Dr Csar Rojas MoyaMdico Internista

HNERM Servicio de Emergencia.

En enfermos con insuficiencia respiratoria grave, la ventilacin mecnica es la tcnica que asume las funciones respiratorias durante el tiempo suficiente para que el propio sistema del paciente sea capaz de realizar su funcin normal.

La prolongacin innecesaria del tiempo de ventilacin mecnica aumenta el tiempo de estancia en emergencia en la unidad de cuidados intensivos, incrementa los costos y somete al paciente a unos riesgos innecesarios.

Se conoce como destete o weaning al proceso de desconexin o retirada de la ventilacin mecnica, mediante el cual el paciente asumir su respiracin espontnea, conservando la va area artificial, para poder pasar a una fase posterior de extubacin o retirada del tubo orotraqueal.

El proceso de la desconexin de la ventilacin mecnica, que se ha estimado supone un 40% del tiempo total de ventilacin mecnica .

La desconexin inadecuada contribuira a una extubacin precoz, precisando reintubacinen las horas posteriores con un aumento del riesgo de complicaciones y de la mortalidad.

El tener un protocolo de weaning reduce el tiempo de la ventilacin mecnica.

El destete comienza una vez que se ha producido una mejora o resolucin de la causa que motiv la instauracin de la ventilacin mecnica y, a juicio del personal encargado del enfermo, cumple una serie de criterios que hasta el momento no estn bien definidos ni han sido evaluados en ensayos clnicos.

Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiracin espontnea.

Relacin PaO2/FiO2 200 o SaO2 90% con FiO2 0,40 y PEEP 5 cmH2O.

Estabilidad hemodinmica definida como ausencia de hipotensin clnicamente significativa o que no requiere frmacos vasoactivos o requiere frmacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 g/kg/min).

Temperatura 38C. Hemoglobina 8 gr/dl Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le despierta fcilmente.

IDENTIFICACIN DE LOS PACIENTES QUE SON CAPACES DE RESPIRAR ESPONTNEAMENTE.

Secuencia de tres pruebas diagnsticas:

Medicin de Predictores.

Prueba de ventilacin espontnea

Prueba de extubacin.

Medicin de Predictores.

Se han descrito diversos predictores que indiquen cundo un paciente est en condiciones de ser desconectado del VM o no.

Si en general los ndices propuestos no han sido reproducidos con la sensibilidad y especificidad mostrada en los estudios originales , tienen el valor de resultar orientadores.

Limitaciones de los ndices predictivos:

Dificultad de reproducibilidad. Diferentes momentos de evaluacin. Diferentes objetivos evaluados. Su exactitud en la prediccin del xito no es absoluto de modo que pacientes que no cumplen los criterios podran ser extubados con xito.

Los ndices predictivos slo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete.

ndice de respiracin rpida superficial o ndice de Yang-Tobin. La respiracin rpida y superficial es uno de los signos frecuentes en aquellos pacientes que no toleran una prueba de ventilacin espontnea. El ndice de Yang-Tobin es un cociente entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (f/Vt).

Yang y Tobin realizaron un estudio prospectivo en 100 pacientes crticos y demostraron que la relacin entre frecuencia respiratoria y volumen corriente (expresado en litros) es el mejor ndice predictor de xito o fracaso del retiro del ventilador. Estableciendo un umbral de 105 respiraciones/min/L, el ndice de respiracin rpida superficial tuvo una sensibilidad de 0,97, una especificidad de 0,64, un valor predictivo positivo de 0,78, un valor predictivo negativo de 0,95 y un rea bajo la curva ROC de 0,89 .

El cociente entre frecuencia respiratoria y volumen tidal (F/VT), o "ndice de Yang y Tobin" es considerado como uno de los predictores ms fiables de xito o fracaso en el destete de la ventilacin mecnica. En el estudio original, la sensibilidad de la prueba fue del 97%, la especificidad del 64%, y el rea bajo la curva ROC de 0,89. Sin embargo, estudios posteriores no han encontrado una validez tan alta, hasta el punto de cuestionarse su utilidad en la conferencia de consenso de la ACCP sobre destete , y en la actualidad es una prueba poco utilizada.

PRUEBA DE RESPIRACIN ESPONTNEA

Por todo lo expuesto parece que el mtodo ms directo y sencillo de evaluar si un paciente es capaz de reasumir su propia respiracin es la realizacin de una prueba de respiracin espontnea, lo cual se ha demostrado que mejora la capacidad predictora de los parmetros clsicos.

Aproximadamente un 80% de los enfermos que recibe ventilacin mecnica durante un perodo prolongado puede ser extubado sin dificultad tras un tiempo de observacin durante el cual el enfermo respira a travs de un tubo en T.

El fracaso de la prueba de respiracin espontnea podra deberse en algunos casos a un aumento del trabajo respiratorio impuesto por el tubo orotraqueal. Algunos autores han propuesto la utilizacin de una presin de soporte que contrarreste esta carga impuesta, adems de mejorar la eficacia de la respiracin espontnea y de reducir el coste respiratorio de oxgeno de los msculos respiratorios.

El nivel medio compensatorio para vencer la resistencia del tubo endotraqueal fue de 7 cmH2O.

Duracin: De forma arbitraria se estableci en 2 horas. Diferentes estudios demostraron que el fracaso se producira de forma mucho ms precoz antes de 30 minutos.

Evaluacin de la tolerancia: Criterios de xito del test de ventilacin

espontnea:FR < 35 rpmFC < 140 lpm o incremento inferior a un

20%TA sistlica sup. a 80 e inferior a 160 mmhgAusencia de aumento de trabajo

respiratorioAusencia de diaforesis o agitacinSat. O2 > 90%

Fracaso del Test:

Patologa basal inconclusa

Patologa cardiovascular: ICC, IMA.

Factores Nutricionales y metablicos.

Alteracin electroltica

Polineuropatia del Enfermo crtico

Factores Sicolgicos.

ENFERMOS DIFCILES DE RETIRAR DEL VENTILADOR

Mtodos de desconexin:

Tubo en T: Su ventaja esencial es que permite que los perodos de respiracin espontnea se alternen con perodos de descanso cuando el enfermo es reconectado al respirador.

El nico factor que puede influir en el trabajo respiratorio resistivo es el tubo endotraqueal.

Ventilacin sincronizada intermitente mandatoria(SIMV).

Una de las ventajas que tradicionalmente se han adjudicado a la SIMV es la prevencin de la fatiga de los msculos respiratorios pero estudios recientes han demostrado que no todos los pacientes presentan una adecuada adaptacin en cada respiracin a la asistencia mecnica y a cambios en la carga respiratoria lo cual puede contribuir al desarrollo de fatiga respiratoria o enlentecer la recuperacin de la misma.

Presin de soporte (PSV).

Este mtodo de asistencia ventilatoriapermite al paciente tener un control casi completo sobre la frecuencia respiratoria, el flujo y tiempo inspiratorios y volumen corriente.

El nivel ptimo de PSV al cual se debe iniciar la desconexin de la ventilacin mecnica ha sido determinado de diferentes maneras por varios autores concluyendo que el nivel de presin de soporte ptimo es aquel que mantiene la frecuencia respiratoria por debajo de 25 respiraciones por minuto y que es alrededor de 15-20 cmH2O. Durante el weaning, los niveles de presin de soporte se van disminuyendo en pasos de 2-4 cmH2O segn la tolerancia del enfermo. En general, se requiere que el enfermo tolere bien una PSV 7 cmH2O para poder ser extubado.

Estudios comparativos entre mtodos de liberacin.

A mediados de los aos 90 se publicaron dos grandes ensayos clnicos randomizadoscon el objetivo de encontrar un mtodo de desconexin que acortara la duracin del tiempo dedicado al weaning.

Estudio de Brochard: El principal hallazgo fue que la probabilidad de permanecer en ventilacin mecnica, despus de 21 das, es inferior con presin de soporte que con las otras dos modalidades y la duracin media de la ventilacin mecnica fue ms corta con PSV (5,7 das) que con SIMV y tubo en T consideradas como un grupo nico (9,3 das).

Esteban y colaboradores : La tasa ajustada de destete con xito fue mayor con la prueba diaria de tubo en T que con SIMV (rate ratio, 2,83; intervalo de confianza 95%, 1,36 a 5,89; p

No ha sido posible identificar una tcnica superior entre los tres modos comparados, pero lo s que parece confirrmarse es que la SIMV puede prolongar el destete ms que el tubo en T o la PSV .

CONSEJOS BASADOS EN LA EVIDENCIA:

Es obligatorio tener un protocolo de WEANING.

Identificar Precozmente pacientes candidatos a un test de ventilacin espontnea.

Poco valor de los ndices predictivos.

Test de ventilacin espontnea con Tubo en T o PSV de 7 durante 30 minutos.

Identificar las causas del fracaso y optimizar la situacin clnica del paciente.

Evitar uso de SIMV como mtodo de desconexin gradual.

MUCHAS GRACIAS