yara bakimi ve tedavisi - İ.Ü. cerrahpaşa tıp … · 2009-04-16 · Üniversiteler, meslek...

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp FakültesiSürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri

Sempozyum Dizisi No: 67

YARA BAKIMI ve TEDAVISI

Uzm. Hem. Þerife Kartal ErdostProf. Dr. Oðuz Çetinkale

Editörler

24 Yazar Katilimiyla

ve Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu

Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi EtkinlikleriSempozyum Dizisi No:67

Yara Bakýmý ve Tedavisi

Editörler

Uzm. Hem. Þerife KARTAL ERDOST, Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALE

2008© Bu kitabýn bütün haklarý Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý Sürekli Týp Eðitimi Koordinatörlüðü'ne, içeriðinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabýn tamamý ya da bir bölümü yazýlý izin alýnmaksýzýn elektronik yada mekanik yöntemler ile kopya edilemez, çoðaltýlamaz ve yayýnlanamaz. Kaynak olarak belirtilmek koþulu ile alýntý yapýlabilir.

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý-Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu Sempozyum Dizisi Yayýn Kurulu

BaþkanMehmet YILDIRIM

Anatomi Anabilim Dalý

ÜyelerM.Rýza ALTIPARMAK

Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý

Ertuðrul H. AYDEMÝRDermatoloji Anabilim Dalý

Oktay DEMÝRKIRANAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý

Ahmet Merih DOBRUCALIÝç Hastalýklarý Anabilim Dalý

Ertuðrul GAZÝOÐLUGenel Cerrahi Anabilim Dalý

Haþim MUTLUKardiyoloji Anabilim Dalý

Recep ÖZTÜRKEnfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý

Sabahattin SAÝPNöroloji Anabilim Dalý

Lale SEVERÇocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý

Hakký Oktay SEYMENFizyoloji Anabilim Dalý

Öner SÜZERFarmakoloji Anabilim Dalý

Ýsmet ÞAHÝNLERRadyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý

Birinci Basým – Kasým 2008

ISBN: 978-605-5898-00-7

Düzenleme: AKSU Basým Yayýn0212-588 01 89

Baský/Cilt: Hünkar Ofset0212-674 71 68

1000 Adet basýlmýþtýr.www.ctf.edu.tr/stek

www.stek.org

Üniversiteler, meslek insanlarý yetiþtirme yanýnda, halkýný her konuda aydýnlatma ve mezunlarýna güncel bilgileri sunma misyonuna sahiptir. Bu baðlamda Týp Fakülteleri üzerine düþen görevi en iyi þekilde yapmak durumundadýr. Cerrahpaþa Týp Fakültesi 40 yýllýk geçmiþi ile öncü ve güvenilir bir kurum olarak saðlýk ve eðitim hizmetini ayný anlayýþla yürütmektedir.

Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 12 yýl önce kurulan, bugün Týp Eðitimi Anabilim Dalý ile entegre olarak faaliyet gösteren “Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu (STEK)” yolu ile baþta mezuniyet sonrasý eðitim (sempozyum ve kurslar) olmak üzere, Hasta Okulu kavramý ile hastalarýn bilinçlendirilmesi, popüler týp konusundaki çalýþmalarý ile halkýn aydýnlatýlmasý konularýna aðýrlýk vermiþtir.

Öðretim üyelerimiz, yoðun planlý programlarý yanýnda gönüllü olarak STEK çatýsý altýnda ek bir katký saðlamaktadýrlar. Kendilerine teþekkürlerimi sunuyorum.

Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 2006-2007 Eðitim Öðretim Yýlýndan baþlamak üzere yeni atýlýmlar içindedir. Bu atýlýmlardan ilki, tüm Anabilim Dallarýmýzýn katýlýmý ile yürütülen “40. YILDA 40 KÝTAP” projemizdir. Birçoðu hazýrlanan ve bir kýsmý basýlan bu kitaplarýmýz 2008 yýlý içinde bitirilmiþ olacak ve PDF formatýnda da web sayfamýzda yayýnlanacaktýr. Ýkinci atýlým, klinik dallarda staj derslerinin “Problem Çözümlü Yöntem” anlayýþý ile yürütülüyor olmasýdýr.

Fakültemizin önümüzdeki dönemde hedeflediði düzeye ulaþmasýnda çok önem arzeden “Stratejik Planlama Çalýþmalarý” yapýlmýþ, buradan çýkan sonuçlardaki zayýf yönlerimiz birer birer çözümlenmeye baþlanmýþtýr.

Týp Eðitimi Anabilim Dalýmýzýn iki yeni projesinin de hayata geçirilmesi, hem Fakültemize TUS'la gelen asistanlarýmýz hem de Týp Fakültesi Öðrencilerimizin eðitimine çok önemli katkýlar saðlayacaktýr. Bunlardan birincisi “Uzmanlýk Öðrencisi Temel Eðitim Kursu ve buna entegre ACÝL YAÞAM DESTEÐÝ KURSU”; d iðe r i i s e “S ÝMÜLE/YAPILANDIRILMIÞ HASTA LABORATUVARI”dýr.

SUNUÞ

Sürekli Týp Eðitimi Komisyonunun sempozyum ve kurs etkinlikleri 2008 yýlýnda da düzenli bir þekilde sürmektedir. 2008 yýlý içinde “Cerrahpaþa Týbbi Resim Günleri” ve “Týp Eðitimi Öðrenci Kongresi” “Hastane Enfeksiyonlarý: Korunma ve Kontrol”, “Toplumdan Edinilmiþ Enfeksiyonlara Pratik Yaklaþýmlar”, “Türkiye'de Sýk Karþýlaþýlan Psikiyatrik Hastalýklar”, Adolesan Saðlýðý”, “Kardiyoloji Gündemi”, “Prof. Dr. Ayhan Songar II. Davranýþ Fizyolojisi” sempozyumlarý ile ayrýca “Ýnterakif EKG Kursu” nun üçüncüsü ile “Film Okuma Kursu”nun ikincisi yapýldý. Periyodik olarak tekrarlanacak “Acil Yaþam Desteði Kursu” hedeflerimiz arasýndadýr.

2008 Yýlýnýn onüçüncü etkinliði olan “Yara Bakýmý ve Tedavisi” Sempozyumu, hekimlerimiz ve hemþirelerimizden sýk talep edilen bir konudur. Sempozyumu gerçekleþtiren yönetici öðretim üyelerimiz Uzm. Hem. Þerife Kartal Erdost ve Prof. Dr. Oðuz Çetinkale baþta olmak üzere, yazar olarak katký saðlayan öðretim üyelerimize ve eðitici hemþirelerimize teþekkürlerimi sunuyorum.

Saygý ve sevgilerimle.

Cerrahpaþa Prof. Dr. Halil YANARDAÐKasým 2008 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dekaný

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu'nun bu yýl programýnda yer alan ve sempozyum dizisinin 67.etkinliðinin konusu ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' olarak belirlenmiþtir. Yara konusunda eðitim amaçlý bu sempozyum, Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü tarafýndan gerçekleþtirilen ikinci toplantý olup bilimsel program ve organizasyon yine Müdürlüðümüz tarafýndan hazýrlanmýþtýr.

Her meslek grubunda olduðu gibi saðlýk meslek üyeleri de deðiþen ihtiyaçlar karþýsýnda bilgi ve becerilerini sürekli olarak yenilemek ve geliþtirmek zorundadýrlar. Hemþirelikte profesyonelleþmenin baþta gelen koþulu kuþkusuz bilimi ve bilimsel yöntemi yeterince anlamak ve bunu mesleðe yansýtmaktýr. Bu anlayýþla Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak bizler, “Yara Bakýmý ve Tedavisi” konulu bu sempozyumu meslektaþlarýmýzla bilgi paylaþýmý için gerçekleþtirdik.

Týbbýn ilk uðraþý alanlarýndan biri olan ve hala týbbýn tüm alanlarýný ilgilendiren “yara iyileþmesi ve sorunlarý” geliþmekte olan önemli konulardan biridir. Bunun da ötesinde “sorunlu ve kronik yaralar”, bütün toplumlarda, bütün yaþ gruplarýnda görülen, uzun süren hastalýk hali ve komplikasyonlar ile seyreden, iyi tedavi edilmediðinde yaþam kalitesini büyük ölçüde düþürebilen, iþgücü kayýplarýna sebep olan bir hastalýktýr. Akut ve kronik yaralarda hasta ve ailesinin, hastane çalýþanlarýnýn yaralarýn oluþ nedenleri, görülme yerleri ve olasý sonuçlarý konularýnda eðitilmeleri hem yaralarýn önlenmesinde ilk adýmdýr hem de hastaya doðru bakýmýn verilmesini saðlar. Bu sempozyumda amacýmýz, akut ve kronik yaralarýn, bakým ve tedavisine iliþkin güncel yaklaþýmlarý paylaþmak, yara iyileþmesi konusunda yenilikleri duyurmak ve bilgi alýþveriþinde bulunmaktýr. ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' konulu sempozyumun meslektaþlarýmýzýn yara bakým ve tedavisi hakkýndaki bilgi ve

hemen hemen

ÖNSÖZ

Bu sempozyum için özveride bulunarak katýlan konuþmacýlara, Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonuna, sempozyumla ilgili sponsorluk yapan tüm ilaç ve týbbi malzeme firma yetkililerine yani “yaraya merhem olanlara” teþekkür ederiz.

Ayrýca Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak düzenlediðimiz bu bilimsel etkinlikte verdikleri katký ve saðladýklarý olanaklardan dolayý Fakültemiz Dekaný sayýn Prof. Dr. Halil Yanardað'a, özellikle eðitimler ve bilimsel etkinliklerde her zaman bizlere destek veren sayýn Dekan Yardýmcýmýz Prof.Dr. Mehmet Yýldýrým'a ve sayýn Dekan Yardýmcýmýz Prof.Dr.Ceyhun Oral'a teþekkür ederiz.

Uzm.Hem.Þerife KARTAL ERDOSTProf.Dr.Oðuz ÇETÝNKALE

YAZARLAR

Prof. Dr. Þamil AKTAÞÝ.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp AD

Yard. Doç. Dr. Nuray AkyüzÝ.Ü Florence Nightingale Hemþirelik Y.O, Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD

Prof. Dr. Muzaffer AltýndaþÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

Doç. Dr. Yaðmur AydýnÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

Doç. Dr. Gökhan AygünÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Hem. Derya CeylanÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Yanýk Ünitesi Hemþiresi

Prof. Dr. Oðuz ÇetinkaleÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estatik Cerrahi AD

Uzm. Hem. Selma ÇimenÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Psikiyatri AD

Prof. Dr. Orhan ÇizmeciÝ.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

Uzm. Hem. Canan ErkanÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

Op. Dr. Erdem GüvenÝ.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

Uzm. Hem. Sevdan KartoðluÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD

Uzm. Hem. Derya KayaÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi AD

Hem. Pýnar ÖkdemirÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

Prof. Dr. Oral ÖncülGATA Haydarpaþa Eðt. ve Arþ. Hast. Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Prof. Dr. Neþe Saltoðlu Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enf. Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Uzm. Hem. Serap TaylanÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi AD

Hem. Nurgül TayranÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enfeksiyon Kontrol Hemþiresi

Uzm. Dr. Serdar TuncerÝstanbul Bilim Üniversitesi

Uzm. Hem. Tülin YýldýzMarmara Üniversitesi Hastanesi

Prof. Dr. Akýn Yücel,Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

Prof. Dr. Serdar YüceyarÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD

Prof. Dr. Ayþe YükselYüzüncü Yýl Üniversitesi, Týp fakültesi Halk Saðlýðý AD

ÝÇÝNDEKÝLER

Yara iyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler........................................................11Yard. Doç.Dr. Nuray Akyüz

Cerrahi Yaralarýn Takip ve Tedavisi.....................................................................17Prof. Dr. Serdar Yüceyar

Cerrahi Yaralarda Hemþirelik Bakýmý.................................................................25Uzm. Hem. Sevdan Kartoðlu

Stomalý Hastalarda Hemþirelik Bakýmý...............................................................31Uzm. Hem. Tülin Yýldýz

Basý Yaralarý Taný ve Tedavisi..............................................................................37Prof. Dr. Akýn Yücel

Basý yaralarýnda Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...............................................59Hem. Pýnar Ökdemir

Venöz Ülserlerden Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...........................................69Uzm. Hem. Serap Taylan

Diyabetik Ayak yaralarý ve Cerrahi Tedavisi........................................................77Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ

Diyabetik Ayak yarasýnda Mikrobiyoloji ve Antimikrobik Tedavi.......................87Prof. Dr. Neþe Saltoðlu

Diyabetik Ayak Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý....................................................95Uzm. Hem. Canan Erkan

Diyabetik Ayak Yarasýndan Korunma................................................................101Prof. Dr. Ayþe Yüksel

Yanýk Yarasý Tedavisi........................................................................................107Prof. Dr. Oðuz Çetinkale

Yanýk Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý..................................................................119Hem. Derya Ceylan

Yanýk Enfeksiyonlarý.........................................................................................129Prof. Dr. Oral Öncül

Yara Enfeksiyonlarý ve Tanýlama.......................................................................145Doç. Dr. Gökhan Aygün

Yara Enfeksiyonlarýndan Korunma ve Kontrol..................................................159Hem. Nurgül Tayran

Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarý.............................................................167Doç. Dr. Yaðmur Aydýn

Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý.........................173Uzm. Hem. Derya Kaya

Radyasyon Tedavisindeki Cilt Reaksiyonlarýnda Yara Bakýmý..........................185Uzm. Hem. Derya Kaya

Yaranýn Aþýrý Ýyileþmesi (Hipertrofik Nedbe ve Keloid)....................................191Uzm. Dr. Serdar Tuncer

Hiperbarik Oksijen Tedavisi..............................................................................199Prof. Dr. Þamil Aktaþ

Ateþli Silah, Isýrýk gibi diðer Yaralarda Takip ve Tedavi.....................................207Op. Dr. Erdem Güven

Deri Bütünlüðü Bozulmuþ Hastaya Psikolojik Yaklaþým...................................215Uzm. Hem. Selma Çimen

Yara Bakýmý ve Tedavi Ürünlerine genel Bakýþ..................................................231Prof. Dr. Orhan Çizmeci

Kronik Yara Tedavisi ve Bakýmýnda Týbbi Sorunlar...........................................237Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ

GÝRÝÞNitelikli Bir Yara Bakýmý; yaranýn,·Ýnfeksiyon etkenleri,·Travma,·Zarar verme olasýlýðý yüksek ajanlar ile iliþkisinin kesilmesi,·Yarada, tekrar cerrahi giriþim gerektirecek koþullarýn oluþturulmamasý ile

saðlanýr.

Yara Bakýmýnýn Amacý; ·Canlý dokularý korumak,·Travmaya uðrayan bölgede daha fazla doku yýkýmýný ve infeksiyon

geliþimini önlemek,·Ýyileþmeyi hýzlandýrmak,·Yaralanmýþ bölgenin fonksiyonlarýný arttýrmak,·Cilt bütünlüðünü ve diðer organ ve sistemlerde oluþabilecek

komplikasyonlarý önlemektir.

YARA BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER1-Genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin sürdürülmesi. ·Beslenme; genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin

sürdürülmesinde beslenme çok önemlidir. Yara iyileþmesi için protein, karbonhidrat, vitamin (C vit), sývý ve mineralleri içeren besin kaynaklarýna gereksinim duyulur. Gerekli besin maddelerinin yeterince alýnmamasý durumunda, yara iyileþmesi olumsuz yönde etkilenir.

· Sigara Kullanýmý; sigara, prostoglandin ve fibrinojen üretimini azalttýðý ve vazokonstrüksiyona neden olduðu için, yara iyileþene kadar kullanýlmamasý konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

YARA ÝYÝLEÞMESÝ VE BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER

Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZÝ.Ü.Florence Nightingale Hemþirelik Yüksekokulu

Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD

11

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri

Yara Bakýmý ve TedavisiSempozyum Dizisi No:67 s.11-15

·Bireysel temizlik ve giyim; bireysel temizlik ve giyim uygulamalarý, yara pansumanýna ya da drene zarar vermemek için çok dikkatli yapýlmalýdýr. Bazý saðlýk kurumlarýnda cerrahi uygulamadan 1-2 gün sonra yara bölgesi açýk býrakýlabilir. Eðer yara bölgesi özel bir sargý ile kapatýlmýþsa, hareket ederken bu sargýlarýn çýkarýlmamasýna özen gösterilmelidir. Islak pansumanlar, ameliyattan sonra ilk 24 saat içinde deðiþtirilmelidir. Banyo, yaraya kapatýlan transparan bir film ile duþ þeklinde yapýlmalýdýr. Giysiler yara bölgesini sýkmamalý, gevþek ve rahat olmalýdýr. Yaradan sýzan kan ve benzeri atýklarla giysiler ve yatak takýmlarý kirlenebilir. Hemen deðiþtirilmelidir. Ýnfekte yaralarda kötü koku oluþabilir, gerekli önlemler alýnmalýdýr.

2-Akut Giriþimler

·Gözlem ve Yaþam Bulgularýnýn Kontrolü

- Sürekli gözlem (Kanama kontrolü, inflamasyon belirtilerinin, drenajýn renginin ve kokusunun ve infeksiyon bulgularýnýn gözlenmesi),

- Yara iyileþmesinin kaydedilmesi yara iyileþmesinin temelini oluþturur.

·Ateþ KontrolüAteþ yönetiminde en önemli nokta, ateþi oluþturan nedenin belirlenmesidir.

Ateþ çoðunlukla, zarar verici bir olayla ilgili olmasýna karþýn, beden sýcaklýðýndaki yükselme bireyin savunma mekanizmasý için yararlý olabilir. Hastanýn ateþini düþürmek için; ateþ düþürücü (antipiretik) ilaçlar verilir (Düzenli aralýklarla 2-4 saat). Soðuk uygulama yapýlýr (kompres, pike). Böylece buharlaþma yoluyla sýcaklýk kaybý saðlanýr.

·Dinlenme-Hareketsizlik ve UykuÝnflame olan bölgenin dinlendirilmesi ve hareketsiz tutulmasý inflamatuvar

süreci kýsaltýr, onarým sürecine yardýmcý olur, metabolik gereksinimi düþürür. Alçý, tesbit materyali ve bandaj ile hareketsizlik yara debrisi ve kanama olasýlýðýný azaltýr. Dinlenme ise oksijen ve besinlerin etkili kullanýlmasýný saðlar. Yarada oluþan aðrý ya da akýntýnýn verdiði rahatsýzlýk nedeniyle hastanýn uyku düzeni bozulabilir. Uygun giriþimlerle hastanýn rahatsýzlýk hissi azaltýlabilir.

·Yaralý Bölgenin YükseltilmesiÝnflamasyon bölgesindeki ödemi, dolayýsýyla aðrýyý azaltýr. Venöz dönüþü

kolaylaþtýrýr. Dolaþýmý hýzlandýrarak iyileþme için gerekli olan besin maddelerinin ve oksijenin etkili kullanýlmasýna yardýmcý olur.

·Yaralý Bölgenin Oksijenlenmesi Fibroblastlarýn farklýlaþmasý, kollojen sentezinin hýzlandýrýlmasý, hücre

bölünmesi ve geliþimi için gereklidir.

Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZ

12

·Soðuk ve Sýcak Uygulama

Soðuk uygulama; travmadan hemen sonra uygulanýr. Ödem, aðrý ve konjesyonu azaltýr.

Sýcak uygulama; 24-48 saat sonra uygulanýr. Ýnflame bölgede dolaþýmý hýzlandýrýr.

·Yara Bakýmý

Amaç; kirli ve infekte yaralarý iyileþmeye hazýrlamak için temizlemek ve normal iyileþme gerçekleþinceye kadar yaranýn temiz kalmasýný saðlamaktýr. Yara bakýmý ve pansumanýn tipi yaranýn türü, geniþliði ve özelliðine göre deðiþir. Primer iyileþen yaralarda insizyonun kuru steril bir pansumanla kapatýlmasý yeterlidir. Cerrahi insizyonlar bazý koþullarda açýk býrakýlabilir.Temiz yara/yaralanmalarda þeffaf (transparan) pansumanlar (sprey) kullanýlabilir. Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaranýn bakýmý ise kýrmýzý, sarý ve siyah yara olarak farklýlýk gösterir.

·Ýnfeksiyon Kontrolü

- Aseptik koþullara uyulmalý,- Kontaminasyonu önlemek için hastanýn yara bölgesine dokunmasýna izin

verilmemeli, kendisine ve çevresine yönelik tüm önlemler alýnmalýdýr.- Þüpheli durumlarda ya da infeksiyon geliþtiðinde kültür alýnmalý, duyarlýlýk

testleri yapýlmalý ve etkili antibiyotik verilmelidir.- Gerektiðinde profilaktik amaçlý antibiyotik kullanýlabilir.- Hastada infeksiyon geliþmiþ ise diðer hastalarý ve saðlýk çalýþanlarýný

koruyucu önlemler alýnmalýdýr.

·Psikolojik GiriþimlerHastalar; insizyon ya da yaranýn oluþturacaðý nedbe ya da þekil bozukluðu ve

yara drenajýnýn fazla olmasý nedeniyle stres yaþayabilirler. Pansuman deðiþtirirken uygun olmayan yüz ifadelerinin kullanýlmasý (yüz buruþturma vb.), yara ile ilgili bir sorun olduðu izlenimini vererek hastada endiþe ve korku yaratabilir. Hemþirenin yara bakýmýndaki bilgi ve becerisi de hastanýn psikolojisini etkileyen önemli bir faktördür.

Hastaya yaranýn iyileþme süreci ve iyileþme sýrasýnda meydana gelen deðiþiklikler ile ilgili gerekli açýklamalarýn yapýlmasý, ondaki korku ve endiþelerin azaltýlmasýnda etkili bir yaklaþým olacaktýr.Yara bakýmýnda gözardý edilmemesi gereken önemli bir nokta “ bakýmýn sadece yara ile sýnýrlý olmadýðý, hastanýn bir bütün (biyo-psiko-sosyal) olarak ele alýnmasý gereðidir.”

3-Evde BakýmHasta ve Ailesi,·Ýyileþme gerçekleþinceye kadar, hastanýn dinlenmesi, yeterli beslenmesi ve


13

·fiziksel-emosyonel stresin en aza indirgenmesi,·Rehabilitasyon döneminde, kontraktür, yapýþýklýk ve sekonder infeksiyon

gibi komplikasyonlar yönünden, yaranýn gözlenmesi,·Ýlaç tedavisinin devam ettiði koþullarda:

- Yara bakýmý ve pansuman deðiþimi,

- Yara iyileþmesinin anormal göstergeleri konularýnda eðitilir.

PANSUMANLAR

Ýdeal bir pansumanýn özellikleri ;

· Yara iyileþmesini hýzlandýrmalý,· Yaraya nemli ortam saðlamalý,· Yaranýn kurumasýna izin vermeksizin fazla eksüda ve toksik maddeleri

ortamdan uzaklaþtýrmalý,· Kokuyu önlemeli,·Yara yüzeyinin sýcaklýðýný korumalý,·Havadan yara yüzeyine mikroorganizma geçiþine izin vermemeli,· Oksijen deðiþimine izin vererek hücre göçüne ve bölünmesine yardýmcý

olmalý,· Hematom ya da hipertrofik skar oluþumunu önlemeli, · Pansuman deðiþimi sýrasýnda yaraya zarar vermemeli,·Yara kenarýndaki ciltte travma ve doku hasarýna neden olmamalý,· Aðrýyý azaltmalý,·Kolay bulunan, uygulanan ve pahalý olmayan bir ürün olmalýdýr.

Negatif Basýnç Tedavisi (Vacuum-Assisted Closure VAC)

Akut ve kronik yaralarda iyileþmeyi hýzlandýrmak amacýyla yara üzerine kontrollü ve lokalize negatif basýnç kullanýmý saðlayan, invazif olmayan bir yöntemdir. Yara bölgesini steril bir biçimde kapatarak, buraya sürekli ya da aralýklý olarak negatif basýnç (emme) uygulama temeline dayalý bir tedavi yöntemidir.

Bu teknik, yaradaki boþluklarý doldurmak için özel süngerler, yarayý örtmek için, yapýþkanlý yarý geçirgen kapamalar, yara ile cihaz baðlantýsýný saðlayan ve basýncý düzenleyen bir düzenek (T.R.A.C.Pad Therapeutic Regulated Accurate Care), bir toplayýcý kap ve negatif basýnç oluþturan bir cihazdan oluþur. Kapama üzerinden küçük bir delik açýlarak TRAC ped yerleþtirilir, VAC cihazý ile yaranýn baðlantýsý saðlanýr. 100-150 mmHg ile 48 saat sürekli, daha sonra aralýklý çalýþtýrýlýr. 48-72 saat arasý pansuman deðiþtirilir.

Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZ

14

KAYNAKLAR

1. Akyolcu, N. (1992). Yaralarda hemþirelik bakýmý. Akyürek, F. (Ed). Ýçinden Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði. 2. Baský, Anadolu Üniversitesi, Eskiþehir, 87-97.

2. Akyolcu, N. (1998). Yara ve bakýmý. Aksoy, G. (Ed). Ýçinden Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði El Kitabý. Birlik Ofset, 1. basým, Ýstanbul, 19-32.

3. Akyolcu, N. (2000). Yara iyileþmesi ve bakýmýnda temel ilkeler. Ýçinden Yara Bakým ve Tedavi Kursu, Ý.Ü. Basýmevi ve Film Merkezi, Ýstanbul.

4. Aslan, F.E. (1998). Yara bakýmý. Olgun, N., Aslan F.E. ve Kuðuoðlu, S. (Ed). Ýçinden Acil Bakým, Yüce Yayým, Ýstanbul, 362-378.

5. Ayello, A.A. (1997). Caring for the perioperative client. Potter, P.A. ve Perry, A.G. (Eds). thÝçinden Fundamentals of Nursing, 4 Edition, Mosby- Year Book, St. Louis.

6. Black, M.J. (1997). Wound healing. Black, J.M. ve Jacobs, E.M. (Eds). Ýçinden Medical-thSurgical Nursing. 5 edition, W.B. Saunders Company, USA, 426-434.

7. Cuzzell, J. ve Workman, M.L. (2006). Intervention for Clients with skin problems. Workman, M.L. ve Ignatavicius, D.D. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Critical Thinking for Collobrative Care, Fifth Edition, Elsevier Saunders, St.Louis, 1575- 1595.

8. Erdil, F. ve Elbaþ, N. (1999). Doku zedelenmesi ve yara iyileþmesi. Ýçinden Cerrahi Hastalýlarý Hemþireliði, 3. Baský, 72 Tasarým Ofset, Ankara, 67-83.

9. Karadað, A. (2004). Yara bakým hemþireliði. Hemþirelik Forumu, Kasým- Aralýk Sayýsý:1-8.

10. Lewis, S.M. (2000). Inflamation and infection. Lewis, S.M., Heitkemper, M.M. ve Dirksen, S.R. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing. Fifth edition. Mosby, St. Louise, 189-203.

11. Lewis, S.M. ve Ayello, E.A. (2004). Inflamation, infection and healing. Lewis, M.S., Heitkemper, M.M. ve Dirksen, R.S. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Assesment and Management of Clinical Problems,. 6th Edition, Mosby-Year Book, St. Louis, 204-214.


15

Dokuda oluþan hasarýn, kaybýn veya doku devamlýlýðýndaki bozukluðun onarýlmasý organizmanýn en önemli iþlevlerinden birisidir. Bu onarýcý iþlemin amacý hasarlý organýn fonksiyonunun ve doku bütünlüðünün saðlanmasýdýr. Ýyileþme genellikle yeni geliþen bir bað dokusu olan “skar” dokusu ile tamamlanýr ve dokunun hasar öncesindeki durumuna kavuþmasý insan için mümkün deðildir. Cerrahinin uygulanabilirliði için hayati önemi olan bu fonksiyonla cerrahlarýn yakýn ilgilerinin Edwin S. Smith papiruslarý gibi bilinen en eski kanýtlardan beri süregeldiði görülmektedir.

Hasarlý dokunun iyileþmesi mükemmel düzenlenmiþ hücresel ve biyokimyasal olaylar zinciri ile saðlanýr. Bazý evrelere ayrýlarak anlaþýlmasý saðlanabilen bu olaylar, birbirini izleyen basamaklardan çok bir devamlýlýk içinde tamamlanan mekanizmalardýr. Dokuda oluþan hasarýn ve kaybýn yaný sýra birçok iç ve dýþ faktörler bu onarým iþleminin baþarýsýný ve süresini etkilemektedir. Ýyileþmeyi kötü etkileyen faktörlerin fazlalýðý ve daha uzun onarým süresi ile iþlemin tamamlanmasý durumunda daha fazla skar dokusu geliþimi görülebilir. “Kapatýlabilen yara” nýn iyileþmesi baþarýlý cerrahi sanatý için en önemli unsurlardan biridir. Oluþumunu takiben belirli tekniklerle yara kenarlarýnýn yaklaþtýrýlarak kapatýlmasý “primer onarým/iyileþme” olarak bilinir. Kapatýlamayan yaralarýn iyileþmesi geniþ reepitelizasyon ve kontraksiyonla gerçekleþir. Bu iyileþme tipi “Spontan veya sekonder onarým/iyileþme” olarak bilinir. Fazla kontaminasyon riski olan veya öncesinde “debridman” vs. gibi iþlemleri gerektiren yaralarda belirli bir zaman için açýk býrakýlma sonrasýnda uygulanan kapatma iþlemi ile gerçekleþen iyileþme “ tersiyer veya gecikmeli primer onarým/iyileþme” olarak isimlendirilir.Travma sonrasýndaki yaralar ile cerrahi giriþimler için bilinçli olarak yaratýlan “cerrahi yara”larýn bakým ve tedavileri farklýlýklar göstermektedir. Vücudun deðiþik bölgelerinde çeþitli

CERRAHÝ YARALARIN TAKÝP VE TEDAVÝSÝ

Prof.Dr. Serdar YÜCEYARÝstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalý

17



patolojilerin tedavisi için yapýlan insizyonlarýn bakým ve tedavileri de birçok farklýlýklar içerirler.

Cerrahi yara tipleri

Cerrahi giriþimin tipine ve amacýna uygun olarak primer, sekonder, ve tersiyer iyileþme planlanan yaralarýn bakýmý, gözlenmesi, deðerlendirilmesi , ve tedavisi deðiþiklikler içerir.

Cerrahi Yaralarýn sýnýflandýrýlmasý;

1-Temiz: Acil olmayan, inflamasyonsuz, primer olarak kapatýlabilen, ve solunum, sindirim, safra yollarý, genital ve üriner sistemlerde açýlma olmadan uygulanan giriþimlerin yaralarý (Ör: Tiroid, fýtýk vs. cerrahisi ),

2- Temiz-kontamine: acil ameliyatlar , temiz yaralarda belirtilen sistemlerde kontrollü açýlma ve hafif bulaþma olan giriþimlerin yaralarý,

3- Kontamine : Yukarda belirtilen sistemlerde açýlma ile, enfekte veya enfekte olmayan materyelin anlamlý miktarda dökülmesi ile seyreden giriþimler, (<4saat) penetran, ve kronik yaralar ,

4- Kirli: Pürülan inflamasyon ( abse ), yukardaki sistemlerde önceden geliþen bir perforasyon nedeniyle yapýlan giriþimler , ve (> 4 saat ) penetran yaralar, olarak yapýlmaktadýr.

Primer iyileþmeyi saðlayan ve uygun kapatýlma iþleminin yapýldýðý temiz yaralarda komplikasyon geliþmediði sürece sonuç mükemmeldir. Ýyileþme hýzlý ve az skar dokusu ile gerçekleþir. Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaralarda süreç uzun ve komplike seyreder. Geliþen bir komplikasyon nedeniyle açýlan veya bu riski taþýdýðý düþünülerek ( Ör: kirli yaralar ) açýk býrakýlan yaralar bir süre sonra kapatýldýklarýnda gecikmeli primer iyileþmeden bahsedilir ve takipleri ve tedavileri farklý özellikler içerirler .

Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý:

Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý için günümüzde birçok materyel bulunmaktadýr. Dikiþ ile kapatýlma en sýk uygulanan yöntemdir. Dikiþ ( sütür ) materyelleri emilebilen ve emilmeyenler olarak iki ana gruba ayrýlýrlar. Emilebilen dikiþ materyelleri bu sürenin uzunluðuna baðlý olarak deðiþik alt grublarda ( 10 ile 200 gün arasýnda )olabilirler. Dikiþ materyellerinin tek lif ( monoflaman ) ( Ör:naylon, polipropilen ) veya örgü ( poliflaman ) ( Ör: ipek ) tipi olarak üretim farklýlýklarý vardýr. Cerrahi giriþimin özelliklerine ve kapatýlan yara katlarýna göre de bu materyellerin kullanýmlarý farklýlýklar gösterir. En üst tabaka olan dermisin kapatýlmasýnda emilebilen dikiþlerin özellikle intradermal olarak uygulanabilmesine karþýn, günümüzde emilmeyen dikiþ materyelleri daha sýklýkla kullanýlmaktadýr.

Prof.Dr. Serdar YÜCEYAR

18

Cerrahi yaralarýn oluþturulma tekniði, kapatýlma sýrasýnda dikiþlerin yerleþtirilmesi ve uygun sürede alýnmasý komplikasyon geliþtirme risklerinin yanýnda kozmetik olarak iyi bir sonuçla iyileþmelerinde de etkilidirler.

Özellikle cildin kapatýlmasý için metal zýmba ( stapler ) kullanýmý da göze çarpmaktadýr. Zýmba veya dikiþ materyellerinin konulmasý ile insizyon yanýnda geliþen noktasal skar izlerinin olmamasý düþüncesiyle yapýþkan bantlar ( steril strip ) ve doku yapýþtýrýcýlarý da günümüzde yara kapatýlmasý amacýyla kullanýlabilmektedir.

Primer olarak kapatýlan ve herhangi bir komplikasyonun geliþmediði belirlenen cerrahi yaralarda dikiþlerin alýnma süreleri bölgelere göre farklýlýklar gösterir. Dikiþlerin sürelerine uygun alýnmasý fazla skar veya yara ayrýlmasý gibi istenmeyen sonuçlarla karþýlaþýlmamasý açýsýndan önemlidir. Yüz derisinin sahip olduðu hýzlý iyileþme olanaðý ve býrakýlmalarý sonucunda da fazla skar dokusu geliþimi nedeniyle kötü kozmetik sonuç oluþturabilen sütürler 3.-5. günde alýnmalýdýrlar. Saçlý deri , göðüs, sýrt, ve karýn bölgelerinde uygulanan dikiþler 7.-12. gün arasýnda alýnabilirler. Ekstremitelerde hareketsiz alanlar için 8. gün normal olabilirken, aksi durumlarda 12. güne kadar beklenilmesi uygun görülmektedir.

Cerrahi Yaranýn takibi ve bakýmý

Yara iyileþmesinin belirli aþamalarý vardýr. Ýyileþmenin evreleri hakkýnda bilgi sahibi olmak takip, bakým, ve yaranýn deðerlendirilmesi için çok önemlidir. Yara iyileþmesini, infeksiyon, hematom, yabancý cisimler, nekroz, iskemi, mekanik stres gibi lokal faktörlerin yanýnda , beslenme bozukluðu, albumin seviyesi düþüklüðü, anemi, diyabetes mellitus, baðýþýklýk azlýðý,ve bazý ilaçlarýn ( Ör: kortikosteroidler) kullanýmý gibi sistemik faktörler de etkilemektedir.

Primer olarak prensiplerine uygun kapatýlan yaralarda komplikasyon geliþme oraný düþüktür. Birleþtirilen cilt kenarlarýnýn üzeri 24-48 saat içinde hafif epitelizasyonla örtülür. Bu tip yaralarda örtücü pansuman malzemelerinin özellikle bu süreden sonra kullanýlmadýðý birçok uygulama göze çarpmaktadýr. Kapatýlan cerrahi yara katlarýnýn sayýsý, kalýnlýðý, ve iyileþme özellikleri giriþimin yerine ve tipine göre deðiþmektedir. Ör: Appendektomi iþlemi sonrasýnda pariyetal periton, karýn duvarý kaslarý, fasya, cilt altý , ve cilt sýrasýyla dikilerek kapatýlýr. Bu nedenle yaralarýn takibinde lokal pansuman ve gözlemlerin yanýnda hastanýn mobilizasyonu , fizyoterapi yaklaþýmlarý ve cerrahi uygulamaya baðlý olarak sistem fonksiyonlarýnda geliþebilecek sorunlarýn gözlenmesi de iyileþme sürecinde bir arada deðerlendirilmesi gereken faktörlerdir.

Postoperatif dönemde cerrahi yaranýn doðru olarak deðerlendirilebilmesi için hastanýn ameliyat öncesi durumu hakkýnda bilgi sahibi olunmasý bakým kriterlerini de etkilemektedir.


19

Cerrahi yaranýn deðerlendirilmesinde yukarda belirtilen yara sýnýflandýrmasý, cerrahi giriþimin tipi, yeri , ve kapatma metodu gibi özellikleri dikkate alýnmalýdýr.

Bu nedenle cerrahi yaranýn takibinde oluþturulmuþ bir form kullanýlmasý ve günlük takiplerle düzenli olarak kayýtlanmasý önemlidir. Yara takip formlarýnda belirlenecek kriterlerde;

·Cerrahi iþlemin tarihi,·Cerrahi giriþimin tipi, ( temiz, temiz-kontamine yara vs.belirlenebilmesi

için de önemli)·Yaranýn bölgesi,·Yaranýn tipi ( kapalý, açýk, ve drenaj tipi )·Yara boyutu ( kapalý-uzunluk, açýk – alan boyutu )·Kapatma iþleminin tipi·Yara drenaj özellikleri ( kapalý- miktar, içerik, açýk- akýntýnýn özellikleri)·Yara kenarlarýnýn durumu ( açýk- epitelizasyon ) ·Aðrý·Enfeksiyon ·Koku,·Renk, · Þiþlik,·Yara yataðýnýn durumunun ( debris, nekrotik doku, granulasyon dokusu vs )

kayýtlanmasý olarak sýralýyabiliriz.

Özellikle açýk yaralarýn takib ve deðerlendirilme aþamalarý için, hasta onayý da alýndýktan sonra, fotoðraflanmasý sürecin geliþimi hakkýnda önemli bir kayýt olabilir. Ancak yaranýn fotoðrafýnýn çekilmesi hastanýn sosyokültürel yapýsýna göre sorunlar içerebilir. Bu nedenle dikkatle uygulanmasý önemlidir.

Cerrahi yaralarda uygulanan drenaj iþlemleri de hastanýn postoperatif takibinde önemlidir. Cilt altý gibi yüzeyel alanlarýn drenajý genellikle kapatýlan insizyona yakýn küçük yeni bir açýklýktan yerleþtirilen vakumlu- emici sistemler veya “penrose” gibi yumuþak dren materyelleri ile yapýlmaktadýr. Gelen drenaj sývýsýnýn, rengi, miktarý ve kokusunun bakým sýrasýnda gözlenmesi gerekmektedir. Drenaj sisteminin uygun çalýþmasýna , debris, pýhtý gibi materyeller ile týkanmamasýna gayret gösterilmeli ve bu nedenle de periyodik olarak takip edilmelidir. Cerrahi giriþimin tipine göre daha derin planlardan uygulanan drenaj iþleminin ayrýca takibi, sistemin düzgün çalýþmasý ve gelen içeriðin kaydý da önemli olmaktadýr. Drenaj sýrasýnda istenmeyen yara ýslanmalarý altta geliþen bir komplikasyonun habercisi olabildiði gibi , yaranýn iyileþmesi için gereken koþullarýn bozulmasýna ve komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle dren kenarlarýnýn sýzýntýlar açýsýndan kontrolü ve normal olmadýðý düþünülen seyrin dikkatle düzeltilmesi ve gözlenmesi önemlidir.


20

Cerrahi yara komplikasyonlarý:

Cerrahi yaralarýn takibi sýrasýnda geliþebilecek olan sorunlar;

1-Hematom veya seroma2- Ýnfeksiyon3- Yara ayrýlmasý , olarak belirtilebilirler.

Bu komplikasyonlar yara iyileþmesini kötü olarak etkileyen faktörlere baðlý olabildiði gibi teknik problemler sonucunda da görülebilir.

Hematom ve seroma

Cerrahi yarada hematom geliþimi yetersiz hemostaz sonucunda ve antikoagulan ilaç kullanan veya kanama defekti olan hastalarda görülebilir. Yarada biriken kan deri yüzeyinde kabarýklýk ve ekimotik ( mor ) renk deðiþikliði oluþturabilir. Dikiþ aralarýndan hemorajik sýzýntý görülebilir. Hematomun geniþliðine ve miktarýna baðlý olarak hastada hipotansiyon, taþikardi, ve hematokrit düþüklüðü geliþebilir. Geliþme hýzýna ve iþlem bölgesine göre fonksiyonel bozukluklara neden olabilir ve acil giriþim gerekli olabilir . Özellikle Tiroidektomi sonrasý geliþen hematomda solunum zorluðu görülebilir , acil drenaj ve kanamanýn yeniden kontrolu gerekmektedir. Geniþ ve ciddi sorunlara yol açabilecek olan hematomlarda ameliyathane koþullarýnda drenaj ve kanama kontrolü gereklidir. Küçük hematomlar yaranýn tipi ve bölgesine göre hafif baskýlý pansuman yöntemleri ile kontrol edilebilirler ve hematomun spontan olarak rezorbe olmasý beklenebilir. Hematomun yarada infeksiyon geliþme riskini arttýrdýðý da akýlda tutulmalýdýr.

Cerrahi yarada seroma oluþmasý katlar arasýnda kan yada cerahat içermeyen açýk pembe renkli sývý birikimidir. Geniþ doku disseksiyonunun yapýldýðý flep kaydýrma , büyük insizyonel herni giriþimleri veya lenfatik disseksiyon sonrasýnda görülebilir. Ýþlem alanýna emici dren yerleþtirilmesi ile önlenebilir. Yarada þiþlik , rahatsýzlýk, hafif aðrý gibi belirtilerle tanýnabilir. Birkaç gün sonra veya dren alýndýktan sonra geliþen seroma injektör ile aspire edilebilir. Ýnatçý durumlarda yeniden emici dren yerleþtirilmesi iþlemi uygulanabilir.

Ýnfeksiyon

Cerrahi yaralarýn infekte olmasý günümüzde “cerrahi alan infeksiyonu” olarak isimlendirilmektedir. Bu isimlendirme sadece cildi deðil, iþlemin uygulandýðý tüm cerrahi giriþim kompartmanlarýný da kapsamaktadýr.Genel olarak % 10 oranýnda görülmektedir.Yüzeyel olarak yukarda belirtilen yara sýnýflamasýndaki kontaminasyon riskine göre temiz ile kirli arasýnda belirlenen yaralarda infeksiyon geliþimi risk %1-2 den % 40 oranlarýna doðru artarak deðiþmektedir. Endojen veya eksojen kaynaklý bakteriler bütün yaralarda bulunabilir. Ancak yara infeksiyonu, kontaminasyon riskine de baðlý olarak geliþen kolonizasyonun


21

artmasý ve immunolojik reaksiyonlarý da aþan bir bakteriyel yerleþimle gerçekleþir. Yara iyileþmesi de kesintiye uðrar.

Cerrahi yarada infeksiyon , bazý özel mikroorganizmalarla geliþenlerinde 1-2 gün gibi çok erken olabilmelerinin yanýnda, genellikle 3-4. günlerde ortaya çýkar. Yarada eritem, sertlik, ödem, þiþlik , ve ýsý artýþý geliþebilir.Ciddi infeksiyonlarda ateþ yükselmesi olabilir. Yara alanýnda aðrý veya rahatsýzlýk hissi ve lokal muayenesinde hassasiyet tespit edilir. Yaradan doðrudan veya açýlarak yapýlan giriþimle purulan, hemopurulan veya seropurulan akýntý geliþi olur. Yara ayrýlmasý geliþebilir.

Yaradan geliþen hafif seropurulan akýntý her zaman infeksiyon belirtisi olmayabilir. Yað nekrozu olarak isimlendirilen bu durum þiþman ve cilt altý yað dokusu kalýn hastalarda dokunun kanlanmasýnýn az olmasýna, fazla elektrokoterizasyon kullanýmýna veya bazý teknik nedenlere baðlý olarak geliþebilir. Yaradaki lokal bulgular infeksiyondan daha hafif seyreder. Drenajýný takiben birkaç günde iyileþir.

Cerrahi alan infeksiyonunun önlenmesi çabalarý en önemli aþama olarak gözlenmektedir. Yaradaki yabancý cisim, nekrotik doku ,ve drenler gibi cerrahi giriþimin özelliklerine göre alýnabilecek önlemlerin yanýnda , bazý uygulamalarýn da infeksiyon geliþimini engelleme açýsýndan önemine dikkat çekilmektedir. Hastanýn preoperatif temizliði ve giriþim bölgesinin traþý ( cerrahi giriþime en yakýn uygun zamanda yapýlmalýdýr), cerrahi giriþim öncesi ellerin dikkatli yýkanmasý ve sterilizasyon prensiplerine uygun çalýþma, kapatma metodlarý ve giriþim süresi , postoperatif yara bakýmý ve pansuman prensiplerine dikkat edilmesi gibi faktörler de infeksiyon geliþimini etkilemektedirler.

Yara infeksiyonunun düþünüldüðü durumda drenaj sýrasýnda gelen materyelden kültür ve antibiyogram için örnek alýnýr.Yeterli drenaj en önemli tedavi aþamasýný oluþturur. Serum fizyolojik ile irrigasyon uygulanýr. Pansuman, gelen akýntýnýn durumuna göre belirlenen sýk aralýklarla deðiþtirilmelidir. Ciddi ve derin yara infeksiyonunda antibiyoterapi uygulanmalýdýr.

Yara ayrýlmasý :

Yara iyileþmesini kötü olarak etkileyen faktörler sonucunda cerrahi yaralarda tüm veya birkaç katta ayrýlma geliþebilir. Özellikle karýn insizyonlarýnda tüm katlarý içeren bir ayrýlma karýn içi organlarýn dýþa çýkýþýna neden olabilir. “Evisserasyon” olarak isimlendirilen bu durumda acil giriþim gereklidir. Postoperatif ileri bir zamanda geliþen ayrýlma ile “insizyonel herni” geliþir. Daha önce belirtilen ve iyileþmeyi kötü etkileyen faktörler yara ayrýlmasýna neden olabilirler. Ancak özellikle karýn insizyonlarýnda geliþen intraabdominal komplikasyonlarýn da bu soruna neden olabileceði unutulmamalýdýr.


22

Primer olarak kapatýlan yaralarda ilk haftada “iyileþme kabarýklýðý veya sýrtý” olarak isimlendirilen normal ciltten hafifçe daha sert bir kalýn hat geliþir. Bu bulgu yaranýn hafif ve dikkatlice palpasyonu ile fark edilir. Bunun geliþmemesi yarada ayrýlma riski olduðunu düþündürmelidir. Karýn insizyonlarýnda postoperatif dönemde özellikle 5-8. günlerde yaradan bol miktarda serohemorajik ( pembe renkli ) sývý sýzýntýsý geliþi yara ayrýlmasý için çok önemli bir bulgudur. Yara ayrýlmasý 14. günde de geliþebilir Böyle bir durumda akýntýnýn geldiði yerdeki cilt dikiþlerinden birkaçý alýnarak yaranýn derin katlarý muayene edilir. Karýn içi organlarýn görülmesi veya ayrýlma þüphesi durumunda yara üzeri serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlý bezle örtülerek ameliyathane ortamýnda acil giriþime alýnýr. Giriþim süresine kadar hastanýn düz yatýrýlmasý , evissere olan organlarýn içeri gönderilmesine uðraþýlmamasý da gerekmektedir.

Yara Bakýmý :

Pansuman özellikleri kapalý ve açýk býrakýlan yaralara göre deðiþmektedir. Kuru herhangi bir akýntýnýn geliþmediði temiz yaralarda sýk pansuman uygulanmasýna gerek yoktur. 24-48 saat sonra açýk býrakýlabilirler. Ancak giriþimin yerine göre yaranýn dýþ ortamla temasýnýn kesilmesi ve yeni travmalardan korunmasý amacýyla ince bir pansuman malzemesi ile kapatýlabilir. Pansuman aralýklarý ve yaranýn gözlenmesi 24 saat veya daha uzun sürelerle olabilir.

Açýk yaralarýn bakýmý belirli özellikler gösterir. Yaranýn temizlenmesi iyileþme sürecine yardýmýn önemli bir basamaðýdýr. Yaradaki debrisi, nekrotik doku ve kalýntý pansuman malzemelerini temizleme çok önemlidir.Yara yataðýnýn serum fizyolojik ile yeni travmalar oluþturmadan temizlenmesi tercih edilmelidir. Hastaya iþlem sýrasýnda en az rahatsýzlýðýn ve en az aðrý hissinin verilmesi için çaba gösterilmelidir. Yaranýn temizlenmesi serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlarla dikkatlice yapýlabildiði gibi , injektör yardýmý ile irrigasyon yöntemi de uygulanabilir. Ýrrigasyon sýrasýnda iðnenin takýlý olmamasýna dikkat edilmelidir. Bu hastaya verilebilecek zararýn yanýnda saðlýk çalýþanýnýn korunmasý açýsýnda da önemlidir.

Açýk yaralarýn deðerlendirilmesinde ve bakýmýnda oluþturulmasý gereken faktörlerde T (Tissue ): doku özellikleri( debris, nekrotik doku), I: infeksiyon veya inflamasyon, M (Moisture ): yaranýn nemliliðinin dengesi, E( epitelizasyon ): yara kenarlarýnýn gözlenmesi, olarak belirlenen “TIME” prensibinin tamamlandýðý bir çalýþma uygun yaklaþým olarak göze çarpmaktadýr.

Yaralara uygulanan pansuman malzemeleri günümüzde çok çeþitlilik kazanmýþtýr. Bunlarýn yaranýn ve hastanýn özelliklerine göre þeçilerek kullanýlmasý önemlidir. Ýyi bir pansuman malzemesi için istenilen kriterleri;


23

-Yarayý bakteri ve yabancý cisim etkisinden korumalý,-Yara eksudasýný emmeli,-Yaranýn ýsý ve sývý kaybýný önlemeli,-Uygun baský ile ödemi azaltýp, ölü boþluklarý azaltmalý,-Yara üzerine yapýþmamalý,-Ilýk ve nemli bir ortam saðlamalý ( epitelizasyonu arttýrýr, aðrýyý azaltýr ) ,-Uygun estetik görünümde olmalýdýr, þeklinde sýralayabiliriz.

Cerrahi birimlerde tedavi gören hastalarýnýn hastaneden taburcu edilmesiyle birlikte dikkat edeceði bilgiler de kendisine verilmelidir. Uygulanan cerrahi giriþime özel bilgilerin yanýnda iyileþmesinin belirli bir zaman alacaðý yaranýn bakýmý,periyodik kontrolleri, hareket , egsersiz, dinlenme, ve iþe baþlama hakkýnda bilgilendirme de çok önemlidir.

Kaynaklar:

1- Vuolo JC. Assesment and management of surgical wounds in clinical practice . Nursing Standard 2006; 20 ; 46-56

2- Hamzaoðlu Ý. Cerrahi yaralarda tedavi. Yara Bakým ve Tedavi Kursu ( 23-24 Mayýs 2000 ) . Ý.Ü. Basýmevi ve Film merkezi, Ýstanbul , 2000 ; s: 75-79.

3- DeBoard RH, Rondeau DF, Kang CS, Sabbaj A, McManus JG. Principles of Basic Wound Evaluation and Management in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 23-29

4- Squires A. Documenting Surgical incision site care. Nursing 2003 ; 33: 74 5- Ayello EA, Baranoski S, Salati DS.A Survey of Nurses' wound care knowledge. Advances

in Skin&Wound Care 2005 ; 18; 268-2756- Fleck CA. Wound Assesment Parameters and Dressing Selection.Advances in Skin &

Wound Care. 2006 ; 19 : 364-707- Hahler B. Surgical wound dehiscence.Medsurg Nursing 2006 ; 15: 296-300.8- Watret L, White R. Surgical Wound management: The role of dressing. Nursing Standard

2001; 15: 59-69 9- Carville K. Which dressing should I use ? It all depends on the “TIMEING”. Australian

Family Physician 2006; 35: 486-489.


24

Cerrahi giriþimler, ciddi psikososyal sorunlara yol açma potansiyelindedir. Hastada hastalýktan kurtulma umut ve beklentisi yanýnda psikolojik açýdan kendi bedenini, yaþantýsýný denetleyemeyeceði endiþesine, ölüm korkusuna neden olabilmektedir. Daha önceleri stresin kaynaðý uyuyup uyanamama korkusu iken, günümüzde internetin yaygýn kullanýmý ile hastalarýn geçirilecek operasyon sonrasý ameliyatýn ilk gününden iyileþme dönemine kadar, yaþanabilecek her türlü komplikasyon, yara iyileþmesi, bu ameliyatlardan sonra kendilerini nelerin beklediði, operasyonun yaþam tarzlarýný nasýl þekillendireceði gibi konularda doðru veya yanlýþ bilgi sahibi olmalarý daha çok tedirginlik duymalarýna neden olmaktadýr. Tüm bu bilinmezlik denklemi içinde kiþilerin ameliyattan sonra en erken dönemde eski yaþantýsýna geri dönebilmesi çok önemlidir. Bunun için bireyi ameliyat öncesi dönemde ameliyata en iyi bir þekilde hazýrlamak ve ameliyat sonrasýnda iyi bir bakýmla hastaneden taburcu etmek gerekmektedir.

Ameliyat öncesi tam teþekküllü bir þekilde operasyona hazýrlanan hastalar, geçirilecek operasyonun büyüklüðüne göre, ameliyat sonrasý dönemde cerrahi insizyon ile servise kabul edilirler. Bu cerrahi insizyonlarýn hýzlýca kapanmasý için serviste sunulacak yara bakýmýnýn niteliði, hastanýn yara iyileþmesini geciktiren kronik bir hastalýðý olup olmamasý gibi faktörler önemli olacaktýr. Bu nedenle cerrahi kliniklerde yara bakýmý hemþirelik bakýmýnýn içerdiði olmazsa olmaz unsurlardan biridir.

Cerrahi yaralar, herhangi bir cerrahi iþlemden sonra oluþan açýk insizyon ya da laparoskopik yaralarý içermektedir. Tüm cerrahi yaralar ameliyat sonrasý ve hasta taburcu edildikten sonra da özel bakým gerektirir.

Cerrahi Yara Sýnýflandýrmasý:

Temiz Yara: Ýnfeksiyon bulgusu olmayan, elektif þartlarda olan, gastrointestinal

CERRAHÝ YARALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Uzm. Hem. Sevdan KartoðluÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD

25



sisteme, genitoüriner sisteme ve solunum sistemine herhangi bir giriþimin olmadýðý, antiseptik teknikte aksama bulunmayan yaralardýr. Ör: Ýnguinal herni, multinodüler guatr ( MNG ) ameliyatlarýnda yapýlan insizyonlar bu sýnýflamaya girerler.

Temiz Kontamine Yara: Önemli bir bulaþma olgusu olmayan, antiseptik teknikte minimal aksama olan, mekanik drenaj uygulanmýþ, gastrointestinal sisteme veya solunum sistemine kontrollü giriþim yapýlan, orofarenks veya genitoüriner sisteme veya safra yollarýna herhangi bir enfeksiyon olmadan giriþimde bulunulmuþ yaralardýr. Ör: Akut olmayan safra kesesi taþý operasyonlarý, apendektomi.

Kontamine Yara: Antiseptik teknikte önemli aksama olan, akut pürülan olmayan inflamasyon bulgularýnýn var olduðu, enfekte gastrointestinal sisteme veya enfekte safra yollarýna giriþimin olduðu gastrointestinal sistemden major kaçak olduðu akut ve travmatik yaralardýr. Ör: Kolorektal cerrahi giriþimler, perfore apendektomi.

Kirli Ýnfekte Yara: Tedavi gecikildiði ( eski travmatik yaralar ile ilgili cerrahiler), dýþarýdan kirli travma olduðu durumlarda yara bölgesinde ölü dokunun ve yabancý cismin bulunduðu, operasyon etrafýnda inflamasyonun ve pürülan akýntýnýn olduðu yaralardýr. Ör: Ateþli silah yaralanmasý, peritonit, kolon perforasyonu.

Cerrahi Yaralarýn Ýyileþmesini Etkileyen Genel Faktörler:

?Enfeksiyon,?Beslenme durumu,?Oksijenlenme ve kanlanma,?Diyabet ve þiþmanlýk,?Kortikosteroid kullanýmý,?Rasyasyon ve kemoterapi,?Nitelikli yara bakýmý,?Yatak istirahatý,?Bireyin kiþisel bakýmý,?Stres ve hastanýn psikolojik durumu,?Sigara içilmesidir.

Cerrahi Yaralarýn Ýyileþmesini Etkileyen Lokal Faktörler:

?Yara bölgesinde bulunan enfeksiyon,?Yabancý cisim,?Lokal iskemi,?Dikiþ materyalleri,?Cerrahi teknik.

Uzm. Hem. Sevdan Kartoðlu

26

Dikkatli ve özenli yapýlan cerrahi sonrasý bakýmda:

·Yara iyileþmesi hýzlanýr,·Enfeksiyon riski azalýr,·Skar doku oluþumu azalýr,·Aðrý azalýr.

Cerrahi yara bakýmýnda en önemli amaç enfeksiyon geliþmeden hastayý en kýsa zamanda hastaneden taburcu etmektir.Yara iyileþmesi uzar ise hastanýn hastanede kalýþ süresi uzayacaktýr. Örneðin kolorektal cerrahi sonrasý cerrahi alan enfeksiyonu oraný %9 ile %27 arasýnda deðiþmekte olup hastanýn taburcu olmasý 5- 20 gün arasý uzamaktadýr.

Bu da beraberinde bir çok sorunu getirecektir. Buna baðlý olarak;

·Hastanýn beslenme durumu bozulacak,

·Hastanýn kan tablosu bozulacak, ·Hastanýn psikolojik durumu bozulacak, ·Hastanýn genel durumu bozulacaktýr.

Bunun için hemþirelerin dikkat etmesi gereken noktalar aþaðýdaki gibidir:

Cerrahi yaralarda iyileþme durumu yönünden ameliyat öncesi hazýrlýkta aþaðýdaki noktalar önemlidir.

o Hastanýn beslenme durumundaki bozukluklar giderilmelidir ( proteinden zengin diyet verilmesi).

o Hastanýn baðýrsak temizliðinin yapýlmalýdýr (Özellikle batýn, mide, kolon ameliyatlarýnda).

o Hastanýn bölge temizliði ameliyat sabahý yapýlmasý tercih edilmelidir. ( Tüy dökücü kremler tercih edilmeli, traþ býçaðý önerilmemelidir ).

o Hasta mümkünse antiseptik içeren ( povidin iyotlu ve klorheksidin glukonatlý) sabunlarla banyo yapmasý saðlanmalýdýr.

Ameliyattan sonra cerrahi insizyonla servise gelen hasta yataðýna alýnýp, pozisyon verildikten sonra;

·Hastanýn damar yolu, solunum yolu açýklýðý saðlanýr,·Yaþam bulgularý kontrol edilir,·Ýnsizyon bölgesinde kanama, þiþkinlik, kýzarýklýk, morarma olup olmadýðý

kontrol edilir,·Eðer dren varsa çalýþýp çalýþmadýðý, drenin kapalý olup olmadýðý kontrol

edilir, ·Aðrý pompasý varsa çalýþýp çalýþmadýðý kontrol edilir,


27

·Eðer nazogastrik tüpü ( NGT) varsa kontrol edilir, ·Derlenme notu kontrol edilir ve hastaya uygulanan ilaçlar kontrol edilir,·Hemþire vital bulgular takip ve tedavi formuna tüm bulgular kayýt edilir,

Ameliyat sonrasý bu takipler devam ederken cerrahi yara takibi en önemli takiplerin birini oluþturmaktadýr. Yara bakýmý hemþire ve doktorun sorumluluðundadýr. Cerrahi yaralarýn bakýmýnda en önemli hemþirelik bakýmlarý ise yaranýn kontrolu, temiz tutulmasý, ve dren/hemowak var ise durumunun kontrol edilmesidir.

Bunun için yapýlacaklar ise;

Temiz Yaralar ve Temiz Kontamine Yaralar:

·Ýnsizyon yerinin takibi: Hasta ameliyattan gelince kontrol edilir, daha sonra hastanýn genel durumuna göre yaþam bulgularý takip edildikçe kanama- hematom- þiþkinlik- aðrý yönünden kontrol edilir.

·Dren takibi yapýlýr gelen mayi miktarý, rengi, yoðunluðu açýsýndan deðerlendirilir.

·Yara daima kuru ve temiz tutulur.·Ameliyat sonrasý 1. günde pansuman yenilenir.·Yara travmalardan korunur.·Yara bakýmý yapýlýrken hastanýn rahat ettiði pozisyon kullanýlýr.·Hastaya ilk 24 saat aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr.·Ameliyat sonrasý 1.günden itibaren hastaya proteinden zengin diyet verilir.·Hasta ve yakýnlarýna yara bakýmý hakkýnda bilgi verilerek katýlýmlarý

saðlanýr.·Hastaya taburcu olduktan sonra evde yapmasý gerekenler hakkýnda bilgi

verilir ( Beslenme durumu, fiziksel aktivite durumu vb.).

Kontamine Yaralar ve Kirli Enfekte Yaralar:

Kontamine yaralar ve kirli enfekte yaralarda hemþirelik bakým ilkeleri benzerlik gösterdiði için birlikte ele alýnmýþtýr.

·Ýnsizyon yeri takibi: Hasta ameliyattan gelince kontrol edilir. Daha sonra daha sonra hastanýn genel durumuna göre yaþam bulgularý takip edildikçe kanama- hematom- þiþkinlik-aðrý yönünden kontrol edilir.

·Ameliyatýn 3- 5. gününden sonra enfeksiyon belirtileri ortaya çýkacaðýndan, ateþ- gerginlik- kýzarýklýk-aðrý gibi enfeksiyon belirtileri kontrol edilir.

·Dren takibi yapýlýr gelen mayi, miktarý, rengi, yoðunluðu açýsýndan


28

·Yara daima temiz tutulur. ·Pansuman 8 veya12 saatte bir yenilenir. ·Yaranýn çevresi bül, maserasyon yönünden gözlenir.·Yaranýn rengi kontrol edilir ( pembe: epitelizasyon mevcut, kýrmýzý:

granülasyon mevcut, siyah: nekroz mevcut, yeþil:enfeksiyon mevcut).·Gerekirse yaranýn derinliði ve geniþliðinin ölçümü yapýlýr.·Kirlenen ped miktarý rengi kokusu kayýt edilir.·Hastaya 24 saat aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr.·Yara travmalardan korunur.·Yara bakýmý yapýlýrken hastanýn rahat ettiði pozisyon kullanýlýr.·Hasta ve yakýnlarýna yara bakýmý hakkýnda bilgi verilir.·Hasta ve yakýnlarýna aseptik teknik hakkýnda eðitim yapýlýr. ·Hasta odasýna ziyaretçi kýsýtlamasý yapýlýr.

Pansuman yara tedavi yöntemlerinde en çok kullanýlan yöntemdir. Pansuman yapýlmasýndaki amaç ise:

·

·Yarayý dýþ etkilerden korumak, ·Eksudayý absorbe etmek, ·Kan ve sývý kaybýný önlemek,·Travma ve bakterilere karþý engel oluþturmak,·Ýzolasyon,·Yara aðrýsýný azaltmak,·Estetik görünüm.

Pansuman Yapýlýrken Dikkat Edilecek Noktalar ise:

·Eller yýkanýr,·Ýnsizyon bölgesindeki kirli pedler non steril eldiven ile çýkarýlýr,·Eller yýkanýr,·Steril eldiven kullanýlýr,·Islak pansuman, basýnçlý pansuman, kuru pansumandan hangisinin

yapýlacaðýna doktor karar verir,·Her zaman steril gazlý bez kullanýlýr,·Yara silmede antiseptik solüsyonlar (povidon iyot) kullanýlýr,·Eðer yara kirli ve enfekte ise etrafý antiseptik solüsyonlar (povidon iyotla)

silindikten sonra yara %0,9 NaCl ile temizlenir,·Her insizyon hattý için ayrý gazlý bez kullanýlýr,·Pansuman yukarýdan aþaðýya tek bir yönde silinir,·Her temizlemeden sonra kirli materyal ortamdan uzaklaþtýrýlýr,


29

·Her temizlemeden sonra kirli materyal ortamdan uzaklaþtýrýlýr,·Yara her açýldýðýnda enfeksiyon, hematom ve gerginlik yönünden kontrol

edilir,·Temiz yaralar 2-3 gün sonra açýk býrakýlýr,·Pansumanlar her zaman temiz tutulmalýdýr,·Tüm kirli materyaller enfekte atýk çöpüne atýlýr.

Sonuç olarak cerrahi yara bakýmý en önemli hemþirelik bakýmlarýndan biridir. Çünkü tedavisi uzayan bir yara bakýmý, hastanede kalýþ süresini uzattýðý için hem hastanýn hem de ailesinin yaþamýný olumsuz yönde etkilemekte, hastane maliyetlerini artýrdýðý için de ek bir yük getirmektedir.

KAYNAKLAR

1. Aydýn, S.. Akça, T..Çolak, T..: Cerrahi Hastalarda Taný ve Fizik Muayene, Nobel Týp Kitabevi, Adana, 2008

2. Bakan, N., Eman, N., Koþar, N., Yara Bakým ve Tedavi Kursu, Ý.Ü. Basýmevi ve Film Merkezi, Ýstanbul, 2000

3. Erbil, Y., Deðerli, Ü.: Cerrahi Komplikasyonlar, Güneþ Týp Kitabevi, Ankara, 20084. Kuðu, N.. Berkan, Ö.. Akyüz, G..:”Ameliyat Olan Ve Olmayan Kronik Periferik

Hastalýðý Olan Olgularda Anksiyete Ve Depresyon Düzeyleri” Anadolu Psikiatri Dergisi, 2001, S:213-221

5. Rafterry , A.: Cerrahi El Kitabý, And Danýþmanlýk Yayýnevi, 20016. Titiz, M. Ý., Þelimen D., Yatlý, T; Hastane Enfeksiyonlarýna Güncel Yaklaþým, Yeni

Buket Yayýn Evi , Ýstanbul, 19977. www.sesiahs.health.nsw.gov.au


30

KOLOSTOMÝ BAKIMI

Stoma Yunancadan gelen bir kelime olup 'açýklýk' veya 'aðýz' anlamýna gelmektedir. Barsak stomasý, barsaðýn karýn duvarýna aðýzlaþtýrýldýðý açýklýða verilen isimdir. Stomalar geçici ya da kalýcý olabilir. Geçici stomalar, stoma açýlmasýný gerektiren durum ortadan kalktýktan sonra kapatýlýrken, kalýcý stomalar yaþam boyu kalmaktadýr.

Barsak stomalarý ikiye ayrýlmaktadýr:

1. Kolostomi2. Ýleostomi

KOLOSTOMÝ NEDÝR?

Kolostomi, ameliyatla kolon lümeninin karýn duvarýna aðýzlaþtýrýlmasý iþlemidir. Baþlýca fonksiyonu, barsak içeriðinin dýþarý atýlmasýný saðlamaktýr. Kolostomiler kalýn barsak üzerindeki yerlerine göre isimlendirilmektedirler. Ayrýca, cerrahi teknik ve aðýzlaþtýrma þekillerine göre de sýnýflandýrýlabilirler (uç kolostomi, loop kolostomi gibi).

STOMA ENDÝKASYONLARI

?Ülseratif Kolit, Chron hastalýðý gibi durumlarda, ?Distalde tümör varlýðýnda, ?Anorektal kanserlerde, ?Kolorektal yaralanmalarda ve?Perinenin geniþ yanýklarý gibi nadir durumlarda da uygulanmaktadýr.

?STOMA KOMPLÝKASYONLARI?Prolapsus,

STOMALI HASTALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Uzm. Hemþ. Tülin YILDIZMarmara Üniversitesi Hastanesi

31



?Dermatit,?Retraksiyon,?Parastomal Herni, ?Post-operatif kanama,?Stenoz,?Nekroz,?Metabolik komplikasyonlar, ?Parastomal enfeksiyon, ?Evisserasyon,?Fistül ve?Barsak týkanmasý þeklinde görülebilmektedir.

Stomada oluþabilecek komplikasyonlarýn çoðu önlenebilir niteliktedir. Uygun ameliyat öncesi planlama, cerrahi teknik ve ameliyat sonrasý bakým komplikasyonlarý önlemede büyük önem taþýmaktadýr.

Komplikasyonlarý azaltmak için yapýlacak ilk iþlem ise; stoma yerinin iyi seçilmesidir. Burada dikkat edilecek nokta, barsaðýn gerilme olmaksýzýn yeterli kan akýmý ile dýþarýya alýnmasý iþlemidir. Stoma yerinin seçimi; hastanýn ameliyat sonrasý baðýmsýzlýðýný sürdürmesinde, kolostomi ile yaþamýný düzenlemede ve torba bakýmýný gerçekleþtirmede önem taþýmaktadýr. Bu nedenle kolostomili hastanýn eðitimi, özellikle evde bakým düþünülerek ele alýnmalýdýr.

AMELÝYAT ÖNCESÝ HAZIRLIK VE HASTA EÐÝTÝMÝ

Stoma bireyin tüm yaþam sürecini etkilemekte, bireyin alýþtýðý ve sürdürdüðü yaþam sürecinden farklý bir yaþam biçimine uyumunu gerektirmektedir. Bu nedenle stoma uygulamasý birey için, hem fizyolojik hem de psikolojik sorunlarýn ortaya çýktýðý bir süreçtir.

Ameliyat öncesi bakýmýn en önemli yönü “Danýþmanlýk Ve Eðitimdir”. Stomalý bireyin bakýmýnda stoma hemþiresine önemli roller düþmektedir. Stomalý bireyi bilgilendirme, stoma bakýmýný öðretme, danýþmanlýk yapma, taburculuk sonrasý bakýmý koordine etme, saðlýk ekibi ile iþbirliði içinde hastalarýn gereksinimlerini karþýlama, bakýmýn sürekliliðini saðlayarak hasta ve ailelerinde kendine güven oluþturma ve en önemlisi de hastalara baðýmsýzlýklarýný kazandýrma, stoma hemþiresinin rolleri arasýndadýr.

HASTALAR HANGÝ KONULARDA BÝLGÝLENDÝRÝL MELÝDÝR?

Kolostomi ile bir yaþam süreci, hastalarda ani reaksiyonlara neden olmaktadýr. Ýster kalýcý, ister geçici olsun, hasta ve yakýnlarý tarafýndan kolostominin kabulü oldukça zordur.

Hastalarýn çoðunun yüksek sesle ya da içinden sorduðu ilk sorular:

Tülin YILDIZ

32

?Bana ne yapýlacak??Neye benziyor??Ne kadar büyüklükte ve nerede olacak? ?Sonraki yaþamým nasýl olacak? gibi hasta için önemi büyük olan

sorulardýr.?Bu nedenle hasta ve yakýnlarýnýn bu konuda bilgilendirilmeleri çok

önemlidir. Bilgilendirmede ;?GI sistemin yapýsý ve fonksiyonlarý anlatýlmalýdýr.?Barsak bölümleri çizilerek gösterilmeli, olasý çýkarýlacak kýsým ve

stomanýn yeri iþaretlenmelidir.?Stomanýn görünümü, hassasiyeti ve fonksiyonu tanýmlanmalýdýr.?Bakým konusunda hasta ve yakýnlarý eðitilmelidir.?Diðer ostomili bireylerle görüþmesi saðlanmalýdýr.?Ameliyat sonrasý eðitim planý; saðlýklý stomanýn özelliklerini, stoma

torba sistemini, torba deðiþtirme iþlemini, peristomal deri bakýmý ve korunmasýný içermelidir.

AMELÝYAT SONRASI KOLOSTOMÝ BAKIMI

Stomalý bireylerde ameliyat sonrasý stomaya uyum uzun zaman alabilmektedir. Stomalý hasta kendini normal bir kiþi olarak kabul etmemekte ve iþe yaramadýðýný, artýk normal bir yaþam sürdüremeyeceðini düþünebilmektedir. Stomalý bireylerin karþýlaþtýklarý bu sorunlar uygun bakým ile önemli ölçüde azaltýlabilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrasý bakýmýn ana ilkelerinden biri; “temel kolostomi bakým becerilerinin” hastaya kazandýrýlmasýdýr .

KOLOSTOMÝ BAKIMI

? Stomanýn deðerlendirilmesi, ? Kolostomi torbasýnýn deðiþtirilmesi,? Deri bakýmý ve temizliðinin öðretilmesi,? Diyet, ? Sosyal aktiviteler ve ? Kolostomiye iliþkin sorunlar olarak ele alýnabilir.

Stomanýn Deðerlendirilmesi Ve Kolostomi Torbasýnýn Deðiþtirilmesi?Tüm malzemeler hazýrlanýr .?Ýþlem öncesi torba boþaltýlýr, miktar kaydedilir.?Pozisyon verilir.?Cildi tahriþ etmemek için torba yavaþça çýkarýlýr.?Ilýk su ile stoma çevresindeki tüm atýklar temizlenir ve yumuþak bir

þekilde kurulanýr, stomanýn rengine dikkat edilir.?Hasta torbalý veya torbasýz banyo yapabilir.


33

?Torba 1/2 ya da 2/3'ü dolduðu zaman boþaltýlýr.?Koku giderici ya da önleyici filtreler kullanýlýr.

Deri Bakýmý Ve Temizliðinin Öðretilmesi

Kolostominin stomal açýklýðý genellikle pembe veya kýrmýzý renktedir. Ýntestinal mukozada küçük kan damarlarýnýn fazlalýðýndan dolayý stoma, parmakla týrmalandýðýnda ya da bir havlu ile ovuþturulduðunda kolaylýkla kanayabilir. Dýþkýnýn içeriðindeki bazý kimyasal maddeler deride tahriþe yol açabileceðinden, deri bakýmý ve temizliði önemlidir. Stoma, etrafýnda duyu sinirleri olmadýðý için hassas ve rahatsýz edici deðildir, bu nedenle deri temizliðinde dokunmakla aðrý hissi uyanmayacaðý hastaya açýklanmalýdýr.

Stoma çevresindeki derinin bakýmý; ýlýk su ve yumuþak bir kaðýt mendil veya gazlý bezle yapýlmalýdýr. Torbayý çýkardýktan sonra stoma ve çevresi silinmeli ve sildikten sonra iyice kurulanmalýdýr. Sývý / katý yað ve pomadlar, temizlikte eter ve benzeri maddeler kesinlikle kullanýlmamalýdýr.

Diyet

Stomalý bireyler istedikleri her þeyi yiyebilirler. Ancak beslenmenin iyi dengelenmiþ olmasý gerekmektedir. Birey, gaz ve koku arttýrýcý yiyecekler konusunda bilgilendirilmelidir.

Stomalý bireylerin de herkes gibi kabýz veya ishal olabileceði unutulmamalýdýr. Yetersiz ve uygun olmayan diyet, yetersiz sývý alýmý, hareketsizlik ve bazý ilaçlar kabýzlýða neden olabilmektedir.

Sosyal Aktiviteler

Birey saðlýðýna kavuþur kavuþmaz daha önceki sosyal yaþantýsýna dönebilmektedir (arkadaþ-akraba ziyaretleri, davetlerde bulunma, sinemaya gitme vb.). Koku ve/veya gaz çýkarma korkusuyla sosyal yaþantý sýnýrlanmamalýdýr. Stomaya özenle bakýp, uygun malzemeler kullanýlýrsa, bu tür sorunlarla karþýlaþma durumu en aza inecektir. Bireylerin arkadaþ ve akrabalarýyla ayný ortamý paylaþmalarý onlarý, yanlýzca sosyal yönden deðil, psikolojik yönden de olumlu yönde etkileyecektir.

Kolostomiye Ýliþkin Sorunlar

Stomalý bireyler fizyolojik, sosyal ve psikolojik olmak üzere pek çok sorunla karþý karþýya kalabilmektedir. Fizyolojik sorunlar arasýnda gaz ve koku oluþumu, dýþký sýzýntýsý, deri sorunlarý, yorgunluk, iþtahsýzlýk, hazýmsýzlýk, bulantý, ishal, kabýzlýk, aðrý yer almaktadýr..

Hastalar en çok koku ve dýþký sýzýntýsýndan rahatsýzlýk duymaktadýrlar. Stomalý birey, gaz ve koku çýkmasý nedeniyle kendini toplumdan soyutlama eðilimi

Tülin YILDIZ

34

göstermekte, ameliyat öncesi yaptýðý sosyal aktiviteleri, ameliyat sonrasý yapmak istememektedir. Bireylerin aile iliþkileri ve sosyal iliþkileri de ayný ölçüde etkilenmekte, bireylerde ameliyat sonrasý iþi býrakma, iþ veriminde azalma ve iþ deðiþtirme görülebilmektedir.

Bireylerde, fizyolojik ve sosyal sorunlarýn yaný sýra psikolojik sorunlar da görülmektedir. Beden imajýnýn deðiþmesi ile birlikte hasta, vücudunda olan deðiþikliði kabullenmede zorlanmakta ve stomasýný görmek istememektedir. Stomalý bireylerin karþýlaþtýklarý bu sorunlar uygun bakým ve bütüncü yaklaþým ile önemli ölçüde azaltýlabilmekte ve zamanla tamamen önlenebilmektedir.

KOLOSTOMÝ ÝRRÝGASYONU

Stoma aracýlýðý ile kalýn barsak içerisine belli miktarda sývý verilerek barsak içeriðinin (gaz, dýþký, bakteri vb) boþaltýlmasý iþlemidir. Kolostomi irrigasyonu barsaðýn boþalmasýný saðlamak için kullanýlan mekanik bir yöntemdir.

Ýrrigasyon iþleminde 24, 48 ya da 72 saatte bir ostomi aracýlýðý ile barsak içerisine belli miktarda sývý verilir. Barsak içerisine verilen sývýnýn oluþturacaðý mekanik basýnç etkisiyle barsakta peristaltik hareketler oluþur ve barsak boþalýr. Ancak bu iþlemin uzun süreli ve rutin uygulanmasý önerilmez. Yalnýzca dýþkýnýn þekillenme aþamasýnda olduðu sigmoid kolostomilerde, hastalara dýþký yönetimini kazandýrmak amacýyla uygulanabilir.

? Stomal stenoz, ? Parastomal herni, ? Prolapsus, ?Radyasyon enteriti ve ?Fistül varlýðýnda kesinlikle irrigasyon yapýlmamalýdýr.

KAYNAKLAR1. Þelimen D.: Stomalý hastalara genel bir bakýþ, I. Ulusal Stoma Bakým Hemþireliði

Sempozyumu,Özar Matbaacýlýk, Ýstanbul,1995;3-4.2. Aksoy G.: Stomalý hastanýn bakýmý, I. Ulusal Stoma Bakým Hemþireliði Sempozyumu,

Özer Matbaacýlýk, Ýstanbul, 1995; 13-203. Sökücü N.: Stoma endikasyonlarý ve komplikasyonlarý, I. Ulusal Stoma Bakým

Hemþireliði Sempozyumu, Özer Matbaacýlýk, Ýstanbul, 1995; 9-12.4. Ýnanç N, Hatipoðlu S,Yurt V, et al. Hemþirelik Esaslarý. 2. Baský, , Damla Matbaacýlýk,

Ankara, 1999; 317-3805. Menteþ B, Karadað A.: Kolostomili Ve Ýleostomili Hastalarýn Bakýmýna Yönelik Rehber

Kitap, Ankara 2001.6. Ayaz S., Stomalý Bireylerde Hemsirenin Rolü, Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27:86-

90.


35

Basý yaralarý, uzun ya da kýsa sürelerle yataða baðýmlý kalan hastalarda ortaya çýkabilen önemli sorunlardan birisidir. Aslýnda önlenebilir bir komplikasyon olmasýna karþýn, hastanýn primer sorununa yoðunlaþmýþ olan tedavi ekibinin ve hastanýn sýklýkla gözünden kaçar ve hemen hemen bütün felçli hastalarda en azýndan bir dönem ortaya çýkar. Görece basit önlemlerle korunulabilecek olan basý yaralarýnýn, oluþtuðu takdirde tedavisi son derece güçtür ve hastanýn yaþam süresini ve kalitesini kötü yönde etkiler. Karmaþýk bir doku yýkýmý sürecine baðlý olarak geliþen basý yaralarýnýn tedavisi de karmaþýk ve pahalýdýr. Plastik cerrah, genel cerrah, ortopedist, dahiliyeci, nörolog, beslenme uzmaný, fizyoterapist gibi uzmanlardan oluþan multidisipliner bir yaklaþým gerektirir.

Dokularýn uzun süreli basýnç altýnda kalmasýna baðlý olarak geliþen ve daha çok vücudun kemik çýkýntýlarýnýn üzerinde gözlenen iskemik doku kaybý basý yarasý olarak isimlendirilir. Latince yatmak anlamýna gelen 'decumbere' sözcüðünden türetilmiþ olan dekübitis ülseri ve yatak yarasý terimleri de eþanlamlý olatrak kullanýlmakla beraber, basý yaralarý sadece yatan hastalarda deðil tekerlekli iskemle ile dolaþabilen hastalarda da gözlendiðinden yetersiz kalmaktadýr. Bu yaralarýn geliþmesindeki en önemli etken basýnç olduðundan basý yarasý terimi en doðru isimlendirme olarak kabul edilmektedir.

TARÝHÇE

Basý yaralarýnýn varlýðý çok eskiden beri bilinmesine karþýn, etiyolojiye yönelik ilk görüþler ondokuzuncu yüzyýla aittir. 1853 yýlýnda Brown-Sequard, paraplejik hayvanlar üzerinde yaptýðý çalýþmalarda basýnç önlendiði ve kuru tutulduðu takdirde yara açýlmadýðýný, açýlmýþ olan yaralarýn da normal hýzda iyileþtiklerini gözlemiþ ve basý yaralarýnýn geliþmesinde en önemli etkenlerin basýnç ve nem

BASI YARALARI TANI VE TEDAVÝSÝ

Prof. Dr.Akýn YücelÝ.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý

37



1olduðunu ileri sürmüþtür . Paget 1873'de temel etyolojik etkenin basýnç olduðunu tekrarlamýþ ve yatak yaralarýný dokunun basýnca baðlý olarak “çürümesi ve

1dökülmesi” olarak tanýmlamýþtýr .

1879 yýlýnda Charcot doku nekrozuna neden olarak sinir yaralanmasý sonrasýnda salgýlanan nörotrofik faktörleri göstermiþ ve basý yaralarýnýn

1paraplejinin kaçýnýlmaz sonucu olduðunu ileri sürmüþtür . Bundan sonraki döneme bu görüþ hakim olmuþ ve basý yaralarýnýn tedavisine kalkýþýlmamýþtýr. 1940'da Munro duyusal ve otonomik kontrol kaybýnýn periferik reflekslerde azalmaya neden olduðunu, bunun da cilt ülserasyonuna yol açtýðýný ileri sürmüþ ve buradan yola çýkarak yatak yaralarýnýn paraplejinin doðal sonucu olduðunu ve

1tedavisinin faydasýz olduðunu savunmuþtur . Charcot ve Munro tarafýndan belirlenen bu karamsar yaklaþýmýn hakim olduðu dönemde, Küster (1908) ve Ascher (1928) ülserlerin oluþmasýnda ve geniþlemesinde bakteriyal enfeksiyonun

1önemine dikkat çekmiþlerdir .

Birinci Dünya Savaþý sýrasýnda ve sonrasýnda karþýlaþýlan çok sayýda paraplejik hastada iyi bakým ile ülser geliþmediðinin gözlenmesi ve yatak yaralarýnýn yalnýz paraplejiklerde deðil baþka aðýr hastalýklar sýrasýnda da geliþtiðinin farkedilmesi tedaviye yönelik olumsuz tutumun deðiþmesine yol açmýþtýr. Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda cerrahide kaydedilen büyük atýlým ve kuþkusuz antibiyotiklerin geliþmesi cerrahlara bu yaralarýn kapatýlabileceði konusunda cesaret vermiþtir. 1938 yýlýnda Davis, iyileþmiþ ülserlerde nedbenin uzaklaþtýrýlarak kalýn bir flep

1dokusu ile örtülmesi kavramýný ortaya atmýþtýr . Mulholland ve ark. 1943 yýlýnda yaptýklarý çalýþmada basý yaralarýnýn iyileþmesinde beslenmenin ve pozitif azot

1dengesinin kurulmasýnýn önemini göstermiþlerdir . 1945 yýlýnda Lamon ve Alexander koruyucu sistemik antibiyotik tedavisi altýnda cerrahi olarak kapatýlan

1ilk basý yarasý olgusunu bildirmiþlerdir . Bu tarihten sonra basý yaralarýnýn cerrahi yöntemlerle kapatýlmasý genel kabul görmüþtür ve kapatmak için tek pediküllü büyük lokal flepler tercih edilmiþtir. 1970'li yýllarda kas ve kas-deri fleplerinin kullanýlmaya baþlanmasý basý yaralarýnýn daha kalýn ve daha iyi beslenen dokularla

2kapatýlabilmesine olanak vermiþtir. 1974 yýlýnda Dibbell ve 1976'da Daniel ve 3ark. basýya maruz kalan bölgeleri duyusal innervasyonu olan dokularla örtmek

amacý ile daha karmaþýk cerrahi teknikler bildirmiþlerdir. Kemik çýkýntýlarýn cerrahi olarak uzaklaþtýrýlmasý ve amputasyon gibi ilave yöntemler de tedavi seçenekleri arasýna girmiþtir.

Cerrahi yöntemlerde kaydedilen bu geliþmelerin yaný sýra, basý yaralarýnýn oluþmasýna yol açan nedenler daha iyi anlaþýlarak risk altýndaki hastalar tanýmlanabilmiþ ve korunma yöntemleri belirlenmiþtir.

Prof. Dr.Akýn Yücel

38

EPÝDEMÝYOLOJÝ

Basý yaralarýnýn insidansýný tam olarak belirleyebilmek güçtür. Görülme sýklýðý incelenen hasta grubuna göre deðiþiklik gösterir. 1994 yýlýnda yapýlan büyük ölçekli bir prevalans çalýþmasýnda hastanede yatan hastalarýn %9'unda, yoðun bakým birimlerinde yatan hastalarýn ise %11.1'inde basý yarasý geliþtiði

4saptanmýþtýr . Basý yaralarý kronik hastalarýn bir sorunu gibi düþünülse de, ülserlerin baþlangýcý genellikle hastalýklarýn akut dönemlerine rastlar. Bunun nedeni akut hastalýk sýrasýnda dikkatlerin hastanýn birincil sorununa yönelmesi ve ülser geliþme riskinin sýklýkla dikkate alýnmamasýdýr. Ülserlerin %63'ü hasta

5henüz hastanede yatmakta iken geliþmektedir . Kardiovasküler hastalýklar sýrasýnda %41, akut nörolojik bozukluklar sýrasýnda %27 ve ortopedik

4yaralanmalar sonrasýnda %15 sýklýkta basý yarasýnýn geliþtiði bildirilmiþtir .

Omurilik yaralanmasý olan hastalarda basý yarasý geliþme sýklýðý önceleri çok yüksekken, iyi hasta bakýmý ve geliþmiþ rehabilitasyon merkezleri sayesinde büyük ölçüde azalmýþtýr. Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda omurilik yaralanmasý olan askerlerde basý yarasý insidansý %85 gibi yüksek deðerlerde seyretmekte

6iken , yakýn tarihli bir çalýþmada paraplejik hastalarda insidans %20, 7kuadriplejiklerde ise %26 olarak bildirilmiþtir . Omurilik yaralanmasýndan

sonraki 5 yýl içerisinde basý yarasý prevalansý %20-30 kadardýr. Basý yaralarýnýn %10'u mobilize hastalarda gözlenirken, %53'ü yataða baðýmlý hastalarda, %37'si

5ise tekerlekli iskemle kullananlarda geliþmektedir .

ETÝYOLOJÝ

Basý yaralarýnýn geliþmesindeki en önemli etken basýnçtýr. Yumuþak dokularýn basýnç altýnda kalarak sýkýþmalarý iskemiye neden olur ve basýnç engellenmezse nekroz ve ülserasyon geliþir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kayýp, basýncýn algýlanamamasýna ve ortadan kaldýrýlamamasýna yol açar. Nem, enfeksiyon, sürtünme ve hastanýn taþýnmasý sýrasýnda ortaya çýkan makaslama kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastanýn genel durum bozukluðu, malnutrisyon, ileri yaþ, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun dayanýklýlýðýný azaltarak basý yaralarýnýn geliþmesini kolaylaþtýrýrlar.

8 Landis 1930 yýlýnda yaptýðý mikroenjeksiyon çalýþmasýnda prekapiller arteriollerdeki kan basýncýný 32 mmHg olarak belirlemiþtir. Buna göre, doku basýncý bu deðeri aþtýðýnda kapiller yataða kan akýmý engellenecek ve doku iskemisi oluþacaktýr. Basýnca en fazla maruz kalan bölgeler kemik çýkýntýlarýn

1üzerinde bulunan yumuþak dokulardýr. Lindan 1965 yýlýnda çeþitli pozisyonlardayken vücudun maruz kaldýðý basýnçlarý hesaplamýþtýr. Buna göre sýrtüstü yatar durumdayken sakrum, kalçalar ve topuklarda 40-60 mmHg, otururken ise iskiadik tüberküller üzerinde 75-100 mmHg basýnç oluþmaktadýr.


39

Basý yarasý açýlmasýnda basýncýn þiddeti kadar süresi de önemlidir. Kosiak köpekler üzerinde yaptýðý 1959 tarihli çalýþmasýnda 2 saat boyunca uygulanan 70

8mmHg basýncýn geri dönüþü olmayan doku hasarýna yol açtýðýný göstermiþtir . Uzun süreli düþük þiddette basýya maruz kalma ya da kýsa süreli yüksek þiddette

3,8basý benzer doku hasarýna yol açabilir . Basýnýn kýsa süreli de olsa ortadan 8kalkmasý, dokularýn dayanma gücünü büyük ölçüde arttýrýr .

Basýnçtan deðiþik dokular farklý oranlarda etkilenirler. Bunun nedeni gerek dokularýn basýnca karþý hassasiyetlerinin farklý olmasý, gerekse basýncýn farklý doku derinliklerine farklý yansýmasýdýr. Doku içi basýnç ölçümleri basýncýn kemiðe komþu derin dokularda daha geniþ bir alanda etkili olduðunu, yüzeyde ise daha dar

6bir bölgeye yansýdýðýný göstermektedir . Böylelikle, derinde yer alan ve iskemiye dayanýksýz olan kas dokusunda hem daha erken, hem de daha büyük bir nekroz geliþirken, yüzeydeki cilt fazla etkilenmez. Derine doðru geniþleyen bir koni þeklinde geliþen basý yaralarýnda, cilt ülseri genellikle buzdaðýnýn görünen kýsmý gibidir ve esas hasar daha derindedir.

Ýdrar inkontinansý nedeni ile paraplejik hastalarýn ýslak kalmalarý sýk karþýlaþýlan bir durumdur. Nem, cildin massere olmasýna neden olur ve basýya uðrayan dokularda ülser geliþmesini kolaylaþtýrýr. Sürtünme de benzer þekilde cilt bütünlüðünü bozarak basý yaralarýnýn açýlmasýný hýzlandýrýr. Bir dönem basý yaralarýnýn en önemli nedenlerinden birisi olduðu düþünülen makaslama kuvvetleri, hastanýn yatakta yukarý çekilmesi ya da oturur pozisyondayken aþaðý kaymasýna baðlý olarak ortaya çýkar. Bu durumun adeleden cilde giden perforan damarlarýn kopmasýna yol açtýðý ve cilt beslenmesini bozduðu düþünülmekte idi.

8 Ancak Dinsdale bu mekanizmanýn geçerli olmadýðýný ve epidermis üzerindeki doðrudan mekanik etkinin ülser geliþimine yol açtýðýný ileri sürmüþtür.

Basý yaralarýnýn oluþmasýný kolaylaþtýran etkenlerden birisi de enfeksiyondur. 6 1942'de Groth bakteriyemi varlýðýnda basý altýnda kalan bölgelerde bakterilerin

yerleþerek lokal enfeksiyona neden olduðunu göstermiþtir. Ayrýca, kontamine yaralara basý uygulandýðýnda bakterilerin 100 kat daha hýzlý çoðaldýklarý da

6bildirilmiþtir . Basý yaralarýna hemen her zaman bakteryal enfeksiyon da eþlik eder. Bunun nedeni lenfatik akýmýn bozulmuþ olmasý, iskemi ve baðýþýklýk sistemlerindeki bozukluklardýr.

Paraplejik hastalarda özellikle erken dönemde yaygýn bir doku ödemi geliþir. Kas fonksiyonlarýnýn durmasýna baðlý olarak lenfatik akýmýn bozulmasý bunun nedenlerinden birisidir. Ayrýca basýnca baðlý olarak salýnan enflamatuvar mediatörler de ödemi arttýrýr. Artmýþ ödem interstisiyal basýncý arttýrýr. Buna eksternal basýncýn da eklenmesiyle kapiller kan akýmý durur ve iskemik süreç baþlar. Ayrýca ödem cilt direncinin saðlanmasýnda önemli bir madde olan sebum oluþumunu da azaltýr.


40

Bunlara ilave olarak, hastanýn genel durumunun bozuk olmasý, negatif azot dengesinin geliþmiþ olmasý, yaþýnýn ileri olmasý, diabet ya da bað dokusu hastalýklarý gibi yara iyileþmesini etkileyen patolojilerin varlýðý ve rehabilitasyona baþlanmasýna engel olabilecek baþka yaralanmalarýnýn da olmasý basý yaralarýnýn açýlmasýný kolaylaþtýrýr.

PATOLOJÝ

Basý yaralarý her ne kadar kronik lezyonlar olarak düþünülse de akut bir baþlangýç dönemi mevcuttur. Akut dönemde basýya maruz kalan ciltte kýzarýklýk geliþir ve bunu sýrasýyla endürasyon, bül geliþimi, siyanoz ve doku nekrozu izler. Akut dönemde basýyý ortadan kaldýrmaya yönelik önlemlerin alýnmasý ile ülser geliþmesi önlenebilir. Endürasyon aþamasýnda lezyonlar lokal abse formasyonuyla karýþtýrýlabilir. Drenaj amacý ile yapýlacak bir insizyon enfeksiyon geliþmesine yol açarak ülser oluþumunu kolaylaþtýrabilir.

Kronik dönemde cilt, cilt altý, yað, fasya ve adeleyi içeren derin bir doku harabiyeti gözlenir. Altta bir eklem varsa nekroz sinoviyal membraný ve eklemi de içerebilir. Ýlerlemiþ olgularda kemikte osteomiyelit geliþir ve dislokasyonlar ve patolojik kýrýklar gözlenebilir. Uzun süreli ülserlere genellikle tekrarlayan iyileþme ve ülserasyon ataklarý eþlik eder. Bazen basý yarasýnýn üzeri ince, parlak bir epitelle örtülmüþ olabilir. Lezyonun çevresinde geniþ bir nedbeli alan bulunur. Derin ve geniþ ülserlerde epitel ilerlemesi durur ve yara kenarlarý kalýnlaþarak içeri kývrýlýr. Ülser zemini genellikle soluk renkli pürulan bir granülasyon dokusu ile örtülüdür. Bakteryal invazyon ve doku yýkýmý nedeni ile genellikle kötü kokulu akýntý mevcuttur. Geniþ ülserlerde sürekli akýntýya baðlý olarak protein kaybý ve anemi geliþebilir.

Yara kültüründe genellikle stafilokoklar, streptokoklar, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis ve bunlarýn kombinasyonlarý saptanýr. Lezyonun etrafýný çevreleyen geniþ nedbe dokusu nedeni ile sistemik antibiyotik uygulamalarý genellikle etkili olmaz.

Geliþme þekline göre basý yaralarý iki gruba ayrýlabilir. Basýnýn yanýsýra sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açtýðý tipte lezyon ciltte baþlar ve önlem alýnmazsa derin dokulara doðru ilerler. Basýya baðlý olarak geliþen tipinde ise cillte kýzarýklýk ya da küçük bir ülserasyon gözlenmesine karþýn derin dokularda koni þeklinde geniþleyen büyük harabiyet vardýr. Geliþme þekillerindeki farklýlýklar basý yaralarýnýn evrelendirilmesini güçleþtirmektedir. Yine de tanýnýn standardize edilebilmesi açýsýndan evrelendirme faydalýdýr (Tablo).


41

KLÝNÝK

Basý yaralarýnýn açýlabileceði yerleri önceden bilmek, korunma açýsýndan önem taþýr. Basýya uðrayan her yerde geliþebilmekle birlikte, basý yaralarýnýn en sýk gözlendiði bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az sýklýkla dirsekler, skapulanýn üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de gözlenebilir. 1994 yýlýnda 6047 basý yaralý hastanýn deðerlendirilmesi sonucunda basý yarasý açýlma sýklýðý sakrum üzerinde %36, topuklarda %30, iskium üzerinde %6,

4trokanterler üzerinde %6 olarak belirlenmiþtir . Ancak, ülserlerin yerleri hastalýðýn aþamasýna, felcin tipine ve hastanýn pozisyonuna göre deðiþir. Yataða baðýmlý bir hastada pencerenin ya da televizyonun konumu bile ülserlerin geliþme yerlerini etkileyebilmektedir.

Omurilik yaralanmasýnýn tipi de basý yaralarýnýn geliþiminde önemlidir. Tam kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken baþlanarak ülser geliþimine karþý önlem alýnabilirken, kýsmi kesilerde ya da omurilik bütünlüðünün korunduðu yaralanmalarda hasta immobilize edildiðinden yara daha kolay açýlmaktadýr.

Omurilik yaralanmasýndan sonraki ilk haftalarda genellikle flasid felç mevcuttur. Hasta sýrtüstü yatar konumdadýr ve ara sýra yanlara döndürülmektedir. Bu dönemde yara açýlmasý beklenen bölgeler sakrum, topuklar, belki oksipital bölge ve trokanterlerdir. Eðer hastada spastisite geliþirse sakral ve trokanterik ülserlere ek olarak medial kondüller ve medial malleoller üzerinde ülser geliþebilir. Hastanýn yatakta oturmasýna izin verildiðinde sürtünme ve makaslama kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolaylýkla yaralar açýlabilir. Tekerlekli iskemleye geçilmesi ile iskial tüberküller üzerinde oluþan basý daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya baðlý olarak ayaklardaki ödem artar ve tekerlekli iskemlenin ayaklýðýna dayanan topuk arkasý, ayak tabaný ve parmaklarýn lateral kenarlarýnda basý yaralarý açýlabilir.

TEDAVÝ

Basý yaralarý bir kez oluþtuðunda tedavisi son derece güçtür. Cerrahi


Tablo. Basý yaralarýnýn klinik evrelendirmesi

Evre I: Ciltte bastýrmakla solmayan kýzarýklýk mevcut, cilt bütünlüðü korunmuþ

Evre II: Epidermis, dermis ya da ikisini birden içeren cilt kaybý. Ülser yüzeyeldir ve klinik görünümü abrazyon, bül ya da sýð bir krater þeklinde olabilir.

Evre III: Cilt ve ciltaltý dokularda adele fasyasýnýn altýna inmeyen tam kayýp. Ülser derin bir krater görünümündedir ve çevre dokularda dekolman gözlenebilir.

Evre IV: Ýleri derecede doku harabiyeti ve nekrozu ile seyreden tam kalýnlýklý cilt kaybý, adele, kemik ya da destek dokularýn harabiyeti.

Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra yapýlabilir.

42

yöntemlerle kapatýlan yaralarda %95'lere varan yineleme oranlarý bildirilmiþtir. Bu nedenle en etkin tedavi risk altýndaki hastalarýn tanýnmasý ve basý yarasý açýlmasýnýn önlenmesidir. Tedavi sistemik ve lokal olmak üzere iki ana baþlýk altýnda toplanabilir. Sistemik tedavi yara açýlmamýþ hastalarýn korunmasýna, basý yarasý geliþmiþ hastalarýn cerrahiye hazýrlanmasýna ve tedavi edilen hastalarda tekrar yara açýlmamasýna yönelik iþlemlerdir. Bu iþlemler arasýnda hastalarýn beslenme durumlarýnýn düzeltilmesi, anemi tedavisi, spazmýn ve kontraktürlerin giderilmesi ile basýnýn ortadan kaldýrýlmasý sayýlabilir. Lokal tedavi ise konservatif ve cerrahi yöntemler olmak üzere iki baþlýk altýnda incelenebilir.

Sistemik tedavi

Beslenme

Hastanýn ilk deðerlendirilmesi yapýlýp basýya karþý önlemler alýndýktan sonra beslenme durumu deðerlendirilmelidir. Gerek primer hastalýk, gerekse ülser yüzeyinden oluþan kayýplar nedeni ile bu hastalarda genellikle malnütrisyon ve negatif azot dengesi mevcuttur. Bu hastalara yüksek kalorili, yüksek proteinli ve yüksek miktarda vitamin içeren diyet baþlanmalýdýr. Normal yara iyileþmesinin devam edebilmesi için serum albumin düzeylerinin en az 2 g/100 ml olmasý gerekmektedir. Mecbur kalmadýkça bu deðere ulaþýlmadan cerrahi bir giriþimden kaçýnýlmalýdýr. Ýlave bir patolojinin bulunmadýðý durumlarda 25-35 kal/kg protein

6dýþý kalori içeren diyet düzenlenmelidir . Günlük protein gereksinimi, baþlangýçtaki protein düzeylerine ve ülserlerin geniþliðine baðlý olarak deðiþmekle

6birlikte 1,5-3,0 g/kg olarak hesaplanýr . Normal yara iyileþmesi için gerekli olan A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için gereken çinko, birçok enzimatik süreçte kofaktör olarak rol alan kalsiyum, kollajen metabolizmasýna katýlan demir ve bakýr elementleri diyete eklenmelidir. Dýþký kontaminasyonu basý yaralarýnýn tedavisinde önemli bir sorun olduðundan düþük posalý besinler tercih edilmelidir.

Hasta oral yeterli alamýyorsa beslenme tüpü ile gavaj diyeti ya da hazýr formüller verilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz kaldýðý ya da olanaksýz olduðu durumlarda parenteral hiperalimantasyon uygulanmalýdýr. Bu durumda kateterle ilgili çýkabilecek sorunlar akýlda tutulmalý ve hasta iyi izlenmelidir.

Anemi

Yeterli doku oksijenizasyonunun saðlanmasý açýsýndan hemoglobin deðerlerinin yüksek tutulmasý önemlidir. Bu amaçla diyete karaciðer gibi kan yapýmýný hýzlandýrýcý maddeler eklemenin yanýsýra, demir preparatlarý da verilmelidir. Felçli hastalarda genellikle inatçý bir kronik anemi mevcuttur. Hemoglobin deðerlerinin istenilen düzeye getirilememesi durumunda ya da ameliyat öncesinde ve sonrasýnda tekrarlayan kan ya da eritrosit transfüzyonlarý


43

gerekebilir.

Enfeksiyon

Basý yarasý olan hastalarda sýklýkla eþlik eden bir üriner sistem ya da solunum yolu enfeksiyonu bulunur. Tedavi edilmemesi durumunda bakteriyemi geliþebilir. Daha önce bahsedildiði gibi bakteriyemi varlýðýnda basý altýndaki iskemik

6dokularda bakteriler lokalize olarak enfeksiyon geliþmesine neden olurlar . Sistemik enfeksiyon uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli, idrar sondalarýnýn temizliðine dikkat edilerek sýk deðiþtirilmeli, residüel idrar boþaltýlmalý, diafragma felci olan hastalarda iyi hidrasyon ve solunum rehabilitasyonu yapýlmalýdýr.

Basý yaralarý endojen yol dýþýnda direk kontaminasyonla da enfekte olabilirler. Dýþký bulaþmasýný önlemek amacý ile düþük posalý diyet verilmeli ve hasta temizliðine dikkat edilmelidir. Ýlerlemiþ ülserde geçici ya da kalýcý kolostomi açýlmasý da tercih edilebilir.

Basý yaralarýnda sistemik antibiyotik tedavisi tartýþmalýdýr. Etken ajaný bulmak amacý ile yapýlacak sürüntü kültürleri, kontaminasyon nedeni ile mutlaka üreme olacaðýndan anlamlý deðildir. Doðru bir sonuç elde edebilmek için yaradan biyopsi alýp kantitatif kültür yapýlmasý gerekir. Ancak bu klinikte kolay uygulanabilir bir yöntem deðildir. Bu nedenle baþka bir nedene baðlanamayan sistemik enfeksiyon bulgularý (lökositoz, ateþ) ya da basý yarasýnýn çevresinde kýzarýklýk, hassasiyet ve ýsý artýþý, kötü kokulu akýntýda artma gibi lokal enfeksiyon bulgularý olmadýkça sistemik antibiyotik tedavisine baþlanmaz.

Sorumlu bakteriler genellikle stafilokok ya da streptokoklar gibi deri florasýnýn üyeleri ya da E. coli, Proteus ya da P. Aureginosa gibi enterik kökenli bakterilerdir. Sistemik antibiyotik uygulamasý daha çok gram pozitiflere karþý yapýlýr. Yarada yeþil renkli akýntý gram negatif enfeksiyonu gösterir ve tedavisinde lokal yara bakýmý ve debridman daha etkilidir.

Spazmýn giderilmesi

Özellikle yukarý seviyeden omurilik yaralanmalarýna spazm sýklýkla eþlik eder. Spazmýn önlenmesi ve hastanýn pozisyonunun düzeltilmesi cerrahi uygulanabilmesi için gereklidir. Spazm devam ederken yapýlan cerrahi sonrasýnda yaranýn tekrar açýlma olasýlýðý son derece yüksektir. Böyle bir durumda ilk yapýlmasý gereken hastayý beyin cerrahlarýna konsülte ettirmektir. Eðer beyin cerrahlarý cerrahi bir giriþim düþünmüyorlarsa ilaç yolu ile spazm önlenmelidir. Bu amaçla diazem tek baþýna ya da baklofen ile birlikte kullanýlabilir.

Kontraktürlerin düzeltilmesi

Uzun süreli felçlerde adeleler ve eklem kapsüllerindeki kýsalma nedeni ile


44

eklem kontraktürleri geliþir. Özellikle kalça ve diz eklemlerinde karþýlaþýlan fleksiyon kontraktürlerinin düzeltilmemesi durumunda cerrahi iþlem son derece güçleþir ve ameliyat sonrasý yaralarýn yineleme olasýlýðý çok artar. Kontraktürlerin düzeltilebilmesi için hastalara yoðun bir fizik tedavi uygulanmalýdýr. Fizik tedavinin yetersiz kaldýðý durumlarda cerrahi olarak kapsülotomi ya da tenotomiler yapýlmasý gerekebilir. Ancak bu iþlemler hastanýn özellikle tekerlekli iskemle kullanmasýný güçleþtireceðinden sýnýrlý kullanýlmalýdýr.

Basýnýn giderilmesi

Basý yaralarýnýn gerek önlenmesinde, gerekse tedavisinde temel ilke aðýrlýk taþýyan bölgelerin uðradýðý basýncý en aza indirmek ve uzun süreli basýdan kaçýnmaktýr. Yatan hastalarýn pozisyonu 2 saate bir deðiþtirilmeli, uyuma esnasýnda yüz üstü pozisyon tercih edilmelidir. Tekerlekli iskemle kullanan hastalara her yarým saatte bir kollarýndan güç alarak kendilerini kaldýrmalarý ve böylelikle doku perfüzyonuna izin vermeleri öðretilmeli, 2 saatten uzun süreli iskemle kullanýmýndan kaçýnmalarý öðütlenmelidir.

Felçli hastada basýncý en aza indirmek amacý ile birçok destek sistemi geliþtirilmiþtir. Amaç, hastanýn aðýrlýðýný eþit olarak daðýtmak ve idealde vücudun hiçbir bölgesinde 32 mmHg'dan daha yüksek basýnç oluþmasýna izin vermemektir. Bu sistemler dinamik ve statik cihazlar olarak iki baþlýk altýnda toplanabilirler. Statik olanlar arasýnda çeþitli destekleyici pansuman malzemeleri, sünger ya da silikon jel gibi maddelerden yapýlmýþ yastýklar ve þilteler, yumurta kaplarý ve koyun pöstekisi sayýlabilir. Ýçlerinde Dacron ya da Acrilan gibi emici olmayan bir destek taþýyan pansuman malzemeleri, kirlendikçe deðiþtirilmeleri gerektiðinden çok pahalýdýrlar ve büyük zaman kaybýna neden olurlar. Silikon jelden imal edilmiþ oturma yastýklarý ve destekler pahalý olmalarýna karþýn basýncý iyi daðýttýklarý için faydalýdýrlar. Koyun pöstekisi ise dayanýksýzdýr, temizliði güçtür ve kýsa sürede sertleþerek kullanýlamaz hale gelir. Koruyucu þilteler arasýnda su yataklarý ile statik ya da deðiþken havalý þilteler sayýlabilir. Bu malzemelerin koruyuculuðu hakkýnda yeterince kontrollü çalýþma bulunmadýðýndan hangi durumda neyin kullanýlacaðý hakkýnda oturmuþ bir protokol yoktur. Dinamik cihazlar arasýnda güncel olarak kullanýlanlar hava dolaþýmlý yataklardýr. Bu yataklar da yüksek ve düþük hava kayýplý olanlar þeklinde ikiye ayrýlýrlar. Yüksek kayýplý yataklara iyi bir örnek Clinitron yataðýdýr. Bu sistemde polyester bir kýlýf içerisinde çok sayýda küçük seramik mikroküreler mevcuttur ve kýlýfýn içerisine sürekli sýcak hava üflenerek mikrokürelerin hareket halinde olmasý saðlanmaktadýr. Hava kaçaðý nedeni ile ciltte kuruma yapabilmesi, dehidratasyona ve elektrolit bozukluklarýna yol açabilmesi ve hastalarda oryantasyon bozukluðu ve hallüsinasyon geliþmesine neden olabilmesi dýþýnda, Clinitron yataklar basý

8yaralarýnýn önlenmesinde ve tedavisinde son derece yararlý cihazlardýr . Ancak çok


45

pahalý olmasý kullanýmýný kýsýtlamaktadýr. Ayrýca çok büyük ve aðýr olduðu için hastaneler dýþýnda kullanýlmasý güçtür. Daha yakýn zamanlarda düþük hava kayýplý yataklar geliþtirilmiþtir. Bu yataklar enlemesine yerleþtirilmiþ ve bir bilgisayar tarafýndan aralýklý olarak þiþirilip indirilen içi hava dolu yastýklardan oluþurlar. Pahalýlýk ve büyüklük sorunlarý bu yataklar için de söz konusudur.

Lokal Tedavi

Basý yaralarýnýn lokal tedavisi konservatif yara bakýmý ile cerrahi iþlemleri içerir.

Konservatif tedavi

Basý yarasý ile karþýlaþýldýðýnda ilk yapýlmasý gereken yaranýn deðerlendirilmesi ve cerrahi debridmandýr. Ýlk debridmanýn ameliyathane þartlarýnda, uygun ýþýk, asistans ve koter varlýðýnda yapýlmasý doðrudur. Tüm nekrotik dokular uzaklaþtýrýlýr, boþta gezen kemik fragmanlarý alýnýr, fibröz septalar parçalanýr, enfekte bursalar açýlarak drene edilir, devitalize fasya ve tendonlar eksize edilir. Kantitatif doku kültürü için biyopsi alýnýr. Daha sonraki debridmanlar pansumanlar sýrasýnda hasta yataðýnda yapýlabilir.

Debridmanýn ardýndan topikal yara bakýmýna baþlanýr. Topikal yara bakýmýnda amaçlanan yarayý cerrahi olarak kapatmaya hazýr hale getirmektir. Küçük ve yüzeyel olan ülserler, basýnýn uzaklaþtýrýlmasý ve iyi yara bakýmý ile, alttan dolan granülasyonun çevreden epitelize olmasý ile kapanabilirler. Bu þekilde iyileþmiþ yaralarda yeterince saðlam bir örtü oluþmadýðýndan tekrarlama sýk olur. Genel durumu cerrahiye izin vermeyecek derecede kötü olan hastalarda iyi yara bakýmý ile en azýndan ülserin daha da ilerlememesi saðlanýr.

Topikal yara bakýmýnda amaçlanan yaranýn nemli tutulmasý, yarada geliþen debrisin mekanik olarak uzaklaþtýrýlmasý ve bakterisidal etki ile lokal enfeksiyonun geriletilmesidir. Pansuman amacý ile kullanýlan solüsyonlar arasýnda serum fizyolojik ile povidon-iyodin, hidrojen peroksit, asetik asit ve sodyum hipoklorid (Dakin solüsyonu) gibi bakterisidal solüsyonlar ve gümüþ sülfadiyazin sayýlabilir. Bakterisidal solüsyonlar enfeksiyonu geriletmekle birlike doku toksisitesine de yol açtýklarýndan kullanýlmalarý tartýþmalýdýr. 1:1000 oranýnda sulandýrýlmýþ povidon-iyodin ile 1:100'lük Dakin solüsyonunun doku toksisitesi yaratmadan bakterisidal etki gösterdiði ileri sürülse de, aktif yara enfeksiyonunun

9olmadýðý durumlarda kullanýlmalarý doðru deðildir . Hidrojen peroksit ve asetik 9asit ise sulandýrýlsalar da doku toksisitesine neden olurlar .

Serum fizyolojik bakterisidal etkisinin olmamasýna karþýn, doku toksisitesine yol açmadýðýndan ve normal yara iyileþme sürecinin devam etmesini saðlayan fizyolojik bir ortam oluþturduðundan tercih edilebilecek en iyi solüsyondur. Pansumanýn etkili olabilmesi için gazlý bezlerin kavitenin tamamýný doldurmasý


46

8ve 6-8 saatte bir deðiþtirilmesi gerekir . Böylece bakteri üremesine zemin hazýrlayan ölü dokular yaradan uzaklaþtýrýlmýþ olur. Pansumanýn bakterisidal özelliði kullanýlan solüsyondan çok mekanik etkiye baðlýdýr. Derin kaviteli yaralar günde en az bir kez irrige edilerek mekanik temizlik saðlanmalýdýr. Bu tür geleneksel pansuman yöntemleri yarada hýzlý bir düzelme saðlamasýna karþýn oldukça zaman alýcýdýr ve çok sayýda elemanýn pansuman iþiyle uðraþmasýna

10neden olur .

Diðer pansuman yöntemleri arasýnda tam ve yarý kapayýcý (oklusif ve semi-oklusif) pansumanlarla aljinatlar sayýlabilir. Tam kapayýcý pansumanlar hidrokolloidlerdir. Yapýlarýndaki hidroaktif parçacýklar nedeni ile yara eksüdasý ile karþýlaþtýðýnda jel halini alýrlar. Bu jelin fizyolojik ve nemli bir ortam oluþturarak

11yarayý kurumaktan koruduðu, epitelizasyonu hýzlandýrdýðý ileri sürülmektedir . 12Lokal bir hipoksi oluþturarak anjiogenezi hýzlandýrdýðý da gösterilmiþtir .

11Pansumanýn 3-5 günde bir deðiþtirilmesi önemli avantajlarýndan birisidir . Çok yararlý gibi gözükmesine karþýn tam kapayýcý pansumanlar ancak evre I ve II gibi yüzeyel ülserlerde kullanýlabilirler. Ayrýca enfeksiyon varlýðýnda kullanýlamazlar

13ve kapalý ortam oluþturarak anaerobik enfeksiyon geliþmesine neden olabilirler .

Yarý kapayýcý pansumanlar nem ve hava geçiþine izin veren ince bir poliüretan tabakadan oluþurlar ve nemli bir ortam oluþturarak yaranýn kurumasýný önlerler. Kolay uygulanabilir olmalarýna ve yaygýn olarak kullanýlmalarýna karþýn ancak

13yüzeyel ve enfekte olmayan ülserlere uygulanabilirler .

Deniz yosunlarýndaki doðal polisakkaritlerden elde edilen kalsiyum aljinatlar, akýntýsý fazla yaralarýn tedavisi için geliþtirilmiþlerdir. Ýleri derecede emici olan bu madde bakteryal kontaminasyonu azaltýr, doðal yolla yýkýlýr ve granülasyon

14dokusunun geliþimini etkilemez . Þerit þeklinde üretildiðinden kavite içerisine uygulanmasý kolaydýr. Üzeri yarý kapayýcý bir pansumanla örtülerek 2-3 günde bir

8deðiþtirilebilir. Aljinatlar hakkýnda henüz yeterli bilimsel veri mevcut deðildir .15,16Robson ve ark. gerçekleþtirdikleri iki ayrý çalýþmada rekombinant insan

trombositi-kökenli büyüme faktörü BB ile temel fibroblast büyüme faktörünün kronik basý yaralarýnda düzelme saðladýðýný göstermiþlerdir. Henüz çok yeni ve çok pahalý olmalarýna karþýn, protein büyüme faktörlerinin gelecekte yara iyileþmesi konusunda büyük önem kazanacaklarý düþünülmektedir.

Uygun yara bakýmý, basýnýn ortadan kadýrýlmasý ve beslenme durumunun düzeltilmesi ile çoðu yüzeyel ülserler kýsa sürede iyileþebilirler. Derin yaralarda ise ancak çok uzun süreli pansumanla kapanma saðlanabilir. Pansuman malzemelerinin hýzla geliþmesi, cerrahi giriþimin yol açtýðý morbidite ve sonrasýndaki yüksek tekrarlama oranlarý hekimleri olabildiðince konservatif tedaviye yöneltmektedir. Yine ayný nedenlerle plastik cerrahlara danýþýlmadan konservatif yara tedavisi yapýlmaktadýr. Bu yaklaþým genellikle hastanýn uzun


47

süre hastanede yatmasýna, yarasýnýn düzelmemesine, epitelize olsa bile dayanýksýzlýðý nedeni ile kýsa sürede tekrarlamasýna yol açmaktadýr. Basý yaralarýnýn tedavisi son aþamada cerrahidir. Konservatif tedavi yapýlacaksa bile bu bir plastik cerrah tarafýndan yönlendirilmelidir.

Cerrahi tedavi

Basý yaralarýnda cerrahi tedavi eksizyonel debridman, kemik çýkýntýlarýn uzaklaþtýrýlmasý ve yaranýn kalýcý bir örtü ile örtülmesinden oluþur. 1956

1yýlýnda Conway ve Griffith tarafýndan belirlenen ilkeler halen geçerlidir:

1. Basý yarasýnýn, etrafýndaki bursa ve varsa heterotopik kalsifikasyonlarla birlikte total eksizyonu.

2. Enfekte olmuþ kemik parçalarýnýn ve ileride basýya yol açabilecek kemik çýkýntýlarýn uzaklaþtýrýlmasý.

3. Dikkatli hemostaz ve vakumlu yara drenajý. Debridmandan sonra hemostazýn saðlanamadýðý durumlarda yaranýn kapatýlmasý 24 saat geciktirilebilir.

4. Tüm ölü boþluklarýn iyi kanlanan kas, kas-deri ya da fasyokütan fleplerle doldurulmasý.

5. Yaranýn büyük lokal fleplerle kapatýlmasý ve fleplerin, dikiþ hatlarý aðýrlýk taþýyan bölgelerden geçmeyecek ve gelecekte baþka fleplerin hazýrlanmasýna engel olmayacak þekilde planlanmasý.

6. Donör alanlarýn gerginliðe yol açmayacak þekilde, gerekirse deri grefti ile kapatýlmasý.

Ameliyat öncesi hazýrlýk

Baþarýlý sonuç elde edebilmek için hastanýn sistemik olarak ve yaranýn lokal olarak hazýrlanmýþ olmasý gerekir. Hastanýn genel durumu stabil olmalýdýr. Malnütrisyon ve anemi düzeltilmiþ olmalý, laboratuvar deðerleri normal olmalý ve eþlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmiþ olmalýdýr. Lokal olarak yaradaki tüm nekrotik dokular temizlenmiþ olmalý, saðlýklý bir granülasyon dokusu bulunmalý ve yara küçülme eðilimine girmiþ olmalýdýr. Küçülmenin iþaretleri yara çevresindeki dekolmanýn azalmasý ve yara kenarlarýndan epitelizasyonun ilerlemesidir.

Ameliyat sonrasýnda hastalar sýklýkla yüzüstü yatmak durumunda kalýrlar. Ameliyat öncesinden bu pozisyonda kalmaya alýþtýrýlmalarý, postoperatif dönemde daha az sýkýntý çekmelerini saðlar. Yara kontaminasyonunun kontrol edilemediði durumlarda geçici ya da kalýcý kolostomi yapýlabilir. Ancak ameliyat öncesinde barsak temizliði yapýlýp sonrasýnda ilaçlarla konstipasyon yaratýlmasý genellikle yeterlidir.


48

Cerrahi sýrasýnda endotrakeal genel anestezi tercih edilir. Ameliyat bölgesi anestetik alanda olsa bile adele spazmlarýnýn önlenmesi açýsýndan genel anestezi avantajlýdýr. Paraplejik hastalarda genellikle otonom sinir sisteminde de patoloji bulunduðundan, cerrahi sýrasýnda oluþabilecek hipovolemi kompanze edilemez ve kan basýncý ile kalp hýzýnda büyük dalgalanmalar oluþur ve ardýndan dolaþým þoku geliþebilir. Bu nedenle, cerrahi giriþim yalnýz sedasyonla yapýlacak bile olsa, bu anestezi uzmanýnýn gözetimi altýnda ve iyi bir monitörizasyonla yapýlmalýdýr. Ameliyat sonrasýnda da bir süre kullanacaðý göz önünde tutularak hastanýn idrar sondasý yenilenmelidir. Daha önceden alýnmýþ yara kültürlerine göre belirlenmiþ olan antibiyotiklerle peroperatif koruyucu tedaviye baþlanmalýdýr.

Hastaya ameliyat masasýnda doðru pozisyonun verilmesi büyük önem taþýr. Pozisyon verilirken hem yaranýn, hem de flebin hazýrlanacaðý etraf dokunun tam olarak ortaya konulmasýna dikkat edilmelidir. Erken dönemde yara açýlmasýnýn en önemli nedeni dikiþ hatlarýnýn gergin olmasýdýr. Ameliyat sonrasýnda dikiþ hatlarý gergin olmayacak þekilde pozisyon verilmelidir. Ameliyat süresince yeni yara açýlmamasý için yüzüstü yatar pozisyondayken anterior superior iliak spinalar ve dizler gibi kemik çýkýntýlarýn iyi desteklenmesi gerekir. Hasta boyanýrken antiseptik maddenin akýp hastanýn altýnda göllenmemesine dikkat edilmelidir. Bu hassas ciltte reaksiyona neden olabilir.

Ülser eksizyonu

Eksizyon sýrasýnda olabildiðince radikal davranýlmasý, ülserle birlikte tüm nedbeli alanýn, ülserin etrafýndaki bursanýn ve varsa, heterotopik kalsifikasyonlarýn eksizyonu gereklidir. Ülser bursasýnýn sýnýrlarý belirlenmeli ve tamamen eksize edilmelidir. Bursanýn çok geniþ olduðu durumlarda, ülser zeminini ve bursa yüzeyini kaplayan granülasyon dokusu kazýnarak uzaklaþtýrýlýr. Önemli bir seröz akýntý kaynaðý olan bu dokunun tamamen uzaklaþtýrýlamamasý, flep altýnda seroma geliþmesine ve flebin yerine yapýþamamasýna yol açar. Debridman sonrasý dikkatli hemostaz yapýlmalýdýr. Eðer kanama buna raðmen devam ediyorsa, pansuman yapýlýp yaranýn kapatýlmasý 24 saat ertelenebilir.

Ostektomi

Enfekte ve ekspoze olmuþ kemikler saðlýklý kemik dokusu görülünceye kadar uzaklaþtýrýlmalýdýr. Basý yarasýna neden olabilecek kemik çýkýntýlar bir osteotom ile eksize edilir. Kemik rezeksiyonunda aþýrýya kaçýlmasý kanamaya, iskelet dengesinin bozulmasýna ve diðer aðýrlýk taþýyan noktalarda daha çok basý oluþmasýna neden olabilir. Geçmiþte kimi yazarlar iskial basý yaralarýnýn tedavisinde total iskiektomiyi savunmuþlardýr. Bu iþlem nüks oranýný büyük oranda azaltmakla birlikte, karþý taraf iskium üzerinde ülser geliþme sýklýðýný çok arttýrmaktadýr. Bilateral


49

iskiektomi yapýlan hastalarda aðýrlýk perine üzerine biner ve bu da perineal ülserasyona ve üretra fistülü geliþmesine yol açar. Bu sebeplerle iskial ülser

17tedavisinde artýk minimal kemik rezeksiyonu tercih edilmektedir .

Basý yaralarýnýn kapatýlmasý

Uygulanacak cerrahi yöntem seçilirken hem hastaya, hem de ülsere göre deðerlendirme yapýlmalýdýr. Hastanýn paraplejik ya da kuadriplejik olmasý, geri dönüþ beklentisi, ileride mobilize olup olamayacaðý, kullandýðý cihazlar ve destekler, tedaviye gösterdiði uyum, kiþisel hijyen durumu seçimi etkiler.

Cerrahi kapatma yöntemlerinin temel ilkesi fleplerin olabildiðince büyük planlanmasý ve ülser bölgesine yeterince saðlam dokunun taþýnmasýdýr. Planlama yapýlýrken dikkat edilmesi gereken noktalar yarayý ölü boþluk býrakmayacak þekilde kapatabilmek, ameliyatýn bitiminde hangi pozisyon verilirse verilsin dikiþ hatlarýna gerginlik gelmemesini saðlamak, aðýrlýk taþýyan bölgelere dikiþ hatlarýnýn denk gelmemesine dikkat etmek ve insizyonlarý gelecekte hazýrlanabilecek baþka fleplere engel olmayacak þekilde yerleþtirmektir.

Kullanýlabilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri, kas ve kas-deri flepleri, fasyokütan flepler ve nörosensoryel fleplerdir.

Primer kapatma ve deri greftleri yüksek tekrarlama oranlarýna yol açtýðýndan ancak ileride mobilize olmasý beklenen hastalara uygulanmalýdýr. Ülser çevresindeki cilt nedbeli ve endüre olduðundan komþu ciltten hazýrlanan küçük deri flepleri genellikle baþarýsýzlýkla sonuçlanýr. Bu tür giriþimler daha sonra uygulanabilecek flep seçeneklerini azaltacaðýndan sakýncalýdýr.

Kas-deri flepleri özellikle derin kavite içeren enfekte yaralarýn tedavisinde 18,19yararlýdýr . Böylelikle iyi kanlanan adele dokusu enfekte sahaya taþýnmýþ olur ve

uygulanan sistemik antibiyotiklerin etki edebilmesi saðlanýr. Adele dokusu ölü boþluklarý doldurmakta fasyokütan fleplere göre daha avantajlýdýr. Aðýrlýk taþýyan bölgeye kalýn bir doku desteði saðlanmýþ olur. Yaranýn tekrarlamasý durumunda kas-deri flepleri tekrar kaldýrýlýp ilerletilebilir ya da baþka bölgelere çevrilebilir. Buna karþýlýk, normal insan anatomisinde aðýrlýk taþýyan kemik çýkýntýlarýn

20üzerinde genellikle kas dokusu bulunmaz . Kas-deri flepleri iskemiye hassas 20adele dokusunun aðýrlýk taþýyan bölgelere taþýnmasý nedeni ile eleþtirilmiþlerdir .

Diðer dezavantajlarý yaþlý ve felçli hastalarda adele dokusunun atrofik olmasý ve hareket edebilen hastalarda iþlev bozukluðuna yol açabilmesidir. Bu nedenle, felcin geri dönmesi beklenen hastalarda kas-deri flepleri tercih edilmemelidir.

Fasyokütan flepler de yeterli kan dolaþýmýna sahiptirler ve iskemiye oldukça dayanýklý olduklarýndan saðlam bir örtü oluþtururlar. Vücudun normal anatomik yapýsýna daha uygun olduklarý için kimi yazarlar tarafýndan daha çok tercih

20edilirler . Kaldýrýlmalarý teknik olarak daha kolaydýr ve ameliyat sýrasýnda


50

kas-deri fleplerine göre daha az kanamaya neden olurlar. Ýþlevsel bir bozukluða yol açmamalarý ve ileride adele fleplerinin planlanmasýna engel olmamalarý ilave avantajlarý arasýndadýr. En önemli dezavantajlarý, derin yaralarda ölü boþluðu doldurmaya yetecek kadar kitle içermemeleridir.

Bir diðer yöntem de, basý yaralarýnýn duyusal innervasyonunu omurilik yaralanmasýnýn üzerindeki seviyelerden alan nörosensoryel fleplerle

2,3 21 kapatýlmasýdýr. Bu amaçla interkostal ada flepleri ve serbest fleplerkullanýlmýþtýr. Teorik olarak önemli avantajlarý olan bu yöntemler, teknik olarak oldukça zor olmalarý nedeni ile klinikte fazla bir uygulama alaný bulamamýþlardýr.

Son yýllarda, özellikle sakral basý yaralarýnýn tedavisinde doku geniþleticilerin 22,23kullanýmýna iliþkin makaleler yayýnlanmýþtýr . Açýk yara varlýðýnda,

kontaminasyon riskinin yüksek olduðu durumlarda ve nedbeli zeminde doku geniþletici kullanýlmasý oldukça riskli olmasýna karþýn, yazarlar bu þekilde sýrtýn üst bölgelerinden duyusu olan cildin yara üzerine taþýnabildiðini

22savunmaktadýrlar .

Yerlerine göre basý yaralarýnýn tedavisi

Basý yaralarý vücudun her yerinde oluþabilmekle birlikte, en sýk görülen bölgeler olan sakral, iskial ve trokanterik basý yaralarýnýn tedavisi üzerinde ayrýntýlý olarak durulacaktýr.

Sakral basý yaralarý

Sakral basý yaralarý daha çok omurilik yaralanmasýndan sonraki erken dönemde, hastanýn hareketsiz, sýrtüstü yattýðý sýrada ortaya çýkarlar. Çok derin olmayan ülserlerde ve felcin geri dönebileceði düþünülen hastalarda fasyokütan

1flepler kullanýlýr. Bunlar arasýnda en çok uygulanan Conway ve Griffith'in tanýmladýklarý gluteus maksimus adelesinden gelen perforanlarla beslenen, inferior tabanlý büyük rotasyon flebidir. Lumbar perforanlarla beslenen transvers lumbosakral flep de bu bölgede kullanýlabilir.

Daha derin yaralar için gluteus maksimus adelesi ile hazýrlanan çeþitli kas-deri veya kas flepleri kullanýlýr. Bu adele dolaþýmýný superior ve inferior gluteal arterlerden aldýðý için ikiye bölünerek kullanýlabilir. Ülserin yerine, büyüklüðüne ve geçirilmiþ ameliyatlara göre adelenin tamamý ya da bir yarýsý, superior ya da inferior pediküllü olarak, tek taraflý ya da çift taraflý olarak, rotasyon flebi, V-Y ilerletme flebi ya da ada flebi þeklinde veya yalnýz kas flebi olarak kullanýlabilir.

Klinikte fazla kullaným alaný bulamamakla birlikte, bölgeye duyusal innervasyonu olan doku taþýyabilmek amacý ile doku geniþletici uygulamalarý ve interkostal nörovasküler ada flepleri de sakral basý yaralarýnýn tedavisi için tanýmlanmýþ yöntemler arasýndadýr.


51

Ýskial basý yaralarý

Ýskial basý yaralarý tekerlekli iskemle kullanan ve oturan hastalarda geliþir. Tüm 4basý yaralarýnýn %6'sýný oluþtursa da , kronik dönemde paraplejik hastalarda en sýk

karþýlaþýlan ülserler iskial ülserlerdir. Hastalarýn ameliyat sonrasýnda tekrar oturur konuma dönmeleri nedeni ile nüks oraný çok yüksektir. Conway ve Griffith hangi yöntemle kapatýlýrlarsa kapatýlsýnlar, iskial basý yaralarýnýn %75-77 gibi yüksek

1oranlarda tekrarladýðýný bildirmiþlerdir . Bu nedenle cerrahi planlanýrken daha sonra kullanýlabilecek flepler de gözönünde tutulmalýdýr.

Ýskial ülselerin eksizyonu sýrasýnda kemik çýkýntýlar uzaklaþtýrýlýr. Daha önce de söz edildiði gibi, kemik rezeksiyonu yapýlýrken aþýrýya kaçýlmamalýdýr. Geçmiþte yapýlan total iskiyektomi iþlemleri perineal ülserler ve üretra fistülleri gibi aðýr komplikasyonlara yol açmýþtýr.

Ýskial ülserler hasta yüzüstü yatarken küçük görünürler ve primer olarak kapanabilecekleri izlenimini uyandýrýrýlar. Yürüyebilen hastalar dýþýnda primer kapatma genellikle yaranýn tekrarlamasý ile sonuçlanýr. Defektin gerçek boyutlarýnýn görülebilmesi için hastanýn ameliyat masasýnda yüzüstü durumdayken kalçadan fleksiyon yaptýrýlarak yatýrýlmasý gerekir.

Flep seçenekleri arasýnda inferior gluteal arterin inen dalýndan beslenen gluteal uyluk flebi ilk sýralarda yer alýr. Bu flep kas-deri flebi ya da fasyokütan flep olarak hazýrlanabilir. Daha sonra kullanýlabilecek hamstring adelelerinin ve gluteal adelenin beslenmesini etkilemez. Ýlk sýrada seçilebilecek bir diðer flep inferior gluteus maksimus kas-deri flebidir. Gluteus maksimus adelesinin alt yarýsý, üzerindeki ciltle birlikte rotasyon flebi þeklinde taþýnýr.

Uyluðun arka tarafýnda yer alan hamstring adeleleri (biseps femoris, semitendinöz ve semimembranöz) tek tek yada toplu halde, üzerlerindeki ciltle birlikte ya da yalnýz kas flebi olaral iskium üzerine taþýnabilirler. Üç adelenin birlikte üzerlerindeki ciltle beraber taþýndýðý hamstring V-Y ilerletme flebi sýk kullanýlan yöntemlerden birisidir ve iskium üzerine bol adele dokusu taþýmasý açýsýndan önemlidir. Donör bölgenin primer kapatýlabilmesi ve gerektiðinde tekrar kaldýrýlýp ilerletilebilmesi bu yöntemin avantajlarýdýr.

Gracilis kas-deri flebi cilt adasýnýn güvenilir olmamasý nedeni ile fazla tercih edilmez. Medial tabanlý posterior uyluk fasyokütan flebi ise daha sonra kullanýlabilecek flep seçeneklerini azalttýðýndan kullanýlmamalýdýr.

Tensör fasya lata kas-deri flebi trokanterik ve iskial basý yaralarýnýn tek fleple kapatýlmasý amaçlandýðýnda kullanýlabilir. Bu flebin cildi duyusal innervasyonunu lateral femoral kütanöz sinir (L -L ) ve iliohipogastrik sinirin lateral kütanöz 2 3

dalýndan (T ) alýr ve düþük seviyeli felçlerde nörosensoryel flep olarak 12

kullanýlabilir. Ancak flebin iskium üzerine gelen kýsmý oldukça incedir ve yeterli doku desteði oluþturmaz.


52

Trokanterik basý yaralarý

Trokanterik basý yaralarý yan yatýrýlan paraplejik ve kuadriplejik hastalarda gözlenir. Özellikle kalça ekleminde fleksiyon kontraktürü olan ve spastik felci olanlarda daha kolay geliþir. Bu ülserler oldukça büyük bir bursa ile karakterizedirler. Ülserin yinelemesini önlemek için bursa eksizyonu sýrasýnda büyük trokanter de uzaklaþtýrýlmalýdýr.

Lateral femoral sirkumfleks arterden beslenen tensör fasya lata kas-deri flebi en çok tercih edilen fleptir. Flep arka tarafa doðru çevrilerek trokanterin üzeri örtülür. Uzun tutulduðunda iskial basý yarasýný da kapatabilir. Düþük seviyeli omurilik yaralanmalarýnda duyusal flep olarak da kullanýlabilir. Donör alan primer olarak ya da deri grefti ile kapatýlýr.

Diðer seçenekler arasýnda vastus lateralis kas ya da kas-deri flebi, gluteal uyluk flebi ya da bipediküllü random cilt flebi sayýlabilir. Özellikle büyük basý yaralarýnýn varlýðýnda, vastus lateralis adele flebi, tensör fasya lata kas-deri flebi ile beraber kullanýlabilir.Diðer anatomik bölgeler

Topukta geliþen basý yaralarý genellikle pansumanlarla izlenir ve ardýndan deri grefti ile kapatýlýr. Bu bölgede flep rekonstrüksiyonu için seçenekler lokal fasyokütan flepler, fleksör hallusis brevis ya da abdüktör hallusis kas flepleridir. Oksipital basý yaralarý lokal skalp flepleri ile örtülür.

Çoklu basý yaralarý

Çok sayýda basý yarasý olan, iskium ve femurda yaygýn osteomyeliti olan ve rekonstrüksiyon seçeneði kalmamýþ olan hastalarda kalça dezartikülasyonu, hemipelvektomi ya da hemikorporektomi gibi radikal rezeksiyonlar yapýlýp, ülserler ilk olarak Georgiade tarafýndan tanýmlanmýþ olan total uyluk flebi ile

8kapatýlabilir . Mortalitesi yüksek olan bu ameliyatlardan sonra hastalarda çeþitli ürolojik komplikasyonlar ve vücut imgesinin bozulmasýna baðlý olarak aðýr psikiatrik sorunlar ortaya çýkabilir. Ayrýca, bu tür giriþimlerden sonra yeni ülser

1geliþme sýklýðý %60 gibi yüksek bir orandadýr .

Ameliyat sonrasý bakým

Ameliyat sonrasý bakým esas olarak ameliyat öncesi hazýrlýðýn devamý þeklindedir. Hastanýn yeterli beslenmesi saðlanýr, kan deðerleri sýk sýk kontrol edilerek normal düzeylerde tutulur, gerekirse kan verilir. Ýyi hemþire bakýmý büyük önem taþýr. Hastalar ameliyat sonrasýnda mümkünse hava dolaþýmlý bir yatakta tutulurlar. Eðer bu yoksa, normal yatakta yüzüstü yatýrýlmalý ve yeni yara açýlmamasý için 2 saate bir çevrilmelidirler. Yüzüstü konumdayken basýnca maruz kalan bölgeleri iyi desteklenmelidir. Yara kontaminasyonunu önlemek amacýyla hastanýn erken dönemde konstipe olmasý için kodein gibi ilaçlar verilir. Ameliyat sonrasý erken dönemde adele spazmlarýnýn önlenmesi, dikiþ hatlarýnýn


53

gerilmemesi açýsýndan önemlidir.

Cerrahi sýrasýnda bakteriyemi oluþacaðýndan ameliyat sýrasýnda baþlanan sistemik antibiyotik tedavisine 7 gün daha devam edilir. Vakumlu direnler 7-10 gün yerlerinde tutulur ve seröz drenaj tamamen kesilmeden alýnmazlar. Bu, fleplerin yerlerine yapýþmasý ve enfeksiyon geliþmemesi açýsýndan büyük önem taþýr. Dikiþler 14-21 gün sonra alýnmalýdýr. Dikiþ hatlarý her gün kontrol edilmeli ve gerginlik oluþmamasýna dikkat edilmelidir.

Dördüncü haftanýn sonunda hastanýn kýsa sürelerle ameliyat sahasýnýn üzerine yatmasýna izin verilir. Bu süre zamanla arttýrýlýr ve hasta normal aktivitesine döner. Basý yarasý tedavisinin uzun dönemde baþarýlý olabilmesi için en önemli nokta, hastanýn ve hasta yakýnlarýnýn kendi üzerlerine düþen sorumluluðun bilincine varmasýdýr. Hastanýn pozisyonunu sýk sýk deðiþtirmesi, kiþisel bakýmýný sürdürmesi ve ameliyat bölgesini iyi kontrol etmesi gerekir.

Komplikasyonlar

Basý yaralarýnýn tedavisi sonrasýnda geliþebilen komplikasyonlar arasýnda flep nekrozu, hematom, seroma oluþumu, yara enfeksiyonu ve sütür hatlarýnda açýlma gibi cerrahi sonrasý erken dönemde ortaya çýkan komplikasyonlarla geç dönemde gözlenen ülserlerin yinelemesi ve karsinom geliþmesi sayýlabilir.

Erken Postoperatif Komplikasyonlar

Ameliyat sonrasýnda en sýk karþýlaþýlan komplikasyon hematom geliþmesidir. Erken dönemde farkedildiðinde mutlaka boþaltýlmalý ve iyi direnaj saðlanmalýdýr. Gözden kaçtýðý durumlarda enfeksiyon geliþmesine, bursa oluþmasýna, ülserin yinelemesine ve flep nekrozuna yol açabilir. Geniþ yaralarda debridman sonrasý kapama iþlemi 24 saat ertelenerek hematom geliþme olasýlýðý azaltýlabilir.

Seroma oluþumu da sýk karþýlaþýlan komplikasyonlardan birisidir. En önemli nedenleri yeterli debridman yapýlmamasý, ameliyat sonrasýnda yarada ölü boþluk kalmasý ve erken dönemde uygun olmayan mobilizasyon sonucu devreye giren makaslama kuvvetlerinin etkisi ile flebin yara yataðýndan ayrýlmasýdýr. Seroma oluþumunu önlemek için debridman sýrasýnda ülser bursasý tam olarak çýkarýlmalý, oluþan defekti tamamen dolduracak büyüklükte bir flep hazýrlanmalý, seröz akýntý tam olarak kesilinceye kadar vakumlu direnaja devam edilmeli ve ameliyat sonrasýnda flep üzerinde makaslama kuvvetlerinin geliþmesine engel olunmalýdýr.

Yeterli debridman ve uygun antibiyotik kullanýmýna karþýn yara enfeksiyonlarý ile karþýlaþýlabilir. Flep altýnda hematom geliþmesi de enfeksiyonun önemli nedenlerinden birisidir. Geliþtiði takdirde yoðun antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanarak tedavi edilmelidir.

Ameliyat öncesinde doðru planlamanýn yapýldýðý, ameliyat sýrasýnda flebe ait vasküler pedikülün korunduðu ve cerrahi prensiplere uygun davranýldýðý takdirde


54

flep nekrozu beklenen bir komplikasyon deðildir. Flep nekrozunun en önemli nedeni gerektiðince tedavi edilmemiþ hematomlardýr. Sütür hatlarýnda açýlma genellikle yaranýn gergin olarak kapatýldýðý durumlarda ortaya çýkar, ki bunun da en önemli nedeni hatalý planlamadýr. Bunun dýþýnda hastanýn çok yaþlý ve genel durumunun bozuk olmasý, kan protein düzeylerinin düþük olmasý da yara iyileþmesini etkilediðinden sütür hatlarýnda açýlmaya neden olabilir.

Geç Dönem Komplikasyonlar

Geç dönemde en sýk karþýlaþýlan sorun basý yaralarýnýn tekrarlamasý, nadir geliþmekle birlikte en aðýr komplikasyon ise yara zemininde karsinom geliþmesidir.

Basý yaralarýnýn yinelemesi

Cerrahi teknikte kaydedilen ilerlemelere ve hasta bakýmýndaki geliþmelere karþýn tedavi sonrasýnda basý yaralarýnýn tekrarlama oranlarý oldukça yüksektir. Harding 1961 yýlýnda bu oraný ameliyat sonrasýndaki 4 yýl içerisinde %44 olarak

1 1bildirmiþtir . Griffith ve Schultz basý yaralarýnýn en sýk sacral, trokanterik ve iskial 24bölgelerde tekrarladýðýný vurgulamýþlardýr. Berry 1980 yýlýnda %47'lik bir

25tekrarlama oraný yayýnlamýþtýr. 1988 yýlýnda Relander ve Palmer'ýn bildirdiði 26tekrarlama oraný ise %48'dir. 1992'de Disa ve ark. kas, kas-deri ve fasyokütan

fleplerle kapatýlan 68 basý yarasýnýn %61'inin ortalama 21 ay içerisinde tekrar 27 geliþtiðini bildirmiþlerdir. 1998 yýlýnda Kierney ve ark. tarafýndan tedavi edilen

268 basý yarasýnda tekrarlama oranlarý %19 olarak bildirilmiþtir. Ancak bu çalýþmada yoðun bir fizik tedavi, rehabilitasyon ve eðitim programý uygulanmýþ ve bu programa uyum gösteremeyen hastalar çalýþma dýþýnda býrakýlmýþlardýr.

Yüksek tekrarlama oranlarýnýn önemli bir nedeni ülser geliþmesine yol açan medikal sorunlarýn devam ediyor olmasýdýr. Basýnýn önlenememesi, kontraktür ve spazm varlýðý, yeterli hasta bakýmý ve hijyeninin saðlanamamasý ülserlerin

26tekrarlamasýný kolaylaþtýrýr. Disa ve ark. en yüksek tekrarlama oranlarýnýn travma sonrasý parapleji geliþmiþ genç hastalarda ve zihinsel iþlevleri bozuk yaþlýlarda gözlendiðini bildirmiþlerdir. Özellikle paraplejik hasta grubunda gözlenen bastýrýlmýþ öfke ve kendine zarar verme eðilimi yüksek tekrarlama oranlarýnýn

1belki de en önemli nedenidir . Tedavi sýrasýnda ve sonrasýnda hastalarýn psikolojik durumlarý mutlaka deðerlendirilmeli ve gereken psikolojik destek tedavisine baþlanmalýdýr.

Karsinom geliþimi

Basý yaralarýnýn nadir görülmekle birlikte öldürücü olan bir geç dönem komplikasyonu ülser zemininde geliþen malign dejenerasyondur. Ýlk olarak 1828 yýlýnda Jean Nicholas Marjolin tarafýndan yanýk zemininde tanýmlanan bu

1patolojik durum tüm kronik yaralarda geliþebilir . Hemen hemen tümü epidermoid


55

karsinomlardýr ve oldukça habis seyrederler. Basý yaralarýnda geliþme sýklýðý 28Grotting ve ark. tarafýndan %0.5 olarak bildirilmiþtir. Ortaya çýkmasý için

gereken süre yanýk zemininde geliþenlere göre daha kýsadýr ve 22 yýl olarak 29bildirilmiþtir . Genellikle iyi differansiye epidermoid karsinomlar olmalarýna

karþýn, yüksek oranda metastaz yaparlar (%61) ve öldürücü seyrederler. Ortaya çýktýðý takdirde tedavisi radikal cerrahi rezekziyondur. Koruyucu lenf düðümü

30disseksiyonu kimi yazarlar tarafýndan önerilse de tartýþmalýdýr . Radyoterapi ve kemoterapinin tedavideki rolü belli deðildir ve ancak cerrahi uygulanamayan hastalar için düþünülebilir.

KAYNAKÇA1. Colen SR. Pressure sores. McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Vol. 6. Philadelphia: W.B.Saunders

Company, 1990: 3797-3838.2. Dibbell DG. Use of a long island flap to bring sensation to the sacral area in young paraplegics.

Plast Reconstr Surg 1974; 54: 220-223.3. Daniel RK, Terzis JK, Cunningham DM. Sensory skin flaps for coverage of pressure sores in

paraplegic patients: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 317-328.4. Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7: 27-30.5. Petersen NC, Bittmann S. The epidemiology of pressure sores. Scand J Plast Reconstr Surg

1971;5: 62-66.6. Mancoll JS, Phillips LG. Pressure sores. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CNM, eds. Grabb and

Smith's Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997: 1083-1097.7. Stal S, Serer A, Donovan W et al. The perioperative management of the patient with pressure

sores. Ann Plast Surg 1983; 11: 347-356.8. Feldman DL. Pressure sores. Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Georgiade Plastic,

Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 1111-1123.9. Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D et al. Cellular and bacterial toxicities of topical

antimicrobials. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 394-396.10. Xakellis GC, Chrischilles EA. Hydrocolloid versus saline-gauze dressings in treating pressure

ulcers: a cost-effectiveness analysis. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 463-469.11. Wheeland RG. The newer surgical dressings and wound healing. Dermatol Clin 1987; 5: 393-

407.12. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen

gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-270.13. Marshall DA, Mertz PM, Eaglstein WH. Occlusive dressings. Does dressing type influence the

growth of common bacterial pathogens? Arch Surg 1990; 125: 1136-1139.14. Fowler E, Papen JC. Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus 1991; 4:

47-48.15. Robson MC, Phillips LG, Thomason A et al. Recombinant human platelet-derived growth

factor-BB for the treatment of chronic pressure ulcers. Ann Plast Surg 1992; 29: 193-201. 16. Robson MC, Phillips LG, Lawrence WT et al. The safety and effect of topically applied

recombinant basic fibroblast growth factor on the healing of chronic pressure sores. Ann Surg 1992; 216: 401-406.

17. Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Pressure sores. Curr Probl Surg 1977; 14: 1-62.

18. Mathes SJ. The muscle flap for management of osteomyelitis. N Engl J Med 1982; 306: 294-295.


56

19. Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 815-829.

20. Yamamoto Y, Ohura T, Shintomi Y, Sugihara T, Nohira K, Igawa H. Superiority of the fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores. Ann Plast Surg 1993 Feb; 30: 116-121.

21. Hill HL, Nahai F, Vasconez LO. The tensor fascia lata myocutaneous free flap. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 517-522.

22. Esposito G, Di Caprio G, Ziccardi P, Scuderi N. Tissue expansion in the treatment of pressure ulcers. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 501-508.

23. Kostakoðlu N, Keçik A, Özyýlmaz F et al. Expansion of fascial flaps: histopathologic changes and clinical benefits. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 72-79.

24. Berry RB. The late results of surgical treatment of pressure sores in paraplegics. Br J Surg 1980; 67: 473-474.

25. Relander M, Palmer B. Recurrence of surgically treated pressure sores. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1988; 22: 89-92.

26. Disa JJ, Carlton JM, Goldberg NH. Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 272-278.

27. Kierney PC, Engrav LH, Iþýk FF et al. Results of 268 pressure sores in 158 patients managed jointly by plastic surgery and rehabilitation medicine. Plast Reconstr Surg 1998;102: 765-772.

28. Grotting JC, Bunkis J, Vasconez LO. Pressure sore carcinoma. Ann Plast Surg 1987; 18: 527-532.

29. Mustoe T, Upton J, Marcellin V et al. Carcinoma in chronic pressure sores: a fulminant disease process. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 116-121.

30. Bostwick J, Pendergrast J, Vasconez LO. Marjolin's ulcer: an immunologically privileged tumor? Plast Reconst Surg 1976; 57: 66-69.


57

Basý yaralarýnýn meydana gelmesi veya nüks etmesi basitçe basýncýn kaldýrýlmasýyla önlenebilmesine raðmen modern týp dünyasý bu oldukça sýk görülen klinik problemin insidansýný önemli oranda azaltamamýþtýr.Bu hastalarýn uzun süre hastanede kaldýklarý ve büyük ekonomik ve iþ gücü kayýplarýna sebep olduklarý aþikardýr (1).

Basit önlemlerle korunabilecek olan basý yaralarýnýn, oluþtuðu takdirde tedavisi son derece güçtür ve hastanýn yaþam süresini ve kalitesini kötü yönde etkiler. Karmaþýk bir doku yýkýmý sürecine baðlý olarak geliþen basý yaralarýnýn tedavisi de karmaþýk ve pahalýdýr. Plastik cerrah, genel cerrah, ortopedist, dahiliyeci, nörolog, beslenme uzmaný, fizyoterapist,HEMÞÝRE gibi uzmanlardan oluþan multidisipliner bir yaklaþým gerektirir(2).

Dokularýn uzun süreli basýnç altýnda kalmasýna baðlý olarak geliþen ve daha çok vücudun Basý yaralarý dýþarýdan gelen fiziksel bir basýnç sonucunda vücut yüzeyindeki sýkýþma, sürtünme, yýrtýlma veya bunlarýn çeþitli derecelerde kombinasyonlarýyla (özellikle kemik çýkýntýlarýnýn üzerinde) ortaya çýkabilen ülserasyonlar ve doku nekrozlarýdýr (3).

TARÝHÇE

?Mýsýr mumyalarý otopsilerinde ?Brown-Sequard (1853), basýnç ve nem?Paget (1873), basýnç?Charcot (1879), nörotrofik faktörler?Munro (1940), periferik refleks kaybý?Küster (1908), Ascher (1928), enfeksiyon?Davis (1938), flep onarýmý?Mulholland (1943), beslenme, (+) azot dengesi?Lamon ve Alexandre (1945), ilk cerrahi onarým

BASI YARALARINDAN KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Hem. Pýnar ÖKDEMÝRÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

59



Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda omurilik yaralanmasý olan askerlerde basý yarasý insidansý %85 gibi yüksek deðerlerde seyretmekte iken, yakýn tarihli bir çalýþmada paraplejik hastalarda insidans %20, kuadriplejiklerde ise %26 olarak bildirilmiþtir. Omurilik yaralanmasýndan sonraki 5 yýl içerisinde basý yarasý prevalansý %20-30 kadardýr. Basý yaralarýnýn %10'u mobilize hastalarda gözlenirken, %53'ü yataða baðýmlý hastalarda, %37'si ise tekerlekli iskemle kullananlarda geliþmektedir(1).

Etyolojisi, patolojisi, korunma, erken taný ve tedavi yöntemleri çok iyi bilinmesine raðmen basý yaralarý, günümüzde hala klinik ve cerrahi bir problemdir(3).

EPÝDEMÝYOLOJÝ

1994 yýlýnda yapýlan büyük ölçekli bir prevalans çalýþmasýnda hastanede yatan hastalarýn %9'unda, yoðun bakým birimlerinde yatan hastalarýn ise %11.1'inde basý

.yarasý geliþtiði saptanmýþtýrÜlserlerin %63'ü hasta henüz hastanede yatmakta iken geliþmektedir (2). Kardiovasküler hastalýklar sýrasýnda %41, akut nörolojik bozukluklar sýrasýnda %27 ve ortopedik yaralanmalar sonrasýnda %15 sýklýkta basý yarasýnýn geliþtiði bildirilmiþtir (4).

ETÝYOLOJÝ

Basý yaralarýnýn geliþmesindeki en önemli etken basýnçtýr.Yumuþak dokularýn basýnç altýnda kalarak sýkýþmalarý iskemiye neden olur ve basýnç engellenmezse nekroz ve ülserasyon geliþir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kayýp, basýncýn algýlanamamasýna ve ortadan kaldýrýlamamasýna yol açar. Nem, enfeksiyon, sürtünme ve hastanýn taþýnmasý sýrasýnda ortaya çýkan makaslama kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastanýn genel durum bozukluðu, malnutrisyon, ileri yaþ, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun dayanýklýlýðýný azaltarak basý yaralarýnýn geliþmesini kolaylaþtýrýrlar(1).

PATOLOJÝ

Basý yaralarý her ne kadar kronik lezyonlar olarak düþünülse de akut bir baþlangýç dönemi mevcuttur. Akut dönemde basýya maruz kalan ciltte kýzarýklýk geliþir ve bunu sýrasýyla endürasyon, bül geliþimi, siyanoz ve doku nekrozu izler. Akut dönemde basýyý ortadan kaldýrmaya yönelik önlemlerin alýnmasý ile ülser geliþmesi önlenebilir. Endürasyon aþamasýnda lezyonlar lokal abse formasyonuyla karýþtýrýlabilir. Drenaj amacý ile yapýlacak bir insizyon enfeksiyon geliþmesine yol açarak ülser oluþumunu kolaylaþtýralabilir(2).

Genellikle hasar öncelikle subkütan doku veya kasta oluþur ve bu yüzden hasar gören alan klinik olarak deri yüzeyinden görülen alandan daha fazla olabilir (2).

Hem. Pýnar ÖKDEMÝR

60

Karakteristik olarak, cilt seviyesinde oluþan nekroz kemik üzerindeki yapýlarýn nekrozuyla karþýlaþtýrýlýnca genelde daha azdýr(3).

Geliþme þekline göre basý yaralarý iki gruba ayrýlabilir.Basýnýn yanýsýra sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açtýðý tipte lezyon ciltte baþlar ve önlem alýnmazsa derin dokulara doðru ilerler. Basýya baðlý olarak geliþen tipinde ise cillte kýzarýklýk ya da küçük bir ülserasyon gözlenmesine karþýn derin dokularda koni þeklinde geniþleyen büyük harabiyet vardýr(2).

Geliþme þekillerindeki farklýlýklar basý yaralarýnýn evrelendirilmesini güçleþtirmektedir. Yine de tanýnýn standardize edilebilmesi açýsýndan evrelendirme faydalýdýr (Tablo 1)(2).

BASI YARALARI SINIFLANDIRILMASI

Tablo 1:

Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra yapýlabilir(2,3).

EVRE I: Ciltte bütünlük bozulmamýþtýr, kýzarýklýk aþamasýndadýr. Kýzarýklýk basýnç kalktýktan sonrada 30 dakikadan fazla kalýr, ciltte ýsrarlý renk bozukluðu vardýr. (Ýnflamasyon)

EVRE II:Bu aþama da epidermis, dermis veya ikisini de kapsayacak þekilde kýsmi cilt kaybý vardýr.Ülser yüzeyseldir ve klinik olarak abrazyon, kabarcýk, ve derin olmayan krater gibidir.

EVRE III:Cildin tüm katmanlarýnda tam kayýp vardýr, dokularda þiddetli yýkým vardýr, adale, kemik, tendon, ve eklem kapsülleri zarar görmüþtür. Derin bir krater görünümündedir.Bu aþamada nekrotik dokular, sinus tract oluþumu, eksuda ve enfeksiyon vardýr.Yara yataðý genellikle aðrýsýzdýr.

EVRE IV:Cildin tüm katmanlarýnda tam kayýp vardýr,dokularda þiddetli yýkým adale, kemik, tendon, ve eklem kapsülleri zarar görmüþtür.Derin bir krater görünümündedir.Bu aþamada nekrotik dokular,eksuda ve enfeksiyon vardýr.Yara yataðý genellikle aðrýsýzdýr.

EVRE IV:Tünelleþmiþ Evre IV basý ülseri mevcuttur(3).

Evre I Cilt intakt ancak inflamasyon mevcut

Evre II Dermise kadar uzanan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon

Evre III Kasa kadar uzanan subkutan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon

Evre IV Eklem bursa ve diðer vücut boþluklarýna (rektum, vagina, mesane vb.)yayýlým ± enfeksiyon

Evre V Tünelleþme mevcutturç


61

Riskli hastalarýn kiþiye özel tedavi planlarýnýn(koruyucu tedbirler dahil) 24 saat içinde yapýlmasý gerekir;Çünkü,basý ülserlerinin çoðu 24-48 saat içinde geliþmektedir(3).

Basý ülserinin deðerlendirmesinde:

a-Yeri,derinliði b-Ebatý c-Evresi d-Durumu e-Kokusu f-Eksudanýn miktar ve tipi g-Civardaki dokularý deðerlendirmek gerekir(3).

Basý yarasýnýn en ucuz ve kolay tedavi þekli “basý yarasýný önlemek” dir. Etkin önleme programýnýn gerekli elemanlarý:

1. Uygun bir týbbi bakým 2. Ýyi bir hemþirelik bakýmý3. Eðitim4. Hasta uyumunun artýrýlmasý5. Basý azaltan araçlarýn saðlanmasý 6. Uygun destek yüzeyleri üzerinde dikkatli pozisyon verme (5,6).

1. UYGUN TIBBÝ BAKIM?Malnutrisyonun önlenmesi?Anemi tedavisi?Spastisite tedavisi(Döndürme-çevirme)?Ödem?Psikolojik sorunlar (5).

2. HEMÞÝRELÝK BAKIMI VE EÐÝTÝM

Basý yaralarýnýn gerek önlenmesinde gerekse tedavisinde temel ilke aðýrlýk taþýyan bölgelerin uðradýðý basýncý en aza indirmek ve uzun süreli basýdan kaçýnmaktýr. Bunun için ;

1. Basýnç bölgelerinin tanýlanmasý 2. Norton skalasýnýn uygulanmasý (Tablo 2)3. Riskli hastalarýn belirlenmesi4. Cilt bakýmýnýn saðlanmasý5. Hastaya uygun pozisyon verilmesi6. Hava dolaþýmlý yataklarýn kullanýlmasý7. Beslenmenin düzenlenmesi8. Hasta ve hasta yakýnlarýnýn bilgilendirilmesi9. Kayýt tutulmasý (7).

2.1. Basýnç bölgelerinin tanýlanmasý

Basýya uðrayan her yerde geliþebilmekle birlikte,basý yaralarýnýn en sýk


62

gözlendiði bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az sýklýkla dirsekler, skapulanýn üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de gözlenebilir.1994 yýlýnda 6047 basý yaralý hastanýn deðerlendirilmesi sonucunda basý yarasý açýlma sýklýðý sakrum üzerinde %36, topuklarda %30, iskium üzerinde %6, trokanterler üzerinde %6 olarak belirlenmiþtir.

2.2. Norton skalasýnýn uygulanmasý

Tablo 2:Basý Yarasý Riskini Ölçme: Norton Skalasý(8).

2.3.Riskli hastalarýn belirlenmesi

Basý yaralarýnýn yerleri hastalýðýn aþamasýna, felcin tipine ve hastanýn pozisyonuna göre deðiþir.

Yataða baðýmlý bir hastada pencerenin yada televizyonun konumu bile yaralarýn geliþme yerlerini etkileyebilmektedir(2).

Omurilik yaralanmasýnýn tipi de basý yaralarýnýn geliþiminde önemlidir. Tam kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken baþlanarak basý yarasý geliþimine karþý önlem alýnabilirken, kýsmi kesilerde yada omurilik bütünlüðünün korunduðu yaralanmalarda hasta immobilize edildiðinden yara daha kolay açýlmaktadýr(2).

Hastanýn yatakta oturmasýna izin verildiðinde sürtünme ve makaslama kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolaylýkla yaralar açýlabilir. Tekerlekli iskemleye geçilmesi ile iskial tüberküller üzerinde oluþan basý daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya baðlý olarak ayaklardaki ödem artar ve tekerlekli iskemlenin ayaklýðýna dayanan topuk arkasý, ayak tabaný ve parmaklarýn lateral kenarlarýnda basý yaralarý açýlabilir(2).

2.4.Cilt bakýmýnýn saðlanmasý

Cildin izlenmesi ve deðerlendirilmesi; Renk, yanýk, kabarcýk, þiþlik, sivilce, morluk çürüme, kesik kontrol edilmelidir.Hastanýn cildi her gün hiperemi açýsýndan gözlemlenmelidir.

?Haftada en az 2 kere banyo yapýlmalý ve su sýcaklýðý kontrol edilerek tahriþ etmeyen, yumuþak sabunlar kullanýlýp, banyo sonrasý nemlendirici krem kullanýlmalýdýr.

Fiziksel Durum

Mental Durum

Aktivite

Mobilite

Ýnkontinans

Adý

Tarih

Ýyi 4 Orta 3 Zayýf 2 Çok kötü 1

Açýk 4 Apatik 3 Konfüze 2 Stupor 1

Yürüyor 4 Yardýmla yürüyor 3 Sandalyeye baðýmlý 2 Stupor 1

Tam 4 Hafif kýsýtlý 3 Çok kýsýtlý 2 Ýmmobil 1

Yok 4 Bazen 3 Genellikle/ idrar 2 Ýdrar ve gaita 1

Total skor

*Norton skalasýnda 12 den düþük puan alanlar risk altýnda kabul edilir.


63

?Ayak ve týrnak bakýmý günlük yapýlmalýdýr.?Ýnkontinans sonrasýnda perine temizliði hemen yapýlmalý cilt

kesinlikle nemli ve ýslak býrakýlmamalýdýr.?Pamuklu, hava geçirgen, emici giysiler tercih edilmeli,?Naylon, sentetik gibi çabuk tutuþabilen kumaþlardan uzak

durulmalý, dar giysilerden kaçýnýlmalý, fermuarlý ve düðmeli giysilere dikkat edilmelidir.

?Protez-ortez ve ayakkabý kullanýmýndan sonra cilt mutlaka kontrol edilmelidir.

?Yer deðiþtirirken hastanýn kendini kaydýrmamasý saðlanýr. ?Kirli ve ýslak iç çamaþýrlarýný deðiþtirilmesi saðlanýr.?Kýyafetlerinin hastaya tam uymasý kontrol edilir, küçük gelip

sýkmamasýna dikkat edilir?Gövdesinin tekerlekli iskemleye ve cihazlara tam uymasýna dikkat

edilir.?Oturduðu yerlere bir yastýk yada oturma minderi kullanýlýr.?Oluþabilecek yanýklardan kaçýnýlýr.

2.5. Hastaya uygun pozisyon verilmesi

POZÝSYON VERÝRKEN;?Yatan hastalarýn pozisyonu 2 saatte bir deðiþtirilmelidir.

Döndürürken Hasta yuvarlanýr, sürüklenip çekilmez (makaslama kuvvetleri)

?Uyuma esnasýnda yüzüstü pozisyon tercih edilmelidir.?Pozisyon verirken basýncýn abdomen, sýrt ve ekstremitelere eþit

daðýlýmý saðlanmalý;?Ara çarþaf kullanýlmalýdýr.?Simit þeklinde minderler (kan akýmýný azaltacaðýndan) tercih

edilmez.

ÇEVÝRME-POZÝSYON VERME• Dikkatlice deðerlendirilmelidir! Yatak çarþaflarý düzgün, kuru, temiz ve kýrýþýksýz olmalýdýr. • Çarþaflar, yataðýn özelliðini kaybetmeyeceði gerginlikte olmalýdýr. Her sabah:– çarþaflardaki kýrýþýklýk, – yabancý bir objenin cilt yapýsýnda ve renginde bir deðiþikliðe neden olup olmadýðý


64

– incelenmeli• Renk deðiþikliði veya kýzarýklýk 30 dk. dan fazla devam ediyorsa,

normal rengine dönünceye kadar basýdan uzak tutulmalýdýr

2.6.Hava dolaþýmlý yataklarýn kullanýlmasý

• Evre I ve II basý yaralarýnýn engellenmesi konservatif yöntemlerle mümkündür.

• Bunun için; yatak ve tekerlekli sandalye destek yüzeylerinin uygun kullanýmý gereklidir.

Ýdeal destek yüzeyi 1. Dokudaki basý daðýlýmýný kontrol etmeli2. Kemik yüzeylerin altýndaki basýyý en aza indirmeli3. Sürtünme ve makaslama kuvvetlerini asgariye indirmeli4. Transferlere engel olmamalý, hareketleri sýnýrlamamalý5. Hemþirelik ve bakým hizmetlerini engellememeli6. Dokudaki sýcaklýðý kontrol etmeli, havalanma saðlamalý7. Cilt yüzeyinde nemi kontrol etmeli8. Hafif olmalý9. Dayanýklý olmalý10. Kolay temizlenebilir va muhafaza edilebilir olmalý11. Maliyeti makul olmalý(9).

Tekerlekli sandalye minderi seçim kriterleri• Taný• Tekerlekli sandalyede her gün geçirilen saat süresi• Tekerlekli sandalyedeyken yapýlan aktiviteler (kendine bakým, iþ,

eðitim vs)• Postür ve gövde stabilitesi• Çevre (iklim , sert/yumuþak eðimli arazi)• Yaþam (baðýmsýz , yardýmlý)• Doku öyküsü (basý yarasý, cerrahi tedavi, azalmýþ oturma toleransý)• Vücut yapýsý (aðýrlýk, boy, yaþ ,cins)• Tekerlekli sandalye tipi ve büyüklüðü


65

• Basýnç (büyüklük , daðýlým)(5).

Bazý hastalarda Gluteal basýnç ölçümü kullanacaðý malzeme açýsýndan önemlidir.

Güvenli,kolay ,hasta eðitiminde,tekerlekli sandalye veya minder seçiminde,yatakta pozisyonlama ve hasta için seçilen basýnç giderici stratejileri izlemede iyi ama ideal bir yöntem deðildir.

Yataklar

Bütün hepsini enerji kaynaðýna gereksinim duyan dinamik ve gerektirmeyen statik sistemler olarak iki alt kategoride incelemek mümkündür

1.Yatak üzerine konan materyaller

(Doðrudan yatak minderinin üzerine konulurlar)

2.Terapötik yataklar

Hastane yada ev karyolalarý üzerine doðrudan yerleþtirilen, altýna baþka yatak minderi konmadan kullanýlýrlar.Genellikle Solid,Poliüretan köpük,Havalý statik yatak,Alternan basýnçlý havalý yatak (Elektrik kaynaðý gerektirir, seslidir ve delinebilir),Jel petli ek,Su ile doldurulmuþ ek (Hastaya pozisyon vermek zor)bulunur.

Sýrt üstü ve yan yatma sýrasýndaki basýncý azaltacak þekilde planlanmýþlardýr(10).


66

3.Basýnç giderici özel yatak sistemleri

Hastane karyolasýnýn yerine kullanýlan tümüyle ayrý ünitelerdir

• BY geliþim riski yüksek

• Hemþirelik bakýmý kýsýtlý kullanýmlarý önerilir• Komplikasyonlar fazlaysa

Sývýlaþtýrýlmýþ havalýDüþük hava kayýplý yataklar þeklinde olabilirler.(Basýncý 15-30 mmHg kadar düþürürler.)

Çoðu terapötik yataklar ve yatak üzerine konan materyaller basýnç azaltýcýyken, özel yatak sistemleri (düþük hava kayýplý yatak ve sývýlaþtýrýlmýþ havalý yatak) basýnç gidericidir(5).

• Söz konusu destek yüzeylerinin basý yaralarýnýn önlenebildiði ve tedavi edilebildiði ortamlar yarattýðý konusunda kanýtlar olmakla beraber, hangi destek yüzeyinin basý yarasýný önleme ve tedavi etmede diðerlerinden daha etkin olduðuna dair kesin kanýtlar yoktur.

• Yüksek riskli hastalar veya basý yarasý mevcut olan hastalarýn geliþmiþ bir destek yüzey sistemine ihtiyaçlarý olduðuna dair bir þüphe yoktur!(11).

Ýskial basýncý kapiller basýncýn altýna düþüremezler ve HENÜZ ÝDEAL BÝR MÝNDER YOKTUR!(5).

Hiçbir þey düzenli çevrilmenin olduðu, iyi bir hemþirelik bakýmýnýn yerini tutamaz.

2.7.Beslenmenin düzenlenmesi

Hastanýn ilk deðerlendirilmesi yapýlýp basýya karþý önlemler alýndýktan sonra beslenme durumu deðerlendirilmelidir. Gerek primer hastalýk, gerekse yara

?

?


67

yüzeyinden oluþan kayýplar nedeni ile bu hastalarda genellikle malnütrisyon ve negatif azot dengesi mevcuttur.Bu hastalara yüksek kalorili, yüksek proteinli ve yüksek miktarda vitamin içeren diyet baþlanmalýdýr.Normal yara iyileþmesi için gerekli olan A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için gereken çinko, birçok enzimatik süreçte kofaktör olarak rol alan kalsiyum, kollajen metabolizmasýna katýlan demir ve bakýr elementleri diyete eklenmelidir. Dýþký kontaminasyonu basý yaralarýnýn tedavisinde önemli bir sorun olduðundan düþük posalý besinler tercih edilmelidir.

Hasta oral yeterli alamýyorsa beslenme tübü ile gavaj diyeti ya da hazýr formüller verilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz kaldýðý yada olanaksýz olduðu durumlarda parenteral hiperalimantasyon uygulanmalýdýr.Bu durumda kateterle ilgili çýkabilecek sorunlar akýlda tutulmalý ve hasta iyi izlenmelidir(5).

2.8. Hasta ve hasta yakýnlarýnýn bilgilendirilmesi

Hastaya basýnç bölgeleri,pozisyon uygulama ,cilt bakýmý, yara bakýmý ve beslenme düzenlenmesi hakkýnda bilgi verilir.

2.9. Kayýt tutulmasý

Hastaya yapýlan tüm iþlemler hasta dosyasýna kayýt edilir.

Unutmamak gerekir ki,

Basý yarasýnýn ortaya çýkmasýný engelleyecek tedbirleri almak sonradan tedavi etmekten çok daha ucuz ve moral vericidir.

Sözlerimi tekrar “Hiçbir þey düzenli çevrilmenin olduðu, iyi bir hemþirelik bakýmýnýn yerini tutamaz” ile bitirmek istiyorum.

KAYNAKLAR 1. Ermiþ,Ý.:Basý Yaralarý,Plastik Cerrahi,Ýstanbul Üniversitesi Plastik ve Rekonstrütif Cerrahi AD,Nobel

Týp Kitapevleri,2000,Ýstanbul

2. Yücel,A.:Basý Yaralarý,Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý,Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fak.Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyumu Dizisi No:27,18-19 Ekim 2001,Ýstanbul3. Demir,A.;Basý Yaralarý Etyopatogenez, Sýnýflama.Yara Bakým Hemþireliði Kursu 26-30.Nisan.2006, Kapadokya/Nevþehir4. 4.Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7: 27-30.5. Alaca,R.:Basý Yaralarýnýn Önlenmesi, Eðitim ve Destek Yüzeyler,GATA FTR AD TSK

Rehabilitasyon Merkezi Bilkent-Ankara6. Basý Yarasý Önleme Kurallarý:National Pressure Ulcer Advisory Panel–Mayýs 19927. Güldür,Þ.:Basý Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý,Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Anesteziyoloji AD.,Hizmetiçi Eðitim Programý 8. Beyazova,M.:Basý Yaralarý:Koruma Ve Tedavi, www.med.gazi.edu.tr9. Gündüz Þ. Basý yaralarýnda klinik ve predispozan faktörler; önleme ve tedavi. In: Arpacýoðlu O., ed.

Rehabilitasyon Hemþireliði. Ankara, GATA Basýmevi, 1997, 285-30210. Krouskop TA, Williams R, Krubs M: Effectiveness of mattress overlays in reducing interface

pressures during recumbency. J Rehabil Res Dev 1985;22:7-10.11. Mackey D. Beds, Mattresses, Overlays-Oh My! Nurs Clin N Am 2005; 40: 251-265


68

Venöz bacak ülserleri kronik tekrarlayýcý bir problemdir. ABD'de yýlda 400-600 bin kiþi venöz ülser nedeniyle tedavi görmekte ve tedavisi için yýllýk 1.9 ile 2.5 milyon dolar harcanmaktadýr. Ancak ülkemizde venöz bacak ülserlerinin görülme sýklýðý bilinmemektedir (4,7,8).

Venöz bacak ülseri olan hastalarýn iyileþme süreci uzun zaman almaktadýr. Bu da kiþilerin yaþam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.

Belirli aralýklarla pansuman yaptýrmak, yara bölgesindeki akýntý, koku ve kullanýlan ilaçlar, aðrý ve buna baðlý hareket kýsýtlamasý, kiþinin baðýmlý hale gelmesi, aktivitesindeki düþüþ kiþiyi fiziksel ve psikolojik olarak etkileyebilmektedir. Tüm bunlar kiþinin kendisini toplumdan soyutlamasýna ve depresyona neden olabilmektedir (6,10).

Tedavi ve hemþirelik bakýmýnda temel noktalar; kiþinin yaþam kalitesini artýracak þekilde þikayetlerin düzeltilmesi, enfeksiyonun önlenmesi, bozulan doku bütünlüðünün iyileþmesinin saðlanmasý ve tekrarlarýn önlenmesidir. Bakýmda birincil önemli olan kiþinin kendi kendine bakým sorumluluðunu üstlenmesidir. Hasta mutlaka tedavi ve bakým programýna dahil edilmelidir.

Hemþirelik bakýmýnda ele alýnacak temel noktalar (1,3,4,5,8,10,12,13,14,15);

·Yara temizliði ve pansuman·Enfeksiyonun önlenmesi·Hijyen ve cilt bakýmý·Venöz ülserin altta yatan nedenlerine yönelik giriþimler·Aðrýnýn kontrol altýna alýnmasý·Ödemin azaltýlmasý·Konstipasyonun önlenmesi

VENÖZ ÜLSERLERDEN KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Uzm. Hem. Serap TaylanÝ.Ü CTF Kalp Damar Cerrahisi AD

69



·Konstipasyonun önlenmesi ·Yeterli beslenmenin saðlanmasý·Hastanýn bilgilendirilmesi

YARA TEMÝZLÝÐÝ VE PANSUMANI

Yara çevresi yumuþak sabun ve suyla temizlendikten sonra, ‰ 9 NaCl ile yara temizliði yapýlýr. Çapraz kontaminasyonlarý önlemek için kirli yara örtüleri uzaklaþtýrýlýrken ve temizlenirken eldiven giyilmeli, aseptik tekniðe uyulmalýdýr. Aðrýyý azaltmak için lokal anestetik sprey kullanýlýr. Debritman yapýlmadan önce plaklar mevcutsa günde 4 kez ( 2'si asit borikle olmak üzere ) ýslak pansuman yapýlýr. 2-3 günde bir hasta düzenli kontrole çaðrýlýr. Pansuman sonrasýnda elastik bandaj ile kompresyon saðlanýr. Elastik bandaj ile kompresyon gün boyunca devam ettirilir, akþam yatarken bandaj çýkarýlýr. Yara debride edildikten sonra canlý dokular görüldüðünde unna bandajý ile tedavi devam ettirilir.

ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ

Bütün açýk yaralarda bakteri kolonizasyonu mevcuttur. Bu nedenle hasta ýsý artýþý, kýzarýklýk, aðrý, akýntý, anormal granülasyon dokusu geliþimi, dokunmakla kanama ve yara iyileþmesindeki gecikme gibi enfeksiyon belirtileri yönünden takip edilmelidir. Yapýlan iþlemlerde mutlaka aseptik tekniðe uyulmalý, hasta eðitimi yapýlmalýdýr. Enfekte olduðu düþünülen yaralarda kültür antibiyogram yapýlmalý, sonuca göre antibiyoterapi planlanmalýdýr. Týrnak ve ayak parmaklarý arasýnda mantar mevcutsa tedavisi planlanarak kontrol altýna alýnmalýdýr.

HÝJYEN VE CÝLT BAKIMI

Ayak ve bacaklar her gün yumuþak sabun ve suyla yýkanmalý, sonrasýnda iyice kurulanmalýdýr. Sert sabun ve kimyasal maddelerin kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Derideki çatlaklar enfeksiyona karþý fiziksel bariyerin ortadan kalkmasýna yol açacaðýndan, saðlýklý kurumuþ cildin nemlendirilmesi saðlanýr. Yalnýz parmak aralarýnýn nemli olmamasýna dikkat edilir. Bu mantar geliþimine zemin hazýrlayabilir. Çoraplar her gün deðiþtirilmeli, koton ya da yün çorap giyilmelidir. Ayaklar ve bacaklar her gün düzenli bir þekilde travma yönünden kontrol edilmelidir.

VENÖZ ÜLSERÝN ALTTA YATAN NEDENLERÝNE YÖNELÝK GÝRÝÞÝMLER

Venöz ülserli hastanýn deðerlendirilmesinde özellikle laboratuar tetkiklerinin önemi büyüktür. Yapýlan tetkikler altta yatan nedeni aydýnlatmaya ve tedaviye olan

Uzm. Hem. Serap Taylan

70

yanýtý deðerlendirmeye olanak saðlamaktadýr.

Diyabetik hastalarda kan glukoz düzeyi ve HbA1C takip edilmeli, kan glukoz düzeyi kontrol altýna alýnmalýdýr.

Hastanýn anemisi mevcutsa, bunun yara iyileþmesini bozacaðý düþünülerek anemi tedavisine baþlanmalýdýr.

Lökositlerin artmasý enfeksiyon varlýðýný gösterir. Antibiyoterapi yapýlýrken de renal fonksiyonlar takip edilmeli, yüksek ürenin yara iyileþmesini geciktireceði akýlda tutulmalýdýr.

Protein ve serum albümin düzeyinin düþüklüðü de yara iyileþmesini olumsuz etkilemektedir.

AÐRI

Aðrýnýn kaynaðý, karakteri ve süresi tespit edilerek uygun þekilde kontrol altýna alýnmalýdýr. Aðrýyý azaltan ve arttýran faktörler deðerlendirilir. Ýntermitent aðrý pansumana ya da deðiþtirilen pansuman malzemesine baðlý olabilir. Gerektiði durumlarda pansuman öncesinde analjezi saðlanmalýdýr.

ÖDEMÝN AZALTILMASI

Hastanýn uzun süre ayakta kalmasý önlenir. Yürümeden ayakta kalmak venöz basýncý arttýrýr ve ödeme neden olur. Hasta yürümediði zaman bacaðýný yükseltmesi konusunda cesaretlendirilir. Uzun süre ayný pozisyonda kalmak venöz stazý arttýracaðýndan sýk aralarla hastaya pozisyonunu deðiþtirmesi konusunda bilgi verilir. Yine bacak bacak üstüne atarak oturmak venöz dönüþü engellediði için, bu þekilde oturmamasý konusunda hasta bilgilendirilir. Hekim istemine göre önerilen diüretik tedavi uygulanýr.

YETERLÝ BESLENMENÝN SAÐLANMASI

Yüksek proteinli, demir, çinko, C ve A vitamini içeren bir beslenme saðlanmalýdýr. Hastanýn yaþýna göre de ihtiyacý olan kalori gereksinimi belirlenmelidir. Konstipasyonun önlenmesi için alýnan lifli gýdalarýn miktarý ve sývý alýmý arttýrýlmalýdýr. Alýnan sodyum miktarý azaltýlmalýdýr. Gereðinden fazla alýnan tuz sývý tutulmasýna neden olabileceðinden bacaklarda ödem meydana gelebilir.

Beslenme konusunda diyetisyen ile iþbirliði saðlanmalýdýr.

Obesite venöz ülser geliþiminde önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle kilolu hastalarýn uzman kontrolünde saðlýklý bir þekilde kilo vermeleri saðlanmalýdýr.

HASTA EÐÝTÝMÝ

Hasta eðtiminde temel nokta kendi kendine bakýmýn saðlanmasý ve saðlýklý bir


71

yaþam biçimine geçilmesidir.

Kendi kendine bakým konusunda aþaðýdaki noktalarda hasta eðitimi yapýlmalýdýr.

·Hijyen, ayak ve vücut bakýmý·Yara temizliði ve pansuman·Elevasyon·Kompresyon·Yeterli ve dengeli beslenme·Konstipasyonun önlenmesi·Sigaranýn býrakýlmasý

Venöz ülserlerden korunma konusunda aþaðýdaki yaþam biçimi önerileri hastalara anlatýlmalýdýr ( 2,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,16 ).

1. Venöz Stazýn Önlenmesi

“Bacaklarýnýzý Hareket Ettirin”

Venöz hastalýða elveriþli zemin hazýrlamalarý nedeniyle uzun süre hareketsiz ayakta kalmaktan ve oturmaktan ( özellikle bacak bacak üzerine atmýþ durumda ) kaçýnýlmalýdýr.

Bu gibi pozisyonlar “venöz staz” olarak adlandýrýlan, kanýn yerçekiminin etkisiyle bacaklarda birikmesine, duraklamasýna neden olur. Eðer mesleki faaliyetler nedeniyle bu gibi pozisyonlar zorunluysa, kýsa molalar verilmesi, sýk sýk küçük mesafeleri yürümek ve ayaklarý daire çizer gibi hareket ettirmek önerilmektedir.

Yine uzun süren karayolu, tren veya uçak yolculuklarý sýrasýnda düzeli aralýklarla ayaða kalkýp kýsa bir mesafenin yürünmesi, dolaþým açýsýndan iyidir ve venöz dönüþü kolaylaþtýrýr.

2. Elevasyon

Venöz dönüþü kolaylaþtýrmak için günde 3-4 kez 30 dakikalýk periyodlar halinde bacak elevasyonu yapýlmalýdýr. Bacaklar kalp seviyesinden yukarý kaldýrýlmalýdýr. Çalýþýrken kiþi kendine dinlenme fýrsatlarý yaratmalýdýr.

Mümkünse gece yatarken, yataðýn ayak kýsmý 10-15 cm kadar yükseltilmelidir. Bunu saðlamak için yataðýn altýna birkaç kalýn battaniye konabilir. Yine yatarken birkaç pedal çevirme hareketi yapmak uyku sýrasýndaki venöz stazý azaltabilir.

3. AktiviteHastalara gün içerisinde mutlaka hareketli olmalarý önerilmelidir. Yürüyüþ, uygun bir ayakkabý giymek koþuluyla venöz dolaþým açýsýndan en yararlý egzersizdir. Ayak tabanýnýn yüzeyi, sahip olduðu küçük venlerden oluþan yaygýn


72

damar aðý nedeniyle bir pompa iþlevi görür. Ayak tabanýndaki venöz sistemin her adým atýldýðýnda hafif bir baský altýnda kalmasý, kaný yukarý yönde, topuk ve baldýr kaslarýna doðru sevk eder. Daha sonra bacak kaslarýnýn kasýlmasý kaný kalbe doðru, yukarý yönde akmaya teþvik eder.

Yüzmek, bisiklete binmek, golf oynamak ve dans etmek de ayný nedenlerle venöz dönüþü kolaylaþtýrýr. Asansör kullanmak yerine merdiven çýkmak alýþkanlýk haline getirilmelidir.

Öte yandan öne ve arkaya doðru tekrarlanan hareketlerin yapýldýðý tenis, duvar tenisi, hentbol, basketbol, koþu, yüksek atlama, aerobik, aletli jimnasik ve halter gibi güç gerektiren zorlu sporlar önerilmez. Bu sporlar sýrasýnda venlerdeki kan basýncýnda tekrarlayan deðiþiklikler görülür ve damarlar buna cevap olarak çaplarýný arttýrýp geniþlerler. Bu da venöz dönüþün yavaþlamasýna neden olur.

4. Kompresyon

Kompresyon ülserin iyileþmesi ve tekrarlarýn önlenmesi açýsýndan özellikle gereklidir. Kan akým dinamiðine daha çok yardýmcý olabilmek amacýyla, çoraplarýn basýnçlarý ayak bileðinde en yüksek, baldýrlarda daha düþük, uylukta daha da düþük olarak ayarlanmýþtýr. Böylece ayak bileðine baldýrdan, baldýra uyluktan daha fazla basýnç uygulandýðýndan kan akýmý aþaðýdan yukarýya doðru yönlendirilmiþ olur.

Tekrarlarý önlemek için ülserin iyileþmesinden sonra en az 5 yýl boyunca kompresyon çoraplarýnýn giyilmesi gerekmektedir. Kompresyon çoraplarý venöz basýncýn artmasýný önlemektedir. Genellikle diz altý çoraplar tercih edilir, elastikiyetlerini kaybetmeden 6 ile 12 ayda bir deðiþtirilmelidir.

Kompresyon çorabý, sabahlarý yataktan kalkmadan önce giyilmeli, gece yatarken çýkarýlmalýdýr.

5. Sýcaklýk

Isý deðiþiklikleri venlerin davranýþýný deðiþtirmektedir. Bacaklara doðrudan doðruya ýsý uygulanmasý, venlerin geniþlemesine neden olacaðýndan zararlýdýr.

·Sýcaktan, güneþte uzun süre kalmaktan kaçýnýlmalýdýr.·Sýcak banyo yapýlmamalýdýr. Banyo, bacaklara soðuk suyla duþ yaparak

bitirilmelidir.·Türk hamamý, kaplýca, sauna, jakuzi, buhar banyosu, sýcak çamur banyosu

gibi uygulamalardan kaçýnýlmalýdýr.·Elektrikli battaniye, sýcak su torbalarý, ýsý lambalarý ve ýsýtýcý pedler gibi ýsý

kaynaklarý kullanmaktan kaçýnýlmalýdýr. ·Ýstenmeyen tüyler sýcak aðda kullanýlarak alýnmamalýdýr.


73

6. Beslenme

Aþýrý kilolar ve kabýzlýk venöz basýncý arttýrdýðý için kontrol altýna alýnmalýdýr.

·Kilonun normal sýnýrlarda tutulmasý saðlanmalýdýr.·Yiyeceklerle birlikte alýnan tuz miktarý azaltýlmalýdýr.·Yeterli miktarda sývý alýmý saðlanmalýdýr.·Düzenli olarak lifli gýdalar, taze meyveler ve sebzeler tüketilmelidir. ·Doymuþ yað (tereyað, kýrmýzý et gibi) tüketimi azaltýlmalýdýr.

7. Uygun Giysi ve AyakkabýVücuda iyice oturan, çok sýký giysiler venlere baský yaparak venöz dönüþü

azaltýr. Bu nedenle; sýký külotlardan, korselerden, kemerlerden, sýký külotlu çoraplardan, kasýk ve bacaðý sýkan dar pantolonlardan ve ayaðý sýkýca saran dar boðazlý çoraplardan sakýnýlmalýdýr. Esneyip geniþleyebilen giysiler seçilmelidir.

Vücudun yük taþýyan yüzeyini daraltan yüksek topuklu ayakkabýlarla, bu yüzeyi aþýrý geniþleten düz tabanlý ayakkabýlar venöz dönüþü kolaylaþtýracak kadar yeterli basýnç saðlayamazlar. Bu nedenle hastalar ideal olarak, topuklarý 3-4 cm yüksekliðinde olan ayakkabýlarý giymelidirler.

8. Cilt Bakýmý

Düzenli olarak her gün cilt; çatlaklar, renk deðiþikliði ve/veya ýsý deðiþikliði açýsýndan kontrol edilmelidir. Herhangi bir deðiþiklik olduðunda ilgili doktorun bilgilendirilmesi gerekmektedir. Cildin saðlýk durumunu devam ettirmek için aþaðýdaki noktalara dikkat edilmelidir:

Cilt temizliðine dikkat edilmelidir. Her gün yumuþak sabun ve suyla yýkanýp iyice kurulanmalýdýr. Suyun sýcaklýðý kontrol edilmeli, ýlýk suyla banyo yapýlmalýdýr. Cilt kuru ise, nemlendirici krem ya da losyon ile nemlendirilmelidir.

Bacaklar herhangi bir travmadan ( çarpma, kesik, ezik, sýyrýk gibi ) korunmalýdýr.

9. Sigara ve Alkol

Sigara ve aþýrý alkol kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Her ikisi de venöz hastalýk oluþumunda önemli bir risk faktörüdür.

10. Hormonlar ve Hamilelik

Venöz hastalýk, estrojen ve progestin hormonlarýnýn etkileriyle kadýnlarda erkeklerden daha sýk görülür. Estrojen venlerin açýk durumda kalmasýna yol açarken, progestin venöz duvarý geniþletir. Hamilelik sýrasýnda bu hormonlar dolaþýma büyük miktarlarda salgýlanarak venöz hastalýk riskini arttýrýrlar. Ayný hormonlar doðum kontrol haplarýnda da mevcuttur. Bu nedenle doktorun önerisi


74

olmadan bu tür ilaçlar kullanýlmamalýdýr. Hastalarýn düzenli aralýklarla izlenmesi, saðlýklarý açýsýndan iyidir.

KAYNAKLAR1. Akbayrak N, Erkal S, Ançel G, Albayrak A. “Hemþirelik Bakým Planlarý”, Birlik Matbaasý,

1. Basým, Nisan 2007, Ankara.2. Bozkurt K, Yýldýrým M. “Kronik Venöz Yetersizlik”, Ý.Ü CTF Sürekli Týp Eðitimi

Komisyonu, Nobel Týp Kitabevleri, 2007.3. Ebbeskog B. “Elderly Patients With Slow –Healing Leg Ulcers” Web adresi:

http://www.diss.kib.ki.se4. Güngör E. “Yarada Multidisipliner Yaklaþým: Dermatoloji Görüþü”, I. Ulusal Yara Bakýmý

Kongresi 2006, Bildiri Özet Kitabý, Ýzmir.5. Güneþ Ü. “Kronik Yaralarýn Deðerlendirilmesi” , C.Ü Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi,

2007, Web adresi: http:// www.cumhuriyet.edu.tr6. Iwuji M. “Preventing Venous Ulceration” , Journal Articles : October 2008, Volum 22,

Issue 10, Web adresi: http:// www.jcn.co.uk7. Kargý E. “Venöz Bacak Ülserleri” I. Ulusal Yara Bakýmý Kongresi 2006, Bildiri Özet

Kitabý, Ýzmir.8. Sieggreen M. ““Managing Ven””, 2006, Web adresi: http:// www. nursingcenter.com9. SERVIER, “Kronik Venöz Hastalýk Semptomlarýn Tedavisi” 10. Toklu A. “Kronik Yarada Ölçme ve Deðerlendirme” II. Ulusal Yara Bakýmý Kongresi 2007,

Bildiri Özet Kitabý, Ýstanbul. 11. http://www.cigna.com “Venous Skin Ulcer”12. http://www.nurseminerva.co.uk “Leg Ulcers”13. http://www.nursingcareguide.com “Venous Leg Ulcers”14. http://www.nursingcenter.com “Caring For Vascular Leg Ulcers”, Home Healthcare

Nurse, Volum 22, Number 4, April 2004.15. http://www.novofarma.com “Kronik Yaralar”16. http://www.privatehealth.co.uk “Venous Leg Ulcers”


75

A. DÝYABET NEDÝR?

Diyabetes Mellitus, pankreasýn yeterince insülin üretemediði veya vücudun, üretilmiþ insülini etkili þekilde kullanamadýðý durumlarda oluþan kronik bir hastalýktýr. Bu durumda, kan þeker düzeyi yükselir (hiperglisemi), baþta kan damarlarý ve sinirler olmak üzere hemen tüm sistemler ciddi þekilde zarar görür.

B. DÝYABETÝN KOMPLÝKASYONLARI

1- Týkayýcý damar hastalýðý (Anjiopati)

2- Sinirlerin tahribatý (Nöropati)

3- Böbrek fonksiyon bozukluðu (Nefropati)

4- Görme bozukluðu (Retinopati)

Diyabetin anjiopati, nöropati ve retinopati gibi tüm komplikasyonlarý uzun 1-2sürede ortaya çýkar ve yavaþ bir seyir izler . Oysa ayak yaralarý ani olarak görülür,

hýzla ilerler, bir anda ayaðý ve hayatý tehdit eden bir boyuta ulaþýr. Hasta ve ailesine kýyamet günü korkusu ve telaþý yaþatýr.

Nöropati ve anjiopati sonucu hastalarýn ayaklarýnda kolayca yaralar açýlabilir. Bu yaralara ilave olan enfeksiyon derin dokulara hýzla ilerleyerek, büyük çapta doku ölümlerine (nekroz) yol açabilir. Kýsa sürede geliþen gangren çoðu zaman, hastanýn ayaðýný ve hatta yaþamýný kaybetme tehlikesiyle karþý karþýya býrakabilir.

C. DÝYABETÝK AYAK YARALARININ ÖNEMÝ

Diyabetik ayak, çözümü güç týbbi sorunlarý yanýnda toplumsal boyutu, ekonomik ve sosyal boyutu ve insani boyutu olan bir konudur. Týpta uzun süre ilgisizliðe ve bilgisizliðe terkedilmiþtir. Eksiklikler, ciddi hatalar, aðýr ihmaller

DÝYABETÝK AYAK YARALARI VE CERRAHÝ TEDAVÝ

Prof Dr. Muzaffer AltýndaþÝstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp FakültesiPlastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D.

77



hala toplumda gerekli tepkiyi uyandýrabilmiþ deðildir. Ülkemizde diyabetik ayak yaralarýnýn kimler tarafýndan, nerede ve nasýl tedavi edileceði konusunda hala önemli bilinmezlikler ve ciddi ihmaller vardýr. Ayrýca güç iyileþen yaralarýn tedavisinde sürüp giden bu eksikliði ve boþluðu doldurma gayretlerinin önemli bir bölümü yara tedavi etmekten daha çok umut tacirliði yaparak çýkar saðlamaya yöneliktir. Bu durum ülkemizde sorunun hiç de gözardý edilemeyecek bir baþka olumsuz boyutudur.

TIBBÝ SORUNLAR

Diyabetik ayak yaralarýnýn ortaya çýkýþýnda iki temel bozukluk vardýr; nöropati ve vaskülopati. Ayrýca, ayaðýn anatomik yapýsý, içerdiði hipovasküler, avasküler dokularýn bolluðu, 28 kemik, çok sayýda eklem ve eklem yüzeyi, tendon, fasya ve yað yastýkcýklarý, fibroretiküler dokularýn bolluðu, yara ve enfeksiyon tedavisinde daima karþýmýza güçlükler çýkarýr.

Yine hayat boyu atýlan adýmlarla dünyayý 4 kez dolaþacak kadar uzun mesafe katederiz. Her adýmda insan ayaðý önemli baský, basýnç ve travma altýnda kalmaktadýr.

TOPLUMSAL BOYUT

Uluslararasý Diyabet Federasyonu verilerine göre dünyada 2003 yýlýnda 194 3milyon diyabetlinin var olduðu kabul edilmiþtir . Modern yaþam ve beslenme

tarzýnýn diyabete giderek epidemik bir karakter kazandýracaðý ve 2025 yýlýnda 3dünyada 333 milyon diyabetlinin yaþayacaðý hesap edilmiþtir . Ayný kurumlarýn

verilerine göre; Ayak problemlerinin diyabetli hastalarýn hastaneye en sýk yatýþ nedeni olduðu, her 30 saniyede 1 diyabetlinin major amputasyon geçirdiði ve tüm

3bacak amputasyonlarýnýn % 70'inin diyabete baðlý olduðu anlaþýlmýþtýr .

Bu karamsal tablo karþýsýnda, insan beyninin önünde duran engelleri aþma çabalarýyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratýcý deðerlere ulaþtýðý ve insanlýðýn hizmetine sunduðunu bilerek diyabetik ayakta da bunun bir an önce gerçekleþmesini dileyelim.

SOSYAL VE EKONOMÝK BOYUT

Uzun ve kronik bir hastalýðý kabullenen ve ona uygun bir hayat tarzý süren, hekimle iyi bir iletiþim kurmuþ, bilgi ve bilinç düzeyi yüksek hastalarýmýz azdýr. Bunun yanýnda ayak yaralarýnýn tedavi giderleri yüksektir. Saðlýk güvencesi olmayan hastalar çoktur. Hasta ihmalleri ve hekim hatalarý çok sýktýr. Yine Uluslararasý Diyabet Federasyonu verilerine göre diyabetli hastalarda saðlýk

3harcamalarýnýn % 40'ý diyabetik ayak bakýmý ile ilgilidir . ABD'de bir 3amputasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar düzeyindedir . Bizde ortalama bir

ayak yarasýnýn tedavisi 5.000 dolara malolmaktadýr.

Prof Dr. Muzaffer Altýndaþ

78

ÝNSANÝ BOYUT

Diyabetik ayak yaralarýna ilginin, desteðin bu kadar az olduðu bir ülkede, böylesine aðýr týbbi, sosyal, ekonomik sorunlarý her hastayla birebir yaþamak ve onlarla savaþmak ancak insani duygularýn desteði ile sürdürülebilecek bir iþtir. “Put feet first, prevent amputations-Ayaðý baþa koy ve amputasyonlarý önle!” sloganý ile Dünya Saðlýk Örgütü ve Uluslararasý Diyabet Federasyonu 2005 yýlý

3diyabet günlerinin ayaða odaklanmasýný istemiþlerdir .

D. EPÝDEMÝYOLOJÝK VERÝLER

Elde ettiðimiz bu veriler Türk Diyabet Cemiyeti-Türk Diyabet ve Obezite Vakfý Özel Diyabet Hastanesinde 2000'li yýllarda yatarak tedavi gören 500 hastaya

4aittir . Bu merkezde diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisi yarayla direk ve dolaylý ilgili uzmanlar tarafýndan ortaklaþa yürütülmektedir. Bu merkezde hasta kabulü, týbbi ve cerrahi tedaviler ve ekip çalýþmasý konularýnda ciddi bir sorun yaþanmamaktadýr. Hastalara verilebilecek hizmetin en iyisi burada verilmektedir.

Beþyüz hastanýn 335'i (% 67) erkek, 165'i(% 33) kadýn hasta idi. Hastalarýn ortalama yaþý 62,3 yýl, ortalama diyabet yaþý 17 yýl bulundu. Hastalarýn 16'sý(%3) Tip 1 Diyabet, 484'ü (%97) Tip 2 Diyabet idi. Hastalarýn ayak yaralarýnýn 387'si (%77) ön ayakta, 36'sý (%7) orta ayakta, 43'ü (%9) arka ayakta, 34 (%7) hastada birden fazla bölgede baþladýðý tespit edildi. Lezyonlarýn 45 (%11) hastada yalnýzca yumuþak dokuyu tuttuðu, 455 (%89) hastada ise yumuþak doku yanýnda kemik ve eklem tutulumu olduðu gözlendi.

Yara oluþumuna yol açan faktörlerin epidemiyolojik incelenmesinde 195 (%39) hastada nörotrofik ülser, 95 (%19) hastada travma, 55 (%11) hastada yanýk, 35 (%7) hastada uygun olmayan ayakkabý kullanýmý, 15 (%3) hastada cerrahi müdahale(nasýr, týrnak kesme vs) saptandý. 105 (%21) hastada ise herhangi bir etiyolojik neden bulunamadý.

Hastalarýn %96'sýnda nöropati saptandý. Anestezisiz debridman ve ameliyat yaptýðýmýz hastalar ve yanýk hastalarýn toplamý 125 (%25) hastayý bulmuþtur.

Beþyüz hastanýn damar muayenesinde; 150 (%30) hastada A. Dorsalis pedis(ADP) ve A. Tibialis posteriorun(ATP) (+), 65 (%13) hastada ADP (+) ve ATP (-), 40 (%8) hastada ADP (-) ve ATP (+) bulundu. 245 (%49) hastada ayak nabýzlarý (-) olarak bulundu. Bu hastalarýn 155'inde (%63) A.Poplitea(AP) (+), 90'ýnda (%37) AP (-) bulundu. A.Popliteanýn (-) olduðu hastalarýn 75'inde A. Femoralis(AF) (+) ve 15'inde AF (-) olarak bulunmuþtur.

Yüzonbeþ(%23) hastada intermitan kladikasyo, 75 (%15) hastada ýstýrahat aðrýsý þikayeti mevcuttu.


79

E. DÝYABETÝK AYAK LEZYONLARININ OLUÞUMU (PATOGENEZ)

Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çýkan sinir tahribatý ve týkayýcý damar hastalýðýnýn birlikte en çok etkilediði organ, hastanýn alt ekstremitesidir. Nöropati diyabetik ayak lezyonunun baþlamasýnda önde gelen nedendir. Hastaneye yatýrýlan hastalarýn çoðunda çarpma, vurma, batma, yanma vb. gibi hastalarýn farkýna varamadýklarý bir fiziksel etkenin yarayý baþlattýðý anlaþýlmýþtýr. Hastalar, genellikle duyu kaybý nedeniyle yaralanmayý erken dönemde fark edemez ve ayakta kalmaya, yürümeye devam ederler. Bu da ilerleyici doku hasarýna yol açar.

Anjiopatinin ise ayak yaralarýnýn meydana gelmesinde sorumluluðu çok daha azdýr. Hastalarýn ayak kan akýmýnda azalma olduðundan besleyici madde, oksijen ve antibiyotiklerin yaralý bölgeye ulaþmasý kýsýtlanmýþtýr. Bu yüzden yaralanmýþ, ülsere olmuþ bölgede iyileþme zorlaþýr.

F. NÖROPATÝ VE DÝYABET

Nöropati, periferik ve otonom sinirlerin tahribi (dejenerasyonu) sonucu ortaya çýkan bir durumdur. Nöropatinin aðýrlýðý, diyabetin süresi ve kan þekeri regülasyonu ile yakýndan ilgilidir. Diyabetin süresinin uzadýðý ve kan þeker seviyesinin uzun süre yüksek kaldýðý durumlarda nöropati daha ciddi olarak karþýmýza çýkar. Alkol alan diyabetlilerde nöropati daha da aðýrdýr ve çok daha erken yaþlarda görülür. Ýnsülin kullanýmýnýn nöropatiyi geciktirdiði ileri sürülmüþtür.

Duyu ve motor sinirlerin dejenerasyonu sonucu hastanýn ayaðý duyusuz ve deforme hale gelir. Duyusal nöropati, genellikle sinsice geliþir. Birçok hastanýn nöropatiyle ilgili ciddi bir yakýnmasý yoktur. Hafif dereceli nöropatili hastalar uyuþukluk, sýzlama, yanma, parmak ve tüm ayakta soðukluk ve üþümeden þikayet ederler. Ýlerleyen dönemlerde hastalar, ayaðýnýn hiçbirþey hissetmez ve sanki havada yürüyormuþ gibi duyarsýz olduðunu bildirirler. Eðer aðrý mevcutsa, yanýcý, batýcý bir aðrýdan söz ederler. Ayak dokunmaya karþý hassas olabilir. Hasta en hafif bir dokunmaya karþý katlanamayacak duruma gelebilir. Bu aðrý ýstýrahat sýrasýnda daha da artabilir, yürümeyle ise kýsmi bir rahatlama görülebilir.

Motor nöropati ayak kaslarýnda zayýflama ve erimelere yol açar. Bunun sonucu denge bozukluðu geliþir. Ayaðýn küçük kaslarýndaki zayýflýk eklemlerde bozukluða neden olur. Motor nöropati sonucu, hastanýn ayak parmaklarý kývrýlýr ve pençe ayak deformitesi ortaya çýkar. Baþparmak dýþa doðru döner, metatarsofalangeal eklem baþlarý ayak tabanýnda daha çýkýntýlý hale gelir(Resim 1). Charcot Ayaðý; Duyusal, motor ve otonom nöropati, tekrarlayan travma ve bazý metabolik bozukluklarýn ayak kemik ve eklemlerinde yol açtýðý aðýr bir tahribattýr. Sonuç olarak bazý bölgeler aðýr deformasyon nedeni ile basýnca daha çok maruz kalýrlar.


80

Motor ve duyusal nöropatinin beraber oluþturduðu etki, diyabetik ülserlerin oluþumunda önemli bir yer tutar. Normal duyarlýlýða sahip insanlarda anatomik bozukluðun sebep olduðu zararlar kiþinin koruyucu duruþ deðiþiklikleri ile azaltýlmaya çalýþýlýr. Diyabetlilerin ayaðý için bu tür koruyucu adaptasyonlar yoktur.

Otonom nöropati sonucu terleme azalýr, ayak kurur, deri incelir, kolay çatlar, nasýrlar oluþur. Damar duvarýndaki otonom sinirlerin zedelenmesi sonucu kan akýmý olumsuz etkilenir. Kan arteriovenöz þantlar yoluyla kýsa yoldan geri döner ve dokularýn beslenmesi bozulur. Bu þekilde ayak dokularý daha az oksijen ve besleyici madde alýr.

Nöropati bir kez ortaya çýktýktan sonra en iyi tedavi ayak bakýmý ve hastanýn eðitimidir. Uzmanlar her muayanede hastanýn ayaðýný ve giydiði ayakkabýyý,

Resim 1: Diyabetik ayakta nöropati sonucu geliþen çeþitli deformiteler; pençe ayak deformitesi(alt sað), Charcot ayaðý (üst sað)ve parmaklardaki deformiteler görülmekte


81

terliði dikkatle incelemelidir. Eðer doktor ve hemþireler buna dikkat etmezlerse hastalar bu konuya hiç önem vermezler. Sigara içimi yasaklanmalýdýr. Deri bakýmý ve düzenli pomad kullanýmý, mikroskopik çatlaklarý ve bakteri giriþ yollarýnýn ortaya çýkmasýný engellemektedir.

G. DAMAR HASTALIÐI

Ayak yaralarýnýn oluþumunda, bugün, küçük damar hastalýðýndan daha çok büyük damar hastalýðýnýn sorumlu olduðu kabul edilmiþtir. Geçmiþte bu yaralarýn küçük damarlardaki týkanýklýk sonucu ortaya çýktýðý sanýlýrdý. Bugün ise bu yaralarýn ortaya çýkmasýnda, hissizliðin kesin neden olduðu anlaþýlmýþtýr.

Bir ayakta büyük damarlar açýk olduðu halde, kronik ülserlerin varlýðý küçük damarlarýn hasta olduðunu düþündürmemelidir. Diyabetlilerde, büyük damar hastalýðý çok hýzlý bir seyir gösterir. Dizarkasý damarlarda hastalýða yakalanma sýk görülür. Parmaklarýn iskemi ve gangreninden;

1. Trombüse yol açan arteriyoskleroz,2. Enfeksiyon sonucu mikroembolilerin geliþmesi,3. Kolesterol embolisi,4. Kan akýmýnda yavaþlama sorumlu tutulmuþtur.

Periferik Damar Hastalýðýnýn Bulgularý:1- Kesik kesik topallama(Claudication): Hasta yol yürürken belli bir

mesafede baldýrýna aðrý girdiði için durmak zorunda kalýr. 3-5 dakika dinlenince aðrý geçer ve hasta yürümeye devam eder. Daha sonra daha kýsa mesafede yine aðrý ortaya çýkar.

2- Istýrahat aðrýsý: Kan akýmý daha da azalýrsa hasta ýstýrahat anýnda aðrý duyar

3- Ayaðý sarkýtma isteði: Hasta, dinlenirken ve yatarken bile dinmeyen aðrýsýnýn ayaðý aþaðý sarkýtmakla hafiflediðini ifade eder.

4- Periferik nabýzlar alýnmaz,5- Ayak soðuktur,6- Ayak yukarý kaldýrýlýrsa daha soluk görünüm alýr,

7- Venöz dolgunluk azdýr veya yoktur.

H. AYAK YARALARI ÝÇÝN YÜKSEK RÝSKLÝ HASTALAR

1. Diyabetin süresi: Hastalarýn diyabetle yaþadýðý süre arttýkça, ayak lezyonlarýnýn sýklýðý artmaktadýr.

2. Nöropati derecesi: Ayak yaralarýnýn ortaya çýkmasýnda nöropati birinci derecede sorumludur. Hissiz ayaðý yaralamadan kullanmak gerçekten çok zordur.

3. Ayaklarda ortaya çýkan deformasyonlar: Aðýrlýk taþýyan alanlarýn


82

deðiþmesi, ayakkabý-ayak uyumsuzluðu ayakta daha kolay yaralanmalara yol açar.

4. Ýskemik damar hastalýðý: Cildin ve dokularýn beslenmesinin bozulmasý nöroiskemik yaralarýn ortaya çýkmasýný kolaylaþtýrýlýr.

5. Daha önce iyileþmiþ yarasý olan hastalar: Özellikle kemik çýkýntýlarý üzerinde ve dayanma yüzeyinde ortaya çýkan yaralar tedaviyle iyileþseler bile geride sert, elastik olmayan bir nedbe dokusu býrakýr. Hastalar yürümeye baþlayýnca bu bölgelerde yeni yaralarýn oluþmasý oldukça sýktýr.

6. Görmeyen hastalar: Yürümekte zorluk çekerler ve ayaklarý daha çok travmaya maruz kalýr.

7. Yaþlý ve yalnýz yaþayan hastalar8. Alkol alýmý: Nöropati üzerine olumsuz etki yapar, dengeyi bozarak

travma olasýlýðýný arttýrýr.9. Kronik böbrek yetmezliði: Çok kolay enfekte deri lezyonlarý ortaya

çýkar.10. Bilgi, bilinç, eðitim düzeyi düþüklüðü

I. DÝYABETÝK AYAK MUAYENESÝ

“Diyabetik ayak muayenesi için gerekli olan þey, sadece bir çift duyarlý el ve bir çift gören gözdür.” denilmektedir. Yýllardan beri ayrýntýlý bir sorgulama (anamnez) ve dikkatli bir klinik muayenenin gerekli tüm bilgileri elde etmeye yettiðini, BT, MRI, sintigrafik incelemeler gibi pahalý ve komplike yöntemlere gerek olmadýðýný hep vurgulamaya çalýþtým. Dikkatli bir klinik muayene ve bulgularýn doðru analiziyle yarayý baþlatan nedenler, mikroorganizmalarýn giriþ yerleri, yayýlma yollarý ve yayýlma hýzý saptanabilir. Enfeksiyonun ayak sýrtýnda, ayak tabanýnda potansiyel boþluklarla iliþkisi klinik muayeneyle ortaya konulabilmektedir. Enfeksiyonun dolaþýmý zayýf hipovasküler dokularda yaptýðý tahribat ve nekrozun boyutlarý ancak yaranýn yakýndan izlenmesi yani klinik muayene ile mümkündür. Osteomiyelit, artrit, fasiit, tendinit gibi tedavisi farklý yaklaþým gerektiren durumlarýn tespiti klinik bulgularýn doðru analizini gerektirir. Tedavinin her aþamasýnda mevcut bilgilere yeni bilgi ve bulgularýn eklenmesi ile tedavinin baþtan sona klinik bulgularýn klavuzluðunda sürdürülmesi baþarýnýn en önemli koþuludur.

Diyabetik ayak yaralarýnýn doðru deðerlendirilmesi, bulgularýn doðru analizi ve bunlara dayalý tedavi sürecinin her aþamasý, yüksek düzeyde uzmanlýk, bilgi ve deneyim gerektirir. Bu, sadece her türlü yarayý görme ve tedavi etme olanaklarý içinde yetiþmiþ ve ayak yaralarý konusunda deneyim kazanmýþ cerrahi branþlarýn iþidir.


83

J. AYAK YARALARININ TEDAVÝSÝ

Diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisi üç temel öðeden oluþur;1. Enerjik lokal yara bakýmý2. Off loading( travma ve yükü hafifletme-kaldýrma)3. Antibiyoterapi

Bu üç unsurun ayný anda titizlikle yerine getirilmesinin tedavide önemi büyüktür. Birinin tam olarak uygulanmamasý veya eksik olmasý diðer ikisinin etkisini boþa çýkarýr ve baþarý þansýný tamamen yok eder.

Akut, progresif enfeksiyon olgularýnda tedavinin üç aþamasý vardýr;

1. Enfeksiyonun durdurulmasý2. Yaranýn enfeksiyon ve nekrotik dokulardan arýndýrýlmasý3. Yaranýn rekonstrüktif cerrahi yöntemlerle kapatýlmasý

Ayak yaralarýnda akut enfeksiyonlar ayak ve alt bacak bölümlerinde hýzla ilerler. Ulaþtýðý her dokuda aðýr tahribata, nekroza yol açar. Bu tür enfeksiyonlarýn durdurulabilmesi, ekstremiteyi ve hayatý tehdit eden tehlikenin ortadan kaldýrýlabilmesi için, hastanýn derhal hastaneye yatýrýlmasý gerekir. Gecikmeden septik materyalin dýþarýya alýnmasýný saðlayacak cerrahi giriþimleri baþlatmak gerekir. Bu sýrada kültür antibiyogramý için materyal alýnýr ve hemen antibiyotik

7tedavisine baþlanýr .

KAYNAKLARth1. Reiber GE. : Epidemiology of the Diabetic Foot. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. 5 ed. St.

Louis: Mosby Year Book 1993 : 1-15.

2. Pendsey S. : Diabetic Foot A Clinical Atlas, Taylor & Francis Group London and New York, 2003.

3. International Diabetes Federation Website, www.idf.org

4. Altýndaþ M, Bingöl UA, Kýlýç A, Pilancý Ö, Diyabetik Ayakta Cerrahi Tedavi: Ýzlem Formuna Dayalý 500 Hastanýn Analizi Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi 14;2, 2006

5. Altýndas M, Cinar C Promoting Primary Healing after Ray Amputations in the Diabetic Foot: The Plantar Dermo-Fat Pad Flap; Plast and Recons Surg 116;1029-34, 2005

6. Altindas M. , Kiliç A. , Cinar C. : Retrospective analysis of 378 consecutive “Diabetic Foot Evaluation Form” : 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22, 2005.

7. Altýndaþ M. : Diyabetik Ayak Nobel Týp Kitabevi 2002.

8. Altindas M. , Kiliç A. , Cinar C. : Is Boyd amputation a last solution that may prevent major amputation in diabetic foot patients?: 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22, 2005.

9.Altindas M. , Cinar C. , Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006.

10. Altýndaþ M ,Kýlýç A.:Is Boyd' s Operation a Last Solution That May Prevent Major Amputation in


84

Diabetic Foot Patients? The Journal of Foot &Ankle Surgery 47:4 307-312 2008.

11. Altindas M, Kilic A: New Two-Stages Approach In Treatment Of Acute Progressýve Dýabetýc Foot Infectýons: Fýrstly, Týbýotalar Dýsartýculatýon, Then Transtýbýal Amputatýon Journal of Foot and Ankle Surgery (Baskýda 2008)

12.Palao R., Domenech Ý.,Romanelli M., Tsiftsis D.D.,Slonkova V.,Jortikka A.,JohannesenN., Ram.A., Persson M.L. Altýndaþ M., Orsted H.,SchaferE.,:Effect of an ibuprofen-releasing foam dressing on wund pain:a real-life RCT.:Journal of Wound Care 17:8142_148 2008.


85

Diabetes mellitusun ülkemizde ve dünyada önemi artan saðlýk sorunudur. 2003 yýlýnda global prevalansý 194 milyon olarak tahmin edilmiþtir. 2030 yýlýna kadar bu sayýnýn deðiþen diyet alýþkanlýklarý ve uzun yaþam beklentisi nedenleri ile 366 milyona ulaþacaðý öngörülmektedir Özellikle de orta yaþ ve 65 yaþ üzeri yaþlý populasyonda sýk tanýmlanmaktadýr.

Diabet birçok ülkede ölümün önemli nedenlerinden biridir ve körlük, renal yetmezlik ile travma dýþý amputasyonlarýn ana nedenlerindendir. Diabetik hastalarda infeksiyonlar daha sýk ve sýklýkla diabetik olmayan hastalardan daha þiddetlidir. Ýnfeksiyonlara yatkýnlýk yaratan en önemli faktör lökosit fonksiyonlarýndaki bozulmadýr. Diyabet nötrofil kemotaksisi, fagositozu, süperoksit üretimi, solunumsal patlama aktivitesi ve mikroorganizmalarýn intrasellüler öldürülmesinde bozulmaya neden olmaktadýr. Ayrýca iskemi antibiyotiklerin infeksiyon alanýnda yeterli konsantrasyona ulaþmasýný engellemektetir. Bu nedenle infeksiyonlar kolay geliþir ve yayýlýr, önemli ve geçici olmayan doku hasarýna neden olur.

Hiperglisemi, kompleman yollarýnda da bozulmaya yol açabilir. C3'ün opsonik baðlanma yüzeyinde defektler ve Tip I diyabetiklerin %25'inde C4 eksikliði bildirilmiþtir.

Diyabetlilerde infeksiyonlara yatkýnlýk yaratan diðer nedenler gecikmiþ yara iyileþmesi, bu ve diðer nedenlerle hastaneye sýk yatýþ ve yatýþ süresinin uzamasý, iskemi ve nöropatiye baðlý deri bütünlüðünün kaybýdýr. Ayrýca diyabetik nefropatiye sekonder geliþen kronik böbrek yetmezliðinde oluþan üremik toksinler de lökosit fonksiyonlarýný bozmaktadýr.

Diyabetli hastada üriner sistem infeksiyonlarý, solunum sistemi infeksiyonlarý ile yumuþak doku infeksiyonlarý ile ayak infeksiyonlarýna sýk rastlanmaktadýr.

DÝABETÝK AYAK ÝNFEKSÝYONUNDA ETKENLER VE ANTÝMÝKROBÝYAL TEDAVÝ YAKLAÞIMI

Prof. Dr. Neþe SALTOÐLUÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalýklarý

ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý

87



Ayak infeksiyonlarý, diyabetik hastalarda morbiditenin önemli kaynaðý ve diabette hastaneye yatýþýn ana nedenleri arasýndadýr. Hastaneye yatan her beþ diyabetlinin birinde yatýþ nedeni diyabetik ayak infeksiyonudur. Bu infeksiyonlarýn ekonomik, sosyal ve kiþisel maliyetleri de oldukça yüksektir. Ülserasyon, infeksiyon, gangren, amputasyon hastalýðýn önemli komplikasyonlarý olup her yýl binlerce dolar ekonomik kayba neden olmaktadýr. Diyabetik ayak iþ gücü kaybýna, sakatlýða ve psikososyal travmaya neden olmaktadýr. ABD'de alt ekstremite ampütasyonlarýnýn sebebleri arasýnda diyabetik ayak infeksiyonlarý %50-70 arasýnda bildirilmiþtir. Bu oran diyabetik olmayan kiþilerle

karþýlaþtýrýldýðýnda 22 kat fazladýr . Ayrýca diyabetik ayakta yüksek maliyette diðer bir önemli sorundur. Ampütasyon yapýlmayan olgularýn maliyeti 8500 dolar, amputasyon yapýlanlarýn ise 43-65 bin dolara ulaþmaktadýr.

Diabetli hastalarda üç önemli ayak komplikasyonu bildirilmiþtir: ayak ülserleri, diabetik ayak infeksiyonlarý ve Charcot ayaðý.

Diyabetik hastalarda, deformite, ayaða basýncýn artmasý, glikoz kontrolünün olmayýþý, nöropati, immün sistemdeki defektler, erkek cinsiyet, diabetin süresi ve vasküler yetmezlik alt ekstremite ülserlerine yatkýnlýk yaratan faktörlerdir. Günümüzde diyabetik ayak ülserlerinin en önemli nedeninin diyabetik nöropati olduðu kabul edilmektedir. Motor nöropati pençe ayak ve çekiç parmak gibi ayak deformitelerine yol açmakta, sonuçta deformiteler ayak bölgelerinde artmýþ basýnç ve travmaya neden olmaktadýr. Ayrýca mikrovasküler sorunlar doku beslenmesinin bozulmasýna yol açar. Diðer yönden duysal iletimin azalmasý sonucu maruz kalýnan travmalarýn hasta tarafýndan fark edilememesi deri ülserlerinin geliþmesine yol açar. Ülser geliþimini kolaylaþtýran faktörler; deride çatlamalar ile aþýrý kuruluk, eklem hareketlerinde kýsýtlýlýk, yumuþak dokularda glukoz regülasyon bozukluðuna baðlý glikozillenme ve buna baðlý oluþan hiperkeratoz olarak saptanmýþtýr. Diyabetik hastalarýn burun ve derideki yüksek Staphylococcus aureus taþýyýcýlýk oranlarý ve çeþitli deri ve týrnak bozukluklarý, deri ve yumuþak doku infeksiyonlarý riski arttýrýr.

Diyabetik ayak geliþimi için baðýmsýz risk faktörleri geçmiþte ayak ülseri veya ampütasyon öyküsü olmasý, kan glukoz regülasyonunun bozuk olmasý, Charcot eklemi deformitesinin geliþmesi, hastanýn ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olmasý olarak bildirilmiþtir.

Birçok yarada aþýrý bakteri yükü nedeniyle yara iyileþmesinin geciktiði ve 5 infeksiyon riskinin arttýðý bildirilmiþtir. Gram doku baþýna > 10 cfu bakteri yükü

varlýðýnda, infeksiyonun beklendiðini bildirilmekle birlikte â-hemolitik streptokoklarýn salgýladýklarý toksinlerle daha düþük bakteriyel yükle de derin dokulara ulaþan infeksiyon yapabileceði bilinmektedir.

Prof. Dr. Neþe SALTOÐLU

88

Etyoloji

Diabetik ayak infeksiyonlarýndan en sýk izole edilen patojenler Staphylococcus aureus ve â-hemolitik streptokoklar ve diðer gram pozitif koklardýr. Aerobik gram (+) koklar, derideki çatlaklara kolonize olarak ve akut infeksiyona yol açarlar.

Yüzeyel ülser zemininde geliþen infeksiyonlarda sýklýkla gram (+) koklar etken olup gram (-) aeroblar ve anaeroblar daha nadir görülür. Ancak derin veya penetran ülserler ve belirgin doku nekrozu veya gangrenin eþlik ettiði ülserlerde mikst infeksiyon varlýðý düþünülmelidir.

Hastaneye yatýþ, uygulanan cerrahi iþlemler ile uzamýþ/geniþ spektrumlu antibiyotik kullanýmý gibi durumlar hastalarýn dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyon/infeksiyonuna neden olur. Kronik yaralarda Pseudomonas aeruginosa gibi non-fermentatif gram (-) basiller ile enterokok, enterobakter türleri, zorunlu anaeroblarý kapsayan polimikrobiyal floraya rastlanabilir. Þiddetli diyabetik ayak infeksiyonlarýnda çok ilaca dirençli mikroorganizmalar etkendir. Nemli yara örtüsü veya hidroterapiye maruz kalmýþ yaralardan Pseudomonas türleri, önceden sefalosporin kullanmýþ hastalarýn yara kültürlerinden enterokoklar daha sýklýkla izole edilmiþtir.

Hastaneye sýk yatýþý olan hastalarda MRSA suþlarý saptanmaktadýr. Sýk antibiyotik kullanýmý ve immün sistem disfonksiyonu hastanýn MRSA gibi dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyonunu ve sonrasýnda infeksiyon riskini arttýrýr. Günümüzde hastane kökenli MRSA suþlarý dýþýnda toplum kökenli MRSA suþlarýna da rastlanýlmaktadýr.

Zorunlu anaeroblar ise en sýk, iskemik nekroz veya derin dokulara ilerleyen yaralardan izole edilmiþtir. Clostridium perfringens klostridyal miyonekroz veya gazlý gangren etkenidir.

Klinik

Diabetik ayak infeksiyonlarý yumuþak doku infeksiyonu, myozit, selülit, paroniþi, apse, nekrotizan fasit, gangren, osteomyelit, gibi farklý klinik görünümlerde ortaya çýkabilir. Ayak infeksiyonlarý þiddeti, yayýlýmý, klinik görünüm, yerleþim, etyoloji göz önüne alýnarak deðerlendirilir. Bu sýnýflandýrmada sýklýkla ekstemiteyi tehdit eden ya da etmeyen þeklinde bir ayrým kullanýlmaktadýr. Buna ilave olarak yaþamý tehdit eden infeksiyonlar da deðerlendirilir. Klinikte ekstemiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlar önemli iskemi, kemik-eklem tutulumu olmaksýzýn yüzeyel ülserasyonla karakterizedir. Bu kategorideki infeksiyonda sellülit 2 cm. veya altýndadýr. Bu infeksiyonlar klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulgularý bulunmaz. Hafif ve orta þiddetli infeksiyonlar hastane dýþýnda hekimin yakýn izlemi ile ayaktan takip edilebilir. Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlarda sellülit 2 cm'in üzerindedir. Ateþ, ödem,


89

lenfanjit, lökositoz, iskemi, hiperglisemi gibi klinik bulgular olabilir. Bununla birlikte diabetli hastalarda konak yanýtý azalmýþtýr ve infeksiyonun normal bulgularý olan ateþ, aðrý ve lökositoz gibi sistemik bulgular saptanmayabilir. Fizik muayenede prob ile kemiðin palpasyonu, osteomyelit tanýsýnda %70 sensitiftir.

Diyabetik ayak infeksiyonlarý tanýsý

Diabetik hastanýn deðerlendirilmesinde soruna yönelik hikaye alýnmasý ve dikkatli fizik muayene önemlidir. Hastadan öykü almada diyabetin süresi, duyu kaybý, klodikasyo intermittans, istirahat aðrýsý, terleme bozukluðu, önceki geçirilmiþ ayak infeksiyonu, önceki antibiyotik kullanýmý, sigara ve alkol alýþkanlýðý sorgulanmalýdýr. Bulantý, kusma, halsizlik, yorgunluk, ateþ, titreme gibi belirtiler önemlidir. Bu gibi durumlarda þiddetli infeksiyon ve sepsis düþünülmelidir.

Ýnfeksiyon tanýsý, klinik olarak pürülan sekresyon varlýðý veya kýzarýklýk, ýsý artýþý, þiþlik veya endürasyon, ve aðrý veya hassasiyet gibi inflamasyonun temel bulgularýndan en az ikisinin varlýðý zemininde koyulur. Ülser derinliði >2 mm veya ESR > 70 mm/h üzerinde olduðu durumda osteomyelit yüksek olasýlýklýdýr. Klinik tanýmlamada en sýk tablo 1'de gösterilen Wagner sýnýflamasý kullanýlýr.

Diyabetik hastalarda, dirençli hiperglisemi infeksiyonu düþündürmeye yardýmcý olabilir. Þiddetli infeksiyonu olan hastalarda, eritrosit sedimentasyon hýzý (ESR) ve C- reaktif protein (CRP) düzeylerinde yükselme olabilir.

Kronik yaralarda infeksiyonu düþündüren bulgular yarada koyu kýrmýzý, kahve veya gri renge dönüþme gibi renk deðiþimi, kötü koku veya, yarada gevrekliðin/kanamanýn artmasý, yara iyileþmesinde gecikmedir.

Yara infeksiyonlarýnda mikrobiyolojik etkenin belirlenmesi için pürülan sekresyonlarýn aspirasyonu veya küretaj ya da doku biyopsisi ile infekte materyalin alýnmasý önerilir. Sürüntü kültürleri alýnmasý patojen olan veya olmayan deri kontaminantlarýný ayýrt ettirememesi nedeni ile uygun bir taný yöntemi deðildir. Osteomyelit tanýsýný koymada ilk yaklaþým, klinik deðerlendirmedir. Geniþ ve derin ülserasyon varlýðýnda alttaki kemiðin infekte olma olasýlýðý yüksektir. Mevcut ülserin tabanýnda kemiðin görülebiliyor veya palpe edilebiliyor olmasý veya iyileþmeyen non-iskemik ülser varlýðýnda, osteomyelit düþünülmelidir. Osteomyelit þüphesi varsa, cerrahi iþlem sýrasýnda veya perkütan biyopsi ile alýnacak kemik doku örneðinin kültürü uygundur.

Ýnfeksiyon tanýsýnda yardýmcý diðer parametreler lökosit sayýsý, ESR ve CRP düzeyi gibi inflamasyon markýrlarýn deðerlendirilmesidir. ESR'nin >70 mm/h olmasýnýn osteomyelit tanýsýný destekler, ayrýca ESR osteomyelit tedavisine yanýtý izlemekte kullanýlýr. Bu markýrlarýn düzelmesi klinisyenin tedavi yanýtýný deðerlendirmesinde yardýmcý olur. Ancak baþlangýçta ESR, CRP sonuçlarýnýn normal bulunmasý infeksiyonu dýþlamaz.


90

Osteomyelit tanýsýnda kullanýlan diðer yöntemler ise radyolojik görüntüleme yöntemleridir. Ýnfeksiyon ilk önce kemiðin korteksini etkiler. Ýlerledikçe meduller kaviteyi de içine alýr ve osteomyelit haline gelir. Düz filmlerde görülen klasik üç bulgu demineralizasyon, periost reaksiyonu ve kemik yýkýmýdýr. Bununla birlikte direkt grafilerin akut infeksiyondaki sensitivitesi düþük olduðu unutulmamalýdýr. Tanýda kullanýlan yöntemlerden biriteknesyum 99 kemik sintigrafisidir. Yüksek sensitiviteye raðmen spesifivite %50 civarýnda düþük olarak bildirilmiþtir. Ýndium 111 lökosit iþaretli sintigrafi özellikle kronik infeksiyonu olan hastalar için daha spesifiktir.

Osteomyelit için MRI'nin tanýsal duyarlýlýðý yüksek ancak spesifisite sýnýrlýdýr. Halen osteomyelit tanýsýnda altýn standart, uygun alýnmýþ kemik örneðinden bakteri izolasyonu ve patolojik tanýdýr.

Diyabetik Ayak Ýnfeksiyonlarýnda Tedavi

Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisi hastalýðýn þiddeti göz önüne alýnarak deðerlendirilir. Diabetik ayak infeksiyonlu hastalarda hangi hastanýn ayaktan hangi hastanýn hastanede izleneceði kararýnýn verilmesi çok önemlidir. Þiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi olan hastalar genellikle hastaneye yatýrýlmalýdýr.

Diabetik ayak infeksiyonlarýnda baþlangýç tedavi genellikle ampiriktir. Baþlangýç tedavi seçiminde infeksiyonun þiddeti ile yeni alýnan örneðin gram boyama yaymalarý ve varsa önceki kültür sonuçlarý dikkate alýnýr. Eðer daha önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA'yý içeren bir tedavi baþlanmasý yeterlidir. Antibiyotikler hastanýn tedaviye yanýtý ve kültür sonuçlarýna göre devam edilir ya da deðiþtirilir.

Hafif hatta bazen orta þiddetli infeksiyonlar aerobik gram (+) koklarý kapsayan daha dar spektrumlu oral rejimlerle tedavi edilebilir. Bu amaçla ayaktan takip edilen hastalarda amoksisilin-klavulonik asit, sefaleksin, klindamisin, levofloksasin önerilir. Anaerobik mikroorganizmalar, hafif ve orta dereceli infeksiyonlarda nadiren etkendirler. (rehber). Hasta 48-72 saat içerisinde yeniden deðerlendirilir. Eðer iyileþme yok ise parenteral tedavi düþünülmeli ve hastaneye yatýrýlarak izlenmelidir.

Þiddetli selüliti olan ve hastaneye yatýþý gereken hastalarda, sefazolin gibi parenteral birinci kuþak sefalosporin tercih edilebilir. Derin ülserlerde, enterik gram (-) basiller ve anaeroblarýn da kapsanmasý uygundur. Aðýr /orta þiddetli infeksiyonlarda, geniþ spektrumlu ajanlarla tedaviye baþlanmalýdýr. Seçilen antibiyotiðin, gram (+) koklara, gram (-) basillere ve anaerob organizmalara etkili olmasý düþünülür. Yeterli ve hýzlý doku konsantrasyonlarý saðlamak için tedavi en azýndan baþlangýçta parenteral olmalýdýr. Hastanede izlenen hastalarda, en azýndan


91

baþlangýçta parenteral yolla â-laktam/â-laktamaz inhibitörleri (Ampisilin /sulbaktam, tikarsilin/klavulonat ve piperasilin/tazobaktam) olasý patojenlere etkili uygun bir spektrumu kapsar. Ampisilin/sulbaktam, enterokoklara karþý etkili olup çok akut infeksiyonu olan hastalarda en uygun seçenek olabilir.

Uygun tedavi alan hastalarda 3-5 gün içerisinde klinik yanýt alýnmasý beklenir. Eðer yanýt yavaþ, kötüleþme var, ya da tekrar bulgular baþlamýþ ise ülser yeniden deðerlendirilmeli, mümkünse yeni kültür alýnmalýdýr. Uzun süreli, geniþ spektrumlu antibiyotik tedavisi sýrasýnda dirençli patojenler, mantar infeksiyonlarý ortaya çýkabilir.

Diyabetik ayak infeksiyonlarýnda antibiyotik tedavisi için optimal süre net deðildir. Hafif-orta dereceli infeksiyonlar için 1-2 haftalýk tedavi etkili iken, daha ciddi infeksiyonlarda tedavi genellikle 2 hafta ve üzeri sürebilir. Bakteriyemi geliþen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta olmalýdýr Ýnfekte dokularýn yeterli debridmaný, rezeksiyon veya amputasyonu yapýlmasý tedavi süresini kýsaltabilir. Ancak infeksiyon alanýnýn çok geniþ olmasý, þiddetli gangren /nekrotik doku varlýðý, vasküler yapýnýn yetersizlýði gibi durumlar antibiyotik tedavisini devam etmeyi gerektirir.

Antibiyotik tedavisini kesme kararýnda infeksiyonun tüm belirti ve bulgularýnýn gerilemesi yeterlidir, ülserin iyileþtirilmesi koþulu aranmamalýdýr.

Osteomyelit tedavisi baþlangýçta parenteral olmalý en az 6 hafta olacak þekilde uzatýlmalýdýr. Kronik osteomyelitte kür için genellikle infekte kemiðin debridmaný veya rezeksiyonu önerilir. Ýnfekte kemiðin tamamý çýkarýldýðý durumda ameliyat sonrasý 5 gün gibi daha kýsa süreli tedavi yeterli olabilir.

Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisinde tek baþýna antibiyotik tedavisi yeterli olmayabilir. Yara temizliði uygun yapýlmalý, gerekir ise debridman uygulanmalýdýr. Cerrahi debridmanda nekrotik doku ve püyün drenajý, kronik yara iyileþmesinin uyarýlmasý amaçlanýr. Topuk nekrozunda, gangrenöz ayakta, birden fazla parmak tutulumunda. majör amputasyon önerilir.

Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisinde multidisipliner yaklaþým hastanýn erken iyileþmesinde son derece önemlidir. Bu ekibin üyeleri endokrin uzmaný, infeksiyon hastalýklarý uzmaný, plastik cerrahi, ortopedi, kardiyo vasküler cerrah, kardiyolog, diabet hemþiresini kapsamaktadýr.


92

KAYNAKLAR1. Albrant DH. Management of foot ulcers in patients with Diyabetes. J Am Pharm Assoc, 2000;

40: 467 – 74.2. Ansari MA, Shukla VK. Foot Infections. Lower Extremity Wounds, 2005; 4 (2): 74 – 87.3. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical

management. Int Wound Journal 2004; 1: 123- 132,4. Armstrong DG, Lipsky BA. Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diyabetes

Technology &Therapeutics, 2004; 6(2):167- 177.5. Brem H, Sheehan P. Evidence based protocol for Diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg

2006; 117(Suppl.):193- 209. 6. Brodsky J, Schneidler C. Diabetic foot infections. Orthopedic Clin North America, 1991;

22(3):473- 489.7. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot

disease. Lancet 2005; 366:1719- 1724.8. Calvet HM, Yoshihama TT. Infections in Diabetes. Infect Dis Clin North Am, 2001; 15 (2):407 –

421.9. Carvalho CB, Neto RM, Araqao LP, Oliveira MM, Noqueira MB, Forti AC. Diabetic foot

infection. Bacteriologic analysis of 141 patients. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2004; 48 (3):398 – 405.

10. Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdez RR, Hokanson J, Mader JT. Treatment of diabetic foot infections: Wagner classification, therapy, and outcome. Foot and Ankle 1988;9: 101- 106.

11. Dalkýran A. Orta/þiddetli diyabetik ayak infeksiyonlu hastalarda imipenem/ silastatin ile piperasilin/ tazobaktam tedavilerinin karþýlaþtýrýlmasý: prospektif, randomize çalýþma. Uzmanlýk Tezi, ÇÜ. Týp Fakültesi 2006.

12. Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline (2006 revision) J Foot & Ankle Surgery. 2006; 45 (5): S1-S 55.

13. Edmonds ME, Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg 2004; 187: 25S–8S.

14. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Krawette M, Kravitz S, Ross C, Stavosky J, Stuck R, Vanore J. Diabetic foot disorders. A Clinical Practice Guideline. J Foot & Ankle Surgery, 2000; 39(5): Supplement.

15. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: Pathogenesis and management. American Family Physician, 2002; 66(9):1- 22.

16. Ge Y, MacDonald D, Hait H, Lipsky BA. Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine, 2002; 19: 1032 – 1035.

17. Grayson ML. Diabetic foot infections. Antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 143- 161,

18. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM, Freeman DV, Pomposelli FB, Rosenblum BI, Levin E, Karchmer AW. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683- 693.

19. Hartemann–Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S. Diabetic foot ulcer and multidrug resistant microorganisms: risk factors and impact. Diabet. Med, 2004;21: 710- 5.

20. Jeffcoate WJ, Lipsky BA. Contraversies in Diagnosing and managing Osteomyelitis of the Foot in Diyabetes. Clin Infect Dis, 2004; 39: 115 – 22.

21. Jude EB, Unsworth PF. Optimal treatment of infected diabetic foot ulcers. Drugs Aging 2004; 21: 833–50.

22. Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected


93

diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1):S68-S77.23. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318 – 26.24. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew

DP, Mader JT, Norden C, Tan JS. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Guidelines for Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis, 2004; 39 (1 October): 885 – 910

25. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, de Lalla F. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diyabetes Metab. Res Rev, 2004; 20 (Suppl 1):s 56 – 64.

26. Lipsky BA. Medical treatment of Diabetic foot Infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 104 – 14.27. Mugim RU, Ahmed M, Griffin S. Evaluation and management of diabetic foot according to

Wagner's Classification. A study of 100 cases. J Ayub Med Coll Abbotabad, 2003; 15 (3):39 – 42. 28. Nelson EA, O'Meara S, Golder S, Dalton J, Craig D, Iglesias C, on behalf of the DASIDU

Steering Group. Systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine, 2006; 23: 348 – 359.

29. Pelizzer G, Strazzabosco M, Presi S, Furlan F, Lora L, Benedetti P, Bonato M, Erle G, de Lalla F. Deep tissue biopsi vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatining diabetic foot infection. Diabet. Med, 2001; 18: 822 – 827.

30. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005; 366: 1725- 35.

31. Peterson LR, Lissack LM, Canter K, Fasching CE, Clabots C, Gerding DN. Therapy of lower extremity infections with ciprofloxacin in patients with diabetes mellitus, peripheral vasculer disease, or both. American J Med 1989; 86: 801- 808.

32. Sapico FL, Bessman AN. Foot infections in the diabetic patient. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, Eds. Infectious Diseases. Second ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:1270 – 2.

33. Shea KW. Antimicrobial therapy for diabetic foot infections. A practical approach. Postgradute Medicine, 1999; 106(1):1- 10.

34. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217–28.

35. Trautner C, Haastert B, Gianni G, Burger M. Incidence of lower limb amputations and Diyabetes. Diyabetes Care, 1996; 19: 1006 – 9.

36. van Baal JG. Surgical Treatment of the diabetic foot. Clin Infect Dis, 2004; 39: 123 –8.37. Wieman T. Principles of Management: the Diabetic foot. Am J Surgery, 2005;190:295 – 299.38. Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infections in Diyabetes. Clin Infect Dis,

2004; 39: 83 – 6.


94

Týptaki bilgi ve teknolojideki hýzlý ilerlemelere raðmen diyabetik ayak problemleri önemli bir saðlýk sorunu olmaya devam etmektedir.

Diyabetik ayak yaralarý önemli bir hastalýk,ölüm ve ekonomik kayýp nedenidir.Ayak yaralarý ciddi bir eðitimle önemli ölçüde azaltýlabilir ve bu hastalarýn kötü kaderi deðiþtirilebilir.Bu anlamda saðlýk profesyonellerine özellikle hemþirelere büyük sorumluluk düþmektedir.

DÝYABET NEDÝR?

Diyabetes mellitüs, pankreasýn yeterince insülin üretemediði veya vücudun, üretilmiþ insülini etkili þekilde kullanamadýðý durumlarda oluþan kronik hastalýktýr(1,9).

Diyabetin komplikasyonlarý uzun sürede ortaya çýkar ve yavaþ seyreder.Oysa ayak yaralarý ani olarak görülür,hýzlý ilerler,bir anada ayaðý ve hayatý tehdit eder.Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çýkan sinir tahribatý ve týkayýcý damar hastalýðýnýn birlikte en çok etkilediði organ hastanýn alt ekstremitesidir (2,9).

Diyabetik Ayaða baðlý hastaneye yatýþlarýn en sýk nedeni olan Diyabetik Ayaklar kronik bir hastalýk,ölüm ve ekonomik kayýp nedenidir(3,9).

ÖNEMLÝ- ÇÜNKÜ

ABD'de travma dýþý major bacak amputasyonlarýnýn % 50-70'i DM'lu hastalara yapýlmaktadýr(4).

DÝYABETÝN KOMPLÝKASYONLARI

·Týkayýcý damar hastalýðý (Anjiyopati ) ·Sinirlerin tahribatý ( Nöropati ) ·Böbrek fonksiyon bozukluðu ( Nefropati ) ·Görme bozukluðu ( Retinopati )(9)

DÝYABETÝK AYAK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Uzm. Hem. Canan ERKAN

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi


95



NÖROPATÝ VE DÝYABET

Periferik ve otonom sinirlerin dejenerasyonu

·Duyusal Nöropati:

o Hafif dereceli:uyuþukluk, sýzlanma, yanma, tüm ayakta soðukluk ve üþüme

o Ýleri dönemlerde: hissizlik artar ve hasta sanki havada yürüdüðünü ifade eder. Aðrý mevcutsa yanýcý, batýcý aðrý vardýr, hasta aðrýya katlanamayacak duruma gelebilir

·Motor Nöropati o Ayak kaslarýnda zayýflama ve erime o Ayak kemik ve eklemlerinde aðýr deformasyonlar

·Otonom Nöropati

o Ayak kurumasý o Deri incelmesi o Nasýr oluþumu(1,2,9).

ANJÝYOPATÝ VE DÝYABET

·Damarlarda daralma veya týkanýklýk ·Kan akýmýnda azalma ·Yara iyileþmesinde zorlaþma

yara iyileþmesinin anahtarý kanlanmadýr (1,2,9)

Sinirleri ve Damarlarý hasar görmüþ bir ayakta yarayý baþlatan tetikleyici etkenler:

·Yanýklar ·Uygun olmayan ayakkabýlar ·Çakýl, çivi, raptiye gibi sivri cisimler ·Týrnak bozukluklarý, nasýrlaþma ve derideki çatlaklar ·Travma ve yaralanmalar ·Kan þeker seviyesi (1)

Diyabetik ayak yarasý olan hastanýn hastalýðýna uyumu,bakýmý,tedavisi ve yaþam standardýnýn yükseltilmesi profesyonel ekip yaklaþýmýný gerekli kýlmaktadýr(5).Bu ekip üyeleri;

·Plastik cerrah ·Endokrinoloji uzmaný ·Damar cerrahý ·Ortopedist ·Nöroloji uzmaný ·Fizik Tedavi Uzmaný


96

?Ayak bakýmý uzmaný ?Hemþire ?Sosyal iþler uzmaný

Bu ekibin üyesi olan hemþire ayak bakýmý,tedavi ve eðitim konusunda çok önemli role sahiptir

HEMÞÝRELÝK BAKIMI AMAÇ?Diabetlinin hastalýðý hakkýnda bilgilendirilmesi ?Yaþam kalitesini yükseltip,komplikasyonlarýn aza indirgenmesi yada

oluþumunun engellenmesi ?Ayak yarasýnýn bakýmýný saðlayarak iyileþmenin hýzlandýrýlmasý ?Hastaya uygun eðitim (evde kiþisel bakýmý)verilmesini içerir.(6).

HEMÞÝRELÝK BAKIMI o Yatak istirahati ve Elevasyon o Yara bakýmý o Enfeksiyon Kontrolü o Kan þekerinin kontrolü o Hasta eðitimi (8 )

YATAK ÝSTÝRAHATÝ ve ELEVASYONAyak yarasý olan hastalarda tedavi süreci içerisinde yaralý bölgenin dinlenmesi

ve immobilizasyonu gereklidir.

?Ýstirahat ve uygun pozisyonla yaralý bölgenin daha iyi kanlanmasý saðlanýr

?Metabolik gereksinimi düþürüp iyileþmeyi hýzlandýrýr ?Ödemi ve aðrýyý azaltýr ?Ýskemisi olan ayaklarda kan akýmý yetersiz olduðundan ayaðýn

elevasyonda olmasý kan akýmýný uzatarak zararlý etkileri ortaya çýkarýr.Dr direktifiyle periyodik olarak ayaðý sarkýtýp sonra elevasyona alma yarayý iyileþtirir

Hemþire olarak;

?Hastanýn yatak istirahatine alýnmasý ?Uygun pozisyonun saðlanmasý ?24 saat bu pozisyonun korunmasý ?Yaralý bölgenin mikro ve makro travmalardan korunmasý

Yatay düzlemde 15-30 derece yükseklik saðlanýp dizaltý boþluklarý desteklenerek topuk üzerine aðýrlýk gelmeyecek þekilde pozisyon ayarlanýr(1,7,8).

YARA BAKIMI- Yaranýn Deðerlendirilmesi;


97

·Yarayý baþlatan neden ·Mikroorganizmalarýn giriþ yeri,yayýlma yollarý,yayýlma hýzý ·Enfeksiyonun boþluklarla iliþkisi ·Nekroz varlýðý ·Ayakta lenfanjit,abse, osteomiyelit varlýðý ·Nöropatinin derecesi ·Kanlanma durumu

Yara bakýmý tedavisinde amaç; - Canlý dokunun korunmasý, - Enfeksiyonun durdurulmasý, - Yaranýn enfeksiyon ve ölü dokulardan arýndýrýlmasý, - Yaranýn kapatýlmasý.(1,2,9 )

Islak pansuman

Kliniðimizde yara temizliði ve pansumanda sadece izotonik NaCl solüsyonu kullanýlmaktadýr. %0.9 NaCl solüsyonu,Steril gaz ve ped, steril eldiven, Vazelin - parafin emdirilmiþ yaðlý bez(1,2,9)

ENFEKSÝYON KONTROLÜ

Enfeksiyon kontrolünde hemþire olarak;

·El yýkamaya önem verip, yara bakýmýnda aseptik teknik kullanýlmalý, ·Ateþ bulgusu deðerlendirilmeli, ·Yara bölgesi akýntý,koku, nekroz varlýðý yönünden deðerlendirilmeli ·Enfeksiyon durumunda kültür alýnmalý,uygun tedavi baþlanmalý, ·Pansuman sýklýðý yaranýn durumuna göre düzenlemelidir(1,8).

KAN ÞEKERÝNÝN KONTROLÜ

Kan þeker düzeyinin yüksek olmasý enfeksiyonla baþa çýkmada önemli rolü olan akyuvarlarý etkisiz hale getirir(1).

Hemþire olarak ;

·Kan þeker takibi ·Hekim direktifine uygun tedavinin yapýlmasý ·Hasta eðitimi

BESLENME KONTROLÜ

Diyabetik ayaklarda yara iyileþmesinin saðlanmasý için kan glikoz düzeyinin ve vücut tartýsýnýn normal sýnýrlar arasýnda tutulmasý çok önemlidir(10).

Hemþire olarak;·Hasta / yakýnlarýna beslenme eðitimi ·Diyet düzenlenmesi ·Beslenmenin sürdürülmesi ve kontrolü


98

HASTA EÐÝTÝMÝ

1. Kendi Kendine Ayak Muayenesi 2. Ayak Bakýmý 3. Týrnak Bakýmý 4. Günlük Yaþam Aktiviteleri 5. Uygun Ayakkabý (1,5)

1. KENDÝ KENDÝNE AYAK MUAYENESÝ

Çoraplar,ayak derisi,týrnak muayenesi,parmak aralarý,Isý kontrolü,his kontrolü,ayakkabý kontrolü önemlidir(1,5).

2. AYAK BAKIMI

Günlük yýkama(Ilýk su),nasýr veya sertlik inceltme,parmak aralarýný kuru tutma,yaðlý krem sürme pençeleþmeye karþý masaj günlük yaþamýnda sürdürülmelidir(1,5).

3. TIRNAK BAKIMI

Özel bir makas ile týrnak asla yanlardan alýnmamalý; düz kesilmelidir. Derin kesilmemeli; batmaya yol açar.Görme problemi varsa yakýnlarýndan destek alýn-malýdýr (1,5)

4. UYGUN AYAKKABI

Ayakta yeni yaralarýn açýlmasýný önlemek için doðru ayakkabý seçimi önemlidir.

o Ayaðý tam kavramalý o Yeni ayakkabýyý ilk günler 2 saatten fazla giymemeli alýþtýra

alýþtýra giyilmelidir o Ayný ayakkabý her gün giyilmemelidir o Önü kapalý ayakkabý giyilmelidir o Yüksek topuklu ve ucu sivri ayakkabýlar giyilmemelidir (1,5)

5. GÜNLÜK YAÞAM AKTÝVÝTELERÝ

Yalýnayak yürümemeli,uzun yürüyüþ yapmamalý,ayakkabý tabanlýðý deðiþimi,yeni ayakkabý programý,ayakkabý saðlamlýlýðý,kendi kendine ayak muayenesi,uygun ayakkabý kullanmalýdýr(1,5)

Ayak yaralarý önlenebilen en azýndan azaltýlabilen komplikasyonlarýdýr. Diyabetik Ayaðýn Bakým ve tedavisinde düzenli takip ve diyabetli hastanýn eðitimi önemlidir(11).


99

HEMÞÝRE YAÞAMSAL ÖNEME SAHÝPTÝR.

“ÖNLEMENÝN (Hastalýðý Tedavi Etmenin) Ödemeye Göre Her Zaman Daha Ucuz Ve Çaðdaþ Bir Yol Olduðu Unutulmamalýdýr “

Prof.Dr.Muzaffer ALTINDAÞ

KAYNAKLAR 1. Altýndaþ,M.:Diyabetik Ayak,Nobel Týp Kitabevi,2002,Ýstanbul 2. Altýndaþ,M.:Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý,Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fak.Sürekli Týp Eðitimi

Etkinlikleri Sempozyumu Dizisi No:27,18-19 Ekim 2001,Ýstanbul 3. www.yeditepehastanesi.com.tr. Diyabetik Ayak Kliniði.27.10.2008 4. Sümer,A.,Onur,E.,Altýnlý ,E.:Alt Ekstremite Amputasyonlarýnda Klinik

Deneyimlerimiz;Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi,15(3):187-190,2008 5. Yüksel,A.:Diyabette Ayak Bakýmý,Diyabet Hemþireliði Derneði,2002,Ýstanbul 6. www.damarhastaliklarimerkezi.com/diyabetik_ayak.asp 7. http//yarabakimi.blogspot.com 8. Akyolcu,N.:Yara Ýyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler,Yara bakým ve Tedavi Kursu,23-

24 Mayýs 2000,Ýstanbul 9. Altýndaþ,M.:Diyabetik Ayak Yarasýnda Tedavi: Týbbi,Sosyal,Ekonomik Boyutlar.,Yara

bakým ve Tedavi Kursu,23-24 Mayýs 2000,Ýstanbul 10.Pek,H.:Diyabet ve Beslenme,Diyabet Hemþireliði Derneði,2002,Ýstanbul 11.Levin,Marvin E.MD.:Journal of Wound,Ostomy -Continence Nursing,25(3):129-146


100

DÝYABETÝK AYAK MUAYENESÝ

Her insan yürümeye baþladýðý andan itibaren ayaklarý üzerinde durur. Saðlam vücudu saðlýklý ayaklar taþýr. Ýster saðlam ister diyabetli olalým acaba, bizi taþýyan, bazen yalýnayak dolaþtýðýmýz, bazen de terlik ya da ayakkabýlarýn içinde sakladýðýmýz ayaklarýmýza gereken önemi yeterince veriyor muyuz?

Ayaklarýmýz, herkesin yaþamý boyunca özen göstermesi gereken organlarýndan biridir.Ayak saðlýðýmýzý etkileyen durumlar söz konusu olduðunda hem bireyin kendisi, hem de onun saðlýðýndan sorumlu ekip, kiþinin yaþam boyu saðlýklý ayaklara sahip olmasýnda çok etkin olabilir.Diyabet hastalýðýna baðlý olarak özellikle Tip 2 diyabette geliþen periferik nöropatiler, doðru önlemler alýnmadýðý takdirde amputasyonlara kadar gidebilir.Diyabette, hastalýk yönetimi içinde, ayak bakýmý, koruma, erken taný ve tedavi ile diyabetli hastalarýmýz yaþam boyu saðlam ayaklara sahip olabilirler.Diyabetli hasta takibinde ekip çalýþmasý çok önemlidir.Bu ekip; Ýlk Hekim(Saðlýk Ocaðý Hekimi,Aile Hekimi),Endokrinolog, Ýnfeksiyon Hastalýklarý Uzmaný, Damar Cerrahý, Plastik Cerrah, Ortopedist, Nörolog, Podiatrist, Ortotist, Diyabet Eðitimi Almýþ Hemþire, Yara Bakýmýnda Uzmanlaþmýþ Hemþire, Fizyoterapist, Beslenme Uzmaný, Yardýmcý Personelden oluþur. St. Vincent Deklerasyonu'nda diyabete baðlý amputasyonlarýn % 50, Dünya Saðlýk Örgütü'nün “21. Yüzyýlda 21 Saðlýk Hedefinde ise 2020 yýlýna kadar 1/3 oranýnda azaltýlmasý hedeflenmiþtir.Amerika Diyabet Birliði(ADA), diyabete baðlý amputasyonlarýn % 40-50 oranýnda önlenebileceðini belirtmiþtir. Diyabetik Ayak(DA), hastanede uzun süreli yatýþý gerektirebilen ve amputasyona yol açabilen önemli bir diyabet komplikasyonudur.DA ülserlerinin insidansý, nöropati yoksa <%1, nöropati varsa >%7'dir.DA ülserlerinin prevalansý %5-10 arasýnda deðiþir, bu olgularýn %1'inde de amputasyon görülmektedir. Nontravmatik alt ekstremite amputasyonlarýnýn, % 80-85'inden DA sorumludur.

DÝYABETÝK AYAK YARASINDAN KORUNMA

Prof. Dr. Ayþe YÜKSELYüzüncü Yýl Üniversitesi

Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD

101



DA, hem birey hem de toplum için önemli bir ekonomik sorundur.Bu nedenle en ucuz olan önlem, tercih edilmelidir.Maliyet çalýþmalarý,ayak ülserlerinin primer iyileþmesinin cerrahi tedavilerle iyileþmeye göre 5 kat daha ucuz olduðunu göstermektedir.DA sorunlarýný daha çok görmemizin nedenleri,hastalarýn yaþam süresinin artmasý,diyabetle uzun yaþamýn mümkün olmasý, hipergliseminin þiddetinin uzun sürmesi, diyabetiklerin % 42'sinde 15-20 yýl sonra nöropati geliþme olasýlýðý, nöropatide de.ayak ülserasyon riskinin artmasý olarak açýklanabilir. Nöropatik ülserler ise, iskemik ülserlere göre 3 kat daha fazladýr.

DA komplikasyonu için risk faktörleri; Nöropatik ayak, periferik damar hastalýðý, ayak deformitesi, infeksiyon,ayakta ödem, makrovaskuler hastalýk, dislipidemi, temel ayak bakým eksikliði, hijyen eksikliði, sigara içme, obezite, 65 yaþ ve yukarýsý, düzensiz glisemik kontrol olarak sayýlabilir.

Diyabetik Ayak Fizyopatolojisi;Üç þekilde oluþur,1- Periferik Nöropati(Duyu Kaybý,Motor Fonksiyon Kaybý,Otonomik

Kayýplar)2- Vasküler Patoloji(Mikrovasküler,Makrovasküler) 3- Her Ýkisi Birlikte.

Periferik nöropati sonucu görülen ayakta duyu kaybýna baðlý oluþan ayak ülserleri;

1- Travmatik(mekanik,kimyasal,termal); Duymayan ayak, çarpma, yanma, kimyasal ürüne maruz kalma gibi nedenlerle yaralanabilir.

2- Basýnç-Stress'e Baðlý;Vucut aðýrlýðý normal ayakta eþit daðýlýr fakat nöropatik ayakta belirli noktalara aþýrý yük vardýr.

Vasküler patoloji sonucu ise;

1- Periferik Damar Týkanýklýðý(Tibialis Posterior,Dorsalis Pedis), 2- Makro Düzeyde Damar Týkanýklýðý geliþir.

Diyabetik Hasta Þikayetlerinin Öðrenilmesi;

-Karýncalanma,-Yanma,-Hiperestezi,-Sýcak-soðuk duyu kaybý,-Dokunma duyusu kaybý,-Kaslarda atrofi,-Yürümede zorluk,motor fonksiyon kaybý

Deri Durumu:

1-Isý kontrolü (sýcak,soðuk,normal)2-Renk kontrolü (soluk,siyanoze,kýzarýk)

Prof. Dr. Ayþe YÜKSEL

102

3-Volüm (atrofi,ödem)4-Tekstüre (terleme kaybý,kuruluk,esneklik)5-Parmak aralarýnda mantar,týrnak kesimi6-Ayakta ülser olup olmadýðý (basý ülseri,travmatik ülser,vasküler patoloji)

DUYU TESTÝ :Semmes-Weinstein monofilamentlerinin 5.07 kodlu 10 gr basýnç veren

filament ile ayak tabaný ve ayak sýrtýnda 10 noktada duyu testi yapýlýr.Ayak þekli üzerinde duyan bölgelere mavi kalemle V,duymayan bölgelere de kýrmýzý kalemle X iþareti konur.Monofilament olmadýðý koþullarda tükenmez kalem ucu da kullanýlabilinir.

DÝYABETLÝ HASTADA DÜZENLÝ YAPILMASI GEREKEN KAS FONKSÝYON TESTLERÝ

1-Dorsifleksiyon Hareketi:Tibialis anterior kasýnýn hareketi (Peroneal sinir)2-Baþparmak Ekstansiyonu:Ekstensör Hallusis Longus kasýnýn hareketi

(Peronea sinir)3-Baþparmak Fleksiyonu:Fleksör Hallusis Longus kasýnýn hareketi (Tibial

sinir)4-Ýnversiyon Hareketi:Tibialis Posterior kasýnýn hareketi (Tibial sinir)5-Eversiyon Hareketi:Peroneus Longus kasýnýn hareketi (Sup.Peroneal)6-Plantar Fleksiyon hareketi:Gastro/Soleus kaslarýnýn hareketi (Tibial sinir)

DÝYABETÝK AYAK DEFORMÝTELERÝNÝN TANISI:

1-Çekiç/Pençe Parmak2-Kemik Çýkýntýsý3-Hallux Limutus4-Equinus5-Düþük Ayak6-Kýsmi Amputasyon7-Tam Amputasyon8-CHARCOT Eklemi

VASKÜLER DEÐERLENDIRME:

1- Dorsalis Pedis ve Tibialis Posterior nabýzlarýnýn palpasyonla deðerlen-dirilmesi,

-Kuvvetli -Zayýf-Alýnamýyor þeklinde deðerlendirilebilir.

2- Doppler Deðerlendirme,


103

AYAKKABININ DEÐERLENDIRILMESI:

1-Hastanýn ,Giydiði Ayakkabýnýn Kontrolü;-Hasta herhangi bir ayakkabý giyiyor-Hasta giydiði ayakkabýya özen gösteriyor-Hasta zararlý ayakkabý giyiyor-Hastanýn koruyucu ayakkabýya ihtiyacý var-Hastanýn ortopedik ayakkabýya ihtiyacý var

DIÐER DEÐERLENDIRMELER:

-Hastanýn ayaðý hangi risk grubunda,-Hastanýn eðitimi hangi düzeyde,-Hastanýn günlük yaþam aktiviteleri nedir,-Ayakta kalma süresi ne kadardýr,-Sosyoekonomik durumu nasýldýr,-Yapýlacak plana uyumu nasýldýr,- Diyabetik ayak ekibi deðerlendirmesine gereksinim var mýdýr?

DIYABETLI HASTANIN GÜNLÜK YAÞAM EÐITIMI:1- Hergün ayaklarýnýzý yýkayýn,parmak aralarýnzý kurulayýn,göz,el, ayna ya da

yakýnlarýnýzýn yardýmý ile hergün ayaklarýnýzý kontrol edin.Derinizi kremleyin.

2- Týrnaklarýnýzý düz kesin,görme sorununuz varsa,baþkasýndan yardým isteyin,3- Kesinlikle yalýnayak yürümeyin. 4- Ayaða nasýr yakýsý,flaster.bant, pansuman uygulanmamalý,5- Uygun ayakkabý giyin,yeni ayakkabý ne kadar uygun da olsa ilk seferde 1/2

saatten fazla giyilmemeli,6- Pamuk ya da yün çorap tercih edin,7- Yanýk ve donmalardan kendinizi koruyun,ateþe yaklaþmayýn,sýcak termofor

kullanmayýn.8- Sigara içmeyin,9- Periferik Damar sorunu varsa düzenli ayak egzersizleri yapýn,10-Ayaðýnýzdaki oluþabilecek olumsuzluklarý tanýyýn,önlem alýn,11-Ayaðýnýzdaki olumsuz bulguyu hemen sizi izleyen saðlýk ekibine bildirin,12-AYAÐINIZIN DUYMADIÐINI HÝÇ UNUTMAYIN!!!

DIYABETIK AYAK DEÐERLENDIRME KAYDI:?Hasta kayýtlarýnýn % 20-95'inde ayakla ilgili bir bilgi yoktur,?Hasta takibinde önceki bulgularýn deðerlendirilmesi için kayýt çok çok

önemlidir,?Ortam için uygun olan deðerlendirme formu hazýrlayýp iyi bir kayýt sistemi

Prof. Dr. Ayþe YÜKSEL

104

baþlatýlabilir.?Araþtýrmalar, önlem, iyi hasta eðitimi, saðlýk çalýþanlarýnýn duyarlýlýðý ve

eðitimi ile çok yönlü ayak ülseri tedavisi ve de düzenli izlem sonucu ayak amputasyonlarýnýn % 49-85 oranýnda azaldýðýný bildirmektedirler.

?Bu yazýyý, Orhan Veli'nin dizeleri ile bitirmek istiyorum; “Hiçbir þeyden çekmedi dünyada / Nasýrdan çektiði kadar; / Hatta çirkin yaratýldýðýndan bile / O kadar müteessir deðildi; / Kundurasý vurmadýðý zamanlarda / Anmazdý ama Allahýn adýný, / Günahkar da sayýlmazdý. / Yazýk oldu Süleyman Efendi'ye...

KAYNAKLAR:

1- Diabetes Care And Research Ýn Europe:The St. Vincent Declaration Action Programme/Implementation Document.In Krans HMJ, Keen H, Porta M(eds.).World Health Organization, Copenhagen, 1992.

2- The International Working Group on The Diabetic Foot.International Consensus On The Diabetic Foot, Netherlands, 1999.

3- 21. Yüzyýlda Herkes Ýçin Saðlýk. Saðlýk Bakanlýðý.Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü,Temmuz 2000, Ankara.

4- Yüksel, Ayþe.:Diyabette Ayak Bakýmý.Diyabet Hemþireliði-Temel Bilgiler.Yüce Reklam/ Yayým/Daðýtým A.Þ, sayfa 127-140, Ýstanbul.


105

Canlý dokular sýcaklýk artýþýna belli bir dereceye kadar dayanarak canlýlýklarýný koruyabilirler. Kabaca 45 santigrad dereceden sonra temas süresi arttýkça paralel olarak artan sýcak hasarýna maruz kalýrlar. Sýcak yaralanmasý derinin epidermis tabakasý ve altýndaki dermis ve daha derin dokularda koagulatif tipte nekroza yol açar. Bu doku ölümünde nekrozun derinliði derinin maruz kaldýðý ýsýnýn yüksekliðine ve temas süresine göre belirlenir.

Yanýklar derinliðine göre 3 grupta sýnýflandýrýlýrlar. Bu 3 dereceli sýnýflandýrma sadece yanan deri hasarý için yapýlan bir sýnýflamadýr. Daha derin deri altý ve diðer dokularýnda hasar görmesi durumunda sayýsal olarak 4 veya 5 derece gibi sýnýflandýrýlmaktan ziyade etkilenen anatomik katmanlarýn adý ile tarif edilirler. Derinin kalýnlýðý deðiþik alanlarda farklýlýk göstermesine raðmen her yerde anatomik yapý benzer þekildedir. Ancak deriden sonraki topografik yapý vücudumuzun her bölgesinde deðiþkenlik gösterir. Örneðin saçlý deri ile karýn duvarý derisi altýndaki katmanlar ayný þekilde sýralanmazlar.

Bu bölümde yanýk hastanýn genel ilk tedavisi, resüsitasyonu ve yanýk þoku tedavisinden bahsedilmeyecek sadece yaraya yapýlan lokal giriþimler, cerrahi giriþimler, pansuman materyalleri ve pansuman yöntemleri açýklanacaktýr.

YANIK YARASI : TANIMLAMALAR

Herhangi bir giriþime baþlamadan önce yanýk yarasýnda deðerlendirme yapýlýr. Hastanýn genel durumu ve yapýlacak genel giriþimleri bir yana býrakacak olursak yanýk yarasýnýn derinliði ve geniþliði belirlenir. Yanýk yarasýnýn derinliði ve geniþliði tespit edilir edilmez, yara tamamýyla temizlenir ve debride edilir. Yanýk dokunun derinliðini kesin olarak belirlemek çoðu zaman ilk 48 saat içinde mümkün olmayabilir. Ýlerleyici hasar nedeniyle derinliði kesin olarak belirlemek 48-72 saate kadar ertelenebilir ve bundan sonra tedavi safhasý baþlar. Tabii ki derinlik tayini kesinleþene kadar yaraya yine tedavi baþlatýlýr. Bu dönemde ki

YANIK YARASI TEDAVÝSÝ

Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALEÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý



107

uygulamalar yarayý korumaya ve olasý zararlarý önlemeye yöneliktir. Ancak kesin tedavi yöntemi derinlik tayininden sonra tam belirlenmiþ olur.

En az hasarlý yanýk olan birinci derece yanýklar küçük ve yüzeyel yanýklardýr, derinin bariyer fonksiyonlarýnda çok az kayýp vardýr. Bu yanýklar genellikle pansuman gerektirmezler ve sadece semptomatik olarak aðrýyý azaltmak ve deriyi nemli tutmak için topikal koruyucular kullanýlýr.Kendiliðinden 5-10 günde iyileþirler.

Ýkinci derece yanýklar genellikle 48 saatten sonra belirlenir ve bunlarda kendiliðinden iyileþtikleri için günlük deðiþen pansumanlarla tedavi edilebilirler. Yarada enfeksiyon geliþirse veya kontaminasyon varsa pansumanda topikal antibiyotikler, pamuk gaz ve elastik sargý kullanýlýr.Ýyileþme süreci ortalama 3 haftadýr.

Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanýklar kendiliðinden iyileþemedikleri için eksizyon ve greftleme ameliyatýna ihtiyaç gösterir.

Yanýðýn Derinliði

?Birinci derece yanýklarGenellikle güneþ yanýklarý birinci derece yanýklardýr. Hasar sadece epidermiste sýnýrlýdýr. Bu yanýklar aðrýlýdýr ve eritem vardýr. Dokununca yumuþaktýr ve epidermal bariyer saðlamdýr. Tedavisi hastanýn semptomlarýna yönelik olup rahatýný saðlamaya yöneliktir ve genellikle iz býrakmadan iyileþirler. Ýyileþme stratum germinativum tabakasýndaki Bazal hücreler vasýtasýyla olur ve 5-10 gün içinde yeni bir epidermis oluþur. Olgunlaþmasý ise biraz daha zaman alýr.

?Ýkinci derece yanýklarBu yanýklarda epidermisin tamamý ve dermisin bir bölümü yanýktan hasar görmüþtür. Dermisin alt katmanlarý saðlam kalmýþtýr. Ýkinci derece yanýkta kendiliðinden iyileþen bir yanýk olup dermis içindeki kýl folükülü, ter bezlerindeki epidermal yapýlardan epitelize olarak iyileþir. Bu yanýklar kendi arasýnda ikiye ayrýlýrlar. Yüzeyel ve derin ikinci derece yanýk

?Yüzeyel ikinci derece yanýk?Bu yanýkta klinik muayenede en karakteristik yapý bül

oluþumudur. Yüzey eritemli olup, oldukça aðrýlýdýr ve dokununca yumuþak olarak hissedilir. Yanýk dokunun hemen altýnda saðlam kalmýþ olan dermisteki “rete ridges”, kýl folükülü, ter bezlerindeki epidermal yapýlardan bazal hücrelerden epitelize olarak 10-15 gün içinde kendiliðinden iyileþir.

Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALE

108

?Derin ikinci derece yanýk?Yanýk hasarýn alt sýnýrý retiküler dermise kadar inmiþtir. Bu

yanýklar soluk ve alacalý görümdedir. Bül çoðunlukla oluþur ve yanýk alan dokunmakla biraz serttir, ancak aðrýlýdýr. Bu yanýðýn kendiliðinden iyileþmesi daha uzun bir süre alýr. Kýl folükülü ve ter bezlerindeki keratinositlerin re-epitelizasyonu ile 14-35 günde iyileþir. Dermiste belli oranda kayýp olduðu için sýklýkla ciddi iz yani skar býrakarak iyileþirler.

?Üçüncü derece yanýklar?Bu yanýklar derinin tüm tabakalarýný canlýlýðýný kaybettiði tam

kalýnlýkta yanýklardýr. Derinin epidermis ve dermis tabakalarýnýn tamamý canlýlýðýný yitirmiþtir. Yanýk alanlar aðrýsýz olup rengi siyah, beyaz veya koyu kýrmýzý renkte oabilir. Yanýk alan oldukça serttir ve eskar oluþumu görülür. Hem dermal hemde epidermal yapýlar canlýlýðýný yitirmiþtir, stratum germinativum, kýl folükülü ve ter bezlerindeki keratinositler canlýlýðýný yitirdiði için bu yaralar ancak yara kenarýndan re-epitelize olurlar. Bu nedenle geniþ alanlý yanýklarda bu süreç aylarca sürebilir veya epitelizasyon hiç bir zaman gerçekleþmez. Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanýklarda tedavi cerrahi giriþim ile saðlanýr. Günümüz tedavi anlayýþýnda bu yanýklarýn tedavisinde eskar eksizyonu ve greftleme yapýlýr. Bu giriþim hastanýn genel durumunun olanak verdiði ilk fýrsatta gerçekleþtirilmeye çalýþýlýr.

?Daha derin yanýklar?Bu yanýklarýn derinliði etkilenen anatomik bölgeye göre

deðiþkenlik gösterir ve bazen derinin altýndaki fasya, adale ve kemik gibi diðer dokularýda kapsar. Bu durumda ilk tedaviden sonra eskar dokusu yani canlýlýðýný kaybetmiþ tüm dokular debride edilir ve daha sonraki aþamada da rekonstrüksiyon gerçekleþtirilir.

Yanýðýn Boyutlarý ve Geniþliði

Yanýðýn yaygýnlýðý ve boyutlarý genellikle yanýk alanýn eni, boyu veya çapý ile deðil tüm vucut yüzeyinin yüzdesi olarak hesaplanarak ifade edilir. En sýk kullanýlan formül “Dokuzlar Kuralý” dýr. Bu kural eriþkinler için geçerlidir. Çocuklarda baþ ve boyun bölgesi tüm vucud yüzeyinin genellikle eriþkinlere oranla daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda vucud yüzeyini oluþtururlar. Çocuklar için bunun ayrý bir modifikasyonu kullanýlýr.

Daha ayrýntýlý yüzey hesaplamasý özel bir karttan “Lund and Browder” yararlanarak yapýlýr. Burada etkilenen alanlar hastanýn yaþ grubuna göre hazýr cetvelden çýkarýlarak hesaplanýr. Daha kesin ve hata payý az olan bir yöntemdir.


109

Dokuzlar Kuralý: Burada bölümlenen alanlarda vucut yüzey alanýnýn yüzde (%) cinsinden deðerleri verilmektedir.

YANIK YARASI ERKEN TEDAVISI

Soðutma, Temizlik ve Debridman

Yanýðýn hemen sonrasýnda yanýk yarasýna her türlü yaralanmada olduðu gibi soðutma uygulanmalýdýr. Burada soðutma diðerlerinden farklý olarak buz ya da buzlu su ile deðil sadece soðuk su ile yapýlmalý ve bu iþlem ilk 30 dakika içinde gerçekleþtirilmelidir. Ýlk 30 dakikada yapýlan soðutmanýn yararlarý þöyle sýralanabilir: Soðuk uygulama ile yanýk nekrozu ve derinliði

azalýr, yanýk yarasýna perfüzyon artar ve yanýk yarasý iyileþme olaylarý daha erken baþlar, daha erken tamamlanýr. Bundan sonra ilk müdahele olarak yanýk yaralarý serum fizyolojikle temizlenir ölü dokular ve patlamýþ büller debride edilir. Genel olarak intakt büller debride edilmez sadece içi boþaltýlýr , aspire edilir ve üzerindeki epiteli intakt olarak adeta örtü materyali þeklinde býrakýlýr. Kendisi kalkana kadar 3-7 gün sure ile yerinde kalýr. Eðer büllere ve nekrotik tabakalara debridman yapýlýrsa debridmandan sonra yara açýk býrakýlmamalýdýr, aksi taktirde yara kurursa yüzeyde kolaylýkla nekroz geliþir ve yanýk yarasý derinleþir.

Eskarotomi

Eðer ekstremiteyi veya göðüs çevresini sirküler olarak çevreleyen derin ikinci derece veya üçüncü derece yanýk varsa sirküler etki ile alttaki yapýlarý baský altýnda tutar. Ekstremitenin periferik dolaþýmý basý altýnda kalabilir, göðüste ise toraks kafesinin geniþlemesini engelleyerek solunumu kýsýtlar.

Ekstremitelerde sert ve sirküler eskar dokusu altýnda geliþen ödem ve basý baþlangýçta venöz kanýn geri dönüþü bozar. Artan basý bir süre sonra ekstremitede, yanýk alanda ve distalinde arteryel akýmýda etkileyerek bozar.

Basý oluþtuðunda ve dolaþým bozulduðunda ekstremitede duyarsýzlýk ve karýncalanma , parmaklarda gittikçe artan aðrý olur. Muayenede týrnak yataðýnda kapiller geri dolumda yavaþlama olur. Bu durum ayrýca arteryel kan akýmý Doppler ile tayin edilerek deðerlendirilebilir.

Basý altýnda ezilen ekstremitelerde bu basýyý kaldýrmak ve bozulan kan dolaþýmýný yeniden düzeltmek için eskarotomi gereklidir. Genellikle ekstremitenin lateral ve medial tarafýndan bistüri ya da elektro koter ile eskar boyunca insizyon ile eskar dokusu kesilerek bütünlüðü bozulur ve gevþetilir. Eskarotomi de deri ve kýsmen deri altý dokusu kesilir. Daha derin yanýk oluþmuþsa adale kompartmanlarýnda da basýnç artýþý varsa ayrýca deri altýndan fasyaya ulaþýlarak fasyatomi'de gerekebilir.


110


Birinci ve ikinci derece yanýklar kýsmi kalýnlýkta yanýklardýr. Derinin alt tabakalarý hala canlý ve hasarsýz olduklarý için buradaki yapýlardan deri kendini tamir edebilir. Bu tamir sürecinde iyileþme seyrinin sekteye uðramamasý, desteklenmesi ve hatta korunmasý için dýþardan desteðe ihtiyacý vardýr. Yapýlan bu lokal veya topik desteksel giriþimlerin tümünü pansuman veya yara bakýmý baþlýðý altýnda toplayabiliriz. Birinci derece yanýklarda baþlangýçta epidermis tabakasý hasarlý olmasýna raðmen yýkýlýp parçalanmadýðý için ciddi pansumanlarada ihtiyaç yoktur. Birinci derece yanýklar genellikle pansuman gerektirmezler ve sadece semptomatik olarak aðrýyý azaltmak ve deriyi nemli tutmak için topikal koruyucular kullanýlýr.

Ýkinci derece yanýklar yine kýsmi kalýnlýkta yanýklardýr ve kendiliðinden iyileþirler. Baþlangýçtan itibaren epidermis bütünlüðünü kaybettiði için pansuman veya koruyucu örtü vs giriþimlere ihtiyaç vardýr. Hatta derin olan ikinci derece yanýklarda cerrahi giriþimlere gereksinim olabilir. Genelde bu ikinci derece yanýk yaralarý kendiliðinden iyileþtikleri için günlük deðiþen pansumanlarla tedavi edilebilirler. Yarada enfeksiyon geliþirse veya kontaminasyon varsa pansumanda pamuk gaz ve elastik sargýlara ilaveten topikal antibakteriyel veya antibiyotikler kullanýlýr.Ýyileþme süreci ortalama 3 haftadýr.

Derin ikinci derece yanýklarýn bazýlarý ve üçüncü derece yanýklar kendiliðinden iyileþemedikleri için eksizyon ve greftleme ameliyatýna ihtiyaç gösterir. Eksizyon iþlemi mümkün olan en erken dönemde gerçekleþtirilir. Bu yanýk ve ölü dokularýn erken dönemde eksizyonu yani çýkarýlmasý yara enfeksiyonlarýný önler ve yara ile ilgili enflamasyonu azaltýr.

Yara tedavisinde ilk giriþimler, yara bakýmý ve temizliði yapýldýktan sonra amaca yönelik yöntem ve ürün seçimi yapýlýr. Yöntem ve ürün seçiminde esas olan, yaranýn doðru deðerlendirilmesi, gereksiniminin belirlenmesi ve yaranýn temiz ve nemli tutulmasýdýr. Böylece yara iyileþmesi için optimum ortam oluþturularak iyileþmenin aksamaya uðramadan kendi sürecinde devamlýlýðýnýn saðlanarak kýsa sürede tamamlanmasý amaçlanýr. Ýhtiyaca göre yara ile yöntem ve ürünün uygun eþleþtirilmesi gerekir. Bu durumda þu gerçek ortaya çýkýyor: Ýdeal ve her türlü yanýk yarasýna uygun tek bir yöntem, pansuman ve bakým ürünü yoktur.

Belkide dünyada en fazla seçenek çeþitliliði olan alanlardan biri yanýk tedavisinde pansuman seçenekleri olup binlerce seçenek vardýr. Ateþin oluþundan bu yana olan yanýk yarasý ve bununla beraber geliþen tedavi yöntemleri günümüze kadar oldukça fazla seçenekle devamlýlýðýný sürdürmektedir. Her geçen gün mevcut seçeneklere bir yenisi eklenmektedir.

Yanýk yarasý tedavisinde kullanýlacak materyallerin sahip olmasý gereken özellikleri þöyle sýralayabiliriz: Yaraya kendi fizyolojik ortamýný saðlayan, dýþ


111

etkenlerden koruyan, geniþ antibakteriyel spektrumlu, uzun süre etkili ve eskara penetrasyonu iyi olmalýdýr. Toksik olmamalý, sistemik absorbsiyonu olmamalý ve yara iyileþmesini geçiktirmemeli. Bundan baþka aðrýsýz olmasýnýn yaný sýra ucuz olmalý, kolay uygulanmalý ve depolanmasý kolay olmalýdýr.

Yanýk yarasýna yapýlan pansumanlar modern yanýk tedavisinde kapalý yöntemler baþlýðý altýnda toplanmaktadýr. Yanýk yarasý tedavisinde genellikle ikinci derece yanýklarda kullanýlan alternatif týbbi yöntemler arasýnda fazla sayýda seçeneði olan “açýk pansuman” yöntemi modern þartlarda sadece çok küçük ve yüzeyel yanýklarda zaman zaman kullanýlmaktadýr. Pansuman malzemesi yada tedavi edici ajanýn yaraya sürüldükten sonra açýk býrakýlmasý ve kurutulmasý, akabinde kabuk oluþturulmasý esasýna dayanan bu yöntemde tekrarlayýcý pansuman deðiþimleri yoktur. Sert kabuk alttan yeni epidermisin gelmesi ile 10-20 günler arasýnda ayrýþmaya baþlar ve kalkar. Sadece ikinci derece (çoðunlukla yüzeyel ikinci derece) yanýklar için uygun olan bu yöntemde kullanýlan ajanlar arasýnda Gümüþ Nitrat % 10 solusyon, Povidon Ýyot % 10 solusyon, Mersol %1 solusyon, Rifocin Amp sayýlabilir.

Modern yanýk tedavisinde yara yüzeyi dýþ ortamdan kapatýlarak izole edilir. Baþlangýçta temiz olan ve daha sonra da enfeksiyon geliþmeyen ikinci derece yanýklarda ince film tabakalarý uygulanabilir. Bu uygulamanýn tercih edilmediði durumlarda yaðlý gaz veya benzer emdirilmiþ tabakalar yara yüzeyine direkt olarak yayýlýr ve üzeri emici gaz bez ve benzeri materyalle kapatýlýr. Eðer enfeksiyon veya þüphesi varsa antibiyotik veya antibakteriyel maddeler emdirilmiþ tabakalar uygulanýr. Daha aðýr enfeksiyon varlýðýnda antibakteriyel ajanlar krem þeklinde direkt yaraya uygulanýr ve akabinde gazlý bez, pamuk veya pet ile kapama ve sargý usulleri kullanýlýr. Yanýk yarasý tedavisinde kullanýlan yöntem ve materyalleri aþaðýdaki gibi sýralayabiliriz:

ÞEFFAF FÝLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler)

Þeffaf (transparan) ve biyolojik uyumu olan yarý geçirgen örtülerdir. Bu tip ürünler aðrýlý pansuman deðiþmelerine neden olmaksýzýn sabit ve devamlý örtü (pansuman) saðlarlar. Evaporasyon ile sývý kaybýný önledikleri gibi aðrýyý da önleyerek yara yüzeyinde dýþ ortama karþý bir bariyer görevi saðlarlar. Herhangi bir reaksiyona neden olmadýklarý için epitelizasyonu durdurmaz veya yavaþlatmazlar. Bu materyaller eksudanýn azaldýðý dönemde genellikle yanýktan sonraki ilk 24 saat içinde ve mümkünse kontaminasyon süresi içinde aþýrý bakteri kolonizasyonu olmadan önce uygulanmalýdýrlar.

Sentetik pansumanlar ikinci derece yanýk yüzeyleri örtmek için kullanýlýrlar, uygulandýklarýnda alttaki epitelin iyileþmesine zemin hazýrlarlar.

Bu ürünler yarý geçirgen þeffaf film örtüler olup bazýlarý adezivle kaplý, saydam ve çok ince poliüretan yaprak yapýsýndadýr. Nem, buhar ve gazlara geçirgen,


112

sývýlara ise geçirgen deðildir, böylece mikroorganizmalarýn kontaminasyona engel olur. Yaranýn ihtiyacý olan dokunun nemli ortamýný korurlar. Eðer varsa nekrotik tabakalarýn ve dokularýn otolizinede yardýmcý olurlar. Yara iyileþmesinin son aþamasýnda oluþan yeni epidermisi dýþ etken ve travmadan korumasý nedeniyle yüzeysel, az eksüdalý yanýk yaralarýnda kullanýmý uygundur. Yaraya yapýþan materyal epidermis rejenere olduðunda kendisi kalkana kadar veya komplikasyon çýkana kadar yerinde tutulur.

Bu þeffaf örtüler arasýnda þu ürünleri sayabiliriz: Omiderm, Biobrane, Op-site, Tegaderm, Bioclusive, Epiview, Polyskin II, M.R., Blisterfilm, Transeal , Prýmskin, Dermafilm, Hydrofilm, Easý-v, Epi-fix, Suprasorb F, Acu-Derm, Cara Film, Biopore, Arglaes, Central-Gard, C-View, Mefilm, Activheal film.

Bu ürünler arasýnda sayýlabilecek bir örtü olan “Integra” çoðunlukla üçüncü derece yanýklarda eskar eksizyonunu takiben kullanýlýr. Adeta suni deri özelliðinde olan ve alttaki açýða çýkan dokularý örten bu ürün otogreftler ve kültür epiteli temin edildiðinde kaldýrýlýr ve yerini otogreftlere býrakýr.

ANTÝMÝKROBÝYAL AJANLAR

Yanýk yarasý tedavisinde her zaman antibakteriyel madde ihtiva eden materyallerin kullanýlmasý þart deðildir. Enfeksiyon bulgularý olan veya kontamine olan yanýk yaralarýnda tercih edilirler. Kontamine yaralarda antimikrobiyal ajan ihtiva eden materyallerin zamanýnda ve etkili kullanýmý yarada invaziv enfeksiyonu azaltýr.

5Yanýk yarasýnda bulunan mikroorganizmalar gram dokuda 10 rakamýna ulaþýrsa yara enfeksiyonu vardýr. Enfeksiyon varlýðýnda uygun tedavi edilmeyen

5yanýk yarasýndaki mikroorganizmalar gram dokuda >10 den daha yüksek rakamlara ulaþýrsa, etrafýndaki canlý dokulara penetre olarak daðýlýrlar ve daha sonra sistemik enfeksiyona yol açarlar. Hem lokal (topik) hemde sistemik olarak kullanýlan antimikrobiyal ajanlar invaziv seyredecek yanýk yarasý sepsisi riskini önemli derecede azaltýr.

Yanýk Yarasý tedavisinde sýk kulanýlan Antimikrobiyal Ajanlar

?Gümüþ Sülfadiazin (Silverdin, Silvaden, Sülfadiazin krem)Hemen hemen tüm dünyada en fazla tercih edilen ve sýk kullanýlan topikal antibiyotik materyaldir. Direnç geliþmediði için tercih edilen bu ajan, gram pozitiflere, gram negatiflerin ekserisine ve bazý fungal etkenlere karþý geniþ spektrumda etkilidir. Uygulamasý ve kullanýmý kolay olup yarada aðrýya neden olmaz. Uzun süre devamlý kullanýmýnda geçici lökopeni'ye yol açabilir.

?Mafenide Asetat (Sulfamylon krem)Ülkemizde henüz kullanýlmayan ve daha geniþ spektrumlu topikal bir ajan olup özellikle Pseudomonas ve Enterococcus'lara karþý etkilidir. En önemli özelliði


113

eskar dokusunu penetre edip daha derin dokulara ulaþabilmesidir. Diðer ajanlar ve gümüþ sülfadiazin eskarý penetre edemez. En önemli dezavantajý ise aðrýlý olmasýdýr. Bir diðer sistemik dezavantýjýda, karbonik anhidraz inhibitör özelliði nedeniyle metabolik asidoza neden olmasýdýr.

·Polymyxin B, Neomycin ve Bacitracin

Sýklýkla kullanýlan bu karýþýmýn uygulamasý aðrýsýz ve temizdir. Yaranýn kolayca gözlenmesine olanak verir. Genel olarak küçük kýsmi kalýnlýktaki yanýk alanlarda tercih edilir.

·Povidon Ýyot Bu ajan bir çok gram pozitif ve negatif ve hatta bir çok aerob bakteriye karþý etkili olup sýk kullanýlan bir ajandýr. Bu ajanada mikroorganizmalar direnç geliþtiremezler. Ancak yara eksudasý ve kan ile temas ettiðinde inaktive olur. Ýyotlu bir ürün olduðu için sýk ve uzun süre kullanýmýnda yan etkileri görülebilir.

·Mupirocin Bu ajan gram pozitif bakterilere, özellikle metisiline dirençli Staphylococcus Aureus ve bazý gram negatif bakterilere karþý aktiviteye sahiptir.Yaradan alýnan materyallerin kültüründe tespit edilen durumlarda tercih edilir.

·Nystatin Yanýk yarasýnda ilk günlerde deðil, ilerleyen zamanda ve uzun süre antibiyotik kullanýmýndan sonra lokal ve sistemik mantar ineksiyonlara rastlanabilir. Fungal enfeksiyonlarýn kontrolunu saðlamak için yaraya topik olarak uygulanabilir.

·Gümüþ Nitrat solusyonBazý merkezlerde hala kullanýlan gümüþ nitratýn %0.5, %2, % 5 veya % 10 luk solusyonlarýnýn tam bir antimikrobial etkisi vardýr. Mikroorganizmalar tarafýndan direnç geliþtirilemediði için tercih edilir. Ancak kullanýldýðýnda etraftaki tüm malzemeyi, yatak ve örtüleri gri ya da siyah renge boyamasý en büyük dezavantajýdýr.En önemli dezavantajlarýndan biri ise hipotonik bir solusyon olduðu için uzun süre kullanýmý elektrolit kaybýna yol açabilir.

·Dakin solusyonuBir çok mikroorganizmaya etkili olan bu solusyon Sodyum hipokloritin seyreltilmiþ solusyonudur. Ýyi bir antimikrobiyal ajan olmasýna karþýn yaradaki saðlam veya iyileþmekte olan veya yaradaki iyileþmeye katýlan saðlam hücrelere karþý sitotoksik etkiye sahip olduðundan dikkatli kullanýlmalý, enfeksiyon kontrol altýna alýndýðýnda kullanýmýna son verilmelidir.

·Chlorhexidin Yanýk yarasýnda kullanýlabilecek en güçlü ajanlardan biridir. Direnç oluþturmayan ve oldukça geniþ spektrumu olan Gram negatif ve Gram Pozitif mikroorganizmalara karþý etkili ajandýr. Nadirde olsa P. Aeruginosa ve Proteus klorheksidin'e rezistans geliþtirebilir. Hücre duvarýný bozarak ve hücre muhtevasýný çökelterek etki gösterir. Klinikte Gümüþ sülfadiazin ile birlikte


114

kullanýlýrsa daha etkilidir. Uygulanýrken lokal aðrý yapabilir ve uzun kullanýldýðýnda yan etki olarak Ototoksisite'ye yol açabilir.

·BalBal kronik yara tedavisinde olduðu gibi yanýk yarasý tedavisinde de

kullanýlmaktadýr. Bir çok mikroorganizmaya karþý B ve T lenfositleri ve fagosit aktivasyonu ile ve Hidrojen Peroksit etkisi þeklinde antibakteriyel etkiye sahiptir. Ölü dokularýn debridman (Otoliz)ýna katkýda bulunurken anti-enflamatuar etkiside vardýr. Ýçinde bulundurduðu antioksidanlar ile immün sistemi stimüle eder. Ýyileþmeyi stimüle ederek (Granülasyon, Epitelizasyon üzerine etki) zamaný kýsaltýr. Bal osmotik etkisiyle yara yüzeyinde bariyer oluþturur. Krem ve tül formunda piyasada bulunmakta olup son yýllarda kullanýmý giderek yaygýnlaþmaktadýr.

·Yanýkta Kullanýlan Gümüþlü ÖrtülerGümüþ yara tedavisinde eskiden beri kullanýlmaktadýr. Yanýk tedavisinde

klasik ve standart bir ürün olan GümüþSülfadiazin de gümüþ içeren bir üründür. Gümüþün tabakalar þeklinde olan formlarý üretilmiþtir. Gümüþ'ün etkisi genelde üç þekilde olmaktadýr. Gümüþ iyonlarý bakterinin sahip olduðu enzimlerle etkinleþerek bakteri hücresinin içine ve hücreler arasýna daðýlýr. Ayrýca gümüþ iyonlarý bakteri DNAsýný bozar, hücre bölünmesini ve çoðalmasýný engeller. Gümüþ iyonlarý hücre duvarlarýna tutunarak hücre zarýnýn özelliðini bozar ve bakteriyi öldürür.

Bu özellikleri ile gümüþ, geniþ spektrumlu antibakteriyel bir ajandýr (Gram pozitif, Gram negatif, MRSA ve VRE gibi ajanlara etkilidir). Gümüþlü ürünler, hidrofiber, alginat, kömür, köpük, hidrokolloid ile kombine üretilir. Enfekte yaralarda, kritik kolonizasyon ve enfeksiyon aþamalarýnda tercih edilir. Uzun süre kullanýlmalarý önerilmez. Piyasada bulunan gümüþlü tabaka pansuman ürünleri üzerine ilave kapama gerektiren ve gerektirmeyenler olarak iki grupta toplanabilir.

Bunlar:

1-Üzerine emici tabaka gerekenler: Acticoat-7, Actisorb Silver 220, Actisorb Plus 25, Physiotulle (Ag)-Altreet, PolyMem Ag, Atrauman Ag, Urgotul SSD, Silverlon,

2-Kendisi emici olanlar: Acticoat Absorbent, Silvercel,Bioactiv, Aquacel Ag, Arglaes Silver , Contreet Hydrocolloid, Contreet Foam, Avance

·Yanýkta Kullanýlan Doyurulmuþ (emdirilmiþ) Örtüler

Kullaným kolaylýðý için, yukarýda sýralanan ajanlarýn bir kýsmý ve diðer bazý ajanlar, tek kat gazlý bez veya benzeri emici kaðýtlara emdirilerek örtü materyali þeklinde de kullanýlýrlar. Kýsaca “emdirilmiþ veya doyurulmuþ pansuman materyalleri” olarakta isimlendirilen bu ürünler genel olarak “Tül-Gre” veya “tulle grass” olarak ta isimlendirilirler. Vazelin emdirilmiþ olanlarý “yaðlý gaz” veya “vazelinli gaz” olarakta isimlendirilen bu ürünler kliniklerde kullanýcýlar


115

tarafýndan üretildikleri gibi hazýr olarak bir çok firma tarafýndan da üretilmektedir. Halen piyasada bulunan bir çok örneði vardýr. Bunlarý sadece yaðlý olanlar, antibakteriyel ajan içerikli olanlar ve diðerleri þeklinde üç grupta toplayabiliriz. Parafin ve yaðlý ürünler, pansuman materyallerinin yaraya yapýþmasýný azaltýr ve sýk (baþlangýçta hemen hemen her gün, ilerleyen günlerde gün aþýrý) deðiþtirilmeleri gerekir. Bu ürünler kullanýldýðýnda mutlaka üzerinin diðer gaz pet gibi pansuman materyalleri ile kapatýlmasý zorunludur

Yaðlý olanlar : Vazelinli gaz, Parafin emdirilmiþ ürünler: Jelonet, Paranet, Branolind, Paratulle, Neotulle, Unitulle

Antibakteriyel ajan içerikli olanlar : Chlorhexidin emdirilmiþ tül :Bactigrass, Clorhexitulle, ve Serotulle, Petrolatum jel emdirilmiþ tül: Adaptic, Xeroform, Povidon Iyot emdirilmiþ tül: Inadine, Iodoflex / Iodosorb , Framycetinsulfat emdirilmiþ tül:Sofra-Tüll, Fucidin amdirilmiþ tül : Fucidin Intertulle

Diðer : Triticum Vulgare Sulu ekstresi emdirilmiþ tül : Fitokrem Ýntertülle, Bal emdirilmiþ tül: Activon Tulle

BÝYOLOJÝK PANSUMAN MATERYALLERÝ

Sentetik pansumanlar gibi bu materyallerde genellikle ikinci derece yanýk yüzeyleri örtmek için kullanýlýrlar, uygulandýklarýnda alttaki epitel iyileþir. Bundan baþka tam kalýnlýkta yanýklarda da kullanýlýr. Burada ise eskar eksizyonundan sonra otogreft temin edilene kadar geçici örtü materyali olarak kullanýlýr. En sýk kullanýlanlarý;

• Homogreft (Allogreft: Taze, Donmuþ)• Amnion Zarlarý (Taze, donmuþ)• Ksenogreft (Taze, donmuþ, Liyofilize)

Domuzdan elde edilen ksenogreftler veya kadavradan elde edilen allogreftler kullanýldýklarýnda normal derinin immunolojik ve bariyer fonksiyonlarýna benzer þekilde yarayý örterek fayda saðlarlar. Bu tip pansuman materyalleri ikinci derece yanýklarda kullanýlabildiði gibi normal derinin olmadýðý tam kat yanýk eskar eksizyonundan sonra optimal yara kapamasý saðlarlar.

Canlýlardan elde edilen bu ürünler bir müddet sonra bilinen immün mekanizmalar yolu ile rejekte olurlar ve atýlýrlar. Yaraya kendi biyolojik ortamýný hazýrlayan bu pansumanlar yanýktan baþka hemen her türlü yarada geçici ve biyolojik pansuman olarak ta kullanýlabilirler. Canlýlardan elde edildiði için dezavantajlarý olarak AIDS, Hepatit B, Hepatit C gibi viral hastalýklarýn taþýnmasý riskini taþýrlar.


116

ESKAR EKSÝZYONU VE GREFTLEME

Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanýklarda genellikle erken eskar eksizyonu ve greftleme gerekir.Genellikle tanjansiyel eksizyon þeklinde yapýlýrken seyrek olsa da bazen tüm cansýz ölü dokularý çýkarmak için fasya üzerinden eksizyon gerekebilir. Ne kadar erken dönemde yapýlýrsa hastanýn iyileþme süreci o kadar kýsalýr ve hayatta kalma þansý artar. Eksizyondan sonra açýk kalan alanlar mümkünse oto greftlerle kapatýlýr. Eðer alýnan otogreftler yeterli deðilse alýnan deri greftleri “mesh” (að þeklinde geniþletilme) edilerek geniþletilir. Ancak daha iyi bir kozmetik sonuç elde etmek için deri greftleri “mesh” edilmez veya “mesh” edilecekse daha küçük oranlarda (2:1 gibi veya daha az) “mesh” edilirerek, geniþletilir.

Genellikle büyük yanýklarda yeterince otogreft deri greftleri temin edilemediðinde yarayý tam olarak kapatmak için kadavra greftleri de kullanýlabilir.

Ameliyat döneminde uygun seçilerek kullanýlan antibiyotikler ve greftlerin ise topikal antimikrobiyal ajanlarla örtülmesi ile enfeksiyon kontrol edilir.

En iyi estetik sonuç ancak epidermis ve dermisin tamamýný ihtiva eden tam kalýnlýkta deri greftlerinin kullanýmý ile elde edilir. Böylece estetik olarak en iyi sonuç elde edilirken kontraktür olasýlýðýda azalýr. Tam kalýnlýkta greftlerin görünümü diðer ince deri greftlerine göre çok daha iyidir

KAYNAKLAR 1. Arýncý A. Yanýklar ve Tedavileri. Nobel Týp Kitabevleri, Ýstanbul 2002.

2. Çetinkale O. Yanýk Yaralarý. Çeviri: Güncel Cerrahi Tedavi, Çeviri editörleri: Ergüney S, Çiçek Y. Avrupa Týp Kitapçýlýk Ltd. Þti. 2001: Sayfa: 986-991.

3. Mýndýkoðlu AN. Yanýklar ve Tedavileri. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Dersleri I. Ýstanbul Üniversitesi Basýmevi ve Film Merkezi. 1993, Ýstanbul.

4. Çetinkale O. Yanýklar, 9-1. bölüm , Travma, Editörler: C. Ertekin, K. Tavillioðlu, R. Güloðlu, M. Kurtoðlu ,Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk, Ýstanbul, 2005 sayfalar : 563-593,

5. Çetinkale O. Çocuk Yanýklarý, 11. bölüm , Çocuk Cerrahisi, Editör: Daver YEKER, Avrupa Týp Kitapçýlýk, Ýstanbul, 2005. sayfalar : 135-156,

6. Stil JM, Law EJ. Primary excision of the burn wound. Clin Plast Surg 2000; 27: 23-48.7. Towsend Jr. CM. Burns, Chapter 18, Text Book of Surgery, Sixteenth edition, WB Saunders Company, Philadelphia

2002.8. Michael Muller D.Gahankari, DN herndon. Operative wound management. Chapter 13 in: Total Burn Care, Third ed.

Ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 2007: 177-195.9. Palmer Q. Bessey. Wound Care. Chapter 11 in: Total Burn Care, Third ed. Ed. Herndon DN. WB Saunders Co.

London, 2007: 127-135.10. Çetinkale O., Ulualp K., Ayan F., Düren M., Çizmeci O., Pusane A. Early wound excision and skin grafting restores

cellular immunity after severe postburn trauma. British Journal of Surgery, 1993; 80: 1296-1298.11. Selmanpakoðlu N. Yanýklar ve Tedavileri. GATA Basýmevi, Ankara,1998.12. Çetinkale O, Çaþkurlu H, Ayan F, Þenyuva C, Pusane A. Baðýþýklýk sisteminde yanýktan sonra oluþan baský ile

infeksiyona karþý direncin azalmasý arasýndaki iliþkinin araþtýrýlmasý. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dergisi, 23:369-374,1992.

13. Çetinkale O, Çizmeci O, Ayan F, Þenyuva C, Büyükdevrim S, Pusane A. The restorative effect of early eschar excision and grafting on deppressed immune responce in burned mice. Türk Plastik Cerrahi Dergisi, 1, 1-5, 1993.

14. Tam N. Pham, Nicole S. Gibran, David M. Heimbach. Evaluation of the burn wound. Management decisions. Chapter 10 in: Total Burn Care, Third ed. Ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 2007: 119-126.


117

1- YANIKLI HASTADA HASTANE ÖNCESÝ BAKIM

Hastane öncesi bakýmda görevli kurtarma ekibi için öncelikli öneme sahip olan þey, olay yeri güvenliðidir. Kurtarma ekibi hastadan, ailesinden ya da olaya þahit olanlardan olayýn oluþ þeklini öðrenmeli, ek yaralanmalarý tanýyabilmeli ve bazý sorulara yanýt aramalýdýr. (hasta nerede bulunmuþ, patlama olmuþ mu, hasta yangýndan kaçmak için pencereden atlamýþ mý v.b.)

Hastane öncesi bakýmý 6 baþlýkta toplayabiliriz:

1-Yanma sürecinin durdurulmasý 2-Hava yolunun saðlanmasý 3-Sývý tedavisinin baþlanmasý 4-Aðrýnýn giderilmesi 5-Yanýk yarasýnýn kapatýlmasý 6-Uygun merkeze nakil

Hastaya ilk ulaþan saðlýk ekibi veya ilk yardýmcý tarafýndan yanmaya neden olan etken etkisizleþtirilmeli ve ortam hem kurtarýcý hem de yanan için güvenli hale getirildikten sonra hayatý tehdit eden durumlar hýzlý bir þekilde tanýnmalý ve tedavi edilmelidir. Yanma sürecinin durdurulmasý etkenden uzaklaþma ve yanmýþ elbiselerin çýkarýlmasý yolu ile yapýlmalýdýr. Erken soðutma yara derinliði ve aðrýyý azaltýr, kontrollü yapýlmalýdýr. Bu sýrada yüzük bilezik gibi tüm takýlar çýkarýlmalýdýr aksi halde turnike benzeri etki ile iskemi ve ýsýnmýþ olmalarýndan dolayý yanmanýn devam etmesine neden olur.

Yanýk hastanýn ilk deðerlendirmesi herhangi bir travma hastasýnda olduðu gibi yapýlmasý gerektiðidir. Yani yanýk hastasýnda travma olduðu akýldan çýkarýlmayarak havayolu ve boyun stabilizasyonu, solunum ve dolaþým ilk deðerlendirmede saðlanmalýdýr. Yüz ve peroral bölge tam kat yanýklarýnda boyunu

YANIK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Derya Ceylan AltunsevenÝ.Ü.C.T.F Yanýk Ünitesi Hemþ.



119

çevreleyen yanýk, yanýða eþlik eden akut solunum güçlüðü, ilerleyici ses kýsýklýðý hava açlýðý, solunum depresyonu veya deðiþen mental durumu olan yanýk hastalarýnda hava yolunun saðlanmasý için endotrakeal entübasyondan kaçýnýlmamalýdýr. Ayrýca hastada inhalasyon hasarý olup olmadýðý göz önünde bulundurulmalýdýr. Ýnhalasyon hasarýnýn deðerlendirilmesinde; yüz ve boyun yanýðý, siyah balgam, yüz kýllarýnda tütsülenme, patlama, kapalý ortamda yangýn ve þuur bozulma hikâyesi önemlidir. Elektrik yanýðýnda olduðu gibi inhalasyon yanýðýnda da dýþarýdan görülen lezyon az olabilirken görülmeyen gizli hasarlanmanýn olabileceði akýlda tutulmalýdýr. Ýnhalasyon hasarý düþünülüyorsa maske ile oksijen verilmelidir. Sývý intravenöz ve kristaloid olarak verilmelidir.

Aðrýnýn kesilmesi hem týbbi hemde insani açýdan gereklidir. Ambulanslarýnda doktor bulunan nadir ülkelerden olmamýza raðmen hastane öncesi dönemde yanýk hastalarýnda analjezik pek kullanýlmamaktadýr. Uzun mesafeli nakillerde aðrýnýn kesilmesi uygun olacaktýr. Yanýk yarasý temiz bir bez ya da çarþaf ile örtülmelidir.

Hastane öncesi tedavide asýl amaç kýsa sürede ve hastanýn tedavi olacaðý uygun merkeze naklini gerçekleþtirmektir. Bir çok yerleþim merkezinde hastanelerle entegre çalýþmayý hedefleyen 112 acil saðlýk hizmetleri ilk çaðrý anýndan itibaren uygun merkeze yatana kadar hastayý üstlenip tedavisini takip etmeyi hedeflemektedir. Sevki gereken yanýk hastasýnýn yanýk ünitesi bulunan bir merkeze gönderilmesi uygun olacaktýr. Yanýklý hastaya yapýlan ilk müdahalenin uzun tedavi yolculuðunun sadece baþlangýcý olduðunu unutmamak yerinde olur.

2- ACÝL SERVÝS VE YANIK ÜNÝTESÝNE ÝLK KABULDE YANIKLI HASTA BAKIMI

Hastanenin acil servisine baþvuran ve yanýk ünitesine kabul edilen yanýk hastasýnýn solunum ve dolaþým sistemi hýzla deðerlendirildikten sonra, yanýðýn þiddeti ve ilave giriþim gerektiren baþka patolojilerin olup olmadýðý deðerlendirilmelidir. Öncelikle;

Hava yolu açýklýðý ve solunumun saðlanmasý gerekmektedir. inhalasyon yaralanmasýnýn varlýðý yanýklý hastalarýn sað kalýmý üzerine etkili önemli bir faktördür. Üst solunum yollarýnda yanýk ve hava yolunu daraltan ödeme baðlý ilk 12–24 saat içinde solunum sýkýntýsý gözlenebilir. Bu sürede olgular yakýndan gözlenmeli hýrýltýlý solunum ve taþipne gibi solunum yolu obstrüksüyonunu düþündüren belirtiler ortaya çýktýðýnda entübasyon gerekliliði deðerlendiril-melidir.

Hastane acil servisine ve yanýk merkezine kabul edilen hastada hýzlý bir þekilde aþaðýdaki deðerlendirmeler yapýlmalý, eksikler tamamlanýp hastanýn tedavisi planlanmalýdýr.

1-Hava yolunda obstrüksüyon ve yanýk olup olmadýðý araþtýrýlýr hava yolu

Derya Ceylan Altunseven

120

açýklýðý ve açýklýðýn devamý saðlanýr. Baþ ve boyun bölgesindeki derin yanýklar, inhalasyon yanýklarý stridor ve ses kýsýklýðý gözlenen hastalarda entübasyon trakeotomi ve trakeostomi gibi iþlemlerin gereði araþtýrýlýr.

2- Güvenli bir veya iki damar yolu açýlýr. Bunun için üst ekstremitede yanmamýþ bölge tercih edilir.

3- Kan örnekleri alýnýr. Kan grubu, tam kan ve diðer rutin tetkikler yapýlýr.4- Sývý tedavisine baþlanýr. Sývý tedavisi için önerilen sývý uygulanýr.5- Olayýn oluþ þekli, zamaný hakkýnda bilgi edinilir. Hýzlý genel bir muayene

yapýlýr. Bilinç açýklýðý ve ekstra yaralanma varlýðý araþtýrýlýr.6- CO zehirlenme varlýðý araþtýrýlýr. Þüpheli olgularda CO düzeyi ölçülmeli

%100 oksijen verilmelidir.7- Hastanýn aðrýsý dindirilmelidir. Bunun için kontraendikasyon yok ise

morfin ve benzeri analjezikler tercih edilmelidir.8- Çýkarýlan idrar miktarý ve dansitesinin takibi için idrar sondasý takýlýr.8- Enfeksiyona karþý koruyucu önlemler alýnýr.9- Tetanoz proflaksisi yapýlýr.10- Nazogastrik tüp takýlýr.11- Hastayý hipotermiden korumak için önlemler alýnýr.12- Klinik ve laboratuar bulgularýna göre tedavisi düzenlenir.

3- YANIK ÜNÝTESÝNE YATAN HASTADA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Hastanede tedavisi zorunlu olan geniþ yanýklý hastalarýn bakýmýnda, en büyük sorumluluk hemþirelere düþmektedir.

Yanýklý hasta; beden imajýnda deðiþiklik yaratan, çok aðrýlý, uzun süreli tedavi ve bakým gerektiren bir süreçten geçer. Bu komplike durum yanýk hastanýn bakýmýnda ekip çalýþmasýný zorunlu kýlar. Hemþire ekibin anahtar üyesidir. Ýyileþme için gereken ortamý oluþturacak anahtar görev hemþireye aittir. Diðer uzmanlarýn giriþimiyle beraber temel hemþirelik hizmetleri gereklidir. Komplikasyonlar artýk beklenti olmaktan çok kliniðin bir parçasýdýr. Ancak hasta bakýmýndaki mükemmellik bunu tersine çevirebilir.

Hemþirenin görevi sadece tedavi yapmak deðil, erken ortaya çýkan bulgularý ve ipuçlarýný yakalayarak hastanýn temel ihtiyaçlarýyla birleþtirip iyileþmesini saðlayan ortamý hazýrlamaktýr. Büyük problemlerle ancak bir ekip olarak baþa çýkýlabilir.

Ekip anlayýþý içerisinde gerçekleþtirilen yanýklý hasta bakýmýnda önemli olan; profesyonel bilgilerin ýþýðýnda; modern teknik ve materyalleri kullanarak en ekonomik þekilde bakýmda yüksek kalite düzeyine ulaþmaktýr.


121

3.1- Solunum Sisteminin Deðerlendirilmesi

Hastanýn solunum sayýsý ve derinliði, inhalasyon yaralanma belirtileri,larengial stridor (hýrýltý), hava açlýðý veya bronkospazm ile göðüs hareketlerinin simetrik olup olmadýðý izlenir.

Hastanýn solunumuna yardým etmek için baþ yükseltilir. Ayrýca hastanýn diðer yanýk bölgeleri de tam elevasyona alýnýr.Yanýk hastalarýn durumu anlýk deðiþebileceðinden hastalar özellikle ilerleyebilecek solunum yetmezliði açýsýndan sýk deðerlendirilir ve kayýt edilir.

3.2- Kalp Damar Sisteminin Deðerlendirilmesi

Yanýk nedeni ile artan damar geçirgenliði damar içi sývýnýn doku arasýna geçmesine neden olmaktadýr. Dolaþým hacminin yeniden azalmasý yanýklý hastanýn yaþamýný tehdit eden hipovolemi ve þok tablosunun ortaya çýkmasýna neden olmaktadýr.

Nabýz sayýsý, ritmi ve kan basýncý hasta stabil oluncaya kadar 15 dakika ara ile alýnmalýdýr. Kapiller dolum kontrol edilir.

Ödem ile eskar dokusu nekroza neden olabilir. Bu nedenle ödemi azaltmak için yanýk ekstremite yükseltilmelidir. Ekstremitelerin sirküler yanýklarýnda dolaþýmýn saðlanmasý için yüzük, bilezik gibi tüm takýlar çýkarýlýr.

Hipovolemi bulgularý gözlenmelidir. Bunlar:

0 Ýdrar miktarýnda azalma (eriþkinde normalde 30-50 ml/st,çocukta 1-2 ml/kg/st.)

0 Ýdrar yoðunluðunda artma (normali:1010-1030)0 Kan basýncýnda düþme 0 Santral venöz basýncýn düþmesi(normali:4-10 cm H2O)0 Kan üre azotunun artmasý (normali: 8-20 mg)

3.3- Deri ve Mukoz Membranlarýn Deðerlendirilmesi

Deri bütünlüðünün bozulmasý ayrýca immun sistem fonksiyonlarýnda azalma , lenfosit aktivitelerinde baskýlanma,immunglobülin üretiminde azalma ve nötrofil ile makrofaj fonksiyonlarýnda deðiþme gibi immýnosupresyona neden olan durumlar enfeksiyon riskini arttýrmaktadýr.Bu nedenle enfeksiyon belirtileri (ateþ,eritem,ödem vb.) açýsýndan gözlenir. Yanýk hastalarý henüz bakteremi ve sepsis tablosu içinde bulunmasalar dahi hipotermi, hipertermi, hipotansiyon, azalmýþ üriner çýkýþ, hipoglisemi, nötropeni yada nötrofili trombositopeni gibi eþlik edebilecek ve sepsisi destekleyecek bulgular açýsýndan yakýndan takip edilmelidir. Yanýk hastalarýnda ateþ yüksekliðine rastlanmasa bile zaman zaman kan kültürleri alýnmalý enfeksiyon kontrol komitesi ile iþbirliði saðlanmalýdýr.


122

Yanýk hastalarda eldiven galoþ maske gibi koruyucu yöntemler ile hemþire doktor týbbi personel ve ziyaretçilerin çapraz kontaminasyona yol açma olasýlýklarý en aza indirilmeye çalýþýlýr.Taný yada monitör ekipmanlarý tek bir hasta için kullanýlýr,diðer hastalara taþýnmaz.

Yanýk yaralarý baþlangýçta steril kabul edilir. Bu nedenle antibakteriyel lokal ajanlar dýþýnda hiçbir madde yanýk yarasýna sürülmemelidir. Eðer yaraya etraftan bulaþma olmuþsa ve canlýlýðýný kaybetmiþ doku varsa bol ýlýk su ile yýkanmalý, daha sonra antibakteriyel lokal ajan kullanýlmalýdýr.

II.derece yanýklarda havanýn yaraya temasý aðrýyý arttýrýr.Dikkatli bir þekilde yanýðýn üzerine yapýlan sargý havanýn etkisini keserek aðrýyý azaltýr.Küçük yanýklarda büller patlatýlmamalýdýr.Bül içindeki sývý enjektörle aspire edilerek deri biyolojik pansuman olarak býrakýlýr.

Hekim orderýna uygun aðrý tedavisi yapýlýr ve kayýt edilir.

3.4- Vücut Isýsýnýn Deðerlendirilmesi

Deri bütünlüðünün bozulmasý ve epitel doku kaybý vücut ýsýsýnýn korunmasýnýn ve düzeninin bozulmasýna dolayýsýyla hipotermi geliþmesine neden olur. Yanýkta ýsý kaybý yanýk yüzeyi ile ilgilidir. Yüzey ne kadar geniþ ise ýsý kaybý o kadar fazla olacaktýr. Isý kontrolü sýk aralýklarla yapýlmalýdýr. Hipotermi ve hipertermiye karþý uyanýk olunmalýdýr.

3.5- Genito-Üriner Sistemin Deðerlendirilmesi

Geç kalýnýrsa kateterizasyon güçleþe bileceði için hasta gelir gelmez mesane kateterinin yerleþtirilmesi ve saatlik idrar miktarýnýn deðerlendirilmesi çok önemlidir. Ýdrar miktarý, rengi,dansitesi kontrol edilir, gereðinde idrar kültürü hemþire tarafýndan alýnýr. Kan deðerlerinde üre, kreatinin, bilirubin sonuçlarý deðerlendirilir. Böbrek yetmezliðine karþý, aldýðý-çýkardýðý balans ayarlarý dikkatli yapýlmalýdýr.

3.6- Gastrointestinal Sistemin Deðerlendirilmesi

Yanýða karþý oluþan nöro-endokrin yanýt kapsamýnda periferik vazokonstrüksiyon mezanterik arterlerdeki kan akýmýný da azaltýr. Genellikle yanýk yüzdesi %25 ten fazla olduðu vakalarda gastrik disfonksiyon, mide mortilitesinde azalma, intestinal ileus riski vardýr.

Büyük yanýklarda mide asidi arttýðýndan hastaya oral antiasitler ve IV asid oluþumunu önleyici ilaçlar kullanýlmalýdýr. Hekim orderýna uygun tedavi yapýlýr. Hastanýn yaþý, yanýk derecesi, yüzdesi ve kilosuna göre diyeti düzenlenir. Yanýk öncesi beslenme durumu deðerlendirilir yanýða iliþkin beslenme konusunda bilgilendirme yapýlýr, günlük kalori hesabý ile kilosu sürdürülür, diyetisyen iþbirliði ile yüksek kalorili ve yüksek proteinli diyeti ayarlanýr. Hastanýn diyet


123

seçimine katýlýmýnda yardýmcý olunur. Gerekirse oral ya da NGT ile beslenmesi saðlanýr ve takip edilir barsak ve messane fonksiyonlarý izlenir. Hastanýn defekasyonu günlük sorgulanýr ve takip edilir.

3.7- Hasta ve Ailesinin Psikolojik Durum Deðerlendirmesi

Hemþire yanýk ekibi içinde hasta ile oldukça fazla zaman harcayan ve hastanýn psikolojik uyumunda önemli etkisi olan bir üyedir. Hastanýn kendine güvenini tekrar kazanmasýnda ve anksiyetenin azaltýlmasýnda uyguladýðý hemþirelik giriþimleri (kendini hastaya tanýtma, hastanýn çevreye oryantasyonunu saðlama, fiziksel bulgularýn nedenlerini tanýmlama, tedavide kullanýlan araç gereçleri tanýtma ve her iþlem öncesi ve sonrasý bilgi verme) ile yardýmcý olur.

Özellikle büyük yanýklarda aðrý ve hipovolemik þok ile birlikte hastanýn beden görünümünün deðiþmesi aile için psikolojik travmadýr. Hastanýn daha önceki emosyonel durumu ve yanýklý halini algýlama þekli araþtýrýlmalý, aile içinde hastaya destek olabilecek kiþiler belirlenmeli, hastanýn yaþý, sosyo-kültürel durumu ve entelektüel düzeyine göre yapýlacak her iþlem önceden açýklanmalý ve günlük yaþam aktivitelerini tek baþýna sürdürebilmesi için desteklenmelidir.

3.8- Hasta ve Ailesine Eðitim Desteði

Hasta ve ailesinin yattýðý andan itibaren eðitim gereksinimi planlanýr ve giderilir. Yapýlan her iþlem öncesi hasta ve yakýný bilgilendirilir. Taburcu olacak hastaya taburcu eðitimi yapýlýr.(ilaç kullanýmý,pansuman,uygulamasý,beslenme þekli,normal fiziksel aktivitelere geçiþ zamaný,devam edeceði eðzersizler, öz bakýmýnýn devamýnýn saðlanmasý, hastalýða özel bilgiler,acil durumlar)

3.9- Hastanýn Rehabilitasyonu

Yanýk rehabilitasyonu yanýk ünitesine baþvurunun ilk gününde baþlar. Hasta toplum içinde yaþamaya ve eski hayatýna dönene kadar devam eder hastayý toplumda üretken hale getirmek, fonksiyonel ve kozmetik açýdan yenilenmeyi baþarmak ilkelerine temellendirilir. Bu süreç ortalama iki yýlý kapsamaktadýr. Ciddi yanýklarýn psikolojik izleri süreklidir hasta ve ailesini yaþam boyu etkiler.

Eklem hareket açýklýðýný korumak için pasif egzersizler, aktif egzersizler ve splintleme önerilir. Egzersizlerin amacý açýklanarak en az günde iki defa uygulanýr. Hastanýn yürümesi sýrasýnda ödem geliþmesini önlemek amacýyla elastik bandaj sarýlýr.

Skar oluþumu 18-24 ay süren dinamik bir süreçtir. Skar dokusu aktif dönemde kýrmýzý(hipervasküler) , kabarýk (kolleyen miktarý 4 kat fazla) ve kabadýr (kollagen dezorganize ve esnemiyor). Sakrýn bu özellikleri hastaya açýklanmalý ve hasta; dokularýn her dakika büzüþerek iyileþtiðinin farkýnda olmalýdýr. Yapýlacak skar masajý ile aðrý ve kaþýntý azalýr, skar kalitesi artar ve hasta lezyonunu daha kolay kabul eder.


124

Skar masajý gün içinde üç dört kez; vertikal, transvers, sirküler hareketlerle, uygulanan bölge veya parmak uçlarýnda beyazlaþma oluþturacak basýnçda, yumuþatýcý veya nemlendirici bir krem ile uygulanabilir.

3.10- Yanýk Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý:

Planlamada Temel Ýlkeler:

1-Yanýk yara bakýmý en az üç kiþilik ekip tarafýndan yapýlýr.2-Yanýk yara bakýmýnda cerrahi-aseptik teknik uygulanýr.3-Hasta iþlem hakkýnda bilgilendirilir. Endiþelerinin açýklamasýna olanak

saðlanýr. Ýþ birliði ve bakýma katýlmasýnýn önemi anlatýlýr. Yardým etmesi için cesaretlendirilir. Bakýmýn kimler tarafýndan ne þekilde, nasýl, nerede uygulanacaðý anlatýlýr.

4-Ýþlemden yarým saat önce analjezik uygulanýr ya da hasta genel anestezi için hazýrlanýr.

5-Yara bakýmý pansuman odasýnda yapýlýr.Bu ilkeler doðrultusunda yapýlacak yanýk yara bakýmýna baþlamadan önce

pansuman malzemelerinin, pansuman odasýnýn, hastanýn ve ekibin hazýrlýðý gerekir.

Yanýk Pansumaný:

Hasta pansuman odasýna alýnýr. Kirli pansuman bistüri ya da býçak kullanýlarak açýlýr.

- Kirli pansuman materyalleri hemen ortamdan uzaklaþtýrýlýr.- Mahremiyet duygusuna dikkat edilir. Epitelizasyon yok ise banyo yaptýrýlýr.

Epitelizasyon baþlamýþ ise banyo yaptýrýlmaz.- Banyo sýrasýnda povidon iyot (%7.5 ) scrap ve küçük pet kullanarak dairesel

hareketler ile önce yanýk alanlar sonra diðer bölgeler olmak üzere tüm vücut yýkanýr. Hasta steril çarþaf serilmiþ sedyeye alýnýr, steril büyük pet ile kurulanýr. Eldiven deðiþtirilir steril eldiven giyilir.

- Yara üzerine enfeksiyonu engelleyen epitelizasyonu bozmayan örtü serilir(vazelin tülle gress , bactigras,paranet vb,)

- Üçüncü derece yanýkta greft nakli yapýlana kadar topikal antibiyotik kullanýlarak yara bakýmý yapýlýr.Her gün povidon iyot (% 7.5 ) scrap ile vücut banyosu verilir.Gümüþ sülfadiazin (%1) pomat ile yanýk yarasý 0.2-0.5 cm kalýnlýkta kaplanýr.Tülle gress (vazelinli) serilir.

- Steril gaz bezi serilir.- Steril pamuklu pet ile kapatýlýr.- Steril sargý dýþtan içe, aþaðýdan yukarýya dolaþýmý bozmayacak kadar sýký,

daðýlmayacak kadar gevþek olmalýdýr.


125

Greft Ýnplantasyonu Sonrasý Yara Bakýmý:

Temel ilkeler:1-Greft fiksazyonu için hastanýn aktif hareketleri 48 saat kýsýtlanýr.2-Yara bakýmýnda iki dokunun birbiri ile temasý önlenir.3-Ameliyat sonrasý yara bakýmý greft alýnan ve uygulanan bölgeyi kapsar.4-Ameliyat sonrasý ilk yara bakýmý pansuman ýslak ise birinci gün; ýslak deðil

ise ikinci gün yapýlýr.5-Greft inplantasyonundan emin olunduðunda (5–7. Gün den sonra) vücut

banyosu verilir.

Greftlenmiþ alanda yara bakýmý:

- Kirli pansumaný son katý býrakarak açýlýr.- Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaþtýrýlýr.- Steril eldiven giyilir.- Son kat pansumaný yavaþca, çok dikkatli greftli yerinden kaldýrmadan açýlýr.-Ýzotonik NaCl emdirilmiþ steril küçük pet ile greft bölgesindeki kan,

sekresyon vb.atuþman yaparak temizlenir.- Greft üzerine epitelizasyonu bozmayan, enfeksiyonu önleyen örtü

serilir.(tülle gress, bactigras, paranet vb.)- Steril gaz bezi serilir.- Steril pamuklu pet kapatýlýr.- Steril sargý; dýþtan içe, aþaðýdan yukarýya, dolaþýmý bozmayacak kadar sýký,

daðýlmayacak kadar gevþek olarak sarýlýr.

Donör alan bakýmý:

- Kirli pansuman son katý kaldýrmadan açýlýr.- Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaþtýrýlýr.- Steril eldiven giyilir.- Son kat pansumaný üzerinden steril gaz bezine emdirilmiþ povidon iyot (%10)

ile atuþman yapýlýr. Ilýk kurutma makinasý ile kurutulur.- Yeniden povidon iyot (%10) ile atuþman yapýlýr, tekrar kurutulur. Bu iþleme

son kat pansumaný iyot rengi alana ve kuruyana kadar devam edilir.- Son kat pansuman kendiliðinden ayrýlýnca (2–3 hafta) ,kurumayý önlemek için

vazelin pomat sürülür.- Hastanýn alaný kaþýmasý engellenir, kaþýntýyý önleyici tedavi uygulanýr.- Ekstremitede donör alan yada greftlanmiþ bölge varsa hastayý mobilize

etmeden elastik bandaj uygulanýr.


126

KAYNAKLAR1-Aksoy G, Kenan N.Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði. T.C Anadolu ÜniversitesiYayýnlarý

Eskiþehir 1993;No565 S.126–141

2-Alýþ H. , Kalaycý M.V, yanýk hastalarda beslenme desteði, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007

4-Bekerecioðlu M, yanýk komplikasyonlarý cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007

5-Burgess Molly C.Ýnitial Management of a Patient with Extensive Burn Injury. Nurs Clin

North Ame 1991; vol:3 No:2 165–179

6-Çetinkale O. Yanýkta Ýlk Yaklaþým. Acil Hekimlik Ýstanbul Üniversitesi CerrahpaþaTýp

Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu, Yayýn No:2 Ýstanbul 1997;S.225–269

7-Çimen A, Erdine S, yanýk aðrýsý ve tedavisi, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007

8-Dimic R, Alan, Sheehy PA. The Development of Burn Centers in North America J Burn

Care Rehabilitation Birmingham, March- April 1993; vol:14:S.284–89

9-Dolay K, yanýk patofizyolojisi, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007 3-Arýncý A.öðrenciler Ýçin Yanýklar ve Tedavileri, Nobel týp kitabevleri, istanbul 2000.

10-Erol S, Yanýk Yarasý Bakýmý Ý.Ü.Cerrahpaþa týp fakültesi sürekli týp eðitimi etkinlikleri, cilt hastalýklarý ve yara bakým sempozyumu, istanbul, 20

11-Salmanyeli N, Baþar Y, yanýkta laboratuar deðiþiklikleri, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007

12-Tompkins Denise. Burn Nursing, Total Burn Care, W.B. Saunders Company Ltd, 1996 England, London. Chapter 54. S. 529–543.

13-Yavuz M.:Özel Bölge Yanýklarý,Güncel Yanýk ve Güncel Yara bakým Tedavisi Sempozyumu,Yanýk ve Yara Bakým Kursu,23-24 nisan 2005,Adana


127

GÝRÝÞ

Yanýk bir canlýnýn karþýlaþabileceði en ciddi travmalardan biridir. Her yýl ABD' de ölüme neden olan ani kazalar içinde üçüncü sýrada yer almaktadýr (1, 2). Yaklaþýk olarak her yýl bir milyonun üstünde insan yanýk ile karþýlaþmakta ve bunlarýn 1/3'ü hastane þartlarýnda tedavi olmaktadýr (1, 3). Yanýklarýn çoðu hastanede yatmayý gerektirmemiþ olsa dahi yanýk nedeniyle hastane ortamýnda bulunan hastalar baþta infeksiyonlar olmak üzere her türlü komplikasyonlara maruz kalmakta, bu nedenle yüksek mortalite ve morbidite ile karþýlaþýlmaktadýr.

Sýnýflama

The Amercan Burn Association (ABA) yanýklarý geniþlik ve derinliklerine gore küçük, orta ve major yanýklar olarak sýnýflamýþtýr. Major yanýklar ciddi klinik tablo ile mortalite ve morbiditesi daha yüksek olan grubu oluþturur. Daha uzun süreli hastanede yatýþ, cerrahi gereklilik bunlarda daha fazladýr.

Geleneksel birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derecede yanýk sýnýflamasý cerrahi giriþimlerin gerekliliði nedeniyle son dönemlerde yerini baþka bir sýnýflama yöntemine býrakmýþtýr. Bugün daha fazla kullanýlan sýnýflama modelinde yanýklar yüzeyel, parsiyel yüzeyel, derin tutulumlu ve tam kat yanýk olarak dört kýsýmda sýnýflandýrýlmaktadýr (2). Dördüncü derece yanýk terminolojisi günümüzde çok ciddi olan yanýklý hastalar için halen kullanýlmaktadýr. Yüzeyel yanýk yalnýzca epidermis tabakasýnýn tutulduðu yanýk modelidir. Bu yanýk dokusu genellikle aðrýlý, kýrmýzý ve zemini ýslaktýr. Çoðunlukla yanýk dokusunda bül geliþimi söz konusudur. Bu tip yanýklar genellikle ilk altý gün içinde herhangi bir skar dokusu býrakmaksýzýn kendiliðinden iyileþirler. Parsiyel yüzeyel doku tutulumlu yanýklarda hem epidermis hem de dermis tabakasanýn yüzeyel kýsmý tutulmuþtur. Bu yanýk genellikle aðrýlý, kýrmýzý ve ýslak olup, mevcut büller basýnç

Dr. Oral ÖNCÜLGATA Haydarpaþa Eðt. ve Arþ. Hast. Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD

YANIK HASTALARINA YAKLAÞIM VE YARA BAKIMI



129

uygulandýðýnda kolayca patlayabilir. Bunlar 7-21 gün arasýnda iyileþme gösterir ve genellikle skar dokusu býrakmazlar. Bununla birlikte bazen pigmentasyon görülebilir. Derin tutulumlu yanýk dokusunda tutulum epidermis ile birlikte dermisin derin tabakasýna kadar hemen her iki katý da etkiler. Bu yanýklar ancak basýnç oluþturulduðunda aðrýya neden olurlar. Bunlarda bulunan büller çoðunlukla kendiliðinden patlar, yara yüzeyi ýslak ya da hafif kuru olabilir, renk beyaz ve kýrmýzý arasýnda deðiþkenlik gösterir. Basýnç uygulandýðýnda beyazlama görülmez. Çoðunlukla iyileþme süreci 21 günün üzerinde olup skar dokusu beklenen bir durumdur. Tam kat yanýk dokusunun tanýmlanmasý genellikle zordur. Tam kat yanýklarda harabiyet dermisin tüm tabakalarýný içerecek þekilde uzanýr. Genellikle bunlar aðrýsýzdýr. Deri görünümü soluk beyaz renk ve gri renkten siyah renge kadar deðiþiklik gösterebilir. Genellikle aðrýsýzdýr. Deri kuru ve elastik özelliðini kaybetmiþ durumdadýr. Basýnç ile doku yüzeyinde beyazlama görülmez. Ciddi kontraktür geliþtirecek ölçüde skar dokusu geliþebilir. Kendiliðinden iyileþme genellikle mümkün deðildir. Dördüncü derece yanýklar da daha çok hayatý tehdit edecek ölçüde dermis altýndaki fasiya ve kas tabakasýný tutabilen yanýklardýr. Çoðu kez elektrik yanýklarý ile ortaya çýkar.

Yanýk dokusunda fizyopatolojik sürecin devam ettiði üç zon bulunur. Bu zonlar yanýk sonrasýnda nekroz, skar dokusu ya da fonksiyonel dokunun geliþme sürecini belirler. Bu zonlar tedaviye yanýtýn en iyi deðerlendirildiði zonlar olarak kabul edilir. Bunlar nekroz zonu, staz zonu ve bir hiperemi zonudur (4). Yetersiz kan akýmý staz zonunun nekrotik dokuya dönüþümünü kolaylaþtýrýr. Doku yýkýmýný belirleyen faktörler arasýnda yetersiz kan akýmý sonucu devam eden düþük oksijen saturasyonu, inflamatuar aktivite artýþý ve kontrol edilemeyen apopitoz bulunur. Yeterli sývý resüstasyonu ve uygun tedavi ile staz zonu çoðu kez kurtarýlýr. Staz zonu yerine hücrelerin iþlev gördüðü canlý ve fonksiyonel doku kazanýlmýþ olur. Yanýk tedavisinde asýl amaç staz zonunun kurtarýlmasý ve fonksiyonel dokunun artýrýlmasýdýr. Yanýk travmasýnýn ilk günlerinde çoðu kez bu sýnýflama yapýlamaz. Gerçek sýnýflama için yaklaþýk üç haftalýk bir sürenin geçmesi öngörülmektedir (2, 5).

Yanýk alanýnda ince deri yapýsýna sahip olan bölgeler, özellikle alýn derisi, iç kalça ve perine bölgesi ile kulaklar yanýk açýsýndan mevcut görünümlerine gore daha derin hasara sahip olabilirler (5). Bunu en iyi deðerlendirmenin yolu, derin olmadýðý düþünülen bu bölgedeki yanýk alanýnýn komþu alanlarda daha derin doku tutulumuyla devam etmesidir (6). Beþ yaþýn altýndaki çocuklar ile 55 yaþýn üstünde bulunanlar derin yanýklar açýsýndan daha duyarlýdýrlar (5, 6).

Yanýk Alanýnýn Büyüklüðü

Yanýk alaný tedavinin belirlenmesi açýsýndan önemli bir belirteçtir. Yanýk alanýnýn geniþliði etkilenen bölgenin tüm vücut alanýna göre yüzdesi olarak

Dr. Oral ÖNCÜL

130

hesaplanýr. Yanýk alanýnýn hesaplanmasý için çeþitli metodlar geliþtirilmiþtir. Bunlardan en fazla kabul göreni Lund ve Browder tarafýndan geliþtirilmiþ olan çizelgedir. Yetiþkinlerde yanýk yüzdesinin hesaplanmasýnda kabul gören bir baþka metod da “Dokuzlar Kuralý”dýr (7). Her bir bacak %18, her bir kol da %9 oranýnda bir alan iþgal etmektedir. Ön gövde %18, arka gövde %18 ve baþ %9'luk bir alan içerir. Gerek Lund ve Browder skalasý gerek Dokuzlar kuralýna göre alan hesaplamasý arasýnda çok önemli bir farklýlýk bulunmamaktadýr. Pratik olmasý, kolay akýlda kalmasý nedeniyle birçok merkez tarafýndan en sýk kullanýlan bu yöntemler yanýk hastalarýnda ilk muayene esnasýnda tamamlanmalý ve tedavi protokolleri bu doðrultuda belirlenmelidir.

Küçük veya yamalý yanýklarda Avuç içi Ölçüm yöntemi tercih edilir. Bu yöntemde avuç içi vücut yüzeyinin kabaca %1'i olarak kabul edilir. Ancak çok daha gerçekçi bir yaklaþýmla bu oranýn %0.4 olduðu, tüm elin de %0.8 olduðu tahmin edilmektedir (8). Bu ölçüm sonuçlarý hastanýn nerede ve ne þekilde tedavi görmesi gerektiðini ve ciddiyetini ortaya koyan önemli göstergelerden biridir.

Ýlk Yaklaþým

Ciddi yanýklý hastalarda ilk yaklaþým travma resüstasyonunun saðlanmasý ile yapýlýr. Bu amaçla öncelikli olarak solunum ve dolaþým desteði saðlanmalýdýr. Aðýr inhalasyon yanýðý olanlar, akut solunum yetmezliði geliþmiþ olanlar ya da travma sonucunda ciddi kardiyovasküler kollaps geliþen hastalarda yanýk derecesine bakýlmaksýzýn öncelikli olarak hayat kurtarýcý müdahalelerin yapýlmasý ve daha sonra yanýk üzerine odaklanýlmasý gerekmektedir. Sýcak ya da yanýklý giysiler derhal vücut yüzeyinden uzaklaþtýrýlmalýdýr. Bulgular major yanýk kriterlerine uygun ise hasta derhal bir yanýk ünitesine alýnmalýdýr. Yanýk hastalarýnda karþýlaþýlan yanýk travmasýnýn ardýndan doku düzeyinde travmanýn aðýr tahripleri sonradan da devam edeceðinden dikkatli olunmalý ve bu hastalar kritik hasta grubu olarak deðerlendirilmelidir.

Havayolu Deðerlendirilmesi

Akut solunum yolu yetmezlik sendromu gibi hastalarda mekanik ventilasyon ve benzer yaklaþýmlarýn uygulanmasýna karþýn, inhalasyon travmalarý yanýk hastalarýnda en önemli mortalite nedeni olarak kabul edilmektedir (1). Ýnhalasyon yanýðý yanýk alanýnýn geniþlemesine paralel olarak giderek artýþ gösterir. Yanýk alanýnýn %70 ve üzerine çýkmasý durumunda hastalarýn yaklaþýk 2/3'ünde inhalasyon yanýðý gözlenir (7). Hava yolunun deðerlendirilmesinde klinisyenler hastayý sýrtüstü yatýrmalý ve baþý servikal bölgeden süpin pozisyonuna getirmelidir.

Major yanýklý hastalarda hava yolunun açýk kalmasý ve oksijen desteði son derece önemlidir. Yanýk travmasýna baðlý üst solunum yolunda geliþebilecek bir ödem önemli bir sorun teþkil eder ve erken dönemde ciddi solunum yetmezliði tablosu ortaya çýkar. Sigara içen hastalarda ortaya çýkan bulgular yanýk derecesine


131

gore artan oranlarda tam hava yolu obstrüksiyonuna kadar gidebilen ve ani beliren sorunlar oluþturur (9).Sývý replasmaný bazen laryngeal þiþmeyi artýrabilir ve endotrakeal entübasyonu güçleþtirebilir. Bu nedenle entübasyon ciddi inhalasyon injürisi bulunan ya da akut solunum yolu yetmezlik sendromu geliþebileceði düþünülen ya da geliþen hastalarda ertelenmemeli derhal gerçekleþtirilmelidir. Entübasyon yanýk ünitesine transferi gereken birçok hastaya transfer öncesi uygulanmasý gereken bir yaklaþýmdýr. Süksinilkolin ciddi yanýk sonrasý entübe edilen hastalarda ilk 72 saat boyunca kullanýlabilir ancak ciddi hiperkalemi riski nedeniyle daha uzun süreli kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Entübe edilen hastalarýn önemli bir bölümünde akut solunum yetmezliði sendromu geliþmektedir.

Ciddi inhalasyon yanýklarýnda semptomlar ile entübasyonu gerektiren bulgular arasýnda þiddetli ve devamlýlýk gösteren öksürüðün bulunmasý, solunum yolunda geliþen darlýklar, vizing ve boyunda derin fasiyal ya da tam kat yanýk durumlarýdýr. Bunun dýþýnda aðýz ya da burunda geliþen ciddi yanýk durumlarý, orofarenk ödemi, mental yapýnýn bozulmasý, ya da buna neden olan madde ve alkol baðýmlýlýðý, solunum yetmezliði bulgularý, hipoksi ve hiperkapni geliþimidir. Sýcak gazlarla geliþen inhalasyon yanýklarýnda genellikle vokal kordlar etkilenir ve çoðu kez ödem geliþir.

Alev yanýklarý sýklýkla yüzü etkiler ancak bazen hava yolu da etkilenir. Bunlarda inhalasyon yanýklarýndan farklý olarak iyileþme süreci genellikle uzun surer. Alev yanýklarýnda iyileþme sürecinin uzun sürmesi, doku bütünlüðünün daha fazla bozulmasý ve lokal immün sistemin daha fazla tahrip olmasý infeksiyon olasýlýðýný artýrýr.

Baþlangýç bulgularý çoðu kez yanlýþlýkla normal gibi deðerlendirilse de inhalasyon yanýklý hastalarda mümkün olduðunca akciðer fonksiyonlarý araþtýrýlmalýdýr (9). Bu fonksiyonlar içinde arteriyal kan gazý ve akciðer grafisi bulunur. Eðer elde edilebilirse ekspiryum akým hýzý alýnmalý, tekrarlayan arteriyal kan gazý ile akciðer kapasitesinde bir azalma olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Tidal CO2 volüm takibi kapnometri ya da kapnografi ile saðlanmalý, solunum iþlevleri ve resüstasyonun etkinliði araþtýrýlmalýdýr. Mümkün olduðu taktirde geniþ hava yolu yaralanmalarýnda entübasyona yardýmcý olacak þekilde fiberoptik laringoskop ve bronkoskop kullanýmý tercih edilmelidir (9). Kalp fonksiyonlarýnýn takibi için EKG iyi bir göstergedir. Ýnhalasyon yanýklý hastalarda en ciddi sorun solunum yetmezliðinin geliþmesidir. Bunu akciðer infeksiyonlarý izler. Ýnhalasyon yanýklý hastalarda geliþebilecek akciðer infeksiyonlarýnda çoðu kez mortalite yüksektir. Uygulanan antibakteriyel tedavi geniþ spektrumlu olmalý, tedavi takibi O2 ve CO2 saturasyon takibi, akciðer grafisi, BAL ya da endotrakeal aspirat materyalinin izlenmesi ile yapýlýr. Hastalarda ateþ ve inflamasyon parametreleri herzaman yol gösterici olmayabilir.

Dr. Oral ÖNCÜL

132

Tedavi

Oksijen desteði ve hava yolunun korunmasý inhalasyon yanýklarýnda en önemli köþe taþlarýdýr. Albuterol gibi bronkodilatatörler ayrýca bronkospazm geliþtiðinde kullanýlabilir. Bununla birlikte kortikosteroidler bakteri infeksiyonlarýnýn artýþý açýsýndan risk teþkil ederler ve bu nedenle kullanýlmamalýdýr (9).

Sývý desteði ciddi yanýklý hastalarda kritik bir öneme sahip olmakla birlikte, sývý desteði aþýrý sývý yüklenmesi nedeniyle geliþebilecek olan akciðer ödemi ataklarýndan korunmak amacýyla dikkatle takip edilmelidir. Bazý araþtýrmacýlar pulmoner ödem ve sývý desteði arasýndaki iliþkiyi halen sorgulamaktadýrlar (10). Ancak uygun ve kontrollü yapýlan sývý desteðinin infeksiyonlara karþý bir önlem olabileceði, akciðerin fonksiyonel sürecine katký saðlayabileceði, hastalarýn daha rahat sekresyon atabileceði unutulmamalýdýr.

Mekanik ventilasyonun gerekli olduðu durumlarda, ventilatörle iliþkili akciðer travmasýnýn önüne geçebilmek amacýyla tidal volüm düþük tutulmalý ve hava yolu basýncý azaltýlmalýdýr. Bu durum klinik bulgularýn da olumlu seyretmesi açýsýndan önemlidir (11/12). Solunum asidozunun çeþitli derecelerinde düþük hava yolu basýncý gerekebilir. Diðer ventilator stratejileri arasýnda yüksek sýklýkta ventilasyon ve solunum fizyoterapisi bulunur, ancak bunlar yanýk hastalarýnda yeterince çalýþýlmamýþtýr (11-13). Yanýk hastalarýnda entübasyona baðlý geliþebilecek akciðer infeksiyonlarý riski normal hastalara oranla daha fazla olabilir. Özellikle inhalasyon yanýklarýnda lokal savunma sisteminde ortaya çýkan bozukluklar, vasküler harabiyet ve ilaç farmakodinamiðinde görülen sorunlar çoðu kez ciddi infeksiyon tablolarýna zemin hazýrlar. Hastalarda ventilasyonun iyi saðlanmasý en temel tedavi yaklaþýmýdýr.

Yanýk Hastalarýnda Sürveyans ve Ýzlem

Yanýk hastalarýnda uygulanan acil müdahale sonrasýnda, ciddi bir sürveyans programý düzenlenmelidir. Sürveyans hastanýn acil müdahalesinin ardýndan uygulanan ayrýntýlý bir fizik muayene ve laboratuar araþtýrmalarý ile baþlar. Fizik muayenede çoðu kez acil müdahale esnasýnda gözden kaçabilen korneal abazyon ve perineal travmalar da araþtýrýlýr. Sürveyans takibinde öncelikli olarak hastalarýn yanýk ile ilgili bütün açýklayýcý bilgileri kayýt altýna alýnýr. Bunlar içinde yanýk türü, yanýk yüzdesi, yanýk oluþ þekli, zamaný, hastaneye ulaþým süresi, daha önce almýþ olduðu tedaviler, tedavi kurumlarý, altta yatan baþka hastalýklar, yanýk ile ilgili bilinen risk faktörleri ile ayrýntýlý laboratuar tetkikleri planlanýr. Hastalarda gözle görünür yanýk alanlarý dýþýnda baþka alanlarýn da yanýk travmasýndan etkilenme derecesi araþtýrýlýr. Yanýk travmasý oluþ süreci dýþýnda tüm sistemlerde ortaya çýkan sürekli bir katabolik etki ve yýkýma neden olmasýndan dolayý sürveyans boyunca hastada geliþebilecek deðiþiklikler de dikkatle izlenmelidir. Ýnhalasyon yanýklý bir hastada geliþebilecek akciðer infeksiyonlarý yakýndan izlenir. Major yanýklý hastalarda yanýk yara infeksiyonlarý ve beraberinde kan dolaþým sistemi


133

infeksiyonlarý daha sýk beklenen bir komplikasyondur.

Sürveyansda dikkat edilmesi gereken bir önemli nokta da hastalarda pansuman esnasýnda mümkün olduðunca yakýndan izlemek ve epitelizasyon geliþimini takip etmektir. Epitelizasyon yanýk hastalarýnda olumlu bir geliþmedir. Epitelizasyonun bozulmasý öncelikli olarak renk deðiþikliði ile baþlar. Ayný durum greft ve flep aktarýmlarý sonucunda da görülür. Renk canlýlýðýnýn kaybý, soluk gri görünüm çoðu kez yaklaþan bir infeksiyonun habercisi olabilir. Hastalarda kültür alýmý mümkün olmasa dahi þüphe duyulan hastalara antibakteriyel tedavi geciktirilmeden baþlanmalýdýr. Hastalarda ateþ çoðu kez yüksek olarak devam eder. Doku rejenerasyonu boyunca yüksek olarak devam eden ateþ infeksiyon dýþý inflamasyona baðlý olarak yanýltýcý olabilir. Yanýk hastalarýnda tek baþýna ateþ varlýðý antibiyotik baþlamayý gerektiren bir bulgu deðildir. Mümkün olduðunca antibiyotik tedavisi için geçerli nedenleri ortaya koymak gerekmektedir.

Geniþ yanýklý hastalar, deðiþen nötrofil aktiviteleri, T lenfosit fonksiyon bozukluklarý ve sitokin üretiminin bozulmasý nedeniyle immünosupressif durumda bulunurlar (14-16). Yanýk eskar dokusuna bakteri kolonizasyonu kaçýnýlmaz gibi görünmektedir. Yanýk ayrýca doku invazyonu açýsýndan bakterilerin dermis ve fibröz septa aracýlýðýyla lenfatiklere geçiþi açýsýndan önemli bariyerleri de tahrip eder. Ýnvazyon geliþtiði durumda, mikroorganizmalar özellikle nekrotik dokularda prolifere olabilir ve sekonder bakteremi oluþturarak kan damarlarýna saldýrabilir. Özellikle inhalasyon yanýklý hastalarda infeksiyonlar açýsýndan organizma tam olarak savunmasýz bir durumda kalýr. Bu nedenle infeksiyonlara yönelik kemoproflaksi immün sistemi düþük yaþ grubu hastalar (<5 yaþ ve >65 yaþ) ve inhalasyon yanýklý hastalarda kullanýlabilir. Bunlarýn dýþýnda proflaktik antibiyotik kullaným endikasyonu yanýk hastalarýnda yoktur.

Yanýk hastalarýnda sürveyans boyunca beslenme durumu, kan transfüzyon sýklýðý takip edilir. Hastalarda ateþ yüksekliðinden ziyade günlük ateþ seyri daha önemlidir. Ateþin birkaç diziyem ya da bir iki derece yüksek olmasý fazla anlam ifade etmeyebilir. Ancak ateþ seyrinde görülen deðiþim daha önemlidir. Ateþ özellikle pansuman sonrasýnda artýþ gösterebilir. Ateþin transfüzyonla da iliþkisi olabilir. Bunlarýn dýþýnda solunum fonksiyonlarý, nabýz ve tansiyon özellikleri iyi takip edilmelidir. Haftada iki kez pansuman esnasýnda rutin yara yüzeyi ve derin dokudan kültür örnekleri alýnmalýdýr. Bu kültürler tarama amaçlý yapýlýr.

Sürveyans esnasýnda yalnýzca hasta ile deðil ayný zamanda hastanýn çevresi ve tedavi alanlarý da yakýndan denetlenmelidir. Bunlar arasýnda hasta odasýnýn temizliði, çöp kovalarý, lavabo ve banyo temizliði, odaya giren personel ve hasta ile birebir ilgilenen saðlýk personelinin hastaya yaklaþýmlarý, asepsi antisepsi kurallarýna uyumu dikkatle izlenir. Ýnfeksiyon kontrol önlemlerinin kesintisiz uygulanmasý için gerekli her türlü tedbir alýnmalý ve her sürveyans esnasýnda bu durum özellikle takip edilmelidir. Hastalarýn pansuman odalarý, yýkama tanklarý,

Dr. Oral ÖNCÜL

134

duþ sistemleri ve diðer sistemler infeksiyon bulaþýnda kaynak rolü oynayabileceðinden dikkatle takip edilmelidir. Pansuman aralarýnda yýkama tanklarý ve pansuman odasýnýn temizlik ve dezenfeksiyonunun yeterince yapýlmýþ olmasý saðlanmalýdýr. Hastalara uygulanan izolasyon önlemlerinin kesintisiz uygulandýðýndan emin olunmalýdýr.

Laboratuar

Ciddi yanýk hastalarýnda laboratuar testleri arasýnda tam kan sayýmý, elektrolitler, kan üre nitrojeni, kreatinin, glukoz, venöz kan gazý ve karboksihemoglobin düzeyleri, arteriyel kan gazý, akciðer grafisi ve EKG bulunmalýdýr. Özellikle nedeni açýklanamayan ciddi laktik asidoz durumlarýnda siyanid düzeyleri yararlý olmaktadýr. Ciddi travmalý hastalarýn herbirinin kan grubu tayini ve cross-match testi transfüzyon öncesi mutlaka araþtýrýlmalýdýr. Diðer laboratuar testleri arasýnda kas, kardiyak veya organ travmasýna açýklýk getirebilecek idrar myoglobin düzeyi ve serum kreatinin kinaz düzeyi ile serum laktat düzeyi bulunmaktadýr. Hastalarda kolay infeksiyon ve sepsis geliþim riski bulunabilir. Bu nedenle þüpheli durumlarda kan kültürleri alýnýr. Kan kültürü için mümkün olduðunca yanýk alanýnýn uzaðýndaki bir damar yolu tercih edilmelidir.

Yanýk derinliði yüzeyel dokularýn da altýna ulaþýrsa o durumda tetanus proflaksisi tekrarlanmalýdýr. Daha önceden hiçbir primer immünizasyon almamýþ olan hastalara aþý ile birlikte tetanus immunoglobulin uygulanmalýdýr (17).

Antibiyotikler

Tüm yüzeyel yanýk dýþý olgular için topikal antibiyotikler kullanýlmalýdýr. Yanýk merkezinde hastalarýn yanýk alanýna antibiyotik ve kuru temiz örtüler uygulanýr. Bu uygulama tercihen hastalarýn yanýk ünitelerine gecikme gibi bir riskleri göz önüne alýnarak acil servisde baþlatýlmalýdýr. Blister geliþen yanýk hastalarýnda en iyi tedavinin ne olacaðý tam olarak bilinmemektedir. Bütünlüðü bozuk olan blisterlere sahip kýsmi tam kat yanýklarda topikal antibiyotikler uygulanmalýdýr. Topikal antibiyotik uygulamasý yara epitelizasyonu tam olarak saðlanana kadar sürdürülmelidir. Proflaktik intravenöz antibiyotik kullanýmýnýn herhangi bir rolü bulunmamaktadýr.

Topikal antibiyotik seçimi, tedavinin acil servis içinde baþlatýlacak olmasý durumunda yanýk ünitesi protokolüne gore yapýlýr. Klasik olarak gümüþ sülfadiyazin (GSD) infeksiyonun önlenmesi açýsýndan tercih edilir. Bu preparat sülfanamid aþýrý duyarlýlýðý nedeniyle aðýz ve göz ile temasýndan uzak tutulmalýdýr. Ayrýca gebe kadýn, yeni doðanlar ve süt anneler için de risklidir (18). Basitrasin bu hastalar için iyi bir alternatif topikal antibiyotiktir. Polimiksin B, Neomisin gibi üçlü antibiyotikler de ayrýca kullanýlabilmektedir. Düþük maliyetinden dolayý, kýsmi yüzeyel yanýklarýn tedavisinde basitrasin GSD'e oranla daha fazla tercih edilmektedir (19). Basitrasin ve GSD arasýnda karþýlaþtýrmayý ön plana çýkaran


135

herhangi bir çalýþma bugüne kadar yapýlmamýþtýr.

Topikal antibiyotikler yanýk hastalarýnýn erken döneminde derhal baþlatýlýr. Topikal antibiyotikler sistemik antibiyotiklerin kullaným gerekçelerini ortadan kaldýrýr. Hastalarda epitelizasyonu artýrýr ve infeksiyon geliþimini önler. Bazý durumlarda kolonize olan bakteriler topikal antibiyotiklere karþý dirençli olabilirler. Bu nedenle topikal antibiyotiklerin dönüþümlü kullanýlmasý ve geniþ spektrum içerenlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Bunlar içinde gümüþ preparat içerenler etkinlik olarak diðer ajanlara oranla daha üstün olarak bilinir.

Yara Bakýmý

Yanýk hastalarýnda ilk müdahale esnasýnda yara yüzeyi temizlenmelidir. Yanýk dokular ve elbise parçalarý ile diðer materyaller irrigasyon esnasýnda kaldýrýlmalýdýr (18). Toprak ve kirli materyaller soðuk su ve mineral yaðý ile oluþturulan karýþým uygulanarak kaldýrýlýr (18). Ancak mümkün olduðunca debritman yapýlmamalýdýr (5). Polimiksin B basitrasin çinko karýþýmý (Polysporin) yurt dýþýnda bu amaçla kullanýlan preparatlardandýr.

Cilt antiseptikleri olarak kullanýlan birçok ajan bulunmaktadýr (örnek Hibiclens, Betadine). Bununla birlikte dezenfektanlar çoðu kez yara iyileþmesini olumsuz etkileyebilmektedir (5). Sývý sabun ve su ile yaranýn yýkanmasý konusunda giderek artan bir eðilim bulunmaktadýr (2, 5, 20).

Ýntravenöz opiyoidlere ek olarak, lokal ya da bölgesel anestezi þiddetli yanýk acýsýný önlemek amacýyla tercih edilebilir. Bununla birlikte yanýk yüzeyine yüzeyel ya da topical ajan uygulanýmýndan kaçýnmak gerekir (21). Yanýk yüzeyine uygulanabilecek topikal antibiyotikler dýþýnda cilt antiseptiklerinin kullanýmý mümkün olabilmektedir. Bunun dýþýnda baþka herhangi bir ajanýn kullanýmý infeksiyon geliþimi açýsýndan ciddi risk teþkil etmektedir. Özellikle ayaktan takip edilen hastalarýn halk arasýnda önerilen tedavi modellerinden vazgeçmeleri ve uygulamamalarý konusunda uyarýlmalarý gerekmektedir.

Rüptüre olan büller kaldýrýlmalýdýr. Ancak temiz ve bütünlüðü bozulmamýþ olan büllerin kaldýrýlmasýna gerek yoktur. Büllere iðne aspirasyonundan infeksiyon geliþimine katkýda bulunacaðýndan mümkün olduðunca kaçýnýlmalýdýr (19, 20).

Koruyucu Yara Örtüleri

Süratle yanýk ünitesine transfer edilen yanýk hastalarýnda kuru temizlenmiþ bir örtü ile yanýk yüzeyi kapatýlýr, bunun dýþýnda baþka bir koruyucu giysi ya da donamýna gerek duyulmaz. Örtünün amacý ilk olarak hastayý topikal antibiyotikler kullanýlana kadar ortamda bulunan bakteri ve mikroorganizmalara karþý savunmasýz býrakmamaktýr.

Steril gazlý örtüler de özellikle yanýk dokusu güzelce temizlendikten ve ince bir tabaka halinde antibiyotikler uygulandýktan sonra kapatmak amacýyla

Dr. Oral ÖNCÜL

136

kullanýlabilir (21). Bu örtüler gevþek bandajlar þeklinde sarýlarak ya da gaz örtüler þeklinde gevþekçe hasta vücuduna örtülerek uygulanýr.

Derin yaralarda biyolojik vasýflý örtüler ya da bizmut emdirilmiþ gazlý bez kullanýmý gerekebilir. Bu durum özellikle çocuklarda önemli olup günde bir kez uygulamayý gerektirir. Günde bir kez uygulama özellikle pansuman deðiþimi esnasýnda ortaya çýkan aðrýnýn günde birkaç kez deðiþimine oranla daha tolere edilir bir avantaj sunar. Biyolojik örtüler düþük infeksiyon oranlarýna neden olur ve iyileþmeyi hýzlandýrýr. Aðrý kontrolü için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar kullanýlabilir. Ancak herzaman hazýr halde bulma güçlüðü ve pahalý olmasý nedeniyle uygulanýmý daha zordur (22). Biyolojik örtü kullanýlacak ise, bu durumda ilk altý saat içinde uygulamak gerekmektedir. Baþlangýçtaki uygulamalar sonraki günlerde giderek daha uzun zaman aralýklarý ile yapýlabilir. Derinin epitelizasyonu ile bu örtülerin koruyuculuk yönündeki önemi giderek azalýr. Erken örtünün kaldýrýlma zorunluluðu ancak cerrahi iþlem gerekliliði ya da infeksiyon nedeniyle olur (5).

Acticoat™ , Biobrane®, and TransCyte® gibi çeþitli biyolojik örtüler parsiyel kat yanýklarýnda yararlý olabilir. Basitrasin ya da GSD yerine biyolojik bir örtünün kullanýmý aðrýnýn azalmasý ve yara iyileþlmesi açýsýndan son derece yararlýdýr (23, 24). Moist exposed burn ointment (MEBO) Singapur'da kullanýlan alternatif bir tedavi yöntemi olup güncel tedaviye oranla aðrýyý azaltan ve iyileþme üzerine karþýlaþtýrýlabilir bir etkinlik ortaya koyabilen sonuçlara sahiptir. Ancak bu ajan ile ilgili yapýlmýþ olan çalýþmalar oldukça sýnýrlýdýr ve bu ajan ülkemizde bulunmamaktadýr (25, 26).

Yanýk dokusunda ilk kolonize olan bakteriler çoðunlukla cilt florasýnda bulunan gram pozitif bakterilerdir. Bunlardan koagulaz negatif stafilokoklar ve S.aureus daha sýk sorumlu tutulur. Ýlerleyen günlerde hastane ve saðlýk kurumunda bulunan gram negatif bakteriler bu bakterilerin yerini alýr. Bunlar çoðu kez antibiyotiklere daha dirençli olan mikroorganizmalar olabilir. Bazen de bu bakteriler hastanýn kendi barsak florasýndan translokasyonla yanýk alanýna geçiþ yapabilirler. Ýnvazyon özellikleri yüksek olan ve kolay antibiyotik direnci geliþtirebilen gram negatif nonfermentatif bakterilerden Pseudomonaslar ve Acinetobacter türleri ciddi infeksiyonlara neden olabilirler. Bu nedenle uygulanacak topikal antibakteriyel ajanlarýn bu etkenleri uygulama dönemleri de göz önüne alýnarak etki spektrumu içerisinde kapsamasý gerekmektedir.

Eskar dokusunun solunum yapmayý engellemesi ve mekanik konstrüksiyon oluþturmasý durumunda boyun ya da göðüs üzerine eskaratomi gerekebilir. Eskaratomi esnasýnda çevre dokulara ve altta yatan dokuya zarar vermemek gerekir (27).

Ödem konstrüksiyona ve distal iskemiye neden olacak ise çevrese l tam kat


137

yanýk oluþturan modeller için yaygýn dekompressif eskaratomi gerekli olabilir. Eskaratominin yapýlma zamaný ile ilgili çok çeþitli klavuzlar yayýnlanmýþ olup birçoðu yarada konstrüksiyon bulgularýnýn olup olmamasýný kriter olarak almakta ve distal perfüzyonu asýl belirleyici olarak görmektedir. Konstrüktif bölgede þiþliðin ortaya çýkmasý çoðu kez sývý replasmanýnýn artýþýna paralel olarak ortaya çýkar. Bu durum dýþýnda eskaratomi çoðu kez gerekli olmayabilir. Eskaratomide yalnýzca esker dokusu insizyonu yapýlýrken, fasiyotomide ise fasiyal tabakalarýn tümüne insizyon uygulanýr ve buda kompartman sendromuna neden olabilir.

Termal yanýk travmasýna baðlý þoklar Curling's Ülseri olarak adlandýrýlan ülserlere, gastrik distansiyona ve aspirasyona neden olan mezenterik vazokonstrüksiyonlara yol açabilir. Bu nedenle yanýk alaný %20 ve üzerinde bulunan olgulara bir nazogastrik tüp yerleþtirmek gereklidir (28). Gastrik asit seviyesini azaltmak amacýyla ilaç kullanan hastalarda risk daha büyüktür.

Erken dönemde enteral beslemenin baþlatýlmasý (ilk 24 saat içinde) yanýk travmasýnýn oluþturduðu katabolik etkinin önüne geçilmesi açýsýndan önemlidir (27). Aþýrý besleme erken iyileþmeye katkýda bulunmaz ve vücut kitle indeksini artýrýr. Aksine vücut yað seviyesinin artýþýndan yanýk hastalarýnda kaçýnmak gereklidir (29).

Katabolik Yanýtýn Düzeltilmesi

Major yanýklar hipermetabolik bir sürece neden olur. Bu süreç yara iyileþmesini olumsuz etkileyen, kas kaybý ve katabolizmasýný artýran, hepatik fonksiyon bozukluklarýna neden olan ve en önemlisi de immünsupresyona yol açan bir özellik oluþturur. Glisemi kontrolü ve beta blokaj gibi çeþitli tedavi yöntemleri bu hipermetabolik zeminin dengelenmesi için kullanýlýr (30). Glisemi kontrolünde ciddi yanýklý hastalara mümkün olduðu kadar erken dönemde insulin kullanýmý önerilir. Erken dönemde insulin kullanýmý ile gliseminin sýký kontrolü erken iyileþme ve katabolik sürecin kontrolü açýsýndan son derece yararlýdýr. Az sayýda yapýlmýþ olan prospektif çalýþmalarda randomize seçilmiþ olan yanýk hastalarýna uygulanan devamlý insulin infüzyonu ile insulin almayan hastalara oranla glisemi düzeyinin 100-140 mg/dL arasýnda sürdürüldüðü, iyileþmenin daha iyi olduðu ve hastanede yatýþ sürelerinin daha kýsa olduðu bildirilmiþtir (31). Kritik hastalarda insulin infüzyon tedavisinin glisemi kontrolünü saðlamak üzere güvenilir ve etkin olduðu yönünde tasarlanmýþ çeþitli protokoller bulunmaktadýr (27). Ancak hipoglisemi ve hipokalami gibi sorunlara neden olmamak için hastalar iyi monitörize edilmelidir. Ýnsülin uygulanmasý bu hastalarda yalnýzca glisemi kontrolü için bir avantaj teþkil etmemektedir. Bunun dýþýnda baþta hücresel immün sistem ve nötrofil fonksiyonlarý olmak üzere immün sistemi de olumlu etkileyen sonuçlar doðurmaktadýr. Bu nedenle hastalarda geliþebilecek katabolik süreç iyi hesaplanmalý ve insülin infüzyonlarý planlanmalýdýr.

Dr. Oral ÖNCÜL

138

Etkili beta blokajý ile kardiyak oksijen ihtiyacýný azaltan ve metabolizmayý düzenleyen bir etkinlik ortaya konur. Bu sayede katekolamin artýþýna baðlý ortaya çýkabilecek etki ortadan kaldýrýlýr. Katekolamin artýþý yanýk hastalarýnda inflamatuar aktivitenin sürekli yüksek olmasýný provake etmektedir. Bu durum bir taraftan infeksiyon geliþimi için uygun ortam teþkil eder, diðer taraftan da staz zonunun korunmasýný engelleyebilir. Hastalarda inflamatuar aktivitenin kontrol altýna alýnmasý epitelizasyon saðlanmasý açýsýndan da yararlý olabilir. Ýlk yardým servisinde uygulanan tedavi konusunda belirsizlik varsa bile ciddi yanýklý hastalarda yanýk ünitesine kabul edildiðinde beta bloker tedavisinin planlanmasý gerekmektedir.

Mortalite üzerinde beta blokerlerin etkinliðini tayin edecek çok geniþ randomize çalýþmalar yapýlmamýþ olmasýna raðmen çeþitli çalýþmalarda ciddi yanýklý hastalarda beta bloker kullanýmýný destekleyen görüþlerin bulunduðu bilinmektedir (32, 33). Bir çalýþmada 25 ciddi yanýklý çocuk hastada (>%40 total vücut alaný) propanolol ile kalp atým hýzlarýnda ortalama %20 azalma saglanmýþtýr (32). Kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda kalp atým sayýsý daha az olan çalýþma grubunda enerji gereksinimi daha az olmuþ ve bu hasta grubunda iyileþme daha hýzlý saðlanmýþtýr. Sonraki randomize çalýþmalarda da propanololün anabolik etkinliði yanýk hastalarýnda ortaya konmuþtur (33). Yetiþkin yanýk hastalarýnda uygulanan çeþitli retrospektif kohort çalýþmalarda yanýk dokusunda iyileþme ve mortalitenin azaltýlmasý ile beta bloker kullanýmý arasýnda güçlü bir iliþki saptanmýþtýr (34). Bunlarýn dýþýnda oxandrolone de kullanýlabilir. Bu ajan HIV hastalarýnda kas yýkýmý için kullanýlan anabolik bir steroiddir. Bu yara iyileþmesini hýzlandýrýr ve plasebo ilaçlara oranla vücut kitlesinin korunmasýný saðlar, hastanede yatýþ süresini kýsaltýr (35). Bununla birlikte oxandrolone ile travmalý hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacýnýn arttýðý ve serum transaminaz düzeylerinin yükseldiði bildirilmiþtir (36). Bunlarýn dýþýnda çeþitli antioksidan ilaçlar (askorbik asit vs) da tedavi amacýyla kullanýlmýþtýr. Ancak bunlarýn etkinliði konusunda çok büyük kanýtlar elde edilememiþtir.

American Burn Association's (ABA) kirterlerine gore major yanýk sýnýflamasýna uyan hastalar mutlaka bir yanýk ünitesine transfer edilmelidir. Orta derecede yanýklý hastalar intravenöz sývý tedavisi ve cerrahi tedavi amacýyla da yanýk ünitesine kabul edilirler.

Parsiyal yanýk dokusu ile tam kat yanýk dokusunun baþlangýç döneniminde yeterince ayýrt edilememesi nedeniyle klinisyenler yanýk alanýnýn %3'den fazla olduðu derin doku yanýk alanýndan dolayý bu sýnýflamayý tam kat yanýk alaný lehine kullanabilirler. Ayaktan yanýk hastalarýn tedavi ve deðerlendirilmesi çoðu kez periyodik pansumanlar için hastalarýn merkeze davet edilmesini gerektirir. Bu davetler esnasýnda yara alaný dikkatlice deðerlendirilmelidir. Ýnfekte olan ve ayaktan durumu düzeltilemeyecek olan hastalar da yanýk merkezine yatýrýlarak


139

tedavi edilirler. Hastalarýn yatarak tedavi görmeleri için kabul edilen ortak kiterler arasýnda inhalasyon yanýk þüphesinin bulunmasý önemli bir nedendir. Kesin ayrým için fiberoptik bronkoskopi ya da ksenon ventilasyon perfüzyon tarama önemli bir taný yöntemidir (7). Pulmoner fonksiyon bozukluklarý ölümlerin %75'inden daha fazlasýnda sorumlu tutulur (1). Sonradan ciddi solunum yetmezliði geliþen inhalasyon yanýklý hastalarýn baþlangýç deðerlendirilmesi normal olarak tanýmlanabilir. Karbonmonoksid zehirlenmesine maruz kalan hastalarýn baþlangýç tedavilerinde hiperbarik oksijen tedavisi gerekli olabilir (34). Orta derecede ve ciddi yanýklý hastalar dýþýnda çepeçevre parsiyel yanýklý hastalar ya da tam kat yanýk hastalarý da yatarak izlenir. Diabetik ya da yaþlý hastalar infeksiyon geliþimi açýsýndan büyük bir risk taþýrlar. Bu yüzden böyle hastalar hastane ortamýnda izlenmelidir. Yüksek voltajlý akýma maruz kalanlarda yatmasý gerekli olan diðer hastalar olup bunlarda çoðu kez anormal EKG bulgularý mevcuttur. Bu hastalarda nonspesifik ST-T deðiþiklikleri ortaya çýkar. Þüpheli madde baðýmlýlýðý bulunan yanýklý çocuklar da hospitalize edilirler.

Mortalite

Ciddi yanýklý hastalarda yaþam süresi özellikle 20. yüzyýlýn ikinci yarýsýndan sonra hýzla artýþ göstermiþtir. Bunlarýn en önemli nedenleri arasýnda çok sayýda tedavi ajanlarýn ve metodlarýn geliþtirilmesi, etkin sývý desteðinin saðlanabilmesi, yanýk dokusunun erken eksizyonu, artan yoðun bakým desteði, nütrisyon ve topikal antibiyotik kullanýmý yer almaktadýr (37). Yatarak tedavi gören yanýk hastalarýnda bile yaþam süresi iyi bir bakým ve infeksiyon kontrolü ile %95'i geçmektedir (38). Bununla birlikte yanýk hastalarýnda mortalitenin ilk nedeninin infeksiyonlardan kaynaklandýðý unutulmamalýdýr.

Yanýk ünitesinde yatan hastalarda artan mortalite ile iliþkili infeksiyon dýþýndaki diðer deðiþkenler çok sayýda çalýþmada incelenmiþtir. Yapýlan bir çalýþmada toplam 1665 olgu içinde ortalama yanýk alaný 14 ±20 % (Total Body Surface Area) ve ortalama yaþ 21± 20 gibi kriterler ölüm ile iliþkili olarak bulunmuþtur (38). Yaþý 60 ve üzerinde olan hastalar ile yanýk alaný %40 ve üzerinde olan hastalar ve inhalasyon yanýðý bulunanlar da mortalite riski yüksektir.

ÖNERÝLER

Ciddi yanýk hastalarý mortalite ve morbidite açýsýndan önemli bir riske sahiptir. Hastalarýn ilk resüsitasyon iþlemi mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. Ciddi yanýk hastalarýnda ilk deðerlendirme son derece önemlidir. Hava yolu, solunum ve dolaþým sistemi mümkün olduðunca kýsa sürede deðerlendirilmelidir. Yanýk hastalarýnda önemli bir mortalite nedeni olduklarý için, solunum yetmezlik bulgularý, gaz ve sigara içimi kaynaklý yanýklar araþtýrýlmalýdýr. Baþlangýç deðerlendirmelerinde travmaya ait hiçbir bulgu olmamasýna karþýn, hiç beklenmeyen bir anda laryngeal ödem geliþebilir. Ýnhalasyon yanýklý bir hastada

Dr. Oral ÖNCÜL

140

agressif hava yoluna yönelik giriþimler yapýlmalý ve entübasyon saðlanmalýdýr. Solunum yolu problemi yaþayan her hastada akciðer PA grafi, arteriyal kan gazý ve EKG istenmelidir. Yanýk derinliði ve geniþliði hastalarýn bakým ve tedavi protokolünün en önemli belirleyicileridir. Bunlarýn dýþýnda major yanýklý hastalarýn en erken dönemde yanýk servisine transfer edilmesi gerekmektedir. Gecikme hastalarýn mortalite ve morbiditesinde önemli bir artýþ nedeni olabilir. Yüz bölgesinden yanýk travmasýna uðrayan hastalar muhtemelen daha uzun sure hastanede yatmak zorunda kalýr. Bu hastalarýn her bir yanýk pansumanlarý esnasýnda ciddi aðrýlar duyduðu bilinmektedir. Bu nedenle tedavinin baþlangýcýnda hastalara etik olarak duyabileceði sancýlar konusunda bir açýklama yapýlmasý gerekir.

Yanýk ve Þok

Ciddi yanýklý hastalarýn fizyopatolojisinde vasküler kollaps sonucu geliþen þok tablosu da bulunmaktadýr. Hýzlý ve agrressif sývý desteði ve intravasküler volum desteðinin saðlanmasý, organ perfüzyonunun düzenlenmesi tedavi açýsýndan temel yaklaþýmlardýr. Sývý replasmaný için en çok önerilen sývý ringer laktat olup bunun Parkland Baxter formülüne gore hesaplanmasý gerekmektedir. Bu formüle gore, tedavinin ilk 24 saati için gereken sývý ihtiyacý her yanýk alanýnýn %'de deðeri için 4mL / kg sývý verilmesidir. Yüzeyel yanýklar bu hesaplamanýn dýþýnda tutulur. Hesaplanan sývýnýn yarýsý ilk sekiz saat içinde uygulanmalýdýr. Geri kalaný ise kalan 16 saate yayýlýr. Damariçi sývý resüstasyonu için infüzyon oraný kýsa sürede hesaplanmalý, derhal uygulanmalý ve gereksiz bir ödem tehlikesi yaþamamak için vasküler kollapsýn önüne geçilir geçilmez sývý replasmaný azaltýlmalýdýr. Ýdrar çýkýþýnýn kontrol altýnda tutulmasý için çok lümenli olmayan bir foley kateter kullanýlýr. Saatlik idrar çýkýþý yetiþkinde saatlik 0.5 mL/kg olarak sürdürülmelidir. Kalp hýzý, AKB, nabýz sayýsý, distal nabazanlarýn durumu, kapiler deðerlendirme, cilt turgor ve renk durumu gibi volüm ile ilgili deðerlendirme bulgularý ilk 24 saat için her saat yapýlmalýdýr. Periferik nabazanlarýn az olmasý yetersiz sývý desteðinden kaynaklanabilir. Venöz oksijen saturasyonunda azalma ve serum LDH düzeyindeki artýþ organ perfüzyonunun yeterli olmamasýndan kaynaklanýr.

Sonuç olarak yanýk hastalarý multidisipliner yaklaþýmý gerektiren hasta grubudur. Bu hastalar acil servisten taburcu olana kadar her an yakýn takip edilmesi gereken hastalar olup, infeksiyon kontrolü tüm tedavi prosedürleri içinde öncelikli yerini almalý ve kesintisiz uygulanmalýdýr.


141

KAYNAKLAR

1. Brigham, PA, McLoughlin, E. Burn incidence and medical care use in the United States: estimates, trends, and data sources. J Burn Care Rehabil 1996; 17:95.

2. Mertens, DM, Jenkins, ME, Warden, GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North Am 1997; 32:343.

3. American Burn Association: burn incidence fact sheet www.ameriburn.org (06.02.2005). 4. Jackson, DM. [The diagnosis of the depth of burning.]. Br J Surg 1953; 40:588. 5. Baxter, CR. Management of burn wounds. Dermatol Clin 1993; 11:709. 6. Heimbach, D, Mann, R, Engrav, L. Evaluation of the burn wound. Management decisions.

In: Total Burn Care, Herndon, D (Ed), WB Saunders, Philadelphia 1996. p.81. 7. Monafo, WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335:1581. 8. Perry, RJ, Moore, CA, Morgan, BD, Plummer, DL. Determining the approximate area of a

burn: an inconsistency investigated and re-evaluated. BMJ 1996; 312:1338. 9. Miller, K, Chang, A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:533. 10. Holm, C, Tegeler, J, Mayr, M, et al. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury

on extravascular lung water: clinical implications. Chest 2002; 121:1956. 11. Ipaktchi, K, Arbabi, S. Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006; 34:S239. 12. Cioffi, WG Jr, Rue LW, 3rd, Graves, TA, et al. Prophylactic use of high-frequency

percussive ventilation in patients with inhalation injury. Ann Surg 1991; 213:575. 13. Cartotto, R, Ellis, S, Smith, T. Use of high-frequency oscillatory ventilation in burn

patients. Crit Care Med 2005; 33:S175. 14. Bjerknes, R, Vindenes, H, Laerum, OD. Altered neutrophil functions in patients with large

burns. Blood Cells 1990; 16:127. 15. Schwacha, MG, Ayala, A, Chaudry, IH. Insights into the role of gammadelta T lymphocytes

in the immunopathogenic response to thermal injury. J Leukoc Biol 2000; 67:644. 16. Peter, FW, Schuschke, DA, Barker, JH, et al. The effect of severe burn injury on

proinflammatory cytokines and leukocyte behavior: Its modulation with granulocyte colony-stimulating factor. Burns 1999; 25:477.

17. Karyoute, SM, Badran, IZ. Tetanus following a burn injury. Burns Incl Therm Inj 1988; 14:241.

18. Sheridan, RL, Hurford, WE, Kacmarek, RM, et al. Inhaled nitric oxide in burn patients with respiratory failure. J Trauma 1997; 42:629.

19. Desai, MH, et al. Reduction in mortality in pediatric patients with inhalation injury with aerosolized heparin/N-acetylcystine [correction of acetylcystine] therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19:210.

20. Murakami, K, Mcguire, R, Cox, RA, et al. Heparin nebulization attenuates acute lung injury in sepsis following smoke inhalation in sheep. Shock 2002; 18:236.

21. Peate, WF. Outpatient management of burns. Am Fam Physician 1992; 45:1321. 22. Clayton, MC, Solem, LD. No ice, no butter. Advice on management of burns for primary

care physicians. Postgrad Med 1995; 97:151. 23. Waitzman, AA, Neligan, PC. How to manage burns in primary care. Can Fam Physician

1993; 39:2394. 24. Martinez, S. Ambulatory management of burns in children. J Pediatr Health Care 1992;

6:32. 25. Schonfeld, N. Outpatient management of burns in children. Pediatr Emerg Care 1990;

6:249. 26. Barret, JP, Dziewulski, P, Ramzy, PI, et al. Biobrane versus 1% silver sulfadiazine in

second-degree pediatric burns. Plast Reconstr Surg 2000; 105:62.

Dr. Oral ÖNCÜL

142

27. Demling, RH, DeSanti, L. Management of partial thickness facial burns (comparison of topical antibiotics and bio-engineered skin substitutes). Burns 1999; 25:256.

28. Ang, ES, Lee, ST, Gan, CS, et al. The role of alternative therapy in the management of partial thickness burns of the face--experience with the use of moist exposed burn ointment (MEBO) compared with silver sulphadiazine. Ann Acad Med Singapore 2000; 29:7.

29. Ang, ES, Lee, ST, Gan, CS, et al. Evaluating the role of alternative therapy in burn wound management: randomized trial comparing moist exposed burn ointment with conventional methods in the management of patients with second-degree burns. MedGenMed 2001; 3:3.

30. Saffle, JR. Practice guidelines for burn care. J Burn Care 2001; 22(Suppl):i. 31. Ramzy, PI, Barret, JP, Herndon, DN. Thermal injury. Crit Care Clin 1999; 15:333. 32. Hart, DW, Wolf, SE, Herndon, DN, et al. Energy expenditure and caloric balance after

burn: Increased feeding leads to fat rather than lean mass accretion. Ann Surg 2002; 235:152.

33. Herndon, DN, Tompkins, RG. Support of the metabolic response to burn injury. Lancet 2004; 363:1895.

34. Thomas, SJ, et al. The effect of prolonged euglycemic hyperinsulinemia on lean body mass after severe burn. Surgery 2002; 132:341.

35. Herndon, DN, Hart, DW, Wolf, SE, et al. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001; 345:1223.

36. Hart, DW, Wolf, SE, Chinkes, DL, et al. Beta-blockade and growth hormone after burn. Ann Surg 2002; 236:450.

37. Arbabi, S, Ahrns, KS, Wahl, WL, et al. Beta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patients. J Trauma 2004; 56:265.

38. Wolf, SE, Edelman, LS, Kemalyan, N, et al. Effects of oxandrolone on outcome measures in the severely burned: a Multicenter prospective randomized double-blind trial. J Burn Care Res 2006; 27:131.

39. Bulger, EM, Jurkovich, GJ, Farver, CL, et al. Oxandrolone does not improve outcome of ventilator dependent surgical patients. Ann Surg 2004; 240:472.

40. Saffle, JR. Predicting outcomes of burns. N Engl J Med 1998; 338:387. 41. Ryan, CM, Schoenfeld, DA, Thorpe, WP, et al. Objective estimates of the probability of

death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338:362.


143

Yara deðiþik nedenlerle deri veya doku bütünlüðünün kaybolmasý olarak tanýmlanabilir. Yara ortaya çýktýðýnda bu derinin koruyucu etkinliðinin ortadan kalkmasýna neden olur. Böylece mikroorganizmalar bu giriþ yerine yerleþerek önemli hasarlar yaratabilmekte, sistemik yayýlýma neden olabilmekte ve bazen mikrobik ürünlerle insana zarar verebilmektedir. Bu süreçte yaranýn iyileþmesi de gecikecektir. Yara iyileþmesini bozan olumsuz faktörlerin baþýnda enfeksiyon gelmektedir. Yara enfeksiyonu nedeniyle kontraksiyonun önlendiði, açýða çýkan toksin ve enzimlerin; fibrin ve büyüme/iyileþme faktörlerini parçaladýðý ve kollajen yapýmýný olumsuz etkilediði düþünülmektedir. Bir bakýþ açýsýna göre sadece belirli patojenler yara iyileþmesine olumsuz etki etmekte iken bir baþka bakýþa göre mikroorganizmalarýn iyileþme sürecinde etkileri önemsizdir.

Yarada enfeksiyon geliþimi; mikroorganizmanýn sayýsý, virulans özellikleri ve lokal perfüzyon ile immun sistemin öðeleri arasýnda gerçekleþen etkileþim sonucu belirlemektedir. Özetle yara enfeksiyonu geliþiminde etkili faktörler aþaðýda sýralanmýþtýr:

?Mikroorganizmalarýn türü: Bazý bakteriler yarada hýzla yýkýma neden olabilirler. Özellikle Streptococcus pyogenes bu konuda en yýkýcý bakteridir (et yiyen bakteri). Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, …diðer hýzla seyreden enfeksiyon etkenleridir.

?Ýnokülum miktarý: Yaraya, özellikle derin dokulara ulaþan bakteri sayýsý 5enfeksiyonu belirler. Genel olarak canlý dokuya ulaþan >10 bakteri/doku

gramý bakteri sayýsý ile enfeksiyon riski arasýnda anlamlý bir iliþki vardýr.

?Yaranýn özelliði: Dokuda yabancý cisim, ölü doku, hematom, …varlýðý enfeksiyonu kolaylaþtýrýr. Organik materyaller, kumaþ lifleri, bitki yapýlarý

YARA ENFEKSÝYONLARI VE TANILAMA

Doç. Dr. Gökhan AYGÜNÝ.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD



145

? yoðun inflamasyona neden olurlar.

?Konak faktörleri: Ýmmun sistem bozukluklarý, beslenme eksiklikleri, diyabet, … gibi immun yanýtý bozabilen özellikler ve dokuda kanlanmayý bozan hastalýklar enfeksiyon için kolaylaþtýrýcý olarak rol oynarlar.

?Yaralanma bölgesi: Kanlanma ve flora farklýlýklarý nedeniyle özellikle saçlý deri, baþ bölgesinde hýzla iyileþen yaralar, üst ekstremitede daha yavaþ ve alt ekstremitede daha da yavaþ iyileþir ve daha fazla enfekte olurlar.

?Yaralanma tipi: Düzgün yüzeyler oluþturan delici-kesici aletler (býçak, jilet,…) daha az enfeksiyona neden olurken kör uçlu gereçlerin oluþturduðu, parçalayýcý yaralar ve ezik-çürük yaralarýn enfeksiyon riski daha yüksektir.

?Yara bakýmýndaki gecikme ve kötü yara bakýmý da enfeksiyon riskini arttýrmaktadýr.

Yaralara yaklaþýmý belirlerken önemli bir ayrým yolu akut ve kronik olarak geliþmeleri ile ilgilidir. Akut yaralarda dýþarýdan bir etki ve hasar ile oluþan lezyonlar anlaþýlýr. Cerrahi giriþim, ýsýrýklar, yanýklar, küçük çizik/kesikler ve þiddetli travma sonucu ortaya çýkan geniþ ezik, kesik yaralarý ve kurþunlanma yaralarý bu kategoriye girer. Bu yaralarda hýzla yapýlacak bakým, gerekiyorsa primer kapatma sorunun çözümünü saðlayabilir. Kontamine ve nekrotik dokularýn ortaya çýktýðý yaralar (yanýk, ezik,…) ise debritman ve genelde antibiyotik tedavisi ile iyileþme sürecine ilerler.

Kronik yaralarda ise genelde neden endojen mekanizmalardýr. Kronik yaralar arasýnda yer alan ayak ülserleri, venöz ülserler, … dokularýn perfüzyon bozukluðu, arteryal yetersizlik (periferik vasküler bozukluk), venöz dönüþde aksaklýk ( venöz hipertansiyon) ya da metabolik bozukluk (diabet) ile ilgilidir. Basý yaralarýnda ise özellikle dýþarýdan basýnýn önemi olduðu belirtilmektedir.

Mikroorganizmalarýn çoðalmasýný belirleyen faktörler incelendiðinde kanlanma iyi olduðunda en çabuk iyileþmenin olduðu sonucuna ulaþýlýr. Yoðun mikrobiyal kontaminasyona raðmen anüs çevresi yaralar kanlanmanýn çok iyi olmasý nedeniyle hýzla iyileþmektedir. Halbuki kronik, iyileþmeyen yaralar genelde hipoksiktir. Doku oksijen basýncý >40 mmHg olunca saptanan hýzlý iyileþme eðilimi oksijen basýncý < 20 mmHg olan yaralarda saptanamamaktadýr. Ýyileþmesi geciken yaralarda saptanan oksijen basýnçlarý 5-20 mmHg arasýnda ölçülmüþtür. Bu düþük oksijen basýncý nötrofillerin antimikrobiyal etkinliðini azaltmaktadýr. Ayrýca düþük oksijen basýncý ve düþük redoks potansiyeli polimikrobiyal (aerop-anaerop) bir üreme olmasýný kolaylaþtýrmaktadýr.

Doç. Dr. Gökhan AYGÜN

146

Yara enfeksiyonlarý, bir ya da çok sayýda mikroorganizmanýn yaradaki immun sistemi aþýp dokularý iþgali ve yayýlmasý ile ortaya çýkar. Bazen yarada üreyen mikroorganizmanýn toksinleri hastalýk oluþturabilir (tetanoz, botulismus,…) ve bazen yara bölgesi bir giriþ kapýsý olabilir (kuduz). Yara enfeksiyonuna karþý karakteristik lokal yanýt pürülan akýntý ya da aðrýlý eritematöz yayýlým (selülit) bulgularýdýr.

Yara mikrobiyolojisi: Yaralar mikroorganizmalarýn büyüme, yerleþmesi için genelde uygun ortamlardýr. Bu uygun ortama mikroplar çeþitli yollardan ulaþabilirler:

?Çevre : Yaralanma sýrasýnda bulaþan mikroplar dýþýnda, havadan, bazen sudan kaynaklanan bulaþmalar olabilmektedir. Suda oluþan yaralanmalarda tatlý su ve denizlerde farklý etkenlerle karþýlaþma olasýlýðý artmaktadýr. Tatlý sularda Acinetobacter spp, Aeromonas spp, Legionella spp, enterik bakteriler, Pseudomonas spp, mikobakteriler gibi etkenlerle oluþan enfeksiyonlar artýþ gösterir. Tuzlu suda oluþan yaralanmalarda ise vibriolar diðer etkenlerle beraber ilk olarak akla gelmesi gereken etkenler arasýna girer.

?Civardaki deri florasý : Yara, çevredeki normal deri florasý ile sýklýkla kontamine olmaktadýr. Staphylococcus epidermidis, mikrokoklar, difteroidler, Propionibacterium cinsi bakteriler sýklýkla bu tür bulaþma sonucu yaraya ulaþýrlar.

?Mukozalardaki flora: Sindirim ve genitoüriner sistem florasýnda yer alan flora bakterileri bu bölgeleri ilgilendiren yaralanmalarda lezyon bölgesine yerleþen ilk mikroplar olmaktadýr. Floradaki mikroplarý hatýrlamak yaralanmalarda olasý etkenleri belirlemede faydalýdýr.

?Burun boþluðunda stafilokoklar, difteroid çomaklar, peptostreptokok ve fusobakteriler varken özellikle Staphylococcus aureus varlýðý önemlidir. S.aureus burun taþýyýcýlýðý tekrarlayan infeksiyonlara, salgýnlara ve hastane infeksiyonlarýna neden olabilmektedir. Nazofarenksde ise streptokoklar (S.pneumoniae dahil) ve Neisseria cinsi bakteriler (meningokok dahil) bulunabilirler. Bu bölgede Moraxella spp, Kingella spp, Haemophilus spp, Cardiobacterium spp, … gibi diðer bakteriler de yerleþebilmektedir.

?Aðýz boþluðunda baskýn olarak anaeroplar (fusobakteriler, peptostreptokoklar, aktinomisetler,…), Neisseria spp ve viridans grubu streptokoklar bulunur. Aðýz içi giriþimlerden sonra viridans grubu streptokoklar, bakteriyemi ve subakut bakteriyel endokardit oluþturabilirler. Bu bakteriler (S. mutans) özellikle diþ yüzeyine yapýþarak diþ çürüklerine neden olabilirler.


147

Tükrükte ise S. salivarus baskýn olarak bulunur. Diþ yüzeylerinde bulunan bir diðer önemli bakteri Eikenella corrodens'tir ve insan ýsýrýðý yaralarýnda önemli bir etken olarak akla gelmelidir. Actinobacillus spp. jüvenil periodontit yaparken çürük diþlerde sýklýkla rastlanan bir diðer etken laktobasillerdir. Viral infeksiyon, kronik akciðer hastalýðý yoksa larinks ve alt solunum yollarýnda geçici küçük kolonizasyon dýþýnda kolonizasyon yoktur.

?Aðýz boþluðu bakterileri ve kandidalar özafagusta en sýk rastlanan mikroorganizmalardýr. Midede asidite nedeniyle çok az mikroorganizma bulunabilir. Streptokoklar, laktobasiller ve bazen kandida saptanabilir. Helicobacter pylori de burada bulunabilen ve hastalýk oluþturabilen bir bakteridir. Baðýrsaklarda kolona gidildikçe

11 bakteri varlýðý ve oraný giderek artar. Kolonda dýþkýnýn gramý baþýna 108anaerop 10 aerop bakteri bulunur. Baðýrsaklarda en fazla bulunan

anaerop bakteri Bacteroides fragilis'dir. Ayrýca Bifidobacterium spp, Eubacterium spp, laktobasiller de sýk bulunan bakterilerdir. Barsak perforasyonu sonucu geliþen abselerden öncelikle sorumludur. Aeroplar arasýnda en sýk E. coli bulunmaktadýr. Bir diðer sýk rastlanan etken enterokoklardýr ve sefalosporin, karbapenem kullanýmý sýrasýnda kolonda baskýn hale gelebilmektedir.

Genelde akut ve kronik yaralarda enfeksiyona neden olan, yara iyileþmesini geciktiren etkenler olarak Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, ve beta hemolitik streptokoklar, enterik bakteriler sorumlu tutulurken son yýllarda uygun mikrobiyolojik tetkikler kullanýlarak yapýlan incelemelerde anaerobik bakterilerin de yaralarda önemli oranlarda bulunabileceði gösterilmiþtir. Çok çeþitli yara örneklerinde %22-62 arasýnda deðiþen oranlarda anaeroplarýn bulunduðu saptanmýþtýr fakat bu bakterilerin yara iyileþmesine etkisi net olarak belirlenmemiþtir. Bir çalýþmada rutin kültürde üreme saptanmayan cerrahi yaralarda genelde anaeroplarýn etken olabileceði belirtilmiþtir. Yaralarýn þekline göre geliþen enfeksiyonlar ve etkenler de deðiþiklik gösterir:

Cerrahi yara enfeksiyonlarý: Cerrahi alanda, giriþimden sonraki 30 gün içinde ya da implant varsa bir yýl içinde geliþen enfeksiyonlar bu kategoriye girerler. Bu konuda cerrahi uygulanan alan, yara kirlilik sýnýflamasý, risk grubu enfeksiyon oranlarýný belirler. Kabaca temiz ameliyatlarda % 0.5-1.5, temiz-kontamine ameliyatlarda % 7-10, kontamine yaralarda % 15-20, kirli-enfekte yaralarda % 28-40 oranýnda enfeksiyon oluþabileceði bildirilmektedir. Diðer cerrahi giriþimlerde deri florasý en önemli kaynak iken florasý olan bölgelerdeki cerrahi giriþimlerde flora bakterileri etkenler arasýnda ilk sýrada yer alýr. Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacter spp en sýk rastlanan etkenlerdir.


148

Etkenlerin diðer bulaþma yollarý arasýnda personelin florasý ve hava sayýlabilir. Özellikle personelin üst solunum yollarýndan ve deri lezyonlarýndan kaynaklanan Streptococcus pyogenes ve S.aureus gibi etkenler önemli sorunlar yaratabilmektedir. Pansuman, yara bakýmý konusunda yaþanan sorunlar, antiseptiklerin kontaminasyonu, irrigasyon solüsyonlarýnýn kontaminasyonu nedeniyle salgýnlar halinde cerrahi yara enfeksiyonlarý saptanabilmektedir. Bu durumda P.aeruginosa, Serratia spp, atipik mikobakteriler gibi etkenler saptanabilmektedir.

Akut yumuþak doku enfeksiyonlarý: Bu baþlýk altýnda deri abseleri, travmatik yaralar ve nekrotizan deri-yumuþak doku enfeksiyonlarý akla gelmelidir. Deri ile ilgili abseleþen enfeksiyonlarda en sýk etken Staphylococcus aureus olmaktadýr. Travmatik yaralarýn yarýsýnda farklý farklý etkenler ve nekrotizan yumuþak doku enfeksiyonlarýnda ise % 47 kadarýnda polimikrobiyal (aerop-anaerop) üreme olmaktadýr.

Nekrotizan yumuþak doku enfeksiyonlarýnýn tanýmlanmasý ve sýnýflanmasý son derece karmaþýktýr. Etken, tutulan doku, hastalýðýn ilerleme hýzý, gibi kriterlere göre çeþitli tanýmlamalar yapýlabilmektedir. Sadece deriyi tutan (klostridial ve non-klostridial anaerobik selülit), deri ve fasialarý tutan (nekrotizan fasiit) ve kaslarý da tutan (klostridial myonekroz: gazlý gangren, streptokokkal miyozit) enfeksiyon formlarý olabilmektedir. Özellikle S.pyogenes ile geliþen enfeksiyonlar, gazlý gangren akut tablolar olup hýzla cerrahi giriþim gerektiren çok ciddi yara enfeksiyonlarýdýr. Bu etkenler dýþýnda genelde polimikrobiyal bir etyoloji ( özellikle S.aureus, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Prevotella spp.) saptanmaktadýr.

Bazý etkenler özel durumlarda ortaya çýkan enfeksiyonlarda akla gelmelidir. Balýk ya da hayvanlarla temas (kasap,...) sonrasý genelde bir hafta içinde geliþen erizipel lezyonlarýnda erizipeloid akla gelmelidir. Etken Erysipelothrix rhusipathia adlý Gram (+) pleomorfik çomaktýr ve lezyonun bir hafta içinde morumsu/eflatun renk deðiþimi klinikte ayrýmda yardýmcý olabilir.

Çevre sularý ile temas sonrasý geliþen selülit olgularýnda aeromonaslar akla gelmelidir. Son yýllarda sülük tedavisi sonrasý geliþen infeksiyonlarda Aeromonas cinsi bakterilerle infeksiyonlar ortaya çýkmaktadýr.

Tuzlu su temasý sonrasýnda geliþen ya da balýklardan bulaþabilen aðrýlý büllöz lezyonlarla karakterize cilt lezyonlarýna vibriolar (özellikle V.vulnificus) neden olabilirler. V.vulnificus sepsisi sonrasýnda da benzer lezyonlar oluþabilir ve bu tablo özellikle siroz, hemokromatoz, talasemi olgularýnda gözlenmektedir.

Son yýllarda balýk çiftliklerinde çalýþanlarda, balýk yetiþtiricilerinde yeni bir etken ile geliþen hýzla ilerleyen selülitler belirlenmeye baþlanmýþtýr. Balýklardan geçen bu etke Streptococcus iniae olarak tanýmlanmýþtýr. Seçkin ilaç penisilindir.


149

Artýþ gösteren bir diðer etken ise çok ciddi travmalar sonrasý oluþan önemli yaralarda (deprem, terörist saldýrýlar,…) Acinetobacter spp ile geliþen aðýr enfeksiyonlar olmuþtur.

Isýrýk yaralarý enfeksiyonlarý: Ýnsan ýsýrýklarý sonrasý enfeksiyon geliþme oranlarý yaranýn aðýrlýðý ve lokalizasyonu ile doðrudan ilgili olarak % 10-50 arasýnda deðiþebilmektedir. Ýnsan ýsýrýðýnda en sýk rastlanan etkenler streptokoklar (%84; özellikle S.anginosus) olmuþ ve ayrýca S.aureus (%30), Eikenella corrodens ( % 30), Prevotella spp, Fusobacterium spp, Veillonella spp (%24) gibi bakteriler de saptanmýþtýr.

Köpek ýsýrýklarýndan sonra ortalama % 20 kedi ýsýrýðý sonrasýnda % 30-50 oranýnda enfeksiyon geliþir. Bu tür yaralarda geliþen enfeksiyonlar hemen her zaman polimikrobiyal (aerop-anaerop) olmaktadýr. Özellikle aðýz florasýnda bulunan anaeroplar ciddi olarak enfeksiyonlarýn aðýr seyretmesiyle iliþkilidir. S.aureus köpek ýsýrýðý yaralarýnda % 20, kedi ýsýrýklarýnda ise % 4 saptanmýþtýr. Ayrýca bazý özel etkenler de ýsýrýk ve hayvan temasý ile ilgili yaralarda geliþen enfeksiyonlarda akla gelmelidir (Tablo).

Yanýk yarasý enfeksiyonlarý: Yanýk hastalarýnda en sýk ölüm nedeni enfeksiyonlar olmaktadýr. Yanýk dokusu enfeksiyon etkenleri için uygun bir ortam yaratmaktadýr. Çevreden, gastrointestinal sistem ve bazen solunum sisteminden mikroorganizmalar yanýk yarasýný enfekte edebilmektedir. En sýk etkenler arasýnda P.aeruginosa, S.aureus, Escherichia coli, Klebsiella spp, enterokok, Candida spp sayýlabilir. Bazý çalýþmalarda anaerop bakterilerin yanýk enfeksiyonlarýnda saptanabileceðini, peptostreptokoklar, Propionibacterium acnes yanýnda Bacteroides cinsi bakterilerin de etken olabileceði belirlenmiþtir.

Diabetik ayak enfeksiyonlarý: Diabetik hastalarda plantar ülserler mikst aerop ve anaerop flora ile kontamine olurlar. Özel hidrokolloid pansumanlar ile % 2-2.5, normal gaz ile pansuman ile % 6 civarýnda enfeksiyon oluþmaktadýr. S.aureus en sýk rastlanan etkenler arasýndadýr. S.epidermidis, streptokoklar,

Etkenler Klinik Tablolar Pasteurella multocida Kedi, köpek ýsýrýðý sonrasýndaki yara infeksiyonlarýnda

en olasý etken olarak hatýrlanmalýdýr. Köpek ýsýrýðýnda ( %50) (P.canis), kedi ýsýrýðýnda (%75) (P.multocida)

Capnocytophaga canimorsus Köpek ýsýrýðý sonrasýnda etken olabilir. Spirillum minus Streptobacillus moniliformis

Fare ýsýrýðý hastalýðý etkenleri

Francisella tularensis Tularemi etkeni. Özellikle kemirgenler (tavþan, sincap,…) temasý sonrasýnda ortaya çýkabilir.

Bartonella henselea Kedi týrmýðý hastalýðý Sporothrix schenckii Nadiren ýsýrýlma týrmalama ile bulaþabilir


150

P.aeruginosa, enterokoklar, koliform bakteriler ve özellikle hastanede yatanlarda Acinetobacter baumannii önemli bir etken olarak karþýmýza çýkabilmektedir. Diabetik ayak enfeksiyonlarý hemen her zaman polimikrobiyal bir etyoloji ile ortaya çýkmaktadýr. Tedavide kültür çalýþmalarý son derece faydalý bulunmuþ, fakat enfeksiyon tanýsýnda kültür ile takibin faydalý olmadýðý belirtilmiþtir. Enfeksiyon tanýsý öncelikle klinik bulgularla konulmalýdýr.

Kronik venöz ayak ülserleri ve basý yaralarý: Kronik ayak ülserlerinde flora sýklýkla polimikrobiyaldir. Enfekte olmayan yaralarda yaklaþýk %30 oranýnda saptanan anaeroplar enfekte ülserlerde % 49'a kadar varan oranlara ulaþabilmektedir. S.aureus en sýk rastlanan etkenlerden birisidir.

Basý yaralarýnda da birbiriyle sinerjistik etki gösteren polimikrobiyal flora enfeksiyonlara yol açmaktadýr. Bu yaralarda osteomiyelit ve nekrotizan fasiit gibi ciddi komplikasyonlar olabileceði hatýrlanmalýdýr.

Yara enfeksiyonlarýnda mikrobiyolojik taný: Farklý yaralarda ve farklý kültür 4 6çalýþmalarý ile yapýlan çalýþmalarda 10 -10 arasýnda deðiþen eþik deðerlerin yara

enfeksiyonu için anlamlý olabileceði konusunda sonuçlar alýnmýþtýr. Yapýlan çalýþmalar özellikle yara enfeksiyonu tanýsýnda derin doku biyopsisi ile alýnan dokunun incelenmesi gerektiðini göstermiþtir. Yanýk enfeksiyonlarýnda özellikle dokuda kantitatif kültür dýþýnda histolojik inceleme de önemlidir. Çok sýk yapýlan bir uygulama doku kültürü olarak debritman sýrasýnda alýnan nekrotik dokunun gönderilmesi olmaktadýr. Bu dokudan yapýlacak kültürün taný deðeri son derece kýsýtlýdýr. Pürülan akýntý olan yaralardan bu pürülan materyal alýnarak incelemeler yapýlmasý uygun olabilir. Yüzeyel kültürlerde yarada bulunan kolonize bakterileri saptamak gerçek etkenin saptanmasýný zorlaþtýrabilmektedir. Bazen pansuman sürecinde antiseptikler kullanýlýyorsa yüzey kültürlerinde üreme olmazken derin dokuda enfeksiyon olabilmektedir. Yüzeyel eküvyon ile alýnan kantitatif örneklerin derin dokudan alýnan örneklerle uyumlu olduðunu gösteren çalýþmalar da bulunmaktadýr.

Sonuç olarak enfeksiyon tanýsý için derin doku örneklerinin en uygun örnek olduðu unutulmamalýdýr. Fakat bir diðer gerçek de biyopsi almanýn hasta için oluþturacaðý sorundur ve bu uygulamayý rutin olarak kullanmak her zaman mümkün olmayacaktýr. Bu durumlarda iyi temizlenmiþ yaralardan steril serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ eküvyonlar ile alýnacak kantitatif ya da semikantitatif kültürler ile yorum yapýlabileceði de belirtilmektedir.

Kültürlerde bazý mikroorganizmalarýn saptanmasý tanýsal açýdan daha önemlidir. S.aureus, beta-hemolitik streptokoklar, P.aeruginosa saptanmasý klinik

5yönden daha önemlidir. Beta-hemolitik streptokoklar 10 bakteriden daha az sayýda bile hýzla ilerleyen enfeksiyonlar yapabilmeleri nedeniyle önemli patojenlerdir. Genel olarak yarada beta-hemolitik streptokok ve P.aeruginosa


151

varlýðý antibiyotik tedavisi baþlanmasý için bir indikatör olarak önerilmiþtir.

Özellikle bakterilerin saf kültür olarak üretilmeleri etken olarak yorumlan-malarýný saðlayabilir. Fakat polimikrobiyal üremelerde bu bakterilerin varlýðýnýn anlamý ve klinik önemi tam olarak tanýmlanmamýþtýr. Polimikrobiyal yaralarda patojen olan ve olmayan bakterileri ayýrabilmek kolay deðildir. Bu olgularda klinik deðerlendirmenin çok daha önemli olacaðý unutulmamalýdýr. Polimikrobiyal etkenlerde aerobik bakterilerin çok iyi bilinen virulans faktörleri, klostridial toksinler dýþýnda anaerobik gram-negatif bakterilerin de oluþturduklarý çok sayýda virulans faktörünün enfeksiyon oluþturduðunda çok daha fazla zarar vereceði bir gerçektir. Bu süreçte ayrýca birbirlerine oksijen kullanýmý ve oksijen tüketimi, spesifik ürünlerin saðlanmasý ve immun sistemi bozmak gibi konularda da yardýmcý olabilecekleri unutulmamalýdýr.

Mikrobiyolojik inceleme için uygun örnek alýmý: Etkenlerin tanýmlanabilmeleri, uygun tedavi ve yaklaþým geliþtirilebilmesi için baþarýlý bir mikrobiyolojik inceleme gereklidir. Baþarýlý mikrobiyolojik incelemede ilk adým iyi bir iletiþimden geçer. Hastayla ilgili bilgiler laboratuara bildirilmeli, örneðin yeri ve istenen tetkikler tam olarak belirtilmelidir. Gerekli iletiþim bilgileri mutlaka bulunmalýdýr. Mikrobiyolojik örnekler antibiyotik tedavisi baþlamadan alýnmalýdýr. Ayrýca lokal antiseptikler, yara bakým ürünleri de kültür sonuçlarýný olumsuz etkileyecektir.

Örnek için en uygun yaklaþým derin dokudan yapýlacak biyopsilerdir. Debritman yapýlýp yüzeyel birikintiler temizlendikten sonra alýnan derin doku örneðinden mümkünse kantitatif çalýþma yapýlmasý hatta yanýk yaralarýnda, özel etken düþünülen durumlarda (viruslar, parazitler, mikobakteriler,…) histolojik incelemeye de yollamak uygun olacaktýr. Yaradan akýntý varsa örneðin aspirasyonu uygun olacaktýr. Derin dokuda biriken örneði almak, yüzeyel flora ile mümkün olduðunca temas etmemek önerilen yaklaþýmdýr.

Yaralardan eküvyon ile örnek alýnmasý sýklýkla uygulanabilen yöntemlerden birisidir. Bu yöntem tercih edilecekse semi-kantitatif ya da kalitatif incelemeler yapýlabilir. Örnek alýnmadan önce yaranýn serum fizyolojik ile yýkanmasý ve temizlenmiþ olmasý gereklidir. Fakat her zaman için kontaminasyona açýk bir teknik olduðu unutulmamalýdýr. Örneklerin, özel bir durum yoksa (salgýn araþtýrýlmasý, sürveyans,…) enfeksiyon þüphesinde, iyileþmede gecikme olduðunda alýnmasý ve rutin olarak örnek alýnmamasý önerilmektedir. Sonuçlarýn mutlaka klinik veriler ýþýðýnda yorumlanmasý gereklidir.

Örneklerin kýsa sürede laboratuara ulaþtýrýlmasý gereklidir. Özellikle anaerobik bakteriler gecikme ile hýzla ölebileceðinden hýzla laboratuara ulaþtýrma kilit öneme sahiptir. Özel transport ortamlarý gecikmeden doðabilecek sorunlarý azaltabilmektedir. Eküvyonlarýn özel sývý besiyerlerine alýnmasý da faydalý bir


152

uygulamadýr. Bekleyecek örneklerin oda ýsýsýnda bekletilmesi önerilmektedir.

Örnekler eðer doku, aspirat ve uygun þekilde alýnmýþ ve ulaþtýrýlmýþ eküvyon örnekleri ise aerop ve anaerop kültür yapýlmasý uygun olacaktýr. Özel þartlar saðlanmayan eküvyon örnekleri ise anaerop olarak çalýþýlmaz. Anaerop etken þüphesi varsa mutlaka laboratuarýn uyarýlmasý ve istekte belirtilmesi gereklidir. Bilinmelidir ki anaerop kültür genelde 5-7 güne kadar uzayabilecektir.

Hastada akut bir ilerleme varsa Gram inceleme son derece önemli ve faydalý bilgiler verir. Özellikle nekrotizan fasiit, gazlý gangren gibi olgularda Gram inceleme etkeni ve tanýyý koydurup gerekli giriþimin gecikmeden yapýlmasýný saðlayabilir. Örnekten gaz-likid kromotografi yöntemiyle özellikle anaerop etkenleri tanýmlamak da hýzlý, duyarlý fakat pahalý bir yöntemdir.

Yorumlamada ve örneklerin raporlanmasýnda saf üreyen ya da baskýn mikroorganizma bildirilir ve ona ait antibiyotik sonucu belirtilir. Anaerop bakteriler için rutin antibiyotik duyarlýk testi yapýlmamakta, belirli aralýklarla etkenlerin direnç durumunun izlenmesi daha çok önerilmektedir. Karýþýk üremelerde Gram boyama sonucu ve semi-kantitatif (1+-4+) üreme sonuçlarýyla üreyen etkenlerin bildirilmesi önerilir.

Sonuç olarak uygun örnek, uygun transport, uygun bilgi alan bir mikrobiyoloji laboratuarý standart yöntemler ile çalýþacak ve klinisyenle birlikte ideal sonuca ulaþacaktýr. Ayný zamanda mikrobiyoloji laboratuarý enfeksiyon kontrol birimleri ile de sýký bir iliþki içinde olmalýdýr. Örneðin hastanýn yarasýnda üretilen MRSA, vankomisine dirençli enterokok ya da cerrahi yaradan üreyen S.pyogenes salgýn habercisi olabilir.

Yara enfeksiyonlarýndan korunma ve tedavi: Yaranýn yeri, sayýsý, yara bulgularý incelenip kaydedilmelidir. Bu incelemede derin dokulardaki harabiyetler de belirlenmelidir.

Yara enfeksiyonlarýnýn önlenmesi konusunda en etkili yaklaþým en kýsa sürede etkin bir yara bakýmý saðlanmasýdýr. Bu konuda bakteriyel kolonizasyon ile iliþkili olarak belirlenen “altýn saatler” yaralanma sonrasý ilk 6 saat olarak tanýmlanabilir. Yaranýn temizlenmesi, irrigasyonu ve debritmaný enfeksiyonlarýn önlenmesinde en etkili yaklaþýmlardýr. Bu iþlemler sýrasýnda asepsiye dikkat edilmesi çok önemlidir. Bilinmelidir ki enfeksiyonun önlenmesinde bu iþlemler antibiyotik tedavisinden çok daha fazla etkindir.

Yüzeyel yaralarda bastýrarak silme ve ovalama uygundur. Yarayý yýkarken en ideal solüsyon serum fizyolojiktir. Yarada çok yoðun kontaminasyon varsa bazý antiseptikler yaraya uygulanabilirse de genelde yarada antiseptik varlýðý iyileþmeyi geciktiren bir uygulama olduðundan önerilmez. Yara çevresinin temizliðinde en çok tercih edilenler povidon-iyot, klorheksidin glukonat,


153

hekzaklorofen, benzalkolyum klorid solüsyonlarýdýr. Fakat bu iþlemden sonra yaranýn tekrar serum fizyolojik ile yýkanmasý unutulmamalýdýr. Yabancý cisimler varlýðýnda irrigasyon, basýnçlý su ile yýkama iþlemi uygulanmalýdýr. Yaraya antibiyotikli sývý ile irrigasyon uygulanmasý tartýþmalýdýr.

Lokal antibiyotikli pomadlar yüzeyel yaralarda kullanýlabilir fakat tedavide topikal antimikrobiklerin etkinliði ise tartýþmalýdýr. Neomisin, basitrasin, polimiksin tek baþýna ya da kombine olarak uygulanmýþ ve etkili olduðu bulunmuþtur. Fakat yapýlan çalýþmalarda kontrol gruplarý olmayýþý yorumlanmalarýný zorlaþtýrmaktadýr. Deneysel çalýþmalarda yaralara S.aureus, S.pyogenes inoküle edilerek etkinlik araþtýrýlmýþ neomisin ve basitrasin enfeksiyonlarý önlemek konusunda etkili bulunmuþtur. Ýçinde setrimit, basitrasin ve polimiksin-B olan topikal antimikrobiyal jel minör yaralarda enfeksiyon oranýný %12.5'den %1.6'ya indirebilmiþtir. Temiz yaralarda eðer kullanýlacaksa ilk 3-5 gün uygulanmasý önerilmektedir. Basý yaralarýnda lokal antibiyotik uygulamalarý bakteri sayýsýný azaltarak düzelmeyi kolaylaþtýrabilir. Fakat rutin uygulamalarda antibiyotik direnci geliþmesi riski unutulmamalýdýr.

Sistemik antibiyotiklerin profilaktik uygulanmasýnýn etkinliði de net olarak ortaya konulmamýþtýr. Genel olarak ýsýrýk yaralarýndan sonra 3-5 gün süreyle profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Genelde antibiyotik gerektiren yaralar þöyle sýralanabilir:

?Isýrýk yaralarý?Yaygýn ezik yaralar?Alttaki dokularýn etkilendiði yaralar?Eklem aralýðýna penetre olmuþ yaralar?Açýk kýrýklar?Flora ile yoðun kontamine olmuþ yaralar?Yarada yabancý cisim varlýðý?Ýmmün sistemi bozuk, endokardit riski olan, protezi olan, lenfödemi

olan hastalarda geliþen yaralanmalar

Bu durumda antibiyotik mümkünse yara bakýmýndan önce baþlanmalý, ilk doz parenteral olarak uygulanmalýdýr. Baþlanan antibiyotiðin ne kadar devam edeceði ise tartýþmalýdýr. Genelde 3-5 günlük rejimler uygulanmaktadýr. En uygun antibiyotikler- yara yerinin florasý, yaranýn kaynaðý ve kontaminasyon kaynaklarý dikkate alýnarak belirlenmek üzere- amoksisilin-klavulanat, sulbaktam-ampisilin, sefazolin, sefuroksim, klindamisindir. Isýrýk yaralarýnda ilk tercih amoksisilin-klavulanik asittir.

Enfeksiyon geliþtiðinde ise sistemik bulgular da eklendiðinde yara dýþýnda kan kültürü de alýnmalýdýr. Tedavi kültür sonuçlarýna göre düzenlenmelidir. Fakat özellikle selülit olgularýnda kan kültürünün taný deðerinin çok düþük olacaðý


154

hatýrlanmalýdýr. Enfekte bölgeden aspirasyon ve kimi kez biyopsi alýnmasý ile etkeni gösterebilme þansý oldukça deðiþken bulunmuþtur. Nekrotizan enfeksiyonlarda ise doku biyopsisi ve hemen inceleme önerilmektedir. Doku tetkiki ile sonuca ulaþýlmasý önerilir. Dokuda hýzlý streptokok antijen testi ile S.pyogenes saptanabileceði belirtilmiþtir. Nekrotizan fassiit gibi ciddi olgularý hýzla tanýmlayabilmek için laboratuara dayalý bir skorlama sistemi geliþtirilmiþtir (LRINEC). Bu sistemde CRP, lökosit sayýsý, sodyum, hemoglobin, kreatinin, glikoz deðerleri incelenerek taný konulmaya çalýþýlmaktadýr. Ýdrar incelemesinde ise rabdomiyoliz bulgularý faydalý olabilir. Bazý durumlarda radyolojik incelemeler de tanýda katký saðlayabilmektedir.

Toplum kaynaklý-metisiline dirençli Staphylococcus aureus (TK-MRSA):

Son yýllarda önem kazanan bir diðer önemli etken toplum kaynaklý metisiline dirençli S.aureus (TK-MRSA) olmaktadýr. Bu etken özel bir direnç geni (SCC mec IV, V gen kasedi) ile metisiline direnç geliþtiren, genelde çok küçük bir gen kasedi olduðu için kolay yayýlabileceði düþünülen fakat genelde beta-laktamlar dýþý ilaçlara direnç taþýmayan ve özellikle toplumda yayýlmasý ile ayrýlabilen özel bir bakteridir. Son yýllarda belirli coðrafi bölgelerde endemik hale gelmiþtir. Sýklýkla genç, çocuk hastalarda sorunlar yaratabilmektedir. Enfeksiyonlar karakteristik olarak furonkül, kýl foliküllerini etkileyen ve deri-altý dokuya yayýlma eðilimi gösteren nekrotik lezyonlar þeklinde ilerlemektedir. Hýzla ilerleyen ve abseleþen selülitler izlenmektedir. Bu nekrotizan seyrin özellikle Panton-Valentin toksini ile oluþtuðu gözlenmektedir. Klasik hastane kaynaklý MRSA izolatlarýndan farklý olarak beta-laktam direnci yanýnda sýklýkla klindamisin, ko-trimoksazol ve tetrasikline duyarlý bulunmasý önemli özelliklerinden birisidir.

MRSA saptanma olasýlýðýnýn, daha önce MRSA enfeksiyonu kolonizasyonu hikayesi olanlarda, son bir yýlda hastane yatýþý, hemodiyaliz, diabet, kronik bakým evi, yabancý cisim varlýðý, intravenöz ilaç baðýmlýlýðý hikayesi olanlarda, MRSA (+) olguyla temas hikayesi varlýðýnda, örümcek ýsýrýðý hikayesi varlýðýnda belirgin artacaðý belirtilmiþtir.

Bu etkenin sýk rastlandýðý bölgelerde hafif-orta olgularda öncelikle ko-trimoksazol, doksisiklin klindamisin seçilebileceði fakat ciddi olgularda ampirik tedavide vankomisin, linezolid seçilmesi önerilmektedir. Özellikle domuz besleyicilerinde daha fazla bulunduðu ve hayvan kaynaklý bir patojen olabileceði de iddia edilmektedir. Ülkemizde farklý oranlar bildiren çalýþmalar olsa da özel gen kasedi ile doðrulanan ve hastane ile iliþkisi olmadýðý kanýtlanan olgular az sayýdadýr.

Yaralanma sonrasý tetanozdan korunma: Tetanoz rutin aþýlama ile önlenebilen , hatta yaralanma sonrasý ideal yaklaþým saðlanabilirse de


155

korunulabilecek bir hastalýktýr. Fakat önlemler alýnmazsa mortalite halen yüksek seyretmektedir. Korunmada ilk adýmda tetanoz riski olan yaralarý tanýmlamak gerekir. Riskli yaralar:

?Oluþumundan sonra altý saati aþmýþ yaralar?Bir santimetreden daha derin yaralar ya da geniþ doku hasarý olan

(geniþyanýklar) yaralar?Düzgün kenarlý olmayan yaralar?Ateþli silah, ezilme, donma ile oluþan yaralar?Yabancý cisim bulunan yaralar, toprak, dýþký, pasla kontamine yaralar?Isýrýk yaralarý?Açýk kýrýklar?Nekrotik doku oluþan yaralar

Korunmada yaranýn uygun temizliðinin önemi hiçbir zaman unutulmamalýdýr. Bu tür yaralarda eðer gereksinim varsa antibiyotik verilebilir. Koruyucu aþýlama yaranýn özelliðine ve kiþinin aþý durumuna göre belirlenir. Ýmmun sistemi bozuk olgularda aþýlar yeterli yanýt oluþturamayacaðý için çok yüksek riskli yaralanmalarda tetanoz immunglobulini (TIG) de uygulanmalýdýr.

Yaralanma sonrasý kuduzdan korunma: Köpek, kurt, tilki, rakun, kedi,…gibi hayvanlarýn ýsýrýðý ile bulaþabilen kuduz virusu gerekli önlemler alýnmazsa mortal seyreden kuduz hastalýðýna neden olabilmektedir. Unutulmamalýdýr ki en kýsa sürede bol su ve sabun ve antiseptiklerle (povidon-iyot) yapýlacak yara temizliði en önemli koruyucu basamaðý oluþturacaktýr. Primer kapatma kontrendike olmasa da yaradaki risk ve yara iyileþmesi beklentileri düþünülerek planlanmalýdýr. Günümüzde aþýlamada HDCV aþýsý 0,3,7,14,28. günlerde olmak üzere beþ doz olarak kullanýlmaktadýr. Risk çok yüksekse kuduz immunglobulini (RIG) de kullanýlmalýdýr, önerilen doz 20 IU/kg'dýr. Önerilen en kýsa sürede uygulama gecikirse aþýdan sonraki ilk 7 günde yapýlabilir. Aþýdan 7 gün geçtikten sonra aþýya baðlý antikor oluþtuðu için ayrýca immunglobulin uygulanmasý önerilmez. RIG yaranýn çevresine enjekte edilmelidir. Önerilen yaklaþým tabloda özetlenmiþtir.

Riski olmayan yaralar Tetanoz riski olan yaralar Aþýlama durumu biliniyor ve rapelleri düzenli yapýlmýþ, son rapel <10 yýl ise.

Aþý (Td) ve TIG gerekmez Son aþý 5-10 yýl arasýnda ise 1 doz Td

Aþý hikayesi bilinmiyor, aþý yok ya da son rapel > 10 yýl ise

Aþýlama baþlanýr (tercihen üç dozlu þema: 0,1,6)

Mutlaka hem aþý hem de TIG gereklidir

Td (Tetanoz/difteri toksoidi ) tercih edilir yoksa tek baþýna tetanoz aþýsý yapýlabilir. TIG: Tetanoz immunglobulin(insan kaynaklý) 250 Ü toksoidle ayný anda farklý yerlere uygulanabilir. Yoksa hayvan kaynaklý immunglobulin daha yüksek dozlarla uygulanabilir.


156

Sonuç olarak yara enfeksiyonlarý acil serviste ve kliniklerde önemli bir sorun oluþturmaktadýr. Etkili bir korunma ve tedavi stratejisi için ekip çalýþmasýna ihtiyaç olduðu unutulmamalýdýr.

Kaynaklar

1- Abrahamian FM, Talan DA, Moran GJ. Management of skin and soft-tissue infections in the emergency department. Infect Dis Clin N Am 2008; 22: 89-116.

2- Altýndaþ M. Yara-Açýk yara. Aydemir E, Altýndaþ M (eds). Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý kitabý, Cerrahpaþa STEK yayýnlarý. No:27, Ýstanbul.2001: 81-88.

3- Bowler PG, Duerden BI, Armstong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269.

4- Çetinkale O. Yara tedavisinin genel ilkeleri ve yeni yaklaþýmlar. ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hastanesi Hemþireleri Derneði. Yara Bakým ve Tedavi Kursu kitabý , Ýstanbul. 23-24 Mayýs 2000: 21-42.

5- Edlich RF, Reddy VR. 5th annual David R.Boyd,MD Lecture: revolutýnory advances in wound repair in emergency medicine during the last three decades. Aview toward the new millennium. J Emergency Med 2001; 20: 167-193.

6- Gencer S. Kuduz ve tetanoz profilaksisi. Tabak F, Özaras R(eds) Toplumdan Edinilmiþ Enfeksiyonlara Pratik Yaklaþýmlar kitabý, Cerrahpaþa STEK yayýnlarý. No:61, Ýstanbul.2008: 223-234.

7- Keegan BR, RomagosaY, Kirsner RS. MRSA in dermatology. J Invest Dermatology 2008; 128: 2566.

8- Lee CK, Hansen SL. Management of acute wounds. Clin Plastic Surg 2007; 34: 685-696.9- Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougl LK, Carey RB et al.

Methicillin-resistant S.aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006; 355: 666-674.

10- Morgan M. Hospital management of animal and human bites. J Hosp Infect 2005; 61:1-10. 11- Murphy E. Microbiology of animal bites. Clin Microbiol Newsletter 2008; 30(7): 47-50.12- O'Donnell JA, Tunkel AR. Topical antibacterials. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).

Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th eds, Elsevier Churchýll Lývýngstone , Philadelphia, 2005: 478-489.

Hayvan Hayvanýn durumu Öneri Evcil kedi, köpek Saðlýklý ve 10 gün

gözlem altýnda ise Kuduz ? ya da bilinmiyor

Riski düþük yaralanmada bir þey yapýlmadan yara bakýmý ile hayvan gözlem altýna alýnýr. Gözlem sürecinde kuduz bulgularý ortaya çýkarsa aþý ve RIG uygulanýr. Acilen aþý ve RIG

Tilki, kurt, kokarca, , rakun,…etoburlar ve yarasalar

Kuduz gibi davranmalý. Eðer mümkünsehayvan öldürülüpacilen kuduz testi yapýlmalý

Acilen aþý ve RIG (Hayvanýn kuduz olmadýðý anlaþýlýrsa önlemler durdurulur)

Fare, sýçan, köstebek, tavþan, hamster, kobay

Kuduzu bulaþtýrmadýklarý kabul edilir

Yara bakýmý ve diðer hastalýklar yönünden takip


157

Yara tedavisine MÖ 1700'lü yýllarda rastlanýlýr. Simith Papirus tarafýndan tespit edilen belgede; Eski Mýsýr'da 48 hastadan 7 tanesinin yara tedavisi ile ilgili bilgileri yer almaktadýr. MÖ 460-370 yýllarý arasýnda Hippocrates yara iyileþmesi ile ilgili bilgiler vermiþtir. MS ilk yüzyýlýn yarýsýnda Celcus yeni oluþan yaranýn temizlenmesini, yabancý cisimlerden arýndýrýlmasýný, Galen yaralardaki kan pýhtýsý ve yabancý materyallerin temizlenmesini önermiþlerdir.

1460 yýlýnda Heinrich Von Pfolpeundt yaralarýn temiz bezlerle sarýlmasýný ve cerrahlarýn ellerini yýkamasý gerektiðini vurgulamýþtýr.

1728 yýlýnda John Hunter ateþli silahlarla olan yaralarda yaranýn alet sokularak oynanmamasý gerektiðini, aksi takdirde ciddi enfeksiyonlarýn olabileceðini bildirmiþtir.

Macar asýllý kadýn hastalýklarý ve doðun uzmaný olan Ignaz Philiph Semmelweiss çalýþtýðý klinikte el yýkama yapýlmadan vaginal muayene yaptýklarýný ve doðum olayýný gerçekleþtirdiklerini, ilgili klinikte puerperal sepsis nedeniyle ölüm oranýnýn yüksek olduðunu gözlemlemiþtir. Oluþan enfeksiyonlardan yýkanmamýþ ellerin sorumlu olduðunu belirtmiþtir. Hekimlerin hastasýna bakmadan önce ellerini kalsiyum klorür solüsyonu ile yýkamasý gerektiðini bildirmiþtir.

Asepsi antisepsinin öncülerinden olan Joseph Lister; 1827'de yara enfeksiyonunun istenmeyen bir durum olduðunu, mutlaka önlenmesi gerektiðini kabul ettirmiþtir. Koðuþlarýn temizlenmesini, yara ile ilgili giriþimlerin temiz ortamlarda yapýlmasýný önermiþtir. Yara pansumanlarýnda karbolik asit kullanarak yara enfeksiyonlarýnýn önlenebileceðini öngörmüþtür. Ayný yýllarda Louis Pasteur hastalýklarýn mikroplarla oluþtuðu fikrini ortaya çýkarmýþtýr.

Amerikalý bir cerrah olan William S. Halsted (1852-1922) dokulara saygýlý

YARA ENFEKSÝYONLARINDAN KORUNMA VE KONTROL

Hemþ. Nurgül TAYRANÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Enfeksiyon Kontrol Hemþiresi



159

olunmasýný, yumuþak hareketlerle müdahale edilmesini istemiþtir. Operasyon sýrasýnda kauçuk eldivenlerin giyilmesi gerektiðini vurgulamýþtýr. 1997' de ilk kez maske kullanýmý Mikulicz tarafýndan dile getirilmiþtir.

1900'lü yýllarda yara iyileþmesinde enfeksiyonun yok edilmesi gerektiði savunulmuþ ve 1939 yýlýnda Alexander Flemming tarafýndan penisilinin keþfedilmesi ile de antiseptik solüsyonlarýn yaný sýra antibiotik tedavisi de baþlamýþtýr. Önceleri absorbsiyon etkisi ile asit borik ve daha sonra da hem aerob ortam yaratmak hem de effervesan etkisiyle nekroze, pürülan materyali yaradan uzaklaþtýrmak için yara pansumanlarýnda hidrojen peroksit kulanýlmýþtýr.

Yara ve Enfeksiyonlarý

Yara, doku bütünlüðünün bozulmasý ile karekterizedir. Herhangi bir dýþ etken ile oluþabilir ya da yapýlan bir cerrahi giriþim ile açýlabilir. Bundan dolayý yara enfeksiyonlarýný; cerrahi alan enfeksiyonlarý ve diðer yara enfeksiyonlarý (travmatik yaralar, lokal yaralar, sistemik nekrotizan yaralar, basý yarasý, yanýk yarasý enfeksiyonu, diyabetik ayak gibi) olarak iki grupta toparlayabiliriz.

Yara geliþiminde deðiþik faktörler etkilidir. Yarada konaða ait olan direnç azalmakta ve bakteri inokülüm miktarýnda denge bakteri lehine deðiþmektedir. Büyük taravmatik yaralarda endojen ve ekzojen kaynaklý bulaþmalarla bakteri kontaminasyonu gerçekleþmektedir. Tükrük, dýþký, vaginal sekresyonlar ile kontamine olan yara ve vücudun nemli/ýslak bölgelerinde oluþan yaralarda enfeksiyon riski oldukça yüksektir. Yabancý cisimlerle kontamine yaralarda deðiþik bakteri ve mantar enfeksiyonlarý görülebilmektedir. Bitki materyali ve kumaþ lifleri yoðun inflamasyona neden olabilmektedir. Beslenme yanlýþlýklarý, sigara içme, kronik hastalýklar, immünite bozukluklarý, malignansi, periferik damar hastalýklarý gibi konak faktörleri de enfeksiyon riskini yükseltmektedir.

Yaralanma tipi enfeksiyon geliþiminde etkilidir. Kesici aletlerle olan yaralarda enfeksiyon riski kör uçlu, ezici aletlere göre daha azdýr. Vücut bölgelerinde flora ve kan akýmý farklýlýklarý da enfeksiyon geliþimini etkilemektedir. Üst ekstremitelerde ve alt ekstremitelerde özellikle ayak yaralarýnda enfeksiyon geliþim riski yüksektir. En önemlisi de asepsi antisepsi kurallarý göz önünde bulundurularak yara bakýmýnýn gecikmemesidir.

Cerrahi Alan Enfeksiyonlarý (CAÝ)

Hastanede geliþen enfeksiyonlarýn ortalama olarak %20'sini oluþtururlar. Cerrahi giriþimi takiben otuz gün içinde, implant kullanýlmýþ ise bir yýl içinde gözlenen; cerrahi insizyon ile açýlan ya da müdahale edilen alanla ilgili enfeksiyonlardýr. Yüzeyel insizyonel cerrahi alan, derin insizyonel cerrahi alan ve organ/boþluk cerrahi alan olmak üzere üç grupta incelenir.

Hemþ. Nurgül TAYRAN

160

Cerrahi iþlem sürecinde kontamine olma riskine göre yara; temiz, temiz kontamine, kontamine ve kirli-enfekte olmak üzere dört grupta ele elýnýr. Kontamine ve kirli yaralarda enfeksiyon geliþme riski oranýnýn yüksek olduðu deðiþik çalýþmalarda bildirilmektedir.

1997 yýlýnda Coþkun ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan bir çalýþmaya göre CAÝ geliþme oranlarý; temiz yaralarda CAÝ geliþimi % 1.5, temiz- kontamine yarada CAÝ geliþimi % 4.2, kontamine yarada CAÝ geliþimi % 12, kirli-enfekte yarada CAÝ geliþimi % 18 þeklinde bulunmuþtur.

Bu sonuçlardan da anlaþýlacaðý üzere CAÝ geliþimi ile yara türü arasýndaki iliþki istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Kontamine ve kirli-enfekte yarada enfeksiyon geliþme oranýnýn yüksek olduðu uluslar arasý çalýþmalarda da bildirilmektedir. Yara türünü deðiþtirmek mümkün deðildir fakat yüksek riskli yaralarda profesyonelce ve uygun teknik ile asepsi antisepsi kurallarý göz önüne alýnarak yapýlan yara bakýmý ile CAÝ geliþimini azaltýlabilir.

1999 yýlýnda Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamalarý Danýþma Komitesi [Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)] tarafýndan CAÝ'den korunmada rehber niteliðindeki önerileri geliþtirmiþtir. HICPAC ve deneyimli otörlerce etkinliði gösterilmiþ önlemler kategori 1 olarak, daha az bilimsel verilerle desteklenen verilerde kategori 2 olarak belirlenmiþtir. Kanýt bulunmayan durumlar da çözümlenmemiþ konu olarak sunulmuþtur. Operasyon öncesi, operasyon esnasý ve sonrasý dönemi içeren ekzojen faktörler ile hastanýn kendisine ait olan endojen faktörler, cerrahi yara infeksiyonu geliþim riskini etkilemektedir.

CAÝ önlenmesine yönelik planlama için; yaranýn mikrobiyolojik kontaminasyonunun önlenmesi, hastalarýn duyarlýlýðýnýn azaltýlmasý, direncinin artýrýlmasý esastýr. El yýkama, asepsi-antisepsi kurallarýnýn eksiksiz uygulanmasý, en uygun cerrahi tekniðin seçilmesi, uygulanmasý, uygun antibiotik profilaksisi baþarýlý bir koruyuculuk için gereklidir. Ayrýca CAÝ kontrolü için doðru yöntemlerle sürveyans yapýlmalý, sürveyans sonuçlarý düzenli olarak saðlýk ekibine geri bildirim ile iletilmelidir.

Sürveyans

Fransýzca'da kelime anlamý olarak izlemek, seyretmek anlamýna gelmektedir. Belli bir popülasyondaki olaylar ile ilgili bilgilerin toplanmasý, yönetilmesi, analiz edilmesi ve rapor edilmesini kapsayan dinamik bir süreçtir. Temel amaç hastane enfeksiyonlarýný azaltmaktýr. Hastane nefeksiyonlarýnýn saptanmasý, yerleþim yerine göre isimlendirilmesi, verilerin yorumlanmasý, hasta bakým uygu-lamalarýnýn gözlenerek deðerlendirilmesi, hasta bakýmýnda kullanýlan aletlerin ve hasta çevresinin deðerlendirilmesi, eðitimin saðlanmasý sürveyans kapsamýnda


161

yapýlmasý gereken iþlemlerdir. Ýnvaziv araç kullaným oranlarý, invaziv araç kullanýmý ile iliþkili enfeksiyon insidans hýzý gibi parametreler takip edilmeli ve sonuçlar ilgili birime rapor edilerek deðerlendirilmelidir. Enfeksiyon sürveyansýnýn hastane masraflarýnýn ve nozokomiyal (hastane kaynaklý) enfeksiyon hýzýnýn azaltýlmasýnda etkili olduðu bilinmektedir.

Ulusal Hastane Kaynaklý Enfeksiyon Ýzlemi [National Nosocomial Infection Survey (NNIS)]'ne katýlan hastanelerde uygulanmak üzere 1987 yýlýnda Amerikan Hastalýk Kontrol Merkezi [Centers for Disease Control and Prevention (CDC )] tarafýndan hastane efeksiyonu tanýmlarý yapýlmýþ, 1988 yýlýnda da uygulanmaya baþlanmýþtýr. 1992 yýlýnda CAÝ ve 2002 yýlýnda da nozokomiyal pnömoni tanýmlarýnda düzenleme yapýlmýþtýr. 1994 yýlýnda NNIS tarafýndan yapýlan bir çalýþma ile 13 anatomik alanda 48 infeksiyon tanýmý yapýlarak listelenmiþtir.

Yara Bakýmý

Doku bütünlüðü bozulduðunda yaranýn türü, þekli ve derinliðinin belirlenmesi, yaranýn iyileþme seyrinde en iyi çevresel koþullarý saðlamak açýsýndan önemlidir. Kanama kontrol altýna alýnarak ve enfeksiyon önlenerek iyileþme için uygun ortam saðlanmýþ olacaktýr. Doðal yara iyileþme süreci iyi bilinmeli ve bu süreci bozabilecek her türlü uygulamadan sakýnýlmalýdýr.

Yaranýn iyileþme sürecinde enfeksiyon belirti ve bulgularý yakýndan izlenmelidir. Dirençli patojen mikroorganizma ile bulaþtan þüphelenildiðinde, Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesinin (HEKK) önerisine göre; yara kültürleri ile yara çevresinin antisepsisi için kullanýlan antiseptiklerden (%10 povidon iyot gibi), direkt yara bakýmý için kullanýlan sývýlardan (%0,9 Nacl solüsyonu gibi) ve bakýmda kullanýlan steril malzemelerden kültür alýnmalýdýr. Böylece yara alanýna yerleþerek kolonizasyon yaratan mikroorganizmalar saptanabilir. Dirençli patojen mikroorganizmalarýn yayýlýmýndan oluþabilecek salgýnlar önlenebilir.

Çapraz kontaminasyonun önlenmesi için; el yýkama, doðru eldiven kullanýmý, atýk yönetimi, tek kullanýmlýk steril pansuman malzemesi kullanýmý, uygun sterilizasyon-dezenfeksiyon çok önemlidir. Yara pansumanýnda; uygulamadan kaldýrýlmasý gereken pens kavanozu ve tromel kullanýmý yerine, tek kullanýmlýk steril paketlerde hazýrlanan pansuman malzemesi tercih edilmelidir. Yara enfeksiyonu bulgularýna rastlanýldýðýnda (yanýk yarasý enfeksiyonu gibi) biyopsi alýnmalý ve histolojik inceleme yapýlmalýdýr. HEKK önerisine göre gerekli ise, çevre-yüzey kültürleri alýnarak dirençli patojen mikroorganizmalarýn yayýlýmý saptanmalýdýr.

Pansuman Neden Yapýlýr?

Pansuman yaradaki olumsuz koþullarý gidermek, canlý hücre ve dokular için


162

uygun çevre koþullarýný saðlamak amacýyla yapýlýr. Etkin bir pansumanýn özelliklerini þöyle sýralayabiliriz:

1. Pansuman gaz ve su buharýnýn dýþarýya geçiþine izin vermeli, bakteri

transferine izin vermemelidir.

2. Pansuman açýk yarada nemliliði korumalýdýr. Aksi takdirde açýk yarada

kuruyan dokular canlýlýðýný kaybederek, nekroz geliþir ve oluþan nekrotik

dokuda da bakteri üremesi gerçekleþir.

3. Pansumanýn emici (hidrofil) özelliði olmalýdýr. Böylece yara yüzeyinde,

yara boþluklarýnda ve doku aralarýnda bakteri üremesini kolaylaþtýran

besleyici sývýlarýn birikmesi engellenir. Ayrýca enfekte yarada, bakteri

ürünü olan toksinleri yaradan uzaklaþtýrýr.

4. Pansuman ýsý kaybýný engellemelidir. Optimum iyileþme 37-39 C

arasýnda olur. Düþük ýsýda hücre üremesi durur, damarlarda

vazokontsrüksiyon geliþir, lokal direnç bozulur, bakteri faaliyeti artar ve

sonunda enfeksiyon hýzlanýr.

5. Uygun pansumanda lökositler derinlerde deðil, yara yüzeyindedir ve

bakterilerle etkileþirler.

6. Uygun pansuman ölü dokularýn uzaklaþmasýný (debridmaný) hýzlandýrýr.

7. Pansuman deðiþtirme esnasýnda doku ve hücrelere zarar vermeden

yaradan kolayca ayrýlmalýdýr.

8. Pansuman aðrýyý dindirmelidir.

9. Pansuman ucuz olmalýdýr.

Açýk yarada enfeksiyon etkenlerinin yok edilmesi amacýyla; antiseptik maddelerin kullanýmý (%10 povidon iyot gibi) mikroorganizmanýn kendisinden daha önce vücut dokusuna zarar vererek, onlarýn ölümüne yol açabilir. Özellikle ayak yaralarýnda, radyasyon yaralarýnda, varis ülserlerinde, yaranýn canlýlýðý; antiseptik maddenin vereceði toksik etkiyi atlatacak kadar güçlü olmayabilir. Açýk yaralarýn temizliðinde ve pansumanýnda cilt antisepsisi için tercih edilen antiseptik maddeler asla kullanýlmamalýdýr.

Yarada Enfeksiyon Kontrolü

Enfeksiyon kontrol programlarý ile:

1. Endojen ve ekzojen mikroorganizmalarýn enfeksiyon nedeni olmalarý

önlenir,

2. Ýmmünolojik savunma mekanizmalarý yetersiz olan hasta korunur,

3. Uygulanan tedavinin etkinliði arttýrýlýr.

º


163

Mikroorganizmalarýn enfeksiyon nedeni olmalarýný engellemek için hastaya yapýlan uygulamalarda; patojen mikroorganizmanýn dokudan uzaklaþtýrýlmasý, yok edilmesine yönelik olan asepsi antisepsi kurallarýna titizlikle uyulmalýdýr.. Temiz ve kontamine alan ve malzeme doðru tespit edilmelidir.. Neyin temiz, neyin kontamine olduðu ve temizin ne zaman kontamine olduðu çok iyi bilinmelidir.

Uygulanan hasta izolasyonu ile gram-negatif enfeksiyonlarýn sýklýðýnda azalma olduðu araþtýrmalarla tespit edilmiþtir.

Burke ve ark. normal bir yanýk birimi ile özel yalýtýlmýþ tek kiþilik odada kalan yanýklý hastalarý yanýk enfeksiyonu ve kontaminasyon açýsýndan deðerlendirerek arada anlamlý bir fark olduðunu saptamýþlardýr.

Demling ve ark. yoðun bakým ünitesinde ve laminar hava akýmlý odalardaki hasta bakýmý arasýndaki farklarý araþtýrmýþlar, laminar hava akýmlý odalarda çapraz bulaþma söz konusu olmazken yoðun bakým ünitesindeki hastalarda çapraz bulaþ gerçekleþmiþ ve dirençli patojenler izole edilmiþtir.

Açýk yara oraný fazla olan ve izole edilen hastalarda daha sýký önlemler alýnmalýdýr. Örneðin yanýk yarasý olan hastalarda þu önlemler alýnabilir:

?Yara bakýmý sýrasýnda özel giysiler giyilmesi,?Steril eldiven, maske kullanýlmasý,?Eksudalý bir yaraya bakým verirken su geçirmez bir önlük giyilmesi,?Hastanýn açýk yara oraný %20 altýna düþene kadar tek yataklý izolasyon

yöntemi uygulanmasý,?Ýzolasyondaki hastaya bakým veren hemþirenin ayrýlmasý.

Yara Enfeksiyonlarýndan Korunma

Öncelikli koþul tüm iþlemlerden önce ve sonra el yýkama ve doðru eldiven kullanýmýna özen gösterilmesidir. Eldiven giyildikten sonra; eldivensiz olarak dokunabileceðimiz hiçbir yüzeye dokunmamalýyýz. Eldiven çýkarýldýktan sonra ellerimizi yeniden yýkamalýyýz.

Hastanýn hastalýðýnýn ne olduðuna bakýlmaksýzýn tüm hastalara uygulanan, bariyer kullanýmý esasýna dayanan standart önlemler ile çapraz kontaminasyonu engellemeye yönelik olan bulaþma yoluna baðlý önlemlere titizlikle uyulmalýdýr.

Sterilizasyon- dezenfeksiyon ile ilgili önlemler, hastanýn yerleþtirilmesi, hasta nakli sýrasýnda alýnmasý gereken önlemler, hastanýn çevresinin temizliðinin saðlanmasý ve çevre kontrolünün saðlanmasý, alýnmasý gereken diðer önlemler arasýndadýr. Hasta yataðýna komþu masa, yatak kenarlarý, etejer vb. yüzeylerin temizliði ve dezenfeksiyonu sürekli saðlanmalýdýr.

Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi talimatlarýna dayanarak yapýlacak


164

enfeksiyon kontrol önlemlerini içeren uygulamalar, yara enfeksiyonlarýný önlemeye yönelik önerileri de içermektedir. Tüm yara çeþitlerinde aseptik koþullarda uygun yara bakýmý hemen baþlatýlmalý, yara çevresi uygun bir antiseptik solüsyon ile silinmelidir. Yaranýn kendisi steril serum fizyolojik ile yýkanmalý, uygun debritman iþlemleri ile yeniden deðerlendirilmeli ve aseptik þartlarda koruyucu örtü ile kapatýlmalýdýr. Antibiotik tedavisine güvenip yara temizliði asla ihmal edilmemelidir. Etkin ve ucuz topikal ajanlarýn kullanýmý saðlanmalý, granülasyon doku geliþimi arttýrýlmalý, direçli mikroorganizma kolonizasyonu önlenmelidir. Ýnvaziv araç kullanýmý varlýðýnda, her bir invaziv aracýn yapýlmasý gereken periyodik bakýmý esnasýnda (santral venöz kateter bakýmý gibi), asepsi antisepsiye uyulmasý; yara enfeksiyonunu dolayýsýyla da hastane efeksiyonu geliþimini engelleyecektir.

Günümüzde hastane enfeksiyonu oranlarý saðlýk kuruluþlarýnýn kalite göstergelerinden birisidir. Hastanede yatan her birey güvenli ve temiz saðlýk bakýmý alma hakkýna sahiptir. Hasta ile temas eden her saðlýk çalýþaný hastane enfeksiyonunun önlenmesinden sorumludur. Bu konuda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesinin hazýrladýðý enfeksiyon kontrol talimatlarýna sýký sýkýya uyulmalýdýr. Yara enfeksiyonlarýnýn önlenmesi ve kontrolü hastane enfeksiyonu oranlarýnýn önemli ölçüde azalmasýna katkýda bulunacaktýr. Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile sýký iþbirliði ve ekip çalýþmasý ile hastane enfeksiyonlarýnýn önlenmesi, saðlýk ekibinin sorumluluðundadýr.

KAYNAKLAR1. Altýndaþ M.: Diyabetik Ayak, Nobel Matbaacýlýk, Ýstanbul, 20022. Aygün P.: Yara Enfeksiyonlarýný Önleme, Bakým ve Kontrol,Yara Bakýmý ve Tedavi Kursu

Kitabý, ÝÜ Basýmevi ve Film Merkezi,Ýstanbul, 20003. Coþkun D.,Dað Z.,Göktaþ P.:Cerrahi Alan Enfeksiyonu Geliþiminde Predispozan

Faktörlerin Araþtýrýlmasý, Hastane Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:3, Sayý:3, Ankara, 1999

4. Çaðatay A., Güloðlu R.:Cerrahi Alan, Yanýk Yara Enfeksiyonlarý ve Kontrolü, Aktüel Týp Dergisi, Hastane Ýnfeksiyonlarý Özel Sayýsý/2, Özlem Grafik Matbaacýlýk, Cilt:7, Sayý:1, Ýstanbul, 2002

5. Erol S.: Hastane Enfeksiyonlarý Sürveyansý, Hastane Enfeksiyonlarý: Korunma ve Kontrol, Ed: R.Öztürk, N. Saltoðlu, G.Aygün,ÝÜ CTF Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:60, Aksu Basým Yayým, Ýstanbul, 2008

6. Haznedaroðlu T.,Özgüven U.:Cerrahi Alan Enfeksiyonlarý ve Yanýk Enfeksiyonlarý, Hastane Ýnfeksiyonlarý, Ed: M. Doðanay, S. Ünal,Hastane Ýnfeksiyonlarý Derneði Yayýný No: 1, Bilimsel Týp Yayýnevi, Ankara, 2003

7. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007

8. Karen K., Hoffmann E., Clontz P.:Educatýon of Healthcare Workers ýn the Prevention of Healthcare- Assocýated Infections, Hospital Epidemiyology and Infection Control.


165

Ed: G. Mayhall. Third Edition. Lippincott Williams and Wýlkýns. 1755-17639. Kurt N.: Akut ve Kronik Yara Bakýmý, Ed: N. Kurt, Nobel Matbaacýlýk, Ýstanbul, 200310. Öztürk R.: Yara Enfeksiyonlarý, Yara Bakýmý ve Tedavi Kursu Kitabý, ÝÜ Basýmevi ve Film

Merkezi,Ýstanbul, 200011. Pipted D; Hand Hygiene in Healthcare Settings; Guidelines Revisited, Hastane

Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:8, Sayý: 2, Ankara, 200412. Wong S.E.: Surgýcal site aianfections, Hospital Epidemiyology and Infection Control. Ed:

G. Mayhall. Third Edition. Lippincott Williams and Wýlkýns. Section:XXI, 227-30613. Yorgancý K., Oruk Ý., Hamaloðlu E.: Yanýklarda Hastane Enfeksiyonlarý, Hastane

Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:4, Sayý: 3, Ankara, 2000


166

1895 yýlýnda Röntgenin ilk olarak X ýþýnlarýný keþfetmesinden sonra radyasyon týp alanýnda kanser tedavisinde yaygýn olarak kullaným alaný bulmuþtur. Radyasyon tümör hücrelerini kontrol altýna alýrken normal dokularda da kalýcý ve ilerleyici deðiþikliklere neden olmaktadýr. Radyoterapide radyasyon tümör üzerine direkt uygulama(brakiterapi) veya uzaktan bir cihaz aracýlýðý ile radyasyonun deri üzerinden vücuda yollanmasý (teleterapi) þeklinde uygulanmaktadýr. Radyasyon external yoldan verildiðinde en önemli etkilerini deride göstermektedir. Radyasyonun deri üzerinde neden olduðu etkileri akut dönmede (ilk 6 ay) ve kronik dönemde ( 6. aydan sonra) ortaya çýkan etkiler olarak 2 ayrý grupta inceleyebiliriz. Akut dönemde ortaya çýkan etkiler eritem, kuru deskuamasyon ( kuruluk, kaþýntý, pullanma) ve ýslak deskuamasyon ( bül, dermis kaybý, ülser) dur.

Radyasyonun kronik etkileri sonucu deride ortaya çýkan deðiþiklikler deride atrofi, derialtý dokularda kalýnlaþma, telanjektazi, fibrozis, hipo/hiperpigmen-tasyon, Saç dökülmesi, saçta incelme (geçici), ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu, mikrosirkülasyonda azalma sonucu iyileþme kapasitesinde azalma ve sonucunda nekroz geliþimidir. Tümör geliþimi de radyasyon uygulamasý sonucu ortaya çýkan geç komplikasyonlardan biridir.

Radyasyon almýþ bir deri bölgesinde zamanla yumuþak dokularda ve iskelet sisteminde spontan radyonekroz geliþebilir ve bu hastalar radyasyon uygula-masýndan yýllar sonra ortaya çýkan ve yapýlan tüm çabalara karþýn iyileþmeyen bir yara ile baþvururlar. Daha önce radyasyon uygulanmýþ bir bölgede nüks þüphesi nedeniyle alýnan bir biopsi, nüks nedeniyle yeniden cerrahi giriþim gibi cerrahi müdahalelerden sonrada sýklýkla yara iyileþme sorunlarý ortaya çýkmaktadýr.

Bu tür yaralarda radyasyon uygulamasýnýn sebebi olan tümörün tekrar etmiþ olmasý veya radyasyonun sebebi olabileceði bazal hücreli karsinom veya skuamöz

RADYASYON VE EKSTRAVASYON YARALARI

Doç. Dr. Yaðmur AYDINÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi




167

hücreli karsinom gibi bir deri kanseri olasýlýðýný ekarte etmek amacý ile mutlaka biopsi alýnmalýdýr. Eðer biopsi sonucu negatif gelirse bu hastalar debridman ve lokal yara bakýmý ile bir süre konservatif yöntemlerle tedavi edilebilir. Radyasyon yaralarýn cerrahi yöntemlerle tedavisinde ameliyat öncesi dönemde lokal yara bakýmý ile yarayý ameliyata hazýrlamak gereklidir. Bu amaçla yaradaki nekrotik dokularýn debridmaný, ýslak/nemli pansuman ve hiperbarik oksijen tedavisi gibi yardýmcý yöntemler kullanýlýr. Nihai debridman ancak yara kapatýlacaðý dönemde ameliyatta yapýlmalýdýr. Bu tip konservatif tedavi yöntemleri radyasyonun deri mikrosirkülasyonundaki ve iyileþme kapasitesinde yarattýðý azalma nedeniyle sýklýkla baþarýsýz olur. Eðer nekroz devam eder, ülser çapý büyürse ve çok þiddetli dayanýlmaz aðrýlar ortaya çýkarsa cerrahi müdahale endikasyonu vardýr. Bu ara dönem hasta ve hastayý gönderen doktor için bu tip yaralarýn spontan olarak ne kadar geç ve zor iyileþebileceði hakkýnda bir fikir verir. Cerrahi müdahale ile mümkünse radyasyonun etkilediði tüm dokular çýkartýlmalý ve bu bölge iyi kanlanan bir doku ile onarýlmalýdýr. Tedavi edilen bölgenin form ve fonksiyonlarýnýn korunmasý yanýnda hayati organlarýn korunmasý da gerekmektedir. Bu amaçla kas/kas-deri flepleri ile rekonstrüksiyon bu bölgeye bol kan akýmý saðladýklarý için iyi sonuçlar vermektedir.

Kronik radyasyon yaralarýnýn tedavisinde iyi bir radyoterapi tekniði kullanýlmasý ile bu tip yaralanmalarýn daha baþlamadan önlenmesi en iyi tedavi yöntemidir. Radyodermit geliþen durumlarda bu hassas bölgelerin tahriþlerden korunmasý ile daha zorlu yaralarýn önüne geçilebilir. Tümör riski olduðu için radyasyon almýþ bölgeler uzun yýllar boyunca takip altýnda tutulmalýdýr Tam kat deri kaybý geliþtiðinde bu tip yaralardan biopsi alýnarak mutlaka nüks veya olasý bir deri karsinomu ekarte edilmelidir.

KÝMYASAL ENJEKSÝYON-EKSTRAVAZASYON YARALANMALARI

Ýrrite edici kimyasal maddeler ve ilaçlarýn intrestisyel alana çýkmasý çoðunlukla bu maddelerin intravenöz olarak verilmesi sýrasýnda ortaya çýkar. Bu nedenle olgularýn büyük çoðunluðu dirsekte antekübital fossa ve el sýrtýnda oluþur.

Ekstravazasyon yaralanmalarý gittikçe artan sýklýkta yeni doðan ve eriþkin yoðun bakýmlarýnda kol ve bacak yumuþak dokularýnda görülmektedir. Ýnfüzyon pompalarý ile beslenen bebeklerde hiperalimentasyon sývýlarýnýn damar dýþýna kaçmasý sonucu dokularýn hiperozmalar sývýya verdiði reaksiyon ve internal basýnç artýþý nedeniyle ciddi cilt nekrozlarý ortaya çýkabilir. Eriþkinlerde ise kalsiyum, epinefrin ve diðer ilaçlar sýklýkla damar dýþýna kaçabilir. Ýlacýn damar dýþýna kaçmasý sonucu enflamasyon geliþir. Doku içine geçen materyalin toksik etkisine, miktarýna ve konsantrasyonuna baðlý olarak doku ölümü, nekroz, ülserasyon ortaya çýkabilir. Bu tür reaksiyonlar genellikle uzun süre IV tedavi

Doç. Dr. Yaðmur AYDIN

168

gören hastalarda görülür. Çoðu durumda olay hemen anlaþýlýr ve oluþan reaksiyon geçici bölgesel bir ödemden öteye gitmez. Bu tür yaralanmalar çoðunlukla ekstravazasyonun verdiði rahatsýzlýðý yaþ (çok ufak bebekler ve yaþlý hastalar), anestezi, koma durumu ve resusitasyon yapýlmasý nedeniyle etrafýna anlatamayan hastalarda görülür. Büyük doku hasarý oluþmasý durumunda cerrahi debridman ve rekonstrüksiyon hatta etkilenen ekstremitenin ampütasyonu gerekebilir.

Ekstravazasyon Yaralanmalarýna Sebep olan Ýlaçlar

Doku hasarý modunu temel alarak extravasyona neden olan ilaçlar Upton, Mulliken ve Murray(1979) tarafýndan aþaðýdaki þekilde sýnýflandýrýlmýþtýr.

1- Ozmotik olarak Aktif Ajanlar : Kalsiyum ve potasyum gibi iyonize formda katyonlar içeren hipertonik solüsyonlar hücre membranýný geçerek ozmotik dengesizliðe neden olur. Hücrenin transport mekanizmalarý bozulur ve hücre ölümü ortaya çýkar. Urea solüsyonlarý nonmetabolik ve nonelektrolittir. Hücrelerden sývý çekerek hücrenin dehidrate olmasýna neden olur. Bu gruba giren diðer ozmotik olarak aktif ajanlar kalsiyum glukonat solüsyonlarý, potasyum ve kalsiyum klorid, radyograik incelemede kullanýlan Renografin 60, % 30 Ürea içeren ve % 10 glukoz solüsyonlardýr. Ayrýca hipertonik parenteral beslenme solüsyonlarý da bu gruba girer.

2- Ýskemi yaratan ajanlar : Katekolaminler ve vazopressin lokal iskemi oluþturarak yaralanmaya neden olur. Epinefrin, norepinefrin, metaraminol, dopamin ve dobutamin ekstravazasyonundan sonra iskemik nekroza neden olarak doku nekrozuna sebep olduðu bildirilmiþ ajanlardýr.

3- Direkt hücre toksisitesine neden olan ilaçlar : Ekstravazasyon yaralanmalarýnda ortaya çýkan doku hasarlarýnýn çoðunluðu bu bölgede doku içine geçen ilaçlarýn canlý hücreler üzerinde yarattýðý direkt toksik etki ile ortaya çýkar. Günümüzde bu tip yaralanmaya en sýk kemoterapötik ajanlar neden olur. Bu gruba giren diðer ilaçlar sodyum bikarbonat, sodium tiopental(pentotal), digoxin, diazepam, nafcillin, ve tetrasiklindir.

Doku hasarýnýn derecesine eþlik eden diðer faktörler doku içine geçen sývýnýn neden olduðu mekanik kompresyon ve sekonder yara enfeksiyonudur. Bu gruba giren antitümör ilaçlardan Doxorubicin' e “Adriamycin” özel önem verilmelidir. Doxorubicin en çok kullanýlan ve en sýk ekstravazasyon yaralanmasý görülen ajandýr. Doxorubicin doku içine kaçtýðýnda DNA siklüsü ile kombine olarak nükleik asit sentezini inhibe ederek direkt cellüler toksik etkiye neden olur. Klinikte aðrýlý subkutanöz reaksiyona neden olur. Sitotoksik etki ölü hücrelerin DNA kompleksinden salýnan Doxorubicin'in serbestleþmesi ile devam eder. Bu yüzden lokal reaksiyon yayýlarak ilerler ve giderek daha büyür. Doxorubicin ile


169

tümör tedavisinin devamý ile ekstravazasyon bölgesindeki doku nekrozunun oraný ve geniþliði artar veya daha önce iyileþmiþ olan bölgede yeniden yara açýlýr.

Klinik Özellikler :

Ekstravazasyonun hangi bölgede oluþtuðu morbiditenin derecesi üzerinde önemli derecede rol oynar. Kompleks yaralanmalar için en sýk rastlanan bölge el sýrtýdýr. Aðrý, intravenöz damar yolu etrafýnda lokal kýrmýzýlýk, renk deðiþikliði ve þiþme doku içine ekstravazasyon'un ilk belirtileridir. Ozmotik olarak aktif veya katonik sývýlarýn ekstravazasyonu sonucu oluþacak doku ölümünün geniþliðini saptamak oldukça zordur. Epidermal büllerin bulunmasý kýsmi kalýnlýklý bir cilt kaybýndan çok tam kalýnlýklý bir cilt kaybýnýn habercisidir. Canlý olmayan dokularýn demarkasyonu genellikle ekstravazasyondan birkaç hafta sonra belirgin olarak ortaya çýkar. Doxorubicin ekstravazasyonundan sonra endürasyon, enflamasyon ve aðrýlý yumuþak doku kitlesi içinde ülser geliþmesi için daha uzun süre geçmesi gerekir.

En önemli konu ekstravazasyon yaralanmalarýnýn önlenmesidir. Ekstravazasyon yaralanmalarýnýn önlenmesinde uzman personel tarafýndan doðru bir IV teknik uygulanmasý böyle yaralanmalarýn görülme sýklýðýný azaltmada en önemli kontrol edilebilir faktördür. Bu tip ajanlarý deneyimli bir teknisyen yeni açýlmýþ bir damar yolundan, serum fizyolojikle sulandýrarak vermelidir. Riskli ilaçlar daha önce çeþitli kereler denenmiþ damar yollarýndan verilmemelidir. Venöz ya da lenfatik obstrüksiyon bulunan ekstremiteler kullanýlmamalýdýr. Kateter bölgesi ekstravazasyon olduðu durumda çabuk fark edilebilmesi için açýk býrakýlmalýdýr.

Uygun IV tekniðin yanýsýra ekstravazasyon meydana geldiðinde onu tanýma kabiliyeti de bu yaralanmalarýn þiddetini en aza indiren faktördür.

Tedavi :

Genel Önlemler :

Olayýn oluþtuðu þartlarýn dokümantasyonu ve damar dýþýna kaçan sývý volümünün hesaplanmasý oluþacak yaralanmanýn geniþliði hakkýnda fikir sahibi olunmasýný saðlar. IV damar yolu çýkartýlýr. Ýlk olarak buz uygulanýr ve etkilenen ekstremitenin elavasyonu saðlanýr. Yara birkaç gün gözlenir. Bölgeye soðuk uygulama ile yaratýlan vazokonstrüksiyon extravaze olan ilacýn bu bölgede tutulmasýný saðlar. Soðuðun Doxorubicin'in toksik etkisini azalttýðý, vinca alcoloidlerinin ise toksik etkisini arttýrdýðý gösterilmiþtir. Soðuk uygulama günde 4 kez 15 er dakika uygulanýr ve 3 gün devam eder. Bazý ilaçlarýn bazý madde ekstravazasyonlarý için antidot etkisi gösterebileceði bildirilmiþtir. Bunlar;

o Hyaluronidase: Bu enzim doku sementini hasara uðratarak irritan sývýlarýn hýzlý diffuze olmasýný saðlar.


170

o Phentolamine: vazopressorlerin antidotuduro Sodyum Thiosulphate : Nitrojen mustardýn sebep olduðu

ülserasyonu azaltýro Topikal Dimethyl Sulfoxide(DMSO) : doxorubicin

kstravazasyonlarýndan sonra bazý etkisi söylenmektedir.o Kortikosteroidler

Tutulan ekstremite yüksekte tutulmalýdýr. Eli fizyolojik pozisyonda tutacak hafif bir splint uygulanmalý ve aktif ve pasif parmak hareketleri teþvik edilmelidir.

Aðrýlý ülser geliþen lezyonlarda tedavi, anormal olarak görülen tüm dokularýn geniþ eksizyonu ve daha sonra uygulanmak için cilt greftlerinin alýnmasý ve bu greftlerin yara stabil hale geldikten sonra uygulanmasýdýr. Eðer mümkünse kemoterapi greft tutmasýnýn baþarýsýný artýrmak için 1 hafta ertelenmelidir.

Ekstravazasyon yaralanmalarý sonucu ortaya çýkan yaralarýn lokal tedavisi gümüþ sülfodiazin “Silvaden krem” ile yara pansumanýdýr. Devitalize yani ölü dokularýn debridmaný gerekli ise uygun þekilde yapýlmalýdýr. Nitrogliserin pastasýnýn topikal olarak infüzyon bölgesine uygulanmasý, dopamin perfüzyonu sonucu oluþan lokal vazospazmý ortadan kaldýrmak için kullanýlmýþtýr.

Adriamycin gibi kemoterapötik ajanlarýn ekstravazasyonundan sonra oluþan yaralarda yara demarkasyonu belirgin olarak ortaya çýktýktan sonra tüm ölü dokularýn debridmaný gerekli olur. Bu tip yaralarýn cilt greftleri veya flepler ile nihai kapatýlmasý için yara stabil olana kadar beklenilmelidir. Ölü hücrelerden bu sitotoksik ajanlar salýnmaya devam eder ve tekrar ülserasyona neden olur. Ayrýca “recall” yeniden hatýrlama fenomeni olarak bilinen bir olay da gerçekleþir, Adriamycin baþka bir yerden sistemik olarak verildiðinde dokuda bulunan adriamycin'in yeniden aktif olabilir. Benzer olay “mithramycin ve methotrexate ile de görülür.

Cerrahi Tedavi :

Bu tip yaralanmalarda cilt grefti ile kapama nadiren gerekli olur. Erken cerrahi tedavi ile konservatif tedaviyi savunan yazarlarýn sonuçlarý arasýnda çok önemli farklar vardýr. Larsen 119 hastadan oluþan serisinde eksrtravazasyondan sonra hastalarýn % 89'una sadece soðuk uygulama ile iyileþme saðladýðýný söylemektedir. Larsen antitümör ilaçlarýn ekstravazasyonunda cerrahi için tek endikasyonun 1 hafta sonra devam eden veya artan lokal aðrý olduðunu belirtmiþtir. Erken agresif cerrahi tedavi arteryel dolaþýmýn tehlikeye düþtüðü masif ekstravazasyonlarda, kas kompartman sendromu durumlarýnda ve hýzlý olarak yayýlan cilt nekrozu durumunda endikedir.

Ýyi demarkasyon hattý geliþen nekrozlu hastalara antibiyotik tedavisi altýnda iyi


171

bir debridman yapýlmalýdýr. Tamir hemen veya yara hazýr olduðunda gecikmiþ greftleme teknikleri ile yapýlýr. En basit yöntem seçilecek tedavi þeklidir.

Kaynaklar :

1. 1-Brenman, S.: Hand Infections and Related Extremity Injuries. In Georgiade, G.S, Georgiade, N.G, Riefkohl, R, Barwick, W.J. (ed.) Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Baltimore,Wiliam&Wilkins, 1987, p1222-1223

2. 2- Murray,J.F.: Cold, Chemical and Irradiation Injuries. In McCarthy(ed), Plastic Surgery, W.B. Saunders, Philadelphia,1990, p 5431-5443


172

Ekstravazasyon ve Yara Bakýmý

Ekstravazasyon, intravenöz uygulama sýrasýnda bir ilacýn istemsiz olarak perivasküler ve subkütan boþluða verilmesi ya da sýzmasýdýr. Sonuçta damar dýþýna kaçan farmakolojik ajanlarýn doku harabiyeti yapmasý ile karakterize bir durumdur. Kemoterapi uygulamalarý sýrasýnda sýk görülen erken bir komplikasyon olmasýna karþýn, etkileri geç dönemde de devam edebilmektedir.

Tüm ilaç uygulamalarýnda ekstravazasyon, çocuklarda %11, yetiþkinlerde ise % 22 oranýnda görülmektedir. Kemoterapi uygulamalarýnda görülen komplikasyonlarýn % 0,5-6'sý ilaç ektravazasyonudur. Onkolojiye özel alanlarda deneyimli onkoloji hemþireleri tarafýndan yapýlan kemoterapi uygulamalarýnda % 0,1, genel hastane ortamlarýnda % 2-5, implante portlarda ise % 0,3-6 oranýnda ekstravazasyon görüldüðü bildirilmiþtir. Tüm vezikan ilaçlarýn ekstravazas-yonlarýnýn yaklaþýk 1/3'ünde cerrahi gerektiren ciddi yaralanmalar görülür.

Kanser tedavisinde kullanýlan ilaçlar, ekstravazasyon oluþtuðunda geliþen lokal etkilere göre sýnýflandýrýlýr.

?Vezikan ilaçlar: Ekstravaze olduklarýnda, lokal ülserasyon ve nekroz meydana getiren ajanlardýr. Damar dýþýna kaçtýklarýnda hemen aðrý, kýzarýklýk ve þiþlik ortaya çýkar ve izleyen birkaç gün içerisinde bül oluþumu, ülserasyon ve lokal nekroz meydana gelir.

?Ýritan ilaçlar: Nekroz olmadan yanma ya da enflamasyon oluþturan ajanlardýr. Ekstravazasyon geliþince ya da geliþmeden de damar duvarýnda iritasyon yaparak yanma ve aðrý hissi yaratýr. Ayrýca nekroz oluþturmadan flebite kadar gidebilen enflamasyona neden olur. Uygulama yerinde, ven boyunca kýrmýzý lekeler halinde ortaya çýkan alerjik reaksiyona kýzarýklýk

RADYASYON VE EKSTRAVAZASYON YARALARINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Uzm. Hem. Derya Akpýnar KAYAÝÜ Cerrahpaþa Týp FakültesiRadyasyon Onkolojisi ABD

173



reaksiyonu denir.?Non-vezikan ilaçlar: Belirgin vezikan ya da iritan etkileri olmayan

ajanlardýr.Not: Deðerlendirme kriterleri Ek 1'de gösterilmiþtir.

Kemoterapotik ajanlarýn vezikan etkilerini DNA'ya baðlanarak nükleik asit düzeyinde doku hasarý meydana getirenler ve nükleik asit etkili olmayanlar þeklinde bir gruplama da yapýlabirir. Nükleik asit etkili olmayanlar hýzlý bir doku harabiyeti meydana getirirler ama çabuk metabolize olarak etkilerini kaybederler. Bu tip yaralanmalar yanýklara benzer ve iyileþme süreci normal doku iyileþmesi gibidir. Nükleik asit etkili olanlar ise akut bir doku hasarý meydana getirmezler ama DNA düzeyinde uzun süreli etkileri vardýr. Nükleik asit etkili olan ve olmayan vezikan ilaçlar Tablo 1'de verilmiþtir.

Risk Faktörleri

Ekstravazasyon geliþmesi için çok sayýda risk faktörü vardýr. Damar yolu ile ilgili anatomik özellikler, mekanik nedenler, hastaya ait kiþisel özellikler, ilacýn doku ile temas süresi ve yoðunluðu bu etkenlerin baþýnda gelir. Risk faktörlerini aþaðýdaki gibi sýralayabiliriz:

?Sitotoksik ajaný uygulayan kiþiye ait risk faktörleri;?Damar yolu açma ve ilaç uygulamadaki eðitim ve deneyim

eksikliði,?Konunun önemi ve oluþabilecek ciddi hasarýn bilinmemesi /

önemsenmemesi,?Ýnfüzyon takibinde yetersizlik, yorgunluk, dikkatsizlik,

DNA’ya baðlanan vezikan ilaçlar Alkilleyici ajanlar Antrasiklinler Diðerleri

Nitrojen mustard. Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Ýdarubicin. Dactinomycin, Mitomycin C.

DNA’ya baðlanmayan vezikan ilaçlar Vinka alkaloidleri Taksanlar

Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin. Docetaxel, Paclitaxel.

Ýritan Ýlaçlar Alkilleyici ajanlar Antimetabolitler Diðerleri

Carmustin, Dakarbazin, Carboplatin, Cisplatin, Siklofosfamid, Ýfosfamid, Oxaliplatin. Sitarabin, Fludarabin, 5-Fluorouracil, Gemcitabin, Methotreksat Ýrinotecan, Bleomycin, Etoposit

Tablo 1. Vezikan ve Ýritan ilaçlar

Uzm. Hem. Derya Akpýnar KAYA

174

?Katater/iðnenin travmatik bir þekilde yerleþtirilmesi.?Hasta ile ilgili risk faktörleri;

?Rahatsýzlýðýný bildirememe durumu (çocuk/yaþlý/koma hali),?Düþkünlük/genel durumun bozuk olmasý,?Vasküler bütünlüðün bozuk olmasý / Dolaþým bozukluðu

öyküsünün olmasý,?Yerleþtirilen kateterin yanlýþlýkla oynatýlmasý,?Beden ýsýsýnda deðiþmeler (venöz spazmlara neden olabileceðin-

den),?Kan basýncýnda yükselme(venöz spazmlara neden olabileceðin-

den),?Psikolojik faktörler(venöz spazmlara neden olabileceðinden),?Hatýrlatma fenomeni ve nöropatik duyusal bozukluk bulunmasý.

?Ýlaç uygulanan ven bölgesi ile ilgili risk faktörleri;?Aksillada cerrahi giriþim sonucu extremite ödemi olmasý,?Eklem, hayati sinirler ve tendonlar yakýnýna katater yerleþtiril-

mesi,?Alt extremitelerin uygulamada kullanýlmasý,?Enfeksiyon sýrasýnda ekstremitenin hareketsizliðinin saðlanama-

masý,?Daha önce radyasyon tedavisi olan alanýn kullanýlmasý.

?Ýlaç uygulanan venin durumu ile ilgili risk faktörleri;?Birden fazla giriþim yapýlan venin kullanýlmasý (venler distalden

proksimale doðru kullanýlmalýdýr.),?Küçük çaplý, frajil/narin venlerin kullanýlmasý,?Hastada var olan periferik IV kanülün vezikan ilaç uygulamasý için

kullanýlmasý,?Ven trombozu ve flebit geliþen damara ilaç uygulanmasý.

?Ýlacýn uygulanmasý ile ilgili risk faktörleri:?Ýlacýn uygunsuz konsantrasyonda hazýrlanmasý,?Osmoloritesinin yüksek olmasý,?Uygulamada ilacýn veriliþ hýzýnýn fazla olmasý.

Periferde ekstravazasyon hasarýnýn en sýk karþýlaþýldýðý yerler;?El ve ayak üstü?Antekübital fossa?Eklem çevresi'dir.

Klinik BulgularEkstravazasyonun belirtileri infüzyon sýrasýnda ya da birkaç gün sonra ortaya

çýkabilir. Doku hasarýnýn geniþliði ekstravaze olan ajanýn hacmi ve miktarý ile


175

doðrudan iliþkilidir. Tüm ekstravazasyon durumlarýnda klinik bulgular birbirine benzer özelliktedir. Genellikle enjeksiyon yerinde aðrý, yanma ya da batma yakýnmalarý vardýr. Fizik muayenede þiþlik ve kýzarýklýk mevcuttur ve lokal bir endürasyon görülebilir. Endürasyonun 24 saatten daha uzun sürmesi geliþebilecek bir ülserasyonun habercisi olabilir. Ülserler, ülser kavitesine baðlý olarak genellikle 1-2 hafta kadar devam edip daha sonra siyah bir skar halinde iyileþir.

Ekstravazasyon geliþtiðinde; ilk saatler içinde genellikle,?Vazodilatasyon, ?Aðrýda artma, ?Eritem ?Ödem görülür.

Takip eden günlerde ise;?Kapiller damarlarda tromboz, ?Eritrositlerin ekstravazasyonu, ?Kollajen yýkýmý, ?Aðrý, eritem ve endürasyonla birlikte ciltte soyulma geliþebilir.

Ekstravazasyon sonrasý ilk haftalar içinde genellikle;?Deðiþik derecelerde aðrý,?Yara sahasýnýn sklerozu, ?Derinin atrofiye gitmesi,?Ülserasyon görülebilir, ?Tendonlar ve nörovasküler yapýlar açýkta olabilir. ?Bu dönemde sýklýkla yarada enfeksiyon geliþir.

Lokal kan akýmýnýn yetersizliði ve geniþ nekrozlarýn olmasý yara iyileþmesini etkiler. Ayrýca immün yetersizlik, beslenme bozukluðu, bakteri kolonizasyonu ve enfeksiyon geliþmesi de yara iyileþmesini geciktirir. Bazý olgularda, geliþen ülserlerin iyileþmesi 6 ay ya da daha uzun sürebilir. Bu dönemde aðrý ve kontraktürler daha sýk görülür.

Ekstravazasyonu Önleme

Ekstravazasyon yarasý kiþiyi rahatsýz eden ve yaþam kalitesini bozan bir durumdur. Bu yaralanma yüzeyel cilt kayýplarýndan, ekstremite kayýplarýna kadar varan farklý klinik tablolar oluþturabilir. Ekstravazasyon sonrasý tedaviye yönelik birçok araþtýrma yapýlmýþ olmasýna raðmen hemen hemen hiçbir ilaca yönelik etken bir tedavi yoktur. Bu nedenle ekstravazasyon oluþmadan önlem alýnmasý hayati önem taþýr.

?Vezikan özelliði olan ajanlar, eðitimli ve deneyimli hemþireler tarafýndan yapýlmalýdýr.

?Damar yolu açarken metal uçlu iðneler yerine, yumuþak, plastik uçlu


176

intraketler tercih edilmelidir.?Venler, distalden proksimale doðru kullanýlmalýdýr. Giriþ yerini gözlem

amacýyla, þeffaf bant kullanmak gerekir.?Eklemler, hayati sinir ve tendonlarýn yakýnýna vezikan ilaç vermekten

kaçýnýlmalýdýr.?Vezikan ajanlar alt ekstremiteden uygulanmamalýdýr.?Vezikan ilaçlarýn sürekli infüzyonu gerektiðinde, uzun süreli ve çok

sayýda kemoterapi uygulandýðýnda, zayýf ve küçük venleri olan hastalarda kalýcý venöz port kullanýlmalýdýr.

?Birden fazla ven ponksiyonunu önlemek amacýyla ven giriþini yapan, ilacý uygulayan ve takip eden kiþinin ayný kiþi olmasýna dikkat edilir.

?Vezikan ajan uygulamadan önce ekstravazasyonun erken belirti ve bulgularý hakkýnda hasta/aile bilgilendilir. Belirti ve bulgularýn hissedildiði anda derhal hemþireye bildirmesi gerektiði açýklanýr.

?Hasta, uygulamanýn baþýndan sonuna kadar, risk faktörleri yönünden deðerlendirilerek iþlem devam ettirilir.

?Vezikan ajan enjeksiyon þeklinde verilecek ise enjeksiyonun her 2 - 3 ml'sinde venden kan aspire edilerek damar yolunun akýþkanlýðý kontrol edilir ve uygulama yapýlan ven bölgesi belirti ve bulgular yönünden gözlenir. Enjeksiyon düþük basýnçta ve yavaþ uygulanýr.

?Vezikan ajan infüzyon halinde verilecek ise, her 15 - 30 dakikada bir ve hastanýn verbal/nonverbal her yakýnmasýnda, ven bölgesi ve infüzyonun akýþkanlýðý kontrol edilir. Ayrýca vezikan ajanlarýn infüzyonunda, infüzyon pompasý kullanýlmaz.

?Vezikan ilaç verilmeye baþlanmadan ve kateter çýkartýlmadan önce(iðne çekilirken oluþacak sýzmayý önlemek için), ven 10 ml Serum Fizyolojik ile yýkanýr.

?Vezikan ajan üreticisinin özel önerileri, sulandýrma ve uygulama yöntemlerine dikkat edilir.

?Hastanýn her türlü yakýnmasý, ekstravazasyon yönünden deðerlendirilir (Örn. Bu sefer farklý bir his var).

?Ekstravazasyon durumunda kullanýlacak tüm malzeme ve ilaçlar, kolay ulaþýlabilecek þekilde hazýr bulundurulmalýdýr.

Ekstravazasyonda BakýmEkstravazasyon geliþtiðinde genel önlemler hemen alýnmalýdýr. Burada amaç,

ilacýn doku ile temas süresinin ve uzun dönemli doku hasarýnýn en aza indirilmesidir.

?Enjeksiyon/infüzyon hemen durdurulur.


177

?Kateter yerinden oynatýlmaz.?Kanül giriþine yeni enjektör takýlarak yavaþ bir þekilde ekstravaze olan

ilaç olabildiðince geri çekilmeye çalýþýlýr ve aspire edilen ilaç miktarý kaydedilir.

?Kanül çýkartýlmadan önce ekstravaze olan ilacýn antidotu setten uygulanýr(vezikan ilaçlarýn antidotlarý Ek 2'de gösterilmiþtir). Ýlacýn antidotu yoksa, Hidrokortizon (50 - 100 mg) ya da Deksametazon (2 - 8 mg) ayný kanülden uygulanýr(Hekim direktifi ile).

?Venöz giriþ aspire edilerek, kanül yavaþ bir þekilde çýkarýlýr. Ekstravaze bölgeye basýnç ve alkol uygulanmaz.

?Ekstravaze olan ilaç kanül yolu ile aspire edilemediyse, 15 no'lu iðne ile ekstravaze bölgeye girerek aspirasyon yapýlýr ve aspire edilen ilaç miktarý kaydedilir. Ýlacýn antidotu ya da kortizon önerilen dozlarda sübkutan olarak ekstravaze bölgeye uygulanýr(saat yönünde hareket ederek).

?Ekstravaze ekstremite kalp seviyesinin üstünde elevasyona alýnýr ve elevasyon 48 saat devam ettirilir.

?Ekstravaze olan ilaca göre sýcak ya da soðuk uygulama yapýlýr ( Ek 2'de gösterilmiþtir ). Sýcak / Soðuk uygulamada, ekstravaze bölgenin ýslanmasý önlenir.

?Soðuk uygulama: vazokonstrüksiyon etkisiyle ilacýn subkutan dokulara emilimini azaltýr. Vezikan ilacýn metabolik aktivitesini azalttýðý düþünülmektedir. Ýlk 30 - 60 dakika soðuk uygulamadan sonra 48 - 72 saat boyunca 2 - 3 saatte bir 15 dakika uygulanýr.

?Sýcak uygulama: Vazodilatasyon etkisiyle lokal kan akýmýný arttýrýr, ilacýn emilimini ve dolaþýma katýlýmýný saðlar. Uygulama sýklýðý soðuk uygulamadaki gibidir. Sadece Vinca Alkaloidleri ve Etoposid gibi ilaçlarda uygulanýr. Bu ilaçlara soðuk uygulama yapýlmasý deride ülserasyona neden olabilir.

?Ekstravaze bölgeye, hasarý azaltmak amacýyla, bazý ilaçlarda Dimetilsülfokside (DMSO) uygulanabilir (Ek 2'de gösterilmiþtir.). Vazodilatasyon saðlar, çözünürlüðü ve doku geçirgenliðini artýrarak ilacýn sistemik daðýlýmýný hýzlandýrýr. Antienflamatuar ve radikalleri temizleme etkisi de vardýr. Soðuk uygulama ile beraber çok etkili olan, yan etkisi az ve kolay uygulanabilen bir önlemdir. Genellikle 7 gün süreyle lezyon bölgesine, basýnç uygulamadan, steril gaz ile % 99'luk DMSO 8 saatte bir uygulanýr. Üzeri kapatýlmaz, hava ile kendi kurur. DMSO uygulamasý sýrasýnda hafif yanma ve eritem gözlenebilir.

?Sýcak uygulama gerektiren vezikan ilaçlarýn ekstravazasyonunda, sýcak uygulama ile birlikte hiyalüronidaz kullanýlabilir. Bað dokusundaki


178

hiyalüronik asidin enzimatik yýkýmýna neden olup ekstravaze olan ilacýn dokudan emilimini hýzlandýrýr. Uygulama genellikle, 150 IU (=1 ml) subkutan enjeksiyon þeklinde, etkilenen alanýn çevresinden merkezine doðru yapýlýr.

?Ekstravaze bölgede aðrý þiddetli ise lokal olarak etil klorür ve sistemik olarak analjezik uygulanýr.

?Eritem kayboluncaya kadar günde iki kez steroidli krem uygulanabilir.?Ülserasyon geliþtiðinde, günde 2-3x1 nemli emici ýslak pansuman

uygulanýr. Enfeksiyonu önlemek amacýyla gümüþ sülfodiazin kullanýlýr. Yara bölgesi, steril kuru gaz ve sargý ile basýnç oluþturmadan kapatýlýr.

?Nekroz geliþtiðinde; plastik cerrahi konsültasyonu ile hasta, cerrahi debridman için hazýrlanýr. Medikal tedaviye yanýt vermeyen ve devam eden aðrý, kalýcý lokal aðrý, ciddi ya da geniþleyen ekstravazasyon, ülser ya da skar oluþumu ve kompartman sendromu riski olduðu durumlarda cerrahi giriþim uygulanmalýdýr. Genellikle tercih edilen giriþimler debridman ve deri grefleme ya da fleptir. Özellikle kontraktür ve fonksiyon kayýplarýnda rekonstrüktif cerrahi giriþim gerekebilir.

?Aðrý, hareketsizlik, skar dokusu, tendon ve kas kayýplarýna baðlý oluþabilecek kontraktürleri önlemek amacý ile fizyoterapist ile iþbirliði yapýlýr. Fizik egzersizlerin düzenli yapýlmasý için hasta/aile bilgilendirilir.

?Uygulanan her iþlem ve bakým, hemþire gözlem formu, ekstravazasyon kayýt formu(örn. Ek 3) ve ilgili tüm formlara kaydedilir.

Port Ekstravazasyonu

Portlarda ekstravazasyon riski % 0,3-6 olarak gösterilmiþtir. Portlarda ekstravazasyon sonucu, çok ciddi komplikasyonlar (parsiyel mastektoki gibi) geliþebilmektedir. Huber iðnenin uygun yere, uygun þekilde takýlmamasý, trombüs ya da fibrin oluþmasý (heparinizasyonun uygun yapýlmamasýna baðlý), kateterin yerinden ayrýlmasý, kýrýlmasý ya da sternuma sýkýþmasý sonucu ekstravazasyon geliþebilir. Ýlaçlarýn yalnýz geriye kan dönüþü olduðunda uygulanmasý ve risk faktörlerinin, belirti ve bulgularýn sürekli deðerlendirilmesi gerekir. Port ekstravazasyonunda bakým, periferal ekstravazasyonlardaki gibidir.


179

Deðerlendirme Parametreleri

Ekstravazasyon Ven Ýritasyonu Kýzarýklýk Reaksiyonu

Ýðne/kanülden kan aspirasyonu (iðnenin ven içinde olup olmadýðýnýn kontrolu)

Aspirasyon ile kan geri gelmez. Bazý olgularda kan aspirasyonu mümkündür.

Aspirasyonla kan geliþi mevcuttur.

Aspirasyonla kan geliþi mevcuttur

Aðrý

Dakikalar ya da saatler süren yavaþ aðrý ve yanma mevcuttur. Gittikçe azalabilir. Ýðne odaðýnýn çevresinde ortaya çýkar.

Ven boyunca aðrý ve gerginlik hissi vardýr.

Aðrý yoktur.

Kýzarýklýk

Ýðne odaðýnýn çevresinde lekeli kýzarýklýk geliþir. Ýlaç verilmesi kesildiðinde kýzarýklýk kaybolmaz.

Ven boyunca kýzarýklýk ve hiperpigmentasyon olabilir.

Ýlaç verilirken ven boyunca ani lekeler ortaya çýkabilir. Genellikle 30 dk. içinde kaybolur.

Þiþlik

Ýðne odaðýnýn çevresinde, hemen ya da birkaç saat sonra þiþlik çýkabilir.

Þiþlik yoktur.

Þiþlik yoktur.

Ülserasyon

Sinsice geliþir. Genelde 48-96 saat sonra görülür.

Ülserasyon yoktur.

Ülserasyon yoktur.

Diðer;

Ýnfüzyon niteliðinde deðiþiklik, sývý akýþýnda direnç geliþmesi, lokal karýncalanma görülür.

-------

Kaþýntý olabilir.

Ek 1. Periferik Ekstravazasyon ve Diðer Reaksiyonlarýn Deðerlendirilmesi


180

Ýlaçlar

Etkisi

Uygulanacak kompres tipi

Spesifik Yaklaþým

Daunorubicin Vezikan Soðuk Topikal Dimethilsülfoksit(DMSO)

Doxorubicin Vezikan Soðuk Topikal DMSO

Mechlorethamine Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat

Mitomycin-C Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat

Mitoxantrone Vezikan Soðuk DMSO ya da Dexamethason/Hidrokortizon

Actinomycin D Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat

Dacarbazine* Ýritan Soðuk Sodyum thiosülfat

Epirubicine Vezikan Soðuk Topikal DMSO

Idarubicin Vezikan Soðuk Topikal DMSO

Carmistine Vezikan Soðuk Sodyum bikarbonat

Taxol Vezikan Soðuk Difenhidramin (25-50 mg)

Cisplatin/Nitrogen Mustard*

Ýritan Soðuk DMSO ya da Dexamethason/Hidrokortizon

Vinka Alkoloidleri Vinblastine Vincristine Vindesine Vinorelbine

Vezikan Sýcak Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya da Dexamethason/Hidrokortizon Daha sonra DSMO 6x1/14gün

Etoposid* Ýritan Sýcak Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya da Dexamethason/Hidrokortizon Daha sonra DSMO 6x1/14gün

Aminofilin Kalsiyum Dextroz %10 Nafcillin Parenteral Nutrition Potasyum Radyokontrast madde

Hiperozmotik

Soðuk

Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz

Dobutamin Dopamin Epinefrin Norepinefrin Fenilefrin

Vazoaktif Kompres uygulanmaz

-5-10 mg Phentolamin 10-15 ml %0,9 NaCl ile sulandýrýlarak subkutan yolla travma alanýna uygulanýr (ilk 12 saat içinde) - Yenidoðanlarda topikal %2’lik Nitrogliserin kullanýlabilir.

Ek 2. Vezikan/Ýritan Ýlaçlarýn Ekstravazasyonunda Spesifik Yaklaþýmlar

*Bu ilaçlar çok fazla miktarlarda infiltre olduklarýnda vezikan özellik kazanýrlar.


181

Hastanýn Adý-Soyadý: Yaþý: Cinsiyeti: Taný:

Ekstravazasyon Tarih/Saati: Protokol No: Telefon No:

Ekstravaze olan ilaç: Tahmini infiltrasyon miktarý: Ýlacýn yoðunluðu: Venöz giriþin türü: Kelebek iðne: � Perifedik Venöz Kateter: � Kalýcý Venöz Port: � Hickmann Kateter: � Diðer:………………. Venöz giriþin yeri: Sað üst ekstremite: � Sol üst ekstremite: � Dorsal yüzey: Ön kol: � Üst kol: � Bilek: � El üstü: � Ventral yüzey: Ön kol: � Üst kol: � Bilek: � Dirsek içi: � Ýlaç uygulama tekniði: IV enjeksiyon: � Ýnfüzyon: � Geri aspire edilen ilaç miktarý:…………… Ekstravaze bölgenin fotografý: Alýndý: � Alýnamadý: � Ekstravazasyon sýrasýnda hastanýn ifade ettiði belirtiler: Aðrý: � Yanma: � Kaþýntý: � Batma: � Diðer:……………… Ekstravaze bölgenin ilk saatteki görüntüsü: Kýzarýklýk: � Solgunluk: � Eritem: � Þiþlik: � Bül: � Diðer:………... Uygulanan antidot ve miktarý:………………………………….. Uygulanan kompres ve sýklýðý:…………………………………. Uygulanan Hemþirelik Bakýmý: Takip Sýklýðý:

1. ………………………….. ………………………… 2. ………………………….. ………………………… 3. ………………………….. ………………………… 4. ………………………….. …………………………

HemþireAdý-Soyadý: Ýmzasý:

Ek. 3 Ekstravazasyon Kayýt Formu


182

Kaynaklar

1. Köksal Y., Yalcýn B.; Kemoterapi uygulamalarýnda ilaç ekstravazasyonu, Türkiye Klinikleri J Ped Sp Iss, 2, 2004, 913-917

2. Hoþnuter M., Babucçu O., Kargý E. ve ark.; Yaþlýlarda sýk görülen bir medikal travma: “Ekstravazasyon Yaralanmalarý” sýnýflama ve tedavi yaklaþýmlarý, Türk Geriatri Dergisi, 8(2), 2005, 101-106

3. Keskin Gemici C.; Kemoterapi uygulamalarýnda ilaç ektravazasyonu, www.onkohem.org.tr/09.pdf

4. Kaya D.; Radyasyon ve Ekstravazasyon yaralarýnda hemþirelik bakýmý; Yara Bakým ve Teravi Kursu, 23-24 Mayýs, 2000, Ýstanbul, 213-236

5. Keskin G.; Ekstravazasyonda hemþirelik bakýmý, XIII TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, Hemþire Programý, 18-22 Mayýs, 2004, Kapadokya, 182-183

6. Eroðlu L., Orak Ý., Þimþek T.; Ekstravazasyon yaralanmasýnýn tedavisinde týbbi sülük kullanýmý: Ön çalýþma, Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi, 14-17 Ekim, 2003, Samsun

7. Çelik M., Genel F.; Ýrritan – vezikant ilaçlar ve ekstravazasyon, Pencere, 5:19, Temmuz, 2005

8. Özbaþ A; Ekstravazasyon, Onkoloji hemþireliðinde kanýta dayalý semptom yönetimi, Ed: Can G., 3P-Pharma Publication Planning, Ýstanbul, 2007, 119-132

9. Ece F. ; Ekst ravazasyon, www.toraks .org . t r /10_kongre_kurs /pdf /444-446_Ekstravazasyon.pdf

10. Painter J.; Chemotherapy Administration, A Nurse's Guide to Cancer Care, Ed: Nevidjon BM., Sowers KW., Lippincott co., Philedelphia, 2000, 199-214

11. Akyolcu N.; Ekstravazasyonda hemþirelik bakýmý, Hemþirelik Bülteni, 7:29, Ýstanbul, 1993

12. Demirelli F., Özgüroðlu M., Demir G.; Kanser kemoterapisi uygulama ilkeleri, Bristol-Myers Squibb, Ýstanbul, 1997

13. Holland JF., Bast RC., Morton DL.; Cancer medicine, Valume 1, Fourth Edition, William&Wilkins, Baltimore, 1997

14. Yasko JM., RN.; Kemoterapiye baðlý belirtilerin denetimi ve bakýmý, Bilimsel ve Teknik Yayýnlarý Çeviri Vakfý Basýmevi, Ýstanbul, 1994

15. Sevinir B.; Pediatrik onkolojide ilaç ekstravazasyonu: Tek merkez deneyimi, Güncel Pediatri, 6, 2008, 1-4


183

Giriþ

Radyasyon denilince genellikle iyonizan radyasyon anlaþýlmaktadýr. Bu da parçacýk akýþý ya da dalga biçiminde taþýnan enerjinin elektriksel yüklü parçacýklar oluþturmasý ile karakterizedir. Dokuda iyonizasyon doðrudan ya da dolaylý yoldan olabilir. Radyasyonun hücre içindeki hedefi DNA'dýr. Radyasyon, DNA moleküllerinin bir ya da iki baðýný kýrarak, hücre büyüme ve bölünmesini engeller. Ayný zamanda hücre içinde serbest radikallerin salýnmasýna neden olarak hücre hasarýna yol açar.

Radyasyonun tümör hücresine olduðu kadar normal hücrelere de etkisi vardýr. Radyasyonun giriþ kapýsý genellikle cilt olduðuna göre, en sýk yan etki de ciltte görülmektedir. Bu etkinin þiddeti; radyasyonun kalitesine, dozun yüksekliði, veriliþ þekli ve zamanýna, ýþýnlanan doku hacmine, hücre ve doku özelliklerine, radyosensitizerlerin ya da kemoterapötik ilaçlarýn radyoterapi ile birlikte kullanýlýp kullanýlmamasý gibi bir çok nedene baðlýdýr. Tedavi planlarý yapýlýrken, Radyasyona, doku cevabýnýn ya da dayanýklýlýðýnýn sýnýrlý olduðu göz önünde bulundurulur. Bu yüzden tümör ýþýnlamasýnda, alan içinde kalan normal dokunun dayanabileceði üst sýnýr verilecek maksimum ýþýn dozunu belirler. RT planlanýrken bu prensibe göre karar verilir. Tümörü tahrip edebilecek kadar yüksek doz bölgeye verilirken, o alan içindeki normal dokular dikkate alýnýr ve mümkün olduðunca korunur. Yani tolerans dozlarý aþýlmamaya çalýþýlýr. Tedavi bölgesine baðlý risk faktörleri ise;?Deri katlantýsý olan bölgeler?Terleyen, ýslanan bölgeler ?Þiþman hasta?Fiziksel tahriþe maruz kalan bölgeler?Co-morbid hastalýklar (Kollajen doku hast, Diyabet), olarak sýralanabilir.

RADYASYON TEDAVÝSÝNDEKÝ CÝLT REAKSÝYONLARINDA YARA BAKIMI

Uzm. Hem. Derya Akpýnar KAYAÝÜ Cerrahpaþa Týp FakültesiRadyasyon Onkolojisi ABD

185



Cilt reaksiyonlarý radyoterapinin uygulandýðý bölgeye göre çoðunlukla kulak arkasý, boyun, kasýk, karýn, gluteal ve perineal bölge, rektal bölge, meme altý, aksiller bölge, kemik çýkýntýlarý gibi bölgelerde görülür. Ayrýca kemoterapi (Bleomycin, Doxorubicin, Dactinomycin, Gemcitabin, Docetaxel, Paclitaxel.. ) uygulanan hastalarda, daha önceden radyoterapi uygulanmýþ bölgede, Radyasyon Recall (hatýrlama) Dermatiti görülebilir.

Hastanýn ara vermeden tedavisinin tamamlanmasý ve radyoterapiye baðlý erken reaksiyonlarýn önlenebilmesi, etkin bir hemþirelik bakýmý ve destek tedavi ile saðlanabilir. Radyoterapi olan kiþilerde tedavinin ara verilmeden tamamlanmasý tedavi etkinliði yönünden önemlidir. Buna raðmen birçok hastada radyoterapiye baðlý geliþen cilt reaksiyonlarý nedeniyle tedaviye ara vermek zorunda kalýnmaktadýr. Cildin radyasyona karþý gösterdiði reaksiyonlar iki grupta incelenebilir.

?Akut (erken) reaksiyonlar,

?Eritem

?Kuru deskuamasyon

?Yaþ deskuamasyon

?Alopesi

?Kaþýntý

?Pigmentasyonda deðiþiklikler

?Kronik (geç) reaksiyonlar

?Hipo / Hiperpigmentasyon

?Fibrozis

?Telenjektazi

?Ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu

?Ülserasyon

?Nekroz

?Tümör geliþimi

Akut reaksiyonlar hastalarýn birçoðunda görülebilen ve beklenen reaksiyonlardýr. Tedavi baþlangýcýndan itibaren 2-3 hafta içinde ya da tedavi tamamlandýktan sonra ortaya çýkabilir. Geç ya da kronik reaksiyonlar ise tedavi tamamlandýktan aylar ya da yýllar sonra ortaya çýkabilen reaksiyonlardýr. Radyasyon tedavisi ile iliþkili olarak deðiþik derecelerde cilt reaksiyonlarý ortaya çýkabilir. Cilt reaksiyonunun tanýmlanmasýnda en yaygýn kullanýlan skala, akut radyasyon hasarý skorlama sistemidir(RTOG). Bu sistemde, radyasyon


186

tedavisinin ciltteki reaksiyonlarý Tablo 1' deki gibi derecelendirilmiþtir.

Tablo 1. Akut Radyasyon Morbidite Kriterleri Skalasý (RTOG)

Cilt reaksiyonu hastada, hareketinde azalma, aðrý, sosyal izolasyon, beden imajýnda bozulma, uyku bozukluðu yaparak yaþam kalitesini etkiler. Cilt reaksiyonunun derecesine orantýlý olarak yaþam kalitesi bozulur. Radyasyon tedavisinin ciltte neden olduðu yan etkiler morbiditeyi, tedavinin sürdürülmesini ve yaþam kalitesini etkileyeceðinden hemþirenin bu semptomlarý iyi bilmesi gerekmektedir. Hemþirelik bakýmý bu komplikasyonlarý önleme, erken dönemde belirleme ve kontrol altýnda tutmada yoðunlaþýr. Semptom kontrolü etkin hemþirelik giriþimlerini sunma ve yaþam kalitesini iyileþtirme açýsýndan çok önemlidir.

Cilt Bakýmý

Cilt bakýmýnda amaç; cildi korumak, rahatsýzlýðý en aza indirmek, sývý kaybýný önlemek ve hastanýn tedaviye devam edebilmesinde destek olmaktýr. Cilt reaksiyonlarýný önlemede, tedavi öncesinde hasta/ailenin cilt bakýmý hakkýnda bilgilendirilmesi büyük önem taþýr. Tedavi alanýndaki cildi yýkamada ve travmalardan korunmada gerekli önlemler alýnmalýdýr.

?Tedavi alanýný yýkamada sadece ýlýk su ve cilt ph'sýna uygun, kozmetik içerik taþýmayan sabunlar kullanýlýr. Tedavi alaný yumuþak hareketlerle, ovmadan ve keselemeden yýkanýr. Yumuþak hareketlerle tampone ederek kurulanýr ve kuru tutulmasý saðlanýr. Özellikle tedavi sýrasýnda cildin ýslak olmamasýna dikkat edilir.

?Tedavi alanýný belirleyen çizgilerin silinmemesine dikkat edilir.?Tedavi alaný, irite edici basýnçtan, sýký kýyafetlerden ve basýnçlý/sýký

bandajdan korunur. Tahriþi önlemesi, teri emmesi ve cildin rahat havalanmasý için hastanýn, geniþ, pamuklu giysiler giymesi saðlanýr. Tedavi alanýnýn kaþýnmamasý ya da ovulmamasý gerektiði hasta/aileye açýklanýr.

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Cilt Deðiþiklik

yok Soluk/mat eritem, epilasyon, kuru deskuamasyon, terlemede azalma, parafolikülitis aktina

Hassasiyet, parlak eritem, yama tarzýnda ýslak deskuamasyon, hafif ödem

Yaygýn yaþ deskuamasyon, ciltte soyulma, gode býrakan ödem

Ülserasyon, hemoraji, nekroz


187

?Hastanýn traþ olurken elektrikli traþ makinasý kullanmasý saðlanýr. Kadýn hastalar, epilasyon ve aðda yaptýrmamalarý konusunda uyarýlýr.

?Tedavi alaný, güneþ, rüzgar ve sýcak/soðuk temastan korunur. Güneþe çýkmasý gerekiyorsa en az 15 faktörlü güneþ koruyuculu krem kullanýlmasý saðlanýr(Tedavi bitiminden 1 yýl sonrasýna kadar). Fazla tuzlu ve klorlu suda yüzmemesi önerilir.

?Tedavi alanýnda, kozmetik içerik taþýyan sabun, deodorant, pudra, parfüm, makyaj malzemesi ve deri kremleri kullanýlmaz.

?Radyasyon tedavisi baþlamadan önce ve her gün tedaviye girmeden önce tedavi alanýndaki cilt kontrol edilir ve RTOG 'ye göre derecelendirilmesi yapýlarak kaydedilir.

Grade 1' de Hemþirelik Bakýmý

Tedavinin yaklaþýk ilk 3 haftasýnda eritem, ýsý artýþý ve hassasiyet görülür. Daha sonra ciltte kuruluk, pullanma, kaþýntý ve aðrý baþlar. Hastanýn, tedavi alanýndaki cildi kaþýmasý önlenir. Gece uykuda kaþýma ihtimaline karþý aile bilgilendirilir, gerekirse hastaya eldiven giymesi önerilir.

?Kaþýntýyý gidermek için, günde iki kez (2x1) basýnçsýz masaj ile kozmetik içerik taþýmayan pudra ya da mýsýr niþastasý uygulanýr. Ancak uzun uygulamalarda cildin kurumasýna ve havalanmasýnýn engellenmesine neden olacaðý için kullaným süresi uzun olmamalýdýr.

?Kuruluðu gidermek için, kozmetik içermeyen nemlendirici krem/losyonlar kullanýlabilir. Aleo vera, lanolin ve E ya da A vitamini içeren nemlendiriciler önerilebilir.

?Hekim direktifi ile antipüritik kremler uygulanabilir. Ancak tedavi öncesi deri üzerinde kalýntý býrakan kremlerin sürülmesi, ciltte bolus etkisi yaparak radyasyonun etkisini arttýrabilir. Bunun için krem uygulamalarýnýn tedavi sonrasý ince tabaka halinde uygulamasýna dikkat edilmelidir.

?Topikal kortikosteroidler kullanýlabilir. Yapýlan bilimsel çalýþmalarda; topikal kortikosteroid kullanýmýnýn, radyasyon dermatitinde iyileþme saðladýðý görülmüþtür.

Grade 2' de Hemþirelik BakýmýTedavinin yaklaþýk 3-4. haftasýnda ortaya çýkan belirtilerdir. Ciltte hassasiyet,

aðrý ve ödem vardýr. Ayrýca, ciltte yer yer sulu kabarcýklar(bül) ve drenaj görülmektedir. ?Yaþ deskuamasyon yeni baþladýðý dönemde; Jansiyen Viole solüsyonu ile

günde 3-4 kez (3-4x1) pansuman yapýlýr ve yaranýn üzeri açýk býrakýlarak havalanmasý saðlanýr. Jansiyen Viole solüsyonu enfeksiyonu önlemek


188

amaçlý çok kýsa süreli kullanýlmalýdýr. Cildi boyadýðý, yaranýn izlemini zorlaþtýrdýðý ve cilt üzerinde tabaka oluþturduðu için kullanýmý tercih edilmemektedir.

?Tedavi alanýndaki cilt, günde 3 - 4 kez, 15 dakika havalandýrýlýr.?Nemlendirici krem ya da pudra, kullanýmdan kaldýrýlýr.?Hidrokortizonlu pomatlar uygulanýr.


Tedavinin yaklaþýk 4-5. haftasýnda ortaya çýkan belirtilerdir. Ciltte hassasiyet, aðrý ve ödem vardýr. Ciltte yaygýn yaþ deskuamasyon ve drenaj görülmektedir. Aðrýnýn giderilmesi, enfeksiyonun önlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir.

?Günde 2-3 kez (2-3x1) Serum Fizyolojik (ya da ¼ oranýnda sulandýrýlmýþ hidrojen peroksit) ile nemli emici ýslak pansuman uygulanýr. (Nekrotik dermisin debridmaný ve bakteriyel kolonizasyonun azaltýlmasý amaçlanýr)

?Bakteriyel kolonizasyonu azaltmak, geçici oklusif bariyer teþkil etmek ve reepitelizasyonu hýzlandýrmak için Gümüþ Sülfodiazin gibi antibiyotikli kremler ya da pomatlar kullanýlýr.

?Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen kuru pet kullanýlýr. Pansumanda, hidrokolloid örtüler ya da hava geçirgen hazýr örtüler de kullanýlabilir.

?Cilt reaksiyonu alaný kapalý ve nemli bir bölgede ise, saatte bir 15 dakika, bölge havalandýrýlýr.

?Hekimle görüþülerek radyoterapiye ara verilmesi saðlanýr.


Bu yan etkiler ortaya çýktýysa hastalarýn yakýn takip altýnda olmasý gerekir. Cilt 6-8 saat aralarla gözlenir. Özellikle ülser geliþen, atrofik ve aðrýlý olan yaralarda cerrahi debridman ve hemen ardýndan cilt greftlemesi ya da flep uygulamasý gibi cerrahi giriþim gerekebilir. Yara cerrahi giriþime hazýr oluncaya kadar;

?Günde 3-4 kez (3-4x1) Serum Fizyolojik (ya da ¼ oranýnda sulandýrýlmýþ hidrojen peroksit) ile nemli emici ýslak pansuman uygulanýr. Pansumanýn yaraya yapýþmasýný önlemek için, yaranýn birincil olarak emdirilmiþ örtülerle kapatýlmasý gerekir.

?Yarada enfeksiyonu önlemek/gidermek için antibakteriyel (gümüþ sülfodiazin…vb.) kremler kullanýlýr. Debridmaný takiben sistemik antibiyotik tedavisinin de baþlanmasý gerekir.

?Kanama kontrolu yapýlýr.?Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen örtüler kullanýlýr. Hassas olan


189

cildi korumak için, basýnç yapmayan antitübüler strech bandaj ve nonalerjik bantlar kullanýlarak pansuman kapatýlýr.

?Yara iyileþmesinde protein sentezi esas olduðu için iyi bir beslenme programýnýn düzenlenmesi saðlanýr. Hidrasyonun saðlanmasý, yara neminin korunmasý önemlidir.

?Kontraktürlerin önlenmesi için fizyoterapistle iþbirliði yapýlýr ve hastanýn fizik egzersizlerini düzenli yapmasý saðlanýr.

Kaynaklar:

1. Aydýn Y.: Akut Radyasyon Yaralanmalarý, Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakým Sempozyumu, 18-19 Ekim 2001, Ýstanbul, 173-187

2. Aydýngöz Ý E.: Ýyonize Radyasyonun Deri ve Yara Ýyileþmesi Üzerine Etkileri, www.dermaneturk.com/yara_online/iyonize_radya.doc

3. Nystedt KE., Hill JE., Mitchell AM.: The Satndardization of Radiation Skin Care in British Columbia: A Collaborative Approach, Oncology Nursing Forum, 32:6, 2005, 1199-1205

4. Kaya D.: Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý, Yara Bakým ve Tedavi Kursu, ÝÜ Basýmevi ve Film Merkezi, 23-24 Mayýs 2000, Ýstanbul, 213-236

5. www.rtog.org/members/toxicity/acute.html 6. Boström A, Lindman H., Swartling C.: Potent Corticosteroid Cream (Mometasone

Furoate) Signifficantly Reduces Acute Radiation Dermatitis: Result From a Double-Blind, Randomized Study, Radiotherapy and Oncology, 59:3, 2001, 257-265

7. Kanan N.: Radyoterapide Hemþirelik Bakýmý, III Onkoloji Hemþireliði Kursu, 1999, Ýstanbul

8. Perez CA., Brady LW.: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3th Edition, Lippincott-Raven Puplishers, Philedelphia, 1998

9. Ünsal D.: Novelties in the Protection of Mucosa and Skin Side Effects, 7th Congress of the Balkan Union of Oncology, 15-19 October, 2008, Kuþadasý

10. Yavaþ Ö.: Baþ-Boyun Bölgesi Radyoterapi Alan Hasta Bakýmý, V. Ulusal Radyasyon Onkolojisi Kongresi, 20 – 23 Nisan, 2002, Kuþadasý

11. Putnik K., Stadler P., Schäfer C.: Enhanced Radiation Sensitivity and Radiation Recall Dermatitis (RRD) After Hypericin Therapy – Case Report an Literature www.ro-journal.com/content-1/1-32

12. Topkan E., Gülbaþ H.; Acute Radiation-Aloe Vera Ýnduced Dermatitis in a Malignant Eccrine Tumor of Left Gluteal Region: A Case Report, Turkish Journal of Cancer, 36:3, 2006

13. Preventing and Managing Radiation - Related Skin Toxicity, www.medscape.com/viewarticle/493434_4 14. Serdengeçti M.: Ýyonize Radyasyonun Biyolojik Etkileri, www.sudam.selçuk.edu.tr/nukleer/iyonize.ppt.#256,1 15. Cengiz M.; Radyoterapi Akut Komplikasyonlarýnda Destek Tedavisi, www.gata.edu.tr/dahihibilmler/onkoloji/.../radyoterapinin%20akut%20komplikasyonlarý 16. Nalça Andrieu M.; Radyasyon Tedavisinin Geç Dönem Yan Etkileri ve Destek Tedavisi,

Kanserde Destek Tedavi Kursu, 16-17 Mayýs, 2003, Ankara


190

Deri bütünlüðünü bozan her türlü yaralanma bir dizi onarým mekanizmasýný tetikler. Bu onarým, yüzeyel yaralanmalarda iz býrakmadan gerçekleþirken, belirli bir derinliðin altýna inmiþ olan yaralanmalarda onarým süreci sonucunda nedbe

1olarak tanýmlanan bir iz kalýr. Bu nedbe dokusu kollajenden zengin olup, rengi, sertliði ve yüksekliði ile komþu dokudan farklýdýr. Ýlerleyen aylarda yara olgunlaþma aþamasýna girerek düzelmeye, yumuþamaya ve rengi de solmaya

2baþlar. Ancak yaralarýn bir kýsmý bu þekilde bir gerileme göstermeyerek kabarýk, sert, kýrmýzý ve hatta bazen yara sýnýrlarýný da aþan anormal bir nedbe oluþumu ile sonlanýr. Hipertrofik nedbe ve keloid bu þekilde aþýrý kollajenin birikmesi ile karakterize olan iki önemli yara iyileþme komplikasyonudur. Hipertrofik nedbe ve keloidi anlamak için öncelikle normal yara iyileþme süreci hakkýnda bilgi vermek uygun olacaktýr.

Normal Yara Ýyileþmesi ve Nedbe Oluþumu:

Normal yara iyileþmesi, birbirini takip eden 3 ayrý fazdan - inflamasyon, 3proliferasyon ve maturasyon (olgunlaþma)- meydana gelir. Ýlk faz olan

inflamatuar faz yaralanmadan hemen sonra pýhtýlaþma reaksiyonu ile baþlar. Yaklaþýk 3 gün süren bu ilk safhada yarayý temizleyecek olan makrofaj ve nötrofillerin yara bölgesine çekilmesini saðlayan sitokinler salgýlanýr. Üçüncü gün ile üçüncü haftalar arasýnda yara proliferasyon fazýna girer. Proliferasyon fazýnda epitelizasyon, yeni damar oluþumu, granulasyon dokusu oluþumu ve kollajen üretimi meydana gelir. Yara dokusuna gelen fibroblastlar öncelikle hücre ve damarlarýn içine yerleþeceði ekstrasellüler matriks adý verilen bir að dokusu meydana getirirler. Bu að dokusu baþlýca fibronektin ve hyaluronik asitten meydana gelir. Fibroblastlar daha sonra bu aðýn içine ürettikleri kollajen doldurarak nedbeyi meydana getirirler. Bu aþamada henüz organize olmamýþ

HÝPERTROFÝK NEDBE VE KELOÝDLER

Dr. Serdar TUNCERÝstanbul Bilim Üniversitesi

191



kollajen lifleri, yaranýn olgunlaþma fazý olan son ve en uzun fazýna girmesi ile birlikte belirli bir sýra içinde dizilmeye baþlarlar. Olgulaþma fazý yaklaþýk 1 yýl kadar sürer. Bu fazda, kollajen yapým ve yýkým hýzý eþit olup, kollajen miktarý sabittir. Ýlk baþlarda organizasyonsuz dizilen kollajen lifleri tekrardan ve yaranýn gerilim hattý boyunca dizilirler. Kollajenin çapraz baðlarýnýn artmasý ile yara kuvveti de artar. Bölgedeki hücresel aktivite de azaldýðý için yaranýn rengi giderek açýlýr. Yaralarýn birçoðu olgunlaþma süresinin sonunda çevre dokulardan daha açýk

4bir renge ulaþýr.

Hipertrofik Nedbe ve Keloidler

Normal yaralar, dermisteki boþluðun doldurulmasý ve üzerine epitel örtüsünün gelmesinden sonra onarým iþlemlerini durduran sinyallere sahiptir. Bu sinyallerin olmamasý veya yetersiz olmalarý halinde aþýrý bir nedbe dokusu oluþur. Normalde yaralanmadan 3-4 hafta sonra kollajen sentezi ve yýkýmý eþitlenmesine raðmen, hipertrofik nedbe ve keloidde bu eþitlenme olmamakta ve sürekli bir kollajen birikimi meydana gelmektedir. Bu açýdan benzer lezyonlar olan hipertrofik nedbe ve keloidler aslýnda birbirinden farklý özelliklere sahiptir.

Hipertrofik nedbeler tipik olarak çevre dokudan kabarýk, kýrmýzý veya pembe 5 renkli ve kaþýntýlý oluþumlardýr. Önemli olan özelliði, cerrahi veya travmatik olsun

orijinal yaralanmanýn sýnýrlarýný aþmamasýdýr. Keloidler ise ilk yaralanmanýn sýnýrlarýnýn ötesine yayýlýr. Hipertrofik nedbeler zaman içinde gerileme gösterir. Keloiddeki doku reaksiyonu hipertrofik nedbelere göre daha düþüktür, ancak

3burada sürekli bir büyüme vardýr ve keloidlerde zaman içinde bir gerileme olmaz. Hipertrofik nedbe eklem üzerinde olduðunda kontraktürlere neden olabilirken keloidlerde bu yoktur. Bu iki yara iyileþme problemi histopatolojik açýdan da farklýlýklar gösterir. Hipertrofik nedbeler bol miktarda hücre ve tek yönde organize olmuþ tip 3 kollajen içerirken, keloid dokusu daðýnýk bir þekilde tip 1 ve 3 kollajen ve az miktarda hücre içerir. Yoðun protein birikimi, her iki lezyonda da yara iyileþme sinyallerinin devam ettiðini veya bu hücreleri baskýlayacak mekanizmalarýn yetersiz olduðunu düþündürür. Sonuçta, hipertrofik nedbeler geç de olsa bir þekilde olgunlaþma fazýna girerek gerilerken keloidler bu faza

3girmezler. Ýki farklý lezyonun özellikleri Tablo 1'de özetlenmiþtir.

Epidemiyoloji:

Hipertrofik nedbe ve keloidler her iki cinsiyette eþit sýklýkta görülür. Keloidler koyu tenli kiþilerde sýktýr. Hispanik kökenli kiþiler ve siyahlarda %4.5 ila 16 arasýnda bir keloid insidansý vardýr. Hipertrofik nedbeler keloidlerden daha sýk görülür. Bütün yaþ gruplarýnda ortaya çýkabilirler, ancak daha çok genç yaþlarda görülürler. Bunun da sebebi gençlerin kollajen sentez yeteneðinin ve derideki gerginliðin daha yüksek olmasýdýr. Bebeklerde ise, baðýþýklýk sisteminin henüz

Dr. Serdar TUNCER

192

olgunlaþmamasý nedeniyle çok ender görülür. Keloid ve hipertrofik nedbe 6oluþumu için en riskli yaþ, ikinci dekaddýr. Her iki lezyonda da ailevi bir yatkýnlýk

görülür, ancak bu yatkýnlýk daha çok keloidlerde belirgindir. Bayat ve arkadaþlarý, lezyonu olan aileleri incelendiklerinde keloid insidansýnýn diðer aile bireylerinde

7de artmýþ olduðunu görmüþlerdir. Ancak, keloide duyarlýlýk yaratan bir gen halen bulunamamýþtýr. Bunun da sebebi genetik heterojenite ile, yani farklý ailelerde

8farklý genlerin keloid oluþumuna yol açmasý ile açýklanabilir.

Etiyoloji ve Patogenez :

Yapýlan araþtýrmalar, aþýrý nedbe oluþumunda yukarýda belirtilen yara iyileþme fazlarýndan inflamasyon, proliferasyon ve olgunlaþma safhalarýndan sadece birinde deðil birçoðunda bozukluðun rolü olduðunu göstermiþtir. Aþýrý nedbe oluþumunda temel sebep sadece bu nedbeyi üreten fibroblastlar deðil, onlarý

9 yöneten baðýþýklýk sistemidir. Baðýþýklýk sistemin hücreleri tarafýndan üretilen büyüme faktörleri fibroblastlarý sürekli olarak aktive halde tutmakta ve kollajen sentezletmektedir. Hipertrofik nedbe ve keloid dokusunda yüksek miktarda TNF-á, NGF, TGF-â ve histamin bulunmuþtur. Son yýllarda yapýlan çalýþmalar transforming growth factor â'nýn (TGF-â) hipertrofik nedbe oluþumunda çok

10önemli role sahip olduðunu göstermiþtir. Bununla birlikte hipertrofik nedbe ve keloidlerden alýnan fibroblastlar da farklý özelliklere sahiptir. Keloidlerdeki fibroblastlar TGF–â gibi büyüme faktörlerine karþý daha çok miktarda kollajen sentezi ile tepki vermektedir. Çevre ile etkileþimlerinin anormal oluþu, apoptosis adý verilen programlý hücre ölümünün gerçekleþmeyerek bazý hücrelerin ortamda sürekli kalmalarý keloid dokusunu tedaviye daha dirençli kýlar. Bir diðer teori mekanik gerginlik ve sebum reaksiyon hipotezleridir. Keloidlerin tipik olarak omuz, göðüs ön duvarý ve kulak memesi gibi sebasöz bezlerden zengin bölgelerde görülmesi ciltteki sebuma karþý geliþen reaksiyonlarýn sonucunda oluþtuðunu düþündürür.

Histopatolojik Özellikler:

Hipertrofik nedbelerin histolojik özelliði bol miktarda kollajen ve hücre içeren 5nodüllerdir. Bu nodüller keloidlerde bulunmaz. Keloidler ise sýký bir paketlenmiþ

çok sayýda fibrilden meydana gelir. Hipertrofik nedbelerde kasýlma özelliðine sahip, kas ve fibroblast hücrelerinin her ikisinin de özelliklerine sahip myofibroblast hücreleri bulunur.

Klinik Özellikler:

Spontan olarak meydana gelmiþ olan az sayýda keloid olgusuna raðmen, bütün keloid ve hipertrofik nedbelerin bir cilt yaralanmasýndan sonra meydana geldiði düþünülmektedir. Spontan olduðu iddia edilenlerin de fark edilmeyen bir


193

yaralanma sonrasý geliþmiþ olmasý olasýdýr. Böcek ýsýrýðý, injeksiyonlar veya akneler de keloid veya hipertrofik nedbeye yol açabilirler. Hipertrofik nedbe ve keloidler özellikle sternum üzeri, sýrt, kulaklar ve boyunda daha sýk görülürler. Cilt gerginlik çizgilerine paralel insizyonlarda bu lezyonlarýn geliþme olasýlýðý daha azdýr. Hipertrofik nedbeler genellikle yaralanmadan sonra erken dönemde (sýklýkla 4-8 hafta) içinde ortaya çýkarken, keloidlerde bu süre çok deðiþkendir; olaydan 1-3 ay sonra gibi erken bir dönemde ya da yýllar sonra ortaya çýkabilirler. Hipertrofik nedbelerin infeksiyon veya yanýk gibi problemli durumlardan sonra daha sýk ortaya çýkmasý yerel faktörlerden keloide göre daha çok etkilendiðini düþündürür. Hipertrofik nedbeler zaman içinde gerilerken keloidler eleve olarak kalýrlar. Her iki lezyon da aðrýsýzdýr. Kaþýntý ve kýzarýklýk sýktýr, ancak hastayý hekime getiren genellikle kozmetik sebeplerdir.

TEDAVÝ:

Hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde maalesef tek baþýna baþarýlý olabilecek etkin bir tedavi bulunamamýþtýr, bunun da esas sebebi hastalýk patogenezinin kesin aydýnlatýlamamýþ olmasýdýr. Tedavide ilk adým önlemekten geçer. Ciltte herhangi bir yaralanma meydana geldiðinde, hipertrofik nedbe geliþimini tetikleyecek gerginlik veya uzun sürecek bir açýk yara bakýmý gibi durumlardan kaçýnýlmalýdýr. Yaralarýn çabuk ve gerginlik olmadan primer onarýmý çok önemlidir. Kontamine yaralar iyice debride edilmeli, iyi bir hemostaz yapýlmalý, dokulara nazik

3davranýlmalý, yara içinde kalacak örgülü dikiþler asgari düzeyde tutulmalýdýr.

Literatürde hipertrofik nedbe ve keloidin tedavisinde baþarýlý olduðu belirtilen oldukça fazla sayýda yöntem ve ilaç vardýr. Bunlarýn birçoðunun baþarýlý ve etkili olduðu gösterilmiþ, ancak hipertrofik nedbe ve keloidi tek baþýna ve tamamen etkin olarak ortadan kaldýraný henüz bulunmamýþtýr.

Cerrahi:

Hipertrofik nedbe ve keloidlerde cerrahi uygulamasý sadece kýsa süreli bir fayda saðlar. Yeni yara da eksize edilen yara ile ayný mekanik, immunolojik ve biyokimyasal kuvvetlere maruz kalacaktýr. Tek baþýna cerrahi tedavi uygulamasý sonrasý nüks oranlarý %45 ila %100 arasýndadýr. Keloidin eksizyonu, ilk keloidden daha geniþ bir keloide sebep olabilir. Steroid veya imiquimod gibi lokal tedavilerin cerrahi sonrasý nüks oranlarýný azalttýðýný bildiren çalýþmalar olmasýna raðmen bu konudaki veriler sýnýrlýdýr. Keloid ve hipertrofik nedbelerin sýnýrlarý içinden yapýlan eksizyonun nüks riskinin daha düþük olduðunu belirten çalýþmalar olsa da

11bu konu tartýþmalýdýr. Özetle hipertrofik nedbe ve keloidin tedavisinde cerrahi eksizyon ilk seçenek olmamalýdýr. Ancak, eðer bu lezyonlar ilk yaradaki bir infeksiyonun sonucunda geliþmiþ iseler, o zaman eksizyonlarý bir miktar fayda saðlayabilir. Ayrýca, yanýk sonucu geliþmiþ olan hipertrofik nedbelerde cerrahi

Dr. Serdar TUNCER

194

tedavi, hipertrofiyi ve kontraktürü tedavi etmede baþarýlý olabilir.

Farmakolojik Tedavi:

Hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde birinci basamaðý oluþturur. Çalýþmalarda birçok farklý ilaç kullanýlmýþ olmasýna raðmen bunlardan en etkilisi kortikosteroid tedavisidir. Steroid injeksiyonlarýnýn baþarýsý %50 ile 100 arasýnda,

9injeksiyon sonrasý nüks oranlarý da %9 ile 50 arasýnda deðiþmektedir. Steroid injeksiyonlarý tek baþýna ya da diðer tedavilerle (ör.cerrahi) kombine olarak uygulanabilir Steroidler injeksiyonlarý daha çok yakýn zamanda oluþmuþ hipertrofik nedbelere karþý etkilidir. Eski lezyonlarda hacim üzerine etkinliði sýnýrlý olup, daha çok semptomatik bir rahatlama saðlar. Ýnjeksiyonlarýn lezyon içine yapýlmasý tercih edilir. Kortikosteroidlerin cilt atrofisi, hipopigmentasyon, teleanjiektazi, nekroz ve ülserasyon gibi istenmeyen etkileri vardýr. Bu nedenle injeksiyonlarýn sayýsýnýn 2 ya da 3'ü geçmemesi tavsiye edilir. Özellikle keloidlerin tedavisinde son zamanlarda interferon--2b ve , 5-florourasil, bleomisin ve imiquimod denenmiþtir.

Silikon:

Silikon örtüler yaklaþýk 30 yýldan beri hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde kullanýlmakta olup, günümüzde neredeyse her türlü yara izinin görünümünü düzeltmek için yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr. Etki mekanizmasý tam bilinmemektedir. Geçirgen olmayan bir membran görevi görmesi sayesinde cildi sürekli nemli tutarak daha az büyüme faktörü salgýlanmasýna neden olduðu ve bu sayede fibroblast iþlevini ve kollajen sentezini azalttýðý düþünülmektedir. Ýlk baþlarda kýzarýklýk, kaþýntý ve cilt maserasyonu gibi yan etkiler görülebilmesine raðmen silikon jelin kullanýmý çok rahattýr, fakat günde en az 12 saat kullanýlmasý gerektiði için hasta uyuncu çok önemlidir. Ayrýca boyun veya eklemler gibi hareketli bölgelerde uygulanmasý güç olabilir.

Basýnç tedavisi:

Yara iyileþmesinin ilk 6 ayý süresince doðrudan ve devamlý bir baský oluþturan özel tasarlanmýþ elbiseler ile uygulanýr. Yüz gibi bölgelerde uygulanmasý güçtür, ayrýca hastada yarattýðý rahatsýzlýk hissi hastanýn bu elbiseleri kullanmasýný engelleyebilir.

Radyoterapi:

Keloid fibroblastlarý radyasyona maruz býrakýldýklarýnda sayýlarý azalýr. Radyoterapinin keloid nükslerini azalttýðý gösterilmiþtir. Radyoterapi cerrahi sonrasýnda nüksleri önlemek için destek tedavi olarak kullanýlýr ve %65 ile %99 arasýnda yüksek bir etkinliðe sahiptir. Radyoterapinin kansere yol açabileceði


195

konusunda görüþler vardýr, ancak bu konudaki veriler genellikle olgu sunumlarý þeklinde olup keloid tedavisinde kullanýlan radyoterapi ile kanser arasýndaki iliþki kanýtlanmamýþtýr. Yine de radyoterapi 21 yaþ üzerindeki hastalarda ve önceki eksizyonel tedavilerin baþarýsýz olduðu keloidlerde tavsiye edilmektedir.

Gelecekte Beklenen Geliþmeler:

Hipertrofik nedbe ve keloid konusunda yürütülen çalýþmalar, yara iyileþmesi ve bu hastalýklarýn moleküler temelleri üzerine odaklanmaktadýr. Ýmmün sistemin rolünün araþtýrýlmasý, hastalýk geliþimindeki anahtar moleküllerden biri olan TGF-â ve bunun alt tiplerinin etkinliðini ayarlayan ilaçlar, hayvan modellerinin geliþtirilmesi bu noktalardan birkaçýdýr.

Hastalarý Bilgilendirme:

Hipertrofik nedbe veya keloidler selim yara iyileþme bozukluklarý olmalarýna raðmen, görünümleri ile önemli endiþe kaynaðý olurlar. En çok da bir cerrahi insizyonu veya onarýlmýþ bir cilt yaralanmasýný takiben meydana geldikleri için, tedaviyi yapan kiþi yanlýþ olarak bu durumun sorumlusu olarak görülebilir. Hemþirelerin görevi hastalarý doðru bir þekilde aydýnlatmak olmalýdýr. Hastalarý bilgilendirirken aþaðýdaki noktalarýn belirtilmesi faydalý olacaktýr:

1. Klinikte görülen kýrmýzý ve kabarýk yara iyileþmelerinin büyük bir kýsmý hipertrofik nedbelerdir, gerçek keloidler ise ender görülür. Çoðu zaman daha önceden keloid tanýsý almýþ olan bir lezyon aslýnda hipertrofik nedbedir. Keloid ve hipertrofik nedbenin farklýlýklarý Tablo 1'de özetlenmiþtir.

2. Hipertrofik nedbe ve keloidle baþvuran kiþilerin en çok sorduðu soru bunlarýn neden olduðudur. Hasta ve yakýnlarý yanlýþ olarak müdahaleyi yapan kiþiyi suçlayabilir. Yukarýda da detaylý anlatýldýðý gibi bu lezyonlarýn sebebi kesin olarak bilinmemektedir, ancak ýrk, genetik özellikler ve yaralanmanýn olduðu bölge en önemli faktörlerdir. Yara onarýmlarýnda kullanýlan dikiþ materyali veya tekniðin bir yere kadar etkisi olabilir, ancak bunlarýn katkýsý daha azdýr.

3. Bu lezyonlarda hastalar hýzlý, etkili, nüks oraný çok düþük, yan etkisi olmayan bir tedavi istemektedirler. Ancak, bütün bu özellikleri bir arada bulunduran bir tedavi henüz yoktur.

4. Cerrahi tedavi bu lezyonlarda ikinci planda olup, esas tedavi farmakolojik tedavidir. Farmakolojik tedavinin uzun süreli bir tedavi olduðu belirtilmelidir. Cerrahi tedavi ( lezyonun çýkarýlýp tekrar dikilmesi) hýzlý bir tedavi gibi görünse de, yüksek nüks oranlarý nedeniyle ancak çok kýsýtlý

Dr. Serdar TUNCER

196

sayýda olguda uygulanabilir.

5. %100 baþarýlý bir tedavi yoktur, ancak baþta steroid ve silikon olmak üzere uygulanan tedavilerin etkinlikleri çalýþmalar ile gösterilmiþtir.

6. Hipertrofik nedbeler ilk baþlarda kötü gözükmelerine raðmen, çoðu zaman içinde olgunlaþma sürecine girerek gerileme gösterecektir. Hastalara bu konuda rahatlatýcý bilgiler verilebilir.

ÖZET:

Hipertrofik nedbe ve keloidler, ciltte aþýrý nedbeleþme ile seyreden yara iyileþme bozukluklarýdýr. Bunlardan keloidler daha ender görülen ve daha agresif olan tip iken, hipertrofik nedbeler çok daha sýk görülen ve iyi seyirli olanlarýdýr. Klinik kullanýmda sýk ve yanlýþ bir þekilde birbirleri yerine kullanýlan bu iki durumun prognoz ve tedavi prensipleri açýsýndan farklý olmasý nedeniyle doðru tanýsý konmalýdýr. Sebepleri kesin olarak bilinmediði için tek baþýna etkili ve kesin baþarýlý bir tedavi de yoktur. Gelecekte bu hastalýklarýn daha iyi anlaþýlmasý sayesinde tedavide daha baþarýlý sonuçlar elde edileceði umulmaktadýr.

TABLO 1 : Klinik özelliklerine göre hipertrofik nedbe ve keloidlerin ayrýmý*

Tablo, Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of scar. Plast Reconstr Surg. 116:150e-157e, 2005'den alýnmýþtýr

KAYNAKLAR: 1.Dunkin CSJ, Pleat JM, Gillespie PH, Tyler MPH, Roberts AHN, McGrouther DA. Scarring occurs

at a depth of skin injury: precise measurement in a graduated dermal scratch in human volunteers. Plast Reconstr Surg. 119: 1722-1732, 2007

2.Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of scar. Plast Reconstr Surg. 116:150e-157e, 2005

3.Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk factors and management. Curr Opin Pediatr. 18: 396-402, 2006

Hipertrofik Nedbe Keloid Genel sýklýk Daha sýk Daha ender Irkla iliþkisi Yok Irka baðlý pigmentasyon artýþýna

paralel olarak sýklýðý da artar Öncesinde yaralanma öyküsü Var Yok Anatomik baðlantýsý Yok Herhangi bir yerde olabilir ama

özellikle kulak memesi, deltoid bölgesi ve presternal bölgede

Büyümenin yayýlýmý Ýlk yaralanma ile sýnýrlý Komþu dokuya yayýlýr Spontan gerileme Büyük çoðunluðu zamanla

geriler Hayýr

Cerrahi sonrasý nüks Yok Var Kontraktürle ilgisi Var Yok


197

4. Lorenz HP, Longaker MT. Plastic Surgery, Saunders Elsevier. Philadelphia, 2006. 209-235

5.Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelman RF, Cohen IK, Compton CC, Gamer WL, Kapanci Y, Gabbiani G. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. Am J Pathol 145:105-113, 1994

6. Cosman B, Crickelair GF, Ju MC, Gaulin JC, Lattes R. The surgical treatment of keloids. Plast Reconstr Surg. 27: 335-338, 1961

7. Bayat A, Arscott G, Ollier WER, McGrouther DA, Ferguson MWF. Keloid disease: Clinical relevance of single versus multiple scar sites. Br J Plast Surg 58: 28-37, 2005

8. Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing: keloids. Clin Dermatol 25: 26-32, 2007

9.Niessen FB, Spauwen PHM, Schalwijk J, Moshe K. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 104:1435-1458, 1999

10.Lu L, Saulis AS, Liu WR, Nakshatra KR, Chao JD, Ledbetter S, Mustoe TA. The temporal effects of Anti-TGF-B1,2 and 3 monoclonal antibody on wound healing and hypertrophic scar formation. J Am Coll Surg 201: 391-397, 2005

11.Al-Attar A, Messs S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 117:286-295, 2006

Dr. Serdar TUNCER

198

TANIM

Hiperbarik Oksijen (HBO) Tedavisi, kapalý bir basýnç odasý içinde tamamýyla basýnç altýna alýnan hastaya %100 oksijen solutulmasý esasýna dayanan medikal bir tedavi yöntemidir. Hasta oksijeni, oksijenle basýnç altýna alýnan odalarda doðrudan ortamdan; hava ile basýnç altýna alýnan odalarda ise maske, endotrakeal tüp ya da baþlýktan solur. Hastane acillerinde veya servislerde uygulanan oksijen ya da oksijenin vücudun belirli bir bölgesine topikal uygulanýmý HBO olarak kabul edilmez (1).

Tedavi amacýyla tek kiþilik-çok kiþilik, tek bölmeli-çok bölmeli basýnç odalarý kullanýlabilir (Resim 1, 2).

Tek kiþilik basýnç odalarý kuruluþ maliyetinin azlýðý, kýsýtlý alanlarda kullaný-labilmesi, daha az personelle iþletilmesi, kontaminasyon riskinin azlýðý gibi

HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ:YARA TEDAVÝSÝNDEKÝ YERÝ

Prof. Dr. Þamil AktaþÝ.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi

Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp [email protected]

Resim 1. Çok kiþilik basýnç odasý Resim 2: Tek kiþilik basýnç odasý

199



avantajlara sahiptir. Bununla birlikte hasta basýnç odasý içinde tek baþýna olduðundan, durumlarý saðlýk personelinin yakýn takibinde olmasý gereken hastalarý tedavi etmekte güçlük çekilebilir. Ayrýca her hasta tek tek tedavi edildiðinden ancak belli sayýda hasta tedaviye alýnabilir. Bu nedenle çok sayýda hastasý bulunan hastaneler için kullanýþlý deðildir. Çok kiþilik basýnç odalarý ise çift bölmelidir. Hastalarýn tedavi edildiði ana bölmede 8-10 hasta alýnabilirken ön bölme transfer amacýyla kullanýlýr. Bu bölmeden tedavi sýrasýnda hasta veya personel transferi yapýlýr. Basýnç odasý içinde sürekli hekim veya hemþire bulunduðundan durumu daha aðýr hastalar da örneðin entübe hastalar da tedavi edilebilir. Kurulum maliyeti yüksektir, daha fazla sayýda personel gerektirir. Bununla birlikte kýsa sürede çok hasta tedavi edilebildiðinden fazla sayýda hastasý bulunan klinikler için daha ekonomiktir.

Tedavi basýncýnýn aralýðý, deniz yüzeyi basýncýnýn hemen üzerinden baþlar ve 20 metre deniz suyu basýncýna eþdeðer 3 ATA'da (atmosfer absolut) sonlanýr. Bu basýncýn üzerinde tedavi uygulanmasý oksijenin akut toksik etkileri nedeniyle kýsýtlanmýþtýr. Rutin bir HBO seansý 2-2,5 ATA basýnçta, yani 10-15 metre su

basýncýna eþdeðer basýnçta ve 1-2 saat aralýklý olarak oksijen solutulmasý þeklindedir. Bir gün içinde uygulanacak seans sayýsý ya da toplam seans sayýsý endikasyona ve hastaya baðlý olarak deðiþir (1). Kronik yara tedavisi hastalarýnda genellikle günde 1-2 seans uygulama yapýlýr. Hastanýn durumuna göre 20-60 seans toplam tedavi gerekebilir.

FÝZÝKSEL TEMEL VE ETKÝ MEKANÝZMASI

HBO 'nin iki ana etkisi bulunmaktadýr (1-4).

a) Basýncýn doðrudan etkisi: Basýnç altýnan alýnmak solunan gazýn cinsine bakmaksýzýn gaz hacimlerin küçülmesine yol açar. Boyle Gaz Kanunu uyarýnca sabit sýcaklýk altýnda gazlarýn hacimleri ile basýnçlarý ters orantýlýdýr. Çevre basýncýnýn artýþý gaz hacimlerin küçülmesi sonucunu doðurur. Böylece dekompresyon hastalýðý, gaz embolisi ya da dokularda türlü nedenlerle oluþan gaz hacimler küçültülerek yol açtýklarý patolojiler doðrudan ortadan kaldýrýlýrlar. Ancak bu etki ayný zamanda HBO'nin bir komplikasyonu olan barotravmalarýn da temelini oluþturur.

b) Çözünmüþ oksijenin etkisi: Henry Gaz Kanunu uyarýnca gazlarýn sývýlarda çözünmesi parsiyel basýnçlarý ile doðru orantýlýdýr. Solunum ortamýnda oksijenin parsiyel basýncýný arttýrmakla kanda çözünen ve dokulara taþýnan oksijen miktarýný arttýrmak mümkündür. Deniz yüzeyinde oksijen yüzdesini arttýrarak yapýlan tedavinin etkisi de oksijenin basýncýnýn artýþýna baðlýdýr. Bununla birlikte deniz yüzeyinde saf oksijen solutmakla (FiO = %100) saðlanabilecek maksimum 2

basýnç 1 ATA (760 mmHg) ile sýnýrlýdýr. Daha yüksek basýnçlarda oksijen solutabilmek ancak hastanýn da bir basýnç odasý içinde ve bu basýnca eþdeðer

Prof. Dr. Þamil Aktaþ

200

basýnç altýna alýnmasý ile mümkündür.

Bilindiði gibi oksijen dokulara baþlýca hemoglobine baðlý olarak ve az miktarda da plazmada çözünmüþ olarak taþýnýr. Saðlýklý bir kiþide hemoglobin tama yakýn doymuþ durumdadýr(SaO ~ %97). Ayrýca hemoglobinle taþýnan oksijen miktarý, 2

hemoglobinin miktarý ile sýnýrlanmýþtýr. Oysa Henry Gaz Kanunu uyarýnca plazmada fiziksel olarak çözünen oksijen miktarýný arttýrmak mümkündür. 2 ATA'lýk basýnç altýnda HBO uygulamakla arteriyel oksijen içeriðini %125 oranýnda arttýrmak, plasma ve doku oksijen basýncýný da 10 kat yükseltmek mümkündür. Dokuda artan oksijen basýncý oksijenin diffuze olabileceði uzaklýðý 3 kat arttýrýr (1, 4, 5) Þekil 1'de solunan oksijen basýncýnýn artýþý ile kanýn oksijen içeriðindeki deðiþme gösterilmektedir.

Þekil 1. Hemoglobine baðlý oksijen miktarý, hemoglobin tam olarak doyduktan sonra bir platoya ulaþýr, oysa fiziksel olarak çözünen oksijen artmaya devam eder.

HBO ile kan ve dokularda saðlanan oksijen basýncý artýþý aþaðýdaki etkilere sahiptir:

Antihipoksik etki: Dolaþým bozukluðu, ödem, infeksiyon, CO ve siyanür zehirlenmesi gibi dokularýn oksijenlenmesinin bozulduðu veya oksijen gereksiniminin arttýðý hallerde saðlanan hiperoksi tedavi edici etki saðlar. HBO baþka hiçbir medikal tedavinin olmadýðý kadar doðrudan doku hipoksisini hedefler. Tablo 1'de görüldüðü gibi tedavi düzeyleri içinde HBO ile saðlanan

oksijen düzeyine baþka bir yolla ulaþmak mümkün deðildir.

Basýnç (mmHg)

Kan O2 içeriði (% vol)

Hb’ne baðlý O2

Çözünmüº O2

1400600200

0

40

30

20

10

1000 1800 2200

HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ: YARA TEDAVÝSÝNDEKÝ YERÝ

201

Antiödem etki: Yüksek arteriyel oksijen düzeyi kýsmen bradikardi kýsmen de periferik vazokonstriktif etkisi ile perfüzyonu azaltýr. Bununla birlikte dokularýn oksijenlenmesi paradoksal biçimde yüksek kalýr. Hipoksi nedeniyle bozulmuþ damar geçirgenliði de hipoksinin ortadan kaldýrýlmasýyla restore edilerek ödemin ortadan kaldýrýlmasýnda önemli bir etki gösterir. Antiödem etki özellikle beyin dokusunda belirgindir (6-9).

Antitoksik etki: HBO baþta karbonmonoksit olmak üzere siyanür, hidrojen sülfid ve karbon tetraklörür gibi oksijen taþýnmasýný etkileyen toksisitelerde bir yandan bu ajanlarýn vücuttan atýlmasý hýzlandýrýr, bir yandan da atýlana kadar geçen sürede hemoglobine baðlý olmayan ve plazmada çözünen miktarý ile dokularýn hayatiyetini korur. Ayrýca gazlý gangren etkeni clostridiumlarda olduðu gibi toksin üretimini inhibe eder (1).

Antibakteriyel etki: Hipoksik dokularda konaðýn oksijen baðýmlý savunma mekanizmalarý bozulur. HBO doza ve uygulama süresine baðlý olarak tüm anaerob mikroorganizmalar üzerine oluþturduðu serbest oksijen radikalleri aracýlýðýyla doðrudan bakterisid; diðer mikroorganizmalar üzerine bakteriostatik etkilere sahiptir (10). Gazlý gangren, nekrotizan fasciitis gibi anaerob veya mikst karakterli nekrotizan yumuþak doku infeksiyonlarýnda baþarýlý uygulama alaný bulmaktadýr (11). Sýklýkla aerob mikroorganizmalarýn yol açtýðý bazý infeksiyonlarda, örneðin kronik osteomyelitte lokal faktörler nedeniyle doku oksijenlenmesinin bozulmuþ olmasý, konak savunma elemanlarýnýn oksijene baðýmlý öldürme mekaniz-malarýnýn bozulmasýna yol açar. Kemik dokuda oksijenin normal düzeye yükseltilmesi ile dolaylý antibakteriyel etki saðlanýr. Ayrýca HBO aminoglikozidler baþta olmak üzere bazý antibiyotiklerle sinerjistik etkiye sahiptir (1). Öztaþ ve arkadaþlarý farelerde oluþturduklarý streptokok miyoziti üzerine penisilin ve HBO'nin etkilerini araþtýrmýþlar; beþ gün süre ile günde iki kez 2,5 ATA'lýk HBO'ne alýnan farelerde mortalitenin penisilin grubunda olduðu gibi azalmadýðýný, ancak en düþük mortalite oranýnýn her iki tedavinin birlikte uygulanmasýyla saðlandýðýný, baþka bir deyiþle iki tedavi arasýnda sinerjistik bir etkinin bulunduðunu ortaya koymuþlardýr (12).

Tablo 1. Normal ve hiperbarik þartlarda ideal oksijen basýncý (pO2)deðerleri (mmHg)

Solunum ortamý

pO2

Arteriyel pO2

Transkütan pO2

Yarada pO2

1 ATA’da hava 159 100 70 – 75 5 – 20

1 ATA’da %100 O2 760 600 450 – 550 200 - 400

2.5 ATA’da %100 O2 1900 1800 1400 - 1500 800 - 1100


202

KRONÝK YARA ÝYÝLEÞMESÝNE ETKÝLER

Yara iyileþmesi bir çok hücrenin aktif olarak rol aldýðý bir süreçtir. Bu süreç içinde hücrelerin, bunlarýn ürettiði enzim ve mediatörlerin belirli bir düzen içinde iþlemesi kadar enerjiye de gereksinim vardýr. Gereken enerji ancak dokulara yeterli besin ve oksijen gitmesi halinde saðlanýr. Açýk yarada lökositlerin infeksiyona karþý mücadelesi, bað dokusu hücrelerinin yara yataðýný granulasyon dokusu ile doldurmalarý, damar hücrelerinin bu yara dokusu içinde yeni damar aðý oluþturmalarý, epitel hücrelerinin yara yüzeyini kapatmalarý aktif bir iþtir ve ancak enerji varlýðýnda, yani besin ve bunu yakacak oksijen varlýðýnda mümkün olur. Genellikle normal bir yaranýn iyileþmesi için yarada 30-50 mmHg basýncýnda bir oksijen düzeyi yeterli olur. Ýyileþmeyen veya geç ve güç iyileþen yara olarak tanýmlanan kronik yaralarda ise hemen daima 20 mmHg'nin altýnda doku oksijen düzeyi saptanmaktadýr. Bu durumda yara iyileþmesi için gereken düzen bir yerinden bozulmakta, yara iyileþmesi herhangi bir aþamada takýlmaktadýr.

Yaranýn kronikleþmesinin hastaya ait lokal veya sistemik bir çok nedeni bulunabilir. Ancak çoðunda ortak yön kronik yaranýn hipoksik oluþudur. Böylece yara dokusunda oksijen düzeyinin arttýrýlmasý diðer tedaviler için kritik bir anahtar rol oynamaktadýr. Bu sayede infeksiyona karþý mücadelede, yara bakýmýnda, yara kapatma için yapýlacak bir cerrahi giriþimde daha baþarýlý olmak mümkün olacaktýr.

HBO tedavisi kronik yara tedavisinde asla ana tedavi ajaný deðildir. Hastaya ait altta yatan sistemik hastalýðýn düzeltilmesi, örneðin diyabetik hastada kan þekerinin düzenlenmesi, kalp yetmezliði bulunan hastanýn medikal tedavisi, beslenme durumu bozuk olan hastanýn deðerlendirilip beslenme durumunun düzeltilmesi ilk koþuldur. Yine hastaya ait lokal sebepler de deðerlendirilip ortadan kaldýrýlmalýdýr. Damar týkanýklýðý bulunan bir hastanýn cerrahi durum elveriyorsa dolaþým bütünlüðüne yönelik olarak cerrahi giriþime alýnmasý, infekte bir yarada uygun antibiyotik tedavisinin baþlanmasý, uygun yara bakým yönteminin seçilip uygulanmasý gerekir. HBO bu tedavilerin hiçbirinin yerine uygulanmamalý, aksine bu tedavilerin baþarý þansýný arttýrmak veya tedavi süresini kýsaltmak için uygulanmalýdýr.

Ülkemizde HBO diðer ülkelerdekine benzer biçimde, ilkin dalýþla ilgili hastalýklarda ve giderek dalýþ dýþý endikasyonlarda Ýstanbul Týp Fakültesi ve GATA, Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp Anabilim Dallarý tarafýndan baþlatýlmýþtýr. 1980'li yýllardan itibaren kullaným alaný bulan bu tedavi biçimi halen her iki Anabilim Dalýnda ve özel merkezlerde yaygýn olarak uygulanmaktadýr.

Saðlýk Bakanlýðý özel merkezlerde uygulanan HBO tedavisine yönelik olarak 2001 yýlýnda bir yönetmelik hazýrlamýþ ve bu yönetmelik'te özel merkezlerde uygulanacak endikasyon listesini de belirlemiþtir (Tablo 2) (13, 14).


203

Bu tablodaki endikasyonlar incelendiðinde kronik yaranýn önemli bir yer tuttuðu görülmektedir. Doðrudan diyabetik ve diyabet dýþý kronik yara tedavisi endikasyonu dýþýnda, kronik osteomyelit gibi, radyonekrozlar, nekrotizan doku infeksiyonlarý gibi yine kronik yara iyileþmesi ile iliþkili endikasyonlar da bulunmaktadýr.

HBO tedavisi daha çok diyabetik yaralar, periferik arteriyel yetmezlik kaynaklý yaralar ve radyasyon hasarýna baðlý yaralar gibi kronik yara türlerinde kullanýlmaktadýr. Basý yaralarý ve venöz ülserlerde daha kýsýtlý bir kullaným alaný bulmaktadýr. Bu alanda yapýlan bilimsel çalýþmalarýn çoðu deneysel çalýþmalar ve olgu sunumlarý þeklindedir. Klinik kontrollü çalýþmalarýn çoðu diyabetik ayak üzerine yoðunlaþmýþtýr (Tablo 3) (15-20).

Tablo 2. Saðlýk Bakanlýðý’nýn özel merkezler yönetmeliðinde kabul edilen HBO endikasyonlarý

Dekompresyon hastalýðý Radyasyon nekrozlarý Hava veya gaz embolisi Tutmasý þüpheli deri grefleri ve flepleri Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut duman inhalasyonu

Termal yanýklar

Gazlý gangren Beyin absesi Yumuþak dokunun nekrotizan infeksiyonlarý (derialtý, kas, fasya)

Anoksik ansefalopati

Crush yaralanmalarý, kompartman sendromu ve diðer akut travmatik iskemiler

Ani iþitme kaybý

Yara iyileþmesinin geciktiði durumlar (diyabetik, non-diyabetik)

Retinal arter oklüzyonu

Kronik refrakter osteomyelit Kafa kemikleri, sternum ve vertebralarýn akut Aþýrý kan kaybý osteomyelitleri

Tablo 3. Diyabetik ayak tedavisinde HBO kullanýmý ile iliþkili kontrollü klinik çalýþmalar

YAZAR,YIL HBO KONTROL SONUÇ

Doctor N,

1992 (15)

15 15

HBO grubunda dizüstü ampütasyon 1/15 (% 6,6)

Knotrol grubunda dizüstü ampütasyon 7/15 (% 46,6)

Faglia E,

1996 (16)

35 33 HBO grubunda majör ampütasyon 3/35 (% 8,6)

Kontrol grubunda major ampütasyon 11/33 (% 33,3)

Abidia A,

2001(17)

33 14 HBO grubunda iyileþme 13/19 (% 76)

Kontrol grubunda iyileþme 4/14 (% 29)

Kalani M,

2002 (18)

17 21 HBO grubunda iyileþme 13/17 (%76), ampütasyon 2/17 (% 12)

Kontrol grubunda iyileþme 10/21 (48), ampütasyon 7/21 (% 33)

Zamboni W,

1997(19) 5 5

HBO grubunda iyileþme 4/5 (% 80)

Kontrol grubunda iyileþme 1/5 (% 20)

Baroni G,

1987(20)

18 10 HBO grubunda iyileþme 16/18 (% 89), ampütasyon 2/18 (% 11)

Kontrol grubunda iyileþme 1/10 (% 10), ampütasyon 4/10 (% 40)


204

HÝPERBARÝK TEDAVÝDE HEMÞÝRELÝK

Hiperbarik oksijen tedavisi fiziksel ve fizyolojik açýdan özellikler taþýyan bir tedavi biçimidir. Artan basýncýn etkisi, kapalý ortamda bulunma, tedavi edilen hasta grubunun taþýdýðý özellikler, tedavinin içerdiði yan etki ve riskler açýsýndan bu alanda çalýþan hemþirelerin de yoðun bakým hemþireliði, ameliyethane hemþireliði ya da yara bakým hemþireliði gibi uzmanlaþmasý gerekmektedir. Gerek Saðlýk Bakanlýðý'nýn HBO Tedavi Yönetmeliðinde (13), gerek Denizcilik Müsteþarlýðý'nýn Profesyonel Sualtý Adamlarý Yönetmeliðinde (21) basýnç odasýnda çalýþabilecek hemþire ve saðlýk memurlarý tarif edilmekte ve bunlarýn bu sertifikalarýný hangi eðitimden sonra alabilecekleri açýklanmaktadýr.

Yurtdýþýnda, özellikle ABD'de hiperbarik alanda çalýþacak hemþirelerin eðitimi ve sertifikalandýrýlmasýna yönelik çeþitli eðitim kurumlarý ve dernekler bulunmaktadýr (22-24). Ayrýca bu alanda bir çok yayýn ve kitap da bulunmaktadýr (25). Eðitimlerde basýncýn etkisi ve yan etkileri, koruyucu önlemler, dalýþ öncesi, basýnç odasý içinde ve sonrasýnda yapýlacak giriþimler, basýnç altýnda cihaz kullanýmý, basýnç altýnda týbbi giriþimler gibi konulara aðýrlýk verilmektedir. Hiperbarik alanda çalýþacak hemþirelerin basýnç altýna girmelerine engel bir saðlýk sorunlarýnýn bulunmamasý gerekir. Bu nedenle kursun baþlangýcýnda bu konuya özel saðlýk muayenesinden geçmeleri gerekir. Ayrýca basýnç altýnda çalýþma teorik olarak bazý meslek hastalýklarýna da yol açabilir. Bu nedenle belirli aralýklarla saðlýk muayeneleri tekrarlanýr.

KAYNAKLAR

1. Hampson NB. Hyperbaric oxygen therapy:1999 committee report. Kesington MD, Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1999.

2. Hammarlund C. The physiological effect of hyperbaric oxygenation. In Kindwall EP, Whelan HT (eds): Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff AZ, Best Publ, 2002; 37-68.

3. Jain KK. Phsical, physiological and biochemical aspect of hyperbaric oxygenation. In Jain KK (ed): Textbook of Hyperbaric Medicine. Göttingen, Hogrefe&Huber Publ, 1999; 10-27.

4. Bassett BE, Bennett PB. Introduction to the physical and physiological bases of hyperbaric therapy. In Hunt TK, Davis JC (eds): Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda MD, Undersea Medical Society Inc. 1977; 11-24.

5. Boerama I, Meijne NG, Brummelkamp WK et al. Life without blood: A study of the influence of high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of the blood. J Cardiovasc Surg 1960; 1:133-146.

6. Nylander G, Lewis D, Lewis D, Nordstrom H, Larsson J. Reduction of postischemic edema and hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985; 76:596-601.

7. Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, Gershuni DH, Hart GB, Akeson WH. Hyperbaric oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes associated with hemorrhagic hypotension. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 1218-1224.

8. Strauss MB, Hargens AR, Gershuni DH, et al. Reduction of skeletal muscle necrosis using


205

intermittent hyperbaric oxygen in a model compartment syndrome. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 656-662.

9. Sukoff MH, Ragatz E. Hyperbaric oxygenation for the treatment of acute cerebral edema. Neurosurgery 1982; 10:29-38.

10. Hohn DC. Oxygen and leukocyte microbial killing. In Hunt TK, Davis JC (eds): Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda MD, Undersea Medical Society Inc. 1977; 101-110.

11. Giamarellou H. Anaerobic infection therapy. Int J Antimicrob Agents 2000; 16(3):341-346.

12. Öztaþ E, Kýlýç A, Özyurt M, Korkmaz A, Baþustaoðlu A. Effect of hyperbaric oxygen and penicillin in a murine model of streptococcal myositis. Undersea Hyperb Med 2001; 28(4):181-186.

13. Saðlýk Bakanlýðý. Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Saðlýk Kuruluþlarý Hakkýnda Yönetmelik. Resmi Gazete, 1. 8. 2001 tarih ve no: 24480.

14. Saðlýk Bakanlýðý. Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Saðlýk Kuruluþlarý Hakkýnda Yönetmelikte Deðiþiklik Yapýlmasýna Ýliþkin Yönetmelik. Resmi Gazete, 7. 11. 2002 tarih ve no: 24929.

15. .Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J PostgradMed 1992; 38: 112–114.

16. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996; 19:1338–1343.

17. Abidia A, Kuhan G, Laden G. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers - a Double-blinded randomised controlled trial. Undersea and Hyperbaric Medicine 2001; 28(1): 48.

18. Kalani M, Jorneskog G, Naderi N, Lind F, Brismar K. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. J Diabetes Complications. 2002 Mar-Apr;16(2):153-8.

19. Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL, Pfeifer MA. Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic wounds: a prospective study. Undersea Hyperb Med. 1997 Sep;24(3):175-9.

20. Baroni G, Porro T, Faglia E, Pizzi G, Mastropasqua A, Oriani G, Pedesini G, Favales F. Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care. 1987 Jan-Feb;10(1):81-6.

21. Denizcilik Müsteþarlýðý. Profesyonel Sualtý Adamlarý Yönetmeliði. Resmi Gazete, 02.09.1997 tarih ve no: 23098.

22. National Board of Diving and Hyperbaric Medical Technology. www.nbdhmt.org.23. Baromedical Nurses Association. www.hyperbaricnurses.org.24. National Baromedical Service. www.baromedical.com.25. Larson-Lohr V, Norvell HC. Best Publishing Company. 2002.


206

HAYVAN ISIRIKLARI ÝLE OLUÞAN YARALAR

Patofizyoloji

Köpek, kedi veya insan ýsýrýðýndan sonra geliþen komplikasyonlarýn %95'inden lokal yara enfeksiyonlarý sorumludur.

Pasteurella türlerine baðlý enfeksiyonlar ýsýrýktan kýsa bir süre sonra tipik olarak 24 saat içinde oluþur. Pasteurella kedi ve köpek aðýz florasýnda mevcut olup insanda yoktur.

24 saatten sonra oluþan enfeksiyonlar genelde stafilokok ve streptokok türlerine baðlý geliþmektedir.

Delici þekilde oluþmuþ yaralar dokulara bakterilerin daha derin girmesinden dolayý laserasyon yarasýna göre daha çok enfeksiyon riski taþýmaktadýr.

Fizik muayene

Yaralarýn lokalizasyonuna, büyüklüðüne, derinliðine; cam, diþ, toprak gibi yabancý cisimlere; ekstremite ýsýrýklarýnda distal dolaþýma bakýlmalýdýr.Yaranýn distalindeki sinirlerin motor ve duyu fonksiyonlarý kontrol edilmelidir.

Laboratuvar

X-ray istenir. Yabancý cisime; ýsýrýk ekleme yakýnsa içinde kapsül penetrasyonunu gösteren hava varlýðýna; daha eski yaralarda osteomiyelit ve yumuþak dokuda gaz varlýðýna bakýlýr.

Eðer ýsýrýk major bir arterin yanýnda ise ve vasküler hasar kanýtý varsa (geniþleyen hematom, pulsatil kitle veya azalmýþ periferik nabýzlar) anjiyografi çekilmelidir.

Kültür: Enfeksiyon mevcutsa alýnmalýdýr.

ATEÞLÝ SÝLAH, ISIRIK GÝBÝ DÝÐER YARALARDA TAKÝP VE TEDAVÝ

Opr. Dr. Erdem GÜVENÝstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi

Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý

207



Tedavi

Yara irrigasyonu önemlidir. Büyük artýk parçalar forseps ile alýnabilir. 18G iðne takýlý enjektör ile yeterli basýnç saðlanabilir (15-20 psi). Santimetrekare baþýna 50-100cc serum fizyolojik ile irrigasyon önerilmektedir

Gergin þekilde yara kenarlarý kapatýlmamalýdýr; bazen greft veya flep gerekebilir.

Köpek ýsýrýklarý genelde ezilme tarzýnda yaralanmalar þeklinde olur ve eðer bu dokular kanlanmýyorsa debride edilmelidir; bu hem enfeksiyon önlenmesi, hem de yaranýn iyi kapanmasý açýsýndan önemlidir.

Evde yara yoðun þekilde su ve sabun ile yýkanmalýdýr. Bu sýrada hafif olarak ovulabilir. Üzerine temiz ve kuru bandaj yapýlarak saðlýk kuruluþuna baþvurulmalýdýr.

Delici þekilde olmuþ yaralar ve yoðun olarak kontamine yaralarda enfeksiyon riski olduðu için yaraya ilk müdahaleden sonra (irrigayon, debridman, yara örtüsü) sekonder iyileþmeye býrakýlmalýdýr. Çok büyük yaralar, kozmetik olarak kötü olanlar ve iyileþmede gecikmesi olanlar 3-5 gün sonra geçikmiþ primer kapatmak için deðerlendirilir. Bu sýrada sýk deðiþtirilen ýslak gazlý bezler ile yaranýn kurumasý engellenmelidir.

Ekspoze tendon, sinir ve fasya serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlý bezler ile örtülmelidir. Enfeksiyon önlenmesi temel olarak mekanik debridman, irrigasyon ve tüm yabancý cisimlerin çýkarýlmasýna dayanýr. Açýk kýrýðý olan yaralar için de böyledir.

Yaranýn kapatýlmasý bölgeye ve yaranýn durumuna göre yapýlýr. Yüz gibi kozmetik bölgelerdeki yaralanmalar genelde erken dönemde dikilir. Eðer yara bacak ve kolda ise kanlanmanýn daha az olmasýndan dolayý açýk býrakýlýr ve birkaç gün sonra kapatýlýr. Yara kontamine ise veya yoðun doku hasarý ve ezilme varsa birkaç gün sonra kapatýlmasý uygun olacaktýr. El ýsýrýlmalarýnda da yüksek infeksiyon riski olduðu için gecikmiþ primer kapatma uygundur.

Genelde 5 günlük amoksisilin/klavunolat tedavisi verilir. Ancak enfeksiyon varsa ve ýsýrýk kirli veya kontamine ise bu süre deðiþtirilir. 48 saat sonra enfeksiyon varlýðý açýsýndan tekrar kontrol edilmelidir.

Ýnsan ýsýrýklarýnda köpek veya kediye göre daha çok bakteri bulunur. Kedi ve köpek ýsýrýklarý dýþýnda fare ýsýrýklarýna da rastlanmaktadýr. Fare ýsýrýðýný takiben halsizlik, ateþ, ilerleyici artralji varsa fare-ýsýrýk ateþi hastalýðý açýsýndan tetkik edilmelidir. Kan kültüründe streptobacillus minor üremektedir. Tedavide IV 5-7 gün penisilin takiben 7 gün oral penisilin verilir. Hayvan ýsýrýklarýnda yara su ve sabun ile yýkanmalýdýr. %20 sabunlu su kuduz virusu için öldürücüdür.

Opr. Dr. Erdem GÜVEN

208

Hayvan ýsýrýk yaralarýnda proflaktik antibiyotik verilme endikasyonlarý:

Delici ýsýrýklar.El, ayak, yüz veya genital bölgedeki ýsýrýklar.Özellikle ödemli veya ezilme yaralanmasý olan orta-ciddi derecede ýsýrýklar.Ýmmün sistemi zayýf hastalar.

Tetanoza eðilimli yaralar:

Derin delici yaralar.Avülsiyon tarzýnda yaralar.Yoðun kontamine yaralar.6 saat içinde tedavi edilmemiþ yaralar.

Bu yaralarda tetnoz aþýlarý tam yapýlmýþ hastalarda son aþýdan sonra 5 yýlý geçmiþse tetanoz rapeli yapýlmalýdýr; diðer yaralarda 10 yýlý geçmiþse yapýlmalýdýr. Eðer tetanoz durumu bilinmiyorsa Ýmmünglobulin (Ig) yapýlýr.

Kuduzdan þüphelenilecek durumlar:

Hayvan kuduz görülen bölgeden ise; ýsýrýlma eyleminin kýþkýrtma olmaksýzýn olmasý ve birden fazla insan veya diðer hayvanlarýn ýsýrýlmasý,

Hayvanda kuduz klinik bulgu ve semptomlarý varsa ( artmýþ tükrük, titreme, davranýþ deðiþikliði, felç, yerinde duramama),

Vahþi hayvanlarýn ýsýrmasý.

Aþýlanma:

Ýnsan diploid hücre aþýsý 0,3,7,14,28. günlerde yapýlýr. 5 yýl içinde aþýlanma olmuþsa 0. ve 3. günde rapel yapýlýr. Immunglabulinin çoðu yara kenarýna verilmelidir.

Þekil 1: Hayvan ýsýrmasý sonucu deride ortaya çýkan yaralanmalar görülmektedir.


209

ATEÞLÝ SÝLAH YARALANMALARI

Patofizyoloji

Silahlar düþük hýzlý (1200 ft/s) ve yüksek hýzlý (2500 ft/s) olmak üzere ayrýlýrlar.Çoðu el silahý düþük hýzlýdýr; av tüfekleri ve askeri silahlar ise yükse hýzlýdýr. Fizikte hareket eden herhangi bir kitlenin kinetik enerjisi KE =1/2 MV2/g formülü ile belirlenir. KE: Kinetik enerji, M:Kütle, V:Hýz, G: Yerçekimi (32.174 ft/sec). Bu formüle göre hýz 2 kat artarsa oluþan kinetik enerji 4 katýna çýkar ve hasar da o ölçüde artar. Düþük hýzlý silahlar yumuþak dokuyu laserasyon ve ezilme ile geçerken, yüksek hýzlý silahlar þok dalgalarý ve kavitasyonlar ile geçer. Düþük hýzlý mermiler dokularý iterek kendi boyutlarýyla ayný kalýcý trase oluþtururlar. Bu trase çarptýklarý dokulardan dolayý (kemik gibi) sapabilir. Yüksek hýzlý silahlarda enerji transferinin yol açtýðý büyük hacimde geçici boþluk oluþur, ayrýca kalýcý trase de mermiden birkaç kat daha fazla olabilir. El silahý ile yaralanmalar düþük hýzlý kabul edilse de, yakýn mesafeden yaralanmalarda (yaklaþýk 4.5 metreden az mesafe) doku yaralanmasý yüksek hýzlý silahlar gibi olmaktadýr.(1) Yüksek hýzlý silah yaralanmalarýnda merminin girdiði ilk 12cm'de doku hasarýnýn az olduðu ve ön kol yaralanmalarýnda kemiðe temas yoksa 12cm'lik mesafe dolayýsýyla tedavinin konservatif yapýlabileceði belirtilmektedir.(2)

Yüksek enerjili yaralanmada oluþan geçici boþluk, negatif basýnç etkisiyle kontamine olur. Organik maddeler (odun, kemik gibi) parçalanmaya daha müsait olup gözenekli yapýlarýndan dolayý inorganik maddelere göre (cam, metal kurþun) enfekte olmaya daha eðilimlidir. Stafilokok gibi bazý bakteriler özelikle yabancý cisimlerin üzerinde biyofilm oluþturmaya eðilimlidir ve yabancý cisim enfeksiyonu oluþtururlar.

Bomba yaralanmalarýnda parça etkisi, patlamanýn basýnç etkisi ve yanan barutun termal etkisi ile yumuþak doku hasarý oluþmaktadýr. Sýklýkla avülsiyon, laserasyon, ezilme ve yanýk yaralanmasý beraber olmaktadýr. Genellikle ekstremite derin dokusuna penetre olan yabancý cisimler yaralanmanýn karmaþýklýðýna katkýda bulunurlar. Patlama hasarýnýn patofizyolojisinin iyi anlaþýlmasý tedaviye yön verir. Primer patlama etkisinde süpersonik hava dalgalarýnýn akselerasyon ve deselerasyonu dokuda primer hasarý akciðer, kulak ve baðýrsaktaki hava-sývý arayüzeylerinde yapmaktadýr. Sekonder patlama etkisinde þarapnel parçalarý doku içine girmektedir. Tersiyer patlama etkisinde patlamanýn basýnç etkisiyle hastanýn düþmesi veya cisimlerin çarpmasýyla künt travma oluþmaktadýr. Dördüncü etkide de sýcaklýk ve patlayýcýlardan çýkan duman ve kimyasallardan termal veya kimyasal hasar olmaktadýr.(3)


210

Fizik muayene

Silah yaralanmasýnda tüm giysiler çýkartýlýr, böylelikle hasarlý diðer bölgeler gözden kaçmaz ve merminin yaklaþýk seyri göz önüne alýnarak altta yatan diðer dokulardaki olasý hasar deðerlendirilebilir.

Nörovasküler muayenede hasarlý ekstremitenin çevre uzunluðu takip edilir. Büyüyorsa veya pulsasyon veren hematom varsa devam eden kanamayý gösterir. Yaranýn kenarýndaki ve distalindeki nabýzlar kontrol edilir.

Yaranýn kenarýndaki damardan palpasyon ile titreþime (thrill), oskültasyon ile üfürüm varlýðýna bakýlýr. Titreþim ve üfürüm, nabýz alýnsa bile arter hasarýnýn göstergesi olabilir.

Distal iskemi bulgularý (pallor, pain, parestezi, paralizi, poikilotermi) arter yaralanmasý yaný sýra kompartman sendromu gibi diðer durumlarda da olabilir. Sinir hasarý açýsýndan duyu ve motor muayenesi yapýlmalýdýr.

Laboratuar

Radyografi çekilerek alttaki kýrýk ve merminin dokudaki varlýðý deðerlendirilebilir. Radyografi çekilmeden önce eksternal mermi delikleri metal ile iþaretlenerek radyografide merminin yolu belirlenebilir.

Tedavi:

.Düþük hýzlý silahlarda minimal doku ölümü olduðu için yüzeyel irrigasyon yeterli görülmektedir.Yüksek hýzlý silah ve av tüfeði yaralanmalarýnda cerrahi irrigasyon ve debridman ve erken antibiyotik tedavisi gerekmektedir.(3)

Cerrahi debridman ile nekrotik dokularýn alýnmasý sýk kullanýlan yöntemdir. Yaþamayan kas dokularý debride edilir. Kas debridmaný açýsýndan renk, kývam, kapiller kanama, kontraktilite önemlidir. Canlý kas dokusunun en iyi göstergesi debridman sýrasýnda kanamasýdýr. Yaþamayan kas dokusu koyu renklidir, ezilmiþ karakterdedir ve forseps ile tutulunca kontrakte olmaz.

Ekstremite yaralanmalarýnda subfasyal penetrasyon varsa açýlýp devaskülarize doku eksize edilmelidir. Debridmandan sonra oluþan boþluða ýslak gazlý bez konulabilir. Daha sonra flep veya greft ile onarýlabilir.

Pulsatil lavaj kontamine yaralarda bakterilerin uzaklaþtýrýlmasý için cerrahi debridmanýn yanýnda etkilidir. Versajet adlý hidrocerrahi su býçaðý, cerrahi debridman ile beraber kullanýlabilir.

Enzimatik debridmanda kollajenaz veya papain-üre kullanýlmaktadýr; cerrahi için uygun olmayan hastalarda ve kalýn eskarýn yumuþatýlmasý için kullanýlmaktadýr.


211

Biyolojik debridmanda bir tür larva kullanýlmaktadýr (Phaenicia sericata);salgýladýðý enzimler ile hem nekrotik doku debride edilir hem de yara sterilize olur.

Kavitesi olan kemik veya tendonun açýkta olduðu savaþ yaralarýnda sýk (2-3 günde bir) operatif irrigasyon ve debridman ile beraber gümüþ emdirilmiþ süngerler veya Acticoat ile VAC tedavisi yapýlmasý; bunu takiben ekspoze tendon, kemik veya ekleme konabilen, altta sýðýr kollajen glikozaminoglikan matriksi üstte yarý geçirgen silikon içeren Çift Katlý Matriks Yara Örtüsü (Ýntegra) kullanýlmasý; Integra greftinden sonra VAC deðiþiminin 3-4 günde bir yapýlarak 3 hafta sonra parsiyel kalýnýklýkta deri grefti konulmasýnýn uygun olduðu belirtilmektedir.(4)

Ekstremite silah yaralanmalarýndaki azalmýþ veya alýnamayan nabýzda, geniþleyen hematomda veya pulsatil kitlelerde acil anjiyografi veya damar eksplorasyonu gerekmektedir. Arter yaralanmalarýnda daha sonra bakteryel enfeksiyon geliþip rüptür olabileceði için hasarlý bölge dýþýnda ligasyon önerilmektedir.(5)

Alt ekstremite damar yaralanmalarýnda 4 saatten az sürede iskemiye dayanýlabilirken, 6 saatin üstündeki iskemide kalýcý kas ve sinir hasarý meydana gelmektedir. Vasküler tamirden sonra fasyotomi yapýlarak reperfüzyon hasarý ve kompartman sendromu önlenmelidir. Kompartman sendromu 2 saat ile 6 gün arasýnda ortaya çýkabilir. Ekstremite fraktürü, vasküler veya reperfüzyon hasarý, konstriktif bandajlar riski arttýrýr. Gergin kompartmanlar, palpasyon ile ve pasif eklem hareketleri ile etkilenen kompartmanda aðrý olmasý bulgulardýr. Arter hasarý yoksa ilk baþlarda pulsasyon normaldir. .

Travmayý takip eden yaralar genellikle 6 hafta içinde iyileþir. Akut yaralar iyileþmeyi bozan bazý etkenlerin etkisi ile konik yaralara dönebilir. Ýyileþmesi 6 haftayý geçen kronik yaralarda iyileþmeyi engelleyen veya geciktiren patolojik durumlar mevcuttur.Lokal doku hipoksisi, tekrarlayýcý doku travmasý, iskemi-reperfüzyon hasarý, nekroz ve enfeksiyon önemli etkenlerdir.

Tüm kronik yaralar kontaminedir yani yarada çoðalmayan bakteriler mevcuttur. Çoðu kronik yaralar da kolonizedir yani çoðalan ancak bu çoðalmaya konaðýn cevabýnýn olmadýðý durum söz konusudur. Kritik kolonize yaralarda bakteri çoðalmasý fazladýr ve iyileþme bakterilerin salgýladýðý proteazlarýn ekstraselüler matriksi tahrip etmesiyle bozulmuþtur. Yara infeksiyonunda ise bakteri invazyonu ile birlikte infeksiyon bulgularý söz konusudur. Kontamine ve kolonize yaralar irrigasyon ile temizlenir. Antiseptik veya dezenfektanlar yara bakýmýnda önerilmemektedir. 2 haftalýk topikal antibiyotik tedavisi kritik kolonize yaralarda bakteri yükünü azaltmak için önerilmektedir.(3)

Ýyot iyi bilinen bir antiseptiktir. %0.9 konsantrasyonda lokal olarak kullanýlabilir.


212

Gümüþün antimikrobiyal aktivitesi uzun süredir bilinmektedir. Gümüþ nitrat, gümüþ sulfadiazin gibi preparatlar etkinlik için sýk olarak tatbik edilmelidir. Yeni nanokristal gümüþ iyonlu yara örtüleri ortama sürekli gümüþ iyonu vererek etki eder. Yara enfeksiyonu durumunda sistemik antibiyotikler ile beraber kýsmen avasküler enfekte dokuda etkili olmasý için topikal antibiyotikler de kullanýl-malýdýr.

Nem dengesi yara iyileþmesi açýsýndan önemlidir. Yara kuru ise nemli hale getirilmeli; eksüdasyon varsa bu emilmelidir. Yara boþluklarý iyileþmeyi bozar ve bakterilerin toplanmasýný kolaylaþtýrýr; kaviteler granülasyonu ve epidermal migrasyonu bozmadan fazla olmayacak þekilde doldurulmalýdýr. Bu amaçlarý saðlamak için çok çeþitli yara örtüleri geliþtirilmiþtir. Örneðin kuru yaralar için hidrojeller uygun iken eksüdatif yaralar için köpük yara örtüleri kullanýlabilir. Örtüler dýþýnda çeþitli topikal ürünler de yara bakýmýnda kullanýlmaktadýr; örneðin trombositten zengin plazma jeli kullanýmý ile akut yaralarda hýzlý iyileþme gözlendiði belirtilmektedir.(6)

Sonuç olarak yaralanmanýn gerek ýsýrýk yaralanmalarýnda, gerekse silah yaralanmalarýnda yaralanma þekline ve dokunun durumuna göre tedavi yapýlmalýdýr.

Þekil 1: !7 Yaþýnda Erkek hastada yüksek hýzlý ateþli silah yaralanmasý sonucu frontal kemik ve beyin frontal lobunda oluþan hasar görülmektedir.


213

Þekil 2: 38 yaþýnda Erkek hastada yakýn mesafeden av tüfeði ile yaralanma sonucu sol yanak, maksiller kemik te oluþan hasar ve geniþ yaralanma görülmektedir.

Þekil 3: Parça tesirli bomba patlamasý sonucu ekstremitenin farklý bölgelerinde ortaya çýkan yaralar görülmektedir.

KAYNAKLAR:1. Miclau T, Farjo LA.The antibiotic treatment of gunshot wounds. Injury. 1997; 28(3): SC1-5.

2. Foglar et al. Gunshot wounds of the forearm Injury.1997; 28(3): SC18-22.

3. G On Tong et al. Soft tissue injury in orthopaedic trauma. Injury 2008; 39S4: S3–S17

4. Stojadinovic A, et al, Topical advances in wound care, Gynecol Oncol (2008), doi:10.1016/j.ygyno.2008.07.042

5. Fox et al. Contemporary management of wartime vascular trauma. Journal of Vascular Surgery. 2005; 41(4):638-44.

6. Kazakos K, et al., The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds, Injury (2008), doi: 10.1016/j.injury.2008.05.002

Þekil 2 Þekil 3


214

GÝRÝÞ

Deri bedenimizi örten, dýþ dünya ile bedenimiz arasýnda sýnýr oluþturan, fizyolojik açýdan önemli emosyonel yanýtlarýn (korkudan sararma, utançtan kýzarma, tüylerin diken diken olmasý vb.) oluþtuðu organýmýzdýr.

Psikodinamik açýdan; benliðin organik bir örtüsü, insan bedeninin dünya ile temasýný saðlayan kýsýmdýr. Dokunma, okþanma, aðrý ve acý gibi libidinal iþlevi olan, duygusal durumu yansýtan, sözsüz iletiþime aracýlýk eden bir organdýr.

Yara ve yaralanma deri bütünlüðünü bozan patolojik bir durumdur. Deri bütünlüðünün zedelenmesi, homeostatik dengeyi sarsabilmekte, akýl ve ruh saðlýðýmýzda bu durumdan etkilenmektedir. Basit (doðal) sýkýntýdan, kayýp-yas tepkisine, vücut, organ bölümlerinin zedeleneceði kaygýsýna, vücut imajýnýn bozulmasýna, sosyal çekilmelere, depresyon ve suicidal giriþimler gibi psikolojik tepkilere neden olabilmektedir.Yaralar;

- Yanýk yarasý- Diabetik Ayak Yarasý- Cerrahi Yaralar- Basý Yaralarý- Radyasyon ve ekstravasyon Yaralarý- Doku donma yaralarý- Ezilme yaralarý- Isýrýk ve Ateþli silah Yaralanma vb. gibi çeþitlilik gösterir.

YANIK YARASI OLAN HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM

Yanýk yarasý özel,yoðun,uzun süreli bakým ve uygulamalarý kapsar.Ciddi Yanýk hasarý kiþilerde fiziksel,psikolojik,sosyal travmalara neden olur. Yanýðýn

DERÝ BÜTÜNLÜÐÜ BOZULAN HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM

Uzm. Selma ÇÝMENÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Psikiyatri Anabilim Dalý

215



rehabiltasyonu aþamalar halindedir ve her aþamasýnda farklý psikolojik sorunlar ortaya çýkabilmektedir.

AKUT SAFHA

Ýstenilen Psikiyatri konsültasyonlarýnda yanýklý hastalarda en sýk görülen komplikasyon; fizyolojik duruma baðlý geliþen enfeksiyondur.Ýkinci en sýk rastlanan komplikasyon aðýr doz opiadlarýn kullanýmýna baðlý olarak ortaya çýkan etkilerdir.

Bu fazda en çok dikkat edilmesi gereken aðrýnýn yönetimi ve ilaç etkileþimleridir. Yanýklý hastalarýn tedavisinde yanýk öncesinde varolan psikiyatrik bir hastalýðý ve madde kullaným öyküsü taranmalýdýr.Yanýk aðrýsýnda analjeziklerin etkin olmadýðý, opiad ve anksiyolitiklerin kullanýldýðý belirtilmektedir. (Clodine / Clodne – Dexometomide)

ORTA SAFHA

Bu safhada özellikle stresin azaltýlmasý gerekir. Stres elbise deðiþimleri, pansuman, fiziksel aktiviteler, diðer iþlemlerle artabilir.Hastanýn aðrýsý ve sedasyonu yönetilmelidir.Eðer yönetilemiyorsa bazý psikiyatrik semptom ve belirtiler kronikleþebilir. (Bu safhada hospitalizasyona devam edilmesi; Travmatik stres sürecini provake edebilir. Bu Akut bakým güçlükleri psikiyatrik tanýlamada bulunulmasýný geciktirebilir). Þiddetli yanýklarda tedavi stres oluþumuna ve kronik PTSB neden olabilir. Bu safhada Medikal tedavilerle araya girmek ve iþlemleri derecelendirmek gerekir.

Yanýklý hastada hastalýðý izleyen 3 anormal durum korku (panik), depresyon, posttravmatik stres bozukluðu,bazen de depresyon ile posttravmatik stres bozukluðunun bir arada görüldüðü tablolar geliþebilir.

Yapýlan araþtýrmalarda yanýk sonrasýný izleyen 2 hafta içinde en sýk PTSB ve Depresyonun 9 belirtisinin (Majör)görüldüðü saptanmýþtýr.

?Depressif affect?Günlük aktivitelerini yapamama?Uykusuzluk / aþýrý uyku?Psikomotor ajitasyon / retardasyon?Apati?Libidoda azalma?Dikkatte azalma?Tekrarlayan ölüm düþüncesi?Suicid

ÝYÝLEÞME SAFHASI: Beden Ýmajý ve Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi

Akut yanýk ekibi hastayý iyileþtirdikten sonra genellikle plastik ve

Uzm. Selma ÇÝMEN

216

cerrahi ekibe transfer eder. Bu noktada plastik cerrahlar psikiyatri ekibi ile ortak çalýþmalýdýr.Çünkü terapötik hedef uzun vadede ve cerrahi iþlemin planlanmasýnda hasta ve ailesinin tedaviye katýlýmýnýn saðlanmasý olmalýdýr.Personelin(tüm ekip) yaklaþýmlarýnda ise; deneyimlerinden yararlanmasý ve empatiyi kullanmasý, hastalarýn yeni görünümlerine adaptasyonunda yardýmcý olacaktýr.

Beden imajý 2. yaþtan 3 yaþlara doðru kendilik imajýnýn göreli olarak kararlý bir parçasýdýr ve devamlý olarak büyüme, ergenlik, travma, yaþlanma ve ameliyatla deðiþir (modifiye olur). Yanýk hastasýyla görüþmek, onlarýn vücut þekil geliþmesine bir pencere oluþturarak kiþilik geliþiminde travmanýn emational darbesi ve adapte etme veya gerilemenin(regresyon) anlaþýlmasýný saðlar . Hastanýn yara izleri ile ilgili görüþ ve tutumlarý, ve hastanýn uðradýðý kayýba yönelik yardým; vücut þekli ile ilgili düþünce ve davranýþlarýnýn pozitif veya negatif yönde geliþmesine þekil verir. Yanýklar kiþinin vücut þekli, kendini beðenme ve kiþilerarasý iliþkilerini son derece etkilemektedir. Ego iþlevini sürdürür fakat ego sýkýntýlý olabilir.Beden imajý revizyonun gerçekleþtiði plastik cerrahi rehabilitasyonu ve emosyonel desteðin saðlanmasý ; kendilik imajý ve beden imajý üzerinde iyileþtirici rol oynar. Odaklanan kýsa vadeli psikiyatrik görüþmelerin yapýlmasý þekilsizlik stigmatizasyonunu (çirkinlik lekesini ) azaltmada etkili bir yöntemdir.

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi uygulama ve bakým ,yanýklý hastalýklarýn deðiþiklik sürecine neden olabilir. Psikiyatri ekibi özel ameliyattan haberdar olmayý veya uzun zaman önce ameliyatýn özel öðelerinin erken, yararlý veya bitmez etkilerini ve bunlara baðlý geliþebilecek ters psikolojik etkileri bilmelidir. Ameliyatlarda kesip çýkarma, aþý yapmaya ek olarak; kesmeler, yara izi tahliyeleri, geniþleticilerin olduðu doku (kafa derisini kapsamak) yerleþtirmeleri ve yüzle ilgili özelliklerin oranýmý, laser ameliyatý ve mikrocerrahi iþlemleri uygulanabilir. Plastik ve Rekonstrüktif cerrahlarla iþbirliði ve hasta ile ilgili tüm bu süreçlerin (özenin gerekli olduðu böyle teknik ayrýntýlarý)bilinmesi veya psikiyatri ekibinin ayrýntýlarý sormasý gereklidir. Yaralanan vücudun onarýlmasý, kadavra yüz bakýmý nakillerini, güncel deðerlerini ve kalýtsal metotlarý,örnekleri bilmelidir. Hastalar cerrahlarýn herhangi bir kusuru düzeltme konusunda sýnýrsýz gücü olduðunu düþünerek yüksek beklenti içinde olabilirler.Bu nedenle,yanýk hastalarý için plastik ve yapýcý ameliyattan önceki dönem çok önemlidir.Ameliyat öncesi ve sonrasýndaki hangi çýktýlar karþýlaþtýrýlmalý sorusu psikiyatrik uygunluk ve hastanýn güveninin saðlanmasýnda anahtar görevi görmektedir.

?Hastanýn ilk önemsediði,üzerinde durduðu konular ve bu süreçteki alýnan kararlarýn hasta tarafýndan alýnýp –alýnmadýðý?

? Hasta korkuyu tolere edebilir ve hastane ile ilgili anksiyetesini fark edebilir mi?


217

?Cerrah tarafýndan yapýlan açýklamalar hastanýn düzeyine uygun mu??Sabýrlý ve dikkatli olunmuþ mu??Olayla ilgili güçlükleri azaltmada tam psikiyatrik bir tarih elde edilmiþ mi?

Bu aþamada diðer önemli nokta depresyonlu veya psikotik hastalarda tedavi öncesi belirtilerin varlýðýnýn araþtýrýlmasýdýr. Ayrýca depresyonlu veya psikotik hastalara iþlem öncesi mutlaka nerede olduðu ile ilgili bilgiler verilmeli.Gerçekçi bir psikiyatrik tanýlamanýn yapýlmasý sýk psikiyatrik görüþmeler , hastalarýn pozitif tutumlarýný plastik ve rekonstrüktif ameliyatlarýn stresiyle, baþa çýkmayý destekler.

YANIK TEDAVÝSÝ SONRASI SONUÇLAR

Yanýk hastalarýnda sosyal izolasyon ve içinde bulunduklarý kötü durum, psikososyal desteði de içine alan bakýmýn geliþmesinde büyük rol oynamaktadýr .Bernstein yanýklý hastalarda vücut imajý bozukluðu için yas tutma, utanç duyma ve ilerleyici bir damgalanma duygusunun geliþtiðini ve izole olduklarýný, emosyonel durumun kronik bir kedere yol açtýðýný belirtiyor. Çocuklarýn çoðunluðunun yanýklarla baþ edebildiðini fakat belirli bir azýnlýðýn baþ etmede zorlandýðýný söylemektedir.

Birçok araþtýrma sonucunda vakalarýn birçoðunda yanýk sonrasý psikiyatrik sonuçlarýn olduðu saptanmýþtýr. % 10-45 oranýnda PTSB, % 20-30 arasýnda depresyon, diðer yüzdede ise psikopatolojinin olduðu belirtilmiþtir. Bir çok yanýk vakasý sonrasýnda, distimik depresyon, atipik depresyon, PTSB, fobiler ve uyku bozukluklarý görülebilmektedir. Fakat yanýk sonrasý oluþan psikopatolojilerin yanýk öncesinde olup-olmadýðý sorularý mevcuttur. Bazý araþtýrmalarda yanýðýn görünen, saklanamayan bir yerde olmasý ile kapsadýðý yüzey büyüklüðü arasýnda korelasyon saptanmýþtýr.

Kendi yaþýtlarýyla karþýlaþtýrýlan 18-28 yaþ arasý (TBSA % 30) erkeklerde somatik þikayetlerin olduðu normal limitlerde duruma adapte olduklarý belirtilmiþtir. Kadýnlarda ise, geri çekilme, düþünme problemleri, agresif ve suça yönelik davranýþlarýn gözlendiði belirtilmiþtir.

YANIK BOZUKLUKLARI

Yanýða baðlý oluþan yaralar ve þekil bozukluklarý sosyal damgalanma, kozmetik ve fonksiyonel kayýplarýn ,sakatlýklarýn önemli nedenleridir. Bu yüzden MacGregor ve Bernstein ciddi ve görünen yerlerde yanýklarý olan (yüz, el, boyun v.b.) çocuk ve yetiþkinlerde uzun süreli psikiyatrik ve psikososyal desteðin önemini vurgulamaktadýr.

Plastik ve rekonstrüktif cerrahi bu hastalarýn görüntüleri ve fonksiyonlarýný iyileþtirmede önemli geliþmeler göstermektedir. Bazý çok ciddi yanýklara sahip olan hastalarda kapsamlý ve çok uzun süreli fiziksel rehabilitasyonla bile, sakatlýk

Uzm. Selma ÇÝMEN

218

ve deformasyonlarý sürebilmektedir. Bu hastalarýn iyileþme sürecinde yaþadýðý deneyimler yaralarý ile topluma dönme çabalarý fiziksel sakatlýðý olan insanlarla ayný özellikler göstermektedirler. Yani bu kiþiler yeni kendilerini bulmaya çalýþýyorlar (gerekiyor). Bir araþtýrmada yaralanma sonrasý (altý ay) hastalar takip edilmiþ ve fonksiyonlarýnýn etkilenme durumuna bakýlmýþ. 5-14 yaþ arasýnda % 1-35 arasý TBSA yanýðý olan 68 çocuk deðerlendirilmiþ. Fonksiyonlarýn etkilenmesinde demografik faktörlerin (yaþ, cinsiyet, hastaneye yatýþ sayýsý, ebeveyn faktörleri) sonuçlarý etkilediði saptanmýþtýr. Ancak yanýk sebebinin, TBSA yüzdesinin, ameliyat sayýsýnýn belirgin bir þekilde fonksiyonel duruma etkisi olduðu görülmüþtür.

ETÝKSEL KONULAR VE YAÞAMI SONLANDIRMA

Yanýk tedavisinin sürecinde etik kurallar; hastanýn bilgilendirilerek rýzasýnýn alýnmasý gibi birçok konu gündeme gelmektedir. Etik yaklaþýmýn merkezinde ekibin hastalar ve hasta aileleri ile empati ve etkili iletiþim içinde bulunmalarý yer alýr. Tedavi seçenekleri konusunda kontrolü hastaya vermek, aile ve ebeveynlerin refakatçi olarak yanýnda kalmalarý, ameliyat seçenekleri, araþtýrma sonuçlarýnýn paylaþýmý, hayatý sonlandýrma gibi durumlar etik sorunlar kapsamýnda deðerlendirilmektedir. Onlarýn kendi tedavilerine ait kararlara artarak katýlýmýnýn saðlanmasý yanýk tedavisinde iyileþme sürecine de yarar saðlanmaktadýr. Özellikle aðrýyla baþ etmede önemli yararlarý vardýr. Hasta aðrýyla baþ edebiliyorsa acýsý azalmakta ve buna baðlý olarak opiad miktarý da azalmaktadýr.

Doktor Snayder (Massachusetts Plastik Cerrahi Baþhekimi) bu hastalarýn vücut imajlarý üzerindeki kendi görüþleri, kozmetik veya fonksiyonel tedavi için yapýlan ameliyatlara kendilerinin karar vermesi, aileleri veya cerrahlar tarafýndan empoze edilmesinden daha iyi olduðunu söylemektedir. Bu durum istenmeyen ancak ikna edilerek yapýlan ameliyatlarýn neden olduðu kötü psikiyatrik sonuçlarý azaltmaktadýr. Etik yaklaþýmýn en önemli özelliði hastanýn rýzasýnýn alýnmasý ve hastanýn kontrolünün saðlanmasýdýr.

YAÞAMIN SONLANMASI

Bilinci açýk hastalara eðer büyük bir yanýðý varsa, yanýk tedavisini isteyip-istemediði kararýnýn sorulmasý gerekir. Ama birçok durumda acil servislerde böyle bir seçeneði sunmak zordur. Çünkü hasta kritik bir kondüsyonda ve yanýk konusunda limitli bir bilgi söz konusudur. Hastanýn otonom olmasý, empati kurulmasý, hasta ve ailesiyle onlarý cesaretlendirici diyalog kurulmasý üzerinde durulmaktadýr.

Yanýklý hastalarýn yaþamý sonlandýrma kararýnda birçok faktör (ölümlerin çabuk olmasý, hastanýn figürasyon /þekil bozukluðunun çok belirgin olmasý, çalýþanlarýn takým üyelerinin hayatýn sonlandýrýlmasý konusunda anlaþmazlýklar


219

yaþamasý vb. gibi) rol oynar. En zor ve trajik olaný çocuklarla ilgili olmasý. Yanýk hastalarý için bir karar vermek çok zor olabilir. Çünkü yaþam þansý, yaþam kalitesi gibi kritik deðiþkenlerin dikkate alýnmasý gerekmektedir.

Yanýklar nedeniyle ölüm riski büyük yanýk merkezlerinde hýzlý bir þekilde düþme göstermektedir. Ama bu risk sadece akut bakýmýn tamamlanmasý ile bitmez. Hospitalize edildiði süre içinde de risk devam etmektedir. Yanýk hastalarýnda, yaþamýna son verme kararý diðer hastalýklardan biraz farklýlýklar (kanser v.b. hastalýklar) göstermektedir. Çünkü yaþam þanslarý giderek artmakta (akut bakýmda optimal düzeyde yaþam þanslarý artýyor). Psikiyatrik bakýmda geliþmelerin olmasý ve psikososyal destek sistemlerinin artmasý, rehabilite edicidir. Yanýk rehabilitasyonu yanan bölge çok büyük olsa bile baþarý gösterebilmektedir. Yeterli aðrý kontrolü hastanýn tedaviyi kabul etmesinde etkili olmaktadýr. Çünkü birçok hasta eðer tedavi sýrasýnda çekmek zorunda olduklarý aðrýyý bilmiþ olsalar, tedaviyi kabul etmeyeceklerini belirtmiþlerdir.

VAKA:

Yaþlý bir hastanýn hayatýný sonlandýrma ile ilgili;

Artur 82 yaþýnda, % 45 TBS oraný var. Alkol ve sigara kullandýðý, sigara içimine baðlý olarak evinde çýkan yangýn sonucu yaralandýðý belirtilmektedir. Hastanýn hipertansiyonu, diabeti, 2 kez geçirilmiþ miyokart enfraktüsü mevcut. Akut safhada böbreðin fonksiyonlarýný yerine getirememe sorunu oluþmuþ. Psödömanas sepsis geliþmiþ ve antibiotiklere karþý direnç oluþmuþ. Yanýk ekibi, psikiyatrist ve aile tarafýndan hastanýn durumu geri döndürülemez olarak deðerlendirilmiþ ve yaþam desteklerinin kapatýlmasýna karar verilmiþ.

Geriatrik vakada; Hastanýn yaþama þansýnýn çok düþük veya yaþamý devam etse bile hayat kalitesi çok fakir olacak þekilde yaralandýðý, yaþýnýn ileri olmasýnýn iyileþme üzerinde olumsuz olacaðý kanaati ile yaþam destek sistemi kapatýlmýþtýr.

PERSONEL DESTEÐÝ

Yanýk üniteleri en korkutucu ve acý veren ünite olarak görülmektedir. Burada çalýþan personel görsel olarak strese maruz kalmaktadýr (yüz yanýðý, çok geniþ yaralar, ampütasyonlar v.b.). Hatta bu ikinci bir travmatizasyon olarak deðerlendirilebilmektedir. Bu nedenle emosyonel bir anlayýþ, organizasyonel bir destek,psikolojik görüþmeler, personelin bu durumla baþ etmesinde yardýmcý olmaktadýr.

Özellikle personel sayýsýnýn yetersiz olduðu ünitelerde, ya da organizasyonun yeteri kadar destek ve anlayýþýnýn olmadýðý yerlerde organizasyonel stresin fazla olduðu görülmektedir.

Ebrinç ve arkadaþlarýnýn 2001 yýlýnda Gata Haydarpaþa Eðitim Hastanesinde “yanýk merkezinde çalýþan hemþirelerin stres faktörleri ve stresle baþ etmenin

Uzm. Selma ÇÝMEN

220

deðerlendirilmesi” konusu ile ilgili yapýlan karþýlaþtýrmalý bir çalýþmada;yanýk merkezinde çalýþan hemþirelerin iþ çevresi stres faktörlerinden daha çok etkilendiklerini, motivasyonlarýnýn ve iþ doyumlarýnýn bozulduðunu ve stresle baþ etme güçlüklerinin bulunmasýna raðmen anksiyete ve duygusal tükenme düzeylerinde artma olduðu sonucunu saptamýþlardýr.

Yanýk ünitelerinde çalýþan personel sýklýkla etik konularla ilgili sýkýntý yaþamaktadýrlar.Hayat desteðini devam ettirmek, organ ampütasyonu ve organ baðýþý, hayatý sonlandýrma gibi konularla karþý karþýya kalmaktadýr.

Psikiyatrik konsültasyonlarla Personel desteði düzenli ve derinlemesine artýrýlabilecektir. Personel çalýþma alanlarý için çok önemli olan kendi baþ etme yollarýný fark ettiklerinde desteklenmiþ hissedeceklerdir. Psikiyatri ekibi hasta bakýmýnda personelin tepkisinin pozitif bir perspektifle görülmesine yardým etmelidir.

YANIKLARDA KONSÜLTASYON LÝYAZON TEKNÝKLERÝ

Yanýklý hastalarda en çok PTSB ve depresyon görülmektedir. Yanýk hastalarda; fiziksel yeti kayýplarýna, bedende veya yüzde görünüm bozukluklarýna, sosyal, özel, okul ve iþ hayatlarýnda ki görev ve sorumluluklarýndan uzak kalmalarýna neden olmaktadýr. Özellikle fiziksel yeti kayýplarý ve bedende meydana gelen görünüm bozukluklarý hastalarda sosyal çekilmeye ve depresyona neden olabilmektedir. Psikiyatri konsültasyonlarýn da ;hastanýn korku, üzüntü, durumuna uyumda yaþadýðý zorluklar, yanýk nedeniyle olacaðý ameliyata baðlý korkular, baþka bir bölüme sevk ile ilgili endiþeleri, iyileþme sürecinde evde yaþayacaðý deðiþiklikler, ev , okul, iþ hayatýna tekrardan uyum konularý üzerinde durulmalýdýr.

Yanýk tedavisinde yaklaþým multidisipliner olmalýdýr. Bu doðrultuda ekipte psikiyatri, nöroloji, psikofarmakoloji , nörobiyoloji yer almalýdýr.

Düþük sosyoekonomik durum ,önceden psikiyatrik hastalýðýn olmasý, kronik hastalýk varlýðý yanýkta tedaviyi olumsuz etkileyen risk faktörlerindendir.

Yanýk tedavi ve bakýmýnda görevli olan ekip; yanýk öncesi var olan psikiyatrik hastalýk veya madde kötüye kullaným öyküsü, depresyon, deliryum, aðrý ve stres yönetimi konularýnda psikiyatri ile iþbirliði yapmalýdýr.

Ayrýca etkili bir tedavi için tedavi ekibinin cerrahi, plastik cerrahi, aile üyeleri ve tüm sosyal destek gruplarýyla iþbirliði içinde olmasý gerekir.

Yanýk sonrasý iyileþme sürecinde bir çok hastada yanýða baðlý meydana gelen bedendeki görünüm bozukluklarý , depresyon, anksiyete bozukluklarý, intihar düþüncesi veya giriþimi, PTSB gibi psikiyatrik sorunlara neden olmaktadýr.

Yanýklý hastada; depresyon ve anksiyete bozukluklarý, madde kötüye kullanýmý, mevcut psikiyatrik hastalýðýn nüksetmesi gibi durumlarda;


221

anksiyolotikler, antidepresanlar, antipsikotikler, mizaç düzenleyicilerden yararlanýlmalýdýr.

Grup terapileri

Büyük yanýk tedavi, bakým ve rehabilitasyon merkezlerinde grup terapileri uygulanmaktadýr. Gruplar çocuk, adölesan, yetiþkin ve aile gruplarý þeklinde oluþturulmaktadýr.

Çocuklarda grup terapilerinde, kendini ifade etmede; resim, kukla oyunlarý gibi yöntemler kullanýlmaktadýr. Ayrýca çocuklara yönelik yaz kamplarý, internette oluþturulmuþ destek gruplarý da bulunmaktadýr.

Aile terapileri

Aile terapilerinde; yanýk tedavisi, stresle baþa çýkma, iyileþme süreci ve bu sürece uyum sorunlarý ele alýnmaktadýr. Yanýk öncesi hastada mevcut olan psikiyatrik hastalýðýn yeniden nüks etmesi veya madde kötüye kullaným öyküsü olmasý aile üyelerinin duruma uyumunu zorlaþtýrmaktadýr. Hasta ve aile üyeleri benzer korku, endiþe, sosyal hayattan çekilme tepkilerini verebilmektedir. Mevcut durum hakkýnda bazý aile üyeleri kendilerini sorumlu tutabilmektedirler.

Aile üyelerinin, taburculukta ev hayatýndaki deðiþiklikler, hastanýn yaniden sosyal hayata uyumu, mevcut psikiyatrik hastalýðýnýn kontrol altýna alýnmasý, aðrý ve stres yönetimi konularýnda yardýma ihtiyaçlarý bulunmaktadýr.

Yanýklý hastalarýn tedavisinde, özellikle sosyal hayattan çekilme ve bedende meydana gelen görünüm bozukluklarý ve bunlara yönelik cerrahi müdahaleler konusunda hastaya özellikle aile üyelerinin desteði büyük önem taþýmaktadýr. Bu konular terapide ele alýnmalýdýr.

DÝÐER YARA ÇEÞÝTLERÝNE PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM

Yaklaþýmýn temel prensibi hastayý biopsikososyal bütünlük içinde deðerlendirmektir.Deri bütünlüðü bozulan hastada ;

?Yaralanmanýn çeþidi, etkilenen organ, fiziksel iþlev kaybý, kayýba iliþkin hastanýn deðerlendirmesi kaybýnýn kiþisel anlam ve önemi?Kiþilik yapýsý, geliþimsel faktörler ( tutum ve inançlar, stresle baþ etme gibi

ego savunma düzenekleri)?Hastalýkla ilgili daha önceki deneyimler?Ailenin hastalýða tepkisi?Hasta rolüne iliþkin tutumlar?Hastalýðýn bu kiþi için anlam ve önemi

gibi belirtilen faktörler dikkate alýnmalýdýr.multidisipliner bir yaklaþýmla ekip iþbirliðine dayalý anlayýþýn olmasý gerekmektedir.Hastaya yaklaþýmýn her aþamasý gözlem yapmayý, mesleki bilgiyi, empati yapmayý,deneyimlerden yararlanmayý,

Uzm. Selma ÇÝMEN

222

iletiþim becerisini gerektirir.

Deri bütünlüðü bozulan hastada deliryum, depresyon, anksiyete bozukluðu, post travmatik stres bozukluðu, korku,uyku bozukluklarý,uyum bozukluklarý vb psikiyatrik bozukluklar görülebilir.

HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI

Deri bütünlüðü bozulan hastanýn durumu hemþirelik bakýmý açýsýndan tanýlanýr.Uygun giriþimler ve sonuçlarý deðerlendirilir.24 saat süresince uygulanacak bakým talimatlarý oluþturulur.Tedavi ve bakým süreci kayýt edilerek hastanýn takibi saðlanýr.

DELÝRYUM

Deliryum, beynin baþta dikkat ve oryantasyon (yönelim) olmak üzere biliþsel (kognitif) fonksiyonlarýnýn etkilenerek hastada bilinç ve davranýþ bozukluðuna yol açan geçici global biliþsel bozukluktur.

Belirtiler :Bilinçte ve dikkatte bozulma, Demansa baðlý olmayan biliþsel bozukluk (hafýza, yönelim, lisan), Kýsa zaman süresi içinde geliþim, gün içinde dalgalanma

Yaklaþýmlar :

1.Hastanýn bütünlük duygusuna katkýda bulunacak þekilde iletiþimi geliþtirin:

?Hastanýn ve hastaya bakým veren kiþilerde akut konfüzyona iliþkin tutumlarý inceleyin.

?Empatik, saygýlý bakým standartlarýný sürdürün.

?Hastaya yönelik yararlý ve anlamlý konuþma konularý bulmak için bilgi toplayýn

2.Anlamlý ve yeterli duygusal uyaran saðlayýn.

?Hastayý zamana, yere ve kiþiye oryante edin.?Aileye, hastanýn evden alýþýk olduðu objeleri getirmeleri için teþvik

edin.?Hasta ile gündemdeki olaylarý tartýþarak kendi ilgilerinizi paylaþýn. ?Hastanýn herhangi bir el uðraþýsý yapýp yapamayacaðýný deðerlendirin.?Hastaya bir aktivite öðretirken küçük bölümlere ayýrarak adým adým

öðretin.

3.Hastanýn benlik saygýsýný arttýrmaya yönelik davranýþlarý destekleyin.

?Hastanýn öz bakým aktivitelerine yönelik davranýþlarýný destekleyin.?Yemek yerken sosyalizasyonunu geliþtirin.?Hasta için hergün bir aktivite planlayýn.?Hastanýn aktiviteye yönelik karar verme süreçlerine katýlýmýný


223

cesaretlendirin, yapmasý için destekleyin.?Hastanýn günlük yaptýðý aktiviteyi deðerlendirin, kayýt edin.

4. Hastanýn içinde bulunduðu akut konfüzyonel durumu destekleyecek davranýþlarda bulunmayýn:

?Hasta ile tartýþmayýn?Hastayý gerçeði algýlamasý için yönlendirin?Hastanýn yanýnda diðer kiþilerle baþka konularý tartýþmayýn?Hasta için planlanan programa baðlý kalýn?Hastaya yönelik planlanan programda deðiþiklik gerekiyorsa, ilgili

kiþilere bunu önerin?Hastaya basit – anlaþýlýr açýklamalar yapýn?Hastanýn odasýna her giriþ – çýkýþýnýzda haberdar olmasýný saðlayarak

tekrar geleceðiniz zamaný bildirin.

5.Kiþinin hýrçýnlýk nöbetleriyle ilgili olan korku ve hayal kýrýklýðýný tanýmlayýn:

?Hastaya yönelik fiziksel ve diðer kiþilerden gelen olumsuz, sýnýrlayýcý geri – bildirimleri gözleyin.

?Hastanýn fiziksel tespitinden kaçýnýn bu konuda çalýþanlarý uyarýn.

6-Çevresel uyaranlarý yanlýþ yorumlamasýnýn nedenlerini araþtýrýn.

?Hastanýn yakýnlarýný tanýma, karýþtýrma durumunu gözleyin ve oryante edin.

?Hastada korkunun (örn. Su, banyo yapma) varlýðýný araþtýrýn.?Hastanýn sahip olduklarýný ve mülkiyetini yanlýþ yorumlanmasýný

araþtýrýn.

7.hastanýn kendisine ve çevresine zarar vermemesi için önlem alýn

AÐRI

?Aðrý nedeni, bölgesi,derecesi,aðrý reaksiyonu,hastanýn yaþý, cinsiyeti,eðitimi vb nedenlerle deðiþkenleri deðerlendirin,

?Hastanýn hastalýðý öncesi madde ve alkol kullanýmýný araþtýrýn.?Psikolojik tepkileri dikkate alýn.?Aðrýnýn artýðý aktivite ve zamanlarý belirleyin.?Order edilen tedaviyi uygulayýn.?Nefes alma ,relaksasyon,biofeedback,vb. psikolojik tekniklerden

yaralanýn.

Suicid riski/ giriþimi

?Hastanýn suýcid ile ilgili düþünce ve planlarý(suicid giriþimini nasýl gerçekleþtireceði)hakkýnda görüþme yapýnýz.gözlemleyiniz.Diðer ekip üyeleri ile bilgi alýþ-veriþinde bulununuz.

Uzm. Selma ÇÝMEN

224

?Suicid derecesini belirleyiniz.?Suicid riski yüksek ise;güvenli ortam(zararlý ve kullanabileceði

materyalleri kaldýrýnýz)oluþturunuz.Ortamýn sýk gözlem ve kontrolünü saðlayýnýz.

?Bu konuda tüm ekibi uyarýnýz ve ekibin görebileceði yerlere not düþünüz.

?Ziyaret ve görüþmecileri bilgilendiriniz ve denetleyiniz.?Yemek saatleri,ziyaret saatleri,vardiya deðiþim saatlerinde dikkat

ediniz.?Tedavi saatleri ve oral ilaç alýmlarýnda verilen ilacý içtiðinden emin

olunuz.Diðer malzemeleri eksiklik açýsýndan kontrol ediniz.?Hastanýn gerekiyorsa tespit ,izole ve sýnýrlanmasýný saðlayýnýz.?Hastanýn firar riski varsa,uyarý yazýlarý ile güvenlik ve ekibi

bilgilendiriniz.?Öfke,düþmanlýk vb. duygularýný ifade etmesine izin veriniz.?Önceki savunma düzeneklerini öðrenerek stres ile baþ etmesinde

uygun savunma mekanizmalarýný belirleyiniz.?Çekilme,iletiþimde deðiþim,depresyon belirtilerinin hýzlanmasý gibi

risk faktörlerini gözleyin.

BEDEN ÝMAJINDAKÝ DEÐÝÞÝKLÝKLER

?Kaybýn birey için önemi,görünür olmasý,fonksiyonu ve yüklediði anlamý deðerlendirin.

?Kaybýna verdiði psikolojik tepkileri dikkate alýn.?Birey için diðer kiþilerin kayýpla ilgili düþüncelerini ve bireyde bu

düþüncelerin etkilerini gözleyin.?Özellikle kendine iliþkin duygu,düþünce,kendisine nasýl baktýðý

konusunda konuþmasýný ,duygularýný ifade etmesini saðlayýn.?Kendisi ve hastalýðý ile ilgili soru sormasý konusunda cesaretlendirin.?Doðru,güvenilir,gerekli olan bilgileri veriniz.?Ayný sorunu yaþayan kiþilerle iletiþimini saðlayýn.?Arkadaþ,akraba ziyaretleri ile sosyal desteði artýrýn.?Hastadaki deðiþimlere hasta yakýnlarýnýn da uyumunu saðlamaya

çalýþýn.?Yakýnlarý ve diðer kiþilerle korku ve duygularýný paylaþmalarýna

olanak saðlayýn.?Bireyin hastalýða karþý olumlu tutum ve düþüncelerini destekleyin.

KORKU?Yavaþ ve sakin bir dil kullanýn.?Yer,iþlem ve kiþilere oryante edin.?Basit,kýsa,net ifadeler kullanýn.?Korku ve duygularýný anlatabilmesi için ortam oluþturun.


225

?Duygusal anlamda tehdit yaratan veya tehdit olarak algýlanan sürenin azalmasýný saðlayýn.

?Solunum,relaksasyon gibi gevþeme tekniklerini kullanmasýný saðlayýn.

UYKU ÖRÜNTÜSÜNDE BOZULMA

?Hastanýn önceki uyku düzenini belirleyiniz.?Uyku bozukluðunun tipini saptayýnýz.(uykuya dalmada güçlük,uyku

bölünmesi,kabus görme,vb)?Hastayý uyku açýsýndan gözleyin ve aðrý,acý,anksiyete, stres

faktörlerini azaltmaya çalýþýn. ?Uyaranlarý ses,ýþýk vb kontrol ediniz.?Gündüzleri uyumamasýný saðlayýn.?Kafeinli içecekler yönünden takip ediniz.?Uyku ile etkileþen ilaçlar ve verilme saatleri ile ilgili uygun

giriþimlerde bulununuz.

BÝREYSEL BAÞA ÇIKMADA YETERSÝZLÝK

?Bireyin daha önce kullandýðý baþ etme yöntemlerinin neler olduðunu belirleyiniz.

?Hastalýkla birlikte yaþadýðý deðiþimleri,kendisi ve ailesi için bu deðiþimlerin anlamýný belirleyiniz.

?Deðiþimlerin duygularý üzerindeki etkilerine ve belirtilerine dikkat ediniz (konuþma içeriði,biçimi,mimikleri, jestleri,beden duruþu,).

?Kendisine zarar verme gibi düþüncelerinin varlýðýný araþtýrýnýz.?Bakým ve tedavi aþamalarýnda katýlýmýný saðlayýnýz.?Ailesinin deðiþimi olumsuz olarak duygu ve düþüncelerle ifade etmesi

konusunda uyarýnýz.aile ile ortak yaklaþým belirleyiniz.?Kendi davranýþý ile ilgili farkýndalýðýnýn artmasýna yardýmcý

olunuz.sorun çözme,relaksasyon teknikleri,yoga vb stresi azaltan tekniklerden yararlanýnýz.

ANKSÝYETE

?Hastayý gözlemleyin .?Anksiyete düzeyini belirleyin(Anksiyete belirtileri, süresi,

yoðunluðunu, tetikleyen olay, kiþisel özelliklervb)?Anksiyeteyi artýran durum,uygulama ,kiþi ve zamanlarý belirleyin ve

iliþkilendirin?Hastanýn anksiyete düzeyi çok yüksek ise;hastaya ulaþýlmasýnda ilaç

tedavisinin gözden geçirilmesini veya ilaç saatlerinin düzenlenebil-

Uzm. Selma ÇÝMEN

226

mesini saðlayýn.?Hastanýn anksiyetesi sýrasýnda dokunmayý kullanmayýn.?Hastaya anksiyetesi olmadýðý zamanlarda solunum eðzersizleri,

relaksasyon teknikleri ve sorun çözme yöntemlerini gösterin.?Anksiyete nedenlerinden ve oluþan duygularýndan bahsetmesini

saðlayýn.

UMUTSUZLUK

?Hastayla göz iletiþimini sürdürerek hastanýn görüntüsü ile ilgili yüz ifadesini gözleyin.

?Bedenin biçimi ve fonksiyonundaki deðiþikliðin geri döneceði ile ilgili umut ve düþünceler için cesaretlendirmeyin.

?Hasta bireyle bakým ve tedavisi ile ilgili planlar yapýn ve uygulayýn.?Problem çözme ve karar verme için olumlu güçlendirme yapýn.?Karar verebildiðinde ve problemi çözdüðünde övün.?Yaþamýnda kontrol edebildiði alanlarý tanýmasýna yardým edin.

SOSYAL ÝZOLASYON:

?Sosyal izalasyona neden olan ve etkileyen faktörleri belirleyin. (depresyon, intihar düþüncesi,suçluluk duygusu, umutsuzluk, keder, þekilsizlik stigmatizasyonu)

?Belirlediðiniz faktörlerin azaltýlmasý konusunda diðer çalýþanlarla ortak hedef belirleyin.

?Günün belirli saatlerinde belirli süre ve saatlerde yanýnda bulunarak bire-bir iliþkileri geliþtirmeye çalýþýn.

?Birebir iliþkilerde yalnýzlýk duygusu ve nedenleri ile ilgili konuþmasýný saðlayýn.

?Estetik problemleri olan kiþilerde problemi çözme konusunda destek olun

?Diðer çalýþan ve hastalarla kýsa süreli de olsa iletiþim için ortam yaratýn?Birebir iletiþimlerinde rahatlayýnca grup aktivitelerine katýlým ve

etkileþim yönünde ortam oluþturun .?Sosyal becerileri zayýf ve kendisini itici görüyorsa:bire-bir iliþkilerin

geliþimi ile baþlayýn.Anlamlý/amaçlý ve tesadüfi /rastgele konuþmalarýn farkýný açýklayýn.

?Diðer personel /hastalar/ziyaretçilerle iletiþimlerini gözleyin.

TEDAVÝ VE BAKIM REDDÝ

?Tedavi ve bakýmý kabul etmeme nedenlerini açýklamasý için cesaretlendirin. Hasta bireyle tartýþmayýn.?Bakým ve tedavileri yaparken acele etmeyen bir tutum ve sakinlik


227

içinde olun.?Ýyileþmesi için tedavi ve bakýmýn önemini açýklayýn.?Yaranýn prognozu, tedavisi ve bakýmý ile ilgili bilgi verin.?Tedavi ve bakýma ailesinin katýlýmýný saðlayýn.?Ekip içinde hasta bireye yaklaþým konusunda iþbirliði yapýn.

YAS TUTMA

?Hastanýn yas neden ve faktörlerini deðerlendirin?hastanýn yas sürecinin hangi aþamasýnda olduðunu tespit edin?Suicid riskini deðerlendirin. ?Fiziksel olarak zarar vermeyen aðlama, baðýrma, yumruklarla

dövünme gibi davranýþlara izin verin. Bu davranýþlarý sýnýrlamayýn veya kesmeyin.

?Aðlayan hasta bireyle iletiþimde terapötik dokunmayý kullanýn. (Çoðu kez uygun ve yararlýdýr. Ancak hasta bireyin geldiði kültürün özelliklerinin bilinmesi ve buna göre kullanýlmasý gerekir.)

?Hastaya belirli süre(10-15dk)ve saptadýðýnýz sýklýkla görüþülmesi, yanýnda bulunulmasýný saðlayýn. Duygularýný ifade etmesi konusunda (kayýp, acý, umutsuzluk,korku,öfke vb ) ortam saðlayýn

?Ailesinin tedaviye katýlýmýný saðlayarak duygu ve düþüncelerin payla-þýlmasýný saðlayýn.

?Kendi bakýmýyla ilgili aktivite ve planlara hastayý dahil edin.?Ýyileþmesinin sürekliliði için sosyal destek sistemlerini araþtýrýn ve

baðlantýlarýn oluþmasý için giriþimlerde bulunun.

KAYNAKLAR

1. Blumenfield M, Stranin J.J.Psycosomatic Medicine.lipýncott willams&wilkins. USA.2006: 315-332.

2. Carpento L J.Hemþirelik Tanýlarý. Çev: Firdevs Erdemir.Nobel kitapevi. 7.baský .Ýstanbul.1999.

3. Çakýr S, Kulaksýzoðlu Ý.B.Yanýk Ünitelerinde Hasta Ve Saðlýk Personeline Destek.Türkiye Klinikleri Cerrahi Týp Bilimleri Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1.

4. Çimen A,Erdine S. Yanýk Aðrýsý ve Tedavisi.Türkiye Klinikleri Cerrahi Týp Bilimleri Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1.

5. CERRAHPAÞA PSÝKÝYATRÝ.Ed:Ertaç Ýlkay.Ertan T.Deliryum. Ý.Ü Basým ve Yayýnevi.istanbul.2002:453-508

6. CERRAHPAÞA PSÝKÝYATRÝ.Ed:Ertaç Ýlkay.Kocabaþoðlu N.Anksiyate Bozukluklarý. Ý.Ü Basým ve Yayýnevi.istanbul.2002:453-508

7. Ebrinç E,Açýkel C,Baþoðlu C, Peker F,Çobanoðlu N,Çetin M,Çeliköz B.Yanýk Merkezi Hemþirelerinde Stres Faktörleri Ve Stresle Baþ Etmenin Deðerlendirmesi:Karþýlaþtýrmalý Bir Çalýþma . 2001.

8. GÜNCEL PSÝKÝYATRÝ.Ed:Iþýk E,Taner E,Iþýk U.,Sýr A.Uyum Bozukluklarý.Golden Prit

Uzm. Selma ÇÝMEN

228

Matbaasý.2008:3859. GÜNCEL PSÝKÝYATRÝ.Ed:Iþýk E,Taner E,Iþýk U.Deri ile Ýlgili Psikosomatik Bozukluklar

.Golden Prit Matbaasý.2008:385.10. Kaçmaz N.Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Hemþireliði Ve Biyopsikososyal Bakým.

Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi.Ýstanbul:1998-1999:198-208.11. Kutlu L.Deri Bütünlüðü Bozulan Hastaya Psikolojik Destek.Yara Bakým Ve Tedavi Kursu

Ý.Ü Basým EvÝ .2000:261-289.12. Özkan S.Hastalýklara Psikoljik Tepkiler.Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi.

Ýstanbul:1998-1999:27-30.13. Özkan M.Genel Týpta Konsültasyon Süreci. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi.

.Ýstanbul:1998-1999:31-35.14. Özpoyraz N.Tamam L.Psikokütanöz Hastalýklarda Tedavi Yaklaþýmlarý.Türkiye Klinikleri

Dermatoloji.2001:4615. Sümer A,Onur E,Altýnlý E,Çelik A,Çaðlayan K,Köksal N.Alt Ekstremite

Amputasyonlarýnda Klinik Deneyimlerimiz .Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi dergisi.2008:15(3)187-190.

16. Uzunköy A. Türkiye Klinikleri.Hastanede Yanýklý Hastaya Yaklaþým. Cerrahi Týp Bilimleri Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1.

17. lokman .c.edu.tr./anastezi/galenos.


229

Çaðdaþ Yara bakýmý anlayýþý zamanýmýzda deðiþmiþtir. Bu deðiþimin nedeni, gerek akut gerekse kronik vakalarda “yara iyileþmesinin fizyopatolojisinin” daha iyi anlaþýlmasýndan dolayýdýr. Bilgilerimiz artýp, iyileþme sürecini daha iyi anladýðýmýzda, yaranýn iyileþme safhalarýný duraklatan veya geciktiren faktörleri ortadan kaldýrýp normal iyileþme hýzlanacaktýr.Örneðin, olanaklar ölçüsünde otolog veya allojenik keratinositler, allojenik dermis, poliglikolik asit veya kollajen, yaralanmalara kombine edilen keratinosit veya fibroblastlar gibi ürünler kronik yara tedavisinde baþarý ile kullanýlmaktadýr. Bunun gibi ileri prosedürlerin yaný sýra yara iyileþmesinde gerekli olan maddeleri zamanýnda düþünüp ortama uygun miktarda salan “AKILLI ÜRÜNLER” geliþtirilmelidir veya geliþtirilecektir.

Ancak her zaman ve her yerde bulunan en basit yara kapatma malzemeleri ile baþlamak bugün için pratik görünmektedir.Nedeni artan saðlýk harcamalarýný düþürmektir. Bunun da belki en etkili yöntemi duraklamýþ yara iyileþmesinin hangi malzeme ile optimal müdahale edileceðini bilmektir. Bunun için pratik ve çok kýsa bir þekilde malzemelerinin özelliklerinden bahsedeceðiz.

Yaraya yaklaþýmdaki ilk adým, lokal yara ve sistemik nedenleri (varsa) araþtýrýlmalýdýr.Vücut önemli organlarýn korunmasýný saðlarken deri ve uçlarda fedakarlýklar yapýp iyileþmeyi geciktirebilir. Sistemik hastalýklarýn düzeltilmesi veya kontraktüründen sonra yara deðerlendirilir.

Lokal Yara Bakýmý

Lokal tedavisinin ilk basamaðý kayýtlarýn yapýlmasý, yaranýn fotoðraflanmasý, nekrotik dokularýn olup olmadýðýnýn deðerlendirilmesi ile baþlar. Yara bakým ürünlerinin uygulanmasýna baþlamadan önce nekrotik dokularýn debridmaný ile

YARA BAKIMI VE TEDAVÝ ÜRÜNLERÝNE GENEL BAKIÞ

Prof.Dr.Orhan ÇÝZMECÝÝ.Ü Týp Fakültesi

Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý

231



baþlanmalýdýr. Nekrotik dokularýn, býrakýlmasý bakteriler için çok uygun bir besiyeridir. Debridman kronik yaranýn , akut yaraya dönüþtürülmesini de saðlar. Debridman sonrasýnda optimal iyileþme için ortamýn steril ve yeterince nemli olmasý gerekir. Yaranýn bakýmýndaki gayretler, bunlarý saðlamak içindir. Amaç vasküler ortamda yataðý canlandýrmak ve 1 gram dokuda bulunan bakteri sayýsýný 10 5'in altýna çekmektir.

Bakým ürününün çeþidi, büyüklüðünün seçimi için, yaranýn geniþliði, derinliði, mikrobiyolojik durumu, nekrotik dokularýn varlýðý, ödemi, eksuda sekresyonu dikkatle deðerlendirilir. Bulunan problemlerin giderilip “yara biyolojik örtü (rekonstrüksiyon) için hazýrlamak amaçlanýr. Debridmaný biten yaranýn yüzeyi henüz onarým(rekonstrüksiyon) için burjonmaný hazýr deðilse, zemin hazýr hale gelinceye kadar farmakolojik ajanlarda bakteri sayýsýnýn artmasýný önleyip kontrol etmek gerekir. Farmakolojik ajanlarýn en popülerleri gümüþ sülfadiazin, mafenid asetat, gümüþnitrattýr.Bu ajanlar özellikle geniþ yanýk yaralarýnýn önemli bakým ürünleridir.Lokal antibiyotiklerin uygulanmasýna raðmen tekrar debridman gerekebilir.Debridmanýn sayýsý, sýklýðý yaranýn durumuna baðlýdýr. Sýk debridman ihtiyacý varsa tekrarlanmalýdýr kiprotezler, kollajenaz ve elastaz gibi yara iyileþmesini inhibe eden enzimlerin daha çok uzaklaþtýrýlmasýný ve Growth faktörlerin olumlu etkilerinin artmasý saðlanmalýdýr.

Yara cerrahi olarak temiz hale getirilince topikal olarak kullanýlacak antibiyotikler ve antimikrobikler aþaðýda belirtilmiþtir.

Gentamisin,Basitrasin, Mupirasin(%2), Polimiksin B, Neomisin veya bu son üç ürünün ikili veya üçlü kullanýmý çoðu kere yeterlidir. Bazen topikal uygulamaya Cadexomer iodine de katýlabilir. Bu antimikrobialler gram pozitif, gram negatifler üzerine etkilidir. Psödomonas aeruginasa, A.aeroneges, E.coli, S Aureus, Streptococus, MRSA, H.Ýnfluenza gibi diðer mikroorganizmalara da etkilidir.

Bakterilerin sayýsýný azaltmakta “Gümüþ içeren malzemelerde” çok etkilidir. Bunlar çeþitli isimler altýnda ve birbirlerinden küçük farklar içeren ticari þekillerde mevcuttur.

Önemli olan bir notu da ilave etmek gerekir. Eðer topikal ajanlar nörovasküler band üzerine veya tendon üzerine uygulanýrsa mutlaka bir film veya bir oklüzif ile örtülmelidir. Aksi halde alttaki dokulardan ayrýlmaya baþlayabilir.

Örtü malzemesi olacak materyallerde þu özellikler aranýr. Ne kadar çok sayýda bu özellikleri taþýrsa o kadar uygundur. Tabii ideal olaný biyolojik dokulardýr.

1.Malzeme ikincil infeksiyonlara barier olmalý,

2.Lokal dokulara travma yaratmamalý,

3.Isý yalýtýmlý olmalý,

4. Gaz geçirgenliði optimal olmalý,

Prof.Dr.Orhan ÇÝZMECÝ

232

5.Yara yüzeyinde nemi optimal olmalý,6.Eksüde ve toksik materyali dýþarý atmalý,7. Ýnert olmalý,8.Ödemi azaltmak için basýnç boþluklarý tam doldurulmalý,9.Aðrýyý azaltmalý,10.Estetik ve ergonomik olmalý,11.Çýkarýlýrken epiteli kaldýrmamalý,12.Ekonomik olmalý,13. Koku oluþturmamalý.

Kalsiyum Alginatlar; sýk kullanýlan absorban malzemelerdir. Bu absorban ajanlar yaradaki eksüdayý kendi hacimlerinden kat kat fazla hacme kadar bünyelerine alabilirler. Sývýya doyduklarý zaman hemen çýkarýlmalýdýrlar. Aksi halde etraflarýndaki saðlýklý dokularý maserasyona uðratýp, travmaya dayanýksýz yapar. Bunlarýn sývý çekmesi ile birlikte hemostatik etkileri de vardýr. Kendi kendilerine de grade olurlar (biodegradoble).Antibakteriel etkisi hafiftir. Allerjen deðillerdir. Aðrý üzerine azaltýcý etkileri kesindir. Ancak; hangi mekanizma ile aðrýyý azalttýðý tam bilinememektedir. Granülasyon geliþtikçe absorbe olan sývý miktarý da azalacaktýr.

Alginat malzemenin içeriðinde, alginik asitin kalsiyum tuzlarýndan türemiþ sellülöz benzeri polisakkarid liflerinden mevcuttur. Yumuþak yapýlýdýr.Normalde çözünmeyen Ca, bu bileþenle birlikte, eksüda ile karþýlaþýnca kalsiyum alginat kýsmen eriyen sodyum tuzuna dönüþür. Burada hacim artar ve jel oklüzif ortamý yaratarak iyileþmeyi hýzlandýrýr.

Jel doyduðunda dýþarýya sýzma (bleeding) baþlar. Ticari formlarý kaviteler için dar yerler ve sinüsler için çeþitlidir.

Diðer ürün niþasta bazlý polimerlerdir. Örneðin polietilen oksid, karboksimetil selüloz polimeri gibi hidrogel ürünlerdir. Primer olarak yüzeyel akut yara veya kronik ülserlerde granülasyonu aktive eder(otolitik debriman). Bunlar gaz örgü, jel ve tabaka halindedirler. Kuru yaralarda da kullanýlabilirler. Ýçeriklerinde %80 kadar su barýndýrýrlar. Bu su miktarý fazla exüda emilimini(ödemli alanda) engeller.Oklüzif ortam yaratýrlar. Yaraya aktif madde transportu için yardýmcý olurlar.

Hidrokolloidler jelatin, pektin ve karboksimetilselüloz gibi materyallerden oluþturulmuþ hidrokolloid matrix içeren malzemelerdir. Adezif, pasta veya pudra tarzýnda yapýlýr.Yaranýn eksüdasý ile temasa geçince matrix suyu çeker ve þiþer zamanla likefiye olup nemli jele dönüþür. Bur ürünlerin her çeþidinin ayrý absorpsiyon kapasiteleri vardýr. Bunlarýn olumlu karakteristiði;sýnýrlý nem, gaz geçirgenliði ve bakteri için bariyer oluþturmasýdýr. Kaba þekilde hacim oluþtururlar. Yara bakým ürünlerinde en çok kullanýlan malzemelerden biridir.


233

Hidro kolloid malzemenin tabaka halindeki ürünün yapýsýnda basýnca hassas bir yapýþýcý tabaka, bir de hidrofilik polimer, suya dirençli ancak buharlaþmaya izin veren bir tabakasý vardýr. Erken çýkarýlýrsa adezif tabakasý derinin epiteline zarar verebilir. Bu nedenle seyrek deðiþtirilme gibi ilave avantajý da vardýr.Nazokomial infeksion ve hastane infeksiyonunu azaltmaktadýr. Isý deðiþikliklerinde absorbe ettiði sývý da deðiþir. Isý artýnca sývý miktarýný az emer. Bu da bir diðer avantajdýr.

Köpükler; bunlar polimerik( poliüretan) ürünlerdir.Maksimal emme gücüne sahiptirler ve optimal eksüda alýrlar. Ayrýca bunu buhar geçirgenliði ile dengelerler. Sünger gibi kombine edilerek uygulanýrlar. Dýþardan sývý geçirmezler. Derin boþluklarýdoldurup tam uyum saðlarlar, zamanla ekspanse olular. Yaraya çok yumuþak basýnç uygularlar Bu basýnç yara çevresindeki ödemi azaltýp granülasyonu ve oksijenasyonu arttýrýr. Köpükler kolay çýkarýlýr, rahat uygulanýrlar. Temizlenmesi hýzlýdýr. Ancak; bakteriel kontaminasyonu sýnýrlýdýr.

Þeffaf filmler: Bir yüzü akrilik adezif, diðer yüzü poliüretan membranlardýr.Bu transparan sentetik adezif filmler yarý geçirgendir. Çok esnektir ve hasta konforunu, fonksiyonunu kýsýtlayýp bozmaz. Bakterilere karþý iyi barierdir. Ayrýca “Shear forse”da önlerler greftin alýndýðý yerler en uygun kullaným alanlarýndandýr.Su geçirmezler. Oksijen, karbondioksit, buhar geçirirler. Ürün cinsi ile beraber geçirgenliði deðiþebilir. Trnasparan olmasý alttaki yaranýn kolayca izlenmesini saðlar. Çok ince olmasý kolaylaþtýrýcýdýr. Dezavantajý ise absorptif özelliði olmadýðýndan koleksiyona ve maserasyona neden olabilir. Filmleri sýk deðiþtirmek gerekebilir. Bazen dýþarýdan kuru pansumanla basýnç uygulanabilir. Bir diðer dezavantajý etrafýnda saðlýklý deri olmasý gerekir yapýþmasý için: geniþ alanda zordur.

Örneðin geniþ yüzeyel yanýklarda uygulama zorluðu vardýr. Nemli ortamý arttýracaðý için yara kontraksiyonunu yavaþlatabilir. Çýkarýrken yeni oluþan epiteli de çýkarabilir. Film su kaybýna iyi bariyerdir. Örneðin Stratum Corneum çýkarýlýrsa bir metrekareden 24 saatte 3000-5000 gr. su uçabilir. Bu da filmin önemini vurgular.

Absorbanlar: En basit örgülü doðal malzemedir. Maksimal absorpsiyon fiber tipine baðlýdýr.Uygun mikytarda sývýyý çok hýzlý çeker ve çok hýzlý yapýþýp problem yaratýr.Malzemenin parafin veya bazý kimyasalla karýþtýrýlýrsa (Tulle Gras) sonuç daha az emici ama yapýþmayan bir malzeme oluþur.Ýçine povidone-iodone, gümüþ, bizmut, hidrojel ve acemannon-aloe vera kombine edilebilir. Ýç yüzeyleri poröz, dýþ yüzü absorbandýr ve modifiye tipleri de vardýr. Çok kullanýlan ve en çok yanlýþ kullanýlan ürünlerdir.


234

ÖRTÜ KAPATICI TÝPLER

A) YAPIÞMAYAN ÜRÜNLERB) ABSORBANLAR

? Gaz? Köpük

C) OKLÜZÝF OLANLAR

1. Nonbiyolojik

a) Filmb) Hidrokolloidc) Alginatd) Hidrogel

2. Biyolojika) Homogreftb) Xenegreftc) Amniond) Deri yerine kullanýlanlar

D) KREM, MERHEM, SOLÜSYONa) Antibakteriyelb) Enzimatikc) Diðerleri

YARA DEÐÝÞTÝKÇE DOÐRU ÜRÜN SEÇÝMÝ

YARA DURUMU ÜRÜN AMAÇ*Sert, kuru siyah Amorf hidrojel Islatma, eskor ayrýlmasý*Sarý eksüda Alginat xerogel Eksüda ….. otalitik debridman*Kýrmýzý Hidrokolloid Barier oluþturur, nemi korur*Pembe kýrmýzý K.Film Epitelizasyona izin verir

makaslama gücüden korur


235

KAYNAKLAR

1. Norwell H C, Lohr VL : Modern Wound Dressings. Wound Care Practice, Best Publishing Comp.2004

2. Altýntaþ M. Diyabetik Ayak. Nobel Kitapevleri Ýst.(2002)3. Lionelli T., Lawrence W.T.: Wound Dressings.Surg Clin N.Am 83 617-

638 (2003)4. Ladin DA, Understanding Dressings. Clin Plast Sur 25 433-441 (1998) 5. Granick M S, Long CD, Ramasastry SS: Wound Heading. Saunders,

Philadelphion 443(1998)6. Attinger C, Bulan E, Blume PA: Pharmacologic and Mechainacl

Management of wounds. Plastic Surg. Saunders Elsevier 863-899 (2006)7. Çizmeci o, Emekli U : Basý yaralarý, Türkiye Fiziksel Týp ve

Rehabilitasyon Dergisi 50-57 (1999)8. Peacock E.E :Wound Repair, 1 st Edition, W.B.Saunders.(1984)9. Nerin, V.P.B, Herndon DN: Principles and practice of vurn Surgery.

Marcel Dekker NY (2005) 10. Luce E A: Burn Care and managemend. Clin Plast Sur. 27 54-55-(2000)


236

Yara iyileþmesi kompleks, fakat koordinasyon içinde iç içe geçmiþ bir dizi, biyokimyasal, hücresel ve dinamik olaylar sürecidir. Ýyileþmenin ana öðesi hücre üremesidir. Üreyen hücreler ihtiyaç olan yerlere gider. Kollajen sentezi, yara iyileþmesinin tüm aþamalarýnda kilit rol oynar. Sentez edilen kollajen lifler, çapraz baðlanarak doku saðlamlýðýný ve bütünlüðünü temin eder.

YARA ÝYÝLEÞMESÝNÝN BÝLÝNEN MEKANÝZMASI

Yara konusuna saðlýklý bir giriþ yapabilme, doðru tedavi yaklaþýmlarýný ortaya koyabilme ve rasyonel bir yol izleme açýsýndan daha önce yapýlan tespitlerin bilinmesinin yardýmý vardýr. Yara iyileþmesiyle ilgili temel araþtýrma ve elde edilen bilgilere raðmen hala gözleme dayalý olanlar daha yönlendirici olmuþtur. Pek çok hekim bilimsel araþtýrma yoluyla elde ettiði bilgileri, yara tedavisinde kullanamamanýn çaresizliði içindedir. Yara tedavisiyle uðraþan hekimlerin, iyileþmeyle ilgili hücre fizyolojisini, moleküler biyolojiyi ve biyokimyayý anlama sorumluluðu taþýdýðý unutulmamalýdýr.

Yara iyileþme evreleri: 1. Ýnflamatuar, substrat (hazýrlýk) evresi,2. Proliferasyon, kollajen yapým evresi, 3. Maturasyon ve remodelizasyon evrelerinden oluþur.

I. ÝNFLAMATUAR SUBSTRAT (HAZIRLIK) EVRESÝ (0-4 GÜN)

Yaralanmaya biyolojik ve biyokimyasal cevap inflamasyon ile baþlar. inflamasyon, canlý dokunun lokal yaralanmaya tepkisi olduðu kadar, onarým iþlemiyle de yakýndan ilgilidir. Ýnflamasyon evresinde fagositoz yoluyla zararlý etkenler yok edilir. Açýða çýkan zararlý maddeler ödem sývýsý içinde sulandýrýlýr. Ýnflamasyon hem aseptik hem de kontamine yarada ortaya çýkar. Yani sadece kirliliðe karþý bir reaksiyon deðil, yaralanmaya karþý dokunun savunma

KRONÝK YARA TEDAVÝSÝ VE BAKIMINDA TIBBÝ SORUNLAR

Prof. Dr. Muzaffer AltýndaþÝ.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi


237



reaksiyonudur. Ýnflamasyon olmazsa mikro organizmalar dokularý istila eder, infeksiyon daha aðýr seyreder, bunun sonucu yara iyileþmesi bozulur.

Yaralanmayla birlikte arteriol ve kapillerlerde geçici bir vazokonstriksiyon olur ve 3–5 dakika içinde bu kaybolur. Hasara uðramýþ endotel hücrelerine ve parçalanmýþ kollejene yapýþan eritrosit ve trombositler kapillerleri týkar ve bu þekilde kanama engellenir. Yaralanmýþ endotele kýsa sürede lokosit hücumu olur. Doku mast hücrelerinden histamin ve serotonin serbestleþir. Bu olay vazokonstüksiyonu tersine çevirir, damarlarda dilatasyona yol açar. Bunun sonucu intravasküler hidrostatik basýnç ve kan akýmýnda artýþ olur. Bütün bu olaylar 15 dakika içinde gerçekleþir. Mikrovasküler yataðýn permeabilitesinin artmasý kan akýmýnýn yavaþlamasýna yol açar. Ekstraselüler alana proteinden fakir sývýnýn ve lökositlerin geçiþi intertisyel onkotik basýnçta artýþa yol açar. Bu vasküler deðiþikliklerin sonucu olarak yarada ödem görülür. Hasarlý hücre membraný fosfolipazý aktive eder. Araþidonik asit serbestlenir, prostoglandin El ve E2 husule gelir, kallikreinden kininler serbestleþir. Erken geçici cevap 30 dakikada sonlanýr. Oysa bu yanýt daha ciddi yaralarda ve yanýk yaralarýnda daha uzun sürer. Bunun nedeni venülleri, kapillerleri, arteriolleri kapsayan ve mikrosirkülasyon seviyesinde endotel hücre nekrozunun olmasýdýr. Hasar görmüþ damarlarýn onarýmý için 4 gün gibi bir süreye ihtiyaç vardýr.

Inflamasyonun makroskopik bulgularý kýzarýklýk, þiþme. ýsý artýþý ve aðrýdýr. 2000 yýl önce bu bulgular Celsus tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Inflamasyonun hücresel fazý vaskülerize konnektif dokunun dolaþan hücreler tarafýndan istilasýyla karakterizedir. Konnektif doku bazal membran, kollajen, elastin, proteoglikan ve glikoproteinlerden ibarettir. Ýnflamasyonla ilgili olan hücreler ise, nötrofýller, monositler, eozinofýller, lenfositler, bazofýller ve trornbositlerdir. Ýnflamasyon evresinde dokuda lökosit, nötrofýl ve makrofajlarýn birikimi çok önemlidir.Lökositlerin davranýþ sýrasý þöyledir: Marginasyon (damar cidarýnda toplanma), adezyon ( damar cidarýna yapýþma), kemotaktik ajana doðru göç, fagositoz ve intrasellüler parçalanmadýr. Lökositlerle birlikte lökosit ürünleride ekstrasellüler alana geçmiþ olur.

Nötröfîller endotel membranýndan geçen ilk hücrelerdir. Ýlk 24 saattte daha çok görülürler, yabancý materyali fagosite eder, nekrozu parçalarlar. Nötrofil fonksiyonlarý savunma mekanizmasýnda önemli olduðu halde, yara iyileþmesinde daha geri plandadýr. Monositler 24–48 saat içinde yara alanýndaki nötrofillerin yerini alýrlar ve immun reaksiyonu baþlatma iþlevi görürler. Ýyileþme prosesinde en önemli iþi aktive olmuþ makrofajlar yaparlar. Makrofajlara “scavenger cell” (çöpçü, leþ yiyen hücre) gözüyle bakýlýr, ölü dokunun elimininasyonda rolü büyüktür. Makrofajlar ayrýca monokin ve diðer biyolojik mediatörleri serbestleþtirirler. Bu mediatörler diðer inflamatuar hücrelerin görevlerini düzenler

Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ

238

ve kollejen sentezini baþlatmak için fibroblastlarý uyarýrlar. Fibroblastlar konnektif dokudaki mezankimal hücrelerden farklýlaþmýþ özel hücrelerdir. Yaralanmadan sonraki 3-5gün içinde asýl fonksiyonu olan kollajen sentezini baþlatýrlar.

II. PROLÝFERATÝF EVRE (2-22 GÜN)

Ýnflamasyon evresi 3-4 gün içinde gerilemeye baþlar. Bunun yerini alan proliferatif evrede fibroblastlar, endotel hücreleri ve monositlerden zengin aþýrý bir hücre artýþý vardýr. Bu hücreler kalýcý ekstrasellüler matriksi oluþturmak üzere geçici matriksin içine doðru ilerler. Bunun sonucunda yara alanýnda mekanik bir bütünlük saðlanýr. Proliferatif evrede ana aktiviteler þunlardýr;

?Epitelizasyon?Neoangiogenezis ?Kollejen yapýmý ?Fibroplazi

1. Epitelizasyon

Epitel tabakasýnýn yeniden yapýlanmasýdýr. Epidermisin büyüme þablonunda belirgin bir kendini yenileme özelliði vardýr. Epidermiste kayýp olunca geride kalan keratinositlerde yara alanýna migrasyon oluþumu için hýzlý bir transformasyon olur. Bazal keratinositlerden bað dokusunu parçalayan enzimler açýða çýkarýr. Bu da yeni ortaya çýkan ekstrasellüler matrikse doðru hücresel bir hareket baþlatýr. Sonunda granülasyon dokusunu kaplayan göçebe epitel hücreleri infeksiyona bir bariyer oluþturur ve sývý kaybýný önler. Epitelizasyon sýrasýnda hücreler; a) birbirinden ayrýlýr (detaþman), b)göç eder (migrasyon), c)ürer (proliferasyon), d)farklýlaþýr. (diferansiasyon)

Yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde bazal hücre tabakasý kalýnlaþýr. Bazal hücreler birbirinden ayrýlýr ve bu hücreler yaralý alana doðru göç ederler. Yaranýn sütürle kapanmasýndan 48 saat sonra yara hattý boyunca bazal hücrelerin tam bir migrasyonu görülür, üst tabakalarý tamamlamak üzere diferansiasyon devam eder ve epidermis yeniden yapýlanýr. Açýk yaralarda ve yanýklarda bazal hücreler yara boyunca göç ederler. Epitel hücreleri göç evresinde kontakt inhibisyon özelliðini kaybeder. Dediferansiyasyonla olgun ana hücreler embriyolojik evreye geri dönerler.

2. Angiogenesis

Yara iyileþmesinin proliferatif fazýnýn gözle görülen önemli bir unsurudur. Ýyileþen bir yarada, yeni damar oluþumuyla hýzla çoðalan hücrelere oksijen ve gýda desteði saðlanýr. Yara alanlarýndaki yeni damar oluþumu dikkatle düzenlenmiþ bir þablonu izler. Yara iyileþmesinin proliferatif fazýn da yeni karpiller oluþumu, yaralanmamýþ normal dokudaki kapiller yoðunluðunun 3 katý olana kadar devam


239

eder. Yara iyileþmesinin maturasyon fazýnda pek çok kapiller damar kaybolur ve geride normal veya normalin biraz üstünde bir damar aðý kalýr. Damarlarýn bu þekilde çok düzenli artmasý ve regresyonu memelilerde sadece birkaç fizyolojik durumda gözlemlenir. Örneðin yara iyileþmesinde,uterus endometriumunun periodik deðiþikliðinde, ve ovaryumun foliküler deðiþikliðinde, memenin laktasyon döneminde benzer damar artýþý görülür. Bu patern, düzensiz kapiller artýþý gösteren malign tümör, retinopati, psoriasis gibi patolojik hastalýklarla tam bir zýtlýk gösterir. Yara içindeki yeni damar oluþumu diðer dokularda olduðu gibi pek çok faktörle baðlantýlýdýr. Büyüme faktörleri, hücreler arasý ve hücre - ekstrasellüler matriks etkileþimi, proteazlarýn aktivasyonu yeni damar oluþumunu etkiler. Hem yara iyileþmesi gibi fizyolojik angiogenezisin, hem de malign tümör gibi patolojik angiogenesisin, angiogenetik stimulusun pozitif ve negatif mediatörler arasýndaki dengeye baðlý olduðuna inanýlmaktadýr.

3. Kollajen sentezi

Ýnflamatuar reaksiyondan sonra oval nukleuslu ið þeklindeki fibroblastlar yara alanýnda hýzla artar. Kollejen molekülü sentez ve sekresyonu bu hücrelerden olur. Neovaskülarizasyon endotel hücrelerinin yaraya doðru göçüne neden olur. Bu hücrelerde potansiyel olarak plasminojen aktivatörü vardýr. Fibroblastlar yaralý alana ilerler, yoðun fibrinolizis görülür, bununla fibrin aðý parçalanýr ve kollajen depolanma imkâný doðar.

Dermisin rejenerasyonunda tip 1 ve tip 3 kollajen rol alýr. Tip II kollajen kýkýrdakta bullunur. Aselüler, fibrinden zengin skar dokusu Tip I kollajen moleküllerinden oluþmuþ fýbrilleri içerir. Tip 3 kollajen ve prokollajen normal yara iyileþmesinin erken fazýnda, genellikle ilk 24–48 saatte bulunmuþtur. 72 saat sonra yarada matür fýbroblastlarla birlikte tip1 kollejende hýzlý bir artýþ olur.

4. Fibroplazi

Yara iyileþmesinin son fazýnda nedbe oluþumu vardýr. Bu süreçte gevþek örgülü ve çok fazla hücre içeren gramilasyon dokusu yavaþ yavaþ kollejenden zengin daha az vasküler doku içeren ekstra sellüler matrikse dönüþür. Kapiller çapta ve yoðunlukta sürekli bir azalma gözlenir. Yara bölgesindeki geliþi güzel kollejen lifleri normal deridekine benzer bir düzene geçer. Ancak birçok hastada haftalar, aylar sonra kollejen lif organizasyonu, normal çevre doku konsantrasyonu ve oriyantasyonuna ve lif kalýnlýðýna ulaþacaktýr. Yara mikroskopik düzeyde izlendiðinde, yara yüzeyindeki izler kaybolsa bile nedbeleri ayýrtetmek mümkündür. Nedbe oluþumu klinikte yara kontraksiyonuyla birlikte görülür. Bu süreç bað dokusu içindeki hücresel unsurlar tarafýndan baþlatýlýr. Hem fibroblastlar hem de daha spesifik myofibroblastlar kontraktil elemanlardýr.


240

BÜYÜME FAKTÖRLERÝ

Büyüme faktörleri ve sitokinler yara iyileþmesinde "'þifre taþýyýcý" olarak rol oynar. Özel membran reseptörleri aracýlýðý ile hedef hücreye özel biyokimyasal mesajlar taþýrlar. Büyüme faktörleri endokrin, parakrin ve otokrin tarzda etki yaparlar. Endokrin faktörler kan akýmý ile taþýnýr ve uzaktaki hedef hücreleri etkiler. Parakrin faktörler bir hücre tarafýndan salýnýr, çevredeki farklý hücreleri etkiler. Otokrin faktörler ise salgý yapan hücrenin kendi iþlevini arttýrýr.

Yaralanmanýn baþýnda trombositler TGF-beta (Transforming Growlh Faclor) salgýlar. Bu madde indirekt olarak angiojenezis geliþimine yardýmcý olur ve makrofajlarý yara içine çeker. Trombositler ayrýca PDGF (Platelet Derived Growth Factor) salgýlarlar. Bu madde de makrofajlarý ve granulositleri yara içine çeker. Makrofajlar TNF-a (Tumor Necrosis Factor) ve FGF (Basic Fibroblast Growth Factor) gibi çeþitli anjiogenik faktörler salgýlayarak anjiogenezisde önemli rol oynar.

Bazý büyüme faktörlerinin epitelizasyonu düzenlemede rolü vardýr. Epidermal growth factor (EGF), epitelyal mitoz ve kemotaksisin etkili bir uyarýcýsýdýr. Bu konuda etkili diðer faktörlerden FGF (fibroblast grovvth factor) ve KDF (Keratinocyte Growth Factor) epitelizasyonu stimule eder.

Büyüme faktörlerinin hücre bölünmesi ve faklýlaþmasýnda biyolojik düzenleyici olarak görev alma olasýlýðý yüksektir. Yara iyileþmesini uyarmak amacý ile büyüme faktörleri kronik yaralarýn tedavisinde kullanýlmaya baþlanmýþtýr.

YARA ÝYÝLEÞMESÝ TÝPLERÝ

4 ayrý iyileþme paterni vardýr.1. Primer yara iyileþmesi2. Gecikmiþ primer iyileþme3. Sekonder iyileþme4. Parsiyel deri kayýplý yaralarýn iyileþmesi

1.Primer yara iyileþmesi:

Yaralanmadan sonra ilk saatlerde yara sütür, stapler veya adeziv stripler ile kapatýlýrsa primer yara yara iyileþmesi saðlanýr. Yara katlarý dikiþler ya da baþka mekanik yöntemlerle karþý karþýya getirilir. Ýyileþme inflamasyon, epitelizasyon, neoanjiogenezis, kollajen maturasyonu ve remodelizasyon süreciyle tamamlanýr. Yaranýn bütünlüðü ve uzun süreli dayanýklýlýðý kollajenle saðlanýr. Epitelizasyon minör rol oynar.

Kollajen metabolizmasý, kollejen sentez-depolama- çapraz baðlanma mekanizmalarýnýn normal iþlemesi sonucu dokularda uzun süreli bir saðlamlýk elde edilir. Kollajenaz enzimleri ile kollajenin ve ekstraselüler matriks


241

degradasyonu ile de yaranýn yeniden þekillenmesi saðlanýr. Bunun sonucu nedbe ortaya çýkar. Epitelizasyon ile yara üzerinde bir örtü saðlanýr. Bu örtü bakteriyel invazyona karþý iyi bir bariyer ödevi görür.

2. Gecikmiþ primer iyileþme:

Kontamine, ezik, geç gelmiþ yaralarda enfeksiyonu önlemek amacýyla yaralar açýk býrakýlýr, cilt, ciltaltý dokular yaklaþtýrýlmaz. Nemli emici pansumanlarla normal defans mekanizmalarýnýn oluþmasý ve yaranýn temizlenmesi beklenir. Zamanla, fagositoz yapan hücreler yara içinde toplanýr, anjiogenez baþlar, lokal direnç oluþur. Ýnflamatuar hücreler, kontamine yara içindeki bakterileri ortadan kaldýrýr. Yara, bir kaç gün sonra veya birkaç hafta içersinde kapatýlýr. Kollajen metabolizmasý bu gecikmeden etkilenmez, gerilim gücü primer iyileþmedeki gibi bir seyir izler.

3. Sekonder iyileþme:

Tam kalýnlýklý yaralar (full thicknes) kapatýlmadýðý takdirde sekonder iyileþme yolu izlenir. Deri kaybýnýn olduðu ve bunun sonucu alttaki dokularýn açýkta kaldýðý yeni, eski tüm yaralarýn iyileþmesinde ciddi güçlükler vardýr. Kapalý yaralarýn iyileþmesinde görülen tüm evreler açýk yaranýn iyileþmesinde de vardýr. Ancak açýk yara iyileþmesinde granülasyon dokusu oluþumu, epitelizasyon ve yara kontraksiyonu ön plandadýr. Yara kontraksiyonunda myofýbroblastlarýn anahtar rol oynadýðý kabul edilir. Bu kontraktil elemanlarýn kontraksiyonuyla yara küçülür. Myofýbroblastlar yaralanmadan sonra 3. gün ortaya çýkarak 15–20 günde maksimum düzeye ulaþýr, yara iyileþince de kaybolurlar. Fakat ortaya çýkan kontraktür kalýcýdýr.

4. Parsiyel kalýnlýklý deri yaralarýnýn iyileþmesi:

Burada yaralanma sonucu epidermis ve dermisin bir bölümü tahrip olmuþtur. Dermanýn geride kalan bölümü saðlamdýr. Bu tip yaralanmaya en iyi örnek split thickness deri grefti alýnan donör alanlarýndaki yaralar ve 2. derece yanýk alanlarýndaki yaralanmalardýr. Ýyileþme ve özellikle epitelizasyon açýsýndan dermisde saðlam kalmýþ kýl folekülü, yað bezi ve ter bezlerinin önemi büyüktür. Kýl folekülü, ter ve yað bezi etrafýndaki saðlam epitel hücreleri önce ayrýþýr (detaþman), sonra ürer (proliferasyon), daha sonra ihtiyaç olan yerlere hareket eder (migrasyon), ve farklýlaþýr (diferansiasyon). Farklý odaklardan gelen epitel hücreleri bir düzlem üzerinde birbiriyle karþýlaþýr, yara yüzeyinde tek sýralý bir örtü oluþturur. Daha sonra kontak inhibisyon adý verilen bir dinlenme dönemi geçirir. Üreme ve farklýlaþma devam ederek 2–3 hafta içerisinde parsiyel kalýnlýklý deri yaralarý klinik olarak tamamen iyileþmiþ olur.

AÞIRI ÝYÝLEÞME

Yara iyileþme sürecinin deðiþik fazlarýndaki kontrolsüz aþýrý büyüme, yara


242

onarým patobiyolojisinin önemli bir yönüdür. Piyojenik granuloma, iyileþmenin erken fazýnda, iyileþmenin durmasýna tipik bir örnek teþkil eder. Kontrolsüz þekilde skar dokusunun büyümesi 2 þekilde olur.

1. Hiperitrofik Skar:

Yara sýnýrlarý içinde yara yüzeyinden taþan aþýrý bir doku artýþý vardýr. Bu alanlar çok fazla kollejen içerir. Hipertrofik skarlar genellikle 2.-3. derece yanýklarda görülür. Yara bölgesinin fonksiyonlarýnda kýsýtlamalara, kontraktür ve deformasyonlara yol açar.

2. Keloid:

Ýyileþmenin patolojik skar türü keloidtir. Keloid selim tümör görünümünde aþýrý bir skar formasyonudur. Yara alanýnýn dýþýna taþar, saðlam dokuya doðru büyüyen bir oluþumdur. Göðsün üst yarýsýnda, omuzda, boyunda, kulaklarda daha fazla görülür. Koyu tenli insanlarda keloide yatkýnlýk vardýr. Genetik yatkýnlýk keloidin bir baþka özelliðidir. Pulmoner, renal, hepatik fibrosis gibi deri dýþýndaki diðer organlarda aþýrý iyileþme olaylarý hayatý tehdit edebilir. Cerrahi adezyonlarýn oluþumu da yaralanmaya karþý aþýrý bir yanýttýr.

KRONÝK YARA

2–3 aylýk bir sürede iyileþmeyen yaralar kronik yara olarak kabul edilir. Kronik yaralar, enflamasyon ve proliferasyon aþamasýndan maturasyon aþamasýna geçememiþ yaralardýr. Açýk yarada cilt defekti vardýr. O zamana kadar cilt (epitel) örtüsü altýnda olan dokular açýkta kalmýþtýr. Kronik yaralar ayný zamanda açýk yaralardýr.

Açýk Yaralarýn Sorunlarý:

1. Ýnfeksiyon2. Doku kuruluðu3. Isý kaybý4. Alttaki dokularýn korumasýz kalmasý5. Yara yüzeyinden kayýplar6. Lökositlerin derinlere göçü

1- Ýnfeksiyon:

Ýnfeksiyon, açýk yaranýn en baþta gelen sorunudur. Her açýk yaranýn bakteriyle kontamine olduðunu düþünmek zorundayýz. Açýk yarada akut, subakut ya da kronik bir infeksiyon vardýr. Her durumda infeksiyon proteaz, kollejenaz, esterazlarý artýrýr, infeksiyon ortamýnda proteinler parçalanýr, hücre üremesi ve kollejen sentezi engellenir. Bakteriler yarada iyileþmeyi inhibe edici enzimler salgýlar. Bakterilerin aþýrý üremesi sonucu, ortamdaki oksijen, besin ve yapýsal maddeleri çok fazla tüketir; yara iyileþme süreci ciddi biçimde bozulur.


243

Ýnfeksiyonla mücadelede kültür antibiograma göre yapýlacak antibiyoterapinin önemi büyüktür. Açýk yarada antiseptik maddelerle, yara temizliði yapmanýn ve infeksiyonla mücadele etmenin bugün için bir anlamý kalmamýþtýr. Hemen hemen eski ve yeni tüm antiseptik maddelerin sitotoksik, histotosik olduðu ve yara iyileþmesini olumsuz etkilediði görülmüþtür.

2- Doku Kuruluðu:

Ýnsan vücuduna, içinde katý ve sývý maddelerin bulunduðu bir deri torbasý olarak bakabiliriz. Bu torba içindeki sývýlarýn katýlara oraný oldukça sabittir. Yeni doðanda sývýlarýn katý maddelere oraný %85'dir. Bu oran yaþla azalýr, % 55-60'lara iner. Eðer vücutta açýk yara varsa deri eksikliðinden dolayý bu yaradan eksüdasyonla ve buharlaþma yoluyla sürekli su kaybý olur. Sývý kaybý sonucu, alttaki dokularda kuruluk oluþur. Kuruluk dokularda sekonder nekrozlara yol açar. Bu nekrozlar, bakteriler için iyi bir sýðýnma ve üreme yerleridir. Böylece doku kuruluðuyla ortaya çýkan yeni nekrozlar, infeksiyonu potansiyalize eder, infeksiyon da yeni nekrozlara yol açar. Açýk yarada sonradan oluþan nekroz-infeksiyon kýsýr döngüsü iyileþmeyi ciddi biçimde bozar. Yara tedavisinde bu kýsýr döngünün mutlaka kýrýlmasý gerekir.

3- Isý Kaybý:

Ýnsan organizmasý homeoterm'dir. Yani vücudun iç ýsýsý sabittir ve 37 C° dir. Açýk yaradan deri yokluðu ve buharlaþma yoluyla sürekli ýsý kaybý olur. Bu yüzden açýk yarada ýsý 35 C° nin altýna düþer bu ýsý düþüþü dokularda vasakonstrüksiyona yol açar, metabolik aktivite azalýr, lokal direnç bozulur. Sonuçta iyileþme olumsuz etkilenir.

4- Dokularýn Korumasýz Kalmasý:

Açýk yarada deri eksikliði nedeniyle alttaki dokularýn tümü zarar görür. Bir baþka anlatýmla alttaki dokularýn tümünün deri örtüsüyle kaplý olmaya ihtiyacý vardýr. Açýk yara koþullarýndan daha çok etkilenen dokular vardýr. Örneðin deperioste kemik, tendon dokusu, fasiyalar, eklem yüzeyi, eklem kapsülü, diðer fibroretiküler dokular ve yað dokusu açýk yara ve infeksiyon ortamýnda daha çok zarar görür.

5-Yara Yüzeyinden Kayýplar:

Açýk yara yüzeyinden sürekli kayýplar olmaktadýr. Yanýk ve geniþ yüzeyli yaralarda bu kayýplarýn boyutu bir hayli yüksektir. Uzun süre protein, elektrolit, immün madde, oligo element, yapý taþlarý, vb. kayýplar önemli miktarlara ulaþýr ve yara iyileþmesini olumsuz etkiler.

6-Lökositlerin Derinlere Göçü:

Derinin koruyucu, vücut biyokimyasýný dengeleyici etkisinden yoksun açýk yara ortamý lökositlerin yaþam ve fonksiyonlarý için de uygun ortam olmaktan çok


244

uzaktýr. Bu durumda hareket etme yeteneðine sahip lökositler yara derinliklerine göç eder ve orada inaktif halde beklerler. Böylece canlý vücut hücreleri için birçok olumsuzluk içeren açýk yara ortamý lökosit faaliyetlerinden de yoksun kalýr. Bu yüzden açýk yaralarda bakteri proliferasyonunun önüne geçilmesi zorlaþýr.

Görüldüðü gibi açýk yarada sýralanan bu olumsuzluklar deri yokluðundan kaynaklanmaktadýr. Bu durumda açýk yaralarýn deri veya deri örtüsünün fizik özelliklerini taþýyan sentetik örtülerle kapatýlmasý deri yokluðundan kaynaklanan olumsuzluklarýn giderilmesinde en etkili tedavi gibi görünmektedir.

Yaralarýn liyofîlize domuz derisi, homogreft, sentetik örtülerle kapatýlmasýyla açýk yara tedavisinde "biyolojik pansuman" dönemi baþlatýlmýþtýr. Bu örtülerin temel iþlevi yara iyileþmesi için optimum bir ortam yaratmaktýr. Kapatýcý örtüler dokunun kurumasýný engeller ve sekonder mekanik hasarý azaltýr. Nemli bir ortamda granülasyon dokusu oluþumu ve epitelizasyon hýzlanýr.

PANSUMAN NEDÝR?

Amroise Pare; "I dressed the wound, got healed", "Yaraya ben pansuman yaptým, tanrý iyileþtirdi" demiþtir. 16'cý yüzyýlda yara ile pansuman arasýndaki sýký baðlantý, iyileþmesindeki mucize ve gizem bu sözlerle ifade edilmiþtir. Bugün, pansumana, yaradaki olumsuz koþullarý gideren, canlý hücre ve dokulara optimum çevre koþullarý saðlayan önemli bir týbbi iþlem olarak bakýlmaktadýr.

Pansumandan beklenenler;

?Optimum çevre ve optimum iyileþmeyi saðlamasý,?Yarada nemli bir ortam temini,?Isý kaybýný engellemesi,?Yaranýn fiziksel etkilerden (travmadan)korunmasý,?Oksijen geçiþine izin vermesi,?Bakteri geçiþine izin vermemesi,?Ýnfeksiyonu önlemesi, varsa azaltmasý,?Otolitik debridmaný hýzlandýrmasý,?Granulasyon dokusu oluþumunu hýzlandýrmasý,?Aðrýyý azaltmasý,?Ucuz, kolay, uygulanabilir olmasýdýr.

Pansuman TürevleriIslak pansuman: nemli, emici pansumanYarý geçirgen örtülerle (skin substitute materials) yapýlan pansumanlarNemli ortam saðlayan materyaller

?Hidrokolloidler?Hidrojeller


245

?Alginatlar?Gümüþ iyonu emdirilmiþ materyaller

Enzimatik debridman yapan ajanlar

Debridman

Akut ve kronik yaralardan nekrotik dokularýn, yabancý maddelerin enfeksiyona yol açan veya açabilecek olan bakteri ve ürünlerinin uzaklaþtýrýlmasýdýr. Kronik yarada; enfeksiyon ve nekroz kýsýr döngüsü iyileþmenin önünde duran en büyük engeldir. Infeksiyonla mücadelede antibiyotikler elimizde en güçlü silahtýr. Antibiyotik kullanýmýndan bir sonuç alabilmek için nekrozun radikal biçimde uzaklaþtýrýlmýþ olmasý gerekir. Nekrozun debridman zamaný, debride edilecek dokularýn boyutlarý, debridmandan sonra nasýl bir pansuman yapýlacaðý her zaman tartýþma konusu olmuþtur. Farklý dokularýn debridmana farklý yanýt verdiði, debridmandan sonra yeni nekrozlarýn ortaya çýktýðý, iskemi-nekroz arasýndaki sýký iliþki günümüzde daha iyi anlaþýlmýþtýr.

Bakteri Sayýsý ile Konak Arasýndaki Ýliþki6Elek (1956) bir pistüli için gerekli olan bakteri sayýsýna 1,5x10 bakteri

olduðunu bildirmiþtir. 1964'de Bend ve arkadaþlarý basý yarasýnda bir gram 6 dokudaki bakteri sayýsýnýn 10 nýn altýnda olmasý halinde iyileþmede bir gecikme

5olmayacaðýný bildirmiþtir. Yanýk yarasýnda ise gram dokudaki bakteri sayýsý 10 ulaþýnca aðýr sepsis olaylarýnýn baþlayacaðý bildirilmiþtir. Ronson ve arkadaþlarý gecikmiþ primer sütür yaptýklarý hastalarda %94 baþarý elde edilen gurupta gram

5dokulardaki bakteri sayýsýnýn 10 in altýnda olduðunu, %19 baþarý elde ettikleri 5gurupta ise bakteri sayýsýnýn 10 in üstünde olduðunu görmüþlerdir.

5Günümüzde, gram dokudaki bakteri sayýsý 10 in altýnda ise greft, flep uygulamalarýnýn ve gecikmiþ primer sütür iyileþmesinin etkilenmediði bildirilmiþtir. (Atttinger 2001)

Biz, ciddi bir arteriyel dolaþým bozukluðu olmayan, nekrotik dokulardan tamamen arýnmýþ diyabetik ayak yaralarýnda, yukarýdaki rakamlarýn geçerli olduðunu saptadýk ve bu yaralarýn doðru yapýlmýþ cerrahi tedaviyle yüksek oranda iyileþtiðini gördük.


246

KAYNAKLAR

1. Andersen, D.K. (ed.) Master Series in Surgery: Advances in Wound Healing and Tissue Repair. New York: World Medical Press, 1993.

2. Cohen, I. K., and Diegelmann, R.F.Wound Healing. In L. Greenfield (ed), Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott, 1993 P.86

3. Cohen, I. K., and Diegelmann, R.F. and Lindblad, W.J.(eds) Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia: Saunders, 1992

4. Glat pm, Longaker M.T. Wound Healing in Aston S.J. et al Plastic Surgery, Lippin Cott-Raven Philadelphia- New York 1997

5. Lawrence, W. T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a series and review of the literature. Ann. Plast. Surg. 27:164, 1991

6. Lawrence, W.T. and Diegelmann, R.F. Growth factors in wound healing. Clin. Dermatol. 12:157,1994

7. Longaker, M.T. and Adzick, N.S. The biology of fetal wound healing: A review. Plast. Reconstr. Surg. 87:788, 1991


247

yara bakimi ve tedavisi - İ.Ü. cerrahpaşa tıp … · 2009-04-16 · Üniversiteler, meslek...

Documents