zigomicosis invasoras

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Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras v

AutoresMara Soledad Cutara Servicio de Microbiologa Hospital Severo Ochoa Legans Espaa Amalia del Palacio Servicio de Microbiologa Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Espaa Elena Eraso Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa Facultad de Farmacia Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea Vitoria-Gasteiz Espaa Josep Guarro Unitat de Microbiologia Facultat de Medicina Universitat Rovira i Virgili Reus Espaa Josepa Gen Unitat de Microbiologia Facultat de Medicina Universitat Rovira i Virgili Reus Espaa Emilio Mayayo Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Universitario Juan XXIII Tarragona Espaa Jos Pontn Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina y Odontologa Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea Bilbao EspaaAsociacin Espaola de Micologa

2008 Revista Iberoamericana de Micologa

vi Gua de bolsillo de las zigomicosis invasorasGuillermo Quinds Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina y Odontologa Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea Bilbao Espaa Luiz Carlos Severo Departamento de Medicina Interna Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre Brasil

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Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras vii

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Finalmente, quisiramos mostrar nuestro agradecimiento a todas las personas que han cedido algunas de las imgenes que se muestran en los captulos de esta monografa.

Tambin nos gustara resaltar el apoyo mostrado por los Laboratorios Gilead, sin cuya ayuda no hubiese sido posible la realizacin de esta gua.

Los editores desean expresar su gratitud a todas las personas que han participado en la elaboracin de esta gua y, en particular, a los autores de los diferentes captulos y al equipo editorial de la Revista Iberoamericana de Micologa.

Agradecimientos

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Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras xiLas zigomicosis invasoras son un conjunto de micosis que aquejan a pacientes inmunodeficientes y que destacan por su gravedad y difcil tratamiento. Como se comentar en los diferentes captulos de esta gua, las zigomicosis estn causadas por un amplio nmero de patgenos fngicos. Sin embargo, dado que alguno de estos hongos tiene una distribucin geogrfica limitada que no incluye nuestro pas, en esta gua nos ocuparemos nicamente de las zigomicosis que se observan en Espaa y que se circunscriben a las causadas por mucorales. La Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras supone la continuacin de la iniciativa editorial iniciada por la Revista Iberoamericana de Micologa con la Gua de bolsillo de la aspergilosis invasora y que trata de recoger, de la manera ms sinttica posible, los avances que se han producido en los ltimos aos en el conocimiento, diagnstico y tratamiento de las zigomicosis. Se ha realizado un gran esfuerzo para confirmar que las recomendaciones sobre las dosis de los antifngicos utilizados en el tratamiento de las zigomicosis son correctas y que estn de acuerdo con los estndares y opiniones de expertos aceptados en el momento de la publicacin de esta gua. Sin embargo, las formulaciones y los usos descritos pueden no tener la aprobacin especfica de las autoridades reguladoras de todos los pases. Ya que las dosis pueden modificarse a medida que se acumulan nuevas investigaciones clnicas, se aconseja al lector que compruebe si se han producido cambios en las dosis recomendadas y en las contraindicaciones de cada frmaco antifngico. Esperamos que esta gua contribuya a facilitar la labor de los mdicos y otros profesionales de la salud que diagnostican y tratan con pacientes zigomicosis invasora y sirva para extender el conocimiento sobre esta devastadora enfermedad. Amalia del Palacio, Jos Pontn, Josep Guarro y Guillermo Quinds Diciembre de 2007

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Captulo 1

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Importancia actual de las zigomicosisJos Pontn Aunque hasta hace pocos aos eran consideradas micosis poco frecuentes, las zigomicosis en la actualidad son micosis emergentes cuya incidencia est aumentando, especialmente en pacientes con neutropenia o con trasplante de mdula sea o de rgano slido. La incidencia de las zigomicosis en la poblacin general es desconocida, pero en un estudio realizado en el rea de la baha de San Francisco, EE.UU., durante los aos 1992-1993 era de 1,7 casos/1.000.000 habitantes y ao, lo que extrapolado a todo el pas corresponda aproximadamente a 500 casos por ao [9]. En Espaa se han descrito un nmero importante de casos de zigomicosis [2]. Recientemente, se ha comunicado que la incidencia de las zigomicosis en Espaa en el ao 2005 fue de 0,43 casos/ 1.000.000 habitantes y 0,62 casos/100.000 ingresos hospitalarios [11]. La incidencia de las zigomicosis en algunos grupos de pacientes est mucho mejor estudiada. Los estudios iniciales realizados en el M.D. Anderson Cancer Center pusieron de manifiesto un aumento de la incidencia de estas micosis en pacientes con cncer (8/100.000 ingresos durante 1989-1993 frente a 20/100.000 ingresos durante 1994-1998) [6]. La emergencia de las zigomicosis tambin ha sido puesta de manifiesto en un estudio de 1.017 autopsias realizadas a pacientes con enfermedades hematolgicas entre los aos 1989 y 2003 en el M.D. Anderson Cancer Center. La incidencia de las zigomicosis aument de 1% en el periodo 1989-1993 al 4% en el periodo 1994-1998, descendiendo al 3% en el periodo 1999-2003 [1]. Un aumento de las zigomicosis en la misma poca tambin ha sido puesto de manifiesto por Marr et al. [7] al estudiar 5.589 pacientes con trasplante de progenitores hematopoyticos en el Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle entre 1985 y 1999 (Figura 1). Como era de esperar, la incidencia de lasAsociacin Espaola de Micologa

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4Nmero de zigomicosis14 12 10 8 6 4 2 0

Importancia actual

1985-89

1990-94

1995-99

Figura 1. Nmero de zigomicosis en el Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle entre 1985 y 1999. Adaptado de [7].

Aos

zigomicosis vara entre hospitales. As, un estudio retrospectivo realizado entre los aos 1999 y 2003 que incluy 11.802 pacientes con enfermedades hematolgicas ingresados en hospitales italianos, comunic una incidencia de las zigomicosis del 0,1% [8]. La incidencia de las zigomicosis en pacientes con trasplante de hgado o corazn era del 5,7% en un reciente estudio multinacional [3]. Sorprendentemente, la incidencia de la zigomicosis en pacientes con diabetes mellitus en pases desarrollados ha disminuido desde la dcada de 1990. Kontoyannis [5] ha propuesto que esta disminucin puede deberse al uso de estatinas en estos pacientes, ya que las estatinas presentan actividad antifngica in vitro e in vivo frente a los zigomicetos. La importancia clnica de las zigomicosis est relacionada con la gran mortalidad asociada a estas micosis. En una revisin de la literatura inglesa a partir de 1885, Roden et al. [10] identificaron 929 casos de zigomicosis y concluyeron que la mortalidad asociada a estas micosis ha ido disminuyendo en las ltimas dcadas (Figura 2), pero contina siendo muy alta en determinados grupos de pacientes (35% en pacientes sin enfermedad de base, 4% en pacientes con diabetes y 66% en pacientes con cncer). La mortalidad de las zigomicosis en pacientes con trasplante de hgado o corazn es del 100% [3].Asociacin Espaola de Micologa

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Importancia actual120

5

Mortalidad (%)

100 80 60 40 20 0 1940-49 1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 2000-

Figura 2. Mortalidad debida a las zigomicosis por dcadas. Adaptado de [10].

Aos

Las razones del aumento en la incidencia de las zigomicosis en los ltimos aos no estn totalmente aclaradas. Aunque algunos estudios lo han relacionado con el uso profilctico de voriconazol, fluconazol, itraconazol y caspofungina, el aumento de la incidencia de las zigomicosis es anterior a la utilizacin de voriconazol (ao 2001). Segn Kauffman [4] el tratamiento con voriconazol podra haber aumentado un fenmeno que ocurri en la mitad de la dcada de 1990 y que estara relacionado con el cambio en los protocolos de inmunosupresin en el trasplante de progenitores hematopoyticos, el aumento en el nmero de pacientes con enfermedad grave injerto contra husped que requiere el empleo de corticoides a altas dosis, y con la falta de actividad de voriconazol frente a los zigomicetos.

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Referencias1. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, Bodey GP, Chemaly R, Tarrand JJ, Safdar A, Raad II, Kontoyiannis DP. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003). Haematologica 2006; 91: 986-989. 2. Gonzlez A, del Palacio A, Cutara MS, Gmez C, Carabias E, Malo Q. Zigomicosis: revisin de 16 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1996; 14: 233-239.

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Importancia actual3. Husain S, Alexander BD, Muoz P, Avery RK, Houston S, Pruett T, Jacobs R, Dominguez EA, Tollemar JG, Baumgarten K, Yu CM, Wagener MM, Linden P, Kusne S, Singh N. Opportunistic mycelial fungal infections in organ transplant recipients: emerging importance of non-Aspergillus mycelial fungi. Clin Infect Dis 2003; 37: 221229.

4. Kauffman CA. Zygomycosis: reemergence of an old pathogen. Clin Infect Dis 2004; 39: 588590.

5. Kontoyannis DP. Decrease in the number of reported cases of zygomycosis among patients with diabetes mellitus: a hypothesis. Clin Infect Dis 2007; 44: 1089-1090. 6. Kontoyian