TRANSMISION PERINATAL DEL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA

DR. LUIS ENRIQUE JOVEL

PEDIATRA

En ausencia de uso de ARV u otras interversiones la tasa de transmisión informada varia:*16-20% en Europa y parte no Latina de América*25-40% en Africa*19-24% en Tailandia*20-30% en Honduras

CRONOLOGIA DE LA INFECCION PERINATAL

EMBARAZAINFECTADA

UTERO5-6%

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

13-18%

POST PARTOLACTANCIA MATERNA

12-14%

Transmisión in utero

• Transplacentaria

• Maternofetal

• Progresión temprana y rápida de la enfermedad

• Aborto

• Emaciación fetal temprana

Transmisión intraparto

• Transmisión maternofetal de sangre

• Contacto de piel o las mucosas con sangre infectada u otras secreciones maternas

(duración aumentada de la rotura de membranas o parto vaginal)

Transmisión postparto por medio de la alimentación al seno materno

• Tasa 12-14%• 29% de lactantes amamantados, de mujeres

que muestran seroconversión después del parto

• Exposición frecuente y prolongada de la boca y el tubo digestivo de lactante a la leche materna

Unidad real de infección: sin células o relacionadas con estas.

Cuando ocurre la mayor proporción de transmisión por lactancia materna

0.7% por mes en los primeros 6 meses

0.3% por mes de los 12 a los 18 meses

0.2% por mes de los 18 a los 24 meses

Nairobi, Kenia (Nduati y colaboradores)

66% de la transmisión en las primeras 6 semanas

75% de la transmisión en los primeros 6 meses

84% de la transmisión hacia los 12 meses de edad

Detección del virus por cultivo de VIH o detección de ADN por PCR

(Reacción en cadena de polimerasa)

Infección in utero: detección durante las

primeras 48 horas

Infección intraparto: primera semana (-)

Factores de riesgo en la transmisión perinatal

• Demográficas : raza, grupo étnico, paridad, edad materna

• Conductuales: coito frecuente y sin protección, tabaquismo, drogas

• Clínicas• Inmunológicas: HLA, CCR5• Virales• Obstétricas

Factores de riesgo para la transmisión perinatal de virus de la inmunodeficiencia humana

Factores de riesgo antes del PACTG 076*

Clínicos:Enfermedad materna avavanzada por VIH; consumo de

drogas ilícitas durante el embarazo; parto prematuro <37 semanas; alimentación al seno materno.

De laboratorio:Carga viral alta; recuento bajo de CD4+; anemia; cifras bajas

de vitamina A en situaciones internacionales

Factores de riesgo para la transmisión perinatal de virus de la inmunodeficiencia humana

Factores de riesgo antes del PACTG 076*

Obstétricos:

Duración de rotura de membranas >4 hrs; falta de práctica de cesárea antes del inicio de trabajo de parto, corioamnionitis; infección cervicovaginal; procedimientos con penetración corporal (p.ej. Amniocentesis); hemorragia durante el trabajo de parto

*PACTG 076: Pediatric AIDS Clinical Trial Group Protocol 076.

Factores de riesgo para la transmisión perinatal de virus de la inmunodeficiencia humana

Factores de riesgo informados después del PACTG 076*Clínicos: Parto prematuro <37 semanas; falta de recepción de zidovudinaDe laboratorio:Carga viral alta; recuento bajo de CD4+Obstétricos:Duración de rotura de membranas >4 horas; corioamnionitis; falta

de práctica de cesárea antes del incio del trabajo de parto

Informados como factores de riesgo en análisis universitarios o multivariados

*PACTG 076: Pediatric AIDS Clinical Trial Group Protocol 076.

.

Cesárea Electiva

• Con uso de ARV 2%

• Sin uso de ARV 10%

• Uso de ARV + Parto 7%

Factores de riesgo para la transmisión del VIH por alimentación al seno materno

I -Gravedad de la enfermedad materna -Modo de parto

-Mastitis clínicaII - PCR del ADN en los primeros 15 días postparto

- IgA secretora en la leche materna temprana y más tarde la IgM

-Antígeno p24, duración de la alimentación al pecho materno

Factores de riesgo para la transmisión del VIH por alimentación al seno materno

III -Carga viral con concentración media de

700 copias/ml seis semanas postparto

-200 copias/ml

IV -Contenido celular de leche materna - calostro

-Virus sin células o relacionadas con células

V -Alcalinidad gástrica

-Premadurez

-Perfil inmunogenético

-Solo leche materna o alimentación mixta

BASE PATOGENICA PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERITANAL DEL VIH

1. Reducción de la carga viral

2. Reducción de la exposición del feto en el momento del parto

3. Disminución del riesgo de infección si hay exposición

4. Reducción de la exposición postparto a VIH

RESULTADOS DE ESTUDIOS CLINICOSESTUDIO/EXTREMOS CRONOLOGIA DE TASA DE REDUCCION VALOR DE P

TRANSMISION (%) PORCENTUAL (%)PACTG 076

(NBF)ZDV PRE, IP, PP 8.3 67 0.00006

PLACEBO 25.5PACTG 185

(NBF)ZDV PRE, IP, PP 4.1 33 0.36

ZDV/HIVIG PRE, IP, PP 6.0ZDV/IVIGTHAI CDC

(NBF)ZDV PRE, IP 9.4 50 0.008

PLACEBO PRE, IP 18.9PETRA

PACTG: Pediatric AIDS Clinical Trials Group ZDV: zidovudinaNBF: sin alimentación al seno materno HIVIG: hiperinmunoglobulina contra VIHPRE: prenatal IVIG: inmunoglobulinaIP: intraparto THAI: TailandiaPP: post parto CDC: Centers for Disease Control and PreventionBF: alimentación al seno materno PETRA: estudio PETRA3TC: lamivudina ABIDJAN: Abidjan Coted Ivoire ANRS: Agence Nationale de Recherches sur le SIDA

RESULTADOS DE ESTUDIOS CLINICOSESTUDIO/EXTREMOS CRONOLOGIA DE TASA DE REDUCCION VALOR DE P

TRANSMISION (%) PORCENTUAL (%)(BF/NBF) A LAS SEIS SEMANASZDV/3TC PRE, IP, PP 8.6 50 0.001ZDV/3TC IP, PP 10.8 37 0.02ZDV/3TC IP 17.7 0 NS

PLACEBO PRE, IP, PP 17.2ABIDJANCDC (BF) A LAS CUATRO SEMANAS

ZDV PRE, IP 12.2 44 0.05PLACEBO PRE, IP 21.2

A LOS TRES MESESZDV PRE, IP 15.7 37 0.07

PLACEBO PRE, IP 24.9 50 0.008PACTG: Pediatric AIDS Clinical Trials Group ZDV: zidovudinaNBF: sin alimentación al seno materno HIVIG: hiperinmunoglobulina contra VIHPRE: prenatal IVIG: inmunoglobulinaIP: intraparto THAI: TailandiaPP: post parto CDC: Centers for Disease Control and PreventionBF: alimentación al seno materno PETRA: estudio PETRA3TC: lamivudina ABIDJAN: Abidjan Coted Ivoire ANRS: Agence Nationale de Recherches sur le SIDA

RESULTADOS DE ESTUDIOS CLINICOSESTUDIO/EXTREMOS CRONOLOGIA DE LA TASA DE REDUCCION VALOR DE P

FARMACOTERAPIA TRANSMISION (%) PORCENTUAL (%)ABIDJAN

ANRS (BF) A LOS TRES MESESZDV PRE, IP, PP 16.8 37

PLACEBO PRE, IP, PP 25.1A LOS SEIS MESES

ZDV PRE, IP, PP 18.0 38 0.027PLACEBO PRE, IP, PP 27.5

PACTG: Pediatric AIDS Clinical Trials Group ZDV: zidovudinaNBF: sin alimentación al seno materno HIVIG: hiperinmunoglobulina contra VIHPRE: prenatal IVIG: inmunoglobulinaIP: intraparto THAI: TailandiaPP: post parto CDC: Centers for Disease Control and PreventionBF: alimentación al seno materno PETRA: estudio PETRA3TC: lamivudina ABIDJAN: Abidjan Coted Ivoire ANRS: Agence Nationale de Recherches sur le SIDA

Estudios clínicos con asignación al azar complementados fase 1/2 de regimenes farmacológicos antirretrovirales para reducir la transmisión de virus de la inmunodeficiencia humana -1

Régimen antirretroviral Eficacia relativa Alimentación Estudio Antenatal Intraparto Postparto (CI de + 95%) al seno materno

PACTG 076 100mg ZDV 5 x día 2mg/kg ZDV IV lenta 2mg/kg ZDV 4x/día 67.5% (40.7 a 82.1) Nocon inicio a las 14 a (1 hora), seguida por durante 6 semanas

34 semanas 1mg/kg/hora IV lenta al lactante PACTG 185 Régimen 076 + HIVIG Régimen 076 Régimen 076 * No

mensual IVTailandia 300mg ZDV 2x/d em- 300mg ZDV c/3 hrs 0 50.1% (15.4 a 70.6) No

pezando a las 36 s.Cote d´Ivoire 300mg ZDV 2x/d em- 300mg ZDV c/3 hrs 0 44% (-1 a 69) a las 4

pezando a las 36 s. semanas SiCote d´Ivoire/Burkina Faso 300mg ZDV 2x/d em- 600mg ZDV al inicio 300mg ZDV 2x/día 37% (-5a 63) a los 3

pezando a las 36 s. del trabajo de parto durante una semana mesesa la madre

PETRA 300mg ZDV 2x/día 300 a 600mg ZDV al 300mg ZDV 2x/día 38% (5 a 60) a los 6 Siinicio;después 300mg meses

cada 3 horas150mg 3TC 2x/día em 150mg 3TC c/12 hrs 150mg 3TC 2x/días 50% a las 6 semanas Variablepezando a las 36 s. durante 1 semana

a la madre4mg/kg ZDV 2x/día y2mg/kg 3TC 2x/díadurante 1 semana

al lactanteExtremo B 0 Igual que A Igual que A 37% a las 6 semanas *

Extremo C 0 Igual que A 0 0% a las 6 semanas *Uganda (HIVNET 012) 0 200mg NVP durante 2mg/kg NVP al lac- 47% a las 14 Si

el trabajo de parto tante en el transcurso semanas (en compa-de 72 hrs ración con el extremo

de ZDV)*La tasa de transmisión general de VIH fue de 5.0% sin diferencia significativa entre los grupos de tratamiento con HIVIG o sin ella.* 69% de las mujeres estaba amamantando a las 6 semanas postparto en tanto otras mujeres usaron varias opciones para reemplazar la aliementación al seno.

En riesgo AB + para VIH en ELISA

AB+ para VIH en ELISA

Nacimiento a 48 horas

Segunda muestra 4 a 6 semanas

3 a 6 se repite meses**

15 a 18 meses

se repite* AB(-) PARA VIH EN ELISA

EMBARAZADA

LACTANTE

PCR DE DNA

PCR DE DNACULTIVO/PCR DE RNA PCR DE DNA

INFECTADO POR VIHPCR DE DNA

CULTIVO/PCR DE RNA

PCR DE DNA

NO INFECTADO POR VIH

+ -

-

-

++

-

+

Diagnóstico de lactantes de menos de 18 meses de edad con infección perinatal por VIH.*Es nesesario repetir la PCR de DNA/cultivo para excluir resultados positivos falsos.**Si el niño recibe alimentación al seno materno todavía tiene riesgo y necesitará pruebas de PCR de DNA < 18 meses o ELISA AB > 18 meses