangă . Aceste

bronhii pătrund în plămâni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formând

arborele bronşic : la dreapta în trei bronhii lobare (superioară , mijlocie şi inferioară) , iar

la stanga în două bronhii lobare (superioară şi inferioară) .

Bronhiile principale se ramifică progresiv în bronhii lobare , apoi în bronhii

terminale , care se continuă cu canale alveolare (ai căror pereţi prezintă dilataţii în formă

de saci) , saci alveolari în care se deschid alveolele pulmonare .

I. Bronhia dreaptă :

Inainte de a pătrunde adânc în plămanul drept , bronhia principală dreaptă se

împarte în :

1. bronhia lobară superioară ce pătrunde în lobul superior şi se distribuie

segmentelor pulmonare alcătuind trei bronhii segmentare;

2. trunchiul bronhic intermediar , ce se împarte în două bronhii lobare:

a. bronhia lobară mijlocie , ce se împarte în două bronhii segmentare

corespunzator segmentelor lobului mijlociu ;

b. bronhia lobară inferioară ce se împarte în cinci bronhii segmentare ,

corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

II. Bronhia stângă :

8

După ce a intrat prin hil , înainte de a pătrunde mai adânc în plămân , bronhia

principală se împarte în :

1. bronhia lobară superioară care pătrunzând în lobul superior se împarte în :

a. trunchiul superior ce se termină prin trei bronhii segmentare ;

b. trunchiul inferior terminat prin două bronhii segmentare .

2. bronhia lobară inferioară , împărţită în cinci bronhii segmentare. Fiecare

bronhie segmentară dă ramificaţii din ce in ce mai reduse astfel :

a. bronhii lobulare;

b. bronhii terminale;

c. bronhii acinoase.

9

● PLĂMÂNII

Sunt organe pereche , situate în cavitatea toracică prin care se realizează schimbul

de gaze : O2 şi CO2 .

La exterior sunt înveliţi într-o membrană seroasă numită pleură , care este de două

tipuri :

- pleura viscerală - ce acoperă plămânul ;

- pleura parietală - ce acoperă pereţii cavităţii toracice .

Cavitatea pleurală este virtuală , în general devenind patologică în urma

acumulării între cele două foiţe a unor produse ca :

- sange - hemotorax

- lichid - hidrotorax

- aer - pneumotorax

- puroi - piotorax

- limfă - kilotorax

Plămânul este alcătuit din :

I. Lobii pulmonari sunt unităţi morfologice mari , delimitate prin scizuri :

- plămânul drept are două scizuri - trei lobi

- plămânul stâng are o scizură - doi lobi .

II. Segmentele sunt unităţi morfologice delimitate imperfect prin septuri

conjunctive. Acestea sunt alcătuite din lobuli .

III. Lobulul este o formaţiune anatomică , constituită din :

1. ramificaţii ale bronhiilor şi vaselor de sânge înconjurate de ţesut conjunctiv ;

2. acini pulmonari sunt constituiţi din :

a. bronhiola respiratorie

b. canale alveolare

c. alveole pulmonare - reprezintă suprafaţa de schimb a plămânului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze şi este format din :

- epiteliu alveolar unistratificat aşezat pe o membrană bazală

- ţesut conjunctiv - bogat în fire elastice în care există o reţea de capilare

provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

10

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze şi este format din :

- epiteliu alveolar unistratificat aşezat pe o membrană bazală

- ţesut conjunctiv - bogat în fire elastice în care există o reţea de capilare

provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Vascularizaţia plămânului este :

I. Nutritivă :

- face parte din marea circulaţie

- este asigurată de arterele şi venele bronşice .

Venele drenează sânge în vena cavă superioară .

II. Funcţională :

- asigură schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sânge (mica circulaţie)

Reţeaua nervoasă a plămânului este reprezentată de :

- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag

- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal şi cervical .

11

FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiraţia reprezintă funcţia prin care organismul ia din mediul său de

viaţă O2 şi elimină CO2 .

● MECANISMUL RESPIRAŢIEI - este asigurat de scheletul cutiei

toracice şi muşchii respiratori .

Modificarea volumului cutiei toracice permite pătrunderea aerului în plămâni

fiind realizată prin contracţia muşchilor ridicători ai coastelor . Revenirea la poziţia

iniţială se realizează sub acţiunea muşchilor ridicători ai coastelor .

Diafragmul este cel mai important muşchi respirator contribuind la micşorarea

volumului cutiei toracice în repaus , iar prin contracţie la mărirea acesteia.

Datorită elasticităţii lor şi presiunii negative existente între foiţele pleurale ,

plămânii urmează expansiunea cutiei toracice .

● TIPURI DE RESPIRAŢIE FIZIOLOGICĂ :

I.Respiraţia de tip costal - este cea în care , la mişcările respiraţiei contribuie mai

ales muşchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .

II.Respiraţia de tip abdominal - este cea în care rolul cel mai important îl are

diafragmul . Această respiraţie este caracteristică barbaţilor şi copiilor mici

● MIŞCĂRILE RESPIRATORII - reprezintă totalitatea mişcărilor respiratorii

care permit pătrunderea aerului în plămâni şi eliberarea lui în afară , realizând inspiraţia

şi expiraţia

I.Inspiraţia - constă în contracţia muşchilor inspiratori , având drept rezultat mărirea de

volum a cutiei toracice . Plămânii urmează expansiunea cutiei toracice , presiunea

intrapulmonară scăzând cu 2-3 mmHg faţă de cea atmosferică , iar aerul atmosferic

12

pătrunde în plămâni .

II. Expiraţia - este un proces pasiv, ce constă în revenirea

cutiei toracice la volumul iniţial în momentul în care muşchii inspiratori se relaxează ,

plămânii se contractă . Are loc o creştere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg faţă de

cea atmosferică , ceea ce permite ca o parte din aerul ce intra in în plămâni sa fie expirat.

Inspiraţia şi expiraţia realizează ventilaţia pulmonară .

Numărul mişcărilor respiraţiei în stare de repaus este :

- 16 respiraţii/minut la barbaţi ;

- 18 respiraţii/minut la femei .

● VOLUMELE ŞI CAPACITĂŢILE PULMONARE

Volumele pulmonare sunt mărimi anatomice , statice , care măsoară dimensiunile

pompei pulmonare .

● ETAPELE RESPIRAŢIEI

I.Etapa pulmonară - reprezintă perioada în care aerul pătrunde prin căile

respiratorii la plămâni şi se distribuie la alveolele pulmonare .

Factorul ce determină sensul difuziei este reprezentat de presiunile parţiale ale

gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar şi ţesuturi ,

gazele trecând de la o presiune mai mare la una mai mică . Prin presiunea parţială se

13

întelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dacă ar putea

ocupa volumul amestecului respectiv astfel .

Alveola

Pulmonară

Artere Vene Ţesuturi

O2=100 mm Hg O2=95 mm Hg O2=40 mm Hg O2=40 mm HgCO2=40 mm Hg CO2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg CO2=46 mm HgN=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg

Trecând din alveolă în sângele venos , oxigenul se combină cu hemoglobina ,

sângele venos luând treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inimă prin venele

pulmonare . Acest proces este numit hematoză pulmonară .

II. Etapa sanguină – reprezintă transportul oxigenului şi dioxidului de carbon

de către sânge .

1. Oxigenul este transportat astfel (de la plămâni la ţesuturi):

- o mică parte este dizolvat fizic în plasmă – 1% ;

- restul sub forma unei combinaţii chimice labile cu hemoglobina din celulele

roşii , rezultând oxihemoglobina .

2. Transportul dioxidului de carbon se face de la ţesuturi plămâni astfel :

- dizolvat fizic în plasmă ;

- legat chimic sub formă de bicarbonat ;

- legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobină .

III. Etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze din sânge şi ţesut cu ajutorul unui

sistem complex enzimatic , în urma căreia oxigenul este cedat ţesuturilor , în vederea

asigurării proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este încorporat în sânge pentru a fi

eliminate .

La nivelul ţesuturilor , sensul difuziei gazelor este următorul : oxigenul trece din

sânge în ţesutul interstiţial şi apoi în celule , iar dioxidul de carbon din celule în ţesutul

interstiţial în sânge . Utilizarea oxigenului de către celule are loc în mitocondriile acestora

în care se desfăşoară procese de oxidoreducere complexe , sub acţiunea enzimelor

specifice , substanţele organice fiind oxidate până la CO2 şi H2O , eliberând energia

chimică .

14

● REGLALREA NEUROUMORALĂ A RESPIRAŢIEI PULMONARE

Prin reglarea respiraţiei se întelege totalitatea mecanismelor nervoase şi umorale care

menţin şi modifică mişcările respiratorii şi care au drept rezultat adaptarea în fiecare

moment , de respiraţie, la necesităţile aportului de O 2 şi ale eliminarilor de CO2 .

I. Reglarea nervoasă a ventilaţiei se realizează prin inervaţia centrilor

respiratori :

- centrii respiratori primari , situaţi sub bulb

- centrii respiratori ascensori , situaţi la nivelul punţii reprezentaţi prin:

- centrul apneustic în 2/3 posterioară ;

- centrul pneumotoxic 1/3 anterioară .

Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primeşte impulsuri din

diferite părţi ale aparatului respirator , capabil să modifice activitatea centrului respirator ,

acţionând fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibându-le sau

excitându-le .

Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plămânului prin

intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente

(alveole) .

Principiul de bază al reflexului Herring-Brener este : distensia plămânilor opreşte

inspiraţia făcând să urmeze expiraţia , iar replierea plămânilor (turtirea lor) , inhibă

expiraţia şi provoacă inspiraţia .

Reflexul de tuse şi de strănut au punct de plecare receptorii situaţi în mucoasa

cailor aeriene inferioare (tuse) şi superioare (strănutul) . Ele sunt reflexe de apărare .

Prin intermediul scoarţei cerebrale există posibilitatea de a rări sau accelera

voluntar ritmul respirator .

II. Reglarea umorală

Reglarea umorală a ventilaţiei se datorează influenţelor excitante asupra centrilor

respiratori de catre o serie de substanţe .

Rolul cel mai important îl joacă :

15

- concentraţia gazelor respiratorii : O2 şi CO2 ;

- variaţiile de pH ale sângelui şi LCR .Creşterea concentraţiei CO2 din aerul

alveolar , determină o dublare a numărului de respiraţii pe minut , ceea ce reprezintă

adaptarea mişcărilor respiratorii la nevoile crescute de O2 ale muşchilor aflaţi în activitate

.

În concentraţii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contră : deprimă

centrul respirator o scădere exagerată a CO2 din sânge duce la mărirea mişcărilor

respiratorii .

Scăderea pH-ului sanguin determină o excitaţie a centrului respirator , urmată de

inspiraţii mai profunde.

CAPITOLUL III

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

PNEUMONIA PNEUMOCICĂ

Este prototipul i principala cauză de pneumonie bacteriană din ara noastră. De iș ț ș

inciden a pneumoniei produsă de streptococus pneumoniae a scăzut foarte mult înț

ultimele decenii datorită ameliorări condi ilor generale de igienă i administrări precoceț ș

de medicamente antimocrobiene în infec ile respiratorii totu i es rămâne o boală severă.ț ș

● DEFINIŢIE :

Pneumonia pneumococică sau pneumonia francă lobară este o pneumopatie

acută , provocată de penumococ , care afectează un lob , debutează acut şi are evoluţie

ciclică .

● ETIOPATOGENIE :

I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic

al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aşezat în diplo , lanceolat

şi încapsulat . Capsula pneumococică conţine un polizaharid pe baza căruia au fost

identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 şi 23 determină aproximativ

80% din pneumoniile cu pneumococ la adulţi . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsulă

deosebit de groasă şi o agresivitate deosebită , producând pneumonii severe şi

16

bacteriemie , în special la bătrâni sau bolnavi cu afecţiuni organice (diabet , alcoolism ,

boli pulmonare cronice etc .)

II. Patogenie . Infecţia pulmonară cu pneumococ se face pe cale aeriană .

Persoanele care fac pneumonie pneumococică sunt de obicei colonizate la nivelul

orofaringelui cu germeni virulenţi , care în condiţiile scăderii mecanismelor de apărare

ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , şi aspirării pulmonare de secreţii ,

dezvoltă modificări patologice tipice .

Pneumococii aspiraţi de la nivelul orofaringelui până la alveolele pulmonare ,

determină o reacţie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat în proteine ,

care permite proliferarea rapidă a germenilor şi răspândirea lor . Exudatul alveolar

infectat trece în teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrişi de Cohn .

Pe de altă parte exudatul ajunge la nivelul bronşiilor , de unde este aspirat în alte teritorii

pulmonare . În câteva ore se constituie o alveolită cu polimorfonucleare şi eritrocite , care

cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . Într-un stadiu ulterior , macrofagele

migrate în alveole împreună cu polimorfonuclearele realizează procesul de fagocitoză .

Fagocitoza este dependentă de activarea complementului de către componente ale

peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar între a cincea şi zecea zi de la

infecţia pneumococică şi ei accentuează fagocitarea pneumococilor . Procesul de

vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucându-l macrofagele alveolare şi

drenajul limfatic .

Drenajul limfatic al germenilor se realizează precoce în timpul infecţiei

pulmonare . Dacă ganglionii limfatici regionali sunt depăşiţi , germenii pot să pătrundă în

sânge realizând bacteriemii , întâlnite la 15-30% din bolnavi .

Deşi individul sănătos are o capacitate eficientă de apărare faţă de invazia

pneumococică , o serie de factori care acţionează temporar sau de lungă durată , pot

interfera cu mecanismele de apărare respiratorie crescând susceptibilitatea la infecţii .

Printre aceştia mai importanţi sunt : expunerea la frig şi/sau umezeală , oboseala excesivă

, infecţii virale respiratorii , alcoolism , insuficienţă cardiacă , diabet-ciroză , boli

pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii câştigate sau congenitale , mielom multiplu ,

situaţii după splenectomie sau transplant renal .

● MORFOPATOLOGIE

17

Pneumonia pneumococică afectează , tipic , regiunile inferioare sau posterioare

ale plămânului . Localizarea la un singur lob sau la câteva segmente este tipică dar

afectarea multilobară se poate întâlni până la 30% din cazuri . Evoluţia procesului

inflamator se desfăşoară tipic în 4 stadii :

I. Stadiu de congestie : se caracterizează prin constituirea unei alveolite catarale ,

cu spaţiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate , rare neutrofile şi

numeroşi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar pereţii alveolari îngroşaţi .

II. Stadiu de hepatizaţie roşie : se produce după 24-48 de ore . Plămânul în zona

afectată se aseamănă în mare cu ficatul , are consistenţă crescută şi culoare roşie-brună .

În spaţiul alveolar se găsesc fibrină , numeroase neutrofile , eritrocite şi germeni .

Septurile alveolare prezintă edem , infiltrat leucocitar , eritrocite şi germeni . De regulă ,

leziunea de hepatizaţie se asociază cu pleurită fibrinoasă sau fibrinopurulentă .

III. Stadiu de hepatizaţie cenuşie : marchează începerea procesului de rezoluţie

a leziuni . Se produce un proces de liză şi dezintegrare a eritrocitelor şi leucocitelor ,

concomitent cu o intensă fagocitoză a germenilor de către macrofagele alveolare şi

polimorfonucleare şi liza reţelei de fibrină sub acţiunea enzimelor leucocitare .

IV. Stadiu final de rezoluţie : urmează cazurilor necomplicate . Exudatul

alveolar este digerat enzimatic şi este fie resorbit , pe cale limfatică , fie eliminat prin tuse

.

●TABLOU CLINIC

Manifestările clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

Debutul este de obicei brusc în plină sănătate , prin frison solemn , febră , junghi

toracic şi tuse . La aproape ½ din bolnavi se regăseşte o infecţie de căi respiratorii

superioare , precedând cu 2-10 zile , maifestările pneumonice .

I.Frisonul : “solemn” poate marca debutul bolii : este de obicei unic , durează 30-40

minute , se poate însoţi de cefalee , vărsături şi este invariabil urmat de ascensiune

termică . Frisoanele repetate pot apare în primele zile de boală , sugerând pneumonie

severă sau complicaţii.

II. Febra : este importantă , 39-40oC , adesea “în platou” sau neregulată . Ea cedează de

obicei rapid , în aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de

18

regulă la Penicilina) . Febra persistentă sau reapariţia febrei după câteva zile de

subfebrilitate , denotă de obicei o pneumonie complicată .

III. Junghiul toracic : apare imediat după frison ; este de obicei intens , are sediu

submamar şi se accentuază cu respiraţia sau tusea . Adică are caracterele durerii pleurale .

Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere

abdominală în pneumonia lobului inferior , sau durere în umăr , în pneumonia vârfului .

IV. Tusea : apare rapid după debutul bolii : este iniţial uscată , iritativă , dar devine

productivă , cu spută caracteristic ruginie şi aderentă de vas . Uneori sputa poate deveni

franc hemoptoică sau purulentă .

V.Dispneea : este o manifestare comună ; polipneea , de obicei moderată , se corelează

cu întinderea condensării pneumonice şi cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul

dispneei este atât central (toxic, hipoxic) , cât mai ales pulmonar (reflex) , prin creşterea

rigidităţii pulmonare .

VI. Expectoraţia este ruginie , omogen colorată , foarte aderentă la vas , cantitatea ei

depăşind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datorează prezenţei globulelor roşii şi

hemoglobinei în consistenţa mucusului .

VII. Semnele digestive apar în formele grave , manifestându-se prin greaţă , vărsături ,

meteorism abdominal , diaree toxică (datorită stării de şoc bacterian) .

Bolnavul mai poate prezenta icter datorită insuficienţei hepatice toxice .

VIII. Aspectul bolnavului – pielea este fierbinte şi uscată .

Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba şi unghiile sunt

cianotice , frecvent apărând un herpes peribucal . Limba este albă , savurală, uscată şi

arsă în formele grave .

Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse şi închise la culoare .

●DIAGNOSTIC :

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uşor de pus în

formele tipice. El se face pe baza examenului clinic şi paraclinic .

I. Examenul clinic :

1.Examenul clinic al aparatului respirator : relevă date variate, în raport cu stadiul

bolii. De obicei în pneumoniile lobare se regăsesc toate elementele unui sindrom de

19

condensare : reducerea amplicaţiei respiratorii de partea bolnavă , matitate sau

submatitate , vibraţii vocale bine transmise sau accentuate în zona cu sonoritate

modificată , respiraţie suflantă sau suflu tubar şi raluri crepitante multe , accentuate de

tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , în raport cu întinderea procesului

pneumonic şi stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobară sau segmentară , cu evoluţia

bolii – spontană sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se

rezumă la submatitate localizată , respraţie suflantă , bronhofonie şi raluri inspiratorii

puţine . În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde

segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , dacă

examenul nu este riguros . Dacă bolnavul pneumonic este exeminat la câteva zile de la

debutul bolii suflul tubar sau respiraţia suflantă se atenuează sau sunt înlocuite de o

respiraţie aspră , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul

ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , dacă afectarea pleurală este semnificativă , pot

apare frecături pleurale sau semne de revărsat pleural .

II.Explorarea paraclinică :

Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a

infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mm³) cu deviere la

stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor . Un număr normal de leucocite

sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera şi o

altă etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/oră , iar fibrinemia sau alte reacţii de

fază acută , sunt crescute . Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor , prin

hipercatabolism , hipovolemie , şi mai rar , prin alterare renală .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar .

Recoltarea sputei , în recipient strict steril , ar trebui făcută înainte de administrarea

medicaţiei . Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie

transtraheală , aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie . Pe

frotiurile colorate Gram se identifică hematii , parţial lizate , leucocite neutrofile în număr

mare şi coci gram pozitivi , izolaţi sau în diplo , în parte fagocitaţi de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , în 20-30% din cazuri , în

special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate .

20

Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică . Aspectul

radilogic clasic este al unei opacităţi omogene , de intensitate subcostală , bine delimitată

de o schizură , ocupănd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei

opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie , aspect

mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală . Regiunea hilară şi

mediastinală nu este modificată . Uneori , leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin

omogenă , aspect întâlnit în perioda de rezoluţie . Rareori opacitatea radilogică este

bilaterală , dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect

bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostală , neomogeni şi

cu limite imprecise . Un revărsat pleural minim sau mediu , întâlnit la aprox. 30% din

bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

● EVOLUŢIE .COMPLICAŢII :

Pneumonia pneumococică are , în majoritatea cazurilor , o evoluţie tipică . Sub

tratament antibiotic (Penicilină) febra scade în 24-36 ore şi afebrilitatea se obţine în

câteva zile . Semnele generale de boală , tusea şi durerea toracică se reduc rapid , pe când

semnele clinice de condensare pulmonară regresează în 3-5 zile . În formele mai severe

de pneumonie respiraţia suflantă şi ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu

rezoluţia imagini radilogice . Dispariţia opacităţii pulmonare radilogice se obţine în 10-14

zile , şi o pneumonie cu evoluţie prelungită trebuie diagnosticată dacă nu s-a obţinut

vindecarea clinică şi rezoluţie completă radiologică după 3 săptămâni . Orice opacitate

pulmonară restantă , după această dată , trebuie explorată complex , inclusiv prin

bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundară unei obstrucţii neoplazice .

Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15

zile , urmată de vindecare , în cele mai multe cazuri . Sfârşitul periodei de stare este cel

mai frecvent brusc (criza pneumonică) şi mai rar în “lisis”. În prezent în formele severe

sau la bolnavi taraţi , pneumonia poate duce la deces prin insuficienţă respiratorie sau

prin alte complicaţii .

Complicaţiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare şi uşoare . Ele sunt mai

frecvente şi mai severe în alte tipuri de pneumonii bacteriene .

21

1. Pleurezia serofibrinoasă (aseptică) se întâlneşte la peste ⅓ din bolnavi , mai

ales când antibioterapia nu este începută prompt . Ea apare printr-o reacţie de

hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic .

2. Pleurezia purulentă (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din

bolnavii netrataţi şi la aproximativ 1% din cei trataţi . Ea se manifestă prin durere

pleurală continuă , elemente de pleurezie la examenul clinic , reapariţia sau persistenţa

febrei , stare generală toxică .

3. Abcesul pulmonar survine foarte rar în pneumonia pneumococică , întrucât

germenul nu produce necroză tisulară .

4. Atelectazia este de asemenea o complicaţie rară . Ea este produsă prin dopurile

de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstrucţie bronşică

prin tumoră sau corp străin .

5. Suprainfecţia este complicaţia importantă a pneumoniei pneumococice , rareori

diagnosticată . Ea survine rar după tratamentul cu Penicilină , cel mai frecvent după

asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumată nepneumococică .

6. Rezoluţia întărziată şi eventual constituirea unei condensări cronice sunt

posibile la bolnavii vârstnici sau la cei cu bronşită cronică , fibroză pulmonară ,

malnutriţie sau alcoolism .

7. Pericardita purulentă este o complicaţie foarte rară . Se întâlneşte mai ales în

pneumoniile lobare stângi şi se maifestă prin durere retrosternală (accentuată de respiraţie

sau mişcări) , sindrom pericarditic caracteristic (frecătură pericardică , mărirea matităţii

cardiace etc.) şi semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice

şi , dacă este necesară, drenaj pericardic chirurgical .

8. Endocardita pneumococică poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe

valve normale . Ea afectează mai ales valva aortică , dar posibil şi mitrală şi tricuspidă .

9. Meningita pneumococică apare , în present , foarte rar , tot prin diseminare

hematogenă . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , vărsături ,

redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolenţă şi lipsă de răspuns la

antibiotice .

10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constată

subicter , hiperbilirubinemie mixtă semne biologice de citoliză moderată .

22

11. Glomerulonefrita pneumococică apare rar , la 10-20 zile după debutul

pneumoniei şi se manifestă numai prin sindrom urinar .

12. Insuficienţa cardiacă acută poate apare la persoane vârstnice cu pneumonii

severe . Ea este rezultatul afectării miocardice toxice sau hipoxice , de obicei în condiţiile

unor leziuni cardiace preexistente .

Alte complicaţii : turburările psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se

întâlnesc în special la bolnavii alcoolici sau taraţi) , dilataţia gastrică acută, ileusul

paralitic, tromboflebita profundă, artrita septică sunt complicaţii rarisme.

● DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL al pneumoniei pneumococice comportă,

din punct de vedere, didactic şi practic , 2 etape :

1.Diferenţierea pneumoniei de alte afecţiuni pulmonare care au aspect clinico-

radilogic asemănător ;

2.Diferenţierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii

Întrucât tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice

comportă un sindrom de condensare febril şi o imagine radilogică lobară sau segmentară ,

diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu :

a. lobita sau pneumonia tuberculoasă (în special la tineri);

b. infarctul pulmonar (în prezenţa unor tromboze venoase sau a factorilor de risc

pentru tromboză venoasă) ;

c.neoplasmul pulmonar cu sau fără atelectazie (în special după 50 de ani) ;

d. atelectazie pulmonară limitată , cu obstrucţie bronşică nemalignă sau

neoplazică ;

e. pleurezia tuberculoasă la debut (în special când pneumonia se complică cu

revărsat pleural) ;

f.abcesul pulmonar (înainte de evacuare) .

Unele pneumonii bacteriene determină , cel puţin în etapa iniţială , un tablou

clinico-radilogic asemănător pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune

sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae ,

Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . În caz de opacităţi pulmonare

23

nesegmentare , febrile , trebuie luate în discuţie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii

, Chlamidii , virusuri , fungi sau determinările pulmonare din boli de colagen , vasculite

sistemice sau alte cauze mai puţin frecvente (pneumopatii induse de droguri , alveolite

alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea problemelor de diagnostic diferenţial

se face prin corectă interpretare a datelor clinice , radilogice , biologice şi bacteriologice ,

precum şi prin urmărirea evoluţiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic.

Antibioticul este elementul central al tratamentului unei pneumonii. El trebuie

administrat insa doar la indicatia medicului specialist in boli pulmonare, in functie de

tipul de pneumonie. Este incorect sa ne administram singuri un antibiotic, intrucat poate

fi nepotrivit, ceea ce scade sansele de vindecare. În acelasi timp excesul de antibiotice

pentru orice boala febrila (chiar daca este un simplu guturai) duce in final la selectia unor

microbi rezistenti, astfel incat in momentul in care apare pneumonia, antibioticele utile

sunt foarte putine si de obicei mult mai toxice si mai scumpe. Pacientii necesita o

hidratare corecta, prin ingestia a minimum 2 litri de lichide in 24 de ore, si chiar 3-4 litri

pentru cei care fac febra ridicata. Sunt indicate si medicamente impotriva febrei (doar

daca depaseste 38 grade Celsius) si impotriva durerii, precum si calmante pentru gat si

picaturi de nas atunci cand exista manifestari la acest nivel. Repausul acasa sau chiar la

pat si mentinerea intr-un mediu bine incalzit completeaza ingrijirea acestor pacienti. In

marea majoritate a cazurilor, tratamentul corect aplicat conduce la vindecarea bolii in

cateva zile pana la doua saptamani (moment in care se opreste antibioticul), dar refacerea

completa a organismului se produce mai lent, fiind uneori necesara o perioada de

convalescenta de doua luni sau uneori chiar mai mult. Rareori, mai frecvent la varstnici,

la cei cu boli debilitante sau in formele cele mai severe de boala poate aparea insuficienta

respiratorie

O metoda profilactica eficienta este vaccinarea. Aceasta masura este disponibila la ora

actuala doar pentru cativa microbi. Vaccinarea antigripala trebuie efectuata anual, la

inceputul anotimpului rece. Vaccinarea antipneumococica, mai nou introdusa, trebuie

efectuata la fiecare 5 ani si este indicata mai ales la cei cu boli cardiace sau respiratorii.

Alte masuri simple pe care le putem lua mai ales in anotimpul rece sunt:

evitarea expunerii la frig; folosirea imbracamintei potrivite conditiilor meteo (nici prea

subtire, dar nici prea groasa); alimentatie corecta cu mese regulate; respectarea unei

24

perioade suficiente de somn; evitarea persoanelor cu infectii respiratorii (care tusesc si

fac febra).

● TRATAMENT

:Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu în cazurile uşoare ,

necomplicate şi la persoane anterior sănătoase , dar poate deveni complex , în formele

severe de boală sau complicate .

În general bolnavii necesită tratament etiologic şi igieno-dietetic , tratament

simptomatic şi profilactic .

Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizaţi , deşi persoanele tinere cu infecţie uşoară

sau medie pot fi trataţi excelent la domiciliu .

I

Sub tratament antibiotic febra dispare în 24-72 ore , starea toxică se ameliorează

rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regresează în 5-7 zile . Rezoluţia

radiologică se obţine în 7-14 zile .

Dacă după maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obţine defervescenţa bolii şi

afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existând mai multe eventualităţi :

1.pneumonia are o altă etiologie decât cea pneumococică (cu germeni gram

negativi , stafilococ etc.) ;

2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardică , meningită,etc.) ;

3. infecţie cu pneumococ rezistent la Penicilină sau alte antibiotice uzuale

(eventualitate rară) .

Oricare din aceste eventualităţi impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic ,

examenul bacteriologic al sputei sau alte explorări ţintite .

Ca alternative de tratament antibiotic , în cazurile pneumoniei:

Medicamenta ie : Egilok 25 mgț

Digoxin 0,25 mg

Nitromint fl, cu aerosol 10 g

Prestrarium5 mg

HHC

II. Tratament igeno-dietetic :

25

Este foarte important în vederea bunei evoluţii .

Se recomandă :

- repaus la pat în perioada febrilă şi încă 6-10 zile după defervescenţă , într-o

cameră luminoasă , bine aerisită , la o temperatură potrivită de aproximativ 20ºC

- regim hidro-zaharat , bogat în vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte .

Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială

- în perioada febrilă se va asigura o hidratare suficientă a bolnavului

- asigurarea igienei bucale prin îndepărtarea reziduurilor , gargarisme , ungerea

mucoaselor cu glicerină boraxată

- asigurarea igienei tegumentelor prin spălarea cu apă caldă şi fricţiuni cu alcool

mentolat .

III. Tratamentul simptomatic :

Administrarea de oxigen pentru 24 – 36 ore , este adesea necesară pentru bolnavii

cu stare toxică , cu pneumonie extinsă , cu afecţiuni pulmonare asociate sau hipoxemie

(de preferinţă monitorizată , în special la bolnavii cu istoric de boală pulmonară

preexistentă) . Hidratarea corectă , pe cale orală sau i.v. , este adesea necesară , având în

vedere tendinţa la deshidratare şi tulburări electrolitice , produse de febră , transpiraţii

intense , vărsături etc.

Medicaţia antipiretică (Aspirină , Paracetamol) este în special indicată la bolnavii

cu febră mare , care tolerează prost tahicardia (vârstnici , cardiopaţi , pulmonari cronici) .

Durerea pleurală poate fi mult redusă cu Aspirină , Codeină .

IV.Tratament profilactic:

Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesară la persoane cu “risc înalt” de

a face o boală severă , cu prognostic grav . În afara măsurilor generale de profilaxie , se

foloseşte un vaccin antipneumococic conţinând polizaharide capsulare de la 23 tipuri de

pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice

bacteriemice . Persoanele apreciate cu “risc înalt” sunt cele peste 55 ani cu boli cronice

debilitante ca : bronhopneumopatie cronică obstructivă sau broşiectazii , insuficienţe

cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficienţe renale cronice ,

diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul

se administrează o singură doză i.m. şi produce reacţii locale şi generale minime . De

26

obicei nu este necesară reimunizarea , decât în cazuri de excepţie . Eficacitatea vaccinări

este de peste 70% la adulţii imunocompetenţi , iar eşecurile sunt datorită imunodepresiei

severe sau infecţiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse în vaccine .

CAPITOLUL IV ( PARTEA SPECIALĂ)

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA I TRATAREAȘ

BOLNAVULUI

4.1 INTERNAREA BOLNAVULUI I ASIGURAREA CONDI ILOR DEȘ Ț

SPITALIZARE

Asistenta medicală este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinară , cu

responsabilităţi în păstrarea şi restaurarea sanătăţii , prevenirii îmbolnăvirilor, înlăturarea

suferinţei .

Bolnavi cu boli contagiaoase se amplasează în saloane separate , în funcţie de

boală .

Bolnavi contagioşi trebuiesc spitalizaţi în saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi .

Paturile trebuie să fie comode , camerele bine luminate şi aerisite .

Asistenta medicală asigură toaleta zilnică a bolnavului şi lenjerie de pat şi de corp

curată şi uscată .

● SALONUL

- va avea ferestrele îndreptate spre nord pentru ca bolnavul să beneficieze de

luminozitate intensă şi permanentă ;

- temperatura optimă a saloanelor să fie de 18-19oC , eventual mai scăzută cu 1-

2oC;

- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;

- în sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apă caldă care vor emana

vapori umezi ;

27

- curăţenia se va efectua zilnic : dimineaţa şi după-masa .

● PATUL ŞI ACCESORIILE SALE

- patul , de preferinţă deplasabil pe rotile , rabatabil , prevăzut cu rezemător mobil

fiind necesar asigurării confortabilităţii în poziţie sezândă , pentru a favoriza respiraţia ;

- salteaua poate fi confecţionată din cauciuc sau din material plastic şi umplută cu

apă sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizaţi ;

- perna trebuie să fie moale şi elastică ;

- pătura trebuie sa fie confecţionată din lână moale ;

- lenjeria trebuie sa fie albă , din bumbac , cu cât mai puţine cusături , conţinând :

două feţe de pernă , un cerşaf de pat şi un cerşaf plic ;

- muşamaua din cauciuc sau material plastic va fi aşezată pe saltea pentru a o

proteja de dejecţii ;

- o aleză din pânză fină , ce acoperă muşamaua .

4.2.PARTICIPAREA ASISTENTULI MEDICAL LA EXAMENUL

OBIECTIV

- este realizat de către medic bazându-se pe date obiective furnizate de metodele

utilizate în acest scop .

1. Inspecţia – are drept scop depistarea modificării conformaţiei toracelui ce poate

reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecinţa afecţiunii respiratorii .

Uneori în pneumonie se poate observa o deformare toracică asimetrică ,

unilaterală , mai exact dilatarea unilaterală a toracelui însoţită de bombarea spaţiilor

intercostale .

2. Palparea oferă date privind :

- conţinătorul (cutia toracică cu toate elementele sale constitutive : tegumente ,

ţesut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulaţii) ;

- conţinutul cutiei toracice (pleura , plămânii , mediastinul , cordul şi vasele

mari) .

Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum :

- vibraţii vocale ;

- frecături pleurale sau pericardice ;

28

- sufluri cardiace ;

Tehnica constă în amplasarea suprafeţei palmare a unei mâini pe faţa anterioară

iar cealaltă pe faţa posterioară a hemitoracelui examinat , palpând sistematic şi succesiv

întreaga suprafaţă .

Pentru determinarea vibraţiilor vocale se roagă pacientul să pronunţe un cuvânt cu

multe consoane: “33” .

3. Percuţia toracelui - este o metodă de examen fizic care constă în lovirea unor

regiuni ale corpului cu degetele pentru a obţine sunete din a căror interpretare să reiasă

informaţii asupra procesului patologic din regiunea explorată . Percuţia toracelui trebuie

să respecte anumite reguli:

- se face de sus în jos şi dinspre medial spre lateral ;

- se face pe toate feţele : anterior , posterior , lateral ;

- se face o percuţie generală şi una comparativă , topografică pe aceeaşi regiune .

Sunetul rezultat din percuţia toracelui poartă denumirea de “sonoritate

pulmonară” . Modificările sonorităţii pulmonare privesc intensitatea , timbrul şi

tonalitatea sonorităţii sau privesc intensitatea şi limitele sale .

La percuţia toracelui , în stări patologice se observă :

- sonoritate diminuată (submatitate) ;

- sonoritate abolită (matitate) - pneumonie ;

- sonoritate crescută (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ;

- sonoritate înlocuită de sunet timpanic .

4. Auscultaţia - permite sesizarea şi interpretarea diverselor zgomote care se

produc în timpul respiraţiei , a tusei sau în timpul vorbirii .

Auscultaţia se poate realiza :

- direct cu urechea pe torace ;

- indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracică ;

Poziţia pacientului trebuie adaptată :

- în picioare sau semişezând când starea pacientului o permite ;

- poziţia în care se afla pacientul .

29

Auscultaţia se face în ambii timpi ai respiraţiei (inspir/expir) , inclusiv după tuse .

Murmurul vezicular rezultă din trecerea undei fluide sonore din bronhiole în spatiul lărgit

al alveolelor .

a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezultă din înlocuirea murmurului vezicular

cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi :

- suflu tubar ;

- suflu pleuretic ;

- suflu cavitar .

b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau naştere în alveole sau bronhii şi se

modifică prin respiraţie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate .

Dintre ralurile umede întalnim :

- raluri subcrepitante (bronşite , TBC , supuraţii pulmonare) ;

Dintre ralurile uscate întâlnim :

- raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ;

- raluri ronflante ;

- raluri sibilante .

c. Frecăturile sunt zgomote patologice care iau naştere între cele două foiţe

pleurale, când se produce o inflamaţie la acest nivel . Ele nu se modifică după tuse sau

repiraţie .

● Asistenta medicală :

- trebuie să cunoască etapele examenului clinic , pentru a putea explica

pacientului în ce constau tehnicile ;

- asigură confortul psihic şi fizic al pacientului ;

- poziţionează pacientul conform indicaţiilor medicului sau etapei de execuţie ;

- asigură instrumentarul necesar efectuării tehnicilor .

4.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE I GENERALEȘ

- în funcţie de starea generală a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta

pacientului pe porţiuni , respectând intimitatea acestuia şi măsurile de igienă ;

30

- se insistă asupra toaletei bucale , după aspirarea prealabilă a secreţiilor ,

clătindu-se apoi gura cu apă boricată , ungând apoi mucoasele în buzele crăpate cu

glicerină boraxată ;

- dacă pacientul este independent , i se vor asigura condiţiile necesare în vedearea

efectuării unei băi generale sau a unui duş ;

- deasemenea se insistă asupra zonelor inghinale pudrându-se apoi cu talc pentru a

preveni escarele ;

- unghiile şi părul vor fi curăţate regulat , având în vedere faptul că la acest nivel

stagnează un mare număr de agenţi microbieni ;

- îngrijirea mucoasei nazale în scopul menţinerii permeabilităţii căilor respiratorii

superioare , prevenirea escarelor , infecţiilor nazale în cazul în care pacientul prezintă

sonde pe această cale ;

4.4.PREGĂTIREA ASISTAREA I EFECTUAREAȘ

RECOLTARILOR DE PRODUSE BIOLOGICE I PATOLOGICEȘ

Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor respiratorii necesită o anamneză foarte

atentă , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare

(teste funcţionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau

investigaţii speciale) .

Rolul asistentei medicale constă în pregătirea pacientului pentru executarea

investigaţiilor paraclinice şi chiar efectuarea unora dintre acestea precum şi asistarea

medicului .

In cadrul vizitei medicale , asistenta medicală are îndatorirea :

- de a explica pacientului în ce constă aceasta , a-l sprijini , a-l linişti şi ai explica

cele ce se vor petrece ;

- de a dezbraca pacientul pentru consultaţie - dacă este necesar , în funcţie de

starea sa fizică şi psihică ;

- de a poziţiona pacientul conform etapei de investigare ;

- de a prezenta medicului evoluţia stării pacientului şi intervenţiile efectuate .

31

I. ANAMNEZA : - reprezintă un interogatoriu la care este supus pacientul în

vederea depistării cauzelor ce au dus la îmbolnavire , momentul apariţiei primelor

simptome şi tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient în aceste circumstanţe .

Caţiva parametrii necesită o abordare inevitabilă , ei influenţând posibilitatea

stabilirii diagnosticului :

1.Varsta :

- la copii apar mai frecvent infecţii acute ale căilor respiratorii superioare , ce

afectează mai rar plămânii ;

- la pubertate riscul maxim este al infecţiilor pleuro-pulmonare de etiologie

bacilară;

- adultul şi vârstnicul se confruntă cu boli cronice ce afectează mai des

parenchimul pulmonar .

2. Sexul : poate determina particularităţi , ca de exemplu , bărbaţii fac frecvente

boli toraco-pulmonare cronice ;

3. Antecedentele heredo-colaterale : explică existenţa unei predispoziţii ereditare ;

4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existând posibilitatea

sensibilizării locale , ca în cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizează repetarea

pneumoniei în acelaşi loc ;

5. Conditiile de muncă : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare;

6. Conditiile de viaţă : privesc salubritatea locuinţei , numărul de persoane ce

locuiesc într-o încapere , cantitatea şi calitatea alimentelor , consumul de alcool ,

tabagismul ;

7. Condiţiile psiho-sociale : vizează existenţa problemelor morale , familiale sau

profesionale .

Pentru realizarea planului de îngrijire , asistenta va purta o discuţie similară cu

pacientul , denumită “culegere de date” , insistând asupra sferei socio-familiale .

In timpul anamnezei asistenta va îndemna pacientul să vorbească deschis

medicului , îl va încuraja şi susţine .

32

..RADIOGRAFIA PULMONARĂ :

Este o metodă statică de examinare şi reprezintă fixarea imaginii radiologice pe

filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia şi funcţionalitatea

plămânilor .

Acest examen oferă certitudinea diagnosticului de pneumonie lobară datorită

imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobară sau segmentară , uneori

triunghiulară cu varful în hil .

●Asistenta medicala realizează pregatirea fizică şi psihică a pacientului în vederea

examenului ce va fi efectuat .

1. Pregătirea psihică :

- asistenta medicală anunţă pacientul , explicandu-i condiţiile de obscuritate în

care va fi efectuat examenul ;

- conduce pacientul în serviciul de radilologie ;

- instruieşte pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii şi asupra

necesităţii efectuării ei .

2. Pregatirea fizică :

- se dezbracă complet regiunea toracică ;

- se aşază pacientul în poziţie ortostatică , cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse

înainte fără a ridica umerii ;

- pacientul va sta în spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poartă

filmul;

- când poziţia verticală este contraindicată , se aşază pacientul în poziţie şezândă

sau în decubit ;

- se explică pacientului necesitatea apneei în timpul radiografierii , după o

inspiraţie profundă ;

- după terminarea examenului , pacientul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus

la salon , la pat ;

- se va nota în foaia de observaţie examenul efectuat şi data .

Plămânii , organe pline cu aer , contrastează cu opacitatea inimii şi a vaselor cutiei

toracice , oferind o orientare relativ uşoară medicului . Imaginea plămânilor apărută pe

filmul radiologic , va fi în funcţie de conţinutul lor în aer , sânge sau lichid .

33

IV. RECOLTAREA SPUTEI :

Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile

respiratorii prin tuse . Se recoltează pentru examinări: macroscopice , citologice ,

bacteriologice , parazitologice în vederea stabilirii unui diagnostic .

În pneumonia pneumococică , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin

examinarea frotiului şi a examenului bacteriologic este pus în evidenţă agentul cauzal ,

diplococcus pneumoniae .

Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :

1. Recoltarea sputei în cutia Petri dupa expectoraţie spontană sau provocată :

a. Pregătirea materialelor :

- cutie Petri , pahar conic ;

- scuipătoare specială (sterilizată) ;

- pahar cu apă ;

-şerveţele sau batiste de unică folosinţă .

b. Pregătirea psihică a pacientului :

- i se anunţă şi i se explică tehnica ;

- se instruieşte să nu înghită sputa şi să nu o împraştie ;

- să expectoreze numai în vasul dat ;

- sa nu introducă în vas şi salivă .

c. Execuţia tehnicii :

- i se oferă paharul de apă să-şi clătească gura şi faringele ;

- i se oferă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut ;

- se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse ;

- se colectează sputa matinală sau pe 24 de ore .

d. Pregătirea produselor de laborator :

- se acoperă recipientele ;

- se etichetează ;

- se trimit la laborator .

e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a tehnicii

effectuate .

34

2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :

a. Pregătirea materialelor :

- apă distilată ;

- port-tampon ;

- eprubetă ;

- abeslang ;

- serveţele sau batiste de unică folosinţă ;

- pahar cu apă .

b. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului :

- i se explică tehnica şi necesitatea ei ;

- este instruit să nu înghită sputa ;

- pacientul este aşezat în poziţie şezândă , cu capul uşor aplecat spre spate .

c. Execuţia tehnicii :

- i se oferă paharul cu apă pacientului , pentru a-şi clăti gura ;

- se umezeşte tamponul cu apă distilată sterilă ;

- se apasă limba cu abeslangul ;

- se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să tuşească ;

- sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată , care se introduce imediat în

eprubeta sterilă .

d. Pregătirea produselor pentru laborator ;

e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a tehnicii

efectuate .

3. Recoltarea sputei prin spălătură gastrică :

- se introduce sonda Einhorn sau Faucher în stomac dimineaţa pe nemâncate ;

- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii căutăţi pot fi

distruşi dacă stau mai mult timp în contact cu mediul acid al sucului gastric ;

- dacă recoltarea se face pentru însamânţare şi lichidul trebuie trimis la alt

laborator, sucul obţinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu .

4. Recoltarea sputei prin spălătură bronşică :

- se utilizează la pacienţii ce nu expectorează în cazuri speciale ;

35

- se pun în recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluţie teofilină

3% cu 1 ml soluţie de stricnină 1 ‰ ;

- pacientul inhalează de câteva ori prin inspiraţii adânci , repetate urmate de

expiraţii scurte ;

- se face o pauză scurtă de 4-5 secunde şi se execută până la aerosolizarea întregii

cantităţi de lichid ;

- după aspiraţii , pacientul începe să tuşească , chiar dacă nu a tuşit niciodată ;

- spută expectorată se recoltează într-un vas steril , recoltarea repetându-se zilnic ,

în următoarele 4 zile , în vase separate .

5. Recoltarea prin aspiraţie traheală cu cateter ;

6. Aspiraţie prin executarea unei puncţii traheale prin cartilajul cricoidian şi

cateterism.

Ultimele tipuri de recoltări se utilizează foarte rar şi doar în cazuri speciale :

bolnavi în stare gravă , comă profundă , tuse ineficientă .

Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizată etiologia infecţiei iar

examenul citologic va preciza modificările produse la nivelul parenchimului pulmonar .

VI. RECOLTAREA SÂNGELUI :

Puncţia venoasă reprezintă pătrunderea cu ajutorul unui ac , ataşat la seringă sau

la holder , în lumenul unei vene , în scop explorator sau terapeutic .

Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos constituie şi prezintă o tehnică

simplă , sigură , menţinănd însă precauţii generale ca :

- spălarea mâinilor cu apă şi săpun , dezinfectarea lor ;

- echipament de protecţie : mănuşi , halat , şort , ochelari ;

- evitarea expunerii la contaminare cu agenţi infecţioşi ;

- menţinerea securităţii personalului medical.

În funcţie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt :

- roşu - vacutainer pentru chimie clinică ;

- verde - vacutainer cu litiu heparină , pentru analize bio-chimice ;

- galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinică ;

- mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ;

36

- albastru - vacutainer , pentru determinări de coagulare ;

- negru - seditainer pentru determinări VSH .

Recoltarea sângelui prin puncţie venoasă pentru investigaţii de laborator se

practică dimineaţa pe nemâncate , în timpul frisoanelor sau la indicaţia medicului la orice

oră .

1. Pregătirea materialelor :

- ac special vacutainer ;

- tampoane de vată ;

- soluţie dezinfectantă ;

- eprubete vacutainer ;

- holder ;

- garou .

2. Loc de elecţie :

- plica cotului;

- antebraţ ;

- faţa dorsală a mâinilor ;

- vena maleolară internă ;

- vena jugulară ;

- venele epicraniene la sugari şi la copii .

3. Tehnica :

Înainte de efectuarea puncţiei , asistenta medicală pregăteşte pacientul din punct

de vedere psihic şi îl aşează în decubit dorsal cu antebraţul în extensie şi supinaţie .

Asistenta se spală pe mîini cu apă şi săpun şi apoi montează acul la holder .

Execută o mişcare de răsucire , având loc astfel ruperea benzii de siguranţă a acului , apoi

îndepărtează carcasa protectoare de culoare albă şi înşurubează capătul liber al acului în

holder .

Se aplică garoul deasupra plicii cotului , menţinând braţul pacientului înclinat în

jos cu pumnul strâns . Se allege vena şi se dezinfectează vena cu policele de la mâna

stângă , iar cu acul fixat la holder , într-un unghi de 45 se puncţionează , micşorând̊

unghiul şi înaintând 1-1,5 în lumenul venei .

37

Se introduce tubul Vacutainer în holder , apucând aripioarele laterale ale

holderului cu indexul şi mediusul , iar cu policele împingem tubul . Presiunea de

împingere se efectuează numai asupra holderului , nu şi asupra acului aflat în venă . Când

sângele nu mai curge în tub , acesta va fi scos din holder printr-o uşoară împingere a

policelui asupra aripioarelor .

După ce s-au recoltat analizele , se scoate acul şi se comprimă locul puncţiei 3-5

minute cu un tampon steril în soluţie antiseptică .

4. Accidente :

- producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei şi

infiltrarea sangelui în ţesutul perivenos ;

- stare de lipotimie ;

- colaps .

●CONSTANTE BIOLOGICE

ANALIZA VALORI NORMALE MOD DE

PRELEVAREFEMEI BĂRBAŢI

Hemoleucograma Hematii 4-5ml/mm³ 4,5-5,5 ml/mm³ Se recoltează 2

ml singe pe

EDTA

Hemoglobină 12-15 g % 14-16 g %Hematocrit 40-45±5 g %Leucocite 4000-8000 / mm³

VSH 5-10 la o oră Se recoltează 1,6

ml sânge pe

citrate de sodium

0,4 ml .

10-20 la două ore

Glicemia 80-120 mg % -2 ml sânge pe

florură de sidiu ;

- 2 ml sânge pe

heparină ;

- sânge simplu .Colesterol 120-250 mg %

2 ml sânge simplu

2 ml sânge simplu

.

Trigliceride 50 mg %Uree 20-40 mh %Acid uric 3-5 mg %Creatinină 0,6-1,3 mg%

38

VII. HEMOCULTURA reprezintă introducerea sângelui pe un mediu de cultură

pentru examen bacteriologic în scopul depistării unei bacteremii sau septicemii .

1. Pregătirea materialelor :

- mască de tifon ;

- mănuşi sterile ;

- flacoane de hemocultură cu mediu sub vacuum ;

- holder ;

- ace pentru puncţie venoasă ;

- alcool iodat , alcool 70 % ;

- tampoane şi comprese sterile ;

- tava medicală , săpun , prosop

2. Pregătirea psihică a pacientului se face explicând tehnica şi necesitatea ei .

3. Pregătirea fizică :

- locul puncţiei se dezinfectează pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % şi

se aplică prin frecare tinctură de iod lăsând să acţioneze dezinfectantul cel puţin 2

minute ;

- aria dezinfectată nu se recontaminează ;

4. Executia tehnici :

- asistenta medicală îşi spală mâinile cu grijă şi îmbracă mănuşi sterile .

- şterge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ;

- se înşurubează acul pentru puncţie în holder ;

- se aplică garoul deasupra plicii cotului , menţinând braţul pacientului îndreptat

în jos cu pumnul strâns ;

- se alege vena şi se dezinfectează ;

- se fixează vena cu policele de la mâna stângă şi se puncţionează ;

- se introduce flaconul pentru hemocultură în hoder ; când sângele nu mai curge în

flacon , se scoate din holder şi se răstoarnă flacoanele de hemocultură pentru a asigura

omogenizarea fără a produce spumă ;

- se scoate acul , se dezinfectează locul puncţiei şi se aplică un pansament

compresiv ;

- se aşează pacientul în poziţie comodă ;

39

5. Pregătirea produsului pentru laborator :

- se notează pe flacon : numele pacientului , data şi ora recoltării , curba termică ,

medicaţia antibiotică ;

- se trimit imediat la laborator şi se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ;

- se notează în foaia de observaţie data şi numele persoanei ce a recoltat ;

4.5.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXPLORARILE

PARACLINICE

Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a

infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mm³) cu deviere la

stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor . Un număr normal de leucocite

sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera şi o

altă etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/oră , iar fibrinemia sau alte reacţii de

fază acută , sunt crescute . Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor , prin

hipercatabolism , hipovolemie , şi mai rar , prin alterare renală .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar .

Recoltarea sputei , în recipient strict steril , ar trebui făcută înainte de administrarea

medicaţiei . Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie

transtraheală , aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie . Pe

frotiurile colorate Gram se identifică hematii , parţial lizate , leucocite neutrofile în număr

mare şi coci gram pozitivi , izolaţi sau în diplo , în parte fagocitaţi de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , în 20-30% din cazuri , în

special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate .

Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică . Aspectul

radilogic clasic este al unei opacităţi omogene , de intensitate subcostală , bine delimitată

de o schizură , ocupănd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei

opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie , aspect

mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală . Regiunea hilară şi

mediastinală nu este modificată . Uneori , leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin

omogenă , aspect întâlnit în perioda de rezoluţie . Rareori opacitatea radilogică este

40

bilaterală , dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect

bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostală , neomogeni şi

cu limite imprecise . Un revărsat pleural minim sau mediu , întâlnit la aprox. 30% din

bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

4.6.POZITIA BOLNAVULUI LA PAT

Scopul cunoasterii pozitiilor pe care le iau bolnavii in pat este de a informa

medicul si de a descoperi sursa de dificultate care determina luarea de catre

bolnav a diferitelor pozitii. Pozitia bolnavului in pat este determinata de boala si

de starea generala. Aceste pozitii sunt:

- POZITIA ACTIVA cand bolnavul se misca singur, nu are nevoie de ajutor, este

asemanatoare cu cea a omului sanatos.

- POZITIA PASIVA cand bolnavul este in stare grava, lipsit de forta fizica, are

nevoie de ajutor pentru schimbarea pozitiei.

- POZITIA FORTATA cand bolnavul are o pozitie neobisnuita, impusa de boala

sau de necesitatea unui tratament.

POZITIILE IMPUSE DE BOALA

-pozitia ghemuita-bolnavul exercita o presiune cu pumnul asupra regiunii

dureroase,sta ghemuit cu genunchii la gura (in ulcer).

-pozitia ofistotonus -bolnavul se gaseste in hiperextensie avand forma unui arc

cu concavitatea dorsala sprijinindu-se pe calcaie si pe ceafa( in tetanus).

-pozitia pleuro-stotonus-aceasi pozitie dar cu concavitatatea laterala.

-pozitia cocos de pusca adica, culcat pe-o parte cu genunchii flectati, cu mainile

intre genunchi, cu capul in hiperextensie (in meningita).

-pozitia ortopneica-bolnavul sta la marginea patului sezand,capul ridicProcedura

externare:

4.7. URMARIREA FUNCŢIILOR VITALE

41

I. RESPIRAŢIA – funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura

oxigenul necesar metabolismului celular şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din

acest metabolism .

●Factorii care influentează respiraţia :

1. Biologici : vârsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentaţia , exerciţiul

fizic .

2. Psihologici : emoţiile .

3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de muncă .

● Calităţile respiraţiei :

1. Frecvenţa : reprezintă numărul respiraţiilor pe minut

- nou-născut : 30-50 R/min ;

- 2 ani : 25-35 R/min ;

- 12 ani : 15-25 R/min ;

- adult : 16-18 R/min;

- vârstnic : 15-25 R/min .

2. Amplitudinea : este dată de volumul de aer ce pătrunde şi se elimină din

plămâni la fiecare respiraţie . Poate fi :

- profundă ;

- superficială .

3. Ritmul : reprezintă pauzele dintre respiraţii .

4. Simetria : ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare de ridicare şi coborâre în

timpul inspiraţiei şi expiraţiei .

● Asistenta medicală :

- numără respiraţiile fără a anunţa în prealabil pacientul , când acesta se relaxează

sau în timpul somnului ;

- observă folosirea muşchilor accesori respiratori ;

- observă aspectul unghilor mâini ;

II. TEMPERATURA reprezintă necesitatea menţinerii constante a temperaturii

corpului între 36 C şi 37 C , datorită procesului de termoreglare . ̊ ̊

42

● Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutriţie ce au

loc în special în muşchi şi ficat .

● Termoliza este procesul de eliminare a căldurii realizat prin piele, pămâni şi

rinichi .

Pierderile se realizeaza prin :

- evaporare ;

- radiaţie ;

- conducţie ;

- convecţie .

Măsurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului în cavităţi închise sau

semiînchise , care sunt : axilă , cavitatea bucală , rect , vagin .

● Asistenta medicală :

- are obligaţia de a masura temperatura de cel puţin două ori pe zi : dimineaţa şi

seara;

- va nota valorile obţinute în foaia de observaţie ;

- va raporta medicului modificările intervenite .

III. TENSIUNEA ARTERIALĂ reprezintă presiunea exercitată de sangele

circulant asupra pereţilor arteriali .

43

●Factorii ce determină tensiunea arterială sunt :

- debitul cardiac ;

- forţa de contracţie a inimii ;

- elasticitatea şi calibrul vaselor ;

- vâscozitatea sângelui .

Tensiunea maximă este obţinută în timpul sistolei ventriculare , iar cea minima în

timpul diastolei .

Valorile tensiunii arterialeVârsta Tensiunea maximă (mm Hg) Tensiunea minimă (mm Hg)1-3 ani 75-90 50-604-11 ani 90-110 60-6512-15 ani 100-120 60-75Adult 115-140 75-90Vârstnic Peste 150 Peste 90

●Tehnica de măsurare a tensiunii arteriale :

Se poziţionează manşeta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a braţului , se

decelează pulsul la nivelul arterei brahiale şi se aplică membrana stetoscopului . Apoi se

închide ventilul şi se comprimă manşeta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei

până la obţinerea unei tensiuni superioare celei din arteră .

Se decomprimă uşor prin deschiderea ventilului şi urmăreşte cadranul

manometrului pentru vizualizarea primelor oscilaţii , ascultând totodată prima bataie ,

ceea ce reprezinta tensiunea maximă . Se urmăresc oscilaţiile şi bătăile până la încetarea

lor completă , ultima bataie reprezentând tensiunea minimă .

44

Se deschide complet ventilul şi se decomprimă aerul .

●Asistenta medicală :

- va nota tensiunea arterială în foaia de observaţie ;

- va cunoaşte semnele hiper şi hipotensiunii şi metodele de intervenţie în aceste

cazuri ;

- va raporta medicului orice schimbare semnificativă ;

- va îndemna pacientul să se relaxeze timp de 10-15 minute înainte de luarea

tensiunii pentru a nu se înregistra valori eronate .

IV. PULSUL - reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un

plan osos şi este sincronă cu sistola ventriculară . Pulsul ia naştere din conflictul existent

între sangele aflat în sistemul arterial şi cel împins în timpul sistolei . Acest conflict se

exteriorizează prin destinderea ritmică a arterei .

●Calităţile pulsului :

- Frecvenţa - reprezintă numărul de pulsaţii pe minut .

- nou-născut : 130-140 P/min ;

- copil mic : 100-130 P/min ;

- 10 ani : 90-100 P/min ;

- adult : 60-80 P/min ;

- vârstnic : 80-90 P/min .

- Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale între pulsaţii .

- Amplitudinea - este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase .

- Tensiunea - este determinată de forţa necesară în comprimarea arterei pentru ca

unda pulsatilă să dispară .

- Celeritatea - reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile .

Pulsul poate fi masurat în orice arteră accesibilă palpaţiei :

- radială ;

- temporală ;

- carotidiană ;

- humerală ;

- femurală ;

45

- pedioasă ;

- poplitee ;

- apical : la vârful apexului în spaţiul V intercostal .

4.8 ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Organismul uman are nevoie de hrană în cantitate suficientă şi de bună calitate

pentru a-şi menţine starea de sănătate şi homeostazie .

În cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura

aportul caloric necesar susţinerii forţelor fizice , recuperării şi vindecării acestuia .

În perioada febrilă - regim hidrozaharat , bogat în vitamine mai ales vitamina C ,

sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , după scaderea febrei , se va trece

la regim lacto-făino-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială , hipercalorică , uşor

digerabilă .

Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adăugând câte 500 ml la

fiecare grad de febră .

4.9.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EFECTUAREA

TRATAMENTULUI

46

DEFINIŢIE : Medicamentele sunt substanţe extrase sau sintetizate din produse de

origine minerală , vegetală sau animală cu scopul de :

- profilaxia îmbolnăvirilor ;

- ameliorarea bolilor ;

- vindecarea bolilor .

În funcţie de doza administrată acelaşi produs poate acţiona ca aliment ,

medicament sau toxic . Astfel se pot difernţia :

- doza terapeutică – doza administrată în scop terapeutic fără efect toxic ;

- doza maximă – doza administrată în cantitatea cea mai mare fără acţiune toxică

asupra organismului ;

- doza toxică – doza administrată care provoacă fenomene toxice grave pentru

organism ;

-doza letală – doza care duce la decesul pacientului .

Medicamentele sunt prescrise de medic şi notate în foaia de observaţie a

pacientului internat sau pe reţete în cazul pacientului ambulator .

Asistenta medicală trebuie să cunoască şi să controleze :

- medicamentul prescris de medic să fie administrat pacientului respectiv ;

- doza corectă de administrare ;

- timpii de execuţie ;

- acţiunea farmacologică a medicamentelor ;

- frecvenţa de administrare şi intervalul de dozare ;

- efectul ce trebuie obţinut ;

- contraindicaţiile şi efectele secundare ;

- interacţiunea între medicamente .

Înainte de administrare , asistenta medicală verifică şi identifică următoarele :

- calitatea medicamentelor ;

- integritatea medicamentelor ;

- culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ;

- sedimentarea , precipitarea sau existenţa flocoanelor în soluţii ;

- lichefierea medicamentelor solide ;

47

- opalescenţa soluţiilor .

La administrarea medicamentelor trebuie respectat :

- calea de administrare prescrisă de medic ;

- dozajul prescris , orarul de administrare şi somnul pacientului ;

- incompatibilitatea de medicamente ;

- administrarea rapidă a medicamentelor deschise ;

- oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , soluţii , picături ,injecţii ,

supozitoare , ovule vaginale ) ;

Asistenta medicală efectuează administrarea medicamentelor în condiţii de

igienă , asepsie , dezinfecţie , sterilizare şi menţinere a măsurilor de supraveghere şi

control a infecţiilor nozocomiale sau intraspitaliceşti .

Medicamentele se pot administra pe mai multe căi :

- calea orală ;

- calea respiratorie ;

-calea percutanată ;

-calea parenterală .

În pneumonia pneumococică se folosesc prioritar următoarele căi de

administrare :

I. Calea respiratorie ;

II. Calea orală ;

III. Calea parenterală ;

I. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie :

Pe cale respiratorie se administrează medicamente având în vedere suprafaţa mare

a alveolelor pulmonare şi vascularizarea lor bogată .

Se administrează :

- gaze sau substanţe gazeificate ;

- lichide fine pulverizate sau sub formă de vapori ;

Scopul administrării pe cale respiratorie este :

- dezinfecţia ,decongestionarea mucoasei căilor respiratorii ;

48

- îmbogăţirea aerului inspirit în oxygen , pentru combaterea hipoxiei ;

- fluidificarea sputei , expectoraţie .

În cazul pneumoniei pneumococice se administrează oxigen opţional , în cazurile

foarte grave , pentru combaterea hipoxiei determinată de scăderea oxigenului alveolar .

Sursele de oxigen sunt :

- staţia centrală de oxgen ;

- microstaţie de oxigen ;

- butelie de oxigen .

Precauţii în utilizarea surselor de oxigen :

- pacienţii şi vizitatori vor fi atenţionaţi asupra pericolului reprezentat de fumatul

în preajma sursei de oxigen ;

- se vor verifica echipamentele electrice din încăpere , evitându-se utilizarea

materialelor generatoare de electricitate statică şi a materialelor inflamabile ;

- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de

oxigen;

- buteliile de oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală , pe un suport şi fixate de

perete cu inele metalice ;

- cunoaşterea de către personalul ce manevrează oxigenul a locului de plasare a

extinctoarelor şi a modului de utilizare a acestora .

● Metode de administrare a oxigenului :

1. Administrarea oxigenului prin sondă nazală :

- este metoda cea mai frecvent utilizată ;

- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25-45 % ;

- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung ;

- nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazale .

2. Administrarea oxigenului prin mască :

- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40-60 % ;

- este incomodă datorită sistemului de prindere şi etanşeizare ;

- accentuează starea de anxietate , mai ales la copii ;

- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei ;

- nu se va utilize la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei .

49

3. Administrarea oxigenului prin ochelari pentru oxigen :

- sunt prevăzuţi cu 2 sonde ce se introduce în ambele nări ;

- se utilizează la copii şi la pacienţii agitaţi ;

- sunt mai bine toleraţi de pacient .

4. Administarea oxigenului prin cort de oxigen :

- se utilizează frecvent la copii ;

- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50 % ;

- are dezavantajul că atmosfera de support se încălzeşte şi se supraîncarcă cu

vapori datorită aerului expirat de pacient în acelaşi mediu cu aerul inspirit ;

- oxigenul introdus în cort nu va fi modificat , ci trecut prin instalaţii de răcire.

● Pregătirea fizică şi psihică a pacientului :

- va fi liniştit , asigurându-l că s-au luat toate măsurile de precauţie;

- va fi aşezat într-o poziţie corespunzătoare , decubit dorsal sau preferabil în

poziţie semişezândă pentru favorizarea expansiunii pulmonare ;

- dezobstruarea căilor respiratorii .

4.10.EDUCA IA PENTRU SĂNĂTATE I PROFILAXIA BOLIIȚ Ș

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul măsurilor ce urmăresc prevenirea bolilor ,

agravărilor, cronicizărilor şi evitarea complicaţiilor .

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important în profilaxie îl

constituie :

I. Educaţia sanitară a populaţiei , în special la persoanele expuse riscului

îmbolnăvirilor: bătrâni , copii imunodeprimaţi , bolnavii cronici . Asistenta de circă are

obigaţia ca în cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentării pacientului la

dispensar , să-l sfatuiască despre necesitatea conservării stării de sănătate :

- Să lamurească bolnavul asupra efectului dăunător al fumatului ;

- Să evite aglomeraţia în anotimpurile reci ;

- Să trateze cu seriozitate infecţiile căilor aeriene superioare ;

- Să aibă o alimentaţie echilibrată , bogată în vitamine , cu un aport crescut de

vitamina C;

50

II. Creşterea imunităţii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane

specifice (standard) .

O alta măsură profilactică este vaccinarea profilactică folosind vaccinul Pneumo-

23 . Se administrează în special vârstnicilor , pacienţilor cu boli cronice (boli cardio-

vasculare , pulmonare , ciroză) , pacienţilor imunodeprimaţi , persoanelor

instituţionalizate . Imunitatea se instalează în 10-15 zile după vaccinare şi durează

aproximativ 5 ani .

Asistenta medicală trebuie să cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile administrării

vaccinului şi îl va inocula conform prescripţiilor medicale .

4.11. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Momentul si ziua externarii vor fi anuntate cu o zi inainte de medicul curant.

Solicitati biletul de externare in dublu exemplar, din care o copie o prezentati la

medicul de familie pentru inregistrare si eliberarea de retete medicale

CAZURI CLINICE

Cazul 1.

Spitalul Jude ean Alba Iuliaț

Sec ia interneț

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE PERSONALE:

NUME: B.V

SEX: masculin

VÂRSTRA: 64 de ani, 08 AUGUST 1947

DOMICILIUL: Alba-Iulia

51

MEDIUL: urban

DATA INTERNĂRII: 22.03.2011

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie acută stângă BPOC silicoză, gr.II

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie acută stângă BPOC, HTA sd. Moderată

DATA EXTERNĂRI: 31.03.2011

DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie stângă, Bron ită cronicăș

obstructivă.

BOLI CONCOMITENTE: HTA sd. Moderată

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Pneumonie stângă BPOC.SILICOZĂ

Gr.II.

STARE LA EXTERNARE: ameliorat

MOTIVELE INTERNĂRII: febră, junghi toracic stâng, tuse frecventă, astenie.

Rx:

52

ANAMNEZĂ:

La internare bolnavul acuză; junghi toracic stâng, febră

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importan ăț

- Antecedente PERSONALE: SILICOZĂ Gr.II. BPOC,

- Condi i de via ă i de muncă buneț ț ș

- Comportarea fa ă de mediu; bunăț

ISTORICUL BOLII: bolnavul se prezintă la sec ia Urgen e pentru junghi toracic stâng,ț ț

tuse frecventă cu expectora ie mucopurulentă, delir, astenie moderată. În antecedenteț

bolnavul prezintă BPOC, Silicoză gr. II. Simptomatologia a debutat în urmă cu 7 zile

făcând tratament ambulator cu AMOXICLAV, MIOFILIN,CODEINĂ, dar

simptomatologia nu cedează. Se internează pentru tratament de specialitate.

EXAMENUL OBIECTIV:

TA=180/100 mmHg

P= 73 pulsa ii/minutț

R= 17 r/minut

TºC= 37,7ºC

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIA Ă: de familieȚ

MEDIU: urban

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

Starea generală: influen atăț

53

Strarea de nutri ie: corespunzătoareț

Strarea de con tien ă: prezentăș ț

Facies: normal

Tegumente i mucoase: normal colorateș

Fanere: normale

esut conjunctiv- adipos: slab reprezentatȚ

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: intergu, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, MV cu expira ieț

prelungită.

Raluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plămânului stâng.

Aparat cardiovascular: TA= 180/100 mmHg, AV= 80/ min, zgomote cardiace ritmice,

pulsuri periferice prezente.

Aparat digestiv: abdomen liber fără sensibilitate la palpare profundă; tranzit intestinal

prezent.

Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm subrebord, splina nu se palpează.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mic iouni fiziologice.ț

SNC, endocrin, oranul de sim : orientat temporo- spa ial, ROT prezent bilateralț ț

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

- Urmărirea TA, temperaturii, respira iei i a pulsului respectarea regimuluiț ș

hipsodat

- Alimentarea i hidratarea corespunzătorș

- Evitarea eforturilor prelungite, a frigului, umezelii i a mediului poluat ș

- i renun area la unele vicii cum este fumatulș ț

- se efectuează tratamentul medicamentos pentru afec iunea pulmonară i cardiacăț ș

EVALUARE EXAMEN DE

LABORATOR

TRATAMENT

22.03.2011

- la internare bolnavul prezintă:

22.03.2011

- uree=28,8

22.03.2011

- Miofilin 2x1/2 f

54

- TºC= 37,5ºC

- TA= 160/90 mmHg

- raluri bron ice,subcrepitanteș

bazal stânga, ficat la rebord

- cord ritmic

- AV= 80/ min

- glicemia= 80 mg% EKG

Radiografia pulmonară

- pneumonie stângă

pe fond de bron ităș

acută

- hemoleucograma

-Ampicilină 1g/12 h

- Enap 5 mg 2x1

- Vit C 200 3x 1

-Paracetamol 3x1

23.03.2011

- afebril

- TA= 180/100 mmHg

-tuse purulentă, junghi toracic

stâng, raluri crepitante bazal

stâng

23.03.2011

- VSH=18-50 mm

- probe hepatice

-colesterol

-TG

-examen urină- rara floră

microbiană

23.03.2011

- Miofilin 2x5

- Paracetamol 1-1-1

- Ampicilină 1g/8 h

- Gentamicină 80 mg 1 fl/24 h

- Enap 5mg 1-0-1

- Diazepam 1 tb seara

55

24.03.2011

- TA= 180/105 mmHg

- se cre te doza de hipotensorș

- pulmonar- ameliorat raluri

crepitante mai rare bazal stâng

24,25.03.2011

- EKG

- glicemia 80 mg%

23, 24,25.03.2011

-Miofilin 2x5 ml=6

-Paracetamol 3x1=9

- Tusin forte tb 0-0-1=3

-Ampicilină 1g/8h=9

-Gentamicină 80 mg tb 12 h=6

- Enap5 mg 1-0-1

-Diazepam 1 tb seara

25.03.2011

- afebril

-TA=125/80

- cord ritmic

- stare generală bună,continuă

tratamentul

24,25.03.2011

- Miofilin 2x5 ml

- Paracetamol 1-0-1

- Ampicilină 1 g/8h=6

-Gentamicină 80 mg 1 fl 24 h

-Enap 5 mg 1-0-1=4

- Diazepam 1 tb seara=2

26.03.2011

- bolnavul nu mai prezintă tuse,

dispnee sau dureri toracice

26,27,28,29,30.03.2011

- Miofilin 3xl tb=3

- Gentamicină 80 l fl/24 h=2

- Enap 5 mg 1-0-1=2

- Diazepam 1 tb seara

31.03.2011

EXTERNARE: bolnavul se externează starea lui generală fiind ameliorată

REGIMUL ALIMENTAR

-regimul alimentar este hipsodat

CONCLUZII GENERALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUNĂ CIRCULA IEȘ Ț

56

- frecven a mi cărilor respiratorii este de 19 r/ min.ț ș

2.NEVOIA DE A BEA I A MÂNCAȘ

- regimul hipsodat,bolnavul se alimentează singur

3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul după tratamentul cu expectorante nu mai

prezintă tuse productivă mucopurulentă

- frecven a mic iunilor i a scaunelor este fiziologicăț ț ș

4.NEVOIA DE A SE MI CA I DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂȘ Ș

- mersul este integru face plimbări scurte

5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNIȘ

- se odihne te normal 7-8 ore/ziș

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA I A SE DEZBRĂCAȘ

-bolnavul se îmbracă i se dezbracă singur ș

7. NEVOIA DE A MEN INE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITEȚ

NORMALE

- temperatura este normală de 36,5ºC

8.NEVOIA DE A FI CURAT,ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE IȘ

MUCOASELE

- bolnavul î i efectuează singur toaleta pielii i a mucoaselorș ș

9. NEVOIA DE A EVITAA PERICOLELE

- bolnavul este mult mai lini titș

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnavul comunică cu prietenii

11.NEVOIA DE A AC IONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI IȚ Ș

VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

- î i practică religia orttodoxăș

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRI

- este mult mai încrezător în for ele propriiț

13. NEVOIA DE A SE RECREA

- cite te reviste i ziareș ș

14. NEVOIA DE A ÎNVĂ A CUM SA- I PĂSTREZI SĂNĂTATEAȚ Ț

-bolnavul este interesat de boala de care suferă

57

PLANUL DE INGRIJIRE

A.1.PROBLEME 2.OBIECTIVE 3. INTERVEN IILE ASISTENTEIȚ

MEDICALE

-tuse - pacientul să prezinte

căi respiratorii

permeabili i o bunăș

respira ieț

- înva ă pacientul sa întrerupă consumulț

de tutun

- să aibă alimenta ie bogată în fructe,ț

zarzavaturi

- să reducă grăsimile i clorura de sodiuș

din alimente

- administrează medica ia prescrisă:ț

tonicardiace,hipotensoare,antiangmoasehipertensiune pacientul să prezinte

circula ie adecvatăț

-- înva ă pacientul sa întrerupăț

consumul de tutun

- să aibă alimenta ie bogată în fructe,ț

zarzavaturi

- să reducă grăsimile i clorura de sodiuș

din alimente

- administrează medica ia prescrisă:ț

tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Bolnav de 64 de ani cu HTA, bron ită cronică în antecedente se internează pentru junghiș

toracic stâng, febră frisoane, tuse productivă, T.A.= 169/90 mmHg, cord ritmic, raluri

bron ice i subcrepitante bazal stâng. Clinic i paraclinic sublim diagnosticul următor:ș ș ș

Pneumonie acută stângă

- BPOC

- Silicoză gr II

- HTA Se instituie tratament cu:

58

- Antibiotice

- Expectorante antitusive

- Hipotensoare

Evolu ia este favorabilă, bolnavul este afebril. Se recomandă:ț

- regimul hipsodat

- evitarea stresului, frigului,-

- tratament medicamentos cu :

EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 ( timp de 5 zile)

ACC 200 3xl tb/zi

ENAP 5mg 1-0-1

FUROSEMID 1 tb la 3- 4 zile

POLIVITAMINE 3x1 drajeu/zi

CAZUL 2

SPITALUL JUDEȚEAN ALBA

SEC IA INTERNEȚ

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE PERSONALE

NUME:D.I

SEX: masculin

VÂRSTRA:47 de ani,1964

DOMICILIUL: Mihalț

MEDIUL: rural

DATA INTERNĂRII: 21.02.2011

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie intersti ială ț

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie intersti ială, traheo-bron ică spasticăț ș

DATA EXTERNĂRI: 01.02.2011

DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie intersti ialăț

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Traheo-bronsita spastică.

Supraponderal.

STARE LA EXTERNARE: vindecat

59

MOTIVELE INTERNĂRII: febră, junghi toracic stâng, tuse seacă,frisoane,hiperhidroză.

Rx

ANAMNEZĂ:

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importan ăț pentru boala actuală

- Antecedente PERSONALE:APP,coxatroză,lombop ciatică dreaptă.ș

- Condi i de via ă i de muncă buneț ț ș ,lovuin a corespunzătoare,neagă consum deț

toxice(tutun,alcool,droguri)

- Comportarea fa ă de mediu; coopereazăț

ISTORICUL BOLII: Simptomatologia actuală a debutat de aproximativ 10 zile prin

tuse seacă chinuitoare. De aproximativ 5 zile se adaugă frisoane, hiperhidroză, junghi

toracic. Radiografia pulmonară relevă hipertransparen a câmpului pulmonar superiorț

stâng.Ambulator se instituie tratament antibiotic cu AMPICILINĂ+GENTAMICINĂ sub

care persistă tusea i febra. Se internează pentru investiga ii suplimentare i tratament deș ț ș

specialitate.

OBSERVA IE INI IALĂȚ Ț

T.A.=140/80 mmHg

P=70 pulsa ii/minutț

R=17 r/minut

T°C=37,7°C

60

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIA Ă: de familieȚ

MEDIU: urban

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

Starea generală: bună

Strarea de nutri ie: corespunzătoareț

Strarea de con tien ă: prezentăș ț

Facies: normal

Tegumente i mucoase: normal colorateș

Fanere: normale

esut conjunctiv- adipos: bine reprezentatȚ

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: intergu, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, MV cu un focar de

raluri subcrepitante medio pulmonar drept

Aparat cardiovascular: oc apexian sp V intercostal stâng,TA= 140/80 mmHg, AV=ș

70/ min, zgomote cardiace ritmice bine bătute , pulsuri periferice prezente.

Aparat digestiv: abdomen liber fără sensibilitate la palpare profundă; tranzit intestinal

prezent.

Ficat ,căi biliare, splină: splina nu se palpează,ficat la rebord

Aparat uro-genital: loje renale Hbere,Giordano negativ bilateral,mictiuni fiziologice.

SNC, endocrin, organe de sim : oriemtat temporo-spa ial,ROT prezent bilateral.ț ț

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

-urmărirea temperaturii,respira iei,pulsului i a tensiunii arteriale.ț ș

- alimentarea i hidratarea conform regimului hipolipidicș

- repaus la pat pe timpul boliiâ

- evitarea frigului, umezelii i a băuturilor prea reci sau prea caldeș

61

EVALUARE EXAMEN DE

LABORATOR

TRATAMENT

21.02.2011

- bolnavul se internează pentru

tuse seacă,febră, frisoane.

- TA= 140/80 mmHg

-pulmon: mic focar de raluri

subcrepitante

- se întocme te F.Q. i seș ș

instituie terapia

21.02.2011

- EKG

-VSH

Radiografia pulmonară

Hili mări i vascular cuț

hipertransparen aț

câmpului pulmonar

stâng superior;

- cord orizontalizat cu

arcul inferior stâng

alungit

- hemoleucograma

21,22.02.2011

-Ciproflixacin 100 mg/2h cu

microperfuzie=4

- Gentamicină 80 mg 1 fl=12 h

- Paracetamol 1-0-1

- HHC 2xl f

- Diazepam 1 tb seara= 2

- Piafen 1 tb. 12 h

23.02.2011

- afebril,ameliorat

- probele biochimice relevă un

focar drept inflamator iș

dislipidemie

- bolnavul continuă tratamentul

23.02.2011

- VSH

- fibrinogen

-hemoleucograma

-glicemie,azot

-pobre hepatice

-HDL-C

-examen

urină(bacteriologic) nu sa

dezvoltat

Flora microbiană

62

24.02.2011

- TA= 180/105 mmHg

- se cre te doza de hipotensorș

- pulmonar- ameliorat raluri

crepitante mai rare bazal stâng

24.03.2011

- VSH

- EKG

- glicemie

25.26.02.2011

- afebril

-TA=125/80

- cord ritmic

- stare generală bună,continuă

tratamentul

25.26.02.2011

- glicemie 94mg%

- fibrinogen

- VSH=62-107 mm

- examen bacteriologic

Nu sa dezvoltat flora

microbiană

- creatinină

- probe hepatice

25,26.02.2011

- Ciprofloxacină 100 mg 2x1

f/zi=4=/24 h

- Gentamicină 80 mg 1 fl/24=h

- Paracetamol 1-0-1=4

-Debridat 3x1 tb/zi=6

-Algocalmin 1 fl, la nevoie

-NO-SPA 1 fl, la nevoie

- Diazepam 1 tb seara= 227.02.2011

- T.A.=120/80 mmHg

-afebril

-fără acuze subiective-continnuă

tratamentul

-P=60 p/min. T°=36,2°C

28.02.2011

Ex.Pneumologic

-pneumonie intersti ială ț

-traheonron ită spasmicăș

27,28.02.2011

- Ciprofloxacină 100 mg 1 fl

- Paracetamol 1-0-1

- Debridat 3x1=6

-Algocalmin 1 f la nevoie

NO-SPA 1 fl la nevoie

01.03.2011

EXTERNARE: bolnavul se externează starea lui generală fiind vindecat.

63

REGIMUL ALIMENTAR:

- regimul alimentar este hipolipidic.

CONCLUZII GENERALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUNĂ CIRCULA IEȘ Ț

- frecven a mi cărilor respiratorii este de 18 r/ min.ț ș

- Bolnavul nu mai prezintă tuse

2. NEVOIA DE A BEA I A MÂNCAȘ

- bolnavul urmează în continuare regimul hipolipidic

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- bolnavul nu mai prezintă transpira iiț

4.NEVOIA DE A SE MI CA I A AVEA O BUNĂ POSTURĂȘ Ș

- bolnavul face plimbări scurte

5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNIȘ

- somnul este normal

6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA I A SE DEZBRĂCAȘ

- bolnavul se îmbracă i se dezbracă singurș

7.NEVOIA DE A MEN INE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITEȚ

NORMALE

- temperatura este normală 36,5ºC

8. NEVOIA DE A FI CURAT , ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE

I MUCOASELEȘ

- bolnavul î- i efectuează singur toaletaș

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

- bolnavul este lini tit, calmș

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnavul comunică cu personalul i cu colegii de salonș

11. NEVOIA DE A AC IONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI IȚ Ș

VALORI, I A PRACTICA RELIGIAȘ

- î- i practică religiaș

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

- bolnavul este ambi iosț

64

13. NEVOIA DE A SE RECREEA

- cite te reviste i ziareș ș

14. NEVOIA DE A ÎNVĂ A CUM SA- I PĂSTREZI SĂNĂTATEAȚ Ț

- bolnavul este interesat de boala sa.

PLANUL DE INGRIJIRE

A.1.PROBLEME 2. OBIECTIVE 3. INTERVEN ILEȚ

ASISTENTEI

MEDICALE

- tuse -pacientul să prezinte căi

respiratorii libere iș

permeabile

- înva ă pacientul saț

tusească să expectoreze i săș

colecteze sputa

- supraponderabilitate - pacientul să aibă greutate

corporală în func ie deț

înăl ime, vârstră i sexț ș

- alcătuie te un regimș

alimentar hipocaloric

- urmăre te periodicș

greutatea corporală

-urmăre te bolnavul săș

consume numai alimente

cuprinse în regim i săș

efectueze exerci ii fizice.ț

-RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

01.03.2011

Bolnavul de 47 de ani fără antecedente patologice deosebite, se internează pentru tuse

seacă, dureri toracice, febră, TA fără cord aritmic.

Clinic i paraclinic se stabilesc următoarele diagnostice de:ș

-PNEUMONIE INTERSTI IALĂȚ

65

- TRAHEOBRON ITĂ SPASTICĂȘ

- SUPRAPOMDERABILITATE

Recomandări la evaluare:

-se externeă vindecat cu următoarele recomandări

- evitarea frigului

-regim alimentar adaptat toleran ei digestive hipolipidic.ț

Tratament medicamentos cu:

-AMPICILINĂ 3X1/zi 6h

-EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 5 zile

-DEBRIDAT 3X1 tb. Intre mese

-NO-SPA 1 f. La nevoie

-NITROMINT 5 mg 1 cp zi

CAZUL 3

SPITALUL JUDE EAN ALBAȚ

SEC IA INTERNEȚ

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE PERSONALE

NUME:M.M

SEXUL: feminin

VÂRSTRA:67 de ani 18.10.1944

DOMICILIU: Sântimbru

MEDIUL: rural

DATA INTERNĂRII:07.01.2011

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE:FIA cr. Cu alură rapidă CIC. ICC NYHA III/IV

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: PNEUMONIE DREAPTĂ

DATA EXTERNĂRII:17.01.2011

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIC.FIA cr cu alură rapidă ICC, NYHA III

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: pneumonie dreaptă, varice ale

membrelor inferioare, insuficien ă venoasă cronică.ț

66

STAREA LA EXTERNARE: ameliorat.

MOTIVELE INTERNĂRII: dureri precordiale,palpita ii, dispnee cu ortopnee, dureriț

toracice în dreapta, tuse productivă.

Rx:

ANAMNEZĂ:

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importan ă pentru boala actualăț

- Antecedente PERSONALE:CIC,FIA cr., ICC.

- Condi i de via ă i de muncă: buneț ț ș

- Comportarea fa ă de mediu: bună ț

ISTORICUL BOLI: bolnava în vârstră de 67 de ani cu CIC,FIA cr în antecedente se

inernează pentru dispnee respiratorie la eforturi mici,dispnee nocturnă cu ortopnee,

palpita ii i jenă retrosternală de efort. Se internează pentru investiga ii i tratament deț ș ț ș

specialitate

OBSERVA IE INI IALĂȚ Ț

T.A.=140/90 mmHg

P=75 pulsa ii/minutț

R=15 r/minut

TºC= 37,7ºC

ASPECTE SOCIALE

67

MOD DE VIA Ă: de familieȚ

MEDIU: rural

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generală:bună

Stare de nutri ie: corespunzătoareț

Stare de con tien ă:prezentăș ț

Facies:normal

Tegumente i mucoase u or palideș ș

Fanere: normale

esut conjunctiv-adipos: normal reprezentatȚ

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular:nonnoton,normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de

stază i subcrepitante bazal dreapta.ș

Aparat cardiovascular AMC în limite normale. SA în spa iul V intercostal pe linieț

medială

T.A 140/90 mmHg, zgomote cardiace aritmice bine bătute fără sufluri supraadăugate,

pulsurile periferice prezente, varice ale membrelor inferioare.

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic,participă la mim cările respiratorii, tranzitulș

intestinal prezent.

Ficat,căi biliare, splină: splina nu se palpează, ficat la aproximativ 2 cm subrebordul

costal.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mic iuni fizioligice.ț

SNC, endocrin, organe de sim : orientat temporo-spa ial,ROT prezent bilateral.ț ț

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

- urmărirea TA, temperatirii, respira iei i a pulsului.ț ș

- Alimentarea i hidratarea conform regimului hipsodat i evitarea eforturilorș ș

prelungite se efectuează tratament medicamentos pentru afec iunea pulmonară iț ș

cardiacă

68

- Explicarea bolnavei ca boala este o deficien ă care poate trece neobservată dacă seț

respectă normele impuse i insu ite.ș ș

- Vegherea i educarea bolnavei la o riguroasă igienă bucală,a picioarelor iș ș

gambelor

- Convingerea bolnavei să evite frigul umezeala i emo iile.ș ț

EVALUARE EXAMEN DE

LABORATOR

TRATAMENT

07.11.2011

- dispnee la eforturi mici,

dispnee nocturnă cu

ortopnee;

- palpita ii, astenie tuseț

productivă;

TA-140/90 mmHg

Cord aritmic

-hepatomegalie

- edeme ale membrelor

inferioare la nivelul gambei

stângi

- T=37,7ºC

7.01.2011

- ionograma

- glicerină 124 mg

- hemoleucograma

- uree – 56,3

- creatinită – 0,65

- Na- 142

- K+ - 4,2

7.01.2011

- Digoxin 2 fl x 1

- Rytmonorm 150 mg

- Furosemid 1 f zi

- Spironolactona 50 mg

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- ACC200 3x1tb

8,9.01.2011

- T= 36,2ºC

- TA= 130/90 mmHg

- dispnee nocturnă cu

ortopnee

- bolnava continuă

tratamentul

8.01.2011

VSH 13/40

- probe hepatice

- TG.HDL

- Examen urină

- Tymol

8,9.01.2011

-Digoxin 4f 2x1

-Rytmonorm 150 mg

- Fureosemid 1 f/ zi

- Spironolactona 50 mg

-Nitromint R

- Aspenter f5

- Ampicilină 1g/12h

NTG 1tb la nevoie10.01.2011

- TA- 130/80 mmHg

Cord în FIA medie

10,11,12.01.2011

- Digoxin 2x1

- Miofilin 2x5 m 1 f/4

69

- edeme cu tulburări

atrofice tegumentare

a gambei stângi pe

fobd de insuficien ăț

venoasă cronică.

- Zgomote precordiale

dimiinuate

- Furosemid

- Spironolactona

- Nitromint R

- Aspenter

-Ampicilină 1g/12h

- NTG la nevoie

- Metroclopramid 2X 1 tb/

la nevoie13.01.2011

-afebrilă

-TA- 120/80 mmHg

- FIA medie

- dispnee

- edeme gambiere

13.01.2011

- ionograma Na- 141

K±4,3

14.01.2011

Radiografie

cardiopulmonară

- cord cu V. Stâng mărit;

hili mări i vascular.ț

Condensare pneumonică

perihilară dreaptă; scizură

orizontală dreaptă

13,14.01.2011

- Digoxin

- Miofilin

- Euciprin

- Furosemid 1 f 7/zi

-Spironolactona 50 mg

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- Metoclopramid

- Venoton 3x1 tb 6

- ung. Heparinat

15.01.2011

- afebrilă

- FIA medie

15.01.2011

- glicemie 75 mg%

- examen radiologic

15,16.01.2011

- Digoxin 1 tb la nevoie

- Euciprin

- Furosemid

-Spironolactonă 1 f / zi

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- NTG tb 4

- Metroclopramid tb 6

17.01.2011. Bolnava se externează starea ei fiind în general ameliorată.

70

REGIMUL ALIMENTAR

- regimul alimentar este hipsodat

CONCLUZII GENERALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUNĂ CIRCULA IEȘ Ț

- respira ia este normală de 17 r/min, cu mi cări respiratorii simetrice i regulateț ș ș

- TA= 140/90 mmHg, P= 74 p/min

2.NEVOIA DE A BEA I A MÂNCAȘ

- bolnava urmează în continuare regimul hipsodat

- se alimentează i se tratează singurăș

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- bolnava nu mai prezintă transpira ii i tuse productivăț ș

- mictiunile sunt spontane

4.NEVOIA DE A SE MI CA I A AVEA O BUNĂ POSTURĂȘ Ș

- bolnavul face plimbări scurte i tot mai deseș

5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNIȘ

- se odihne te mai bine spre sfâr itul perioadei de spitalizareș ș

6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA I A SE DEZBRĂCAȘ

- bolnava se îmbracă i se dezbracă singurăș

7.NEVOIA DE A MEN INE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITEȚ

NORMALE

- temperatura este normală 36,5ºC, nu mai prezintă transpira iiț

8. NEVOIA DE A FI CURAT , ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE

I MUCOASELEȘ

- bolnava î i efectuează singură toaletaș

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

- bolnava este lini tită, mai calmăș

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnava comunică cu personalul i cu colegii de salonș

11. NEVOIA DE A AC IONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI IȚ Ș

VALORI, I A PRACTICA RELIGIAȘ

- cite te căr i religioaseș ț

71

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

- învată pe al ii despre meseriaț practicată înaintea pensionării

13. NEVOIA DE A SE RECREEA

- participă la activită ii recreative u oareț ș

14. NEVOIA DE A ÎNVĂ A CUM SA- I PĂSTREZI SĂNĂTATEAȚ Ț

- bolnava este interesată de boala de care suferă.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

A.1. PROBLEME 2.OBIECTIVE 3.INTERVEN ILEȚ

ASISTENTEI

MEDICALE

- dispnee la eforturi mici

- dispnee nocturnă cu

ortopnee

pacienta să prezinte căi

respiratorii permeabile i oș

bună respira ieț

- înva ă pacientul săț

tu ească, să expectoreze iș ș

să colecteze sputa, asigură

pozi ia sezând sauț

semi ezând la pacientul cuș

dispnee

- umeze te aerul dinș

încăpere cu apă alcoolizată

- înva ă pacientul să facăț

gimnastică respiratorie

-edeme gambiere - să prezinte o cirecula ieț

adecvată

- înva ă pacientul să reducăț

consumul de grăsimi iș

clorură de sodiu din

alimenta ie prescrisă deț

medic

- administrează medica ieț

prescrisă de medic

72

vasodilatatoare,

tonicardice,diuretice

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

17.01.2011

Bolnava de 67 de ani cu CIC, FIAcr în antecedente se internează pentru dispnee

inspiratorie la eforturi mici. Dispnee nocturnă cu ortopnee, palpita ii, jenă precordială laț

efort, astenie tuse, TA=140/90 mmHg, cord tahicordic, FIA raluri de stază i crepitanteș

bazal dreapta, hepatomegalie, edeme gambiere, tulburări trofice gamba stângă.

Se insitituie tratament cu:

-tonicardice

-nitri iț

-antialigice

-antibiotice

-diuretice

Recomandări la evaluare:

- regim hipsodat

- evitarea eforturilor prelungite

Tratament medicamentos cu:

- DIGOXIN

- RYTMONORM 150 mg

- NITROMINT R

- ASPENTER 75 mg

- FUREOSEMID 1 tb la 3 zile

- SPIRONOLACTONA 50 mg

Concluzii generale asupra lucrarii

73

SCOPUL LUCRARII

Lucrarea îsi propune prezentarea pneumoniilor acute bacteriene comunitare la vârstnici, afectiuni care apar, în general, cu o frecventa de 50 de ori mai mare la indivizii de peste 75 de ani fata de grupa de vârsta 15-19 ani si care pun probleme deosebite de diagnostic pozitiv, tratament, evolutie si prognostic

INTERVEN ILE ASISTENTEI MEDICALEȚ :

Asistenta vizează:

-combaterea infec ieiț

- eliberarea căilor respiratorii

- îmbunătă irea respira ieiț ț

-prevenirea complica ilorț

- evitarea frigului

- în perioadele febirile asigurarea repausului la pat,pozi ie semi ezând,aerisirea încăperi,ț ș administrare de oxigen,umidificarea aerului,alimenta ie lichidă i semi lichidă înț ș perioadele febrile, cu aport caloric corespunzător necesită ilor; treptat se trece la oț alimenta ie normalăț

- asigurarea unei cantită i suplimentare de lichide avâd în vedere pierderile prin febră,ț polipnee,transpira iiț

-igiena tegumentelor i mucoaselor, în special a cavita i bucale.ș ț

- ajutarea pacientului să adopte pozi i care facilitează expectorareaț

- încurajarea pacientului să efectueze mi cări active,pentru men inerea tonusuluiș ț muscular

- ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamnetale i încurajarea lui să participeș la îngrijiri prin cre terea graduală a activită i în func ie de toleran ă. ș ț ț ț

- măsurarea func ilor vitaleț

- recoltarea de probe biologice i patologice pentru examinări de laboratorș

-administrarea tratamentului medicamentos prescris:

- tratament etiologig

74

- tratament simptomatic

- tratametul complica ilorț

- educa ia pacientului:ț

- semnele de recuno tere a eventualelor complic ii( febră dipă administrareaș ț antibioticelor, scăderea toleran ei la efort, intensificarea dureri toracice, modificări aleț sputei)

- necesitatea consumului de lichide pentru fluidificarea secre ilorț

- alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus

- efectuare exerci ilor respiratoriț

- toaleta cavita i bucale după expectorareț

MATERIAL SI METODA DE LUCRU

Au fost luati în studiu 81 de pacienti cu vârsta de peste 65 de ani internati cu diagnosticul de pneumonie acuta, în Spitalul Clinic de Boli Infectioase Alba Iulia , urmarindu-se aspectele clinico-evolutive si terapeutice în corelatie cu examinarile de laborator si paraclinice (radiografia toracica).

Vârstnicii constituie un segment mare si în crestere al populatiei globului datorita mentinerii în viata a pacientilor în vârsta gratie progreselor terapeutice în unele boli debilitante si posibilitatilor actuale de recuperare a unor pacienti, dupa boli altadata letale, care ramân cu sechele ce cantitativ în unul din mecanismele de aparare a gazdei (bariere naturale, mijloace de aparare biologica nespecifice si apararea specifica: imunitatea influentează nefast sistemul lor imunitar.

Orice deficit calitativ sau celulara si umorala) redispozant si un factor favorabil pentru aparitia infectiilor.. Ca urmare, infectia ramâne o cauza principala de morbiditate si mortalitate la pacconstituie pientii imunocompromisi. Imunodeficientele aparute în corelatie cu vârsta reprezinta factori predispozanti pentru aparitia patologiei infec ioase.ț

75

Susceptibilitatea mai mare a vârstnicilor la infectii, în general, si la infectii ale tesutului pulmonar,

în particular, este determinata de:

* imunosupresie

– fiziologica (deprecierea imunitatii umorale si celulare, locala si generala);

– iatrogena (tratamente imunosupresoare, radioterapie, etc.).

* modificări de structură si a funcțiilor fiziologice ale aparatului respirator (reflex de tuse, circula ie, transport muco-ciliar);ț

* boli pulmonare preexistente: BPCO, astm, granulomatoza, TBC, silicoză, bronsite cronice tabagice;

* boli cronice extrapulmonare (cardio-vasculare, neurologice, renale, hepatice, diabet zaharat, neoplasme, etilism, boli endocrine etc.)

* tratament anterior cu antibiotice (ce favorizeaza aparitia pneumoniilor nosocomiale precoce cu germeni plurirezistenti la antibiotice)

* convietuirea în comun (persoane institutionalizate).

Lucrarea îsi propune prezentarea pneumoniilor acute bacteriene comunitare la vârstnici, afectiuni care apar, în general, cu o frecventa de 50 de ori mai mare la indivizii de peste 75 de ani fata de grupa de vârsta 15-19 ani si care pun probleme deosebite de diagnostic pozitiv, tratament, evolutie si prognostic.(fig 1)

76

În cazuistica noastra, se constata ca îmbolnavirile au aparut preponderent la sexul masculin, respectiv 49 pacienti (60,5%). (figura 2).

Ca si în cazul altor infecții aparute la vârstnici, tabloul clinic al pneumoniilor acute este, deseori, incomplet (simptome si semne clinice de afectare pulmonara absente/discrete) sau atipic, cu predominanta simptomatologiei provocata de afectiuni concomitente si/sau preexistente si, deseori, cu tulburari ale starii de constienta (confuzie, obnubilare) care pot constitui repere pretioase înca de la debutul unei pneumonii cu evolutie severa, amenintatoare de viata.

77

Febra si alte fenomene generale infectioase pot fi discrete sau chiar absente. În cazuistica noastra 67 pacienti (82,7%) au prezentat valori crescute ale temperaturii, respectiv 58 bolnavi (71,6%) au avut febra iar 9 bolnavi (11,1%) doar subfebrilitati.

La restul de 14 pacienti (17,3%) pneumonia a evoluat pe fond de afebrilitate (figura 3)

Literatura de specialitate releva faptul ca febra poate fi absenta în 33-60% din cazurile de pneumonie la vârstnici..

Alte fenomene generale infectioase au fost prezente în proportii diferite predominând alterarea starii generale (48,1% din cazuri) si frisonete (46,9% din cazuri) alaturi de mialgii, cefalee, transpiratii, astenie. (figura 4).

La vârstnici, simptomele si semnele clinice de suferinta pulmonara sunt mai estompate (discrete) sau, uneori, chiar lipsesc.

78

În studiul nostru s-a constatat ca doar 1/3 din pacienti au prezentat dureri sub forma de junghi toracic sau dureri toracice difuze. Tusea, prezenta doar la 62 bolnavi (76,5% din cazuri), a fost fie productiva, cu expectoratie muco-purulenta sau hemoptoica, fie tuse seaca iritativa. Doar 11 bolnavi (13,6%) au acuzat odinofagie cu disfagie iar 5 bolnavi (6,1%), fenomene digestive. (figura 5).

Semnele clinice tipice pentru o pneumonie bacteriana au fost prezente doar la 56 (69,1%) bolnavi, sindromul de condensare pulmonara fiind mai mult sau mai putin exprimat: matitate (16,9%), murmur vezicular înasprit (56,8%), raluri crepitante (69,1%) si/sau bronsice (27,2%), si fenomene de insuficient a respiratorie acuta, dispnee (34,5%) si cianoza (41,9%) (figura 6).

Concomitent, 30 bolnavi prezentau semne de decompensare cardiaca, pe fond de suferinta cardiaca cronica, sau metabolica (18 bolnavi cu diabet zaharat).

79

Diagnosticul pozitiv a fost confirmat prin: * examinari de laborator: sindrom inflamator la 71 bolnavi (88,4%) cu VSH crescuta (82,2%), leucocitoza (44,4%), neutrofilie (65,4%); de remarcat, 25 de bolnavi cu leucopenie iar 8 bolnavi cu limfocitoza în tabloul sanghin (figura 7), sugerând existenta unei infectii mixte viro-bacteriene;

• radiografia toracica care a evidentiat modificari pulmonare diverse: focare bronhopneumonice (18,5%), focare de condensare pulmonara segmentare sau lobare (44,4%) cu sau fara interstitiu pulmonar accentuat (care pledeaza pentru o pneumonie mixta) în 37,1% dintre cazuri, iar la 8 bolnavi s-a evidentiat si colectie pleurala (figura 8).

80

Etiologia infectiilor pulmonare la vârstnici este diferita de cea a adultilor tineri. În cazul pneumoniilor bacteriene, germenii patogeni cel mai frecvent implicati la vârstnici sunt: S.pneumoniae, bacili gram negativi, H.influenzae. La vârstnici creste riscul infectiilor pulmonare cu bacili gram negativi si S.aureus. Este posibila implicarea mai multor agenti patogeni, a unor germeni microbieni secretori de betalactamaze sau rezistenti la multiple antibiotice precum si, deseori, aparitia suprainfect iei bacteriene pe un fond de pneumonie interstit iala în cadrul unei infectii virale a tractului respirator.

Stabilirea etiologiei unei pneumonii bacteriene este dificil de realizat. Examenul de sputa si hemocultura (recoltata chiar în afebrilitate în cazul pacientilor vârstnici cu pneumopatie acuta) sunt deosebit de importante. Sputa este deseori dificil de recoltat iar metodele invazive (bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar sau brasaj protejat – tehnica Wimberly; aspiratie traheo-bronsica, punctie transtraheala sau transbronsica, toracotomie cu biopsie pulmonara) se recomanda numai atunci când se suspecteaza alte microorganisme ca fiind implicate în dezvoltarea pneumoniei decât patogenii bacterieni obisnuiti. În cazuistica noastra doar în 3 cazuri s-a stabilit etiologia pneumoniei: S.pneumoniae (în hemocultura), Neisseria spp. (în sputa), M.pneumoniae (RFC).

Tratamentul etiologic de prima intentie, (2, 4, 6) rational, logic, a constat în asocierea de 2 sau 3 antibiotice în majoritatea cazurilor (71,4%) urmarindu-se, astfel, obtinerea eficientei terapeutice fata de o gama larga de posibili agenti patogeni implicati în etiologia pneumoniilor la pacientii vârstnici (figura 9).

81

În studiul nostru s-a constatat ca doar 23 pacienti (28,6%) au urmat tratament cu un singur antibiotic constatându-se predominanta terapiei cu aminopeniciline (39,1%) sau cu C3 (ceftriaxona) (26,1%) (figura 10).

Tratamentul cu o asociere de 2 antibiotice (la 54 pacienti) a constat în asocierea unei aminopeniciline cu alte familii de antibiotice (fluorochinolone, aminoglicozide, macrolide, cotrimoxazol) în majoritatea cazurilor (96,3%); doar în 2 cazuri s-a asociat ciprofloxacina cu o C3 de extrema stânga (ceftriaxona sau cefotaxim) (figura 11).

82

Asociere de 3 antibiotice s-a impus doar la 4 pacienti (4,8%) (fie datorita severitatii formei clinice fie prezentei unor comorbiditati: pielonefrita acuta, suferinte ORL, stafilococie cutanata) si a constat în asocierea de ampicilina + cotrimoxazol + ciprofloxacina.

De remarcat ca în 85,2% din cazuri s-a instituit tratament antibacterian cu betalactamine fie ca monoterapie fie în asociere cu antibiotice din alte grupe iar la 56,8% din cazuri, ciprofloxacina în asociere cu alte antibiotice (figura 12).

83

Durata medie de spitalizare a fost de 9,9 zile, cu variatii între 6 si 23 de zile. Majoritatea bolnavilor au necesitat o spitalizare de 10 – 14 zile (figura 13) în concordanta cu forma clinica de boala.

Durata prelungita a spitalizarii (peste 14 zile în 21% din cazuri) s-a datorat evolutiei severe (30,9%) sau prelungite (11,1%) a bolii pulmonare pe fondul unor afectiuni cronice pulmonare (BPCO, bronsita cronica),(2, 7) sau extrapulmonare (boli cardiovasculare, diabet zaharat, etilism cronic, hepatopatii cronice) care au determinat o evolutie trenanta, lent regresiva a pneumoniei. Se remarca, totusi, ca peste jumatate din cazuri (58%) au prezentat o forma medie de boala (figura 14).

84

Evolutia clinica a fost favorabila la marea majoritate a pacientilor înregistrându-se un singur deces (bolnav de 57 ani cu bronhopneumonie pe fond de tuberculoza pulmonara apicala cavitara si etilism cronic).

REZULTATE SI DISCUTII

Studiul a cuprins 81 de pacienti, internati cu diagnosticul de pneumopatie acuta, cu vârsta cuprinsa între 65 – 83 de ani. Majoritatea bolnavilor, respectiv 57 cazuri (70,4%), au avut vârsta cuprinsa între 71-80 de ani. (figura 1), în proportie aproape egala pentru grupele de vârsta 71-75 de ani (35,9%), respectiv 76- 80 de ani (34,5%).

CONCLUZII

Pneumoniile la vârstnici sunt afectiuni frecvente:* pneumonia acuta comunitara apare de 50 de ori mai frecvent la indivizi cu vârsta de peste 75 de ani (comparativ cu adolescentii si adultul tânar: 15 – 19 ani);

* pneumonia nosocomiala apare de 2 ori mai frecvent la persoanele de peste 65 de ani (în comparatie cu pacientii mai tineri);

Tabloul clinic: deseori incomplet, atipic sau mascat de simptomatologia altor asocieri morbide;

Examinarile de laborator au valoare limitata:

* sindrom inflamator minim sau absent;

* diagnostic etiologic dificil (în absenta sputei - tratament anterior cu antibiotice);

* importanta hemoculturii pentru precizarea etiologiei.

Tratamentul pneumoniilor acute bacteriene implica:

* tratament etiologic, antimicrobian, care presupune, de cele mai multe ori, asocierea a 2 sau chiar 3 antibiotice (fiind vorba de vârstnici cu numeroase comorbiditati si/sau tratamente repetate cu antibiotice în antecedente);

* alaturi de terapia antimicrobiana se impune terapia bolilor asociate, tratament patogenetic si simptomatic;

Evolutia severa sau prelungita a bolii duce la spitalizare prelungita si costuri de spitalizare mai mari;

85

BIBLIOGRAFIA

86