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TRANSCRIPT
VIH Farmacologiacutea Clinica
Julio Cesar Garcia Casallas
DFCampT
Campus Biomeacutedico
VIH
El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a la Subfamilia de los lentivirus
Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2 que son muy similares pero tienen diferencias geneacuteticas
Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolucioacuten
Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (MNO) el maacutes importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K En Ameacuterica del Norte Central y Sudameacuterica predomina el grupo B
La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV
Foto presentada al puacuteblico en 1986 Muestra por primera
vez a una persona que vive con el virus en su etapa
terminal en su piel el Sarcoma de Kaposi
VIHSIDA
Infeccioacuten Inicial
Altos Iacutendices de Replicacioacuten Viral
Diversidad viral en el curso de la infeccioacuten
Destruccioacuten de CD4 mediada por virus en ceacutelulas inmunes
HISTORIA NATURAL
SINTOMAS SINTOMAS
CD4
VIREMIA
MESES ANtildeOS
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6
F SINDROME RETROVIRAL AGU
FASE SEROCONVERSION FASE SIDA
RELACION ENTRE RECUENTO CD4
Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Linfadenopatiacutea
Trombocitopenia
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Infecciones bacterianas de piel
Herpes simple H zoster
Micosis cutaacuteneas y orales
CMV MAC
Linfomas
800
600
400
200
0
500
400
300
200
50
Tiempo
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
VIH
El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a la Subfamilia de los lentivirus
Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2 que son muy similares pero tienen diferencias geneacuteticas
Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolucioacuten
Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (MNO) el maacutes importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K En Ameacuterica del Norte Central y Sudameacuterica predomina el grupo B
La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV
Foto presentada al puacuteblico en 1986 Muestra por primera
vez a una persona que vive con el virus en su etapa
terminal en su piel el Sarcoma de Kaposi
VIHSIDA
Infeccioacuten Inicial
Altos Iacutendices de Replicacioacuten Viral
Diversidad viral en el curso de la infeccioacuten
Destruccioacuten de CD4 mediada por virus en ceacutelulas inmunes
HISTORIA NATURAL
SINTOMAS SINTOMAS
CD4
VIREMIA
MESES ANtildeOS
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6
F SINDROME RETROVIRAL AGU
FASE SEROCONVERSION FASE SIDA
RELACION ENTRE RECUENTO CD4
Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Linfadenopatiacutea
Trombocitopenia
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Infecciones bacterianas de piel
Herpes simple H zoster
Micosis cutaacuteneas y orales
CMV MAC
Linfomas
800
600
400
200
0
500
400
300
200
50
Tiempo
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
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25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
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100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (MNO) el maacutes importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K En Ameacuterica del Norte Central y Sudameacuterica predomina el grupo B
La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV
Foto presentada al puacuteblico en 1986 Muestra por primera
vez a una persona que vive con el virus en su etapa
terminal en su piel el Sarcoma de Kaposi
VIHSIDA
Infeccioacuten Inicial
Altos Iacutendices de Replicacioacuten Viral
Diversidad viral en el curso de la infeccioacuten
Destruccioacuten de CD4 mediada por virus en ceacutelulas inmunes
HISTORIA NATURAL
SINTOMAS SINTOMAS
CD4
VIREMIA
MESES ANtildeOS
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6
F SINDROME RETROVIRAL AGU
FASE SEROCONVERSION FASE SIDA
RELACION ENTRE RECUENTO CD4
Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Linfadenopatiacutea
Trombocitopenia
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Infecciones bacterianas de piel
Herpes simple H zoster
Micosis cutaacuteneas y orales
CMV MAC
Linfomas
800
600
400
200
0
500
400
300
200
50
Tiempo
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
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3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
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USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Foto presentada al puacuteblico en 1986 Muestra por primera
vez a una persona que vive con el virus en su etapa
terminal en su piel el Sarcoma de Kaposi
VIHSIDA
Infeccioacuten Inicial
Altos Iacutendices de Replicacioacuten Viral
Diversidad viral en el curso de la infeccioacuten
Destruccioacuten de CD4 mediada por virus en ceacutelulas inmunes
HISTORIA NATURAL
SINTOMAS SINTOMAS
CD4
VIREMIA
MESES ANtildeOS
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6
F SINDROME RETROVIRAL AGU
FASE SEROCONVERSION FASE SIDA
RELACION ENTRE RECUENTO CD4
Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Linfadenopatiacutea
Trombocitopenia
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Infecciones bacterianas de piel
Herpes simple H zoster
Micosis cutaacuteneas y orales
CMV MAC
Linfomas
800
600
400
200
0
500
400
300
200
50
Tiempo
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
VIHSIDA
Infeccioacuten Inicial
Altos Iacutendices de Replicacioacuten Viral
Diversidad viral en el curso de la infeccioacuten
Destruccioacuten de CD4 mediada por virus en ceacutelulas inmunes
HISTORIA NATURAL
SINTOMAS SINTOMAS
CD4
VIREMIA
MESES ANtildeOS
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6
F SINDROME RETROVIRAL AGU
FASE SEROCONVERSION FASE SIDA
RELACION ENTRE RECUENTO CD4
Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Linfadenopatiacutea
Trombocitopenia
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Infecciones bacterianas de piel
Herpes simple H zoster
Micosis cutaacuteneas y orales
CMV MAC
Linfomas
800
600
400
200
0
500
400
300
200
50
Tiempo
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
HISTORIA NATURAL
SINTOMAS SINTOMAS
CD4
VIREMIA
MESES ANtildeOS
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6
F SINDROME RETROVIRAL AGU
FASE SEROCONVERSION FASE SIDA
RELACION ENTRE RECUENTO CD4
Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Linfadenopatiacutea
Trombocitopenia
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Infecciones bacterianas de piel
Herpes simple H zoster
Micosis cutaacuteneas y orales
CMV MAC
Linfomas
800
600
400
200
0
500
400
300
200
50
Tiempo
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
RELACION ENTRE RECUENTO CD4
Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Linfadenopatiacutea
Trombocitopenia
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Infecciones bacterianas de piel
Herpes simple H zoster
Micosis cutaacuteneas y orales
CMV MAC
Linfomas
800
600
400
200
0
500
400
300
200
50
Tiempo
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
bull Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresioacuten de la enfermedad
bull Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo
bull Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al miacutenimo
Consideraciones Viroloacutegicas e Inmunoloacutegicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Riesgo de Progresioacuten a SIDA en PVVIH sin TAR seguacuten CD4 y CVVIH basal
CD4 basal CVVIH basal
(PCR)
Progresioacuten a
3 antildeos
Progresioacuten a
6 antildeos
gt 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
33
lt25
48
67
351 ndash 500 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 7
15
48
lt40
57
78
350 lt 20000
20000 ndash 55000
gt 55000
lt 8
40
73
lt40
73
93
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
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Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
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n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA
Categoriacuteas Cliacutenicas
Recuento CD4 A B C 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
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3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
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20
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30
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USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Etapificacioacuten Cliacutenica Laboratorio
Controles cliacutenicos 1-3 meses
Controles CD4 y CV seguacuten etapas
Control hematoloacutegicos y bioquiacutemicos
Tratamiento de enfermedad Intercurrentes
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
MANEJO GENERAL PACIENTES VIHSIDA
Vacunacioacuten antineumonia
Profilaxis TBC y otras oportunistas
Evaluacioacuten continua
Control ginecoloacutegico y PAP cada 3 ndash 6 meses seguacuten etapa
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ESTRUCTURA DEL VIRUS
Proteiacutena Gp 120 Proteiacutena Gp 41
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Proteasa ARN
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
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-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH
TR
Tat
Rev Proteasa
VIH
CD4
CCR5 CXCR4
Integrasa
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
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tag
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DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Lugares de accioacuten de los ARV
Celula CD4
VI
H
En plasma
VIH
entra
Transcriptasa
reversa
ACCION
2
ACCION
1
ACCION
3
Proteasa
Virus
gemando VIH
inactivado
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOacuteSIDOS
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOacuteSIDOS
NECESITAN SER
FOSFORILADOS
PARA INTERACTUAR
CON UN SUSTRATO
NO NECESITAN NINGUNA
CONVERSION METABOacuteLICA
Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE
LA REACCIOacuteN CON LA ENZIMA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA
INHIBICION DE LA
TRASNCRIPTASA
INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
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r 1
00 P
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-Ye
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0
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Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBICIOacuteN DE
LA PROTEASA
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
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Perc
en
tag
e o
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ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Tratamiento Antirretroviral TARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Deaths per 100 Person-Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Dea
ths
pe
r 1
00 P
ers
on
-Ye
ars
0
25
50
75
100
Perc
en
tag
e o
f Patie
nt D
ays o
n H
AA
RT
DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs HAART Utilization
Palella F et al HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTES
USO DE TARV 1
2
3
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el
Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualizacioacuten enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Principios generales del TARV
1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la
progresioacuten cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce
los costes y aumenta la supervivencia
3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para
establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad
2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten
(lt50 copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible
4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune
cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)
Respuesta cliacutenica del paciente
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Carga viral (respuesta viroloacutegica)
bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP
bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica
bullmedida indirecta de la adherencia
Posteriormente cada 3-6 meses
bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son
bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem
bull Fracaso viroloacutegico
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV
-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable en 2
determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten
infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa
Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo
AIIa
Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatiacutea BIIa
Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa
Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV
Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP
Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
CUANDO INICIAR TARV
Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero de CD4 la
CVP o en det comorbilidades del paciente
1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)
1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de
tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo
ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)
1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos
Linfocitos CD4 Nivel
evidencia
lt 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C
gt 500 Diferir en teacuterminos generales B
Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a
20000 copiasmL)
CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten
de tratamiento hepatitis C croacutenica
iquestIniciar o diferir
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Tratamiento Antiretroviral TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
REGIMENES ANTIRETROVIRALES PRINCIPALES
REGIMEN PREFERIDO
bull Zidovudina ndash Lamivudina ndash Efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mgdL)
bull Estavudina + Lamivudina + efavirenz
bull Didanosina + Lamivudina + efavirenz
bull Abacavir + Lamivudina + efavirenz
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Zidovudina + Lamivudina + nevirapina (IA)
Usar Nevirapina en reemplazo de efavirenz si bull Paciente mujer en edad reproductiva sin anticoncepcioacuten efectiva y recuento de CD4 menor de 250 bull Mujer embarazada si CD4 menor de 250 bull Enfermedad psiquiaacutetrica si es mujer y CD4 menor de 250 u hombre y CD4 menor de 400
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
REGIMENES ALTERNATIVOS SEGUacuteN INDICACION
Casos en los que no se pueda utilizar Efavirenz y la Nevirapina no se considere como el tratamiento alternativo de eleccioacuten
bull Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor de proteasa
ndash Lopinavir-ritonavir ndash Saquinavir-ritonavir ndash Atazanavir +- ritonavir ndash Fosamprenavir +- ritonavir
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN) Recomendaciones
pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)
pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son
bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
bull Abacavir+lamivudina
(o emtricitabina)
- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y
preferencias del paciente
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa
Pautas preferentes
A B C
Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)
Efavirenz Lopinavirr
Fosamprenavirr Saquinavirr
Pautas alternativas
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)
Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr
Fosamprenavirr Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de no poder usar IP o
NN
ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
TENOFOVIR
Derivado Del 5rsquo-monofosfato de
adenosina
Carece de un anillo completo de ribosa
Profaacutermaco disoproxilfumarato
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
TENOFOVIR
Biodisponibilidad oral () 25
Efecto de los alimentos en el AUC 40 (grasa abundante)
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 14-17
T frac12 de eliminacioacuten intracelular de trifosfato (Hrs)
10-50
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () lt8
Metabolismo () ND
Excrecioacuten renal () 70-80
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
TENOFOVIR
VIREAD TDF tab 300 mg
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
TENOFOVIR
Menos toxico que estavudina
Pocos efectos adversos
Flatulencia
Insuf Renal aguda y Sindr De Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
TENOFOVIR
Incrementa en un 60 el AUC de didanosina
Las CYP no metabolizan al tenofovir no se conoce inhibicioacuten o induccioacuten de ellas
Ritonavir y atazanavir aumentan el AUC de tenofovir
INTERACCIONES
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES
Quimioprofilaxis durante la gestacioacuten
reducir los niveles de ARN viral para
disminuir el riesgo de transmisioacuten
vertical
Disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten
sexual
Por estudios de hasta un 50
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ZIDOVUDINA (AZT)
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Anaacutelogo nucleoacutesido sinteacutetico inhibe la
replicacioacuten viral por interferir con la
transcriptasa inversa
Excrecioacuten renal
Buena absorcioacuten oral (biodisponibilidad
66) Pobre penetracioacuten en SNC
Vida media en lt 33 sem 14 h
Desarrollo raacutepido de resistencias en monoterapia
FARMACOCINEacuteTICA
LAMIVUDINA (3TC)
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias
mialgias aumento de las
enzimas hepaacuteticas
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ADULTOS
bull 50 kg 150 mg 2 vecesd
bull lt 50 kg2 mgkg 2 vecesd
bull (reducir dosis en insuficiencia renal)
NINtildeOS
bull 3 meses-12 antildeos 4 mgkg (hasta 150 mg) 2 vecesd
DOSIFICACIOacuteN
LAMIVUDINA (3TC)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFAVIRENZ
Primer faacutermaco retroviacuteral aprobado por la FDA en uacutenica dosis diaria
Es un NNRTI del tipo de la 14-dihidro-2H-31-benzoxazin-2-ona
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral () 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28
T frac12 de eliminacioacuten plasmaacutetica (Hrs) 40-55
Fijacioacuten a las proteiacutenas plasmaacuteticas () 99
Metabolismo () CYP2P6gtCYP3A4
Excrecioacuten renal () lt3
Autoinduccioacuten del metabolismo SI
Inhibicioacuten de CYP3A SI
Mutacioacuten codoacuten 103 Resistencia
(100 veces)
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR caacutep 200 y 600 mg (fco x 30)
STOCRIN cap 200 mg (fco x 90) comp recubiertos 600 mg (fco x 30)
VIRZENcaacutep 200 mg (fco x 90)
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFAVIRENZ
EFECTO ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION
Brote cutaacuteneo (5-10) Antihistaminicos Cremas toacutepicas
Brote cutaacuteneo severo
Hepatitis Hepatitis cliacutenica Hepatitis paracliacutenica
severa refractaria
Siacutentomas neuropsiquiatricos
Tomar medicamento en la noche y con estomago
vaciacuteo Puede requerir suspensioacuten (2)
Siacutentomas neuropsiquiatricos severos refractarios
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFAVIRENZ
Monitorizar al inicio y fin de tto concentracioacuten de inmunosupresor metabolizado por CYP3A4 p ej ciclosporina
tacrolimuacutes sirolimuacutes (miacuten 2 sem y considerar mayor dosis)
Ajustar dosis con voriconazol
Evitar combinar con saquinavir atazanavirritonavir fosamprenavirsaquinavir otros inhibidores no nucleosiacutedicos de
transcriptasa inversa posaconazol
Precaucioacuten con darunavirritonavir
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFAVIRENZ
Disminuye exposicioacuten de indinavir itraconazol (buscar otro antifuacutengico alternativo)
sertralina diltiazem y bloqueantes de canales Ca (aumentar dosis seguacuten respuesta cliacutenica)
atorvastatina pravastatina y simvastatina (control perioacutedico de colesterol puede requerirse ajuste de dosis)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
RITONAVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe
el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil
fcocineacutetico reduciendo el riesgo de resistencias
Inconveniente Potencial toxicidad
DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos
(nivel A)
IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de RTV se
reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las restricciones
dieteacuteticas lo que favorece la adherencia
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA
bull La Cmax se alcanza a las 3 horas
bull Ruta metaboacutelica es a traveacutes del Citocromo P450 (CYP3A4) como inhibidor y sustrato
bull Se une en un 86 a proteiacutenas seacutericas
bull Se elimina en heces y orina bull tiempo de semivida de
eliminacioacuten es de 86 horas
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ATAZANAVIR
Presentacioacuten Dosificacioacuten
REYATAZreg (Bristol-Myers
Squibb)
100 mg 60 caacutepsulas
150 mg 60 caacutepsulas
200 mg 60 caacutepsulas
bull300 mg de atazanavir junto con 100 mg de
ritonavir una vez al diacutea por
viacutea oral y con alimentos bullSin tolerancia al ritonavir la dosis
recomendada es de 400 mg (dos caacutepsulas de 200 mg) de atazanavir una
vez al diacutea con alimentos
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ATAZANAVIR EFECTOS ADVERSOS
1 Graves Alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco Hiperglucemia Lesioacuten del hiacutegado (hepatotoxicidad) Pueden aumentar los trastornos hemorraacutegicos Hiperbilirrubinemia Redistribucioacuten de la grasa
2 Menos graves Dificultad respiratoria Malestar o siacutentomas similares a los de la influenza Fiebre Dolor de los muacutesculos o articulaciones conjuntivitis Ampollas aftas
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ATAZANAVIR
- Cuando se administra con tenofovir las concentraciones de atazanavir AUC y Cmin disminuyen el 25 y el 26 respectivamente (administrado con ritonavir) lo cual no implica modificacioacuten de dosis
- No se recomienda la administracioacuten de atazanavir + tenofovir sin ritonavir
- Cuando se administra con efavirenz se recomiendan las siguientes dosis atazanavir 400 ritonavir 100 efavirenz 600 mg
- Cuando se administra con rifabutina no se necesita ajustar la dosis de atazanavir y se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75
INTERACCIONES
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
ATAZANAVIR
-Administracioacuten en combinacioacuten con inhibidores de la bomba de protones
- Hipersensibilidad a atazanavir o a alguno de los excipientes
- Insuficiencia hepaacutetica moderada a grave
- Administracioacuten en combinacioacuten con rifampicina
- Administracioacuten en combinacioacuten con medicamentos metabolizados mediante el CYP3A4 del citocromo P450 y con una relacioacuten terapeacuteutica estrecha terfenadina pimozida quinidina triazolam midazolam viacutea oral dihidroergotamina
- Intolerancia a galactosa deficiencia de lactasa y siacutendrome de malabsorcioacuten de glucosagalactosa
CONTRAINDICACIONES
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no
pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando
no sea posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO
PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso
en el tratamiento de pacientes con
infeccioacuten por VIH con o sin
experiencia previa a ARV y resistencia a
otras familias
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC
Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana
NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en
pacientes sin tratamiento previo
Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5
troacutepico y cdo no sea posible un tto con NN o con un IP
estudio
MERIT
Activos solamente si el
virus tiene tropismo
R5
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Fracaso del TARV
Paciente
adherencia al tratamiento
fracaso viroloacutegico sin mutaciones de resistencia
Valorar la falta de adherencia
Faacutermacos
falta de niveles en sg por
malabsorcioacuten interacciones
med
Potencia del reacutegimen
terapeacuteutico
errores de dosificacioacuten
Virus
Resistencia a los FAR
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas
(espec pacientes con comorbilidades)
bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar
enfermedades preexistentes
bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada
visita de control
bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al
antildeo
bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea
posible particularmente ante la aparicioacuten de
lipoatrofia
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR
nefrotoxicidad
bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en
todas las revisiones en especial con TDF
bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta
no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
ITIAN Toxicidad
mitocondrial 20-40
Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea
Cardiomiopatiacutea Pancreatitis
Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica
Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad
Alteracioacuten tubular proximal renal
Lipoatrofia Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30
Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)
Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Inhibidores de la proteasa
Hiperlipemia Resistencia a la insulina
25-50
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal
Inhibidores de la fusioacuten
Inflamacioacuten deacutermica local
60-70 Dolor Tumoracioacuten
Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral
Body fat
redistribution
Lipid
abnormalities
Bone
Disorders Mitochondrial
toxicity
Disordered
glucose
metabolism
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
REACCIONES ADVERSAS
HIPERSENSIBILIDAD gt ABC
MIELOTOacuteXICOS (AZT) ANEMIA TROMBOPENIA
NEUROTOacuteXICOS Y PANCREATOTOacuteXICOS (DDI DDC)
NEUROTOacuteXICOS Y MIELOTOacuteXICOS (D4T)
DIARREA (DDI ESPECIALMENTE)
ULCERACION Y ESTOMATITIS (DDC)
SE ASOCIAN A LIPODISTROFIA (D4T DDI ZDV ABC)
AUMENTO DE TRIGLICEacuteRIDOS (D4T)
SE ASOCIAN CON RESISTENCIA A INSULINA VIacuteA DISMINUCIOacuteN DE NIVELES SEacuteRICOS DE ADIPONECTINA
CONTRAINDICACION NO ADMINISTAR
ZDV + D4T
FTC + 3TC
DDC + DDI
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
SIN BENEFIO SON SIMILARES
NEUROPATIA RETARDADA
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfuncioacuten de mtDNA polimerasa mitocondrial
Disrupcioacuten de la cadena respiratoria
Acumulacioacuten de piruvato Acidosis laacutectica intracelular
Apoptosis adipocitos Perifeacutericos gtviscerales
LIPODISTROFIA
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Siacutendrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
