böbrek yetmezliği ve diyaliz acilleri (fazlası için )

BÖBREK YETMEZLİĞİ VE DİYALİZ ACİLLER

Dr.Erkan AYDENİZ

Eylül 2011

TANIM • Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY),

toksinlerin birikmesi ve hemostazın bozulması ile sonuçlanan, geri dönüşümsüz bir hastalıktır.

Renal replasman tedavisi;

• Böbrek nakli

• Diyaliz

DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 2

SUNUM

• Tanım

• Epidemiyoloji

• Patofizyoloji

• Klinik

• Komplikasyonlar

• Diyaliz teknikleri


EPİDEMİYOLOJİ

SDBY’ye neden olan hastalıklar;

• %42,8 diabetes mellitus

• %25,9 ile hipertansiyon,

• %9,0 ile glomerülonefrit,

• % 2,3 ile kistik böbrek rahatsızlıkları

• %20,0 ile diğer nedenler


SDBY

DİYALİZ

%70

BÖBREK NAKLİ

%30’

HEMODİYALİZ %92 PD %8


• SDBY de ölüm nedenleri:

Kalp hastalıkları %50

Enfeksiyöz nedenler %10 ila %25

Serebrovasküler nedenler %6

Habis tümörler %1 ila %4


Üreminin fizyopatolojisi

Boşaltım yetmezliği:

70’den fazla kimyasal madde birikir üremik organ işlev yetmezliğine sebep olur Diğer potansiyel üremik toksinler arasında: Siyanat, Guanidin, poliaminler 2-mikroglubolin Biriken toksinler, hastalığın bütün klinik özelliklerini

açıklamazlar.


• Biyosentetik yetmezlik : Üreminin böbrek hormonlarının 1,25(OH)2

vitamin D3 kaybı ile alakalı durumları tarif eder eritropotein. Eritropoteinlerin %85’inin böbreklerde üretiliyor


• Düzenleyici yetmezliği :

Üremi sonrası ortaya çıkan serbest oksijen radikalleri,

Karbonhidrat

Yağ reaksiyona girerek ateroskleroz

Amino asitlerler ve amiloidozize neden olur.

Ne yazık ki bu ürünler çoğunlukla protein

bağlı olup diyaliz ile temizlenmemektedir.


Üreminin klinik özellikleri • Düşük GFR ile üreminin semptomları arasında

korelasyon olmasına rağmen, üre ve keratinin seviyeleri ile ilişkili olmayabilir.

• Uzun süreli diyalizlere başlama kararı; Üremik semptomlarının klinik yorumuyla ilgili (Tablo 93-1)

• Acil diyaliz kararı; Hiperkalemi, ağır asit-baz düzensizliği, alternatif

tedaviye dirençli pulmoner ödemdir.


Nörolojik komplikasyonlar Hemodiyaliz hastalarının %6’sında inme oluşmakta ve

%52’si hemorajiktir Nedenleri: • serabrovasküler hastalık, • kafa travması, • kan diskrazisi, • antikoagülan tedavi, • aşırı ultrafiltrasyon ve hipertansiyon

Dyaliz hastalarında SDH 10 kat fazla görülmektedir.


Üremik ensefalopati; Renal replasman tedavisine büyük

oranda cevap veren bir durumdur. Üremik ensefalopati, dışta bırakma

tanısıdır. Diyaliz demansı; • Diyaliz hastalarının %4’ünde görülür. • 2 ila 4 yıllık survey %24’tür. • En az 2 senelik diyaliz sonrası görülür • Transplantasyona yanıt verememektedir.


Periferik nöropati; Hemodiyaliz hastalarında %60 ila %100

oranlarında, çoğunlukla alt extremite de görülür. Diyalize cevap vermemekle birlikte

transplantasyonla düzelme beklenir. Otonom fonksiyon bozukluğu sonucunda; İmpotans Vertigo Dispeptik yakınma görülür Terlemede azalma Aritmi


.

Periferal üremik nöropati teorisi:

Aksonların uzun süre toksinlere maruziyeti ve dejenerasyona uğraması

Kronik hiperkaleminin etkisi


Kalp-damar komplikasyonları

Diyaliz hastalarında CV kaynaklı ölüm oranları , 10 ila 30 kat daha fazladır. KAH %40 LVH %70 KY %36

SDBY de CVK sebepleri: Önceden var olan durumlar (hipertansiyon, diyabet gibi), Üremi (üremik toksin, kanda aşırı yağlanma, homosistein seviyesi,

hiperparatiroidzm) Diyaliz ilintili durumlar (hipotansiyon, diyaliz membran reaksiyonu,

hipoalbuminemi) CK,CKMB, TPN I ve TPN T, diyaliz hastalarında, hafif yüksek olmakla birlikte bu hastalarda miyokardial iskeminin

göstergeleridirler. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 16

Diyalize başlayn hastaların %80 ila %90’ında HT vardır. Perifeik direnç yüksekliği Kan hacmindeki artışlar Düşük vasküler uyumluluk Böbreğin vazopresör etkisi Renin-anjiyotensin sistemi Sempatik sinir sistemi SDBY de HT yönetimi öncelikle kan hacmini kontrol ile başlar.

Eğer bu başarısız olursa; Adrenerjik blokaj ajanı, ACE inhibitörleri Vazodilatatör ajan (Hidralazin ve inoksidil )


SDBY’ye özgü KY sebepleri • Üremik kardiyomiyopati, • Aşırı sıvı yüklenmesi, • Arteriyovenöz (AV) fistül bağlantılı yüksek debi yetersizliğidir. Üremik kardiyomiyopati; Diğer bütün KY nedenleri elendikten sonrakonulan bir tanıdır.

LV fonksiyon bozukluğu: İskemik kalp rahatsızlığına, HT bağlıdır Hipoalbuminemiye


SDBY de Pulmoner Ödem; • Genelde aşırı sıvı alımına bağlıdır.

• Yönetimi SDBY’li olmayan hastalarındaki tedaviye benzerdir.

• Fürosemid gibi diüretikler. • 60 ila 100mg fürosemid dozları pulmoner VD sağlayarak

oksijenlenmeyi arttırabilir.

• SDBY’li hastada ön yük azlatılması, flebotomi yoluyla ve sorbitol

kullanılarak diyare sağlanması ile tamamlanabilir.

• Nihai tedavisi hemodiyalizdir.PD yavaş etki gösterir.


• Kardiyak tamponad, SDBY hastasının ayrıcı tanısında mutlaka dikkate alınmalıdır.

• SDBY’li ve tamponadlı hastalarda klinik;

Şuur değişiklikleri, hipotansiyon ya da nefes kesilmesidir.


SDBY nin %20’sinde üremik perikardit ya da diyalize bağlı perikardit geliştirmektedir.

Üremik Perikardit Aşırı sıvı yüklenmesi Anormal trombosit fonksiyonu İleri fibrinoliz ve iltihaplanma Muayenede frotman daha

belirgin, tedavi sonrası bir süre devam

eder. Enfekte olmamış üremik

perikardit en belirgin özelliğinden biri tipik EKG değişimlerinin noksan olmasıdır.

Diyalize bağlı perikardit Artan katabolizm (travma ve

sepsis) dönemlerinde ya da yetersiz diyalizde sıktır

Orta molekülerinin birikimi

ve hiperparatirodizme bağlanmaktadır.

Hemodiyalizde daha sıktır.

Ateş gibi genel semptomlar

daha sıktır. Perikardiyal efüzyon, en

önemli komplikasyonu olup tekrarlayıcı karakterdedir.


• Perikardit olan SDBY’li hastalarda ölüm oranları %8 olup, diyalizsiz survey 1 aydır.

• Indometazin ve steroidlerin SDBY li perikarditlerde önemi tartışmalıdır.

• Perkardiyal efüzyon diyalize rağmen 10 ila 14 günden uzun sürerse, tedavi başarısız sayılıp perikardiektomi denenebilir.


Hematolojik komplikasyonlar

Anemi oluşumu • Eritroprotein düşmesi • Diyaliz nedeniyle kan kaybı • Sık uygulanan flebotomi • Eritrosit ömrünün azalması

SDBY hastalarında görülen kanama diyatezi; GİS kanaması SDH KC subkapsüler hematom riskini artırır İntraoküler kanama


Üremik Kanama Diyatezi Nedenleri: Trombosit fonksiyon bozukluğu, Anormal trombosit-damar duvarı etkileşimleri, Değişen Willebrand faktörü, Anemi, Anormal guadino sukkinik aside bağlı azot oksit üretimi En iyi belirteç cilt kanama testidir. Aspirin ya da warfarin

kullananlarda kanama riski fazladır. Kanama zamanlarında iyileştirmede; Desmopressin infüzyon (1 sa içinde fayda), Kriyopresipitat (4 sa içinde fayda), Konjuge östrojen (6 sa içinde fayda) Eritroprotein (eğer süre kritik önem taşımıyorsa)


• SDBY hastalarında immün yetmezlik, ciddi hastalık ve ölüme

yol açmaktadır.

Anemi, Yetersiz beslenme Sekonder lökosit kemotaksis ve fagositoz

Se, Zn, vit E eksiklliği düşüklüğü

Hücre içi Ca artış Üremik toksinler Fonksiyon bozukluğu

İnterlökin-2 düşüklüğü Anormal T-hücre aktivasyonu

Diyaliz Lökositlerin ya da T-hücrelerinin bağışıklık

fonksiyonlarını iyileştirmemektedir.


GI komplikasyonları İştahsızlık, bulantı ve kusma diyalize başlama ve yeterliliğini

takip konusunda belirleyicidir.

• SDBY hastaları yüksek anjiyodisplazi kanaması riski de

taşırlar.Tedavide tranexamic acid ve konjuge östrojen kullanılır.

• Düşük sıvı alımı ve fosfat-bağlı jele sekonder kronik kabızlık yaygındır.

• SDBY hastalarında, divertüküler hastalık ve kolon perforasyon oluşur.

• Diyalize bağlı asitler, aşırı sıvı alımına, portal hipertansiyona ve osmotik dengesizliğie sekonderdir.

• Tedaviye cevap vermeyen asitlerin tedavisi, periton ile venöz sistem arasına şant konulması ile mümkündür.


Renal kemik hastalığı (renal osteodistrofi)

• Sistemik Kireçlenme

• GFR nin düşmesi, PO4 artmasına neden olur. Kalsiyum fosfat ürününün [Ca2+ (milligrams/dL) x PO4 (milligrams/dL)] 70 ila 80’den fazla oması durumunda, metastasik kireçlenme ortaya çıkabilir.

• Psödogut gelişir. Kardiyak ve pulmoner sistemlerde hayati risk içeren kireçlenmeler oluşabilir.

• Tedavi düşük kalsiyum diyalizat ve fosfat bağlı jellerin

kullanılmasını içermektedir.


• Hiperparatiroidizm (Osteitis Fibrosa Cystica)

• SDBY ilerledikçe, kalsiflaksi ve vit D3 eksikliğinin birleşmesi, PTH yüksekliği, yüksek kemik döngüsüne neden olur.

KLİNİK: Kemik ağrısı, kas güçsüzlüğü.

TANI:Yüksek alkali fosfat ve paratiroid hormon değerleri

TEDAVİ: PO4 kontrolu , vitamin D3, subtotal paratiroidektomidir.


• Vitamin D3 eksikliği ve aluminyum zehirlenmesi (Osteomalazi )

• Kemiğin kalsifikasyon kusurudur.

• SDBY de osteomalazinin sebebi aluminyum zehirlenmesidir.

Al kaynakları diyalizat seyrelticisi ve fosfat bağlayıcı

jellerdir. • KLİNİK: Güçsüzleşmiş kemikler, kemik ağrısı ve kas

güçsüzlüğüdür.

• TANI: Düşük-normal alkali PO4 ve düşük PTH ile

karakterizedir.

• TEDAVİ:Desferrooksamin


Amiloidoz ;

50 yaş üstü ve 10 seneden uzun süredir diyaliz tedavisi gören hastalarda görülmektedir.

Amiloid GİS, kemik ve eklemlerde birikir. Komplikasyonları; • GIS perforasyon, • Patalojik kırıklı kemik kistleri • Karpal tünel sendromu • Artropatiler


Hemodiyaliz


Hemoiyaliz tekniği • Trombozu engellemek için 1000 ila 2000 IV heparin

kullanılır.

• Hemodiyaliz seansları tipik olarak 3 ila 4 saat kadar sürer.

• Hemodiyaliz sırasında çözünen maddenin temizlenmesi; Filtrenin gözenek büyüklüğüne, Ultrafiltrasyon miktarına (çözünen maddenin çekilmesi) Filtre boyunca konsantrasyon farkına-değişimine (difüzyona)

bağlıdır.


• Hemodiyalizde kan, damar yolundan büyük iğne ile (tipik olarak 15’lik) alınır, diyaliz makinesinde 300 ila 500 mL/dk’lık hızlarda devirdaim edildikten sonra hastaya geri verilir.

• Diyalizat, kan akışının ters yöne istikametinde ve genelde 500 ila 800 mL/dk’lık bir hız ile diyaliz filtresinden akar.


Damar yolu komplikasyonları

• Doğal bir arter ya da ven AV fistülü oluşturmasına el vermediği durumlarda, politetrafloretilen ya da bovin karotid arterin eklenmesi gereklidir.

• Hemodiyalizde damaryolu için diğer bir

yöntem ise, tünel manşonlu kateterlerin [örneğin Hickman®] kullanılmasıdır.

• En uygun bölge ise sağ İJV dir..


• Hemodiyalizde damar yolu komplikasyonlarının en yaygın olanları yeterli akışı sağlayamama (300mL/dk)ve infeksyondur.

• AS de hastanın durumu hiperkalemi ve aşırı sıvı yüklenmesi bakımından değerlendirilmelidir.


• Yetersiz diyaliz akışının başlıca nedenleri tromboz ve stenozudur.

• Stenoz ve hatta tromboz acil durumlar olmamakla birlikte 24 saat içinde anjiyografik pıhtı uzaklaştırılması yolu veya anjiyoplasti yolu ile tedavi edilebilirler.

• Ayrıca, vasküler trombozu, 2,2 mg alteplaz enjeksiyonu ile de tedavi edilebilir. Ancak bu tedavi öncelikle vasküler cerrah ile değerlendirilmelidir


• Katatere bağlı damar yolu enfeksiyonunda klasik işaretler izlenmez

• Diyaliz kateteriyle ilişkili bakteriyemi genellikle çok yaygın ve bir o kadar da ölümcüldür.

• 6 aydan sonra %48’inde bakteremi görülmektedir.

%5 ila %10 nda (ölüm, endokardit,osteomyelit, septik artrit, epidural apse ) ciddi komplikasyonlar meydana gelmektedir.


Diyaliz kateterine bağlı bakteriyemi de izlenecek

yol:

• Bir periferal ve bir kateter kan numunesi kültür için eş

zamanlı olarak alınır. Kateter kan kültüründe 4 kat daha yüksek kolon sayımı

olması tanı koydurucudur.

• Pek çok otorite, diyaliz hastanın erişimini sürdürmek amacıyla, bir IV Ab denemesini tercih etmektedir.

Ancak üzerinden 2-3 gün geçmesine rağmen düşmeyen ateş durumlarında katater çıkartılır.

• En yaygın enfeksiyon S. aureus olmakla beraber, bunun ardından gram negatif bakteri gelir.


• TEDAVİ:Vancomisin (15 miligram/kg ya da 1 gram IV).

• Eğer gram (-) m.o şüphe ediliyorsa aminglikozit (gentamisin 100 mg IV, diyaliz öncesi ve sonrası) eklenir

IV antibiyotiğe ek ya da alternatifler

• Kateterin çıkartılması,

• Seçili hastalarda kılavuz tel üzerinde kateter değişimi

• Antimikrobiyal/sitrat lock solusyonları kullanmaktır.


Kanama;

Anevrizma, anastomoz rüptürü veya fazla antikoagülasyondan kaynaklanabilir.

Ponksiyon bölgesine 5 -10 dk tampon yapılır ve hasta 1 ila 2 saat süre ile gözlenmelidir.

• Damar yolu pseudoanevrizmaları kanın subkutanöz alana kaçmasından kaynaklanır.

• Arteryel Doppler sonografisi anevrizma veya pseudoanevrizmayı saptayabilir.


Çalma sendromu% 1 de görülür egzersizle ağrı,

iyileşmeyen ülserler ve soğuk, nabız alınamayan parmaklardır. Çalma sendromuna Doppler sonografi veya anjiyografi ile tanı konur ve cerrahi olarak onarılır.

Damar girişinin geçici olarak oklüzyonu sonrası kalp

hızında azalma olarak tanımlanan Branham bulgusu bu komplikasyonun saptanmasında yararlıdır.

Doppler sonografi damar girişindeki akım hızını doğru

bir şekilde ölçebilir ve tanıyı ortaya koyabilir.

Damar girişinin cerrahi olarak bantlanması akımı

azaltmak ve kalp yetmezliğini tedavi etmek için seçilecek yöntemdir


• Hemodiyaliz Sırasındaki Komplikasyonlar

• %20 ila %30’unda ortaya çıkan hipotansiyon en sık komplikasyondur

• 4 saatlik bir senas ile 1 ila 3 lt sıvı çekilir.

• Ultrafiltrasyon sırasında normal kan basıncının devam ettirilmesi kalbin kompanzatuar mekanizmalarına ve damar boşluğunun interstisyel ve intraselüler sıvı akışına bağlıdır.


• Diyaliz erken dönemindeki hipotansiyon önceden var olan hipovolemiye bağlıdır.

GİS kanaması, sepsis, kusma, diyare veya tuz ve su alımının azalması?

• Diyaliz sonunda hipotansiyon genellikle aşırı ultrafiltrasyonun sonucudur, ama perikardiyal ve kardiyak hastalık yine de bir olasılıktır.

• İntradiyalitik hipotansiyon bulantı-kusma ve anksiyeteye neden olur.

ortostatik hipotansiyon, taşikardi, sersemlik ve hatta senkop meydana gelebilir.

İntradiyalitik hipotansiyonun tedavisi hemodiyalizin sonlandırılmasını ve hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınmasını içerir.

Eğer hipotansiyon sebat ederse, hastaya ağızdan tuz verilir veya 100-200 ml IV normal serum verilir.


AS de öncelikle hastanın;

• Hacim durumunun yeterliliği

• Kardiyak fonksiyon bozukluğu

• Perikardiyal hastalık

• Enfeksiyon ve GİS kanama


• Diyaliz dengesizliği (disequilibrium)

Diyalizin sonunda m.g. Nöbet, koma ve ölüme ilerleyebilen bulantı-kusma ve hipertansiyon ile karakterizedir.

Nedeni beyin ve kan arasındaki osmolar dengesizlikten

kaynaklanan serebral ödem olduğuna inanılmaktadır.

Tedavisi diyalizin sonlandırılması ve serum ozmolaritesini artırmak için IV mannitol uygulanmasıdır.


HAVA EMBOLİSİ;

Klinik tablo olayın olduğu andaki hastanın pozisyonuna bağlıdır.

Eğer hasta oturuyorsa, hava İJV den serebral dolaşıma

geçerek KİBAS a neden olur

Hasta yatar pozisyonda, hava RV ye ve pulmoner dolaşıma

giderek PHTve HTneden olur


Semptomlar; Akut dispne, göğüste sıkışma ve bilinç

kaybı

Tedavi; Venöz damar yolunun klemplenmesi Hastanın supin pozisyona getirilmesi % 100 O2, hiperbarik oksijen RV den havanın aspirasyonu IV steroid Heparinizasyon


Elektrolit anormallikleri;

• Bazı diyalizatın kullanılması önemli hiperkalsemi ve

hipermagnezemi ile karakterize sert su sendromu ile sonuçlanabilir.

• Hastada bulantı, kusma, baş ağrısı, deride yanma, kas güçsüzlüğü, letarji ve HT gelişir.

Tedavi diyaliz suyunun düşük Ca ve Mg konsantrasyonuna uygun şekilde filtre edilmesinden oluşur.

• Malnütrisyon ve sepsis SDBY hastalarında hipogliseminin nedenleridir.


Hemodiyaliz Hastalarının Acil Servis Muayenesi

• Tıbbi öykü çok önemlidir.SDBY neden olan hastalıklar (Tablo 93-4)

• Tekrarlayan intradiyalitik hipotansiyon atakları perikardiyal tamponat veya myokardiyal iskiemiyi düşündürmeli.

• Hemodiyaliz programı tanımlanmalıdır.


• Diyaliz hastalarının kuru ağırlıkları ve bazal laboratuar test

sonuçları hakkında bilgi edinilmeli.

• Hastaların kendi böbrekleri HT, enfeksiyon ve nefrolitiyazis kaynağı olmaya devam edebilir.

• Damar yolu her zaman dikkatlice incelenmelidir (Tablo 93-5).

• Damar yolu üzerinden akımın varlığı değerlendirilmeli

• Eritem, şişlik, hassasiyet ve pürülan akıntı gibi klasik bulgular enfeksiyon çok ilerleyene dek, sınırlıdır.


• Yatak başında Branham bulgusunun muayenesi yüksek akımlı fistül ile ilişkili kalp yetmezliğine bağlı KKY olan hastaları saptayabilir.

• Kalp muayenesi özel önemi hak eder • Yüksek sesli kardiyak murmur anemi veya AV girişe

sekonder artmış akımda mevcut olabilir.

• Hemodiyaliz hastalarındaki nörolojik disfonksiyonlar genellike yaygındır. fokal ise yapısal, vasküler ve enfeksiyöz nedenler açısından incelenmelidir.

• GI kanamanın saptanması için rektal muayane yapılmalıdır.

• Vasküler yetmezlik veya anevrizma veya pseudoanevrizma ilgli herhangi bir şüphede, Doppler sonografi incelenmesi istenmelidir


PERİTON DİYALİZİ • Periton Diyalizinin Teknik Yönleri

Peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan

diyaliz solusyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

• Gün boyunca 8 L infüze edilir ve yaklaşık 2 L/gün sıvı

uzaklaştırmak için yaklaşık 10 L sıvı drene edilir.

• PD acil koşullarda da gerçekleştirilebilir; gün boyu çözelti değiştirilir veya hasta uyurken gece boyunca birden çok değişim yapılabilir.


• PD Komplikasyonları

Peritonit PD nin en sık komplikasyonudur. Ateş, karın ağrısı ve rebound hassasiyet. Bulanık sıvı peritonit

tanısını düşündürür.

• PD-ilşikili peritonitte hücre sayısı genellikle mm3 de 100’den

fazladır, %50’sinden fazlası nötrofildir.

PD-ilişkili peritonitte izole edilen organizmalar: • S. epidermidis ( 40%’ı) • S. aureus (10%) • Streptococcus türleri (15% ila 20%) • Gram (-) bakteri (15% ila 20%) • Anaerobik bakteriler (5%) • Mantarlar (5%)


• Ampirik tedavi sıvının birkaç hızlı değişimi ile başlar. Heparin eklenmesi pıhtı oluşumunu azaltır.

• 1. kuşak sefalosporin (sefalotin) İlk diyalizat sıvısına litrede 500 mg ve takip eden değişimlerde litrede 200 mg.

Penisiline alerjisi varsa ilk doz 500 mg/L ve idame dozu her değişimde 50 mg/l olmak üzere vankomisin kullanılabilir.

• Yükleme dozu 100 mg/L ve idame dozu her değişimde 4 ila 8 mg/L olmak üzere gentamisin eklenebilir.

• PD kateteri enfeksiyonunda en sık etken S. aureus ve P. aeruginosadır. Ampirik tedavi ayaktan 1.kuşak sefalosporin veya siprofloksasin

tedavisinden oluşur. Hastalar erteri gün kendi CAPD merkezlerine sevk edilir.

• Karın duvarı hernileri %10 - %15 görülür.İnkarsere riski yüksektir


Periton Diyalizi Hastalarının Acil Servis Muayenesi

• SDBY neden olan hastalık devam ediyor olabilir.

• Günlük bakımı sağlayan kişinin raporları enfeksiyon riski

açısından bilgi sağlar.

• Sık peritonit atakları mantar veya tünel enfeksiyonunu işaret edebilir.

• Bazal kilo ve laboratuar değerleri sorgulanmalıdır.

• Kilo alımı iskemiden veya perikardiyal effüzyondan kaynaklanan kalp yetmezliğinin sinyali olabilir.

• Kilo alımı aynı zamanda peritonitit geç bulgusu olan ultrafitrasyon yetersizliğine de bağlı olabilir.


TEŞEKKÜRLER


böbrek yetmezliği ve diyaliz acilleri (fazlası için )

Documents