Download - Zigomicosis invasoras

Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras v

AutoresMara Soledad Cutara Servicio de Microbiologa Hospital Severo Ochoa Legans Espaa Amalia del Palacio Servicio de Microbiologa Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Espaa Elena Eraso Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa Facultad de Farmacia Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea Vitoria-Gasteiz Espaa Josep Guarro Unitat de Microbiologia Facultat de Medicina Universitat Rovira i Virgili Reus Espaa Josepa Gen Unitat de Microbiologia Facultat de Medicina Universitat Rovira i Virgili Reus Espaa Emilio Mayayo Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Universitario Juan XXIII Tarragona Espaa Jos Pontn Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina y Odontologa Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea Bilbao EspaaAsociacin Espaola de Micologa

2008 Revista Iberoamericana de Micologa

vi Gua de bolsillo de las zigomicosis invasorasGuillermo Quinds Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina y Odontologa Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea Bilbao Espaa Luiz Carlos Severo Departamento de Medicina Interna Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre Brasil


Asociacin Espaola de Micologa

Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras vii


Finalmente, quisiramos mostrar nuestro agradecimiento a todas las personas que han cedido algunas de las imgenes que se muestran en los captulos de esta monografa.

Tambin nos gustara resaltar el apoyo mostrado por los Laboratorios Gilead, sin cuya ayuda no hubiese sido posible la realizacin de esta gua.

Los editores desean expresar su gratitud a todas las personas que han participado en la elaboracin de esta gua y, en particular, a los autores de los diferentes captulos y al equipo editorial de la Revista Iberoamericana de Micologa.

Agradecimientos


Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras xiLas zigomicosis invasoras son un conjunto de micosis que aquejan a pacientes inmunodeficientes y que destacan por su gravedad y difcil tratamiento. Como se comentar en los diferentes captulos de esta gua, las zigomicosis estn causadas por un amplio nmero de patgenos fngicos. Sin embargo, dado que alguno de estos hongos tiene una distribucin geogrfica limitada que no incluye nuestro pas, en esta gua nos ocuparemos nicamente de las zigomicosis que se observan en Espaa y que se circunscriben a las causadas por mucorales. La Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras supone la continuacin de la iniciativa editorial iniciada por la Revista Iberoamericana de Micologa con la Gua de bolsillo de la aspergilosis invasora y que trata de recoger, de la manera ms sinttica posible, los avances que se han producido en los ltimos aos en el conocimiento, diagnstico y tratamiento de las zigomicosis. Se ha realizado un gran esfuerzo para confirmar que las recomendaciones sobre las dosis de los antifngicos utilizados en el tratamiento de las zigomicosis son correctas y que estn de acuerdo con los estndares y opiniones de expertos aceptados en el momento de la publicacin de esta gua. Sin embargo, las formulaciones y los usos descritos pueden no tener la aprobacin especfica de las autoridades reguladoras de todos los pases. Ya que las dosis pueden modificarse a medida que se acumulan nuevas investigaciones clnicas, se aconseja al lector que compruebe si se han producido cambios en las dosis recomendadas y en las contraindicaciones de cada frmaco antifngico. Esperamos que esta gua contribuya a facilitar la labor de los mdicos y otros profesionales de la salud que diagnostican y tratan con pacientes zigomicosis invasora y sirva para extender el conocimiento sobre esta devastadora enfermedad. Amalia del Palacio, Jos Pontn, Josep Guarro y Guillermo Quinds Diciembre de 2007



Captulo 1

3

Importancia actual de las zigomicosisJos Pontn Aunque hasta hace pocos aos eran consideradas micosis poco frecuentes, las zigomicosis en la actualidad son micosis emergentes cuya incidencia est aumentando, especialmente en pacientes con neutropenia o con trasplante de mdula sea o de rgano slido. La incidencia de las zigomicosis en la poblacin general es desconocida, pero en un estudio realizado en el rea de la baha de San Francisco, EE.UU., durante los aos 1992-1993 era de 1,7 casos/1.000.000 habitantes y ao, lo que extrapolado a todo el pas corresponda aproximadamente a 500 casos por ao [9]. En Espaa se han descrito un nmero importante de casos de zigomicosis [2]. Recientemente, se ha comunicado que la incidencia de las zigomicosis en Espaa en el ao 2005 fue de 0,43 casos/ 1.000.000 habitantes y 0,62 casos/100.000 ingresos hospitalarios [11]. La incidencia de las zigomicosis en algunos grupos de pacientes est mucho mejor estudiada. Los estudios iniciales realizados en el M.D. Anderson Cancer Center pusieron de manifiesto un aumento de la incidencia de estas micosis en pacientes con cncer (8/100.000 ingresos durante 1989-1993 frente a 20/100.000 ingresos durante 1994-1998) [6]. La emergencia de las zigomicosis tambin ha sido puesta de manifiesto en un estudio de 1.017 autopsias realizadas a pacientes con enfermedades hematolgicas entre los aos 1989 y 2003 en el M.D. Anderson Cancer Center. La incidencia de las zigomicosis aument de 1% en el periodo 1989-1993 al 4% en el periodo 1994-1998, descendiendo al 3% en el periodo 1999-2003 [1]. Un aumento de las zigomicosis en la misma poca tambin ha sido puesto de manifiesto por Marr et al. [7] al estudiar 5.589 pacientes con trasplante de progenitores hematopoyticos en el Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle entre 1985 y 1999 (Figura 1). Como era de esperar, la incidencia de lasAsociacin Espaola de Micologa


4Nmero de zigomicosis14 12 10 8 6 4 2 0

Importancia actual

1985-89

1990-94

1995-99

Figura 1. Nmero de zigomicosis en el Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle entre 1985 y 1999. Adaptado de [7].

Aos

zigomicosis vara entre hospitales. As, un estudio retrospectivo realizado entre los aos 1999 y 2003 que incluy 11.802 pacientes con enfermedades hematolgicas ingresados en hospitales italianos, comunic una incidencia de las zigomicosis del 0,1% [8]. La incidencia de las zigomicosis en pacientes con trasplante de hgado o corazn era del 5,7% en un reciente estudio multinacional [3]. Sorprendentemente, la incidencia de la zigomicosis en pacientes con diabetes mellitus en pases desarrollados ha disminuido desde la dcada de 1990. Kontoyannis [5] ha propuesto que esta disminucin puede deberse al uso de estatinas en estos pacientes, ya que las estatinas presentan actividad antifngica in vitro e in vivo frente a los zigomicetos. La importancia clnica de las zigomicosis est relacionada con la gran mortalidad asociada a estas micosis. En una revisin de la literatura inglesa a partir de 1885, Roden et al. [10] identificaron 929 casos de zigomicosis y concluyeron que la mortalidad asociada a estas micosis ha ido disminuyendo en las ltimas dcadas (Figura 2), pero contina siendo muy alta en determinados grupos de pacientes (35% en pacientes sin enfermedad de base, 4% en pacientes con diabetes y 66% en pacientes con cncer). La mortalidad de las zigomicosis en pacientes con trasplante de hgado o corazn es del 100% [3].Asociacin Espaola de Micologa


Importancia actual120

5

Mortalidad (%)

100 80 60 40 20 0 1940-49 1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 2000-

Figura 2. Mortalidad debida a las zigomicosis por dcadas. Adaptado de [10].

Aos

Las razones del aumento en la incidencia de las zigomicosis en los ltimos aos no estn totalmente aclaradas. Aunque algunos estudios lo han relacionado con el uso profilctico de voriconazol, fluconazol, itraconazol y caspofungina, el aumento de la incidencia de las zigomicosis es anterior a la utilizacin de voriconazol (ao 2001). Segn Kauffman [4] el tratamiento con voriconazol podra haber aumentado un fenmeno que ocurri en la mitad de la dcada de 1990 y que estara relacionado con el cambio en los protocolos de inmunosupresin en el trasplante de progenitores hematopoyticos, el aumento en el nmero de pacientes con enfermedad grave injerto contra husped que requiere el empleo de corticoides a altas dosis, y con la falta de actividad de voriconazol frente a los zigomicetos.


Referencias1. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, Bodey GP, Chemaly R, Tarrand JJ, Safdar A, Raad II, Kontoyiannis DP. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003). Haematologica 2006; 91: 986-989. 2. Gonzlez A, del Palacio A, Cutara MS, Gmez C, Carabias E, Malo Q. Zigomicosis: revisin de 16 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1996; 14: 233-239.


6

Importancia actual3. Husain S, Alexander BD, Muoz P, Avery RK, Houston S, Pruett T, Jacobs R, Dominguez EA, Tollemar JG, Baumgarten K, Yu CM, Wagener MM, Linden P, Kusne S, Singh N. Opportunistic mycelial fungal infections in organ transplant recipients: emerging importance of non-Aspergillus mycelial fungi. Clin Infect Dis 2003; 37: 221229.

4. Kauffman CA. Zygomycosis: reemergence of an old pathogen. Clin Infect Dis 2004; 39: 588590.

5. Kontoyannis DP. Decrease in the number of reported cases of zygomycosis among patients with diabetes mellitus: a hypothesis. Clin Infect Dis 2007; 44: 1089-1090. 6. Kontoyiannis D, Wessel V, Bodey G, Rolston K. Zygomycosis in the 1990s in a tertiary care center. Clin Infect Dis 2000; 30: 851856.

7. Marr KA, Carter RA, Crippa F, Wald A, Corey L. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34: 909917.


8. Pagano L, Caira M, Candoni A, Offidani M, Fianchi L, Martino B, Pastore D, Picardi M, Bonini A, Chierichini A, Fanci R, Caramatti C, Invernizzi R, Mattei D, Mitra ME, Melillo L, Aversa F, Van Lint MT, Falcucci P, Valentn CG, Girmenia C, Nosari A. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006; 91: 10681075.

10. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, Sein M, Sein T, Chiou CC, Chu JH, Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41: 634-653. 11. Torres-Narbona M, Guinea J, Martnez-Alarcn J, Muoz P, Gadea I, Bouza E; MYCOMED Zygomycosis Study Group. Impact of zygomycosis on microbiology workload: a survey study in Spain. J Clin Microbiol 2007; 45: 2051-2053.

9. Rees JR, Pinner RW, Hajjeh RA, Brandt ME, Reingold AL. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 19921993: results of population-based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 1998; 27: 11381147.


Captulo 2

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Etiologa de las zigomicosisJosep Guarro Josepa Gen Se conoce con el nombre de zigomicosis a aquellas infecciones causadas por especies de hongos de la divisin (phylum) Zygomycota. Esta divisin es una de las menos numerosas del reino Fungi, ya que comprende tan solo unas 800 especies, lo que representa una cifra muy pequea en comparacin con las que integran las divisiones Ascomycota o Basidiomycota. A dichas infecciones se las suele denominar tambin mucormicosis. Ello se debe a una derivacin de la palabra Mucor, al cual en numerosos tratados antiguos de micologa se consideraba errneamente como el gnero ms comnmente involucrado en dichas infecciones, o tambin a una derivacin de la palabra Mucorales, que identifica a uno de los rdenes incluidos en la divisin Zygomycota. Pero tampoco en este caso la terminologa sera correcta porque adems del indicado orden existen, dentro de la citada divisin, otros rdenes tales como los Entomophthorales en donde se incluyen hongos que tambin causan infecciones en el hombre y los animales. Recientemente estudios moleculares han demostrado que la divisin Zygomycota debe considerarse obsoleta ya que no constituye un grupo monofiltico y en un estudio de consenso recientemente publicado dedicado a la taxonoma del reino Fungi se propone el abandono de la misma [3]. Los antiguos miembros de la divisin Zygomycota se distribuyen en la actualidad en la nueva divisin Glomeromycota, que no comprende hongos de relevancia clnica, y en las nuevas subdivisiones (subphyla): Mucormycotina que comprende los rdenes Mucorales, Endogonales y Mortierellales, y Entomophthoromycotina al que pertenecen el orden Entomophthorales y otros dos ms que no tienen inters clnico. Estas dos ltimas subdivisiones se consideran como incertae sedis, es decir, que no pertenecen a ninguna divisin conocida. ComoAsociacin Espaola de Micologa


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Etiologaresultado de estos cambios se desconoce cual sera la designacin ms correcta para las infecciones ocasionadas por dichos hongos. Sin embargo, a lo largo de esta obra seguiremos utilizando la denominacin tradicional, es decir, zigomicosis.

Las zigomicosis constituyen una entidad clnica propia con caractersticas morfolgicas y patolgicas bien diferenciadas que la separan claramente de otros tipos de micosis. Los hongos que las producen, tambin llamados zigomicetos, poseen hifas anchas sifonadas (sin septos). Los zigomicetos siguen estrategias de reproduccin tanto sexual como asexual. Las esporas derivadas de la reproduccin sexual en los zigomicetos se llaman zigosporas (Figura 1). A diferencia de lo que ocurre en los ascomicetos y basidiomicetos, donde las esporas de origen sexual se forman en gran cantidad, en los zigomicetos se forman en pequeo nmero. Como resultado de la fusin de dos gametangios de signo contrario se forma una sola zigospora que suele ser una estructura ms o menos esfrica, oscura, de paredes gruesas y ornamentadas con verrugas o apndices (Figura 2). En cambio, las esporas formadas asexualmente (esporangiosporas) se generan en gran nmero (Figura 1), son de pequeo tamao y se diseminan con mucha facilidad. Ambos tipos de esporas, las sexuales y las asexuales pueden encontrarse en un mismo cultivo.Esporangiosporas


Micelio no septado

Esporangios

Zigospora

Esporangiforo

Figura 1. Dibujo esquemtico de las estructuras frtiles de los zigomicetos. Asociacin Espaola de Micologa

Etiologa

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Figura 2. Zigospora.

Los dos nicos rdenes importantes desde un punto de vista clnico dentro de los zigomicetos son los Mucorales y los Entomophthorales. Casi todas las especies de zigomicetos patgenos para el hombre se incluyen dentro del primero. Los mucorales son hongos saprofitos, comunes en el suelo y tambin en materia vegetal en descomposicin, aunque pueden encontrarse tambin en muchos otros hbitats. Debido al pequeo tamao de sus esporas asexuales, los mucorales son fcilmente dispersados por el viento y muy comunes en el aire, constituyendo una fuente frecuente de contaminacin en el laboratorio. Es por ello, que el significado clnico de aquellos mucorales que se desarrollan en cultivos de muestras clnicas hay que valorarlo con precaucin. Las colonias de los mucorales son de color blanco o gris, de crecimiento muy rpido, llegando a ocupar toda la placa de petri en pocos das e incluso sobresaliendo por los bordes (Figura 3). Son colonias algodonosas, muy laxas, con una gran produccin de micelio areo que puede llegar a alcanzar varios centmetros de altura. Suelen presentar puntitos negruzcos que aparecen en toda la superficie de la colonia pero principalmente en sus bordes y que corresponden a los esporangios. Los esporangios (multiesporados), esporangiolos (una o pocas esporas) y merosporangiosAsociacin Espaola de Micologa


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Etiologa(esporas en hileras) son estructuras de paredes delgadas que encierran las esporas asexuales o tambin denominadas esporangiosporas (Figuras 1 y 4). Cuando el hongo madura las paredes del esporangio se rompen y dejan las esporangiosporas libres. Los esporangios se forman en el pice de largas hifas especializadas en la reproduccin asexual (esporangiforos), o en los extremos de ramificaciones de las mismas (Figuras 1 y 4). En el interior y en la parte central del esporangio suele observarse la columela


Figura 3. Colonias de mucorales.

Absidia

Cunninghamellaesporangio

Mucorvescula con merosporangios

columela ap?sis

esporangiolos merosporangio estoln esporangiforo con esporangio

clamidosporas rizoides

Rhizomucor

Rhizopus

Syncephalastrum

Figura 4. Dibujo esquemtico de las estructuras de reproduccin asexual comnmente utilizadas para la identificacin de los zigomicetos y de los gneros de mayor relevancia clnica. Asociacin Espaola de Micologa

Etiologaque se extiende hacia el interior del mismo como un hinchamiento de la parte superior del esporangiforo (Figura 4). En algunos gneros dicho hinchamiento se aprecia ya por debajo del esporangio y se llama apfisis (Figura 4). Uno de los problemas inherentes a las zigomicosis y que han contribuido durante muchos aos a un gran desconocimiento de la etiologa y la epidemiologa de dichas infecciones radica en el hecho de que en muchos de los casos clnicos descritos no se ha identificado al agente causal como especie y simplemente se ha referenciado como Mucor sp. o Rhizopus sp., sin ni siquiera investigar si perteneca a alguno de dichos gneros. Ello es debido a la creencia equivocada de que, independientemente de la especie que causaba la infeccin, el tratamiento antifngico era el mismo [1]. Ms tarde se ha podido comprobar que los casos que en realidad pueden ser atribuidos a alguna especie de Mucor son muy escasos, siendo la mayora de las infecciones causadas por especies de Rhizopus.

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En la revisin ms completa que se ha publicado hasta la fecha sobre zigomicosis [5] se contabilizaron 929 casos, de los cuales solo aproximadamente la mitad (465 casos) fueron confirmados por cultivo (Tabla). Diferentes espeTabla. Gneros de zigomicetos ms frecuentes aislados en infecciones humanas. Adaptado de [5]. Gneros* Rhizopus Mucor Cunninghamella Apophysomyces Absidia Saksenaea Rhizomucor Nmero de casos 218 85 34 27 25 21 19

*Identificaciones realizadas a partir del cultivo positivo.


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Etiologacies de Rhizopus representaron el 47% de estos aislamientos, pero en solo aproximadamente la mitad de estos casos se identific la especie, resultando ser Rhizopus oryzae (tambin llamada Rhizopus arrhizus) la ms frecuente (55 casos), seguida de Rhizopus rhizopodiformis (20 casos). En el 18% de los casos se describi el agente causal como perteneciente al gnero Mucor, aunque es probable que muchas de estas identificaciones sean errneas por el simple hecho de que antiguamente, cuando apareca un mucoral en cultivo, era una prctica comn diagnosticarlo como Mucor. Este hecho era probablemente propiciado porque las especies ms comunes de Rhizopus tienen nombres antiguos (sinnimos) en Mucor; as por ejemplo, R. oryzae antes se llamaba Mucor arrhizus. Por todo ello se cree que la incidencia real de las cepas de Mucor es muy baja en comparacin con Rhizopus. En realidad, los casos recientes de infecciones bien documentadas con el diagnstico preciso de Mucor son muy escasos y probablemente solo atribuibles a Mucor indicus y Mucor circinelloides. En la citada revisin [5], otros gneros y especies de inters clnico en orden de frecuencia son Cunninghamella bertholletiae, Apophysomyces elegans, Absidia spp. (25 casos), Saksenaea spp. y Rhizomucor pusillus. La identificacin de los gneros de zigomicetos de inters en clnica radica bsicamente en las caractersticas morfolgicas de las estructuras de reproduccin asexual [2,4] y que se ilustran en la figura 4. Rhizopus se caracteriza por presentar esporangios negruzcos, estolones (hifas que se arrastran sobre la superficie del sustrato) y rizoides (pequeas raicillas que aparecen en los estolones que se hunden en el agar) (Figura 5). La especie ms frecuente de Rhizopus y que causa tambin la mayora de zigomicosis, sin duda es R. oryzae. Otras especies menos frecuentemente involucradas en clnica son R. rhizopodiformis, Rhizopus azygosporus, Rhizopus microsporus, Rhizopus schipperae y Rhizopus stolonifer.Asociacin Espaola de Micologa


EtiologaMucor se caracteriza por presentar esporangios esfricos, sin apfisis, ni rizoides, ni estolones (Figura 6). Comprende cinco especies de inters clnico, M. circinelloides, M. indicus, Mucor ramosissimus, Mucor racemosus y Mucor hiemalis. Rhizomucor es un gnero morfolgicamente muy parecido a Mucor del que se diferencia por la presencia de rizoides en el primero. La nica especie de inters clnico es Rhizomucor pusillus Absidia se caracteriza por presentar apfisis, estolones y rizoides (Figura 7). Prcticamente la nica especie de

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Figura 5. Rhizopus oryzae.

Figura 6. Mucor circinelloides. Asociacin Espaola de Micologa

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Etiologainters clnico es Absidia corymbifera. Apophysomyces elegans es una especie muy parecida a las del gnero Absidia, de las que se diferencia bsicamente por el hecho de que las apfisis tienen forma de jarrn mientras que en Absidia tienen forma de embudo.

Cunninghamella se caracteriza por presentar un esporangiforo erecto con cortas ramificaciones en la parte apical, cada una de las cuales termina en una vescula hinchada de la que emergen esporangiolos que se distribuyen por toda su superficie y contienen una sola espora cada uno (Figura 8). La nica especie de inters clnico es Cunninghamella bertholletiae.


Figura 7. Absidia corymbifera.

Figura. 8. Cunninghamella bertholletiae. Asociacin Espaola de Micologa

EtiologaSyncephalastrum racemosum es un gnero muy comn, considerado como un tpico contaminante de laboratorio. Su morfologa es muy peculiar y est caracterizada por la presencia de esporangiforos ramificados, terminando cada rama en una vescula que produce merosporangios en toda su superficie (Figura 9). Cada merosporangio contiene de tres a 18 esporas formando una hilera. Es relativamente fcil confundir, por el no experto, dichas vesculas con las cabezas conidiales de Aspergillus. Sin embargo, una observacin ms detallada permite diferenciar claramente ambos gneros no slo por las caractersticas macroscpicas de sus colonias sino tambin por sus estructuras reproductoras. Saksenaea vasiformis se caracteriza por la presencia de esporangios en forma de botella con un cuello muy largo y una columela hemisfrica (Figura 10).

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Figura 9. Syncephalastrum racemosum.

Figura 10. Saksenaea vasiformis. Asociacin Espaola de Micologa

18Referencias

Etiologa

1. Bal AM. Importance of identification of zygomycetes in the era of newer antifungal agents. Transpl Infect Dis 2005; 8: 122-123. 2. De Hoog GS, Guarro J, Gen J, Figueras MJ. Atlas of clinical fungi 2nd ed. Utrecht, Centraalbureau voor Schimmelcultures, 2000.

3. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, Blackwell M, Cannon PF, Eriksson OE, Huhndorf S, James T, Kirk PM, Lcking R, Thorsten Lumbsch H, Lutzoni F, Matheny PB, McLaughlin DJ, Powell MJ, Redhead S, Schoch CL, Spatafora JW, Stalpers JA, Vilgalys R, Aime MC, Aptroot A, Bauer R, Begerow D, Benny GL, Castlebury LA, Crous PW, Dai YC, Gams W, Geiser DM, Griffith GW, Gueidan C, Hawksworth DL, Hestmark G, Hosaka K, Humber RA, Hyde KD, Ironside JE, Kljalg U, Kurtzman CP, Larsson KH, Lichtwardt R, Longcore J, Miadlikowska J, Miller A, Moncalvo JM, Mozley-Standridge S, Oberwinkler F, Parmasto E, Reeb V, Rogers JD, Roux C, Ryvarden L, Sampaio JP, Schssler A, Sugiyama J, Thorn RG, Tibell L, Untereiner WA, Walker C, Wang Z, Weir A, Weiss M, White MM, Winka K, Yao YJ, Zhang N. A higher-level phylogenetic classification of the Fungi. Mycological Research 2007; 111: 509-547. 4. Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ. Zygomycetes in human disease. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 236-301. 5. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, Sein M, Sein T, Chiou CC, Chu JH, Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41: 634-653.



Captulo 3

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Epidemiologa de las zigomicosisAmalia del Palacio Mara Soledad Cutara Los zigomicetos son hongos filamentosos ubicuos oportunistas de distribucin universal, con un hbitat amplio (suelo, materia orgnica en descomposicin, vegetales, semillas, alimentos especialmente pan y aire). Forman parte de la microbiota saprofita (habitualmente de forma transitoria) de piel y mucosas.

En la tabla 1 se correlacionan las vas de adquisicin y la localizacin de la enfermedad.2008 Revista Iberoamericana de Micologa

Tabla 1. Adquisicin de zigomicosis Mecanismo Inhalacin de conidios presentes en el aire Va Senos paranasales Pulmn Estmago Intestino

Ingestin de alimentos contaminados (Leche fermentada, pan, etc.)

Rotura de barreras cutneas (Traumatismos, quemaduras, heridas quirrgicas, catteres, inyecciones) Infeccin nosocomial. Factores ambientales (Obras, filtros contaminados de aire acondicionado, esparadrapo, depresores linguales, otros materiales contaminados, etc.)

Tejido cutneo Tejido subcutneo Pulmn, senos paranasales Tejido subcutneo Intestino Estmago


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EpidemiologaIncidencia

Las zigomicosis son enfermedades infecciosas que no son de declaracin obligatoria, por lo que su incidencia real es desconocida. Un elevado porcentaje de casos se diagnostica en la necropsia, dada la deficiencia de los procedimientos diagnsticos tradicionales [2]. Los factores predisponentes son los que determinan la adquisicin de la enfermedad [3] (Tabla 2). Tabla 2. Factores predisponentes y enfermedades de base de zigomicosis. Adaptado de [3].

Diabetes mellitus Cetoacidosis diabtica Diabetes mellitus descontrolada Acidosis metablica crnica Fallo renal Envenenamiento crnico por salicilatos Tratamiento con deferroxamina Sobrecarga de hierro Inmunodeficiencia Neutropenia (por malignidad o quimioterapia) Tratamiento corticosteroides Trasplante de rgano slido Trasplante de mdula sea Infeccin con el VIH Rotura de barrera cutnea Quemaduras Traumatismos Heridas quirrgicas Miscelneos Usuarios de drogas parenterales Prematuridad Malnutricin Uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectroAsociacin Espaola de Micologa


Epidemiologa La incidencia es mayor en varones.

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Segn un estudio efectuado en San Francisco, se calcula una incidencia anual de 1,7 casos por milln de habitantes [8].

En estos ltimos 20 aos su incidencia est aumentando en receptores de precursores hematopoyticos (incidencia 10-25%) y en pacientes onco-hematolgicos [7], as como en receptores de trasplantes de rganos slidos [4] donde la zigomicosis representa el 5,7% de todas las infecciones por hongos filamentosos. Antes del ao 1980, los diabticos eran la poblacin dominante con zigomicosis (formas rino-orbitarias y cerebrales) [9], y desde 1990 ha descendido en estos pacientes en los pases desarrollados. Se ha especulado que el amplio uso de las estatinas en diabticos debido a dislipemias sera responsable de esta tendencia [6]. En un estudio necrpsico efectuado a lo largo de 15 aos en pacientes onco-hematolgicos, a pesar de que el nmero de autopsias declin a lo largo del tiempo, la prevalencia de la infeccin fngica invasora (IFI) aument significativamente en paralelo con la zigomicosis [2] (Tabla 3).


El diagnstico de zigomicosis en vida del enfermo encuentra varios escollos: la necesidad de recurrir a Tabla 3. Prevalencia (%) de infeccin fngica invasora en 1.017 necropsias en enfermos onco-hematolgicos. Adaptado de [2]. Hongos filamentosos Zigomicetos Aspergillus Candida Total IFI Necropsias 1989-1993 19 1 16 13 32 67 1994-1998 24 4 19 10 30 34

1999-2003 25 3 19 8 31 26


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Epidemiologaprocedimientos diagnsticos invasores (biopsias) y la baja rentabilidad de los cultivos que se estima entorno al 50% [9], aunque con las mejoras tecnolgicas a partir del ao 2000 esta rentabilidad ha ascendido al 71% [9] (Figura 1). La prevalencia real de la zigomicosis slo podra establecerse con necropsias, aunque la tendencia actual es que cada vez se realizan menos autopsias en los hospitales [10].

En cuanto a las distintas especies infectantes, las del gnero Rhizopus son las ms prevalentes [9] (Tabla 4). En la tabla 5 se observa la relacin entre formas clnicas, enfermedades de base y factores de riesgo [9].

De forma significativa se asocia la diabetes con afectacin de senos, rbita y cerebro; las formas cutneas con traumatismo local e inoculacin accidental de esporas sin enfermedad subyacente; la sobrecarga de hierro y el tratamiento con deferroxamina [1] con afectacin pulmonar, rinocerebral y formas diseminadas, los adictos a drogas parenterales con formas cerebrales y los pacientes inmunodeficientes u oncolgicos con formas pulmonares. La utilizacin de voriconazol (tratamiento profilctico, emprico y dirigido) en pacientes con trasplante alognico y enfermedad injerto contra husped (EICH) se ha correlacionado con la emergencia de zigomicosis [5],80 70 60 50 40 30 20 10 0 1940-49 1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 2000-


Zigomicosis documentadas por cultivo (%)

AosFigura 1. Porcentaje de casos con zigomicosis documentada por cultivo desde 1940. Adaptado de [9]. Asociacin Espaola de Micologa

EpidemiologaTabla 4. Especies de mucorales aisladas en 465 pacientes con zigomicosis. Adaptado de [9]. Especie Rhizopus spp. R. oryzae (arrhizus) R. rhizopodiformis R. microsporus R. nigricans R. stolonifer Mucor spp. Cunninghamella bertholletiae Apophysomyces elegans Absidia spp. Saksenaea spp. Rhizomucor pusillus Cokeromyces spp. Syncephalastrum spp. Otros % 47 12 4 2 2 1 18 7 6 5 5 4 0,6 0,2 5

25


aunque realmente el aumento de la incidencia de zigomicosis comenz antes de la introduccin del voriconazol [2,5,9]. Es un problema complejo que se explicara porque la EICH es un problema grave, que requiere mayor inmunosupresin, y al prevenir o tratar eficazmente la aspergilosis con voriconazol, los enfermos se infectaran con ms facilidad por zigomicetos. Aunque el aumento de incidencia de zigomicosis no ha sido encontrada en otros estudios clnicos prospectivos con voriconazol, actualmente se est haciendo un ensayo clnico profilctico comparativo entre voriconazol y fluconazol en enfermos con trasplante alognico que contribuir a aclarar este punto. La profilaxis con itraconazol parece ser tambin un factor de riesgo independiente de zigomicosis as como el uso de caspofungina.Asociacin Espaola de Micologa

26

Tabla 5. Porcentaje de formas clnicas de zigomicosis en relacin con las distintas enfermedades subyacentes y factores de riesgo. Adaptado de [9]. Formas clnicas (%) De senos, rbita, Pulmonar Cutnea Cerebral Gastrointestinal Diseminada Otras Enfermedad subyacente rinocerebral Diabetes (n=337) Neoplasias (n=154) 19 64 16 60 52 10 9 12 16 11 7 3 8 6Asociacin Espaola de Micologa

Epidemiologa

Trasplante de mdula sea (n=44)

Trasplante de rgano slido (n=61) Tratamiento con deferroxamina o sobrecarga de hierro (n=53)

31 7

32

37

6

7

2 6

2 5

7

5 4

Sin enfermedad subyacente o riesgo (n=176)

Inyeccin de drogas parenterales (n=45)

26 21

28 8

50

62

4

9

2

23

13

8


EpidemiologaFactores ambientales. Infeccin nosocomial

27

Diversas situaciones que originan una mayor concentracin de conidios de zigomicetos (ver tabla 1 y figura 2) pueden ocasionar zigomicosis nosocomial. La transmisin de paciente a paciente no est documentada.

Figura 2. Aspecto macroscpico de un cultivo de filtro de aire acondicionado con un crecimiento masivo de zigomicetos.



28Referencias

Epidemiologa

1. Boelaert JR, Fenves AZ, Coburn JW. Deferoxamine therapy and mucormycosis in dialysis patients: report of an international registry. Am J Kidney Dis 1991; 18: 660-667.

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2. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, Bodey GP, Chemaly R, Tarrand JJ, Safdar A, Raad I I, Kontoyiannis DP. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15 year period (1989 - 2003). Haematologica 2006; 91: 986-989.

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10. Wilson ML. Infectious diseases and the autopsy. Clin Infect Dis 2006; 43: 602-603.


Captulo 4

31

Formas clnicas de las zigomicosis. Diagnstico clnicoAmalia del Palacio Mara Soledad Cutara Los individuos sanos tienen gran inmunidad natural frente a los zigomicetos. Las zigomicosis son infecciones oportunistas, progresivas y devastadoras que tienen una caracterstica importante: la aparicin de necrosis tisular (Figura 1) por ser los zigomicetos muy angioinvasivos y dar lugar a trombosis y embolias. Entre las micosis oportunistas la zigomicosis es la que tiene el curso clnico ms


Figura 1. Pieza quirrgica de zigomicosis gstrica por Rhizopus microsporus.

Figura 2. Zigomicosis rinosinusal con lesin necrtica en paladar en paciente diabtico con cetoacidosis. Asociacin Espaola de Micologa

32

Formas clnicas. Diagnstico clnicorpido y una elevada mortalidad [7] (Tablas 1 y 2). Un elevado porcentaje se diagnstica post mortem [1]. El diagnstico de zigomicosis es un desafo para el mdico pues el cuadro clnico es inespecfico. Este depende de la puerta de entrada de la infeccin y exige un alto ndice de sospecha clnica. El diagnstico debe basarse en una combinacin que incluye: los factores de riesgo, datos radiolgicos y la obtencin de tejidos (biopsias) para efectuar los estudios microbiolgico e histolgico.

En la figura 2 del captulo 1 (Importancia actual de las zigomicosis) se encuentra recogida la mortalidad de la zigomicosis por decenios; a pesar del aumento de la incidencia de esta enfermedad, la tasa de mortalidad en estos ltimos aos ha disminuido, por efectuarse el diagnstico en vida de los enfermos e instituirse un tratamiento dirigido, lo que tiene impacto en el pronstico.


La zigomicosis se adquiere por distintos mecanismos (ver tabla 1 del captulo 3 Epidemiologa de las zigomicosis) y la frecuencia de presentacin de las diversas formas clnicas se encuentra influida por las enfermedades de base y los factores de riesgo (ver tablas 2 y 5 del captulo 3 Epidemiologa de las zigomicosis).

Figura 3. Radiografa anteroposterior de torax. Consolidacin pulmonar bilateral con imgenes parcheadas con tendencia a confluir de zigomicosis por Rhizomucor pusillus en paciente con linfoma B de clulas grandes. Asociacin Espaola de Micologa

Formas clnicas. Diagnstico clnicoLas zigomicosis en enfermos con neutropenia intensa y receptores de trasplante de mdula sea (especialmente con enfermedad injerto contra husped EICH) afecta fundamentalmente al pulmn y los senos paranasales (se adquiere por inhalacin). Es importante tener en cuenta que a mayor inmunosupresin la sintomatologa clnica inicial es menor y hay una mayor mortalidad.

33

En la tabla 3, se encuentran recogidas las caractersticas de las zigomicosis en pacientes hematolgicos. Es destacable que slo se hizo el diagnstico premortem en el 54 % de los enfermos. Los signos y sntomas clnicos se encuentran recogidos en la tabla 4 en relacin con la localizacin de la infeccin.

La afectacin pulmonar es la presentacin predominante de la aspergilosis invasora (AI) y zigomicosis [2]. Ambas afectan a pacientes onco-hematolgicos y tienen factores de riesgo [6] (Tabla 5) y clnica similares [2], teniendo estos hechos implicaciones teraputicas importantes. La propuesta de Prentice et al. [6] de estratificacin del riesgo de infeccin fngica invasora (IFI) en enfermos onco-hematolgicos tiene la ventaja de haber sido validada prospectivamente [4]. En las tablas 6 y 7 se encuentran recogidas las diferencias clnicas y radiolgicas entre zigomicosis y aspergilosis pulmonares [2]. Potencialmente se pueden diferenciar clnicamente la AI pulmonar y la


Figura 4. Zigomicosis cutnea por Absidia corymbifera en paciente politraumatizado. Asociacin Espaola de Micologa

34

Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 1. Mortalidad de zigomicosis: caractersticas demogrficas y clnicas de 929 enfermos con zigomicosis. Adaptado de [7]. Caractersticas1 Sexo % Hombres Mujeres % Mortalidad (%) 55 54

Sin causas predisponentes al comienzo de la infeccin Total (19) Traumatismos penetrantes Ciruga Quemaduras Otros

65 35

Causas predisponentes al comienzo de la infeccin Diabetes Neoplasias Trasplante de rgano slido Tratamiento con deferroxamina Inyeccin parenteral de drogas Trasplante de mdula sea Fallo renal Neonatos de bajo peso Diarrea y malnutricin Infeccin por el VIH Lupus eritematoso diseminado Otros21 2

100 25 18 6 51

35 23 38 64 36


36 17 7 6 5 5 4 3 3 2 1 5

44 66 48 83 51 91 89 74 88 41 89 63

Incluye enfermedad heptica, enfermedades hematolgicas, acidosis metablica, tuberculosis y micosis pulmonares.

La edad media de los pacientes era 38,8 aos.


Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 2. Mortalidad asociada a las formas clnicas de zigomicosis en 929 enfermos (504 xitus). Adaptado de [7]. Localizacin Sinusal (Figura 2) Rinocerebral Sino-orbital Senos Seno-pulmonar % 39 21 8 8 2 Mortalidad (%) 46 62 24 16 87

35


Pulmonar (Figura 3) Localizada Extensin profunda Diseminada Cutnea (Figura 4) Localizada Extensin profunda Diseminada Cerebral Localizada1 Diseminacin SNC Gastrointestinal Diseminada Renal

19 56 24 20

24 54 7 39

9 52 48 7 3

31 10 26 94

76 60 87 95

Otros rganos slidos Otros21

2

2 2

100 60

85

79 62 98

41 29

Los enfermos con forma rinocerebral y los que tienen formas localizadas cerebrales constituyen conjuntamente el 30%.2

Incluye peritoneo, mastoides, mucosa oral, hueso y vejiga.


36

Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 3. Caractersticas demogrficas y clnicas en 59 enfermos hematolgicos con zigomicosis. Adaptado de [5]. Edad media en aos (rango) Sexo (Hombres/Mujeres) Enfermedad de base (%) Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoblstica aguda Linfoma no Hodgkin Tricoleucemia Sndrome mielodisplsico Mieloma mltiple Leucemia mieloide crnica Enfermedad de Hodgkin 48 (13-80) 30/29 51 27 10 3 3 2 2 3 64 20 8 5 5


Localizacin primaria de zigomicosis (%) Pulmn1 Senos Diseminada Ojo Otras21

En 28 casos slo afectacin pulmonar y en 10 casos afectacin de otros rganos (sistema nervioso central = 7; senos = 1, intestino = 1; hgado = 1)2

Corazn (1 caso), cavidad oral (1 caso), intestino (1 caso)

zigomicosis por la asociacin significativa de esta con sinusitis, administracin profilctica de voriconazol y radiolgicamente por la presencia de diez o ms ndulos pulmonares y derrame pleural en la tomografa axial computarizada (TAC) inicial [2], aunque hay que aclarar que es necesaria la validacin de estos datos en estudios prospectivos. En la tabla 8 se resumen las herramientas clnicas que se utilizan en el manejo de la zigomicosis.Asociacin Espaola de Micologa

Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 4. Signos y sntomas de 59 pacientes onco-hematolgicos en relacin a la localizacin de la zigomicosis. Adaptado de [5]. Sntomas/Signos Localizacin pulmonar Fiebre Tos Disnea Dolor torcico Hemoptisis Localizacin rbito-sino-facial Edema facial Obstruccin nasal Dolor facial Rinorrea Fiebre Proptosis Quemosis Destruccin del paladar Localizacin cerebral Fiebre Cefalea Hemiplejia Ptosis palpebral y diplopa Epilepsia Localizacin gastrointestinal Fiebre Dolor abdominal Diarrea Rectorragia Localizacin miocrdica Fiebre Disnea Dolor torcico Localizacin hematolgica Fiebre n 38 38 36 28 15 3 15 15 12 10 8 7 4 3 3 11 8 7 7 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 64 100 92 72 38 8 25 100 80 67 53 46 27 20 20 19 53 63 19 11 5 2 2 2

37



38

Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 5. Estratificacin de los factores de riesgo de infeccin fngica invasora en pacientes onco-hematolgicos. Adaptado de [6]. Riesgo alto Neutrfilos < 100/mm3 > 3 semanas Trasplante alognico no relacionado Enfermedad injerto contra husped (EICH) Neutrfilos < 500/mm3 > 5 semanas Corticosteroides > 1 mg/kg con neutropenia Corticosteroides > 2 mg/kg > 2 semanas Ara C a altas dosis Fludarabina Alentuzumab Infliximab [3]


Riesgo intermedio alto Leucemia mieloide aguda Irradiacin corporal total Trasplante alognico relacionado

Riesgo intermedio bajo Neutropenia moderada 100 - 500 neutrfilos/mm3 < 3 semanas, linfocitos < 500/mm3 ms antibiticos antibacterianos Edad avanzada Catter venoso central Riesgo bajo Trasplante autlogo Leucemia linfoide infantil (excepto neumona por Pneumocystis jiroveci). Linfoma


Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 6. Diferencias entre zigomicosis y aspergilosis pulmonares invasoras. Adaptado de [6]. Zigomicosis Aspergilosis pulmonar pulmonar (n = 16) invasora (Probadas 9, (n = 29) Probables 7) (Probadas 8, % Probables 21) % 94 56 93 41

39

Porcentajes

Onco-hematolgicos Neutropenia2008 Revista Iberoamericana de Micologa

Trasplante alognico1

Neutropenia < 30 das antes del diagnstico Corticosteroides Malnutricin Sinusitis Diabetes mellitus Enfermedad injerto contra husped (EICH) Fiebre

19 56 69

52 64 52

50

73 44 31

17

77 42

Disnea

Tos no productiva Dolor pleural Hemoptisis

19

38

63

02 (p = 0,026) 52 69

Hinchazn facial

Profilaxis con voriconazol1

25

13

13

28

14 0

10

56

142 (p = 0,023)

La sinusitis y la profilaxis con voriconazol se asocian significativamente con zigomicosis pulmonar.2

El tiempo en el que se realiz el diagnstico tras el trasplante alognico fue de 94 das (rango de 24 a 601 das) en la zigomicosis pulmonar y de 157 das (rango 20 a 1.538 das) en la aspergilosis pulmonar invasora.


40

Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 7. Diferencias radiolgicas entre zigomicosis y aspergilosis pulmonares invasoras. Adaptado de [2]. Zigomicosis Aspergilosis pulmonar pulmonar invasora invasora (n = 16) (n = 29) (Probadas 9, (Probadas 8, Probables 7) Probables 21) % % 29 64 82 27 55 31 100 60 38 25 6 71 182 (p = 0,012) 100 12 82 21 80 20 29 17 0

Porcentajes

Ndulos 3 cm en dimetro mximo 10 ndulos Localizacin perifrica Localizacin central Microndulos Ndulos > 3 cm de dimetro mximo Localizacin perifrica Masa solitaria Consolidacin area Cavitaciones Signo del halo


Signo de la luna creciente Derrame pleural

25

21

Ndulos linfticos ipsolaterales 44

Opacidades en rbol en brote 131

63

332 (p=0,42) 29

43

El tiempo en el que se realiz el TAC inicial tras el comienzo de la infeccin fue de cinco das (rango de -3 a 19 das) en la zigomicosis pulmonares y de dos das (rango de -4 a 18 das) en la aspergilosis pulmonar invasora.2

Factores independientes de zigomicosis pulmonar.


Formas clnicas. Diagnstico clnicoTabla 8. Herramientas clnicas para el diagnstico de la zigomicosis.

41

Fiebre persistente (38 C) a pesar de tratamiento antibitico La necrosis tisular es caracterstica de la zigomicosis y debe alertar al clnico para realizar biopsias del lugar anatmico infectado.

Signos y sntomas sugestivos de zigomicosis Zigomicosis rinocerebral Diabetes tipo I y tipo II, cetoacidosis diabtica, acidosis metablica crnica, insuficiencia renal crnica, trasplantes (mdula sea, rgano slido), sobrecarga de hierro, tratamiento con deferroxamina, neoplasia. Afectacin secuencial de nariz, senos, ojos y cerebro. Fiebre, dolor, rinorrea, epistaxis, hinchazn facial unilateral, cefalea, ulceraciones nasales, lesiones necrticas en paladar y nariz. Extensin por contigidad a rbita ocular y cerebro con afectacin de pares craneales. Zigomicosis pulmonar Onco-hematolgicos, neutropenia grave, malignidad, trasplantes (mdula sea, rgano slido), sobrecarga de hierro, tratamiento con deferroxamina Tos, disnea, dolor torcico (pleurtico o inespecfico), hemoptisis, predictores radiolgicos independientes ( 10 ndulos y derrame pleural en TAC inicial) Zigomicosis cutnea Puede aparecer en individuos sanos (traumatismos de piel, quemaduras), trasplantes (rgano slido, mdula sea), inyecciones de drogas parenterales, diabetes tipo I y II). Primaria o secundaria a diseminacin hematgena.Asociacin Espaola de Micologa


42

Formas clnicas. Diagnstico clnico Pstulas, celulitis, ndulos, ulceraciones, placas cutneas, ectima, fascitis, osteomielitis Zigomicosis cerebral Usuarios de drogas por va parenteral. Cefalea, sntomas focales, confusin, disminucin del nivel de conciencia Zigomicosis gastrointestinal Ingestin de alimentos contaminados, malnutricin, enfermos onco-hematolgicos, trasplante de rgano slido, tratamiento con deferroxamina Nuseas, vmitos, diarreas, dolor y distensin abdominal, fiebre, hemorragias, hematemesis, melenas, perforacin gstrica o intestinal y peritonitis. Zigomicosis diseminada La sintomatologa depende de los lugares anatmicos afectos. Zigomicosis renal y de otras localizaciones como mastoides, mucosa oral, huesos, vejiga, odo, endocardio, peritoneo La sintomatologa depende de los rganos afectados.



Formas clnicas. Diagnstico clnicoReferencias1. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, Bodey GP, Chemaly R, Tarrand JJ, Safdar A, Raad I I, Kontoyiannis DP. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15 year period (1989 - 2003). Haematologica 2006; 91: 986-989.

43


4. Moreno JM, Alhambra A, Cutara MS, Ortiz MC, Pontn J, del Palacio-Perez Medel A, del Palacio A. Incidence of invasive fungal infection in adult haematological malignancy: a prospective validation of a risk stratification scheme. Br J Haematol 2006; 134: 340-350. 5. Pagano L, Offidani M, Fianchi L, Nosari A, Candoni A, Piccardi M, Corvatta L, DAntonio D, Girmenia C, Martino P, del Favero A. Mucormycosis in hematologic patients. Haematologica 2004; 89: 207-214. 6. Prentice HG, Kibbler CC, Prentice AG. Towards a targeted, risk based, antifungal strategy in neutropenic patients. Br J Haematol 2000; 110: 273-284. 7. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, Sein M, Sein T, Chiou CC, Chu JH, Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Epidemiology and outcome of zygomicosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005: 41: 634-653.

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Captulo 5a

49

Definiciones de consensoAmalia del Palacio Jos Pontn Aunque no deben utilizarse para tomar decisiones clnicas (teraputicas y diagnsticas) ni para evaluar a los pacientes en la prctica clnica habitual, los criterios conjuntos de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) y el Mycoses Study Group (MSG) del National Institute of Allergy and Infectious Diseases de EE.UU. [1] han permitido la unificacin de criterios en los estudios de investigacin clnica y epidemiolgica de las infecciones fngicas invasoras (IFI) y son cada vez ms utilizados para validar la utilidad de las pruebas microbiolgicas, especialmente las que detectan marcadores serolgicos independientes de los procedimientos microbiolgicos tradicionales en el diagnstico de las IFI, as como en estudios de profilaxis, tratamiento emprico y dirigido con antifngicos en distintas poblaciones de pacientes. Los criterios iniciales de la EORTC-MSG estn actualmente en fase de revisin. El sexto borrador fue presentado en el ICAAC del ao 2005 [2] y ha sido la base para elaborar las tablas de este captulo de la Gua de bolsillo de las zigomicosis invasoras. Los criterios del grupo de expertos de la EORTC-MSG tienen serias limitaciones, ya que infra-diagnostican las IFI [3] y slo son de aplicacin en pacientes onco-hematolgicos y en receptores de trasplantes de precursores hematopoyticos, habiendo sido ampliados en el sexto borrador a los receptores de rgano slido, as como a los pacientes en tratamiento con corticosteroides y otros supresores de los linfocitos T y a los que presentan inmunodeficiencias primarias. Ya que las propuestas del grupo de expertos de la EORTC-MSG no han sido validadas prospectivamente, es necesaria la realizacin de estudios prospectivos que confirmen su utilidad.



50

Definiciones de consensoTabla 1. Zigomicosis invasora (consenso EORTC y MSG) [2]. Infeccin fngica invasora probada por zigomicetos (invasin tisular) La presencia histo/citopatolgica de hifas sifonadas (no septadas) procedentes de aspiracin con aguja o biopsia, con evidencia (microscpica o por imagen) de dao tisular asociado (Figura 1). Cultivo positivo de un zigomiceto procedente de una muestra (obtenida por un procedimiento estril) de una localizacin habitualmente estril donde existen datos clnicos o radiolgicos compatibles (excluyendo orina, lavados broncoalveolares y cavidades de los senos paranasales) (Figura 2). Infeccin fngica invasora probable por zigomicetos Debe cumplirse al menos un criterio de la seccin de factores del husped (Tabla 2), un criterio clnico (Tabla 3) y un criterio microbiolgico (Tabla 4).


Infeccin fngica invasora posible por zigomicetos Debe cumplirse al menos un criterio de la seccin de factores del husped (Tabla 2) y un criterio clnico (Tabla 3), pero no un criterio microbiolgico (Tabla 4).


Definiciones de consenso

51


Figura 1. Tincin de PAS de pared arterial infiltrada con micelios no septados (x200). Cortesa de Del Palacio A et al. [4].

Figura 2. Cultivo de Mucor sp. a las 24 h de incubacin. Asociacin Espaola de Micologa

52

Definiciones de consensoTabla 2. Factores del husped. Neutropenia 10 das en relacin temporal con el desarrollo de la zigomicosis o iniciando neutropenia. Recepcin de un trasplante alognico de precursores hematopoyticos.

Uso prolongado de corticosteroides (excluyendo pacientes con ABPA) con una dosis mnima media de 0,3 mg/kg/da equivalente a prednisona durante 3 semanas. Tratamiento con supresores de los linfocitos T como ciclosporina, bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF ), anticuerpos monoclonales especficos como alemtuzumab y anlogos de los nuclesidos en los 90 das anteriores.


Inmunodeficiencia grave congnita (por ejemplo, enfermedad granulomatosa crnica, inmunodeficiencia combinada grave).


Definiciones de consensoTabla 3. Criterios clnicos.Deben ser compatibles con los hallazgos microbiolgicos que puedan existir y estar relacionados temporalmente con el episodio actual. Deben haberse excluido otras causas que potencialmente expliquen el cuadro clnico. 1. Infeccin de vas respiratorias inferiores: 1.1. Existencia de uno de los siguientes hallazgos en la TAC: ndulo(s) bien definido(s) con o sin presencia de signo del halo, infiltrado en forma de cua, signo del aire creciente (o signo de la media luna) o cavitaciones.

53

1.2. Existencia de un infiltrado focal inespecfico nuevo. 1.3. Ms al menos uno de los siguientes sntomas (no necesarios si hay evidencia micolgica): 1.3.1. Roce pleural 1.3.2. Dolor torcico 1.3.3. Hemoptisis


2. Traqueobronquitis:

3. Infeccin rinosinusal:

2.1. Existencia de uno de los siguientes hallazgos en la broncoscopia: ulceracin traqueobronquial, ndulo, pseudomembrana, placa o cicatriz. 3.1. Evidencia radiolgica de sinusitis.

4. Endoftalmitis:

3.2. Ms al menos uno de los siguientes sntomas: 3.2.1. Dolor localizado agudo (incluyendo el dolor que irradia al ojo). 3.2.2. Ulceracin nasal o lesin necrtica. 3.2.3. Extensin desde el seno paranasal a travs de la barrera sea a la rbita. 4.1. Demostrada por examen oftalmolgico. 5.1. Al menos uno de los siguientes hallazgos: 5.1.1. Evidencia por imagen de lesiones focales. 5.1.2. Realce menngeo en resonancia magntica o tomografa axial computarizada.Asociacin Espaola de Micologa

5. Infeccin del sistema nervioso central:

54

Definiciones de consensoTabla 4. Criterios microbiolgicos. Demostracin de la presencia de zigomicetos en muestras de esputo, lavados broncoalveolares, cepillado bronquial y aspirado sinusal, ya sea por cultivo, citologa o microscopa directa (Figura 3).

Demostracin de la presencia de zigomicetos en muestras de lceras cutneas, drenajes de tejidos blandos o fisuras, ya sea por cultivo o microscopa directa.


Figura 3. Examen directo de una impronta de tejido pulmonar de un paciente con zigomicosis por Rhizopus arrhizus en el que se observan hifas no septadas (KOH x400).


Definiciones de consensoReferencias1. Ascioglu SJ, Rex JH, de Pauw B, Bennet JE, Bille J, Crokaert F, Denning DW, Donnelly JP, Edwards JE, Erjavec Z, Fiere D, Lortholary O, Maertens J, Meis JF, Patterson TF, Ritter J, Selleslag D, Shah PM, Stevens DA, Walsh TJ. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and haematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14. 2. de Pauw, Walsh T, Donnelly JP, Ascioglu S, Bennett J, Bille J, Denning D, Dismukes B, Edwards J, Herbrecht R, Hope W, Kauffman C, Kibbler C, Kullberg BJ, Marr K, Maschmeyer G, Muoz P, Odds F, Pappas P, Patterson T, Perfect J, Restrepo A, Ruhnke M, Segal B, Sobel J, Sorrell TC, Stevens D, Viscoli C. EORTC/MSG consensus revised definitions draft VI. http://www.doctorfungus.org/lecture/EORTC_MSG_rev06.htm, 23 agosto 2007.2008 Revista Iberoamericana de Micologa

55

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Captulo 5b

59

Diagnstico radiolgicoLuiz Carlos Severo Las tcnicas radiolgicas convencionales son de poca utilidad en el diagnstico de zigomicosis. La utilizacin de la TAC de alta resolucin y, ms particularmente, de la resonancia magntica, es de bastante utilidad en el diagnstico de las zigomicosis rinocerebrales, pulmonares y diseminadas (Tabla). Sin embargo, es importante recordar que para hacer el diagnstico es necesario conocer los sndromes clnicos y tener un elevado ndice de sospecha. Tabla. Hallazgos clnicos y radiolgicos en el diagnstico de zigomicosis. Forma clnica Apariencia de las lesiones. Hallazgos radiolgicos o tomogrficos. Engrosamiento de la mucosa, opacidad de senos, nivel lquido y destruccin de la pared sea. Infiltracin, consolidacin, ndulos, masas, cavitaciones, atelectasia, derrame pleural, signo del halo, signo del aire creciente, ndulos mltiples (>10).


Rinocerebral Mucosa infiltrada y con zonas necrticas. Pulmonar Invasin vascular y trombosis, tejido necrtico, hemorragia.

Diseminada Tromboembolias mltiples y reas de necrosis.

Zonas de reblandecimiento, abscesos, encefalitis, lesiones hipodensas cerebrales.


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Diagnstico radiolgicoZigomicosis rinocerebral

Radiolgicamente puede observarse opacidad de los senos paranasales (Figura 1). En la tomografa axial computarizada puede observarse un engrosamiento de la mucosa, la presencia de un nivel lquido y la destruccin de la pared sea (Tabla y Figura 2).


Figura 1. Radiografa mostrando opacidad de los senos paranasales por Absidia corymbifera.

Figura 2. Tomografa computarizada de senos paranasales que muestra un nivel lquido y destruccin de la pared sea por Rhizopus oryzae. Asociacin Espaola de Micologa

Diagnstico radiolgicoZigomicosis pulmonar

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Las lesiones producidas por zigomicetos se encuentran frecuentemente en los segmentos posteriores del lbulo superior de los pulmones [3]. En las tcnicas radiolgicas convencionales los hallazgos de la zigomicosis pulmonar son semejantes a los de la aspergilosis invasora [1]. Es comn la invasin de los vasos y trombosis, con posterior necrosis del tejido circundante [1]. Las imgenes inespecficas incluyen la presencia de microndulos, ndulo solitario o ndulos mltiples, masas, consolidaciones, abscesos, derrame pleural, cavidades y hemorragia (Tabla y Figuras 3 y 4).


La TAC de trax de alta resolucin puede poner de manifiesto ms del 26% de las lesiones no sospechadas [4]. El signo del halo es precoz e indica hemorragia; como hallazgo tardo, aparece cavitacin, que puede presentar signo del aire creciente. El derrame pleural y los infiltrados pulmonares nodulares multiples (>10) son predictores independientes de zigomicosis [2].

Figura 3. Radiografas de trax mostrando cavidades y una posterior condensacin del pulmn izquierdo (A, B). Autopsia: corte de tejido del pulmn izquierdo que muestra cavidades y hemorragias por Rhizomucor pusillus (C, D). Asociacin Espaola de Micologa

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Diagnstico radiolgico

Figura 4. Tomografa computarizada de trax mostrando una cavidad pulmonar derecha (A). Autopsia: pulmn derecho con una cavidad llena de sangre (por hemorragia masiva) causada por Rhizopus oryzae (B).

La zigomicosis diseminada suele comenzar en los pulmones, dando lugar a invasin en ms de dos rganos no contiguos. Son frecuentes las lesiones diseminadas en el sistema nervioso central, hgado y riones. Los hallazgos radiolgicos dependen de los rganos invadidos por los zigomicetos. Las lesiones ms frecuentes son tromboembolias mltiples y reas de necrosis (Tabla). En el pulmn, puede hallarse consolidacin, cavidades, ndulos y masas.

Zigomicosis diseminada


En el cerebro, la regin infartada presenta una imagen hipodensa con zonas de hemorragia y efecto masa. La TAC de alta resolucin es fundamental, pero en algunos casos es necesario completar la investigacin con la resonancia magntica para precisar la localizacin en caso de instauracin de tratamiento quirrgico, especialmente en los casos con abscesos cerebrales.


Diagnstico radiolgicoReferencias1. Bouza E, Guinea J. Mucormycosis: an emerging disease? Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Supl. 7): 7-23. 2. Chamilos G, Marom EM, Lewis RE, Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Predictors of pulmonary zygomycosis versus invasive pulmonary aspergillosis in patients with cancer. Clin Infect Dis 2005; 41: 60-66. 3. Jamadar DA, Kazerooni EA, Daly BD, White CS, Gross BH. Pulmonary zygomycosis: CT appearance. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 733-738.

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4. McAdams HP, Rosado de Christenson M, Strollo DC, Patz EF Jr. Pulmonary mucormycosis: radiologic findings in 32 cases. Am J Roentgenol 1997; 168: 1541-1548.



Captulo 5c

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Diagnstico anatomopatolgicoEmilio Mayayo Josep Guarro Los estudios anatomopatolgicos son importantes para poder establecer un diagnstico probado de infeccin fngica invasora. La base de los estudios anatomopatolgicos lo constituyen: 1) la citologa; 2) la biopsia y 3) la autopsia.


1) La citologa (de secreciones, frotis o muestras obtenidas por endoscopia o puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) con o sin ayuda de estudios de imagen [1]) es de gran ayuda en el diagnstico micolgico por la rapidez de su realizacin, aunque la escasez de material obtenido puede ser una limitacin.

En las biopsias y autopsias la tincin ms habitual es la de hematoxilina-eosina, que permite evaluar los cambios tisulares, el tipo de respuesta del husped y en muchas ocasiones la presencia de elementos fngicos. Sin embargo, para la mejor observacin de los hongos la tincin ms resolutiva es la de Grocott (sobre un fondo verde claro destaca la presencia de elementos fngicos de color oscuro, pero sin embargo no destacan otros detalles morfolgicos de los tejidos); y en menor grado las tinciones de PAS, mucicarmn, Gridley o Fontana-Masson. Las tcnicas de inmunohistoqumica con anticuerpos monoclonales han demostrado ser muy especficas y tiles para diferenciar algunos hongos importantes tales como Aspergillus y zigomicetos [2].Asociacin Espaola de Micologa

3) La autopsia permite establecer el tipo y extensin de la lesin, el grado de invasin y la respuesta orgnica del husped.

2) La biopsia establece la existencia de micosis (presencia de elementos fngicos en tejido viable) diferencindola de una colonizacin.

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Diagnstico anatomopatolgicoLas tcnicas de biologa molecular, a pesar de su escaso desarrollo y poca utilizacin en patologa fngica, poseen un gran potencial para el diagnstico micolgico.

Las zigomicosis se caracterizan por una rpida angioinvasin con la presencia de zonas de isquemia o infarto que constituyen los hallazgos ms significativos (aunque no patognomnicos). Suelen ser zonas de color rojizo, normalmente irregulares, que se hallan en los diferentes rganos afectados (Figura 1). Si la lesin es de larga evolucin, el color se vuelve ms oscuro o blanquecino debido a la respuesta inflamatoria y a la necrosis. Cuando se afectan cavidades como los senos paranasales, se suele encontrar una masa amorfa, densa y de color pardo que corresponde a una proliferacin fngica masiva sin apenas respuesta inflamatoria y fcilmente confundible con un aspergiloma o un criptococoma. En las lesiones cutneas, la necrosis est presente en un 65% de los casos [3]; suelen ser lesiones ulceradas, gangrenosas, de bordes oscuros y costrosos, que en pacientes inmunodeficientes conducen a una alta sospecha de zigomicosis.


Figura 1. Seccin macroscpica de pulmn fijado en formol. Se puede observar una marcada hepatizacin en la que destacan zonas ms oscuras que corresponden a infartos. Asociacin Espaola de Micologa

Diagnstico anatomopatolgicoLos cambios histopatolgicos dependen mucho del estado inmunitario del paciente. Si la inmunidad est conservada, los macrfagos son los encargados de fagocitar las esporas destruyndolas mediante procesos oxidativos. Cuando el sistema inmunitario y la funcin de los macrfagos se hallan alterados, las esporas pueden transformarse en hifas produciendo angioinvasin y necrosis tisular. En estos casos, se puede observar un amplio abanico de lesiones histolgicas que van desde abscesos con necrosis central (en la que hay pocos elementos polinucleares y escasas hifas) hasta granulomas (con ocasionales neutrfilos, algunos eosinfilos, macrfagos, escasas clulas gigantes y numerosas hifas con las caractersticas morfolgicas de los zigomicetos que las hacen fcilmente reconocibles). En casos de inmunodeficiencias severas, las lesiones son numerosas con ausencia de respuesta inflamatoria y abundante necrosis con gran cantidad de hifas. Dado el alto grado de angiotropismo que suele ir asociado a las zigomicosis es fcil observar la presencia de invasin arterial, aunque la angioinvasin venosa tambin puede estar presente (Figura 2). En las luces vasculares, y en las paredes de los vasos se pueden observar las hifas de los zigomicetos invadiendo y

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Figura 2. Embolizacin venosa por hifas sin septaciones (Grocott x400). Asociacin Espaola de Micologa

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Diagnstico anatomopatolgicoocupando totalmente la luz vascular con extravasacin a tejidos colindantes (Figura 3).

Los hallazgos morfolgicos han sido muy bien detallados por Salfelder [4]; las hifas de los zigomicetos son anchas (de 5-60 mm) desprovistas de septos o tabiques, con ramificaciones (la mayora de 90) y ausencia de citoplasma (Figura 4), dando un aspecto de cinta o papel de celofn arrugado (Figura 5). Estas caractersticas morfolgicas pueden verse alteradas como consecuencia del tratamiento antifngico y al hecho de que al tratarse de secciones histopatolgicas de entre 3-5 mm de grosor, las hifas pueden presentan zonas vacas y reas oscuras que corresponden a la seccin longitudinal de la pared. Se debe tener presente que las tcnicas histolgicas no sirven para la identificacin ni de la especie ni del gnero del zigomiceto ya que todos estos hongos presentan patrones de invasin tisular similares. Para el diagnstico definitivo de especie es fundamental el cultivo o la utilizacin de tcnicas de biologa molecular. Sin embargo, como es bien sabido las tcnicas histopatolgicas son fundamentales para la confirmacin de casos en cuyos


Figura 3. Masiva embolizacin arterial con ocupacin de la totalidad de la luz e invasin de la pared y estructuras pulmonares adyacentes (Grocott x100). Asociacin Espaola de Micologa

Diagnstico anatomopatolgico

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Figura 4. Detalle de las clulas fngicas con escasa irregularidad y sin septaciones (Grocott x1000).2008 Revista Iberoamericana de Micologa

Figura 5. Hifas irregulares y con forma de cinta con ramificaciones en ngulos de ms de 45 (Grocott x1000).

cultivos se ha desarrollado un zigomiceto y as poder descartar que se trate de una colonizacin (sin invasin fngica de tejido viable) y de una contaminacin accidental.Asociacin Espaola de Micologa

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Diagnstico anatomopatolgicoReferencias1. Carrafiello G, Lagan D, Nosari AM, Guffanti C, Morra E, Recaldini C, DAlba MJ, Sonvico U, Vanzulli A, Fuggazola C. Utility of computed tomography (CT) and fine needle aspiration biopsy (FNAB) in early diagnosis of fungal pulmonary infections. Study of infections from filamentous fungi in haematologically immunodeficient patients. Radiol Med (Torino) 2006; 111: 33-41.

2. Jesen HE, Salonen J, Ekfors TO. The use of immunohistochemistry to improve sensitivity and specificity in the diagnosis of systemic mycoses in patients with haematological malignancies. J Pathol 1997; 181: 100-105.

3. Prabhu RM, Patel R. Mucormycosis and entomophthoromycosis: a review of the clinical manifestations, diagnosis and treatment. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 31-47. 4. Salfelder K. Atlas of Fungal Pathology. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1990.



Captulo 5d

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Diagnstico micolgicoJos Pontn Josep Guarro Las zigomicosis son enfermedades con curso clnico y evolucin fulminante que presentan habitualmente consecuencias devastadoras para el paciente. Para su diagnstico es necesario un elevado ndice de sospecha clnica y la realizacin de procedimientos agresivos que permitan un diagnstico de laboratorio rpido, basado fundamentalmente en dos estrategias complementarias: la demostracin de elementos fngicos en la muestra clnica y el aislamiento del hongo por cultivo. La combinacin de los resultados obtenidos por ambas estrategias permitir valorar con exactitud el papel del zigomiceto en el proceso infeccioso.


La observacin directa de muestras clnicas, tales como exudados, lavados broncoalveolares, esputos, etc., o de improntas del tejido obtenido del paciente tratadas con hidrxido potsico al 30% (Figura 1) en las que se observan filamentos fngicos hialinos, muy anchos en comparacin con los de otros patgenos, de contornos irregulares, con forma de cinta, sin o con muy escasos septos y con ramificaciones en ngulo recto, permite el diagnstico rpido de las infecciones por zigomicetos. La utilizacin de blanco de calcoflor puede facilitar la observacin de los zigomicetos, especialmente cuando hay poca cantidad de muestra o la concentracin del hongo en la misma es baja, aunque requiere poder disponer de un microscopio de fluorescencia. Una observacin directa negativa no excluye la existencia de una zigomicosis. Una parte de la muestra clnica debe ser cultivada, ya que si se obtiene el crecimiento de un zigomiceto se podr identificar la especie (ver captulo 2 Etiologa de las zigomicosis). El cultivo de los zigomicetos no requiere medios especiales y su eficacia para documentar una zigomicosis ha ido aumentando progresivamente en las ultimas dcadas (ver figura 1, captulo 3 Epidemiologa de la zigomiAsociacin Espaola de Micologa

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Diagnstico micolgico


Figura 1. Examen directo de una impronta realizada a partir de una biopsia gstrica en el que se observan hifas anchas no septadas (KOH x400).

cosis) [7]. Sin embargo, un estudio realizado con biopsias del tracto respiratorio de pacientes inmunosuprimidos con sospecha de infeccin fngica invasora ha observado que solamente el 33,3% de las biopsias en las que se demostr histopatolgicamente una zigomicosis fueron positivas por cultivo [6].

A pesar de la gran angioinvasin que producen los zigomicetos, los hemocultivos en las zigomicosis son habitualmente negativos, incluso los obtenidos en pacientes en los que se ha podido demostrar la micosis histopatolgicamente. Al carecer de septos, los zigomicetos presentes en un tejido pueden perder viabilidad si se realiza un macerado extenso de la muestra. El cultivo se realiza habitualmente depositando los fragmentos de tejido, mnimamente manipulado u otras muestras clnicas, en agar glucosado de Sabouraud a 25-30 C, en el que los Mucorales crecen rpidamente produciendo colonias algodonosas que cubren toda la superficie de la placa en pocosAsociacin Espaola de Micologa

Diagnstico micolgicodas (Figura 2). Recientemente se ha comunicado que la incubacin de los cultivos a 37 C produce un rendimiento 10 veces superior a los incubados a 25 C, obtenindose un aumento estadsticamente significativo (254%) de los cultivos positivos de zigomicetos [4]. Debe de tenerse en cuenta que el aislamiento de un zigomiceto en cultivo puede ser una contaminacin. Adems, en muestras procedentes de lugares no estriles el cultivo no diferencia colonizacin de infeccin. Sin embargo, el aislamiento repetido en muestras de lugares no estriles, especialmente si hay un gran nmero de colonias, se considera que tiene relevancia clnica en pacientes con factores de riesgo para desarrollar una zigomicosis. La valoracin conjunta de los resultados obtenidos en el estudio histopatolgico (que demuestra infiltracin fngica en tejido viable) y el cultivo ayuda a esclarecer el papel etiolgico del zigomiceto en la infeccin. La identificacin de los zigomicetos requiere la presencia de un miclogo con experiencia taxonmica y se basa en el anlisis microsc-

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Figura 2. Cultivo de Rhizopus microsporus procedente de un paciente con una zigomicosis gstrica a las 24 h de incubacin. Asociacin Espaola de Micologa

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Diagnstico micolgicopico del micelio y las esporas asexuales y sexuales que producen (Figura 3).

En los ltimos aos se estn empezando a utilizar algunas tcnicas moleculares en el diagnstico de las zigomicosis, aunque todava estn en fase muy preliminar (debido a los problemas de sensibilidad y falta de estandarizacin) y su uso est restringido a laboratorios de referencia. La amplificacin de secuencias de ADN de los zigomicetos y su posterior secuenciacin, est permitiendo el diagnstico de especie de zigomicetos presentes en tejidos fijados y parafinizados [1,5]. Con esta tcnica, Bialek et al. [1] pudieron confirmar la existencia de zigomicosis producidas por Rhizopus oryzae, Mucor hiemalis, Rhizomucor spp. y Absidia corymbifera en 13 de 23 casos que haban sido diagnosticados como zigomicosis por histopatologa, as como algunas infecciones mixtas por Rhizopus y Aspergillus fumigatus. La tcnica tambin funciona con tejidos frescos (muestras del tracto respiratorio), ya que la PCR permiti el diagnstico del 83,3% de los pacientes con histopatologa positiva para zigomicetos, resultando mucho ms sensible que el cultivo [6].


Figura 3. Morfologa microscpica de Rhizopus microsporus. Tincin con lactofenol azul de algodn (x200). Asociacin Espaola de Micologa

Diagnstico micolgicoLa amplificacin de secuencias de ADN seguida de secuenciacin tambin se est utilizando en la identificacin de la especie de zigomicetos aislados en cultivo [8]. Estas tcnicas sern de gran utilidad con aislamientos que no pueden identificarse fcilmente por mtodos fenotpicos, bien porque se trata de cultivos pleomorfos o porque se requieren pruebas de cruzamiento para obtener zigosporas [2].

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Kobayashi et al. [3] han desarrollado una PCR panfngica que ha permitido el diagnstico de una mucormicosis pulmonar causada por Cunninghamella bertholletiae detectando el ADN fngico en sueros seriados del paciente y Nagao et al. [5] han detectado ADN de Rhizopus en el suero de un paciente con zigomicosis.2008 Revista Iberoamericana de Micologa

Actualmente, la serologa no tiene utilidad en el diagnstico de las zigomicosis.


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Diagnstico micolgicoReferencias1. Bialek R, Konrad F, Kern J, Aepinus C, Cecenas L, Gonzalez GM, Just-Nubling G, Willinger B, Presterl E, Lass-Florl C, Rickerts V. PCR based identification and discrimination of agents of mucormycosis and aspergillosis in paraffin wax embedded tissue. J Clin Pathol 2005; 58: 11801184.

3. Kobayashi M, Togitani K, Machida H, Uemura Y, Ohtsuki Y, Taguchi H. Molecular polymerase chain reaction diagnosis of pulmonary mucormycosis caused by Cunninghamella bertholletiae. Respirology 2004; 9: 397401.

2. Iwen PC, Sigler L, Noel RK, Freifeld AG. Mucor circinelloides was identified by molecular methods as a cause of primary cutaneous zygomycosis. J Clin Microbiol 2007, 45: 636640.

4. Kontoyiannis DP, Chamilos G, Asan SA, Lewis RE, Albert ND, Tarrand JJ. Increased culture recovery of zygomycetes under physiologic temperature conditions. Am J Clin Pathol 2007; 127: 208-212. 5. Nagao K, Ota T, Tanikawa A, Takae Y, Mori T, Udagawa S, Nishikawa T. Genetic identification and detection of human pathogenic Rhizopus species, a major mucormycosis agent, by multiplex PCR based on internal transcribed spacer region of rRNA gene. J Dermatol Sci 2005; 39: 23-31.


6. Rickerts V, Mousset S, Lambrecht E, Tintelnot K, Schwerdtfeger R, Presterl E, Jacobi V, Just-Nubling G, Bialek R. Comparison of histopathological analysis, culture, and polymerase chain reaction assays to detect invasive mold infections from biopsy specimens. Clin Infect Dis 2007; 44: 1078-1083. 7. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, Sein M, Sein T, Chiou CC, Chu JH, Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41: 634-653.

8. Schwarz P, Bretagne S, Gantier JC, Garcia-Hermoso D, Lortholary O, Dromer F, Dannaoui E. Molecular identification of zygomycetes from culture and experimentally infected tissues. J Clin Microbiol 2006; 44: 340-349.


Captulo 6a

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Valor de las pruebas in vitro para predecir la sensibilidad de los zigomicetos a los antifngicosGuillermo Quinds Elena Eraso La anfotericina B, tanto en su forma clsica (desoxicolato) como en sus formulaciones lipdicas (anfotericina B liposmica y anfotericina B complejo lipdico), sigue siendo el antifngico de referencia en el tratamiento de las zigomicosis. En los estudios in vitro realizados, este frmaco muestra una elevada actividad frente a la mayora de los gneros de zigomicetos [1,3,6]. Posaconazol, un nuevo triazol de espectro extendido, parece mostrar in vitro una actividad antifngica contra muchas de las especies de zigomicetos [1,3,4,6]. 1. Finalidad de las pruebas de estudio de la sensibilidad in vitro a los antifngicos


La finalidad principal de las pruebas in vitro es predecir el resultado del tratamiento y son ms tiles cuando se emplean mtodos bien estandarizados. Su validez es alta para evaluar la actividad de los nuevos antifngicos. Sin embargo, en la mayora de los enfermos que padecen una infeccin invasora por zigomicetos, el resultado teraputico est ms condicionado por el establecimiento de un diagnstico temprano (basado en la sospecha clnica) y los factores de riesgo dependientes del paciente (cetoacidosis, neutropenia, inmunosupresores, etc.) que por la propia sensibilidad in vitro del hongo al antifngico. Ante esta complicada situacin clnica, se ha llegado a proponer realizar una terapia combinada con dos o ms antifngicos como una alternativa potencial aunque los datos existentes son escasos y la mayora han sido obtenidos en el laboratorio.


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Valor de las pruebas in vitro2. Metodologa de las pruebas in vitro de sensibilidad a los antifngicos

El nico mtodo adecuadamente estandarizado para el estudio de la actividad in vitro de los antifngicos frente a los zigomicetos es el propuesto por el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), denominado M38-A (Figura 1) [3]. Es un mtodo de dilucin laborioso y de difcil adaptacin a la rutina del laboratorio clnico, que ha sido evaluado sobre todo con Rhizopus. Por esta razn se han evaluado mtodos alternativos, como Sensititre Yeast One (Trek Diagnostic Systems, Reino Unido) (Figura 2), ATB Fungus 3 (bioMerieux, Francia) o Etest (AB Biodisk, Suecia), que han demostrado una aceptable correlacin con el mtodo CLSI M38-A aunque existen importantes variaciones que dependen de la especie y del antifngico concretos [3,5,6]. 3. Utilidad clnica de las pruebas in vitro de sensibilidad a los antifngicos


Los resultados obtenidos in vitro son orientadores pero no hay estudios slidos que establezcan una correlacin con los obtenidos en la clnica. Adems, no hay puntos de corte consensuados de los antifngicos ms activos, anfotericina B y posaconazol, para los zigomicetos. Esto hace

Figura 1. Mtodo estandarizado CLSI M38-A. Asociacin Espaola de Micologa

Valor de las pruebas in vitro

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Figura 2. Mtodo comercializado Sensititre Yeast One.

que la categorizacin en cepas sensibles, sensibles dependientes de la dosis y resistentes sea presuntiva. Se considera que aquellas cepas con concentraciones mnimas inhibitorias (CMIs) ms elevadas no respondern bien al tratamiento con ese frmaco especfico. Sin embargo, la obtencin de CMIs bajas no siempre se acompaa de una buena respuesta al tratamiento porque la evolucin de la zigomicosis depende fundamentalmente de la desaparicin y tratamiento de los factores de riesgo y de la fase de desarrollo en que se encuentra la micosis que posibiliten el tratamiento quirrgico combinado con el uso de antifngicos.



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Valor de las pruebas in vitroReferencias1. Almyroudis NG, Sutton DA, Fothergill AW, Rinaldi MG, Kusne S. In vitro susceptibilities of 217 clinical isolates of zygomycetes to conventional and new antifungal agents. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 2587-2590.

2. Cantn Lacasa E, Martn Mazuelos E, Espinel-Ingroff A. Mtodos estandarizados por el CLSI para el estudio de la sensibilidad a los antifngicos (documentos M27-A2, M38-A y M44-A). En: Pemn J, Martn Mazuelos E, Rubio Calvo MC (Eds.). Gua prctica de identificacin y diagnstico en Micologa clnica (2 ed). Bilbao, Revista Iberoamericana de Micologa-Asociacin Espaola de Micologa, 2007: 15a-1-15a-17. 3. Carrillo-Muoz AJ, Ruesga M, Brio S, del Valle O, Rodrguez V, Santos P, Hernndez-Molina JM, Cantn E, Pemn J, Guarro J, Quinds G. Comparison of in vitro antifungal activities of amphotericin B lipid complex with itraconazole against 708 clinical yeast isolates and opportunistic moulds determined by National Committee for Clinical Laboratory Standards methods M27-A and M38-P. Chemotherapy 2002; 48: 224-231.


5. Martn Mazuelos E, Cantn Lacasa E, Espinel-Ingroff A. Otros mtodos para el estudio de la sensibilidad a los antifngicos. En: Pemn J, Martn Mazuelos E, Rubio Calvo MC (Eds.). Gua prctica de identificacin y diagnstico en Micologa clnica (2 ed.). Bilbao, Revista Iberoamericana de MicologaAsociacin Espaola de Micologa, 2007: 16-1-16-9. 6. Torres-Narbona M, Guinea J, Martnez-Alarcon J, Pelaez T, Bouza E. In vitro activities of amphotericin B, caspofungin, itraconazole, posaconazole, and voriconazole against 45 clinical isolates of zygomycetes: comparison of CLSI M38-A, Sensititre YeastOne, and the Etest. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1126-1129.

4. Espinel-Ingroff A. In vitro antifungal activities of anidulafungin and micafungin, licensed agents and the investigational triazole posaconazole as determined by NCCLS methods for 12,052 fungal isolates: review of the literature. Rev Iberoam Micol 2003; 20: 121-136.


Captulo 6b

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Tratamiento de la zigomicosisAmalia del Palacio Mara Soledad Cutara Prevencin de la zigomicosis Los zigomicetos son hongos filamentosos ubicuos de distribucin universal que crecen en materia orgnica, tierra, restos vegetales y alimentos como pan, semillas, t y especias. En consecuencia, los enfermos con riesgo de infeccin fngica invasora (IFI), especialmente cuando se trate de enfermos neutropnicos de alto riesgo, deben evitar estar en habitaciones con macetas, flores, etc. Los alimentos deben ser estriles y no contener especias. La utilizacin de filtros de aire acondicionado y de flujo laminar reducen el riesgo de adquisicin de zigomicosis por inhalacin. El material de curas de heridas quirrgicas debe ser estril y debe evitarse el uso de depresores linguales de madera, esparadrapo no estril, etc. Tratamiento de la zigomicosis Cuatro factores son crticos para erradicar la zigomicosis: 1. Rapidez diagnstica. 2. Desaparicin de los factores predisponentes cuando sea posible. 3. Desbridamiento quirrgico. 4. Tratamiento antifngico. 1. Rapidez diagnstica


Es fundamental establecer el diagnstico temprano y rpido por ser la zigomicosis una enfermedad devastadora, con curso clnico muy rpido y alta mortalidad. Al no disponerse actualmente de marcadores serolgicos, el diagnstico rpido se fundamenta en la visin directa de improntas de tejidos (ver captulos 5c Diagnstico anatomopatolgico y 5d Diagnstico micolgico) y laAsociacin Espaola de Micologa

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Tratamientoutilizacin de cortes histolgicos congelados para estudio histolgico rpido. 2. Desaparicin de los factores predisponentes Las alteraciones metablicas (hiperglucemia y acidosis en los enfermos diabticos) deben ser corregidas de inmediato.

La deferroxamina, los inmunosupresores y especialmente los corticosteroides deben suprimirse en lo posible o bien bajarse sus dosis cuando sea posible. En los enfermos neutropnicos es importante la restitucin, en lo posible, de los neutrfilos (espontneamente o con factores estimulantes de colonias).

El uso de oxigeno hiperbrico puede ser beneficioso en enfermos diabticos con formas rinocerebrales (supervivencia del 94%), mientras que su utilidad en enfermos onco-hematolgicos y receptores de trasplante alognico es dudosa (33% de supervivencia) [11]. El oxgeno hiperbrico inhibe el crecimiento fngico in vitro y corrige la acidosis lctica favoreciendo la accin oxidativa de la anfotericina B, aumentando la fagocitosis, factores de crecimiento, angiognesis y curacin. Actualmente por no haber estudios con grupos control, no es posible definir exactamente el grupo de enfermos que se podran beneficiar del oxgeno hiperbrico [24].


La utilizacin de deferrasirox (Exfade , Novartis) un quelante del hierro, ofrece resultados prometedores en los enfermos con sobrecarga de hierro post-trasfusional [18]. 3. Desbridamiento quirrgico Es de gran importancia el desbridamiento quirrgico. La angioinvasin caracterstica de los zigomicetos impone la erradicacin de los tejidos infartados y necrticos, siendo crucial realizarlo sin dilacin [7]. El desbridamiento debe ser agresivo y su extensin puede ser evaluada antes de la ciruga con la TAC o la resonancia magntica; sin embargo, la decisin final debe ser tomada en el acto quirrgico, donde los estudiosAsociacin Espaola de Micologa

Tratamientointraoperatorios (cortes histolgicos congelados) son tiles a la hora de delimitar la extensin [7]. La TAC o la resonancia magntica se podrn emplear para la evaluacin posquirrgica.

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As, por ejemplo, en enfermos onco-hematolgicos donde la lesin es pulmonar, la reseccin quirrgica del foco pulmonar mejora la supervivencia cuando s

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