Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme:

Kontrasta bağlı nefropatinin önlenmesinde doğrular,

yanlışlar ve belirsizlikler

Dr. Zehra Eren

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme:

Kontrasta bağlı nefropatinin önlenmesinde doğrular,

yanlışlar ve belirsizlikler

VAKA

78 yaşında kadın hasta,

Diabetes Mellitus, Hipertansiyon ve Konjestif kalp yetersizliği için

metformin, ramipril/hidroklorotiazid ve furosemid kullanmakta

Göğüs ağrısı şikayeti nedeniyle hastaya koroner anjiografi planlanmış

Serum kreatinin: 1.8mg/dl, eGFR:41ml/dak/1.78m2

Kontrasta bağlı Akut Böbrek Hasarını

önlemek için ne yapmalıyız?

Risk faktörleri ve risk tahmin modeli

Risk faktörleri

Kronik böbrek hasarı

Diabetes Mellitus

İleri yaş

Konjestif kalp yetersizliği

Hipovolemi

Akut miyokart infarktüsü

Periferik vasküler hastalık

Anemi

Hipoalbüminemi

Nefrotoksik ilaçlar

Çoklu enjeksiyon (<24 saat)

Risk Faktörleri Skor

Hipotansiyon 5

İntra-aortik balon pompası 5

Konjestif kalp yetersizliği 5

Yaş >75 4

Anemi 3

Diabet 3

Kontrast madde volümü 1/100ml

Serum kreatinin>1.5mg/dl

4

veya GFR 40-60ml/dak 2

GFR 20-39 ml/dak 4

GFR >20ml/dak 6

Risk skoru:16

Risk skoru KB-ABH riski (%)

Diyaliz riski (%)

≤5 7.5 0.04

6-10 14 0.12

11-15 26.1 1.09

≥16 57.3 12.6

Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9

…. önlemede

Kontrast madde

Farmakolojik tedavi

Non-farmakolojik tedavi

…öneriler

…. en iyi önlem

Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski yüksek olan hastalarda alternatif görüntüleme yöntemlerini

kullanmaya düşünün(KDIGO 2012)

Kontrast madde kullanmadan çekilen BT, MR

Ultrasonografi

Doppler ultrasonografi

Sintigrafik yöntemler

Karbondioksit

Kontrast madde seçimi

Kuşak Sınıf Molekül yapısı İsimler Ozmolarite(mOsm/kg H2O)

Birinci Yüksek ozmolar

İyonik monomer Diatrizoate 2076

İkinci Düşük ozmolar İyonik dimer İoxaglate 600

Noniyonik monomer İopamidol 796

İohexol 844

İopromide 607

İoxilan 695

İoversol 792

Üçüncü Izo-ozmolar Noniyonik dimer İodixanol 290

Kontrast madde ile ilişkili riskler

Ozmolarite

Kullanılan miktar

Tekrar uygulama

Uygulama yolu

Yüksek ve düşük ozmolariteli kontrast

maddelerin hasar riski

Rudnick MR, et al. Kidney Int 1995;47:254-61

Diatrizoate %7

Iohexol %3

lohexol Cooperative Study

-Kardiyak anjiografi yapılan 1196 hasta

-Yüksek ozmolar-iyonik diatrizoate vs.

Düşük ozmolar- noniyonik iohexol

İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast

maddelerin karşılaştırılmasıIodixanol X Iohexol

Randomize, çift-kör, prospektif, çok merkezli

129 DM hasta, serum kreatinin:1,5-3,5 mg/dl

Iodixanol X IoversolThe Visipaque Angiography/Interventions with Laboratory Outcomes in Renal Insufficiency

(VALOR) Trial

337 kronik böbrek hastalığı olan olgu

Aspelin P, et al. N Engl J Med 2003; 348-491 Rudnick MR, et al. Am Heart J 2008; 156-776

%27

%3

P=0.002

İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast

maddelerin karşılaştırılması

Heinrich MC, et al. Radiology. 2009;250:68-86

Iodixanol vs. İohexol Iodixanol vs. noniyonik düşük ozmolar

25 randomize, kontrollü çalışma, 3270 olgu

RR 0.38 (%95CI 0.21-0.68) p<0.01

i.a. kontrast madde,

normal renal

fonksiyonlar RR 0.82 (CI

%95 0.45-1.51) p=0.53

i.a. kontrast madde

azalmış renal fonksiyon

RR 0.59 (CI %95 0.33-

1.07) p=0.08

Reed M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009:645-54

İzo-osmolar Iodixanol vs. Düşük ozmolar kontrast maddeler

16 randomize kontrollü çalışma, 2763 hasta

Kılavuz önerileri

KDİGO

ACC/AHA

izo-ozmolar veya düşük ozmolar iyotlu kontrast

madde

izo-ozmolar veya iohexol ve ioxaglate dışındaki

düşük ozmolar kontrast madde

Brown JR, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:346-350

Kontrast madde miktarı ile akut böbrek hasarı ilişkisi

Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu

Perkutan koroner girişim yapılan 9910 hasta

Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu

[5 x Vücut ağırlığı (kg)] / Serum kreatinin (mg/dl)

CIGARROA Formülü ile hesaplanmış

Kontrast madde hacmi <300ml

Kontrast madde ile ilişkili riskler

Ozmolarite

Kullanılan miktar

Tekrar uygulama

Uygulama yolu

KB-ABH için riskli hastalarda kontrast

maddenin mümkün olan en düşük

dozunu kullanın

(KDIGO)

<48 saat

i.v./i.a. uygulama arasında anlamlı

fark tespit edilmemiş

Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski olan

hastalarda manyetik rezonans görüntüleme

NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROZİS

Risk faktörleri

Kronik böbrek hastalığı

Akut böbrek hasarı

Gd bazlı kontrast madde cinsi ve miktarı

MR görüntüleme: Kılavuz önerileri

Besheli LD et al. Clin Radiol 2014; 69:661-668

Avrupa Ürolojik Araştırmalar Derneği

Son dönem böbrek hastalığı

Evre 4-5 KBH (eGFR<30ml/dak/1.73 m2)

Akut böbrek hasarı

Amerikan Radyoloji Koleji

ek olarak eGFR 30-39 ml/dak

kullanılmamalı

Sıvı tedavisi

Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi

Vazopressin sekresyonu

Vazokonstriktör hormonları (endotelin)

Vazodilatör prostaglandinlerin sentezi

Proksimal tübülde sodyum ve su geri emilimi

İdrar akış hızı

Tübüler lümende kontrast maddenin konsantrasyonu ve

viskozitesi

Kontrast madde ile tübüler hücrelerin temas süresi

Renal medüller vazokonstriksiyon ve iskemiyi

AZALTIR

Tübüler hücrelere direkt toksik etkiyi

AZALTIR

Sıvı tedavisi: %0.45 NaCl ile %0.9 NaCl karşılaştırılması

Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-36

Prospektif, randomize, kontrollü, açık etiketli bir çalışma, koroner anjiografi / anjioplasti yapılan 1620

Kadınlarda

Diyabetiklerde

250 ml’den fazla kontrast uygulananlarda

%0.9 NaCl daha yararlı

Kontrast nefropati

Mortalite Vaskülerkomplikasyonlar

Sıvı tedavisi: Randomize kontrollü çalışmalar

Mueller C. Kidney Int 2006; S25-29

Sıvı tedavisi: Salin, mannitol ve furosemid kullanımı

Kardiyak anjiografi yapılan KBH’lı 78 hasta

% 0.45 NaCl

% 0.45 NaCl + mannitol

% 0.45 NaCl + furosemid

Solomon R, et al. N Engl J Med 1994;331:1416-20

Sıvı tedavisi: Sodyum bikarbonat

Bikarbonat ile idrarın alkalinizasyonu ve hücre içi

asidozun azaltılması serbest oksijen radikallerinin

oluşumunu azaltır

Kontrasta bağlı akut böbrek hasarının patogenezindeki

reaktif oksijen ürünlerin oluşumu

ve oksidatif hasarı önler

Sodyum bikarbonat ile sıvı tedavisi

Sterling KA, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17:616

Sodyum bikarbonat vs. Sodyum klorür

Jang JS, et al. Circ J 2012;76:2255-65

19 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, 3.609 hasta

sodyum bikarbonat ile hidrasyon

kontrast maddeye bağlı akut

böbrek hasarını önlemede sodyum

klorür’e üstündür

Sodyum bikarbonat vs. Sodyum klorür

Baber, U. & Mehran, R. Nat. Rev. Nephrol.2012; 8:260–261

KDIGO önerileri

i.v. sodyum klorür veya sodyum bikarbonat ile

hacim genişletilmesi

tek başına oral sıvı kullanımı tavsiye

edilmemekte

Önerilen i.v. hidrasyon rejimleri

Sodyum klorür 1ml/kg/saat

Sodyum bikarbonat

Kontrast madde verilmesi

Kontrast madde verilmesi

12 saat önce 12 saat sonra

3ml/kg/saat1-3 saat önce

1ml/kg/saat 6 saat sonra

Potansiyel olumlu etkileri Öneriler

N-asetilsistein Anti-oksidan; Vazodilatör Mevcut veriler rutin kullanımını önermek için yeterli değildir

Ancak ucuz ve nisbeten emniyetli bir ilaç olduğundan, özellikle yüksek riskli hastalarda

sıvı uygulaması ile birlikteyüksek doz NAC (toplam 4 doz 1200 mg)

kullanılabilir

Adenozin reseptör antagonistleriTeofilin/Aminofilin

Adenozinin yol açtğı afferent arterioler vazokonstriksiyonaveglomerüler filtrasyon hızında azalmayı önleyebilirler

Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımıönerilmemektedir

Askorbik asit Antioksidan, anti-inflamatuvar, antitrombotik etkilerAnjiotensin reseptörlerinin down-regülasyonuEndotelin sekresyonunun inhibisyonu

Günümüzdeki kanıtlar rutin kullanımını desteklemek için yeterli değildir

Statinler Anti-oksidanReaktif oksijen ürünlerini temizlermesiOksidatif stresi azaltır

Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir

Atrial natriüretik peptid Natriüretik etkiAfferent arteriolde dilatasyon, efferent arterioldekonstriksiyonGlomerüler filtrasyon hızında artmaRenal medüller kan akımının yeniden dağılımıRenin, aldosteron ve endotelin salınımının baskılanması

Kanıtların yetersizliği, tedavinin maliyeti ve potansiyel riskleri nedeniyle önerilmemektedir

Prostaglandin/prostasiklinanalogları (Iloprost)

Prostaglandinlerin (PGI2 ve PGE2) böbrekte vazodilatöretkileri vardır, iyotlu kontrast maddelerin vazokonstriktöretkilerini azaltarlar

Kanıtların yetersizliği ve yan etki potansiyelleri (özellikle hipotansiyon)dikkate alındığında, rutin kullanımı önerilmemektedir

ACE inhibitörleri Renin-anjiotensin sistemin baskılanması Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir

Kwok CS, et al. Br J Radiol 2013;86:20120272

Kontrast nefropatisi için önlemler:

Meta-analizlerin değerlendirilmesi

9 farklı müdahaleyi kapsayan

7 sistematik gözden geçirme ve meta-analiz,

15 976 olgu

Müdahale RR

N-asetilsistein 0,65

Teofilin 0.48

Statin 0.51

Sodyum bikarbonat 0.62

Furosemid 3.37

RRT AD

ACEi AD

Dopamin AD

Fenoldopam AD

potansiyel etkili

ajanlar olarak umut

vaat ediyorlar

zararlı

Profilaktik renal replasman tedavileri

Kontrast maddelerin

Molekül ağırlıkları küçüktür

Proteinlere bağlanmazlar

Dağılım volümleri düşük

Diyaliz ile etkin bir şekilde dolaşımdan temizlenirler (kontrast maddenin % 60-90’nı)

Özellikle KBH olanlarda renal replasman tedavileri ile

kontrast maddenin dolaşımdan hızla temizlenmesi, kontrast madde yükünü ve

kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riskini azaltabilir

%2

%35

P<0.001

Hemodiyaliz

Lee PT, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1015

Geçici renal replasman tedavi ihtiyacı

Kontrol grubu: %35

HD grubu: %2

Koroner anjiografi planlanan 82 olgu

Hemodiyaliz grubu: 42 olgu

Kontrol grubu: 40 olgu, i.v. salin uygulanmış

Lenhnert T, et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 358–362

Vogt B, et al. Am J Med 2001; 111: 692–698

Sterner G,et al Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 323–326

Frank H, et al. Clin Nephrol 2003; 60: 176–182

KB-ABH’nı önlemede

etkili bulunmamış

Profilaktik renal replasman tedavileri

Neden etkisiz?

Renal hipoperfüzyon kontrast madde enjeksiyonundan sonra 20 dakika içinde başlar

Neden zararlı?

Kan membran etkileşimi sonucunda inflamatuvar reaksiyonların ve koagülasyon

süreçlerinin aktivasyonu ve vazoaktif bileşiklerin salınımı akut hipotansiyona

ve renal iskemide artışa yol açabilir

Hemofiltrasyon

Koroner girişim planlanan 114 hasta

Hemofiltrasyon grubu: ortalama serum kreatinin 3.0±1.0 mg/dl,

sıvı replasman hızı 1000ml/saat;

İzotonik salin ile hidrasyon grubu: ortalama serum kreatinin

3.1±1.0 mg/dl, 1ml/kg salin infüzyonu

İşlemden önce 4-8 saat

İşlemden sonra 18-24 saat

Marenzi G, et al. N Engl J Med 2003; 349:1333

YBÜ’de yapılan hemofiltrasyon kontrast maddeye bağlı böbrek

fonksiyonunun bozulmasını önlemede etkili olduğu;

hastane ve bir yıllık mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuş

Hemofiltrasyon

Serum kreatinin düzeyindeki artışın daha az olması, hemofiltrasyon

sırasında kreatininin uzaklaştırılması ile açıklanabilir

Hemofiltrasyonda kullanılan bikarbonatlı sıvının koruyucu etkisi

olabilir

Hemofiltrasyon Yoğun bakım ünitesinde uygulanmakta ve bu hasta

grubuna daha yoğun tedavi yapılması ve özenli takip edilmesi

mortalitedeki azalmaya neden olabilir

Hemodiyaliz / Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon

Cruz DN, et al. Am J Kidney Dis 2006;48:361

6 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 412 olgu

6 çalışmada HD, 1 çalışmada Sürekli veno-venoz hemodiyafiltrasyon

Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı

RRT yapılanlarda %27.8

Standart medikal tedavi uygulananlarda %35.2

RR: 0.97 (%95CI: 0.44 to 2.14)

Hemodiyaliz / Hemofiltrasyon: meta-analiz

Cruz DN, et al. Am J Med 2012;125:66-78

9 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 1010 olgu

8 çalışmada HD, 3 çalışmada HF veya HDF

Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı

RRT yapılanlarda %23.3

Standart medikal tedavi uygulananlarda %21.2

HD çalışmaları

Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı için RR: 1.61

Sürekli RRT ve SDBY’ne ilerleme için RR: 1.47

Kılavuz önerileri

KDIGOKontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski artmış olan hastalarda kontrast madde

uzaklaştırılması için profilaktik aralıklı hemodiyaliz (İHD) veya hemofiltrasyon

(HF) kullanılmasını önermiyoruz

Kontrast madde uygulanması planlanan hastada

diğer ilaç kullanım önerileri

İlaçlar Öneriler

Antihipertansif Yakın takip ile devam edilebilir

Non-steroid anti-inflamatuvar İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve işlemden sonra en az 24

saat geçmeden başlanmamalı

Diüretik İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve en az 24 saat geçmeden

başlanmamalı

Metformin Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı geliştiğinde laktik asidoz

riskini artırabilir. İşlem günü kesilmeli ve ancak nefropati

gelişmediği kanıtlandığında yeniden başlanmalı

Izo veya düşük ozmolar kontrast madde kullanılması

Mümkün olan en az miktarda kontrast madde kullanılması

Sıvı tedavisi

N-asetilsistein (işlem öncesi ve işlem günü 2x1200 mg)

Hemodiyaliz / hemofiltrasyon uygulanması

Diüretik

Dopamin

Fenoldopam

ACEi

Doğrular

Yanlışlar

kullanılması

Emniyetli kontrast madde miktarı

Hidrasyon için en uygun sıvı içeriği, uygulama süresi ve miktarı

Teofilin

Statin

Belirsizlikler

kullanımı

Teşekkürler