Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY)

Doç. Dr. Ömer CEVİT Cumhuriyet Üniversitesi Tıp

Fakültesi Pediatrik Allerji Bilim Dalı

Doktor Bak hastayım geldim senin başına Zehir katma doktor benim aşıma Hele bi bakıver böbrek taşıma Acı doktor acı benim yaşıma Daha cok genç idim bunu bilmedin Zalim Doktor çiğerime elledin İyi olursun diye beni yolladın Bu gün git yarın gel deme Doktor bey İşte geldim Doktor İlaç veriver Derdim nedir Doktor hele deyiver Kanser mi verem mi adını koyuver Liste yapıp bir bir bana sayıver Acılar içinde ölüyorum ben Aman yokmu Doktor geliyorum ben Ne acılar gördüm biliyon sen Kederler içinde koyma Doktor bey

Aman Doktor ömürüm biçiver İlaçları bırak röntgen çekiver Yaram derinse orasın kesiver Susma Doktor hadi derdim deyiver Hemşireni gönder beni bir görsün Damar yollarımdan serumu versin Şu garip hastayın yüzü bir gülsün Kuzularım küçük daha ne olsun Hastaneye vardım revir dediler İlacı iğneyi devir dediler Uyutmak icin narkoz verdiler Ölüyom Doktar derdim deyiver İster peri ol istersen fani Sana teslim ettim Doktor bu canı Sen beni unutma kalsın bu anı Selam olsun Doktor ömrün var olsun

Aman gülüm doktor canın sağ olsun Anayın Babayın ömrü var olsun Ağlamasın gözlerin umutla dolsun Selam olsun Doktor ömrün var olsun

KBY Etyoloji:

KBY sebebi ilk tesbit edildiği yaşla ilgili olarak değişir.

5 yaşın altında daha çok anatomik bozukluklara bağlıdır. (Hipoplazi, Displazi, Obstrüksiyon, Malformasyon), 5 yaşın üstünde ise daha çok akkyz glomerüler hastalıklara (Glomerulonefritler, Hemolitik Üremik sendrom) ve herediter hastalıklara (Alport sendromu, kistik hastalıklara) bağlıdır.

KBY’de Patogenez:

Bozukluğun sebebine bakmaksızın belirli bir renal fonksiyon bozukluğu derecesine ulaştığında son dönem böbrek yetmezliği kaçınılmazdır. Progresif fonksiyonel böbrek yetmezliğin sebebi kesin olmamakla birlikte

immunolojik zedelenme, kalan glomerüllerde hiperfiltrasyon hemodinamiği, Dietle protein ve fosfor yükü, persıstan proteinüri ve sistemik hipertansiyon önemli rol oynayabilir:

KBY’de Patogenez:

Oluşan immun kompleksler veya bazal membrana karşı oluşan antikorlar persistan glomeruler infiamasyonla renal skar oluşturabilir. Başlangıç olaydan farklı olarak son dönemde hiperfiltrasyon zedelenmesi glomeruler destrüksivonda önemli rol oynayabilir. Bir nefron grubu herhangi bir sebeple fonksiyon kaybına uğradığında kalan sağlam nefronlar yapısal ve fonksiyonel hipertrofiye uğrayarak gIomeruler kan akımıını artırırlar.

KBY’de Patogenez:

Artmış kan akımı kalan nefronlardaki zorlu glomeruler fıltrasyonu artırır. Hiperfiltrasyon ile renal fonksiyon korunurken öte yandan anlaşılamayan bir mekanizma ile bu glomerulleri zedelemektedir. Kapiller duvardaki hidrostatik basınç artışı ve sonuçta kapiller duvardan protein geçişi söz konusu olup bu ikisininde zedeleme etki potansiyeli vardır. Sonuçta bu olaylar mezangiyum ve epitelyal hücrelerde değişikliğe yol açarak glomeruler skleroza sebep olurlar. Skleroz ilerler, kalan nefronlarda eksretuvar yük artar, hiperfiltrasyan ve gIomeruler kan akımı artışı oluşarak kısır döngü kurulur. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibisyonu hiperfiltrasyonu azaltıp renal yetmezliğe gidişi yavaşlatabilir.

KBY’de Patogenez:

Deneysel modellerde yüksek proteinli diyetin, renal yetersizliği hızlandırdığı ve bunun muhtemelen afferent arterioler dilatasyona ve hiperfiltrasyona bağlı olabileceği öne sürülmüştür. Tersine olarak düşük proteinli diyet renal bozukluğun gidişini yavaşlatmıştır.

KBY’de Patogenez:

İnsan çalışmalarında GFR'nin (Glomeruler Filtrasyon Hızı) protein alımı ile korele olduğu ve protein kısıtlamasının Kronik Renal Yetersizlikte fonksiyonel bozulmayı yavaşlatabileceği tanımlanmıştır. Bazı tartışmalı çalışmalarda (hayvan modeli) diyetteki foşfor kısıtlamasının KBY'de böbrek fonksiyonunu koruduğuna işaret edilmiştir. Burada potansiyel nefrotoksin olabilecek kaIsiyum-fosfat tuzlarının damar duvarında ve dokularda birikmesini engelleyerek veya paratiroid hormon sekresyonunu inhibe ederek böbrek fonksiyon bozukluğunu engellediği söz konusu olabilir. Persistan proteinüri veya sistemik hipertansiyonda glomeruler skleroza ve hiperfiltrasyon zedelenmesine yol açarak direkt glomeruler kapiller duvarda yıkıma yol açabilir. Bir kez böbrek fonksiyonu bozulmaya başladı mı kalan sağlam nefronlarda normal fonksiyonu sürdürebilmek için kompansatuvar mekanizmalar gelişir. GFR %20'nin altına düştüğünde kompleks klinik-biyokimyasal ve metabolik bozukluklar gelişerek üremik durumun kliniğini oluştururlar.

KBY'de fizyopatoloji:

• Azotemi GFR'de azalma ile•Asidoz Üriner Bikarbonat kaybı,Azalmış Amonyak exresyonu,Azalmış asit exresyonu•Na kaybıSolüd diürez, Tübüler yıkım, Na exresyonu için fonksiyonel tübüler adaptasyon•Na refansiyonuNefrotik sendromKonjestif kalp yetmezliği,Anüri, Fazla tuz alımı

•Üriner konsantrasyon defektiSolid diürez,Nefron kaybı,Artmış medüller kan akımı•HiperkalemiGFR'de azalma ile,AsidozFazla K alımı, Hipoaldosteronizm•Renal osteodistrofiAzalmış intestinal kalsiyum absorbsiyonu,Böbrekte 1,25-dihidroxy-vitD yapımının bozulması,HipokalsemiHiperfosfatemi,Sekonder hiperparatiroidizm

KBY'de fizyopatoloji:

•Büyüme geriliğiProtein kalori eksikliğiRena! osteodistrofi,Asidoz,Anemi,İnsülin benzeri growt faktörün inhibitörleriBilinmeyenler •AnemiAzalmış eritropoietin üretimi,Düşük seviyede hemoliz,Kanama, Azalmış eritrosit yaşamıYetersiz demir alımı,Yetersiz folik asit alımı, Eritropoiezin inhibitörleri•Kanama eğilimiTrombositopeni,Defektif trombosit fonksiyonu •EnfeksiyonDefektif granülosit fonksiyonu,Bozulmuş hücresel immunite

•Nörolojik bozukluklar (Yorgunluk, başağrısı, konsantrasyan bozukluğu, hafıza kaybı, konuşma bozukluğu, kas kuvvet kaybı ve krampları, konvülsiyon, koma, periferal nöropati, uyuşukluk) Üremik faktörler ve Alüminyum toksisitesi•Gastrointestinal ülserasyon Gastrik asit hipersekresyonu-gastritGERAzalmış motilite•HipertansiyonNa ve su yüklenimi ve fazlalığıRenin üretim fazlalığı•HipertrigliseridemiAzalmış plazma lipoprotein lipaz aktivitesi•Perikardit ve Kardiyomiyopati Bilinmeyenler•Glukoz intoleransıDokularda Insülin rezistansı

KBY’de Tedavi:

KBY'li çocuklar klinik (fizik muayene, büyüme ve kan basıncı)Ve labaratuvar olarak yakın takip gerektirir.

Rutin biyokimyaları şunlardır:-Hemoglobin Anemi açısından-BUN ve Kreatinin: Renal fonksiyon derecesine göre nitrojen birikir. ElektrolitlerHiponatremi, hiperkalemi, asidozRenal osteadistrofi: Ca ve fosfor seviyesine, alkalen fosfatez aktivitesine (Hipokalsemi, Hiperfosfatemi, asteodistrofi, peryodik PTH ve kemik grafilerinin takibi erken osteadistrofiyi belirleyebilir.

KBY’de Tedavi:

-PA AC grafisi ve Ekokardiyografi kardiyak fonksiyon hakkında bilgi verebilir.-Beslenme durumu serum Albumin, çinko, Transferrin, Folik asit, demir seviyesi ile takip edilebilir.-Hasta son dönem böbrek yetmezliğine gidebileceğinden beslenme-tıbbi bakim-sosyal olarak takip edileleceği bir merkezin gözetimi gereklidir.

KBY’de tedaviDiyet:

Renal yetersizlikte GFR normalin %50'sinin altına düştüğünde büyüme hızı yavaşlar. En büyük faktör yetersiz kalori alımı olmakla birlikte büyüme geriliğinin kesin sebebi tek olmayıp multifaktöriyeldir. Kalori alımı diyetde Karbonhidrat şeker, bal, reçel, marmelat, yağ (orta zincirli trigliseritleri içeren yağ) oranı artırılarak tolere edilebildiğince artırılır.Rekombinant büyüme hormonuyla beraber optimal diyaliz programı büyümede gelişme sağlar.BUN 100 mg/dl düzeyi üzerine çıktığında bulantı, kusma, iştahsızlık başlar. Bu semptomlar nitrojen atıklarının birikimi ile meydana gelir ve protein kısıtlaması ile kaldırılabilir.

KBY’de Tedavi:

KBY’Ii hastalarda büyümek için protein gereksinimi olduğundan biyoyararlanımı yüksek proteinli diyet verilir. Günlük protein miktarı 2.5 g/kg/gün olmalıdır.Biyoyararlanımı yüksek proteinli yiyecekler şunlardır: yumurta, süt, et, balık, kümes hayvanlarıdır. İnek sütü yüksek fosfat içerdiğinden ya orta derece kısılmalı ya fosfattan fakirleştirilmiş formülalar kullanılmalı veya fosfat bağlayıcı ajanlarla beraber alınmalıdır. Yetersiz alım veya hemodiyaliz kaybına bağlı olarak suda eriyen vitamin eksikliği görülür ve destek verilmelidir. Çinko ve demir eksik ise verilir. Yağda eriyen vitamin (A, D, E, K)'lerin rutin verilmesine gerek yoktur.

KBY’de Tedavi: Sıvı-Elektrolid

Son dönem böbrek yetersizliğine kadar nadiren su kısıtlaması gerekir.Çünkü su dengesi beyindeki susuzluk merkezi tarafından düzenlenir.Kronik renal yetersizlikli hastalarda normal diyetteki Na ile denge sürdürülebilir.Anatomik bozuklukla birlikte giden bazı renal yetersizliklerde Na kaybı olabileceğinden destek gerekebilir. Diğer yandan yüksek kan basıncı, ödemi veya konjestif kalp yetmezliği, Na kısıtlaması ve beraberinde diüretik uygulanımıı (Furasemid 1-4 mgrlkglgün arası) gerektirebilir.Renal yetersizlikli çocukların çoğunda dialize kadar genellikle K+

seviyesi korunur. Hiperkalemi orta dereceli renal yetersizlikte sadece özel durumlarda meydana gelebilir. (fazla K + alımı, şiddetli asidoz ve Juksta-glomeruler aparatuşun destrüksiyonu sonucu gelişen Aldosteron eksikliğiyle)Hiperkalemi diyetteki K azaltımı, oral şelasyon yapıcı ajan ve/veyâ Kayexalat ve oral resin (1 g/kg/doz) gibi gastrointestinal sisteme K bağlayıcı ajanlarla kontrol altına alınabilir.

KBY’de Tedavi:

KBY'de Asidoz:Renal yetersizlikli tüm çocukta asidoz gelişir ve Bikarbonat düzeyi 20 mEq/L altına inmedikçe tedavıye gerek yoktur. Na Bikarbonat ile tedavi edilebilir ve Bikarbonat 20 mEq/L üzerine çıkarılmalıdır.

Renal osteodistrofi genellikle Hipertosfatemi-Hipokalsemi-Hiperparatiroidizm-Serum Alkalen fosfataz artışı ile ilgili olarak meydana gelir.GFR normalin %25’inin altına indiğinde kompansatris mekanizmalar (fosfat eksresyonunda artış) yetersiz kalır ve hiperfosfatemi meydana gelir. Hiperfosfatemi ile Hipokalsemi meydana gelir. Hiperfosfatemi ve hipokalsemi PTH stimülasyonuna neden olur ve kan kalsiyumunu düzeltmek için kemiklerden rezorpsiyon başlar.PTH’un devamlı sekresyonu kemik iliğinde fibrozise neden olur (Osteitis fibrozis cystica).

KBY’de Tedavi:

Hipertasfatemi düşük fosfatlı diyet, oral Kalsiyum kullanarak ve fosfat bağlayan antiasid kullanarak düzeltilebilir. Alüminyum içeren preparatlar gastrointestinal sistemden emilip Alüminyum zehirlenmesine yol açabileceğinden Alüminyumlu antiasitler nadiren kullanılır veya kullanıldığında serum seviyesi takip edilir. Renal osteodistrofiye ait klinik belirtiler büyüme geriliği, kas zayıflığı, kemik ağrısı, iskelet deformitesi, ve epifizlerde kaymalardırLaboratuvar bulgular normal veya azalmış kalsiyum, normal veya artmış fosfor, artmış alkalen fosfataz seviyesi, artmış PTH seviyesidir.Kemik radyolojisinde el, diz ve el bileğinde subperiostal kemik rezorpsiyonu ve metafizlerde genişleme gözlenir.

KBY’de Tedavi:

Tedavide amaç normakalsemi ve normofosfatemiyi sağlamak ve PTH seviyesini 200-400 pg/ml seviyesinde tutmaktır.Hipokalsemi, Hiperfosfatemi, yetersiz kalsiyum alımı, 1,25-dihidroxy kolekalsiferol (aktif vit D) eksikliği ile azalmış GİS Ca emilimi ile meydana gelebilir. Hiperfosfatemi düzeltilir ve Kalsiyum düzelmezse oral Kalsiyum 0,5-1 grlgün verilir. Vit D aktif formuna böbrekte çevrildiğinden şiddetli yetersizlikte aktif D vit oluşumu yetersiz kalır.

KBY’de Tedavi:

Vit D endikasyonları:Oral kalsiyum yüklemesine ve fosfor seviyesinin 6 mg/dl altında olmasına rağmen hipokalseminin düzelmemesi.Renal osteodistrofi varlığı (röntgende riketz bulgusu ve PTH, alakalen fosfatazda artış)

Tedavi aktif D vitamini olan Rocaltrol 0,25 mgr’lık kapsüllerden günde bir adet alınarak yapılır. Doz bulgulara göre artırılıp tekrar başlangıç doza azaltılır.

KBY’de Tedavi:Anemi:

Anemi yetersiz Eritropoetin üretimi sonucu olmakla birlikte yetersiz Fe-Folik asit alımı gözardı edilmemelidir.Çoğu hastada Hb seviyesi 6-9 gr/dl seviyesinde stabilize edilir.Daha fazla Hb yükseltmek eritropoetini süprese edebilir. Hb 6 gr/dl altına düşerse eritrosit süspansiyonu verilir. Anemi sorunu rekombinant insan eritropoetini ile halledilebilir.

KBY’de Tedavi:Hipertansiyon

Hipertansif kriz dilaltı Nifedipin (0.25-0.5 mg/kg) veya intravenöz Diazoksid (1-3 mg/kg 10 saniye içerisinde intravenöz verilir) ile halledilebilir. Şiddetli Hipertansiyon ve volüm yüklenmesi varsa 2-4 mgr/kg Furasemid verilebilir. Sodyum Nitroprussid toksik Tiyosiyanat birikim riskinden dikkatli ku!lanılmalıdı r.

KBY’de Tedavi:Hipertansiyon

Kazanılmış Hipertansiyon tuz kısıtiaması (2-3 gr/günFurosemid (1-4mgr/kg/günPropnalol (Beta Adrenerjik Bloker) 1-6 mgr/kg/günHidralazin 1-6 mgr/kg/gün kullanıabilir.Minoxidil ve Kaptopril diğerlerine cevap vermeyen Hipertansiyonda ve Pediatrik Nefrolog eşliğinde kullanılmalıdır. Kaptopril Hiperkalemi yapabilir.

KBY’de Tedavi:İlaç dozajları

Çoğu ilaç böbrekten itrah edildiğinden maximum etki ve minimum toksisite riski için dozaj ayarlanmalıdır.

Son Dönem böbrek Yetmezliği (ESRD)

ESRD’de nihai gaye başarılı bir böbrek tranplantasyonudur.Kreatinin 10mgr/dl seviyesine geldiğinde dialize başlanır. Transplantasyon düşünülen hastada bilateral nefrektomi yapılır (Şiddetli hipertansiyon, Vezikoüreteral Reflü veya, Kronik Pyelonefrit açısından). Uzun süreli diyaliz programına alınan hastalarda peritoneal diyaliz en uygun tekniktir. Bununla birlikte bazı hastalarda hemodiyaliz gerkebilir. Organ kaynağı kadavra veya canlı donör olabilir. Hasta donör böbrek uygunluğu açısından MHC için tiplendirilmelidir.Önemli Notlar:Nefronların %60-80'inde fonksiyon kaybı olduğunda GFR'i %50 azalır. GFR normalin %50-35 arası ise Kronik Renal YetersizlikGFR narmalin %35-5 arası Kronik Renal Yetmezlik.Son dönem Böbrek Yetmezliği (End-Stage Renai Diseasej ise optimal medikal yaklaşıma rağmen hayatı tehdit eden kiinik biyokimyasal anormalliklerin devam etmesidir) GFR normalin %5’inin altına indiğinde söylenir.