LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

WILSON BRICEÑO CASTELLANOSFARMACOLOGIA CLINICA

2013

AGUA• Componente esencial del

organismo

• Hace posible todas las funciones del organismo

• Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO2

• Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal

Agua Corporal Total

agua adulto hombre <65 años agual adulto mujer <65 años agua adulto hombre >65 años agual adulto mujer >65 años0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Composición agua corporal

Ejercicio No1

• Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg• 1. calcule ACT

• 2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular

Ejercicio 1

• ACT = 85 * 0,5 = 42.5

• Agua intracelular = 42.5 * 2/3= 28.33 L• Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L• Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L

Equilibrio hídrico

Necesidades líquidos diaria

• Requerimiento de agua diaria 20-40 cc/kg

• Esquema 4-2-1• Primeros 10 kg * 4• 10-20 *2• >20 *1

• Ejemplo 70 kg = 1400-2800 cc/24 = 58-116 cc/h• 40 + 20 + 50 = 110 cc/h

Grados de deshidratación

Ejercicio 2

• Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0.3 cc/kg

• 1. calcule ACT• 2. Calcule el déficit de agua según grado de

deshidratación• 3. Calcule la reposición

Ejercicio 2

• ACT = 60 * 0.5 = 30 L• DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc• Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc

• Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc• Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H• 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h • Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal: reponer

en 48 horas

Caso 2

• Paciente masculino de 50 años peso 70 kg, presenta hipotensión 80/60, deshidratación G III

• Calcule la reposición de líquidos

Caso 2• Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden

pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el déficit total

• Líquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc• ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L• Déficit de líquidos = 42000 * 15% = 6300 cc• Corrección = 6300+ 2800 = 9100• 4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas• 4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas • Ancianos reponer en 48 horas

solutos/solventes

Osmolaridad

• Osmoles efectivos:• Sodio• Cloro• Potasio• Glucosa

• No efectivos• BUN

• Osmolaridad plasmática = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2.8

• Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18)

• Osmolaridad = 280-290 mOsm

• Estado hiperosmolar >320

Ejercicio 3

• Paciente de 50 años • Peso 89 kg• Sodio 150• Glucosa 400• BUN 20

• Calcule ACT• Calcule Osmolaridad eficaz

Ejercicio 3

• ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4

• Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322

Osmolaridad cristaloides

Líquidos

• Uso en la practica diaria

• Cristaloides pasan libremente membrana celular

• Coloides permanecen en el interior de los vasos sanguíneos (albumina, dextranos, gelatinas): ejercen efecto oncotico

recomendaciones• Tratamiento fluidoterapia debe ser individualizada

• Ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática

• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de corrección de deshidratación

• Soluciones dextrosadas comportamiento hipoosmolar

• Máxima osmolaridad vía periférica 800- 900 mosm/L

Componente cristaloides

Distribución líquidos

1000cc

1000cc

0

500

500

Incrementointravascular

Incremento intersticial

DAD5%

SSN 0,9%

Albumina5%

SSN 7,5%

Desequilibrios electrolíticos

disminuido Valor normal elevado

Sodio < 135 136-149 >145

Potasio <3.5 3.5-5 >5

hiponatremia

• Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente

• Hiponatremia <135

• Hiponatremia leve 120-135

• Hiponatremia <125 Malestar general• 110- 125 letargia• <110 convulsiones

Síntomas hiponatremia• Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte

por herniación, especialmente en mujeres y niños

• Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – Cefalea– Nauseas y vómitos

• Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio• Trastornos de marcha• Convulsiones

– Coma

Adaptación cerebral a la hiponatremia

Adaptación cerebral hiponatremia

• Perdida de Sodio : minutos

• Perdida de potasio: horas

• Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días• (glutamina, glutamato, taurina, etc.)

Efecto hiponatremia en la célula

H20

Edema cerebral hiponatremia

Efecto hiponatremia crónica en la célula

H20

Desmielinización osmótica

Convulsiones , cuadriplejia, coma, parálisis pseudobulbar, coma, muerte

Causas de hiponatremia

Disminución volumen extracelular

• Perdida renal de sodio: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, cetonuria

• Perdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vomito, perdida sanguínea, tercer espacio

Incremento volumen extracelular

• Falla cardiaca• Cirrosis hepática• Síndrome nefrotico• Falla renal

Causas hiponatremia

Volumen extracelular normal• Diuréticos tiazidicos• Hipotiroidismo• SIADH : cáncer (pulmonar,

mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas), medicamentos (nicotina, antidepresivos, anti psicóticos, anticonvulsivantes), alteraciones pulmonares (neumonía, ventilación mecánica), otros (dolor)

• Dieta baja en sodio

• Excesiva ingesta de agua

• Pseudohiponatremia

Reglas de oro corrección hiponatremia

• 1. Nunca sobrepasar reposición 8-10 mEq/ 24 horas

• 2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio• 3. Uso de bolos si manifestaciones

neurológicas

Corrección hiponatremia

• 1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz• Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18

• 285-290 mOsm/L

Calculo osmolaridad plasmática

Hiponatremia hipoosmolar

• 3. Evaluar depleción de volumen• Signos vitales• Gasto urinario• BUN, acido úrico

Hiponatremia hipoosmolarHiponatremia hiposomolar

Hipovolémica

Sodio urinario <10 mEq/L

(extrarenales)

SOLUCION SALINA

Sodio urinario >20 mEq/L(renales)

SOLUCION SALINA

isovolémica hipervolémica

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICAHiponatremia hiposomolar

Hipovolémica isovolémica Hipervolémica

Sodio urinario <20

Falla hepáticaInsuficiencia cardiacaSíndrome nefrótico

Restricción sodio y agua

Sodio urinario >20

Falla renal aguda, crónica

Restricción de agua y sodio

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hiponatremia hiposomolar

Hipovolémica Isovolémica

<100 mOsm/L urinario

HipotiroidismoIECA

TiazidasPolidipdsia psicógena

>100 mOsm/L urinario

SIADH

RESTRICCION DE LIQUIDOS

hipervolémica

HIPONATREMIA ISOVOLEMICA

Corrección hiponatremia sintomática

ECUACIONSodio de la solución- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L

ACT + 1 de solución infundida

Sodio de la infusionSSn 3% = 513 meqSSN 0,9 = 154 meqLactato de Ringer = 130 meq

Reponer 10 meq en 24 horas

Factor de Corrección: Todos se reponen el primer día 70% o 0,7Mujeres y ancianos delgados 0,7Ancianos obesos 0,6

ejercicio• Paciente de 54 años masculino, en manejo con tiazidas,

consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60

• fc 78 TA 120/70 • BUN 20 creatinina 0,8 • osmolaridad urinaria <100

• 1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237

• Hiponatremia hipoosmolar

ejercicio• 2. hiponatremia hipoosmolar

isovolemica sintomática

• Solución salina normal

• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1

• Cambio (154 – 112)/31 = 1.3 /litro

• 1 litro = 1.3 meq• X = 10 meq• X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn• Factor de correccion 0.7 = 5573/24

ho = 232 cc/h

• Solución salina 3%

• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1

• Cambio (513-112)/31 = 12.9/L

• 1 litro = 12.9• X = 10

• X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3%

• Factor de correccion = 775*0,7 = 542 cc/24h = 22 cc/h

Ejercicio 2

• Paciente de 54 femenino años postoperatorio quien presenta letargia

• Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg • fc 60 TA 90/70 • BUN 15 creatinina 0,8 • osmolaridad urinaria <100

• Reponer sodio con ssn 3%

Ejercicio 2

• Sodio= (513-110)/44 = 9.15/L

• 9.15 =1• 10 = X = 1092/24 = 45 cc/h ssn3%

• Factor de correccion 1092 * 0,7 = 764/24 = 31 cc/h

Hiponatremia + convulsión

• Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial

• Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%

hipernatremia

• Cuadro clínico: Sed, poliuria

• Sintomas neurológicos: letargia, debilidad muscular, coma

• Sodio > 145

• Correccion > 150 mEq/l

Causas de hipernatremia

Perdida neta de agua• Agua pura (perdidas

insensibles, hipodispsia, diabetes insípida),

• Perdida de fluidos hipotónicos:– Renales (diuréticos, diuresis

osmótica, falla renal fase poliúrica

– Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gástrica, fistula entero cutánea

– Cutánea: quemaduras

Ganancia de sodio• Infusión soluciones

hipertónicas• Ingestión de cloruro de

sodio en exceso• Ingestión de agua de mar• Enemas de solución

hipertónica• Aldosteronimso primario• Síndrome de cushing

Manejo hipernatremia• 1. Corrección causa desencadenante

• 2. Corrección de osmolaridad

• 3. Normalización volumen extracelular

• 4. Corrección máxima disminución sodio 10 mEq en 24 horas

• 5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0,45%, DAD5%

• Correccion hipernatremias >150 meq

hipernatremia

Corrección hipernatremia

Ejercicio

• Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg edad 70 años

• Sodio 165 • Reponer con ssn 0,45 = 77 meq

Ejercicio

• Reposición SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L ( por cada litro de ssn 0,45 se disminuye 2,4 meq de sodio)

• 2,4 = 1• 10 = X• 4166 cc/24 = 173 cc/H

• Reposición agua libre por sonda= (0-165)/36 = -4.5• 4,5 =1• 10 =X• 2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gástrica

ejercicio• Reposición ½ ssn 0,45 y ½ agua libre• Reposición 0,45 = 2.4/L• 2,4 = 1• 5 = X• 2083 /24 horas = 86 cc/h

• Reposición agua libre= 4.5• 4,5 = 1• 5= X• 1100/24 horas = 46 cc/h

• Paciente quedaría con 86 cc/h ssn0,45 + 46 cc/h agua libre por sonda naso gástrica

Hipokalemia<3,5 mEq/L

Manifestaciones clínicas

Hipokalemia corazon

• Descenso progresivo de ST• Infradesnivel ST• Disminución amplitud onda T• Aumento amplitud onda u• P picuda• Ensanchamiento QRS

hipokalemia

• K+ adulto = 50 meq/Kg• Necesidad diaria 1-2 meq/Kg

• Leve 3.4-3.0 deficit 5% reposición vía oral• Moderado 2.9-2.6 deficit 10% reposicion

endovenosa• Severo < 2.5 deficit 15% endovenosa

Hipokalemia recomendaciones• 1. soluciones concentración no mayor de 60 meq/L• 2. vena periferica máxima 40 meq/L• 2. no exceder 20 meq/hora• 3. vena periférica no mayor de 4-6 meq/h

• Preparación solución : 50 cc ssn + 5 ampo ClK (5 cc)= 1ml/1meq

• Si se pasa en 24 h = 70% total• O se pasa todo en 48 horas• CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2meq/cc• Ion K 1,34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas

ejemplo

• Paciente con hipokalemia 2,0 peso 50 kg

• 1. necesidades diarias 1meq/kg = 50 meq• 2. deficit = 50meq*50 kg = 2500 meq• 2500 * 15%= 375 meq• 3. reposición = 375 + 50 = 425 meq

• 425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h• Por via central (>4meq hora)

Paro o arritmia por hipokalemia

• 0,75 meq/kg bolo vía disponible

• Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora

hiperkalemia

clasificación

• leve 5.5 y 6 mEq/L,

• Moderada 6.1 y 7 mEq/L

• severa mayor de 7 mEq/L

Manifestaciones clinicas

• Trastornos miocárdicos.

• Atonía muscular cardiaca y alteración del ritmo

• Debilidad• Hiperkalemia células parcialmente

despolarizadas y menos excitables

Manifestaciones clinicas

• Hiperpotasemia leve (Potasio<6.5mEq/l): Sin signos clínicos. EKG:normal.

• Hiperpotasemia moderada (Potasio6.5-8mEq/l): Parestesias y ↓ desensibilidad profunda en lengua, cara y extremidades. EKG:ondaT picuda, prolongación de los intervalos PR

Manifestaciones clinicas

• Hiperpotasemia grave (Potasio>8mEq/l): Parálisis flácida simétrica, hipotonía muscular y arreflexia osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión y paro cardiaco.

• EKG:Aplanamiento de onda P, ensanchamiento QRS, depresión del segmento ST, onda T picuda.

• Potasio sérico de 10 : Complejos QRS muy ensanchados.

• Potasio sérico de 11:Fibrilación ventricular

manejo

• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en EKG y función renal normal.

• Restricción exógeno de potasio.

• Seguimiento estricto.

manejo• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal:

• Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1g/Kg vía oral o en enema de retención, diluido en DAD5%,1 –4 veces/día.

• Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de 1mEq de K por 1g de resina.

• Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas.• Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas.

manejo

• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG :• Todo lo anterior.

• Gluconato de Ca 10% .0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min . Inicio de acción : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por cc de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco.

• Cloruro de Ca al 10%. 0.1 a 0.25cc/Kg.

manejo

• Bicarbonato de sodio. 1 a 2mEq/ K gen 20 min. Diluirse en un volumen semejante de glucosa al 5%. Inicio de acción: 15min, hasta 1-4 horas. Acción: ↑ pH sanguíneo, lo que favorece el paso de K al espacio intracelular.

• Glucosa al 50% + Insulina cristalina. 1ml/Kg + 0.5U/Kg en 1 a 2 horas. Inicio de acción:15-30min.

• Acción: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.

manejo

• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con compromiso marcado de la función renal:

• Diálisis peritoneal: Corrige además otras alteraciones electrolíticas o desequilibrio ácido-base.

• Hemodiálisis.