Uzun Dönemli Sağlık Sigortası

Ülke İncelemesi Raporu

Deloitte; bir veya birden fazla, ayrı ve bağımsız birer yasal varlık olan, İngiltere mevzuatına gore kurulmuş olan Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firma ağına atfedilmektedir. Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firmalarının yasal yapısının detaylı açıklaması için lütfen www.deloitte.com/about adresine bakınız.

Deloitte, faaliyet alanı birçok endüstriyi kapsayan özel ve kamu sektörü müşterilerine denetim, vergi, danışmanlık ve kurumsal finansman hizmetleri sunmaktadır. Küresel bağlantılı 150’den fazla ülkedeki üye firması ile Deloitte, nerede faaliyet gösterirse göstersin, başarılarına katkıda bulunmak için müşterilerine birinci sınıf kapasitesini ve derin yerel deneyimini sunar. Deloitte’un yaklaşık 210.000 uzmanı, mükemmelliğin standardı olmaya kendini adamıştır.

Bu yayın ile içeriğindeki bilgiler, belirli bir konunun çok geniş kapsamlı bir şekilde ele alınmasından ziyade genel çerçevede bilgi vermek amacını taşımaktadır ve aralarında Deloitte Türkiye’nin de bulunduğu hiçbir Deloitte Touche Tohmatsu Limited üye firması, bunlarla ilgili sarih veya zımni bir beyan ve garantide bulunmamaktadır. Yukarıdakileri sınırlamaksızın, hiçbir Deloitte üye firması, söz konusu materyaller ve içeriğindeki bilgilerin hata içermediğine dair bir güvence vermemektedir. Deloitte Türkiye ve diğer Deloitte üye firmaları, söz konusu materyallerin kullanımından dolayı, (ihmalkarlık kaynaklı olanlar da dahil olmak üzere) sözleşmeyle ilgili bir dava, kanunlar veya haksız fiilden doğan her türlü özel, dolaylı veya arızi zararlardan ve cezai tazminattan dolayı sorumlu tutulamaz.

©2015 Deloitte Turkey. Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited

İçindekiler Giriş ........................................................................................................................................1

Avustralya ..............................................................................................................................3

Avustralya Sağlık Sistemi....................................................................................................3

Avustralya’da Özel Sağlık Sigortası: Yaşam Boyu Sağlık Sigortası .....................................8

Değerlendirme ..................................................................................................................19

İrlanda ..................................................................................................................................21

İrlanda Sağlık Sistemi .......................................................................................................21

Lifetime Community Rating (Yaşam Boyu Toplumsal Derecelendirme) Sistemi ................27

Değerlendirme ..................................................................................................................31

Almanya ...............................................................................................................................33

Almanya Sağlık Sigortası Sistemi .....................................................................................33

Uzun Dönemli Sağlık Sigortası: İkame Edici Sağlık Sigortası ............................................40

Değerlendirme ..................................................................................................................43

Belçika .................................................................................................................................45

Belçika Sağlık Sigortası Sistemi ........................................................................................45

Belçika’da Uzun Dönemli Sağlık Sigortası ........................................................................50

Değerlendirme ..................................................................................................................53

Türkiye .................................................................................................................................54

Türkiye Sağlık Sigortası Sistemi........................................................................................54

Türkiye’de Uzun Dönemli Sağlık Sigortası ........................................................................62

Öneriler ve Sonuç .................................................................................................................64

EK1: Ülke İncelemeleri: Sağlık Sistemleri Verilerinin Karşılaştırmalı Tablosu .......................66

Şekil Listesi Şekil 1: Avrupa Birliği (28 Ülke) Yaş Gruplarına Göre Nüfus Projeksiyonu (2013-2080) .........1

Şekil 2: Avustralya’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı ..............................................................................3

Şekil 3: Avustralya’da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları içindeki Payı, 2013 .......................................................................................................................................4

Şekil 4: Seçili Yıllarda Sektörlere Göre Hastane Sayısı ..........................................................7

Şekil 5: Seçili Yıllarda Sektörlere Göre Hastane Yatağı Kapasitesinin Değişimi .....................7

Şekil 7: Özel Sağlık Sigortası Sahibi Kişilerin Sayısı ve Nüfusa Oranı ....................................9

Şekil 8: Kişi Başı ve Yaş Gruplarına Göre Hastane Ödemeleri (2013) ..................................10

Şekil 8: Yaş Bazlı Havuz Maliyet Paylaşımı ..........................................................................15

Şekil 9:Avustralya Uygulamasında Risk Eşitleme MekanizmasıError! Bookmark not defined.

Şekil 10:Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı .............................................................................................21

Şekil 11: Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı, 2013 ......22

Şekil 12: Özel Sağlık Sigortası Sahip Olma Oranı (2003-2011) ............................................25

Şekil 14:Sektörlere göre Toplam Hastane Yatağı Sayısı,2012 ..............................................27

Şekil 15:LTC Sistemi ve Yaşa Göre Öngörülen Yükleme Oranları ........................................30

Şekil 16: Özel Sağlık Sigortasında Müşteri Memnuniyetini Arttıran Temel Faktörler .............32

Şekil 17: Almanya’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı ............................................................................33

Şekil 18: Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı, 2013 ......34

Şekil 19: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Hastane Türlerine Göre Kırılımı ..........................................................................................................39

Şekil 20: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Hastane Türlerine Göre Kırılımı ..........................................................................................................39

Şekil 21: Risk Primi ve Ödenen Prim ....................................................................................41

Şekil 22: Belçika’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı ............................................................................45

Şekil 23: Belçika'da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı, 2013 .....................................................................................................................................46

Şekil 24: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Değişimi .............................................................................................................................................49

Şekil 25: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Değişimi ...49

Şekil 26: Türkiye’de Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı ............................................................................54

Şekil 27: Sağlık Harcamaları Büyüme Oranları .....................................................................55

Şekil 28: Türkiye’de Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamalarındaki Payı ......................................................................................................................................56

Şekil 29: Genel Sağlık Sigortası Nüfus Kapsama Oranı .......................................................57

Şekil 30: Yıllara ve Kurum Türlerine Göre Toplam Hekime Müracaat Sayısı, Tüm Sektörler 60

Şekil 31: Yıllara ve Hizmet Kapsamına Göre Kişi Başı Hekime Müracaat Sayısı ..................60

Şekil 32:Yıllara ve Sektörlere Göre Hastane Sayısı ..............................................................61

Şekil 33: Özel Hastanelerin Coğrafi Dağılımı ........................................................................61

Tablo Listesi Tablo 1: Gelirlere göre değişen indirim ve vergi oranları .......................................................19

Tablo 2: 01/03/2015-28/02/2016 Dönemi için Yaşa Göre Risk Eşitleme Kredisi Miktarı (€)..28

Tablo 3: 01/03/2015-28/02/2016 Dönemi için Yaşa Göre Damga Vergisi Miktarı .................28

Tablo 4: LTC Sistemi Öncesi ve Sonrası Sigortalı Yaşına Göre Bekleme Dönemleri ............31

Tablo 5:Hastanelerin Kapasiteleri ve Kullanım Oranları ........................................................38

Tablo 6: Serbest Meslek Sahiplerinin Zorunlu Sigorta Fonuna Yaptıkları Ödemeler .............47

Tablo 7: Sigortalıların Sağlık Harcamaları için Ödeyeceği Maksimum Katılım Payı Miktarları .............................................................................................................................................48

Tablo 8: Hasta Katılım Payı Miktarları ..................................................................................58

Tablo 9: Sağlık Sistemi Özellikleri Özet Tablosu ...................................................................66

1

Giriş Özel sağlık sigortaları genellikle yıllık olarak hazırlanmakta ve kısa vadeleri kapsamaktadır. Ancak çok kısıtlı uygulama alanı olsa da dünya uygulamalarında yaşam sigortalarına benzer şekilde kişinin uzun dönemli sözleşme süresince korunduğu özel sağlık sigortası çeşitleri mevcuttur. Özel sağlık sigortası sözleşmelerinin bir türü olan uzun dönemli sağlık sigortasında, sigorta primleri mevcut yıldaki riskleri karşılamanın yanı sıra yaşlılıkta kullanılmak üzere rezerv oluşturmaktadır. Kontrat süresi boyunca ödenecek denge primi sayesinde, kişinin yaşlandıkça artan sağlık harcamaları gençlik yıllarında ödenen primler yardımıyla desteklenmektir. Erken yaşta özel sağlık sigortası sahibi olunmasının özendirildiği bu sistemde genellikle ömür boyu koruma esastır. Böylelikle, teknoloji gelişimi, artan ihtiyaçlar ve ilerleyen yaş neticesinde artan sigorta primlerinin kontrol edilmesi ve sürdürülebilir seviyede korunması amaçlanmaktadır.

Nüfus projeksiyonları incelendiğinde 2013’de AB nüfusunun %18,2’sini oluşturan 65 yaş ve üzeri nüfusu 2050 yılına kadar %54,4; 2080’e kadar ise 2013 ile kıyasla %57,7 artması beklenmektedir. Ayrıca çalışma çağındaki nüfusun %66,2’den %56,2’ye gerilemesi beklenmektedir. Nüfusun yaşlanması sağlık harcamalarının artış eğilimine katkıda bulunmaktadır. Çalışma çağındaki nüfus oranı azalırken bağımlı nüfusun artması sosyal sigorta finansmanı üzerindeki baskıyı arttırmaktadır. Ayrıca teknolojik gelişmeler, ortalama yaşam beklentisinin artması gibi etmenler sağlık hizmetlerinde finansal sürdürülebilirliğin sağlanması ve kişilerin sağlık hizmetlerine erişiminin güvence altına alınması için ülkeleri farklı çözüm arayışlarına yönlendirmiştir.

Şekil 1: Avrupa Birliği (28 Ülke) Yaş Gruplarına Göre Nüfus Projeksiyonu (2013-2080)

Kaynak: Eurostat, EUROPOP, 2013

Özetle, uzun dönemli özel sağlık sigortası genelde bireyler tarafından alınıp hayat boyu devam etmektedir. Kişinin ödeyeceği sabit primler (denge primleri) havuzda toplanıp, oluşacak sağlık ödemelerinin oluşturulan havuzdan karşılanması planlanmaktadır. Sigorta şirketlerinin, usulsüzlük tespiti veya primin ödenmemesi gibi haller dışında yapılan sigorta sözleşmesini tek taraflı iptal etme hakkı bulunmazken; sigorta süresi boyunca, belirlenen primin sigorta şirketleri tarafından tek taraflı olarak revize edilmesi engellenmiştir. Prim miktarlarında yapılacak revizyon taleplerine çok sıkı kontrol ve onay mekanizmaları eklenmiştir. Bu nedenle uzun

15,6 15,6 14,9 14,6 15 15 15 15,1

66,2 64,1 61,2 58,5 56,9 56,6 56,9 56,2

13,1 14,6 16,8 17,9 17,2 16,6 15,9 16,4

5,1 5,8 7,1 9 10,9 11,8 12,2 12,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2013 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080

Yaş G

rupla

rına G

öre

Nüfu

s Y

apıs

ı,

(AB

28)

%

0-14 yaş 15-64 yaş 65-79 yaş 80+ yaş

2

dönemli sigorta, kişileri yaşlandıkça artan sigorta primi riskine karşı korumaktadır. Poliçeler genellikle sisteme giriş yaşına göre belirlenmektedir. Erken yaşta katılımın teşvik edilmesi amacıyla belirlenen bir katılım yaşı sonrasında sisteme dâhil olanlara yaşa bağlı olarak artan oranlarda ek ödeme yükümlülüğü getirilebilmektedir.

Ülkelerin sağlık sigortası sistemleri ile ilgili birçok yayın olmasına rağmen uzun dönemli sağlık sigortalarının karşılaştırıldığı yayınlar sınırlıdır. Özellikle Türkçe dokümantasyonun bu alanda kısıtlı olması nedeniyle yaşanabilecek kavram çatışmasını önlemek adına rapor kapsamının ‘uzun dönemli bakım sigortası’ (long term care insurance, LTC) olmadığı vurgulanmalıdır.

Yaşlılık, kronik hastalık ve engellilik gibi nedenlerle günlük işlerinde yardıma veya evde bakıma ihtiyaç duyan kişilerin, tıbbi ve tıbbi olmayan ihtiyaçlarını karşılayan uzun süreli bakım sigortaları ile rapor kapsamında ele alınan sözleşme sürelerinin uzun bir dönemi kapsaması nedeniyle uzun dönemli sağlık sigortası olarak adlandırılan özel sağlık sigortaları birbirine karıştırılmamalıdır.

Yaygın olarak kullanılan yıllık kısa dönemli sağlık sigortalarının aksine uzun dönemli sağlık sigortaları uygulamaları son derece sınırlıdır. Uzun dönemli özel sağlık sigortası uygulamalarına temel olarak Avustralya, Almanya1, Belçika ve İrlanda’da rastlanmaktadır. ‘Uzun Dönemli Sağlık Sigortası: Ülke İncelemeleri Raporu’ kapsamında bu ülkelerdeki sağlık sigortası sistemleri tanıtılarak uzun dönemli sağlık sigortasının esasları açıklanacaktır. Uygulamadaki olumlu ve olumsuz yönler ile sigorta şirketlerine yönelik riskler ve avantajlara yer verilecektir. Uzun dönemli sağlık sigortaları konusunda yapılan araştırma ve yayınların sınırlı olması göz önünde bulundurulursa, bu raporun ülkemizdeki tartışmalara ışık tutması beklenmektedir. Raporun son bölümünde, rapor kapsamında incelenen ülke uygulamalarının değerlendirilmesi neticesinde uzun dönemli sağlık sigortası uygulamasının Türkiye’ye uyarlanması durumunda hangi hususların dikkate alınması gerektiği ve hangi alanlarda değişiklik gerekeceği özetlenmektedir.

1 İkame edici özel sağlık sigortası ürünlerinde

3

Avustralya

Avustralya Sağlık Sistemi Şekil 2: Avustralya’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma

Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Economist Intelligence Unit, (t): tahmin

Avustralya’da sağlık harcamalarının Gayri Safi Yurtiçi Hasıla içindeki payı 2013 yılında %9,43’tür. 2000-2013 döneminde bu pay %1,2 yıllık bileşik büyüme oranı ile artış göstermiştir. Economist Intelligence Unit (EIU) öngörülerine göre 2018 yılında sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı %8,8 olacaktır. Demografik verilere göre çalışma çağındaki nüfus 2013 yılında

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki

Payı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon

Ora

nı,

%

Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı 65 Yaş Üzerindeki Popülasyon Oranı

15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı

Avustralya

Nüfus: 23,60 Milyon

Kişi Başına Düşen GSYH*: 67.463 $

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı: %9,1

Ortalama Yaşam Süresi: 82,3 Yıl

Kaynak: Economist Intelligence Unit, 2014

* Dünya Bankası,2013

4

toplam nüfusun %67’sine yakınını oluştururken, 65 yaş ve üzeri nüfus, toplam nüfusun %14,33’ünü oluşturmaktadır. Demografik verilerin gelişimi incelendiğinde çalışma çağındaki nüfus oranının 2009 yılından itibaren düşüş gösterdiği, 2018 yılında ise bu kesimin toplam nüfusun %64,8’ini oluşturacağının beklendiği görülmektedir. Bu duruma paralel olarak 65 ve üzeri nüfusun 2013 yılından 2018 yılına kadar yaklaşık 1,5 yüzde puan artarak, toplam nüfusun %15,8’ini oluşturacağı tahmin edilmektedir.

Kamu ve özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı ise Dünya Sağlık Örgütü’nün 2013 yılı verilerine göre sırasıyla %67 ve %33’tür. Toplam sağlık harcamalarının %8’i özel sağlık sigortası tarafından karşılanırken, %19’unu cepten harcamalar oluşturmaktadır.

Şekil 3: Avustralya’da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları içindeki Payı,

2013

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Global Sağlık Harcamaları Veri Tabanı

Sağlık Sigortası Sistemine Özet Bakış

Avustralya’da bireyler sağlık hizmetlerine özel ve vergi finansmanlı sağlık sigortaları aracılığıyla ulaşabilmektedir. Beveridge Modeli olarak da anılan vergilerle finanse edilen sistemlerde devlet genel vergi gelirleri ile sağlık hizmetlerini finanse etmektedir. Dolayısıyla Beveridge Modeli sosyal sigorta kurumları aracılığı ile toplanan primler ile finanse edilen sosyal sağlık sigortalarından farklılık göstermektedir. Avustralya’da sağlık hizmetlerinin sunumu ağırlıklı olarak kamuya bağlı şekilde yürütülmektedir. Sağlık hizmetleri, Sağlık ve Yaşlanma Bakanlığı sorumluluğunda bulunmaktadır. Bakanlık; eyalet hükümetleri, bölge hükümetleri ve özel sektör tarafından yürütülen sağlık hizmetlerini destekleyici ödemeler yapmaktadır.

Avustralya sağlık hizmeti kapsamında tüm bireyler vergilerle finanse edilen sağlık sigortalarından ve özel sağlık sigortalarından yararlanabilmektedir. Sağlık sigortaları 2 temel başlık altında sunulmaktadır.

Vergi Finansmanlı Sağlık Sigortası: Avustralya’da vergi finansmanlı sağlık sigortası

1984 yılından beri vergi finansmanlı bir sistem olarak uygulanmaktadır. Vergi finansmanlı sağlık sigortası kamu hastanelerindeki yatarak tedavi hizmetlerinin

Kamu Harcamaları;

67

Cepten Ödemeler; 19

Özel Sağlık Sigortası; 8

Diğer; 6

5

tamamını karşılarken ayakta tedavi hizmetlerinin %85’lik bir bölümünü karşılamaktadır. Bunun yanı sıra, ilaç masrafları, evde bakım ve uzun süreli bakım gibi özel servis ücretleri için kısmi destek sunmaktadır.

Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası: Vergilerle finanse edilen sağlık sigortası

tarafından karşılanmayan birçok masrafı karşılamakta ve sigorta sahiplerine yarı özel odalarda bakım, masaj terapileri, tıbbi ilaçlar ve diş tedavileri gibi tamamlayıcı ve destekleyici hizmetler sunmaktadır. Bu açıdan özel sağlık sigortası tedavi zamanı ve doktor seçimi açısından tercih hakkı sunması ve özel hastane imkanlarından yararlanma olanağı sağlaması bakımından sigortalılara avantaj yaratmaktadır.

Özel ve vergi finansmanlı sağlık sigortalarının yanı sıra evde sağlık bakımı ve yaşlı bireyler için sağlanan diğer hizmetler ev ve toplum bakımı programı kapsamında sağlanmaktadır. Ayrıca toplum sağlığı, ruh sağlığı, kısmi diş ve fizik tedavi hizmetleri gibi hizmetler de devlet tarafından finanse edilmektedir.

İlgili Kurumlar

Avustralya sağlık sistemi içerisindeki en büyük farklılıklardan biri ülkedeki en büyük özel sağlık sigortası şirketi olan Medibank Private Limited şirketinin devlete ait olmasıdır. Vergilerle finanse edilen sağlık sigortası ise 1984 yılında kurulan Medicare tarafından yönetilmektedir. Avustralya sağlık sistemine göre bireyler sağlık sigortası sahibi olmak zorundadır. Tüm Avustralya vatandaşları ve oturma iznine sahip olan bireyler Medicare aracılığıyla vergi finansmanlı sağlık sigortasından yararlanmaktadır.

Medicare kapsamında ayakta tedavi hizmetleri için verilen destekler Medicare Hakları Çizelgesi2 içerisinde belirtilmektedir. Genel sağlık sigortası kapsamı içerisindeki ilaç destekleri ise Sağlık Departmanı tarafından İlaç Çizelgesi3 ile yayınlanmaktadır. Avustralya sağlık sistemine göre Sağlık Bakanlığı özel sağlık sigortası primlerinin onaylanmasında söz hakkına sahiptir. Halk sağlığı ve kliniği konusundaki rehberler ise Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırmalar Konseyi ve meslek birliklerinin çalışmaları ile geliştirilmektedir.

2011 yılından bu yana Avustralya Sağlık Güvenliği ve Kalitesi Komisyonu4 sağlık hizmetlerinin güvenliği ve kalitesinin belirlenen standartlara uyumu konusundaki yayınları ile toplumu bilgilendirme ve sağlık politikalarını geliştirme konusunda hizmet sunmaktadır. Sağlık hizmetleri sunucularının performanslarının standartlara uyumu ise Ulusal Sağlık Performansı Kurumu tarafından takip edilmektedir.

Sağlık Sigortasının Finansmanı

Vergi finansmanlı sağlık sigortası, Avustralya’da ikamet eden kişilerden toplanan Medicare Vergisi5 ile finanse edilmektedir. Bu vergi, vergilenebilir gelirin %2’si olarak hesaplanmaktadır. Düşük gelirli bireylere bazı imtiyazlar sunulmaktadır.6

Vergi finansmanlı sağlık sigortası sisteminden tüm bireyler yararlanabilseler de Aborjinler ve Torres Strait Adası sakinlerine sağlık hizmetlerinin ulaştırılması konusunda zorluk yaşandığı

2 Medicare Benefits Schedule 3 Schedule of Pharmaceutical Benefits 4 Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare 5 Medicare Levy Surcharge 6 London School of Economics and Political Science (2015), 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası Profilleri), Mossialos E., Wenzl M.

6

ve bu konunun Avustralya sağlık sistemi içerisindeki önemini koruduğu bilinmektedir.7 Yeni Zelanda, Birleşik Krallık, İrlanda, İsveç, Hollanda, Finlandiya, İtalya, Belçika, Malta, Slovenya ve Norveç ile Avustralya hükümeti arasında sağlık hizmetleri konusunda yapılan anlaşmalar doğrulusunda, bu ülkelerden Avustralya’ya gelen ziyaretçiler Medicare kapsamından yararlanabilmektedir. Bu ülkeler dışındaki ülkelerden gelen ziyaretçilerin ise ülkeye gelirken kendi sağlık sigortalarını ayarlamaları gerekmektedir.8

Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Avustralya sağlık sistemi içerisinde yer alan hastaneler kamuya ait, özel ve kar amacı olmayan kurumlara ait hastaneler olmak üzere üç farklı şekilde yapılanmıştır. Birinci basamak sağlık hizmet sunumları için kullanılan yapıların (aile hekimleri ve pratisyen hekimler gibi) çok yaygın olmaması nedeniyle birinci basamak sağlık hizmetleri ağırlıklı olarak ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerinin verilmesi gereken hastanelerde verilmektedir. Bu durum hastanelerdeki hasta yükünün artmasına neden olmaktadır. Kamuya ait hastanelerin finansmanının büyük bir kısmı devlet tarafından karşılanırken bir kısmı ise kamu hastanelerinde tedavi gören özel hastalardan (özel sağlık sigortasından faydalanan hastalar) alınan ücretlerle karşılanmaktadır. Özel ve kar amacı olmayan kurumlara ait hastanelerin finansmanı ise genel olarak özel sağlık sigortası sahibi hastaların ücretleri ile karşılanmaktadır.9

Göğüs, rahim, bağırsak kanseri takibi, aile planlaması programı, obezite, alkol, uyuşturucu ve sigara kullanım tedavisi gibi koruyucu sağlık hizmetleri ise özel tıp kuruluşları, Medicare ve gönüllü kuruluşlarca sağlanmaktadır.10

Ulusal veya yerel yönetimlere ait olan ve bu kurumlar tarafından yönetilen kamu hastaneleri kısa dönemli akut tedavi hizmetleri, uzun dönemli bakım (örneğin rehabilitasyon) veya özelleşmiş psikiyatri hastaneleri aracılığı ile akıl sağlına yönelik tedavi hizmetleri vermektedir. Özel hastaneler ise çoğunlukla özel organizasyonlara ait olup bu şirketler tarafından işletilmektedir. Kamu hastanelerinde olduğu gibi özel hastaneler de akut, psikiyatrik ve gün hastanesi olarak sınıflandırılmaktadır. 1999 yılında yayımlanan Özel Sağlık Kuruluşları Yasası’na göre gün hastaneleri ve özel hastaneler arasındaki fark şu şekilde açıklanmıştır: Özel hastaneler hasta kayıt ve taburcu işlemlerinin farklı günlerde yapıldığı; kamu hastanesi veya bakımevi olmayan sağlık hizmet sunucularıyken, gün hastaneleri hastaların aynı gün içerisinde kayıt ve taburcu olduğu özel hastaneler olarak tanımlanmaktadır.11 2013 itibariyle toplam hastanelerin yaklaşık %45’ini özel hastaneler oluşturmaktadır. Yatak kapasitesinde ise özel hastanelerin yatak kapasitesi toplam kapasitenin %34’ü civarındadır.

7 Avustralya İnsan Hakları Komisyonu, Erişim Adresi: https://www.humanrights.gov.au/publications/achieving-aboriginal-and-torres-strait-islander-health-equality-within-generation-human Son Erişim Tarihi: 17.04.2015 8 Avustralya İnsani Hizmetler Bölümü, Erişim Adresi: http://www.humanservices.gov.au/customer/services/medicare/reciprocal -health-care-agreements Son Erişim Tarihi: 17.04.2015 9 (2006) Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri-Avustralya Sağlık Sistemi, A. Erdal Sargutan 10 (2006) Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri-Avustralya Sağlık Sistemi, A. Erdal Sargutan

11 Avustralya Hükümeti, Erişim Adresi: http://www.health.gov.au/internet/publications/publishing.nsf/Content/phdcreview~phdcreview_curr~phdcreview_curr_3 Son

Erişim Tarihi:29.07.2015

7

Şekil 4: Seçili Yıllarda Hastane Sayısı

Kaynak: Avustralya İstatistik Bürosu, Avustralya Hastane İstatistikleri

Şekil 5: Seçili Yıllarda Sektörlere Göre Hastane Yatağı Kapasitesinin Değişimi

Kaynak: Avustralya İstatistik Bürosu, Avustralya Hastane İstatistikleri

Vergi Finansmanlı Sağlık Sigortasının Kapsamı:

Vergi finansmanlı sağlık sigortası kamu hastanelerindeki yatarak tedavi masraflarını ücretsiz olarak karşılamaktadır. Vergi finansmanlı sağlık sigortası kapsamında genel sağlık hizmetlerinin ve tanı/teşhis servislerinin %83’ü için cepten ödeme yapmak gerekmemektedir. Ayrıca, normalde kapsam içinde bulunmayan ancak doktor tarafından gerekli görülen optometri hizmetleri vergi finansmanlı sağlık sigortası tarafından karşılanmaktadır. Vergi finansmanlı sağlık sigortası ayakta tedavi ücretlerinin genel olarak %85’ini ve özel doktor ücretlerinin %75’ini karşılamaktadır. Ancak vergi finansmanlı sağlık sigortası sahibi hastaların yatarak tedavi için özel hastanelerde hizmet almaları veya devlet hastanelerinde özel hizmet

761 753 752 753 746

525 581 593 592 601

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

2003-2004 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013

Hasta

ne S

ayıs

ı

Devlet Hastanesi Sayısı Özel Hastane Sayısı

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

2003-2004 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013

Yata

k S

ayıs

ı

Devlet Hastanesi Yatak Sayısı Özel Hastane Yatak Sayısı

Toplam Yatak Sayısı

8

almak istemeleri durumunda bu masrafları cepten ödeme yoluyla karşılamaları gerekmektedir.12

2014 yılında yapılan mevzuat düzenlemesine göre vergi finansmanlı sağlık sigortası sahibi bireylerin pratisyen hekim ve patoloji hizmetleri için 5$ ödeme yapması gerekmektedir. Yıl içerisinde yapılan cepten ödeme miktarının 285$’ı geçmesi durumunda kalan takvim yılı için vergi finansmanlı sağlık sigortası kapsamı %100’e çıkarılmaktadır. Bu sayede yüksek sağlık giderleri olan hastaların maddi yönden sıkıntı yaşaması engellenerek sağlık hizmetlerine erişimlerinin sağlanması hedeflenmektedir. Vergi finansmanlı sağlık sigortası sahibi bireylerin her reçeteli ilaç için ise ilacın fiyatına bakılmaksızın 24$ ödeme yapması gerekmektedir. Ancak imtiyaz kartı olan bireylere (bu kart maddi durumu kötü olan bireyler ve yaşlı kişiler tarafından kullanılmaktadır) ödeme kolaylığı sağlamak için ilaç ücreti 4$ olarak belirlenmiştir. Vergi finansmanlı sağlık sigortası olan bireylerin ilaç için yaptıkları ödemelerin 941$’ı geçmesi durumunda her ilaç için yapmaları gereken ödeme miktarı 3,98$’a düşmektedir, imtiyaz kartı sahiplerinin toplam ilaç ödemeleri 238$’ı geçtiğinde ise bu kişilerden ilaç için ek ödeme alınmamaktadır.13

Avustralya’da Özel Sağlık Sigortası: Yaşam Boyu Sağlık Sigortası

Avustralya sağlık sistemi içerisinde özel sağlık sigortaları tamamlayıcı ve destekleyici rol oynamaktadır. Bu kapsamda özel sağlık sigortaları sigorta sahiplerine hem vergi finansmanlı sağlık sigortası kapsamında yer almayan diş ve optometri tedavileri gibi sağlık hizmetleri için ek ödeme seçenekleri sunmakta hem de özel hastanelerde bireylerin daha hızlı ve daha kaliteli sağlık hizmetlerine ulaşabilmelerini sağlamaktadır.

Sağlık sektöründe kamu üzerindeki aşırı yükün azaltılabilmesi için özel sağlık sigortaları ve özel hastaneler oldukça önemli bir role sahiptir. 2006-2011 döneminde elektif cerrahi müdahalelerin 2/3’ü özel hastanelerde yapılmıştır. Avustralya’da 2006-2007 ve 2010-11 dönemlerinde yatarak tedavilerdeki artış karşılaştırıldığında, yatarak tedavi kamu hastanelerinde ortalama %2,4 oranında artış gösterirken bu oran özel hastaneler için ortalama %4,1 artış göstermiştir.14 Bu doğrultuda hükümet politikaları da özel sağlık sigortalarını desteklemektedir. Finansal teşvik/yaptırım uygulamalarının yanı sıra Yaşam Boyu Sağlık Sigortası Programı ile kişilerin erken yaşta özel sağlık sigortası havuzuna dâhil olması teşvik edilmektedir. Yaşam Boyu Sağlık Sigortası Programı ilerleyen bölümlerde incelenmektedir.

İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı

Avustralya sağlık sistemi kapsamında özel sağlık sigortaları yatarak tedavi masraflarının büyük bölümünü karşılamasına rağmen ayakta bakım hizmetlerini (aile hekimi hizmetleri, uzmanlarca yapılan ayakta tedavi hizmetleri) karşılamamaktadır. Ayakta tedavi masraflarının cepten ödeme yoluyla karşılanması gerekmektedir. Dolayısıyla cepten ödemelerin özel sağlık harcamalarındaki payı diğer ülkelere kıyasla daha yüksektir. Bu duruma rağmen özel sağlık sigortalarının tercih edilmesindeki en büyük etken özel sağlık sigortası sahiplerine sunulan daha kaliteli, daha hızlı sağlık hizmetleri ve vergi finansmanlı sağlık sigortası içerisinde yer almayan hizmetler için sağlanan finansal avantajlar olmaktadır. Özel sağlık sigortaları vergi

12 London School of Economics and Political Science (2015), 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası Profilleri), Mossialos E., Wenzl M. 13 Avustralya Hükümeti Sağlık Bölümü, Erişim Adresi:

http://www.mbsonline.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/xml/rssLatestNews.xml Son Erişim Tarihi: 20.04.2015 14 Avustalya Hükümeti, Avustralya Sağlık ve Refah Enstitüsü, Erişim Adresi: http://www.aihw.gov.au/hospitals/surgery-2010-11/#much Son Erişim Tarihi: 15.05.2015

9

finansmanlı sağlık sigortası kapsamında yer almayan fizik tedavi, diş tedavisi, gözlük masrafları gibi masraflar için ödeme yapmaktadır.15

Özel sağlık sigortası sahipleri yatarak tedavi hizmetlerini özel hastanelerde almaktadır ve özel hastanelerde sağlık hizmetine erişim çok daha hızlı bir şekilde gerçekleştirilmektedir. Özel sağlık sigortasına sahip bir kişi acil bir durum olduğunda ya da tedavisi için özel hastanelerde sunulmayan bir operasyon gerektiğinde kamu hastanelerinden de yararlanabilmektedir. Ancak bu gibi durumlarda özel sağlık sigortası sahiplerine bekleme süreleri konusunda bir ayrıcalık sunulmamaktadır. 2014 verilerine göre nüfusun yaklaşık %55,50’si özel sağlık sigortası sahibidir.16

Şekil 6: Özel Sağlık Sigortası Sahibi Kişilerin Sayısı ve Nüfusa Oranı17

Kaynak: Avustralya Sağlık Sigortası Kurumu

Şekil7’deki grafikte de görüldüğü gibi ileri ve genç yaştaki bireyler için sigorta şirketlerince yapılan kişi başı ödeme miktarları arasında ciddi farklar bulunmaktadır. İleri yaştaki bireyler için yapılan yüksek miktardaki kişi başı hastane ödemeleri diğer birçok ülkede sağlık sigortası şirketlerinin ileri yaştaki bireyler için daha yüksek sigorta primleri talep etmelerine yol açmaktadır.

Yaşam Boyu Sağlık Sigortası Programı

Avustralya sağlık sisteminde ilerleyen yaş ile birlikte primlerin aşırı yükselmesinin önlenmesi adına Avustralya hükümeti tarafından özel sağlık sigortası primleri ile ilgili çeşitli düzenlemeler yapılmıştır. Böylelikle erken yaşta özel sağlık sigortası edinilmesi teşvik edilerek yaşa ve sağlık durumuna bağlı olmaksızın sağlık sigortası primi ödeyeceği bir sistem tasarlanmıştır. Bu

15 Longwoods Review (2007), Private Health Insurance: An International Overview and Considerations for Canada (Özel Sağlık Sigortası: Uluslararası Görünüm ve Kanada için Değerlendirmeler), Dhalla I. 16 Avustralya Hükümeti Özel Sağlık Sigortası Yönetim Kurulu, Erişim Adresi: http://phiac.gov.au/about/council/ Son Erişim Tarihi :

17.04.2015 17 Avustralya Hükümeti Özel Sağlık Sigortası Yönetim Kurulu, Erişim Adresi: http://phiac.gov.au/wp-content/uploads/2013/05/Qtr-Stats-Mar13.pdf Son Erişim Tarihi: 26.04.2015

10

sistemde kişilerin gençlik döneminde özel sağlık sigortası sahip olması teşvik edilmektedir. Bu amaçla sınır olarak belirlenen yaşın üzerindeki katılımcılar geç kayıt yaptırdıkları yıllar için yaşlılıkta kullanılmak üzere ayrılan bir karşılık bedeli ödemektedir. Yaşlılıkta kullanılmak üzere ayrılan karşılık tutarı metin içerisinde ‘yükleme’ (loading) olarak kullanılacaktır.

1 Temmuz 2000 itibari ile uygulamaya alınan Lifetime Health Coverage Programı ile 30 yaş ve öncesinde özel sağlık sigortası yaptırmış olan bireylerin sağlık sigortaları için ödediği primler herhangi bir yüklemeye tabii tutulmazken; 30 yaşından büyük ve sağlık sigortası sahibi olmayan bireyler, 30 yaşından itibaren hastane sigortası kapsamında özel sigorta yaptırmadıkları her yıl için fazladan %2 oranında sağlık yüklemesi (LHC yüklemesi) yapmak zorunda bırakılmaktadır. Örneğin 36 yaşında ve sağlık sigortası yaptırmamış bir birey

aradaki 6 yılın her biri için %2 oranında cezalandırılarak toplamda %12 oranında fazladan LHC yüklemesi yaptırması gerekmektedir. Böylelikle yaşlılık dönemi için karşılık ayrılmaktadır. Ödenmesi gereken yükleme oranı maksimum %70 ile sınırlandırılmıştır. Bireyler 10 yıl boyunca özel sağlık sigortası sahibi oldukları takdirde LHC yüklemesinden muaf tutulmaktadır.

18

Şekil 7: Kişi Başı ve Yaş Gruplarına Göre Hastane Ödemeleri (2013)19

Kaynak: Avustralya Özel Sağlık Sigortası Yönetim Kurulu

Lifetime Health Coverage kapsamında 1934 yılı ve öncesi doğumlular için herhangi bir yükleme harcı ödeme zorunluluğu getirilmemektedir. Ülkeye gelen göçmenlerin ise ülkeye girişlerinden itibaren 12 ay içerisinde sağlık sigortası yaptırmaları gerekmektedir, aksi durumda

18 Avustralya Hükümeti Sağlık Bölümü, Erişim Adresi: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/health-

privatehealth-lhc-providers-general.htm Son Erişim Tarihi: 22.04.2015 19 Avustralya Hükümeti Özel Sağlık Sigortası Yönetim Kurulu, Erişim Adresi: http://phiac.gov.au/wp-content/uploads/2013/05/Qtr-Stats-Mar13.pdf Son Erişim Tarihi: 26.04.2015

11

30 yaş sınırı uygulanarak 30 yaşı aşan her yıl için %2 oranında ek prim cezası (yükleme harcı) bulunmaktadır.20

Çift veya aile poliçesi olan bireyler için bireylerin yükleme harçlarının ortalaması alınmaktadır. Örneğin çiftlerden birinin %20 yüklemesi olup diğerinin hiç yüklemesi olmaması (%0) halinde aile poliçesini etkileyecek LHC yüklemesi %10 olmaktadır. Ayrıca, kişilere sigorta şirketlerini değiştirme özgürlüğü getirilmiştir. Geçiş dönemi gibi özel sigortalılık süresinde oluşabilecek kısa süreli boşluklar nedeniyle bireylerin finansal açıdan olumsuz etkilenmemesi amacıyla (yükleme miktarının değişmemesi için) yaşam boyunca bireyin toplamda 1094 gün hastane sigortası kapsamı dışında kalmasına izin verilmiştir. Bu sürenin geçilmesi halinde tekrar özel sağlık sigortası alabilmek için prim üzerine %2 yükleme getirilmektedir. Getirilen yükleme miktarı, sigortasız kalınan sürenin uzunluğu ile doğru orantılıdır. İzin verilen sürenin üzerine sigortasız geçen her yıl için %2 ek yükleme uygulanmaktadır.21

Özel sağlık sigortası, kişinin isteği ve sigorta şirketinin mutabakatı ile geçici olarak dondurulabilmektedir. Mutabakat ile poliçenin dondurulduğu bu süre LHC yüklemesini etkilememektedir. En az bir yıl süre ile yurtdışına gidecek olan kişiler ise özel sağlık sigortalarını iptal edebilmekte, yurtdışında kalınan süre yüklemeye tabii olmamaktadır. Başka bir deyişle en az bir yıl için yurtdışında kalacak olması sebebi ile poliçesini iptal eden kişiler tekrar poliçe düzenlenmesini istediklerinde yurtdışında oldukları süre için herhangi bir ek yükleme ödememektedir.

Özel sağlık sigortası şirketinin değiştirilebilmesi için bireylerin sigortalı olduğu şirketten Geçiş Sertifikası alması gerekmektedir. Bu sertifika poliçe kapsamını (hastane tedavileri, genel tedavi veya ikisi birden), kapsamın seviyesini, kişinin sisteme giriş tarihini, poliçenin iptal edildiği tarihi, kişinin LHC sistemine giriş tarihini ve hasar taleplerinin listesini içermektedir. 2007 tarihli Özel Sağlık Sigortası Yasasına göre aynı kapsamda fon değiştirmek isteyen sigortalılara Geçiş Sertifikası ile başvurmaları halinde geri ödeme alabilmeleri için bekleme süresi uygulanamamaktadır. Ancak poliçe teminatlarında bir değişiklik söz konusu ise bekleme dönemi uygulanmaktadır. Hastane tedavilerinde bekleme dönemlerinin üst sınırları Özel Sağlık Sigortası Yasasına göre aşağıdaki gibidir:

Mevcut hastalıklar için 12 ay

Obstetriks (gebelik) için12 ay

Psikiyatri, rehabilitasyon, palyatif bakım (mevcut hastalık olması halinde bile) için 2 ay

Diğer tüm haller için 2 ay

Risk Eşitleme Mekanizmalarının Gelişimi

Avustralya’da özel sağlık sigortalarında risk derecelendirmesi yapılmamaktadır. Bu nedenle özel sağlık sigortası şirketleri, başvuru yapan herkesi sağlık durumuna bakmaksızın sigortalamak ve aynı kapsama sahip sigorta poliçesi için tüm bireylerden aynı miktarda ücret talep etmek zorundadır. Düşük ve orta gelirli bireylerin özel sağlık sigortası sahibi olabilmeleri için bu bireylere devlet tarafından maddi destek sunulmaktadır. Ayrıca toplumsal derecelendirme sisteminin devamlılığını sağlayabilmek adına risk eşitleme mekanizmaları kullanılmaktadır.

20 Avustralya Hükümeti Sağlık Bölümü, Erişim Adresi: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/health-

privatehealth-lhc-providers-general.htm Son Erişim Tarihi: 22.04.2015 21Avustralya Hükümeti, Özel Sağlık Sigortasına İlişkin Bilgilendirme, Erişim Adresi: http://www.privatehealth.gov.au/healthinsurance/incentivessurcharges/lifetimehealthcover.htm Erişim Tarihi: 24.04.2015

12

Risk eşitleme mekanizmalarının temeli 1958 yılında uygulanmaya başlanan “Özel Hesap”22

sistemine dayanmaktadır. Bu sistemde özel sağlık sigortalarının kronik hastalığı ve önceden devam eden rahatsızlıkları bulunan üyeleri için ayrı özel hesap açmaları teşvik edilmiştir. Özel hesaplara yapılan ödemeler üyelerin primleri ve devlet katkısından oluşurken ödeme talepleri bu hesaptan karşılanmıştır. Her finansal yıl sonunda Özel Hesaplardaki bilanço açığı devlet tarafından kapatılmıştır. 1975 yılına kadar uygulanan Özel Hesap sisteminde sigorta şirketleri arasında bir dağıtım yapılmakta ve devlet katkısı bulunmaktadır. 1975’de Özel Hesap Sistemi ‘Reinsurance’ uygulaması ile geliştirilmiştir. Değişikliğin temel nedeni aynı yıl uygulamaya alınan Medibank Mark II sistemi ile özel sağlık sigortası sahibi kişilere ulusal sağlık sigortası

sisteminden çıkış seçeneğinin getirilmesidir. Bu seçenek ile birlikte çok sayıda kişinin genel sigorta kapsamından çıkarak özel sağlık sigortasını tercih edeceği dolayısıyla özel hesaplarda beklenen bütçe açıklarının artacağı düşüncesi ile devlet katkısı yıllık 50 Milyon Dolar seviyesinde sabitlenmiştir. Devlet katkısının azalması sebebi ile sigorta şirketleri arasında yeniden dağıtıma olanak verecek unsurlar Reinsurance sistemine dâhil edilmiştir. Bu sistem

ile sigorta şirketlerinin oluşturulan ortak bir fona belirlenen oranlarda ödeme yapması ve sigortalı taleplerinin bu fon aracılığı ile karşılanması sağlanmıştır. Süreç içinde devlet katkı payı 1984’de 20 Milyon $’a düşürülmüş, 1989 yılında ise fona ayrılan devlet katkısı kaldırılmıştır. Uygulanan mekanizmada devlet payının kaldırılması ile sitem sadece sigorta şirketleri arasında yapılan yeniden dağıtım prensibi ile çalışmaya başlamıştır.

Risk eşitleme konusundaki son gelişme 2007 Özel Sağlık Sigortası Yasası kapsamında sistemin revize edilerek Risk Eşitleme Sistemi adını almasıdır. Risk Eşitleme Sisteminin

uygulanmasında amaç, zorunlu olarak toplum derecelendirme sistemi kullanılan özel sağlık sigortası sektörünü desteklemek olarak belirtilmektedir.23 Sistemin yönetimi Özel Sağlık Sigortası Yönetimi Konseyi’ne (PHIAC) verilmiştir. Sigorta şirketi tarafından ödenen hasar talebinin risk eşitlemeye tabii olabileceği tedaviler aşağıda sıralanmıştır :24

Hastane tedavileri

İkame hastane tedavileri

Kronik Hastalık Yönetimi Programı için planlama ve koordinasyon servisleri

Kronik Hastalık Yönetimi Programına bağlı sağlık hizmetleri

22 Special Accounts 23 Avustralya Hükümeti, Avustralya Özel Sağlık Sigortası Pazarında Risk Eşitleme, Erişim Adresi: http://phiac.gov.au/wp-

content/uploads/2014/12/Factsheet-Risk-Equalisation-ATT-9.pdf Son Erişim Tarihi: 05.05.2015 24 Avustralya Hükümeti, Risk Eşitleme Finansal Yıl Sonuçları, Erişim Adresi: http://phiac.gov.au/wp-content/uploads/2015/04/Risk-Equalisation-Annual-2013-14.pdf Son Erişim Tarihi: 27.04.2015

13

Tablo 1: Avustralya’da Uygulanan Risk Eşitleme Uygulamalarının Özet Tablosu

Düzenleme Tarihi

Desteklenen Kişi Destek Miktarı Desteği Ödeyen Taraf

1959

Kronik hastalığı veya önceden mevcut hastalığı olanlar ya da sınırlı sürenin üzerinde hastanede tedavi ihtiyacı olan sigortalılar

Desetk almak için kriterleri sağlayan talep sahipleri ‘özel hesap’ altında gruplandırılmaktadır.

Destek primler ile sigortacıların söz konusu talep sahipleri için maliyetleri arasındaki farkı kapsamaktadır.

Ancak ‘özel hesap’ sadece standard teminatlar için geçerliyken tedavinin reel giderlerinin genellikle daha fazla olduğu unutulmamalıdır.

Avustralya Devleti

1976 Sınırlı sürenin üzerinde hastanede tedavi ihtiyacı olan sigotalılar

Geçerli taleplerin tamamı destek tarafından karşılanmaktadır.

Üyeliğe göre sigorta sunucuları

Ancak 1983 yılına kadar, sigorta sunucularının maliyetleri yıllık toplam 50 Milyon USD ve 100 Milyon USD arasında Avustralya Hükümeti tarafından desteklenmiştir. Sonraki yıllarda destek miktarı düşürülmüştür.

1989

65 yaş üzeri sigortalılar ve sınırlı sürenin üzerinde hastanede tedavi ihtiyacı olan kişiler

Destek geçerli taleplerin tamamını karşılamaktadır.

Üyeliğe bağlı olarak sigorta sunucuları

1995

65 yaş üzeri sigortalılar ve sınırlı sürenin üzerinde hastanede tedavi ihtiyacı olan kişiler

Maliyetleri kontrol etme amacıyla verilen teşvik oranı geçerli taleplerin %79’unu karşılayacak şekilde düşürülmüştür.

Üyeliğe bağlı olarak sigorta sunucuları

2007 55 yaş üzeri sigortalılar ile yüksek maliyetli talepleri olan sigortalılar

Destekler talep sahibinin yaşına göre değişmektedir. 55-59 yaş grubu için %15 oranındaki destek 85 yaş üzeri kişiler için %82 oranına ulaşmaktadır.

Üyeliğe bağlı olarak sigorta sunucuları

Kaynak: Avustralya Aktüerleri Kurumu

14

Avustralya Risk Eşitleme Sisteminin Temel Özellikleri

Bu sistemde, sigara kullanımı veya obezite gibi yaş dışındaki risk faktörleri eşitlenmemektedir. Ayrıca, bahsedilen havuzlar bölgesel olarak düzenlenmektedir. Avustralya’da risk eşitleme hesaplamaları her bir çeyrek dönemde geriye dönük (ex post) ve eyalet bazında yapılmaktadır.

Böylelikle eyaletler arası maliyet farkları da risk eşitleme sisteminde yansıtılmaktadır. Avustralya sisteminde geriye dönük olarak uygulanan, sigorta şirketlerini hem katılımcısı hem de faydalanıcısı olduğu risk eşitleme fonunun işleyiş yapısı aşağıdaki şekilde gösterilmiştir.

Şekil 8:Avustralya Uygulamasında Risk Eşitleme Mekanizması

Eyaletlere göre belirlenen risk eşitleme sisteminde riskler ortalama Tek Eşdeğer Birim25 bazında dağıtılmaktadır. Avustralya risk eşitleme sisteminde iki çeşit havuz mekanizması bulunmaktadır:26

Yaş bazlı havuz: İlerleyen yaş ile birlikte artan sağlık maliyetleri arasındaki güçlü korelasyon nedeniyle Avustralya risk eşitleme sistemindeki en büyük maliyet havuzu yaş temellidir. 55 yaş ve üzeri sigortalıların hastane tedavileri için karşılanan hasar talepleri havuzun bir bölümünü oluşturmaktadır. Böylelikle taleplerin bir kısmı sigortacılık endüstrisi içinde paylaşılmaktadır. Örneğin, hastane tedavisi olan 65 yaşındaki sigortalının havuzda paylaşılabilecek hasarının %40’ı sigortalının bağlı bulunduğu sigorta şirketi tarafından ödenirken, hasarın %60’ı sigorta sunucuları tarafından paylaşılarak ödenmektedir. Paylaşılan maliyetin oranı yaş ile birlikte artmaktadır. 85 yaş üzeri sigortalının havuzda paylaşılabilecek hastane tedavi

25 Single Equivalent Unit (SEU) 26 Avustralya Hükümeti, , Risk Eşitleme Finansal Yıl Sonuçları, Erişim Adresi: http://phiac.gov.au/wp-

content/uploads/2015/04/Risk-Equalisation-Annual-2013-14.pdf Son Erişim Tarihi: 27.04.2015

15

masraflarının ancak %8’i sigorta şirketi tarafından ödenmektedir. Aşağıdaki tabloda oranlar gösterilmektedir.

Şekil 9: Yaş Bazlı Havuz Maliyet Paylaşımı

Yaş Bandı Yaş bazlı havuza dahil olabilecek hasar talebi

yüzdesi

0-54 0,0

55-59 15,0

60-64 42,5

64-69 60,0

70-74 70,0

75-79 76,0

80-84 78,0

85+ 82,0

Kaynak: Avustralya Özel Sağlık Sigortası Yönetimi Konseyi, 2014

Bir başka deyişle sigorta şirketine bağlı sigortalıların ortalama yaşı büyüdükçe sigorta şirketlerinin risk eşitleme fonundan aldıkları transfer büyümektedir. Bu duruma karşılık, genç sigortalı profili fazla olan sigorta sunucuları ise risk eşitleme mekanizmasına yönelik bir transfer yapmaktadır. Risk Eşitleme Fonu çeyreklik dönemlerde değerlendirilmektedir. Temel prensip olarak fonun her çeyrek sonunda net bakiyesinin dengede olması (sıfır toplam) gerekmektedir.

Sigorta şirketlerince her bir çeyrek dönemde yaş bazı havuza ayrılacak miktar pC

formülü ile hesaplanmaktadır. Bu formül şu şekilde açıklanmaktadır:

p: Tedavi tarihinde sigortalının yaş grubuna göre Risk Eşitleme Fonu kapsamında

ödenen hasarın yüzdesi

C: Mevcut çeyrek dönemdeki brüt hasar

Örneğin, 58 yaşındaki sigortalının hasar talebinin 100,000$ olduğu bir durumda, PHIAC bu ödemenin 15,000$’ını (100.000x0,15) risk eşitleme hesaplamasına dahil edecektir.

Yüksek maliyetli talep grubu havuzu: Yüksek sağlık maliyetlerinin tamamının yaşla

ilgili olmadığı bilinmektedir. Yaştan bağımsız olarak yıllık 50,000$’ın üzerindeki maliyetler yüksek maliyetli talep grubu havuzu aracılığı ile eşitlenmektedir. Resmi kaynaklarda, özel sağlık sigortalarında çok az hasar talebinin belirlenen seviyenin üzerinde gerçekleşmesi nedeniyle yüksek maliyetli talep grubu havuzunun risk eşitleme fonu ile yapılan transferlerin çok küçük bir kısmını oluşturduğu belirtilmektedir.27

Sigorta şirketlerince yüksek maliyetli talep grubu havuzuna tahsis edilecek miktar; yaş bazlı havuza ayrılan talepler hesaplandıktan sonra 50,000$’ın üzerindeki hasar talepleri için belirlenmektedir. Dört çeyrek dönem sonunda 50,000$ üzerinde ödenen hasar taleplerinin %82’si yüksek maliyetli talep havuzuna ayrılmaktadır. Yüksek maliyetli talep

27 Avustralya Özel Sağlık Sigortası Yönetimi Konseyi, Avustralya Özel Sağlık Sigortası Pazarında Risk Eşitleme Sistemi, Erişim

adresi: http://phiac.gov.au/wp-content/uploads/2014/12/Factsheet-Risk-Equalisation-ATT-9.pdf Son erişim tarihi:17.06.2015

16

havuzuna sigorta şirketlerince tahsis edilen miktar formülü ve hesaplaması şu şekildedir:

Yüksek maliyetli talep havuzuna ayrılan miktar formülü: m(R-T)-H;

m: %82

R: Mevcut ve önceki 3 çeyrek dönem için yaş bazlı havuza aktarılan miktar sonrası ödenen brüt hasar

T: belirlenen alt sınır (50,000$)

H: Önceki 3 dönemde yüksek maliyetli talep grubu havuzu için ayrılan miktarın toplamı

Yaş bazlı havuz ve yüksek maliyetli havuz kullanımı bir örnek üzerinde açıklanabilir: 63 yaşındaki sigortalı için mevcut çeyrek dönemde ödenen hasar miktarının 100,000$ olduğu durumda, yaş bazlı havuz için ayrılan miktar %42,5x100,000$=42,500$’dır. Bu sigortalının önceki 3 çeyrek dönemde herhangi bir hasar talebinin bulunmaması halinde sigortalı yüksek maliyetli talep grubu havuzu için gerekli olan 50,000$ alt sınırını sağlamaktadır. (100,000-42,500=57,500) Yüksek maliyetli sigorta havuzu için ayrılan miktar ise (%82x(57,500$-50,000)-0)=6,150$ olmaktadır.

İki Ayrı Fon için Risk Hesaplaması Örneği:

Fon1 Fon2

SEU'lar 463025 3431193

ABP: Yaş gruplarına göre toplam hasar talebi ve ABP'ye dahil edilecek hasar talepleri Fon1 ve Fon2 için aşağıdaki tabloda hesaplanmıştır. Not: 54 ve daha altı yaş grupları için eklenecek toplam hasar talebi %0'dır.

Yaş Grubu

A ABP'ye

eklenecek Brüt

hasar talebi

yüzdesi

B Fon1 Brüt

Hasar Talebi

ABP'ye eklenecek Fon1 hasar

talepleri = AxB

C Fon2 Brüt

Hasar Talebi

ABP'ye

eklenecek Fon2

hasar talepleri

= AxC

Erkek 55-59 15,00% 1.242.255$ 186.338$ 921.361$ 138.204$

60-64 42,50% 1.704.964$ 724.610$ 1.264.220$ 537.294$

65-69 60.0% 2.638.699$ 1.583.219$ 1.956.604$ 1.173.962$

70-74 70.0% 4.750.645$ 3.325.452$ 3.521.178$ 2.464.825$

75-79 76.0% 6.330.023$ 4.810.817$ 4.691.812$ 3.565.777$

80-84 78.0% 8.087.363$ 6.308.143$ 5.994.354$ 4.675.596$

85-89 82.0% 8.262.453$ 6.775.211$ 6.124.130$ 5.021.787$

90-94 82.0% 9.184.645$ 7.531.409$ 6.807.659$ 5.582.280$

95+ 82.0% 3.943.340$ 3.233.539$ 2.922.804$ 2.396.699$

Kadın 55-59 15,00% 3.392.362$ 508.854$ 2.514.419$ 377.163$

60-64 42,50% 4.509.920$ 1.916.716$ 3.342.752$ 1.420.670$

65-69 60.0% 5.262.821$ 3.157.693$ 3.900.803$ 2.340.482$

70-74 70.0% 6.650.322$ 4.655.225$ 4.929.219$ 3.450.453$

75-79 76.0% 6.833.814$ 5.193.699$ 5.065.221$ 3.849.568$

80-84 78.0% 7.223.145$ 5.634.053$ 5.353.796$ 4.175.961$

85-89 82.0% 6.255.447$ 5.129.467$ 4.636.537$ 3.801.960$

90-94 82.0% 3.323.634$ 3.217.380$ 2.908.198$ 2.384.722$

95+ 82.0% 3.075.917$ 2.522.252$ 2.279.871$ 1.869.494$

ABPye

eklenecek

toplam hasar

talebi

66.414.077$ 49.226.897$

17

HCCP:

Fona göre hesaplanmış HCCP'ye dağıtılacak miktarlar:

Fon 1 0$

Fon 2 30.000$

Risk Eşitleme Hesaplaması

Risk eşitleme mekanizması hesaplamasını açıklayabilmek için öncelikle hesaplamaya temel teşkil eden ‘Tek Eşdeğer Birim’in nasıl hesaplandığı açıklanmalıdır. Tek Eşdeğer Birim (SEU) şu şekilde hesaplanmaktadır:

Tek kişinin sigortalandığı poliçeler için: 1 SEU

İki kişinin sigortalandığı poliçeler için: 2 SEU

Poliçe kapsamında iki ya da daha fazla kişinin sigortalandığı ancak bu kişilerden hiçbirinin yetişkin olmadığı poliçeler için: 1 SEU

İki veya daha fazla kişinin sigortalı olduğu ancak tek kişinin yetişkin olduğu poliçeler: 1 SEU

Üç veya daha fazla kişinin sigortalandığı ancak 2 kişinin yetişkin olduğu poliçeler için: 2 SEU

3 veya daha fazla yetişkinin sigortalandığı poliçeler için: 2 SEU

Avustralya sisteminde risk eşitleme hesaplamasını örneklendirebilmek için bir önceki sayfada gösterilen tablo şu şekilde açıklanmaktadır:28

Brüt Açık elde etmek amacıyla, ABP ve HCCP hasar talepleri her bir fon için toplanır.

Brüt açık, sigorta sunucuları tarafından risk eşitleme hesaplamasında kullanılan fiili hasar tutarıdır.

Risk eşitleme için toplam Brüt Açık, toplam ortalama SEU’ya bölünüp; risk eşitleme içindeki SEU başına 143,48 $ ortalama değeri elde edilir. (SEU başına hesaplanan açık) Örneğin: 115.570.974.49$ / 806.217.5 = 143,47$.

Her bir fon için, SEU başına 143,47 $ değerini SEU sayısıyla çarparak, Hesaplanmış Açık elde edilir. Hesaplanmış açık, sigortacının hasar taleplerini SEU başına ortalama

miktardan ödemesi durumunda, sigortacının ödemiş olacağı toplam Brüt Açık miktarı olarak düşünülebilir. Örneğin: 143,47 $ x 463.024,5 = 66.431.819 $

Hesaba katılan hasar talepleri için, sigortacının ortalama hasar talebini ödemesi amacıyla, Risk Eşitleme transferi, sigortacının ödediği veya aldığı miktardır. Her bir fon için Risk Eşitleme transferi Hesaplanan Açık ile Brüt Açık arasındaki farka eşittir. Örneğin: 66.431.819 $ ile 66.414.077 $ arasındaki fark 17.742 $’a eşittir.

Fon 1 Hesaplanan Açık’tan daha az Brüt Açık’a sahiptir, bu sebeple Risk Eşitleme Teminat Fonu’na 17.742 $ öder.

Fon 2 Hesaplanan Açık’tan daha yüksek Brüt Açık’a sahiptir, bu sebeple Teminat Fonu’ndan 17.742 $ alır.

Risk Eşitleme yetkisine katılan fon sayısından bağımsız olarak, Teminat Fonu’na ödenen miktar dışarıya ödenen miktara her zaman eşittir, bu sebeple toplam her zaman sıfırdır.

28 Avustralya Özel Sağlık Sigortası Yönetimi Konseyi, Avustralya Özel Sağlık Sigortası Pazarında Risk Eşitleme Sistemi, Erişim

adresi: http://phiac.gov.au/wp-content/uploads/2014/12/Factsheet-Risk-Equalisation-ATT-9.pdf Son erişim tarihi:17.06.2015

18

Özel Sağlık Sigortası Prim Artışı Uygulaması

Tıbbi harcamaların ve sağlık hizmetlerinin kullanımının artması gibi etkenler sağlık sigortacılarının karşılamakla yükümlü olduğu talep miktarını yükseltmektedir. Artan sağlık harcamalarının yanı sıra hizmet fiyatlarının yükselmesi, sağlık çalışanlarının maaşlarının artması teknoloji gelişimi ile tıbbi cihaz fiyatlarının yükselmesi gibi faktörler de maliyetleri arttırmaktadır. Dolayısıyla, risk eşitleme mekanizmasına ek olarak sigorta sunucuları yasalar ile düzenlenen durumlarda, onaya bağlı olmak üzere sigorta primlerini yükseltebilmektedir. Avustralya Hükümeti’nin resmi web sitesinde açıklandığı üzere prim artışı için şu adımlar izlenmelidir:29

2007 tarihli Özel Sağlık Sigortası Yasasına göre sigorta şirketleri öngörülen prim artışını Sağlık Bakanlığı’na bildirmek zorundadır.

Başvuru sırasında sigorta şirketi detaylı finansal bilgi ve artışa sebep olarak gösterilen fayda-maliyet projeksiyonlarını Bakanlığa iletmek durumundadır. Bu bilginin akredite aktüer tarafından onaylanması gerekmektedir.

Başvurular Sağlık Bakanlığı ve PHIAC tarafından incelenmektedir. Özerk bir kurum olan PHIAC özel sağlık sigortalarının finansal düzenlemesini yapmaktadır. PHIAC yetkisi dahilinde sigorta şirketinden detaylı finansal raporlama isteyebilmekte veya sigorta şirketlerini bağımsız olarak mali denetime tabii tutabilmektedir.

Prim fiyatlarına herhangi bir değişiklik yansıtılmadan önce sigorta şirketi tarafından Sağlık Bakanlığı’nın onayı alınmalıdır.

Sigorta şirketinin Bakanlığa prim artışını gerekli kılacak yeterli bilgiyi sunamaması halinde prim artışı poliçe sahibine yansıtılamamaktadır.

2014 yılında özel sağlık sigortaları tarafından karşılanan taleplerin maliyeti %7,4 artarken; 2015 yılı için beklenen ortalama prim artış oranı %6,18’dir.30

Özel Sağlık Sigortasının Gelişimi için Uygulanan Teşvik Mekanizmaları

Avustralya’da özel sağlık sigortasına sahip nüfusun arttırılması için 1990’lardan beri çeşitli devlet destekleri verilmektedir. Uygulanan araçlar şu şekildedir:

Erken yaşta özel sağlık sigortası sistemine girişin teşvik edilmesi: Yaşam Boyu

Sağlık Sigortası olarak bilinen bu sistem 2000 yılından itibaren uygulanmaya başlamıştır. Erken yaşta özel sağlık sigortası sistemine katılım teşvik edilmektedir. Bir sonraki bölümde detaylı olarak açıklanmaktadır.

Gelir testine dayalı özel sigortalarda cezai ek vergi uygulaması: Medicare Vergisi

olarak da bilinen Medicare Levy Surcharge (MLS) 1997’de uygulanmaya başlamıştır. Bu uygulama ile belirlenen gelirin üzerinde kazancı olan bireyler özel sağlık sigortası yaptırmadığı durumda vergilenebilir gelirlerinin %1’i oranında ek vergiye tabi tutulmaktadır. 2008-2009 mali yılına kadar sisteme giriş için belirlenen gelir düzeyi bireyler için 50.000$, aileler ve çiftler için ise 100.000$’dır. Aile ve çiftler için ilk çocuktan sonra her çocuk için belirlenen gelir düzeyi 1.500$ artmaktadır. Yapılan araştırmalar ek

29Özel Sağlık Sigortası Ombudsmanı, Özel Sağlık Sigortası Prim Artışları, Erişim Adresi:

http://www.phio.org.au/facts-and-advice/health-insurance-premium-increases.aspx Son Erişim Tarihi: 10.06.2015 30 Avustralya Hükümeti, Sıkça Sorulan Sorular, Erişim Adresi: http://www.privatehealth.gov.au/faq/, Son Erişim

Tarihi: 15.06.2015

ABP HCCP Ortalama SEU Brüt açık = ABP+HCCP

Hesaplanmış Açık

= Fonun Sahip

Olduğu Ortalama

SEU x SEU

Başına Ortalama

Açık

Risk Eşitleme

Transferi = Brüt

Açık -

Hesaplanmış

Açık

Fon 01 66.414.077,03$ - 463.024,50$ 66.414.077$ 66.431.819$ -17.742

Fon 02 49.226.897,46$ 30.000,00$ 343.193,00$ 49.239.155$ 49.239.155$ 17.742

Genel Toplam115.640.974,49$ 30.000,00$ 806.217,50$ 115.670.974,49$ 115.670.974.49$ 0

SEU başına açık = Toplam Brüt Açık/Toplam Ortalama SEU=143,47$

19

vergi uygulamasının geçerli olduğu nüfus grubunda özel sağlık sigortasına olan talebin arttırıldığını göstermektedir. Bu bağlamda, sigorta şirketlerinin kriterleri karşılayan minimum paket fiyatlarını özel sağlık sigortasına sahip olunmadığı durumda ödenecek vergi miktarına eşdeğer tutarak kullanımı yaygınlaştırmaya çalıştıkları görülmektedir.

Poliçe primlerinin devlet tarafından sübvanse edilmesi: Özel sağlık sigortası sahibi olunmasını teşvik etmek amacıyla devlet, özel sağlık sigortaları primlerini yaşa ve gelire göre sübvanse etmektedir. Sübvansiyon miktarı 65 yaş altı düşük gelirli kişiler için %27,82 olurken, 70 yaş üzeri kişiler için %37 civarındadır. Kişinin gelirine göre değişiklik gösteren indirim ve vergi (Medicare Vergisi) oranları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.31

Tablo 2: Gelirlere göre değişen indirim ve vergi oranları

Değerlendirme

Özel sağlık sigortasının gelişimi için uygulanan yöntemler kapsamında Avustralya sağlık sistemi diğer ülkelerdeki sağlık sistemlerinden ayrışmaktadır. Avustralya örneğinde ön plana çıkan düzenlemeler arasında genç yaşta özel sağlık sigortasına sahip olmanın teşvik edilmesi amacıyla yaşam boyu sağlık sigortası kapsamında uygulanan yükleme ödemeleri, özel sağlık sigortası olmaması durumunda yüksek gelirli kesime getirilen vergi yükleri ve düşük gelirlilere verilen destekler yer almaktadır. Devlet her ne kadar özel sağlık sigortaları konusunda teşvik edici bir rol üstlense de genel sağlık sigortasının varlığını devam ettirerek bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini güvence altına almaktadır.

Avustralya’da devletin özel sağlık sigortasının gelişimi için uyguladığı teşvik mekanizmalarının etkisiyle özel sağlık sigortasının 1999’da %31 olan nüfus kapsama oranı 6 yıl içerisinde yaklaşık %50 artış göstererek 2001 yılında %45,3’e ulaşmıştır. Teşvik mekanizmaları finansal açıdan incelendiğinde Medicare Vergisi ve Yaşamboyu Sağlık Sigortası (LHC) uygulamalarının kamu açısından maliyeti bulunmazken prim sübvansiyonunun yıllık ortalama maliyeti 3 Milyar $ olmuştur.32 Medicare vergisinin kişilerin özel sağlık sigortası alma kararı üzerine etkisini inceleyen akademik bir çalışmaya göre zorunlu ek vergi nedeniyle belirlenen gelir seviyesindeki kişilerin33 %15,6’sı, özel sağlık sigortasına sahip olma kararı alırken, toplamda özel sağlık sigortalı sayısını %7,2 arttırmıştır.34 Yapılan çalışmaya göre yaşlı kişiler özel sağlık sigortası satın alma yönünde karar verirken kriterleri sağlayan 30 yaş altı bireylerin %44’ü özel sağlık sigortası satın almak yerine Medicare Vergisini ödemeyi tercih etmiştir. Bu

31 Avustralya Hükümeti, Özel Sağlık Sigortası Ombdusmanı, Erişim Adresi:

http://www.privatehealth.gov.au/healthinsurance/incentivessurcharges/insurancerebate.htm Son Erişim Tarihi: 17.04.2014 32 Butler, J. (2002) Policy Change and Private Health Insurance: Did the Cheapest Policy Do the Trick? (Politika Değişimi ve Özel Sağlık Sigortası: En Ucuz Poliçe İstenileni Sağladı Mı?), Australian Health Review, 25(6) 33-41 33 Aile ve çiftler analiz kapsamına alınmamıştır. 34 Stravrunova O., Yerokhin O. (2014), Tax Incentives and the Demand of Private Health Insurance (Vergi Teşvikleri ve Özel Sağlık Sigortası Talebi), Journal of Health Economics, 34, 121-130

Bekar Bireyler ≤ 90.000$ 90.001-105.000$ 105.001-140.000$ ≥ 140.001$

Aileler* ≤ 180.000$ 180.001-210.000$ 210.001-280.000$ ≥ 280.001$

< 65 Yaş %27,82 %18,55 %9,27 %0

65-69 Yaş %32,46 %23,18 %13,91 %0

70 Yaş Üzeri %37,09 %27,82 %18,55 %0

Tüm Yaşlar İçin %0 %1 %1,25 %1,5

İndirim Oranları

Medicare Vergisi Oranları

*Çiftler ve bekar ebeveynler aile kategorisinde değerlendirilmektedir. Çocuk sahibi aileler için oluşturulmuş eşikler ilk

çocuk sonrasındaki her çocuk için 1.500$ artırılmaktadır.

20

tercihin en önemli sebebi olarak kişilerin vergi finansmanı ile devlet hastanelerinde ücretsiz tedavi hakkının olması ve düşük risk algısı olarak gösterilmektedir.35 Dolayısıyla teşvik tasarımında hedef grubun belirlenmesi ve gerekli etki analizlerinin yapılarak uygulamanın tasarlanması kilit önem taşımaktadır. Avustralya örneğinde görüldüğü gibi vergi yükümlülüğü özel sağlık sigortasına katılımı arttırmış olsa da toplumun her kesiminde aynı etkiyi göstermemiştir.

Avustralya’da özel sağlık sigortası sahibi olma kararı ile yaş ve gelir düzeyi arasındaki pozitif korelasyon akademik araştırmalarda gösterilmektedir. Avustralya sisteminde kişilerin özel sağlık sigortasını tercih etme nedenleri şu şekilde sıralanmaktadır:36

Özel sağlık sigortası bulunmayan yüksek gelirli kişilerin özel sigortası olmaması nedeniyle uygulanan vergi cezalarından kaçınmak istemesi,

Genel sağlık sigortası kapsamında sunulanın ötesinde sigortalının kamu hastanelerinde doktor seçebilme özgürlüğü,

Kamu hastanelerindeki bekleme sıralarının önüne geçilmesi,

Özel sağlık sigortası aracılığı ile daha kaliteli konaklama ve tedavi hizmeti alma algısı

Benzer bir sistemin uygulandığı İrlanda ile karşılaştırıldığında mevzuat ve uygulama açısından sağlık sisteminin Avustralya’da daha kolay uygulandığı ve sistemin oturmuş olduğu gözlemlenmektedir. Üst gelir düzeyine sahip kişilere yönelik teşvikler Türkiye uygulaması için önerilebilecek ve değerlendirilebilecek uygulamalar arasında yer almaktadır. Avustralya sağlık sistemine yöneltilen en büyük eleştiri sağlık hizmetlerinin sunumunda hastanelere çok büyük ağırlık verilirken, birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında, birinci kademe tedavi hizmetlerinin yetersiz sunulmasıdır.

35 Stravrunova O., Yerokhin O. (2014), Tax Incentives and the Demand of Private Health Insurance (Vergi Teşvikleri ve Özel

Sağlık Sigortası Talebi), Journal of Health Economics, 34, 121-130 36 Conelly L., Polucci F., Butler J., Collins P.(2010) Risk Equalisation and Voluntary Health Insurance Markets: The case of Australia (Risk Eşitleme ve Gönüllü Sağlık Sigortası Pazarları: Avustralya Vakası) Health Policy (98), 3-14

21

İrlanda

İrlanda Sağlık Sistemi

Şekil 10:Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki

Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Economist Intelligence Unit

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65

Yaş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı 65 Yaş Üzerindeki Popülasyon Oranı

15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı

İrlanda

Nüfus: 4,68 Milyon

Kişi başına düşen GSYH*: 50.478 $

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH içindeki Payı: %8,8

Ortalama Yaşam Süresi: 80,4 Yıl

Kaynak: Economist Intelligence Unit, 2014

*Dünya Bankası, 2013

22

Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre 2013 itibariyle İrlanda’da toplam sağlık harcamalarının Gayri Safi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %9’dur. 2000 ve 2013 yılları arasında bu oranının %3 yıllık bileşik büyüme oranı ile büyüdüğü görülmektedir.37 2013 yılında çalışma çağındaki nüfusun (15-64 yaş arası) toplam nüfusa oranı %66,4 iken bu oran 65 yaş ve üzeri kesim için %12’dir. Son 15 yıllık gelişim ve 2014-2018 arası tahminler incelendiğinde çalışma çağındaki nüfusun azaldığı, yaşlı nüfusun artış eğiliminde olduğu görülmektedir. 2018 yılına gelindiğinde çalışma çağındaki nüfusun toplam nüfusa oranının %65’e düşmesi, 65 yaş ve üzeri nüfusun ise toplam nüfusun %13,5’ini oluşturması beklenmektedir.

İrlanda sağlık sistemi açısından, finansmanın sosyal sigorta yerine vergiler üzerinden yapıldığı ‘Beveridge’ modeli ülkeleri arasındadır. Genel Sosyal Vergi (USC)38 kapsamında 10.036 €’dan az geliri olanlar vergiden muaf tutulmaktadır. Gelir düzeyi 16.036 €’dan az olanlar %4 USC oranında; gelir düzeyi 16.036 €’dan fazla olanlar %7 oranında vergi ödemektedir.39 OECD değerlendirmelerinde İrlanda sağlık sistemi, ‘yoğun kamu düzenlemesi’ kategorisinde değerlendirilmektedir.40

2013 verilerine göre kamu harcamaları toplam sağlık harcamalarının %68’ini, özel sağlık sigortaları toplam sağlık harcamalarının %13’ünü ve cepten ödemeler toplam sağlık harcamalarının %17’sini oluşturmaktadır.41

Şekil 11: Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı, 2013

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Global Sağlık Harcamaları Veri Tabanı

37 Economist Intelligence Unit Veritabanı 38 Universal Social Charge 39 The Institute for Study of Civil Society (Civitas) (2013) Healthcare Systems: Ireland & Universal Health Insurance- an emerging model for UK? (Sağlık Sistemleri: İrlanda ve Genel Sağlık Sigortası- İngiltere İçin Gelişmekte Olan Bir Model), Elliot Bidgood 40 OECD (2012), Competition in Hospital Services (Hastane Servislerinde Rekabet), Erişim Adresi:

http://www.oecd.org/daf/competition/50527122, Erişim Tarihi: 18.04.2015 41 Dünya Sağlık Örgütü, Global Health Expenditure Database (Küresel Sağlık Harcamaları Veritabanı), Erişim Adresi: http://apps.who.int/nha/database

Kamu Harcamaları

68%

Cepten Ödemeler

17%

Özel Sağlık Sigortası;

13%

Diğer2%

23

Sağlık Sigortası Sistemine Özet Bakış

İrlanda’da tüm bireyler ‘sağlık sigortalarından yararlanabilseler de bu herkes için ücretsiz bir hizmet olarak sunulmamaktadır. Kamu sağlık sigortası sistemi 2004 tarihli Sağlık Yasası ile düzenlenmektedir. Bireylerin tabi oldukları gruplar genel olarak gelir seviyesine göre belirlenmektedir. Buna göre bireylerin bir kısmı kamu hastanelerince sunulan sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanabilmekte, bir kısmı ise gelir seviyesine bağlı olarak ek ödeme yapmaktadır. Ancak temel olarak sağlık hizmetlerinden yararlanabilme düzeyi Kategori1 (tam yararlanabilirlik/ tam seçebilme) ve Kategori2 (kısıtlı yararlanabilirlik/sınırlı seçebilme) olmak üzere iki başlık altında değerlendirilmektedir.42

Kategori 1: Sağlık kartına sahip olan kişiler ve bakmakla mükellef oldukları yakınları

pratisyen hekim ve hastane bakımı gibi sağlık hizmetlerinden kamu kaynaklı ve ücretsiz olarak yararlanabilme hakkına sahip olmaktadır. Reçeteler için ise ayda maksimum 10€ olmak üzere reçete başına 0,50€ ödeme gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Sağlık kartına sahip olabilme hakkı 1970 sağlık yasası altında yer alan “güçlük” kavramına dayanmaktadır ve kişinin gelir seviyesinin tespiti ve değerlendirilmesiyle kişiye bu kartı alma hakkı tanınmaktadır. 70 yaş altında ve haftalık geliri 164€’nun (çocuk sahibi olma, medeni hal ve yaş gibi çeşitli nedenlerle bu sınır 266,5€’ya kadar çıkabilmektedir) altında olan bireyler ile 70 yaş üzerinde ve haftalık geliri 500€’nun altında olan bireyler bu kartı alma hakkına sahip bulunmaktadır. 2008’de yaşanan ekonomik kriz ile birlikte sağlık kartına sahip olma koşulunu yerine getiren nüfus 11 puan artarak nüfusun %41’ine ulaşmıştır. Bu oran kamu harcamalarının kısıtlanması amacıyla getirilen ek koşullar neticesinde korunabilmiştir.43

Kategori 2: Sağlık kartı olmayanlar ise kategori 1 içerisinde yer almayan bireyleri kapsamaktadır. Bu kişilerin ayakta veya yatarak tedavi için 75€, sevksiz ayakta tedaviler için ise 100€ ödeme yapmaları gerekmektedir. Ancak yıllık ayakta tedavi ücret sınırı 750€ olarak belirlenmiştir. Reçete ücretleri için kronik hastalığı olan bireyler ödeme yapmazken diğer bireyler için aylık reçete ücret sınırı 120€ olarak belirtilmiştir. Gelir ve sağlık durumuna göre bazı bireylere “Pratisyen hekim ziyaretçi kartları” verilerek pratisyen hekim hizmetinden doğan masraflar devletin sağladığı fonlar aracılığıyla karşılanmaktadır. Kategori 2 içerisindeki tüm bireylerin ücretsiz yararlanabildiği hizmetler ise toplumu korumada tüm ayakta ve yatarak hastane hizmetlerini, acil yardım hizmetlerini, anne ve bebek sağlığı hizmetlerini ve hamilelik dönemindeki genel pratisyen hekim hizmetlerini kapsamaktadır.44 Kategori2 kapsamındaki nüfus, ekonomik kriz ile birlikte %70 seviyelerinden %59 seviyesine gerilemiştir.45

İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortasının Gelişimi ve Kapsamı

İrlanda’da gönüllük esasına dayalı özel sağlık sigortası 1957 yılında, %15’lik üst gelir diliminde yer alan nüfusa yönelik olarak sunulmaya başlanmıştır. Bu süreçte kamu hizmetlerinden faydalanma hakkı olmayan yüksek gelirli bu kesim için 1979’da kamu hastanelerinde yatarak tedavi hizmetleri, 1991’de ise ilk basamak tedavi (pratisyen hekim danışmanlığı) hizmetleri verilmeye başlanmıştır. Mevcut durumda İrlanda’da yerleşim hakkı bulunan herkes kamu hastanelerine erişim ve tedavi hakkına sahiptir. Kamu hastanelerine erişimin genişletilmesi ile birlikte özel sağlık sigortası hizmetleri ikame edici konumdan ziyade tamamlayıcı ve destekleyici çeşitleri ile ön plana çıkmaktadır. İkame edici özel sağlık sigortaları sadece

42 (2006) Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri-İrlanda Sağlık Sistemi, A. Erdal Sargutan 43 The Institute for Study of Civil Society (Civitas) (2013) Healthcare Systems: Ireland & Universal Health Insurance- an emerging model for UK? (Sağlık Sistemleri: İrlanda ve Genel Sağlık Sigortası- İngiltere İçin Gelişmekte Olan Bir Model), Elliot Bidgood 44 (2006) Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri-İrlanda Sağlık Sistemi, A. Erdal Sargutan 45 The Institute for Study of Civil Society (Civitas) (2013) Healthcare Systems: Ireland & Universal Health Insurance- an emerging model for UK? (Sağlık Sistemleri: İrlanda ve Genel Sağlık Sigortası- İngiltere İçin Gelişmekte Olan Bir Model), Elliot Bidgood

24

kamunun sunduğu hizmetleri kapsarken, tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortaları kapsamında hem vergi finansmanlı sağlık sigortaları kapsamı dışındaki hizmetler sunulmakta hem de vergi finansmanlı sağlık sigortası kapsamında yer alan hizmetler için ek ödemeler sağlanmaktadır. İrlanda sağlık sistemi içerisinde hem sağlık kartı hem de özel sağlık sigortası sahibi olunabilmektedir.46

Özel sağlık sigortaları bireylere hizmet alacakları yer ve zaman konusunda seçim özgürlüğü sunmaktadır. Sağlık sigortaları belli bir minimum paket içeriğini kapsamak zorunda olduğundan genel ve özel sağlık hizmetleri arasındaki temel farklılığı hizmete ulaşma hızı belirlemektedir. İrlanda’da sağlık hizmetlerine erişim için bekleme süreleri oldukça büyük bir sorun teşkil etmektedir. Bu nedenle özel sağlık sigortaları bekleme sürelerini kısaltmak için kullanılan bir mekanizma olarak değerlendirilmekte ve bireylerin özel sağlık sigortasını tercih etme nedenlerinin başında sağlık hizmetlerinden daha hızlı yararlanma olanağı gelmektedir. Son yapılan memnuniyet anketine göre anket katılımcılarının %66’sı özel sağlık sigortası aracılığı ile uzun bekleme sürelerinin aşılacağını düşünmektedir.47 Özel sağlık sigortası sahibi olma nedenleri arasında yüksek tedavi maliyetleri ve kamu sağlık hizmetlerine yönelik olumsuz algı yer almaktadır. Bu nedenler 55 yaş üzeri kişilerce özel sağlık sigortasına sahip olmanın temel nedeni olarak gösterilmektedir. Özel sağlık sigortası sahibi bireyler özel hasta statüsünde tüm kamu hastanelerinden ve özel hastanelerin çoğundan yararlanabilmektedir.

İrlanda’da özel sağlık sigortalarının iki ana sağlayıcısı bulunmaktadır bunlar Gönüllü Sağlık Sigortası Kurumu (VHI)48 ve özel sigorta şirketleridir. Sosyal dayanışma prensibi ile yürütülen ve Sağlık Bakanlığı’na bağlı olan VHI finansal olarak devlet tarafından desteklenmektedir. Sosyal dayanışma prensibi temelinde Gönüllü Sağlık Sigortası Kurumu poliçelerinin daha çok yaşlı nüfus tarafından kullanıldığı bilinmektedir.49 Aralık 2013 itibariyle VHI 80 üzeri yaş grubu sağlık sigortası poliçelerinin %87’sine sahiptir.50 İrlanda sağlık sigortası pazarının oldukça geç rekabete açılması bu durumun temel sebebi olarak gösterilmektedir. Başka bir deyişle VHI’nın monopolistik konumu ancak 1994’de sona ermiştir. Genç nüfusun (riski düşük olarak değerlendirilen yaş kategorisi) özel sigorta şirketlerine geçişi hızlı olurken; isteğe bağlı özel sağlık sigortasına akut ihtiyacı bulunan veya yaşlı olması sebebi ile yüksek risk grubunda yer alan bireyler VHI’de kalmayı tercih etmiştir.

Özel sağlık sigortası sahibi bireyler incelendiğinde 1957 yılında uygulanmaya başlanan özel sağlık sigortasının ana hedef kitlesi olan nüfusun %15’ini aşarak 2011 yılında yetişkin nüfusun %43’ünü kapsadığı görülmektedir.51

46 LSE Health and Social Care (2009) Private Health Insurance in The European Union (Avrupa Birliği’nde Özel Sağlık Sigortası),

Sarah Thomson, Elias Mossialos 47 Sağlık Sigortası Kurumu (2012) Consumer Survey 2012-The Private Health Insurance Market in Ireland (2012 Tüketici Anketi

- İrlanda’da Özel Sağlık Sigortası Pazarı), Erişim Adresi: http://www.lenus.ie/hse/handle/10147/312355 Son Erişim Tarihi: 12.04.2015 48 Voluntary Health Insurance Board 49 The Institute for Study of Civil Society (Civitas) (2013) Healthcare Systems: Ireland & Universal Health Insurance- an emerging model for UK? (Sağlık Sistemleri: İrlanda ve Genel Sağlık Sigortası- İngiltere İçin Gelişmekte Olan Bir Model), Elliot Bidgood 50 Sağlık Sigortası Kurumu Resmi Websitesi, Erişim Adresi: www.hia.ie, Son Erişi Tarihi: 22.04.2015 51 Sağlık Sigortası Kurumu (2012) Consumer Survey 2012-The Private Health Insurance Market in Ireland (2012 Tüketici Anketi - İrlanda’da Özel Sağlık Sigortası Pazarı), Erişim Adresi: http://www.lenus.ie/hse/handle/10147/312355 Son Erişim Tarihi: 12.04.2015

25

Şekil 12: Özel Sağlık Sigortası Sahip Olma Oranı (2003-2011)52

Kaynak: HIA, Kullanıcı Anketi, 2003, 2005, 2008, 2010, 2012

Öte yandan, özel sağlık sigortası şirketleri tarafından grup sigortaları da hazırlanmaktadır. Grup poliçeleri özel sağlık sigortasının yaklaşık %33’ünü oluşturmaktadır. Bu durumda özel sağlık sigortası olan 3 kişiden 1’inin poliçesi grup sigortasıdır. 2012 yılında kullanılan grup sigortalarının %14’ünde maliyetin tamamı, %27’sinde maliyetin bir kısmı, işveren tarafından karşılanırken, %60’ında maliyetin karşılanmasında işverenin payı bulunmamaktadır. Grup poliçelerinin İrlanda’da özel sağlık sigortasının gelişimi için önemli olduğu görülmektedir. Her dört grup poliçesi sahibinden biri (özel sigorta pazarının yaklaşık %8’i) işveren tarafından düzenlenen grup poliçesi olmasaydı özel sağlık sigortası poliçesi satın almayacağını belirtmiştir. Aynı şekilde özel sağlık sigortası işverenlerin çalışanlara sunduğu en önemli yan haklar arasında değerlendirilmektedir.53

Özel sigorta poliçeleri ayakta hasta hizmetleri ödemelerine, konaklama hizmeti türüne (özel ya da yarı özel konaklama), yararlanılabilen özel hastanelerin çokluğuna, rutin ve koruyucu takiplerin kapsamına, sigortalanacak kişinin yaşına, cinsiyetine ve sağlık durumuna göre değişiklik göstermektedir. Ancak İrlanda’daki mevcut çalışmalar kişinin yaşı, cinsiyeti, sağlık durumu gibi faktörlere bakılmaksızın her bireyin hesaplanan sabit primlerle sigortalanması üzerine yoğunlaşmış durumdadır. Bu sistem (Lifetime Community Rating) ile ilgili detaylı bilgi bir sonraki bölümde yer almaktadır.

Sağlık Sigortasına İlişkin Reformlar

İrlanda sağlık sistemi üzerine yapılan araştırmalar incelendiğinde İrlanda’nın çok katmanlı sağlık sisteminin orta gelirli insanların gerekli tedaviye ulaşmak konusunda sorun yaşamalarına neden olduğu savunulmaktadır.54

Düşük gelirli kesim sağlık kartları aracılığı ile sağlık hizmetlerine ücretsiz olarak erişirken gelir düzeyi yüksek kesim özel sağlık sigortalarını tercih etmektedir. Bu doğrultuda İrlanda hükümeti bekleme sürelerini azaltmak, finansal sürdürülebilirliği sağlamak ve sağlığa erişimi arttırmak amacıyla çeşitli reform paketleri oluşturmuştur. Mevcut durumda 3 aşamalı sağlık reformu uygulanmaktadır. Reform paketinin ilk aşaması birinci basamak tedavi hizmetlerinde tüm

52 18 yaş üzeri nüfusu kapsamaktadır. 53 Sağlık Sigortası Kurumu (2012) Report on The Health Insurance Market (Sağlık Sigortası Pazarı Raporu), Millard Brown

Lansdowne 54 The Institute for Study of Civil Society (Civitas) (2013) Healthcare Systems: Ireland & Universal Health Insurance- an emerging model for UK? (Sağlık Sistemleri: İrlanda ve Genel Sağlık Sigortası- İngiltere İçin Gelişmekte Olan Bir Model), Elliot Bidgood

%47%52

%49%46

%43

%0

%10

%20

%30

%40

%50

%60

2003 2005 2007 2009 2011

Özel S

ağlık S

igort

asın

a S

ahip

O

lma O

ranı

26

vatandaşlar için cepten harcamaların önlenmesini amaçlamaktadır. İkinci aşama, etkinliği arttırmak ve bekleme listelerini azaltmak amacıyla hastanelere aktivite bazlı ödeme sistemini getirmiştir. Reformun üçüncü aşaması ise 2016-2019 dönemi içinde kontrollü rekabet yapısının hayata geçirilmesidir.

Ulusal Tedavi Satın Alma Fonu’nun, bireylerin gerekli sağlık hizmetine ulaşmak için bekledikleri süreleri kısaltmak amacıyla 2002 yılında kurulduğu belirtilmektedir. Bu fon kamu sigortasından yararlanan bireylerin sağlık hizmeti alımı için belirlenen süreler üzerinde bekletilmesi durumunda bireylerin kamu veya gönüllü sektör hastanelerindeki özel odalarda, özel hastanelerde veya gerekirse İngiltere’deki tedavi masraflarını karşılamaktadır. Tedavi için belirlenmiş maksimum bekleme süreleri ayakta tedavi için 12 ay, yatarak tedavi için 8 ay, pediatrik durumlar için 20 hafta ve endoskopi için 13 hafta olarak belirtilmektedir. Şu an için 100.000’in üzerinde hasta bu fondan yararlanmaktadır.55

Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

İrlanda’da sağlık hizmetleri kamu, özel ve gönüllü sağlık hizmet sunucuları tarafından sunulmaktadır. Kamu hizmetleri 2004 yılında yürürlüğe giren Sağlık Kanunu ile kurulan Sağlık Hizmet Yöneticisi (Health Service Executive-HSE) tarafından yönetilmektedir. HSE’nin görevi İrlanda Cumhuriyeti içinde yaşayan herkese sağlık ve sosyal hizmet vermek olarak açıklanmaktadır. Gönüllü sağlık hizmet sunucularının birçoğu dini kuruluşlara ait olup devlet tarafından da desteklendiği için farklı kaynaklarda kamu sağlık sunucuları arasında yer almaktadır.

İrlanda’da özel ve yarı özel hastane hizmetleri, özel hastaneler ile birlikte devlet hastanelerinde de sağlanmaktadır. Kişilerin özel veya devlet hastanesinde özel sağlık hizmetini tercih etmesi halinde, tedavi masrafları kişinin kendisi veya sağlık sigortası tarafından ödenmektedir. Kamu hastanelerinde yataklar; özel yataklar veya devlet yatakları olarak tanımlanmaktadır. Kişinin kamu hastası olarak tedavi görmesi halinde yatarak tedavilerde kamu hastanesi yatarak tedavi ücreti alınmaktadır. Tıbbi kart sahipleri, kamu hastanesi ücretinden muaf tutulmaktadır. Kamu hastalarının sağlık personelini seçme hakkı bulunmamaktadır.

Kar amacı güden özel hastaneler özel sağlık sigortaları ve hastalardan alınan ödemeler ile faaliyetlerini devam ettirmektedir. Yapılan araştırmalara göre İrlanda’da özel hastanelerde verilen hizmet kalitesinin kamu hastanelerine göre daha iyi olduğu algısı bulunmaktadır.56

Hastanelerinin finansmanı sabit bütçe doğrultusunda karşılanmakta; hastanelerin alacağı finansman DRG sistemi kullanılarak belirlenmektedir. 2013 yılı verilerine göre İrlanda'da 49 adet kamuya ait ve 24 adet kar amaçlı hastane bulunmaktadır.57 Hastanelerin yatak kapasiteleri incelendiğinde hem yatarak hem de ayakta tedavilerde kamu hastanelerinin payının oldukça yüksel olduğu görülmektedir. Yatarak tedavi için ayrılan hasta yatağı sayısı 2012 itibariyle 10.555’dir. Yatarak tedavilerde yatak kapasitesinin %70,7’si kamuya aittir. Özel hastanelerin payı %20,8’de kalırken, yatarak tedavi için toplam hasta yataklarının %8,4’ü sınıflandırılmamış diğer sunuculara aittir. Öte yandan, ayakta tedavi/gün hastanesi için ayrılan yatak sayısı toplam 2.049’dur. Yatarak tedavilere benzer şekilde bu grupta da kamu hastanelerinin payı %71’dir. Özel hastaneler ayakta tedaviler için 307 yatak

55 LSE Health and Social Care (2009) Private Health Insurance in The European Union (Avrupa Birliği’nde Özel Sağlık Sigortası),

Sarah Thomson, Elias Mossialos 56 The Institute for Study of Civil Society (Civitas) (2013) Healthcare Systems: Ireland & Universal Health Insurance- an emerging

model for UK? (Sağlık Sistemleri: İrlanda ve Genel Sağlık Sigortası- İngiltere İçin Gelişmekte Olan Bir Model), Elliot Bidgood 57 RAND (2014) The Changing Hospital Landscape (Değişen Hastane Manzarası), Erişim Adresi:

http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html, Son Erişim Tarihi: 25.05.2015

27

bulundurmaktadır.58 2013 verilerine göre, akut özellikli hastanelerde yatak kullanım oranları %86,5 olarak belirtilmektedir, bu hastanelerdeki ortalama yatış süresi ise 5,4 gündür.59

Şekil 13:Sektörlere göre Toplam Hastane Yatağı Sayısı,2012

Kaynak: İrlanda Sağlık Bakanlığı, 2012

İrlanda’da sevk zinciri zorunlu olarak uygulanmaktadır. Hastalar ikinci basamak sağlık hizmetlerine sevk edilmeden önce pratisyen hekim (GP) muayenesinden geçmektedir. Bu sebeple pratisyen hekimler İrlanda’nın sağlık sisteminde önemli bir rol oynamaktadır. Pratisyen hekimler kamu sağlık sisteminin bir parçası olarak veya bağımsız hizmet verebilmektedir. Dolayısıyla GP’lerin kamu veya özel hasta tedavi etme tercihi bulunmaktadır. Çoğunlukla aynı GP tarafından her iki grubun da tedavi edildiği bilinmektedir. İkinci basamak sağlık hizmetlerine erişimde yaşanan uzun bekleme sıralarının önüne geçme arzusu kişileri özel sağlık sigortası tercihine yönlendirmektedir.

Lifetime Community Rating (Yaşam Boyu Toplumsal Derecelendirme) Sistemi

İrlanda’da özel sağlık sigortası sisteminin 5 temel unsuru bulunmaktadır. Yaşam boyu sağlık sigortasının anlaşılabilmesi açısından sistemin temel prensiplerinin açıklanması gerekmektedir.

Toplumsal Derecelendirme Sistemi (Community Rating): Bu sistemde belirli sağlık

sigortası kapsamı için yaş, cinsiyet veya sağlık durumuna bakılmaksızın aynı sigorta şirketine bağlı herkes aynı ürün için eşit prim ödemektedir. Başka bir deyişle toplumsal derecelendirme sisteminde sigortalının sahip olduğu riskler ödenen prim miktarını etkilememektedir. 1994’de yayınlanan Sağlık Sigortası Yasası kapsamında yürürlüğe girmiştir.

Risk Eşitleme: Sabit prim sistemini desteklemek amacıyla 1996 yılında uygulanmaya

başlanmıştır. Herkes için sabit prim politikasının sonucu olarak havuzunda sağlık durumundan ötürü riski yüksek müşterileri olan sigorta şirketlerinin diğer sigorta şirketlerine kıyasla maliyetleri daha fazla olmaktadır. Uygulamaya geçirilen risk eşitleme sisteminde düşük risk grubu üyeleri için sigortacılardan ‘Risk Eşitleme

58 İrlanda Sağlık Bakanlığı, Erişim Adresi: health.gov.ie/wp.../Bed-Numbers-Table-3.xlsx, Son Erişim Tarihi: 22.05.2015 59 RAND (2014) The Changing Hospital Landscape (Değişen Hastane Manzarası), Erişim Adresi:

http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html, Son Erişim Tarihi: 25.05.2015

%70,7

%71

%20,8

%15

%8,4

%14

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

Yatarak Tedavi için ToplamYatak Sayısı

Ayakta Tedavi için ToplamYatak Sayısı

Kamu Özel Diğer

28

Fonu’na para transferi yapılması beklenmektedir. Oluşturulan Risk Eşitleme Fonu yüksek riskli üye barındıran sigorta şirketlerini desteklemektedir. Sigorta şirketlerince tepki ile karşılanan bu sistem herhangi bir transfer yapılmadan 1999 yılında uygulamadan kaldırılmıştır. 2001 Yasası ile yeni risk eşitlemesi tarifesi belirlenmiştir. Sigorta şirketlerince yapılan itirazları dikkate alan AB Komisyonu 2003 yılında risk eşitleme sisteminin rekabete aykırı olmadığını belirtmiştir. İrlanda hükümeti 1 Ocak 2006 tarihi itibariyle risk eşitleme sisteminin tekrar başlatılacağını duyursa da Yargıtay 2008 yılında sistemin anayasaya aykırı olduğuna karar vermiştir. Bu durum sonucunda sabit prim sistemini desteklemek amacıyla 2008 yılı Kasım ayında yaş temelli vergi kredisi uygulaması gündeme getirilmiş, 2009 yılında uygulamaya geçirilmiştir. Literatürde ve ülke uygulamasında kredi adı verilse de risk eşitleme amacıyla Fondan sigorta şirketlerine aktarılan bu ödemelerin finansal kredi uygulamalarında olduğu gibi geri ödemesi söz konusu olmamaktadır. Literatürdeki kullanımı ile uyumlu olması açısından bu uygulama ‘Risk Eşitleme Kredisi’ adı ile kullanılmıştır. Mayıs 2010’da hükümet, sağlık sigortası piyasası için kapsamlı bir strateji ve eylem planı açıklayarak 1 Ocak 2013’de uygulamaya başlanacak yeni risk eşitleme sistemini geliştirmiştir.

2013 Risk Eşitleme Sistemine göre, İrlanda Sağlık Sigortası Kurumu tarafından yönetilen ‘Risk Eşitleme Fonu’ oluşturulmuştur. Bu sistemde, sigorta sunucuları

sigortalı sayısına göre damga vergisi adı altında vergilendirilmekte; belirlenen kriterlere uyan sigortalılar adına sigorta şirketlerine ‘Risk Eşitleme Kredisi’ olarak bilenen ödeme yapılmaktadır. Risk Eşitleme Fonu ilerleyen yaş ile birlikte artan talepleri karşılamaya yardımcı olabilme ve toplumsal derecelendirme sistemini destekleyebilme amacıyla belirlenen kriterlere göre sigortalılar için sağlık kredisi sunmaktadır.60 Verilen krediler yaşa, cinsiyete, sigorta kapsamına göre değişebilmektedir. Ayrıca hastane yatağı kullanımı kredisi hastanın özel hastane konaklamasındaki gece başına ödemeyi temsil etmektedir. 2015-2016 dönemi için belirlenen, yaşa ve poliçe teminatına göre farklılık gösteren risk eşitleme kredisi miktarı Tablo 2’de gösterilirken, Tablo 3’de aynı dönem için damga vergisi miktarlarına yer verilmiştir.

Tablo 3: 01/03/2015-28/02/2016 Dönemi için Yaşa Göre Risk Eşitleme Kredisi Miktarı (€)

Temel Teminat Gelişmiş Poliçe

Yaş Aralığı Erkek Kadın Erkek Kadın

60-64 200 € 150 € 425 € 300 €

65-69 525 € 350 € 1.075 € 725 €

70-74 825 € 600 € 1.750 € 1.200 €

75-79 1.025 € 800 € 2.250 € 1.700 €

80-84 1.475 € 1.025 € 2.975 € 2.125 €

85+ 1.750 € 1.125 € 3.725 € 2.475 €

Kaynak: Sağlık Sigortası Kurumu (HIA)

Tablo 4: 01/03/2015-28/02/2016 Dönemi için Yaşa Göre Damga Vergisi Miktarı

Kaynak: Sağlık Sigortası Kurumu (HIA)

60 Sağlık Sigortası Kurumu

Yaş Aralığı Temel Teminat Gelişmiş Poliçe

18 Yaş Altı 80 € 135 €

18 Yaş Üzeri 240 € 399 €

29

Krediler, sigorta şirketleri tarafından ödenen toplumsal derecelendirme sağlık sigortası vergisi ile finanse edilmektedir. Poliçe kapsamına göre ödenen vergi değişmektedir. Sağlık kredileri ve toplumsal derecelendirme sağlık vergisi, sağlık sigortası şirketleri ve Risk Eşitleme Fonu tarafından yönetilmektedir. 1 Ocak 2013’ten itibaren toplumsal derecelendirme sağlık vergisi ödemeleri sigortacı tarafından Risk Eşitleme Fonu’na aktarılmak üzere gelir idarecilerine yapılmaktadır. Sağlık kredileri ise Risk Eşitleme Fonu’ndan sigorta şirketlerine ödenmektedir. Fon bütçesindeki fazla veya eksik bakiye bir sonraki döneme aktarılarak bir sonraki dönemin vergi oranları belirlenirken dikkate alınmaktadır.

Açık Kayıt: 1996 yılındaki yönetmelikle uygulamaya geçmiştir. Açık kayıt, kişinin

yaşına ve sağlık durumuna bakılmaksızın sağlık sigortası başvurusunun sigorta şirketlerince kabul edilmesi prensibidir. 1996 yılında çıkarılan Yönetmelik’te açık kayıt şartının 65 yaş altı ilk başvuru sahiplerine uygulanacağı hükmü bulunmaktadır. 2005 yılında Yönetmelik revize edilerek bu hüküm kaldırılmıştır. Dolayısıyla mevcut durumda sistemde yaş sınırı bulunmamaktadır.

Asgari Kapsam: 1994 Sağlık Sigortası Yasası ile getirilen bu şart 1996’da Asgari

Kapsam Yönetmeliği’nin çıkarılması ile uygulanmaya başlanmıştır. Asgari kapsam prensibi, yönetmelik ile belirlenen temel kapsamın tüm sigorta şirketleri tarafından sunulmasını zorunlu tutmaktadır. Böylelikle sigortalının bilgi eksikliği nedeniyle temel kapsamdan daha az içerik ile korunmasının engellenmesi amaçlanmaktadır.

Yaşam Boyu Koruma: Olağanüstü durumlar dışında sigorta şirketlerinin tek taraflı

poliçe iptali veya kapsam daraltması yapması bu prensip ile engellenmiştir. 1996 yılında yayınlanan Yönetmeliğin 82. Maddesine göre sigortalının sigorta şirketine finansal kayba neden olabilecek şekilde usulsüzlük yapması veya sigorta şirketinin ülkede sağlık sigortası faaliyetlerini durdurması poliçenin yenilenmesini engelleyecek haller arasında yer almaktadır. Sağlık sigortaları poliçeleri yıllık yapılmakta ancak otomatik olarak yenilenmektedir. Bu bağlamda poliçe süresinin tüm yaşamı kapsaması açısından İrlanda özel sağlık sigortası sistemi uzun dönemli sigorta kapsamında değerlendirilmektedir.

Özetlemek gerekirse, İrlanda’da gönüllülük esaslı özel sağlık sigortası planı için yaş, cinsiyet, mevcut sağlık durumu veya sağlık risklerinden bağımsız olarak aynı ürün için aynı miktarda prim ödenmektedir. Yukarıda sayılan prensiplere ek olarak yapılan sağlık reformu kapsamında 1 Mayıs 2015 itibariyle ‘Yaşam Boyu Toplumsal Derecelendirme Sistemi’ne geçilmiştir. Resmi kaynaklarda Yaşam Boyu Toplumsal Derecelendirme Sistemi’ne geçiş nedeni kişilerin daha genç yaşta sağlık sigortası sahibi olmasını teşvik etmek olarak açıklanmaktadır.61 Böylelikle sistemdeki yaşlıların ve sağlık durumu kötü bireylerin artan maliyetlerinin dengelenmesi ve herkes için makul fiyatlı ve karşılanabilir prim seviyelerinin oluşturulması hedeflenmektedir.

Avustralya örneğinde olduğu gibi bu sistemde yaş unsuru, bireyin yaşının sağlık durumuna olan etkilerinden ziyade özel sağlık sigortasına başlanan yaşın prim hesaplamasını etkilemesi sebebi ile dikkate alınmaktadır. Sisteme 35 ve üzeri yaş itibari ile katılanların primlerine geç katılım ücreti (LCR yüklemesi) yansıtılmaktadır. 35 yaşına kadar gençlerin eğitimini bitirmesi ve güvenceli işlerde çalışması beklendiğinden, 35 yaş sisteme giriş için eşik olarak belirlenmiştir. 35 yaş öncesinde özel sağlık sigortası yaptırılması ve sistemde kalınması halinde daha geç yaşta sisteme katılan biri ile kıyasla daha düşük prim ödenmektedir. Sistemin

61 Özel Sağlık Sigortası Pazarında Yaşam Boyu Toplumsal Değerlendirme Sistemine Geçis: Sıkça Sorulan Sorular ve Cevaplar, Erişim Adresi: http://health.gov.ie/wp-content/uploads/2014/07/FAQ.pdf, Son Erişim Tarihi: 12.04.2015

30

yürürlüğe girmesinden itibaren kişiler sağlık sigortasına sahip olmaya devam ettikleri süre boyunca sisteme giriş yaşlarına göre hesaplanan primleri ödemekle yükümlüdürler.

Sistemin başlangıç tarihi olan 1 Mayıs 2015 itibariyle 35 ve üzeri yaş grubunun özel sağlık sigortasını ilk kez almaları halinde 34 yaşın üzerinde her bir yıl için prim üzerine %2 oranında bir yükleme yapılacaktır. Örneğin 1 Mayıs 2015 itibari ile sisteme ilk defa kayıt yaptıracak 44 yaşındaki bir kişi, geçiş dönemi ile kıyasla (%2x10) %20 daha fazla prim ödeyecektir. Öte yandan yapılabilecek en fazla yükleme miktarı %70 olarak belirlenmiştir. Örneğin ilk defa özel sağlık sigortası alacak 69 ve üzeri yaş grubu için uygulanabilecek en fazla ek maliyet toplam primin %70’i kadardır. Yaşa göre artan LCR yüklemesi aşağıdaki grafikte gösterilmiştir.

Şekil 14:LTC Sistemi ve Yaşa Göre Öngörülen Yükleme Oranları

Kaynak: İrlanda Sağlık Bakanlığı

Geçiş dönemi sonuna kadar özel sağlık sigortası olan kişiler için ek ödeme şartları geçerli olmamakla birlikte aranan şartlar sağlandığında prim yüklemelerinin indirimli olabilmesini sağlayan mevzuat da bulunmaktadır. İlgili yönetmeliğe göre önceden sağlık sigortasına sahip olunan dönem için indirime esas dönemler belirlenmektedir. 1 Ocak 2008 itibariyle işsizlik nedeniyle ödenemeyen sağlık sigortasına sahip kişiler için 3 seneye kadar indirim dönemi uygulaması yapılabilmektedir. Özel sağlık sigortasına sahip olunan dönemde (sigorta sunucusu değiştirme gibi sebeplerle) 13 haftaya kadar olan eksik girişler prim yüklemesini etkilememektedir.

Yaşam boyu toplumsal derecelendirme sistemi ile özel sağlık sigortasına giriş yapacak bireyler için bekleme dönemlerinin eşitlenmesi hedeflenmektedir. Sistem başlangıç tarihinden önce bekleme dönemleri yaş ile doğru oranda artmaktadır. 1 Mayıs 20015’den önce özel sağlık sigortasını ilk kez alacak olan 65 ve üzeri yaş grubu için 104 hafta (önceki hastalıklar içinse 10 yıl) bekleme dönemi bulunmaktadır. Yapılan reform ile Sağlık Bakanlığı bu süreyi kısaltarak herkes için eşit hale getirmeye çalışmaktadır. Yaşam Boyu Toplumsal Derecelendirme Sistemi

31

ile ilk kullanıcılar için bekleme dönemi tüm yaş grupları için azami 26 hafta; mevcut hastalıklarda ise azami 5 yıl olarak belirlenmiştir.62 Yaş gruplarına göre bekleme dönemlerinin LTC’ye göre gelişimi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

Tablo 5: LTC Sistemi Öncesi ve Sonrası Sigortalı Yaşına Göre Bekleme Dönemleri

Kişinin Sisteme Katılım

Yaşı

Sağlık Sigortası Teminatının

Geçerli Olması

için Gereken Bekleme Dönemi

(LTC Öncesi)

Sağlık Sigortası Teminatının Geçerli Olması için Gereken

Bekleme Dönemi (LTC Sonrası)*

Mevcut Hastalıklar için

Bekleme

Dönemleri (LTC Öncesi)

Mevcut Hastalıklar için

Bekleme

Dönemleri (LTC Sonrası)

Teminat Paketini

Arttırmak için

Bekleme Dönemleri

(LTC Öncesi)

Teminat Paketini

Arttırmak için

Bekleme Dönemleri

(LTC Sonrası)

-55 26 Hafta 26 Hafta 5 Yıl 5 Yıl 2 Yıl 2 Yıl

55-59 52 Hafta 26 Hafta 7 Yıl 5 Yıl 2 Yıl 2 Yıl

60-64 52 Hafta 26 Hafta 10 Yıl 5 Yıl 2 Yıl 2 Yıl

64+ 104 Hafta 26 Hafta 10 Yıl 5 Yıl 5 Yıl 2 Yıl

* Analığa ilişkin taleplerde bekleme süresi 52 haftadır.

Kaynak: Vatandaşları Bilgilendirme Ajansı, 2015

Değerlendirme

Kamu hastanelerine erişim için genel sağlık sigortasının varlığına rağmen, 1957’de uygulaması başlatılan özel sağlık sigortası hedeflenen %15 kullanıcı oranını aşarak 2011 yılında yetişkin nüfusun %43’ünü kapsamıştır. Resmi dokümanlarda da vurgulandığı gibi özel sağlık sigortası İrlanda sağlık sisteminin temel özelliklerinden biri olmaya devam etmektedir. 2002 yılından beri İrlanda Sağlık Sigortası Kurumu tarafından yaptırılan kullanıcı anketi sonuçlarına göre özel sağlık sigortasından memnuniyet oranı diğer finansal araçlara göre daha fazladır. Anketlere göre özel sağlık sigortasını gereklilik olarak görenler 2003-2011 yılları arasında artış gösterirken, ekonomik krizin etkisiyle 2011 yılında bu oran %67’den %59’a gerilemiştir.63 Beklenen gerilemeye rağmen özel sağlık sigortasının gereklilik olarak görülmesi özel sağlık sigorta pazarının gelişmesi açısından önemli bir unsurdur. Yaşam boyu top lumsal derecelendirme sisteminin uygulamaya alınması ile sağlık sistemine erken yaşta giriş devlet tarafından teşvik edilmeye çalışılmaktadır.

İrlanda Sağlık Sigortası Kurumunun (Health Insurance Authority) sitesinde sağlık sigortası kıyaslamasının online yapılmasına imkan verecek bir sistem64 bulunmaktadır. Bu durumun hem şeffaflığı hem de bilinirliği arttırdığı düşünülmektedir. Ayrıca yaşam boyu toplumsal derecelendirme programına ilişkin çok sayıda bilgilendirici doküman bulunmaktadır. Dokümanların sıkça sorulan sorular bölümlerini içermesi ve net içerikleri açısından bilinirliğin artmasına katkı sağladığı izlenimi edinilmiştir.

Özel sağlık sigortası sahibi kişilerin ikinci basamak sağlık hizmetlerine erişimde bekleme sürelerinin kısa olması ve aksi durumda maruz kalacakları uzun kuyruklardan kaçınabilmeleri özel sağlık sigortası olmayan bireylerce eleştirilebilmektedir. Ancak İrlanda vergi sistemi özel

62 Vatandaş Bilgilendirme Ajansı, Erişim Adresi:

http://www.citizensinformation.ie/en/health/health_insurance/private_health_insurance.html Erişim Tarihi: 15.06.2015 63 Sağlık Sigortası Kurumu (2012) Report on The Health Insurance Market (Sağlık Sigortası Pazarı Raporu), Millard Brown

Lansdowne 64 Sağlık Sigortası Kıyaslaması, Erişim yeri: http://hia.stage.dara.link/ci/app_dev.php/health-insurance-comparison, Son erişim tarihi: 09.04.2015

32

sağlık sigortası sahibi bireyleri vergi mevzuatı kapsamındaki sigortaya katılımdan muaf tutmamaktadır. Diğer bir deyişle özel sağlık sigortası kapsamındaki bireyler ödedikleri vergilerle kamu sağlık hizmetlerini de desteklemektedir. Bu açıdan kamu sağlık hizmetlerinin gelişimine katkıda bulunmaktadırlar. Bu konudaki bilinirliğin arttırılması ile olası eşitsizlik algısının azalacağı düşünülmektedir.

Uygulanmaya henüz başlandığı için yaşam boyu toplumsal derecelendirme sisteminin etkilerinden bahsetmek mümkün değildir. İrlanda’da uygulanan uzun dönemli sigorta; maliyet ve kapsamın sürekliliği konularında uzun dönemli öngörü sunmasına olanak sağlaması açısından sigortalılar açısından avantajlı olarak değerlendirilmektedir. Sigorta şirketleri perspektifinden ise sistemin en önemli avantajları pazar payının uzun vadeli olarak korunması ve getirilen yaşlılıkta kullanılmak üzere ayrılan karşılık ile sigortalı taleplerinin daha rahat yönetilebilmesidir. Amaçlandığı üzere uygulama ile bekleme dönemlerinin kısalması beklenmektedir.

Öte yandan İrlanda’da uzun dönemli sigorta uygulamasında beklenen darboğazlar risk eşitleme sistemine ilişkin ikincil mevzuat eksiklerine bağlanmaktadır. Bu bağlamda, sigortalıların eşit kapsamdaki poliçeler için eşit ödeme yapması prensibinin yaşam boyu sunulacak olan hizmetlerin maliyetlerinin poliçe fiyatlarına yansıtılması ve talep rezervlerine etkisi açısından sigorta şirketleri açısından risk unsuru oluşturduğu bilinmektedir.

Uzun dönemli sigorta sistemi İrlanda Sağlık Sigortası Kurumu tarafından sistemin uygulamaya geçmesinden 2 yıl sonra (2017) gözden geçirilerek değerlendirilecektir. Kullanıcı anketleri sonuçları üzerinden yapılan regresyon analizine göre sigortalıların memnuniyet düzeylerini etkileyen ve dolayısıyla özel sağlık sigortasının gelişimini etkileyen temel faktörler arasında ilk sırayı özel sağlık sigortasının kapsamı almaktadır. İkinci sırada özel sağlık sigortası sunucusu tarafından verilen kullanıcı hizmetleri yer alırken ürün çeşitliliği üçüncü sıradadır. Özel sağlık sigortası şirketi tarafından sunulan bilgilendirme düzeyi ve poliçenin ayakta tedavi kapsamı diğer temel unsurlar arasında yer almıştır.

Şekil 15: Özel Sağlık Sigortasında Müşteri Memnuniyetini Arttıran Temel Faktörler

Kaynak: HIA, Kullanıcı Anketi, 2012

33

Almanya

Almanya Sağlık Sigortası Sistemi

Şekil 16: Almanya’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma

Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Economist Intelligence Unit; (t: tahmin)

46

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı 65 Yaş Üzerindeki Popülasyon Oranı

15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı

Almanya

Nüfus: 81,04 Milyon

Kişi başına düşen GSYH*: 46.251 $

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı: %11,3

Ortalama Yaşam Süresi: 80,5 Yıl

Kaynak: Economist Intelligence Unit, 2014

*Dünya Bankası, 2013

34

Almanya’da sağlık harcamalarının Gayri Safi Yurtiçi Hasıla içindeki payı EIU verisine göre %11 civarındadır. 2000 yılından itibaren bu oran %0,6 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. Diğer ülkeler ile kıyaslandığında artış hızının daha düşük olduğu görülmektedir. 2013 yılında nüfusun %65’ini oluşturan çalışma çağındaki nüfusun (15-64 yaş arası nüfus) 2018 yılına kadar 1 puan gerilemesi beklenmektedir. Bu duruma paralel olarak nüfusun %21’ini oluşturan 65 yaş ve üzeri grubun 2018 yılında toplam nüfusun %22’sini oluşturması beklenmektedir.

Sağlık harcamalarının büyük bir kısmı kamu tarafından yapılmaktadır. Özel harcamaların payı %23’tür. Özel harcama kırılımı incelendiğinde cepten harcamaların sağlık harcamalarının %13’ünü oluşturduğu görülmektedir. Özel sağlık sigortasının payı ise sağlık içinde %9 olarak belirtilmiştir.65

Şekil 17: Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı, 2013

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Global Sağlık Harcamaları Veri Tabanı

Sağlık Sigortası Sistemine Özet Bakış

Almanya’da sağlık hizmetleri temel olarak iki şekilde finanse edilmektedir:

Sosyal Güvenlik Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (GKV)66: Resmi 2013

verisine göre nüfusun %88,9’u bu sigorta kapsamındadır. Yine bu kapsamdaki nüfusun büyük bir bölümü için bu uygulama zorunludur. Gelir durumuna göre kişinin şartları sağlaması halinde ikame edici özel sağlık sigortasına geçebilme şansı mevcuttur.

İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortası (PKV)67: Nüfusun yaklaşık %33’ü özel sağlık sigortası kapsamındadır. Nüfusun %22’si tamamlayıcı sağlık sigortası sahibiyken; %11’i ikame edici özel sağlık sigortasına sahiptir.

2009 yılından bu yana, sağlık sigortası tüm Almanya vatandaşları ve kalıcı oturma iznine sahip kişiler için zorunludur. Bu sebeple daha önceki dönemlerde sağlık sigortası olmadığı bilinen

65 Dünya Sağlık Örgütü, Global Health Expenditure Database (Küresel Sağlık Harcamaları Veritabanı), Erişim Adresi:

http://apps.who.int/nha/database, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015 66 Gesetzliche Krankenversicherung 67 Private Krankenversicherung

Kamu Harcamaları

77%

Cepten Ödemeler

13%

Özel Sağlık Sigortası

9%

Diğer1%

35

kişiler yasal zorunluluk sonrası sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası veya özel sağlık sigortası kapsamına katılmıştır. Şartları sağlayan kişiler ikame edici özel sağlık sigortasına68 sahip olabilmektedir. Almanya’da ikame edici özel sağlık sigortaları uzun dönemli hazırlanmakta olup kişilerin genç yaştayken ileri yaşlarda maruz kalacakları yüksek primlere karşı kendilerini koruma altına alabilmelerini hedeflemektedir.

Sağlık Sigortasının Yasal Düzenlemesi

Sağlık sigortaları ile ilgili temel tanımlar ve düzenleyici çerçeve Sosyal Kanunname V (SGB V) içerisinde tanımlanmıştır. Diğer AB ülkeleri ile karşılaştırıldığında Almanya sağlık sigortası sisteminin bu mevzuat çerçevesinde kapsamlı olarak düzenlendiği görülmektedir. Bu düzenleme, uygunluk kriterleri ve sigortadan ayrılma koşulları gibi sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının bütün açılarını kapsamaktadır. Bu sebeple dolaylı olarak özel sağlık sigortası sistemini de etkilemektedir. Ayrıca özel sağlık sigortalarının prim hesaplama veya genel sigortacılık işlemleri özel yasa ve kararlar ile düzenlenmektedir.

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının geniş içeriği yasal olarak ulusal düzeyde hesaplanmış olsa da detaylar Federal Ortak Komite tarafından kararlaştırılmaktadır. Dolayısıyla bölgesel farklılıklar bulunabilmektedir. Uzun süreli bakım hizmetleri ise uzun süreli bakım sigortası kapsamında ayrı olarak değerlendirilmektedir.

Aylık geliri 4.462,5€’nun veya yıllık geliri 53.550€’nun altında olan tüm vatandaşlar ve onların bakmakla yükümlü oldukları gelir sahibi olmayan yakınları zorunlu olarak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında değerlendirilmektedir.69 Brüt maaşı, belirlenen alt limiti aşan çalışanlar, memurlar ve serbest meslek sahibi olan kişiler isteklerine bağlı olarak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almaya devam etmeyi veya özel sağlık sigortalarından yararlanmayı seçebilmektedirler. Bu kapsamda yer alan kişilerin %75’lik bir bölümü mevcut sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları ile devam etmeyi seçerken, özel sağlık sigortasını tercih edenlerin büyük bir bölümünü gelir seviyesi yüksek genç kişiler oluşturmaktadır. Bu kişilerin özel sağlık sigortasına geçiş yapmayı tercih etme nedenleri genel olarak özel sağlık sigortalarının sunduğu geniş hizmet seçenekleri ve gençler için sunulan avantajlı sigorta primleridir.70

Sosyal Sağlık Sigortası Sunucuları

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları “hastalık fonları/sickness funds” olarak adlandırılan kar amacı olmayan sivil toplum kuruluşu fonları aracılığıyla karşılanmaktadır. Poliçe sahiplerinden primler hastalık fonları aracılığı ile toplanmakta, yapılan anlaşma hükümlerine göre sağlık hizmet sunucularına hizmet sunum ücretleri ödenmektedir. Hükümetin sağlık hizmetlerinin finansmanı veya sağlık hizmetlerinin verilmesi konusunda önemli bir rolü bulunmamaktadır, tüm bu yetkiler özerk hastalık fonu dernekleri ve sağlayıcı dernekler tarafından yürütülmektedir.

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki sigortalılar yararlanacakları hastalık fonlarını kendi isteklerine göre seçebilmektedirler. AOK, TK, BEK, DAK gibi birçok fon bulunsa da bu fonlar arasında kapsam yönünden ciddi farklılıklar bulunmamakta, tüm fonlar hükümet tarafından belirlenmiş olan minimum hizmet içeriğini sunmaktadır.71 Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında bireylerin

68 Substitutive Krankenversicherung 69 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası Profilleri), London School of Economics and Political Science 70 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası

Profilleri), London School of Economics and Political Science 71 (2015) Health Insurance Options in Germany (Almanya’da Sağlık Sigortası Seçenekleri), Erişim Adresi: http://www.howtogermany.com/pages/healthinsurance.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015

36

ödemesi gereken primler bireylerin gelirlerinin belli bir oranla çarpılmasıyla hesaplanmaktadır ve şu an için bu oran %15,5 olarak belirlenmiştir.72

Sosyal Sağlık Sigortasının Finansmanı

Hastalık fonları çeşitli muafiyetler ve hasarsızlık indirimleri doğrultusunda sigorta yaptıracak bireylere çeşitli oranlar sunmaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ile anlaşmalı hekimler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki hizmetler için ücret tarifesi üzerinde talepte bulunamamaktadır. Fakat sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamı dışında kalan bireysel sağlık hizmetleri için sigortalının ödeme yapması gerekebilmektedir. Sigortalılar tarafından karşılanan bu gibi masraflar 2013 yılındaki toplam sağlık harcamalarının %13’ünü oluşturmaktadır. Sigortalılar tarafından yapılan harcamaların büyük bölümünü bakım evi harcamaları, ilaç ve tıbbi yardımlar oluşturmaktadır.

Masraf paylaşımları kapsamında, yetişkinler için hane gelirinin %2’sine eşit olacak şekilde yıllık ödeme tavanı uygulanmaktadır; hane geliri hesaplanırken gelirin bir kısmı diğer aile fertleri düşünülerek bu hesaplamaya dâhil edilmemektedir. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasını kullanan yaklaşık yarım milyon sigortalı 2012 yılı içerisinde %2’lik sınırı aşarak masraf paylaşımından muaf tutulmuştur.73 18 yaş altındaki çocuklar masraf paylaşımından muaf tutulurken, masraf paylaşımı için belirlenen %2’lik yıllık ödeme tavanı kronik hasta kişiler için %1 olarak uygulanmaktadır ancak bunun için bu kişilerin hasta olmadan önce önerilen danışma ve tarama prosedürlerine katıldıklarını göstermeleri gerekmektedir. 18 yaş altındakilerin sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından ücretsiz yararlanabilmesi kullanıcılar tarafından avantaj olarak görülmekte ve bu açıdan tercih edilmektedir.

Sosyal Sağlık Sigortası Konusunda Yapılan Reformlar

Toplumun %40’ının en az bir kronik hastalıktan muzdarip olduğunun tahmin edildiği Almanya’da kronik hastalıkların azaltılması amacıyla sosyal sağlık sigortası kapsamında önleyici sağlık hizmetlerinden yararlanma 2004 ve 2007 sağlık reformu ile teşvik edilmiştir.74 Dönemin Avrupa Birliği Sağlık Stratejisi’ne paralel olarak Sağlık Bakanlığı’nın önerisi ile hastalık fonları, temel önleyici hizmetlere katılan bireyler için 2004 yılında ‘Önleyici Bonus Programı’ adı verilen finansal teşvik uygulamasını başlatmıştır. Sözü edilen bonuslar nakit, ayni veya düşük prim/katılım payı şeklinde verilebilmektedir. Tarama ve aşılama gibi önleyici programlara katılımın arttırılması amacıyla 2007’de finansal teşvik uygulamaları çeşitlendirilmiştir. Yeni uygulama ile önleyici sağlık programlarına katılım ile yıllık 600€’ya kadar yapılan harcamalar için geri ödeme talebi yapılabilmekte veya bireyin önceki 12 ay içerisinde önleyici tedavi harici ayakta tedavi talebi olmaması durumunda sigorta primleri için ödenen paydan yıllık 1/12 oranında tasarruf edebilmesi imkanı sunulmaktadır. Yaşlanan nüfus ile birlikte kronik hastalıkların da artması beklenirken kronik hastalıkları önlemeye yönelik programların geliştirilmesi sosyal sigortanın finansal sürdürülebilirliğine katkı sağlayan önemli bir unsur olarak değerlendirilmektedir.

2004 Reformu75 ile bireylere uzun süreli bakım sigortası sahibi olma zorunluluğu

getirilmiştir. Sosyal sağlık sigortası kapsamında sunulan uzun süreli bakım sigortasının yanı sıra bireyler özel sigorta şirketleri tarafından sunulan bakım sigortalarından da faydalanabilmektedir. Sosyal sağlık sigortası sisteminden çıkarak ikame edici özel sağlık

72 (2015) Health Insurance Options in Germany (Almanya’da Sağlık Sigortası Seçenekleri), Erişim Adresi: http://www.howtogermany.com/pages/healthinsurance.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015 73 Federal İstatistik Ofisi (2014), Erişim Adresi: https://www.destatis.de/EN/Homepage.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015 74 Stock S. (2010) Financial Incentives in the German Statutory Health Insurance: New Findings, New Questions (Alman Zorunlu Sağlık Sigortasında Finansal Teşvikler: Yeni Bulgular, Yeni Sorular), Health Policy 96 75 Gesundheitsmodernisierungsgesetz, Sağlık Sistemlerinin Modernizasyonu Yasası

37

sigortasını seçen bireyler özel bakım sigortası almakla yükümlüdür. Bireyler ayrıca tamamlayıcı özel sağlık sigortası poliçelerine uzun dönemli bakım teminatı alarak sosyal sağlık sigortası tarafından karşılanmayan maliyetleri isteğe bağlı özel sigorta aracılığı ile tamamlayabilmektedir.

Almanya’da sağlık sigortasına ilişkin en önemli reformlardan biri 2009’da Merkezi Sağlık Fonu’nun yürürlüğe girmesi ile yapılmıştır. 1 Ocak 2009’da uygulamaya geçilen GKV-Wettbewerbsstarkungsgesets kapsamındaki düzenlemeler 2011 yılında revize edilmiştir. Bu

bağlamda yapılan değişiklikler şu şekildedir:76

Hastalık Fonları için Ortak Katılım Payı: Hastalık Fonlarının katılım oranı bu

düzenleme ile sabitlenmiştir. 2011’de yapılan düzenleme ile katılım payı %15,5 olarak sabitlenirken işveren payı %8,2; işçi payı %7,3 olarak belirlenmiştir.

Genel Bütçe Desteği: Düzenleme öncesinde genel bütçeden sosyal sağlık sigortası

herhangi bir pay almazken bağımlıların ücretsiz tedavi edilebilmesi amacıyla 2009’da 4 Milyar € federal destek verilmiştir. Verilen bu teşvikin 2016 yılında 14 Milyar €’ya ulaşması, bu süre zarfında ise yıllık 1,5 Milyar € artması öngörülmüştür.

Merkezi Sağlık Fonu: Hastalık fonları topladıkları sigortalı katkılarını direkt olarak yeni

oluşturulan bu fona aktarmakla yükümlü kılınmıştır. Merkezi Sağlık Fonu hastalık fonlarından toplanan primler ile genel bütçe desteğini tek bir havuzda birleştirerek hastalık fonlarına ödeme yapmaktadır. Hastalık fonları merkezi sağlık fonundan 4 çeşit ödeme alabilmektedir:

o Standart teminat paketi için yapılan ödemeler: tüm ödemelerin %92’sini oluştururken risk eşitleme mekanizması ile düzenlenmektedir.

o Yönetim maliyetleri için yapılan ödemeler: tüm ödemelerin %5,2’sini oluşturmaktadır. Ödemelerin yarısı kişi başı yapılırken yarısında risk eşitleme mekanizması uygulanmaktadır.

o İsteğe bağlı teminat paketi için yapılan ödemeler: kişi başı yapılan sabit ödemeleri içermektedir.

o Hastalık Yönetim Programı ödemeleri: program katılımcılarına yapılan teşvik ödemesinden oluşmaktadır. 2013’de söz konusu ödemenin katılımcı başına 152€ olduğu bilinmektedir.

Ayrıca, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası üzerinde oluşabilecek finansal dengesizliklerin önlenmesi amacıyla Almanya hükümeti son yıllarda birçok tedbir almıştır. Alınan önlemler arasında, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının bırakılmasını zorlaştırma amacıyla özel sağlık sigortasına geçiş yapabilmek için gerekli gelir eşiği yükseltilmiş ve özel sigortaya geçişten önceki ardıl 3 yıl için bu eşikten fazla gelir sahibi olma koşulu getirilmiştir.77

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sahipleri için kapsamdaki hizmetler ile ilgili bekleme süreci söz konusu olmamaktadır, özel sağlık sigortaları için ise bu süre 3 ile 8 ay arasında değişmektedir.78

76 Göpffarth D., Henke K. D. (2013), The German Central Health Fund- Recent Developments in Healthcare Financing in Germany

(Alman Merkezi Sağlık Fonu- Almanya’da Sağlık Finansmanında Güncel Gelişmeler), Health Policy 109 77 Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in The European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),

London School of Economics and Political Science 78 Hochschule Fulda (2008), Competition in Health Insurance– Reflections from Germany (Sağlık Sigortalarında Rekabet- Almanya’dan Yansımalar), Erişim Adresi: http://www.stefan-gress.eu/mediapool/40/403223/data/Gress_Brazil_June_3.pdf, Son Erişim Tarihi: 06.04.2015

38

Almanya’da Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Sağlık hizmetlerinin sunumu sağlık profesyonelleri ve hastaneler tarafından sağlanmaktadır. Hastaneler statülerine göre (kamu kanununa veya özel kanuna bağlı) , ait oldukları yapıya göre (kamu, kar amacı olmayan veya kar amaçlı), sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kontratı olup olmamasına göre, yatak sayısına göre veya klinik departman sayısına göre sınıflandırılmaktadır.

Akut bakım hizmeti sunan kamu hastaneleri kamu ve özel hukuk altında çalışan hastaneler olarak ikiye ayrılmaktadır.

Kamu hukuku ile işletilen hastaneler kendi arasında hukuki, yönetimsel ve ekonomik açıdan bağımsız hastaneler (halka açık şirketlere ait hastaneler vb) ve bağımlı hastaneler (belediyeler tarafından işletilen hastaneler vb) olarak ikiye ayrılmaktadır.

Özel hukuk ile işletilen hastaneler (limited şirketleri vb.) ise sermayesinin veya oy haklarının %50'sinden fazlasının federal hükümet, eyalet hükümeti, yerel hükümetler veya sosyal sigorta kurumlarında olduğu tüzel kişiliğe sahip hastanelerdir.

Kar amacı olmayan hastaneler dini kuruluşlar veya yardım kuruluşları tarafından kurulup işletilen hastanelerden oluşmaktadır. Kar amacı olan hastaneler ise işletme olarak kabul edilir ve bu hastaneler için sanayi kodu uygulaması altında bir lisans alınması gerekmektedir. Almanya'da kar amaçlı özel hastaneler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sistemi içerisinde değerlendirilmektedir.

Almanya’daki hastanelerin %26’sı kamu hastaneleri kapsamında yer almaktadır. Geriye kalan %74’lük kısmı oluşturan özel hastaneler; kendi içerisinde kar amaçlı özel hastaneler (%57) ve kar amacı olmayan özel hastaneler (%43) olarak ikiye ayrılmaktadır. Genel olarak kamu hastaneleri kapasite olarak özel hastanelerden çok daha büyüktür. Yatak sayısı açısından incelendiğinde ise kamu hastanelerinde ortalama 325 yatak bulunurken, bu rakamın özel hastaneler için 167 olduğu gözlenmektedir.79 Kamu ve kar amacı olmayan hastaneler genellikle 200 ile 500 yatak kapasiteliyken, kar amaçlı özel hastanelerin çoğu 100 adet yatak kapasitesine sahiptir.

Tablo 6:Hastanelerin Kapasiteleri ve Kullanım Oranları

Hastane Türleri

Toplam Hastane Sayısı (Akut Bakım)

Hastanelerdeki Toplam Yatak

Sayısı

Hastane Başına Düşen

Ortalama Yatak Sayısı

Hastane Yataklarının

Ortalama Kullanım Oranları

Hastanelerde Ortalama

Yatış Süresi

Almanya

Toplam 3.229 670.443 208 %77,4 7,1 Gün

Kamu 833 270.813 325 %77,5 -

Kar Amacı Olmayan 1.040 198.412 191 - -

Kar Amaçlı 1.356 201.218 148 %73,8 -

Kaynak: RAND Europe, OECD 2014

79 OECD (2012) OECD Sağlık İstatistikleri Veri Tabanı, Erişim Adresi:

http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en#, Son Erişim Tarihi: 05.05.2015

39

Şekil 18: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Hastane

Türlerine Göre Kırılımı

Kaynak: OECD, 2014

Şekil 19: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Hastane

Türlerine Göre Kırılımı

Kaynak: OECD, 2014

40

2004 yılından bu yana tüm hastanelerin DRG sistemi aracılığıyla faaliyetlerini belgelemeleri gerekmektedir, finansal ödemeler neredeyse tamamen bu sistem üzerinden gerçekleştirilmektedir. 16 federal hükümet tarafından yayınlanan hastane planı içerisinde yer alan tüm hastaneler bu sistem üzerinden geri ödeme almaktadır. Bu hastaneler arasında kamu hastaneleri, kar amacı olmayan özel hastaneler ve kar amaçlı özel hastaneler bulunmaktadır. Bu plan içerisinde yer alan hastaneler kamu tarafından finanse edilen sermaye yatırım yardımından faydalanabilmektedirler.

Özel sigorta şirketleri genellikle hastalık fonu birlikleri ve hastane birlikleri tarafından oluşturulan hizmet sağlayıcı ödemesi konusundaki toplu sözleşmelere tabiidir. Bu bağlamda sigorta şirketleri poliçe sahipleri ile yasal bir ilişki içindeyken doktorlar, hastaneler veya diğer servis sağlayıcılar ile yasal ilişki kuramazlar. Bu açıdan özel sigorta şirketlerinin hizmet sağlayıcılar karşısındaki manevra kabiliyeti sınırlıdır. Birçok hizmet sağlayıcı özel sigorta kapsamındaki hastalara sağlanan hizmetlerin daha yüksek ücret ile fiyatlandırılması konusunda serbest bırakılmıştır.

Sevk zinciri uygulaması Almanya’da zorunlu değildir. Dolayısıyla hastalar uzman doktor ile doğrudan görüşebilmektedir. Ancak 2004 yılından itibaren pratisyen hekim tarafından sevk uygulaması çeşitli mekanizmalar ile teşvik edilmektedir. 2004 yılındaki sağlık reformu ile doktor muayenesi için 10€ hasta katılım payı ödeme uygulaması getirilmiştir. Bu açıdan hastalık fonları uzman doktora sevk edilerek gelen hastalara yönelik bonus uygulaması yapmaktadır.80

Uzun Dönemli Sağlık Sigortası: İkame Edici Sağlık Sigortası

Almanya’da Uzun Dönemli Sağlık Sigortası; ikame edici özel sağlık sigortalarının kapsamında yer almaktadır. Bu sigortanın ayırt edici özelliği sigorta priminin, poliçe döneminin başında belirlenmesi ve yıllık yapılan sağlık sigortalarından farklı olarak poliçelerin daha uzun yılları kapsamasıdır. Sigorta şirketi tarafından belirlenen primin, kişinin sigortalı olduğu süre boyunca sabit olması zorunluluğu bulunmaktadır. Böyle bir sistemin var olmasındaki amaç kişilerden genç yaşta normalden daha yüksek prim alınarak uzun vadeli bir ödeme mekanizmasının geliştirilmesi bu sayede yaşlandıkça artan sağlık harcamalarının çok yüksek miktarlara ulaşmadan karşılanmasının sağlanmasıdır.81 Bu açıdan Almanya özel sigorta sektörü uzun dönemli sigorta olarak adlandırılabilir. Uzun dönemli yapısından dolayı ikame edici özel sağlık sigortaları hem sağlık sigortacıları hem de hayat sigortacıları tarafından düzenlenebilmektedir.82 Sistemin işleyişini gösteren grafik aşağıda verilmiştir.

80 Biro A. (2013) Copayments, Gatekeeping, and The Utilization of Outpatient Public and Private Care at Age 50 and Above in

Europe (Avrupa’da 50 Yaş Üzeri için Katılım Payı, Sevk Zinciri, Özel ve Kamu Sağlık Hizmetlerinde Ayakta Tedavi), Health Policy 11 81 Busse R and Blümel M (2014) Germany: health system review. Health Systems in Transition (Almanya Sağlık Sistemi

Değerlendirmesi) 16(2):1–296. Erişim adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/255932/HiT-Germany.pdf 82 Özel Sağlık Sigortası Yasal Düzenlemesi, Erişim Adresi: http://www.pkv-gutachter.de/schwerpunkte_privat.html Erişim Tarihi: 09.06.2015

41

Şekil 20: Risk Primi ve Ödenen Prim

İkame edici sağlık sigortası (Substitutive PKV) toplumun %11’ini oluşturmaktadır. Bu sigorta

seçeneğinden yararlananlar temel olarak 3 gruptan oluşmaktadır:83

Devlet memurları

o Bu grup özel sağlık sigortası yaptıranların yaklaşık yarısını oluşturmaktadır. Devlet, kişinin sigortalı olup olmamasından bağımsız olarak bu grubun sağlık masraflarının en az %50’sini karşılamaktadır (Beihilfe-scheme). Bu oran kişinin, evli veya çocuk sahibi olmasına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Bu durumda kişinin seçeceği sigorta, (sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ya da özel sağlık sigortası) masrafların kalan yarısını karşılamaktadır. Fakat sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları hali hazırda %100’e yakın kapsam olanağı sunmaktadır. Buna bağlı olarak devlet memurları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortalarını seçtiklerinde devletin onlar için sunmakta olduğu %50 oranındaki kapsam avantajı ortadan kalkmaktadır. Bu nedenle devlet memurlarının daha ucuz olan düşük kapsamlı özel sağlık sigortası poliçelerinden birini seçerek, poliçe dışında kalan kısım için devlet kapsamını kullanmayı tercih ettikleri görülmektedir. Yapılan çalışmalarda devlet memurlarının %90’ının özel sağlık sigortası sahibi olduğu gözlenmiştir.84

Serbest meslek sahipleri

3 yıl boyunca geliri belirli bir düzeyin üstünde yer alan bireyler

o Başlangıç maaşı belirlenen seviyenin altında olup sonrasında maaş artımı ile belirlenen seviyeyi geçen çalışanlar tercih etmeleri halinde sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından yararlanmaya devam edebilmektedir. Ancak kişinin başlangıç maaşı belirlenen seviyenin üstünde ise bu kişilerin gönüllü olarak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigorta kapsamında devam edebilmeleri için işe başlanılan ilk 3 ay içerisinde başvuru yapmış olmaları

83 Busse R and Blümel M (2014) Germany: health system review. Health Systems in Transition (Almanya Sağlık Sistemi Değerlendirmesi) 16(2):1–296. Erişim adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/255932/HiT-Germany.pdf 84 Grunow A and Nuscheler R (2013) Public and Private Health Insurance in Germany: The Ignored Risk Selection Problem (Almanyadaki Devlet ve Özel Sağlık Sigortaları: Göz Ardı Edilen Risk Seçimi Problemi) Erişim adresi: https://www.wiwi.uni-augsburg.de/vwl/nuscheler/downloads/grunow-nuscheler-he2013.pdf

Yaş

Denge Primi

Riske Göre Ödenmesi

Gereken Prim Gençlikte Ödenen Ekstra

Primler

Önceden ödenen primler tarafından karşılanan

masraflar

Denge Prim

Miktarı

42

gerekmektedir. Aksi durumda özel sağlık sigortasından yararlanmak zorunda kalmaktadırlar.85

Alman hükümeti sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası üzerinde finansal dengesizliğe yol açan risk segmentasyonu problemi ile mücadele edebilmek adına bir dizi önlem almıştır. Bu önlemler kapsamında, ikame edici sağlık sigortasına geçebilmek için gerekli gelir eşiği yükseltilmiş ve özel sigortaya geçişten önceki ardıl 3 yıl için bu eşikten fazla gelir sahibi olma koşulu getirilmiştir.86 Ayrıca sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasını bırakmış olanlar için geri dönüş şartları zorlaştırılmıştır. Örnek olarak 1995 yılında yapılan düzenleme ile sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasını bırakmış olan 65 yaş ve üzeri yaş grubunun ikame edici özel sağlık sigortası için belirlenen gelir seviyesinin altında kalmaları halinde bile sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına geri dönüşlerine izin verilmemektedir. 2000 yılında ise sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına dönmesi engellenen kişilerin yaş sınırı 55’e düşürülmüştür.

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının finansal sürdürülebilirliği adına yapılan reformlar ikame edici politikalardan yararlanan bazı bireyler için (sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından yararlanması engellenen bireyler, özel sigorta primlerini ödemekte zorlanan bireyler ve var olan sağlık sorunları nedeniyle kapsam dışı kalan bireyler) farklı sorunlara sebep olmuştur. Ayrıca, 1990’lı yıllarda yaşlı bireyler için ikame edici sigorta primlerinin, sigorta şirketlerinin bu prim oranlarının hesaplanması sırasındaki hatalı varsayımları sebebiyle, yüksek oranlarda arttırılması gerekmiştir.87 Ani artışların önlenmesi için 2001 yılında yapılan düzenleme ile sigorta şirketleri, sisteme yeni giriş yapacak kişiler için yeterli miktarda yaşlılık rezervi yaratabilmek adına primin %10’u kadar ek ücret almaktadır. Sistemde bulunan kişiler için bu miktar 5 sene için senelik %2 olarak belirlenmiştir. 2000 yılından itibaren; 55 yaşından büyük veya geliri sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası için belirlenen düzeyin altında olanlar için standart tarife (standard tariff) seçeneği sunulmaya başlanmıştır. Bu paketin amacı sigorta primini karşılayamayacak durumdaki vatandaşlar için de sağlık sigortası imkânı sunmaktır. 2009 yılından itibaren özel sigorta şirketleri, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının temel paket içeriğiyle aynı kapsamda bir paket önermek zorundadırlar (“Basistarif"). Bu durumun sonucu olarak, sigorta şirketlerinin özel sağlık sigortası koşullarını sağlayan başvuruları reddetme hakkı olmamakta ; özel sağlık sigortasına başvuran herkes en azından temel teminat paketini almak koşuluyla kabul edilmektedir. Bu paket için ödenen prim sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası için ödenen maksimum prim olan aylık 630€’yu geçememektedir. 2009 yılının ilk yarısında, daha önceden sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına veya özel sağlık sigortasına sahip olan bireylere bu pakete geçme imkânı tanınmıştır. Bu süreçte temel tarifeye geçen 9.000 kişinin 5.000’ini önceden standart tarife sahibi olanlar, 3.050’sini ise yeni sigorta yaptıranlar oluşturmuştur. 2009 yılından sonra ise temel tarifeye geçme hakkı 55 yaşından büyük olan bireylere ve ilk kez özel sağlık sigortası yaptıracak olanlara tanınmaktadır.88

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası primleri kişinin risk durumunu gözetmeksizin geliri ile doğru orantılı olarak hesaplanmaktadır. Özel sigortalarda ise prim miktarı kişinin yaş, cinsiyet ve sağlık durumu göz önüne alınarak belirlenmektedir ve poliçe boyunca sabit kalmaktadır. Bu nedenle, sigorta şirketleri primleri belirlerken, ileriki yıllarda karşılaşılabilen sağlık harcamalarını da dikkate almaktadır. Poliçe süresince ödenen denge

85 Busse R and Blümel M (2014) Germany: health system review. Health Systems in Transition (Almanya Sağlık Sistemi Değerlendirmesi) 16(2):1–296. Erişim adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/255932/HiT-Germany.pdf 86 London School of Economics and Political Science, (2009), Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası), Thomson S, Mossialos E, 87 Thomson S, Mossialos (2009) Private Health Insurance in the European Union. (Avrupa Birliği’nde Özel Sağlık Sigortası)

Londra: London School of Economics 88 Busse R and Blümel M (2014) Germany: health system review. Health Systems in Transition (Almanya Sağlık Sistemi Değerlendirmesi) 16(2):1–296. Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/255932/HiT-Germany.pdf

43

primi prensipte sabit olmasına rağmen, tedavi maliyetlerinin değiştiği durumlarda bu değişime paralel olarak ilgili Kurum onayı ile revize edilebilmektedir. Sağlık sigortası kontrat portfolyosunda kişi başı hasar talebi ortalamasının ilk varsayıma göre değişmesi durumunda sigorta şirketi mortalite ve düşme oranlarını, prim ve rezerv hesaplaması için kullanılan teknik faizi ve kişi başı ortalama hasar talebini teknik incelemeye tabii tutmaktadır. İncelenen teknik değerlerde değişimin kayda değer olması ve geçici olmaması durumunda baz alınan temel teknik değerler revize edilmektedir.89 Ek olarak; kişinin var olan hastalığı nedeniyle belirlenen yüksek prim, bu hastalığın geçtiğinin ya da önemsiz olduğunun ispatlanması durumunda azaltılabilmektedir. Sonuç olarak Almanya’da uzun dönemli sağlık sigortasında (ikame edici özel sağlık sigortası) sigorta süreci boyunca, kişi başı ortalama hasar talebi seviyesindeki değişiklik dışında kişinin risk durumunun gözden geçirilip priminin artırılması ya da sigorta şirketi tarafından kontratın iptali söz konusu olmamaktadır.90

2009 yılına kadar, sigortasını iptal etmek ya da sigorta şirketini değiştirmek isteyenlerin bu süreçte yaptıkları ödemelerle ilgili herhangi bir geri ödeme yapılmazken ödenen yaşlılık rezervlerinin taşınmasına da izin verilmemiştir. Bu durum sigorta şirketi değiştirmeyi yüksek maliyetli bir hale getirdiğinden ikame edici özel sağlık sigortası kapsamında olan bireyler için sigorta şirketlerinin rekabet imkânını oldukça düşürmüştür. Bu bağlamda sigorta şirketleri özellikle sisteme yeni girecek bireyler için rekabet içerisinde olmuşlardır. Ancak 2009 yılında yaşlılık rezervlerinin taşınabilir hale getirilmesi ile devlet, rekabetçiliği ve sunulan seçenekleri arttırmayı amaçlamıştır. 2009 yılından itibaren, bahsedilen durumlarda poliçe sahibine belirlenmiş Satın Alma (İştira) değeri kadar ödeme yapılmaktadır. Ancak, özel sigortasını iptal ettirip sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına dönüş yapmak isteyenler için bu ödeme gerçekleşmemektedir.91

Değerlendirme

İncelenen diğer ülkelerden farklı olarak Almanya’da uzun dönemli sağlık sigortası ikame edici özel sağlık sigortası poliçelerinde geçerlidir. Başka bir deyişle, Almanya uygulamasında gerekli şartları sağlayıp uzun dönemli sağlık sigortası ürününü kullanmayı tercih eden bireyler genel sağlık sigortasından ayrılmaktadır. Nüfusun tamamı için geçerli olan zorunlu bir uygulama olmamasından dolayı Almanya’da uzun dönemli sağlık sigortası havuzu diğer ülkelere kıyasla daha dardır. Dolayısıyla, oldukça kısıtlı bir kesimin uzun dönemli sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunduğu bilinmektedir. Sosyal sağlık sigortasında federal ve ulusal yönetimlerin katkısıyla çocukların sigorta poliçelerinden yararlanması sebebi ile ikame edici özel sağlık sigortasının çocuksuz aileler veya bekâr kişiler tarafından tercih edildiği bilinmektedir. Dolayısıyla sigorta şirketlerinin şartları sağlayan başvuruları reddetme hakları bulunmasa da ikame edici özel sağlık sigortasına geçişin hasar/prim oranı daha düşük kişilerce yapıldığı görülmektedir. Sağlık sigortasına akut olarak ihtiyaç duyan riski yüksek bireyler ise genellikle sosyal sağlık sigortasından faydalanmaya devam etmektedir. Ayrıca, Avustralya ve İrlanda uygulamasında görülen sigorta şirketleri arası risk eşitleme mekanizmasına Almanya’da ikame edici ürünlerde rastlanmamıştır. Sosyal sağlık sigortası kapsamında hastalık fonlarının yönetimi için kullanılan risk eşitleme fonunun, ikame edici ürünlere yönelik düzenlenmesi görülmemiştir. Bu durumda Almanya özelinde uzun dönemli sigortanın

89 Schmidt J P (2014) Market-Consistent Vluation of Long-Term Insurance Contracts: Valuation Framework and Application to German 90 Hoffman A and Browne M (2012) One-Sided Commitment in Dynamic Insurance Contracts: Evidence from Private Health Insurance in Germany. (Değişken Sigorta Kontratlarında Tek Taraflı Bağlılık: Almanya Özel Sağlık Sigortası) Journal of Risk and Uncertainty, Forthcoming Erişim Adresi:

http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2126953 91 Shepp I (2013) Pricing and Reserving Long Term Health Insurance in the German Model. (Almanya Uzun Dönemli Sağlık

Sigortası’nın Fiyatlandırılması ve Provizyonu) The Actuarial Society of Hong Kong Erişim adresi: http://www.actuaries.org.hk/upload/File/ASHK%20Healthcare%20Seminar%202013/Schepp_Pricing%20%26%20Reserving%20German%20Model%20%5BCompatibility%20Mode%5D.pdf

44

gelişimine yönelik devlet desteği veya şirketler arası eşitleme mekanizmasından söz edilmemektedir.

Diğer ülkeler ile kıyaslandığında göze çarpa farkların yanı sıra Almanya’da uzun dönemli özel sağlık sigortası uygulaması, diğer ülkelerde olduğu gibi, sigorta şirketlerinin veya poliçe sahiplerinin tercihi ile değil, yasal düzenleme sebebi ile ortaya çıkmıştır.

2009 öncesi uzun dönemli özel sağlık sigortasında yaşlılık rezervlerinin taşınamaması nedeniyle sistemdeki bireyler için rekabetin düşük olduğu ve sigorta şirketlerinin sisteme yeni giriş yapacak kişilere yöneldiği görülmektedir. Bu dönemde sigorta kapsamındaki bireylerin sigorta firmalarına olan uzun dönem bağlılığı sigorta şirketlerine avantaj sağ lamaktayken rezervlerin taşınabilmesine izin verilmesiyle rekabetin artması ve sigorta sahipleri için seçeneklerin çoğaltılması sağlanmıştır. Ayrıca bu durum neticesinde sigorta şirketlerinin yüksek maliyetli segmentlerin yardım taleplerini yönetmesinin kolaylaşacağı düşünülmektedir. Rezervlerin taşınabilmesi durumu denge primlerinin sık revize edilmesi halinde kullanıcı için alternatif çözüm önerisi sunmaktadır. Sigortalının bağlılığını gözeten sigorta şirketlerinin primlerde yapılacak düzenlemelerden mümkün olduğunca kaçınması amaçlanmıştır.

45

Belçika

Belçika Sağlık Sigortası Sistemi

Şekil 21: Belçika’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma

Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Economist Intelligence Unit; (t: tahmin)

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı 65 Yaş Üzerindeki Popülasyon Oranı

15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı

Nüfus: 11,15 Milyon

Kişi Başına Düşen GSYH*: 46.930 $

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH içindeki Payı: %11,3

Ortalama Yaşam Süresi: 80,3 Yıl

Belçika

Kaynak: Economist Intelligence Unit, 2014

*Dünya Bankası, 2013

46

Belçika’da toplam sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı %2,49 yıllık bileşik büyüme oranı ile artış göstererek, 2013 yılında %11’e ulaşmıştır. Tahminlere göre 2018 yılında %11,4’e ulaşması beklenmektedir. Harcamaların %76’sı kamu tarafından yapılırken kalan %24’ü özel harcamalar kapsamında yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin %100’ünün karşılanmaması sebebi ile cepten yapılan harcamalar, sağlık harcamalarının %20’lik bir bölümünü oluşturmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortalarının özel sağlık harcamalarındaki payı %17’dir. Demografik verilere göre 2010 yılından beri düşüş gösteren çalışma çağındaki nüfus, toplam nüfusun %65’ini oluşturmaktadır. 2018’de bu oranın %63,3’e düşmesi beklenmektedir. 65 yaş ve üzeri grubun popülasyon oranı ise %18’dir.

Şekil 22: Belçika'da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı, 2013

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Global Sağlık Harcamaları Veri Tabanı

Sağlık Sigortası Sistemine Özet Bakış

Belçika’da sağlık sisteminin temelini sosyal sigorta fonları ile desteklenen sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası oluşturmaktadır. Toplumun %99’undan fazlası bu sigorta tarafından kapsanmaktadır. Belçika’da sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası, mutual olarak adlandırılan ve kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından sunulmaktadır.

Mutualler kamu adına işveren ve işçi paylarını toplamakta ve yönetmektedir. Hükümetten bağımsız olan bu kuruluşlar siyasi partilere bağlıdır. Kişiler, siyasi görüşlerine göre istediği mutuali seçmekte özgür olmakla birlikte bulunduğu fonu ve kontratı 3 aylık dönemlerle değiştirme hakkına sahiptir. Ancak yıllık sigortasını değiştirenlerin sayısı %1 civarındadır.92

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına ek olarak, isteğe balı özel sağlık sigortası seçeneği bulunmaktadır. Tamamlayıcı ve destekleyici nitelikte olan isteğe bağlı özel sağlık sigortaları hem mutualler hem de özel sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. Tamamlayıcı özel sağlık sigortaları, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsamı dışında kalan; akupunktur, ortodonti (diş), homeopati, osteopati (kas ve iskelet sistemi), ambulansla taşıma, evde bakım, gözlük masrafları gibi unsurları kapsamaktadır.93

92 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:

03.05.2015 93 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:

03.05.2015

Kamu Harcamaları;

%76

Cepten Ödemeler;

%20

Özel Sağlık Sigortası; %4

47

Özel sağlık sigortalarının kapsamı poliçe türüne göre dar veya geniş olabilmektedir. Sigorta primleri poliçenin kapsayıcılığı ile doğru orantılı olarak belirlenmektedir. Kar amacı güden özel sigortalar 1992 Yasası ile Ticaret Kanunu kapsamında düzenlenmektedir. Denetimi Bankacılık, Finans ve Sigorta Komisyonu (BFIC) tarafından yapılmaktadır.

Öte yandan, kar amacı olmayan mutualler tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortası hizmetleri, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almayan hizmetleri, üyelerden toplanan sabit fiyatlı katkı payları aracılığı ile limitli olarak karşılamaktadır. Bu tür sigortalar 1990 tarihli Sağlık Yatırım Fonları (Mutual) yasası kapsamında düzenlenmektedir. Kişinin yaş veya sağlık durumundan bağımsız olarak var olan sağlık sorunları kapsanacak şekilde ömür boyu olarak düzenlenmektedir. Tamamlayıcı sağlık servisleri ile ilgili finansal risklerin karşılanması amacıyla mutualler kapsamında 3 çeşit rezerv fonu tutulmaktadır: mevcut riskleri karşılayacak teknik provizyonlar, henüz kayıt altına alınmamış ancak gerçekleşen riskleri karşılayacak provizyonlar, finansal dengeleri etkileyebilecek istisnai durumlar için ayrılan yükümlülük karşılama yeterliği.94 Mutualler aracılığı ile sunulan özel sağlık sigortalarının kapsamı özel sigorta şirketleri ile kıyaslandığında daha dardır. Diğer özel sağlık sigortalarına kıyasla mutuallerin daha fazla hizmet için geri ödeme tavanları belirlediği bilinmektedir. Yasa gereği mutualler sadece sağlık sigortası ürünü verebilmektedir. Ayrıca mutuallerin sağlık ürünü bile olsa grup poliçesi düzenleme hakkı bulunmamaktadır. 95

Sağlık Sigortasının Finansmanı

Belçika’da çalışan herkesin gelirinin belli bir miktarı sosyal güvenlik fonuna aktarılmaktadır. Bu oran işverenler için maaşlarının %3,8’i, işçiler için %3,55’i olarak belirlenmiştir. Serbest meslek sahipleri için yapılan kesinti de aşağıdaki tabloda belirtilmektedir.96

Tablo 7: Serbest Meslek Sahiplerinin Zorunlu Sigorta Fonuna Yaptıkları Ödemeler

Gelir Ödeme

12.830€’dan az 3 aylık 705€

12.830€ ile 55.405€ arasında Gelirin %22’si

55.405€ ile 81.649€ arasında Gelirin %14,16’sı

81.649€’dan fazla 0

Belçika sağlık sisteminde servis başına ücret politikası izlenmektedir. Geri ödeme iki farklı şekilde yapılmaktadır. Hastalar tedavi sonrasında, toplam ücretin tamamını doktora ya da tedavi gördüğü sağlık kuruluşuna ödeyerek, ödemenin ve hizmetin gerçekleştiğini gösteren belgeyi sigorta fonuna teslim edip ödenen miktarın bir kısmını geri alabilmektedir. Ayakta tedavilerin çoğunda hastalar ödemeyi direkt olarak sağlık hizmet sunucusuna yapmaktadır. Diğer bir seçenekte ise sağlık hizmet sunucuları hastanın ödeyeceği katılım payı haricindeki geri ödeme oranı tutarını direkt olarak sigorta fonlarına faturalamaktadır. Bu tür ödeme şekli genellikle yatarak tedavi ve ilaçlarda uygulanmaktadır.

94 Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),

London School of Economics and Political Science 95 Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),

London School of Economics and Political Science 96 Service Publice Federal (2013) La sécurité sociale (Sosyal Sigorta), Erişim Adresi:

http://socialsecurity.fgov.be/docs/fr/publicaties/alwa/alwa2013_jan_fr.pdf

48

Ciddi ya da uzun dönemli hastalıklarda kişinin ödemesi gereken katılım payı toplamı yüksek rakamlara ulaşabilmektedir. Bu durumu engellemek amacıyla; 2001 yılından itibaren, kişinin gelir düzeyi ile paralel olarak maksimum fatura değeri (Maximumfactuur, MaF) belirlenmiştir. Bu bağlamda, kişinin ilgili yıl içerisinde ödeyeceği katılım payları toplamı kendisi için belirlenen MaF değerini aşamamaktadır.97

Tablo 8: Sigortalıların Sağlık Harcamaları için Ödeyeceği Maksimum Katılım Payı Miktarları

Gelir Maksimum Ödeme

İşsizlik Durumunda 350€

16,106€ ile 24,760€ arasında 650€

24,760€ ile 33,414€ arasında 1000€

33,414€ ile 41,707€ arasında 1400€

41,707€ 1800€

Sosyal Güvenlik Sisteminde Yasal Düzenleme ve İlgili Kurumlar

Federal yapıdan dolayı Belçika’da sağlık ve sigorta hizmetleri federal ve bölgesel (şehir-belediye) düzeyde düzenlenmektedir. Sağlık sisteminde genel yasal düzenleme, zorunlu sağlık sigortasının mevzuatının ve finansmanının düzenlenmesi, akreditasyon kriterlerinin belirlenmesi, hastane bütçelerinin belirlenmesi ve ilaçların fiyat kontrolü federal hükümet seviyesinde uygulanmaktadır. Öte yandan belediye ve şehir düzeyinde İl Tıp Komisyonları sağlık personelinin diplomalarını kontrol etmekte, yoğunluğa göre hekimlerin gece ve hafta sonu çalışma saatlerini düzenlemektedir. Belediyeler ise düşük gelirli bireyler için toplanan sosyal yardımları yönetmektedir. Sağlık sisteminde ana sorumlu kurumlar ve görevleri şu şekildedir:

Sağlık, Besin Zinciri ve Çevre Kurumu: Sosyal İşler ve Halk Sağlığı Bakanı’na bağlı olan bu kurum sağlık hizmet sunumunun kalitesini değerlendirmekte, sağlık çalışanlarının ve sağlık hizmet sunucularının akreditasyonunu belirlemektedir.

Sosyal Güvenlik Kurumu: Yasal düzenleme ile tüm vatandaşların sosyal güvenlik hakkına erişimini sağlamaktadır.

Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu (NIHDI): Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları ile ilgili kapsam ve yönetmelik Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu tarafından düzenlenmektedir. NIHDI bünyesindeki Medikal Değerlendirme ve Denetim Komitesi sağlık hizmet sunucularının mevzuata uygunluğunu denetlemektedir.

Mutualler: NIHDI tarafından düzenlenen sosyal sağlık sigortası kar amacı gütmeyen özel kuruluş olan Mutualler tarafından uygulanmaktadır. Yönetim giderleri açısından mutualler NIHDI tarafından desteklenmektedir. Mutualler sosyal sağlık sigortası kapsamında yasal sağlık hizmet sunucularından hizmet alan sigortalıların taleplerini belirlenen fiyat tarifesi üzerinden ödemekle yükümlüdür. Mutualler toplu sözleşmelere paydaş olarak katılmaktadır. Sağlık hizmet sunucuları ile mutualler arasında yıllık veya iki yıllık ücret tarifesi anlaşmaları imzalanmaktadır.

97 Segaert C. (2013) The Health Care System in Belgium: The Compulsory Health Care Insurance. (Belçika Sağlık Sitemi: Zorunlu

Sağlık Sigortası), Erişim Adresi:

http://www.euhwforce.eu/web_documents/JAHWF_130521_WP6_workshop/JAHWF_130521_WP6_Compulsory_health_care_insurance.pdf

49

Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

2013 yılı verilerine göre Belçika’da toplam 191 hastane bulunmakta ve 1 milyon kişi başına yaklaşık 17 adet hastane düşmektedir. Bu oran birçok Avrupa ülkesine göre oldukça yüksektir. Bunun yanı sıra Belçika’daki hastanelerdeki toplam yatak sayısının 2013 yılında 69.940 adet olduğu belirtilmektedir.

Şekil 23: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Değişimi

Kaynak: OECD, 2014

Şekil 24: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Değişimi

Kaynak: OECD, 2014

50

Belçika’da pratisyen hekimlerin çoğu özel muayenehanede çalışırken uzman doktorlar hastanede veya özel muayenehanede çalışabilmektedir. Zorunlu sevk sistemi uygulamasının olmaması nedeniyle hastalar sağlık sorunları ile ilgili ilk görüşmeler için direk olarak konu ile ilgili uzman doktorlara başvurabilmekte ve tedavilerini muayenehane veya hastanelerde gerçekleştirebilmektedir. Bireyler istekleri doğrultusunda sağlık hizmetleri için pratisyen hekimlere de başvurabilmektedir. Ancak pratisyen hekiminin ya da tıbbi ekipmanın yetersiz kaldığı durumlarda kişi pratisyen hekim tarafından uzman doktora ya da hastaneye sevk edilmektedir. Pratisyen hekim görüşmelerinin sadece %10’u uzman doktora yönlendirme ile sonuçlanmaktadır. Bu oranın düşük olmasının bir nedeni ise hastalığı ciddi olan bireylerin pratisyen hekimlerdense, direkt olarak uzman doktor ya da hastaneler ile irtibata geçmeleridir.98

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin pratisyen hekimlerce verilmesi ve sevk zincirinin teşvik edilmesi amacıyla 1999 yılında ‘Global Tıbbi Dosya’ (GMD-DMG) uygulaması başlatılmıştır. Bu uygulama ile hastanın tıbbi kayıtları seçeceği pratisyen hekim tarafından tutulmakta ve yönetilmektedir. GMD-DMG sistemine kaydolan hastalar uzman hekime pratisyen hekim tarafından sevk edilmektedir. Bu sistemdeki hastalar için pratisyen hekim muayenesinde ödenen katılım payı %30 daha düşüktür. İkinci basamak tedaviye pratisyen hekim tarafından yönlendirilen hastalar için ödenecek katılım payında indirim yapılmaktadır. Uygulama tasarlandığında sistem 60 yaş ve üzeri hastalar için düzenlenmiş olup, 2002 yılında halkın genelinin bu sistemden yararlanabilmesinin önü açılmıştır.99

Ayrıca, birinci basamak tedavilerin geliştirilmesi ve sevk zinciri uygulamasının yaygınlaştırılabilmesi için 2003 yılında ‘Pratisyen Hekim Bölgeleri’ belirlenmiştir. Bu bölgelerde pratisyen hekimlerin yerel olarak birbirine destek olması ve acil durum tedavilerinin iyileştirilmesi hedeflenmiştir. Bölge uygulaması mesai sisteminin düzenlenmesinde, pratisyen hekimin az olduğu bölgelerde görev almak isteyen pratisyen hekimlerin teşvik edilmesinde kullanılmaktadır.

Öte yandan ikinci ve üçüncü basamak tedavileri için kamu ve özel hastaneler hizmet vermektedir. Hastaneler akut, psikiyatrik, geriatrik ve özelleşmiş hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır. Tedavilerde uzun bekleme süresinin olmadığı bilinmektedir. Bekleme süreleri organ nakli gibi dış faktörlerin etkili olduğu durumlarda yaşanmaktadır.100

Belçika’da Uzun Dönemli Sağlık Sigortası

Belçika’da isteğe bağlı özel sağlık sigortası kontratları uzun dönemli düzenlenmektedir. İsteğe bağlı özel sağlık sigortaları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının karşılamadığı veya kısmen karşıladığı hizmetleri sunmaktadır. Örneğin plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerinin geri ödemeleri sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları kapsamında bazı şartlar ile sınırlandırılırken özel sağlık sigortası kapsamında bu tedavilerin geri ödemesi yapılabilmektedir. Özel sağlık sigortaları poliçeleri genel olarak hasta katkı payının çok yüksek olduğu yatarak tedavi masraflarını içermektedir.101 Belçika nüfusunun %80’e yakını özel sağlık sigortasından yararlanmaktadır.

98 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi

Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:

03.05.2015 99 Reibling N., Wendt C. (2012) Gatekeeping and Provider Choice in OECD Heathcare Systems (OECD Sağlık Sistemlerinde Sevk

Zinciri ve Sunucu Seçimi), Current Sociology 100 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health system review. Health Systems in Transition (Belçika Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:

03.05.2015 101 London School of Economics and Political Science, (2009), Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası), Thomson S, Mossialos E, sy.148

51

2007 yılında Sigorta Yasası ve Sağlık Yatırım Fonları Yasası’nda değişiklik yapılarak sağlık sigortalarından yararlanan bireyler için yasa kapsamının güçlendirilmesi hedeflenmiştir. Yasa kapsamında yapılan değişiklikler ile bireysel özel sağlık sigortalarının yıllık yapılması engellenerek yaşam boyu kapsayıcılık şartı getirilmiştir. Böylelikle Belçika’da uygulanan bireysel özel sağlık sigortaları uzun dönemli bir yapıya kavuşturulmuştur. Yasa kapsamında getirilen değişiklikler şu şekilde sıralanmaktadır: 102

Bireysel özel sağlık sigortalarının yıllık yapılması engellenerek ömür boyu kapsayıcılık şartı getirilmiştir.

Primlerin düzenli ödenmemesi gibi hususlar dışında sigorta şirketleri tek taraflı olarak poliçeleri sonlandıramamaktadır.

Sigorta kapsamının ve şartlarının sigorta şirketleri tarafından tek taraflı olarak değiştirilmesi engellenmiştir.

Prim ve tenzili muafiyet miktarları tüketici fiyat endeksine bağlanabilmektedir. Sektörde fiyat dalgalanması olması halinde BFIC, tıbbi endeks gibi objektif parametrelere göre yeniden fiyat uyarlamasına izin verebilmektedir.

Ayrıca, BFIC tarafından onaylanması şartı ile primler ve sigorta kapsamı hizmet maliyetinde meydana gelebilecek ciddi değişikliklere göre revize edilebilmektedir.

Sigortalının ödeme gücü üzerinde ciddi etkisi bulunabilecek iş değişimi veya sigortalının sosyal güvence statüsündeki değişiklik orantısal olarak primlere yansıtılabilmektedir.

Var olan sağlık rahatsızlıkları ancak sigorta kontratı oluşturulurken bilinmesi halinde sigorta şirketlerince kapsam dışı bırakılabilmektedir. Sözleşmenin yapılmasının ardından iki yıl içinde herhangi bir teşhis konmaması halinde hastalığın önceden var olma durumu sigorta şirketleri tarafından gündeme getirilememektedir.

65 yaş altında kronik hastalığı olan veya engelli bireylere ait başvuruların özel sağlık sigortası tarafından reddedilmesine izin verilmemektedir ancak sigorta şirketi engel durumuna veya kronik hastalığa bağlı olarak tedavi masrafları için üst limit belirleyebilmektedir.

Grup kontratı biten kişilere, son iki yıl süresince grup teminatı olması halinde bireysel sigortaya devam etme hakkı getirilmiştir. Devamlılığın bekleme dönemleri veya medikal prosedürler ile bölünmesine izin verilmemektedir. Bireysel poliçenin benzer teminatı kapsaması gerekmektedir. Devamlılık için primler yaşa göre düzenlenmektedir. İşveren grup poliçesi süresince ek prim yatırarak bireysel poliçeyi önceden finanse edebilmektedir. Bu durumda bireysel poliçe primi kişimin tamamlayıcı prim sistemine giriş yaşına göre belirlenmektedir. İşveren çalışanlarına bu ihtimali grup poliçesi bitiminden en geç 30 gün sonraya kadar bildirmekle yükümlüdür. Çalışanın, poliçe devamlılığı için dilekçe vermek üzere 30 gün ek hakkı bulunmaktadır. 30 günlük karar sürecinden sonra dilekçe ile başvurulması halinde sigorta şirketi 15 gün içerisinde teklif göndermek ile yükümlüdür.

Revize edilen mutual yasası ile özel sigorta şirketlerine kıyasla mutuallerin yükümlülükleri şu şekildedir:

Mutualler bireylerin yaşına veya sağlık durumuna bakmaksızın her bireyi sigortalamak zorundadır. Engelli, kronik hasta veya 65 yaşın üzerinde olup daha önce benzer fonlardan yararlanmakta olan her birey isteği durumunda mutualler tarafından sigortalanmak zorundadır. (2007 reformu öncesinde başvuru kabulü için 65 yaş sınırı bulunurken, 2007 düzenlemesi ile yaş sınırı kaldırılmıştır)

102 European Observatory on Health Systems and Policies (Sağlık Sistemi ve Politikaları Avrupa Gözlemevi), Erişim Adresi: http://www.hspm.org/countries/belgium25062012/livinghit.aspx?Section=3.3%20Overview%20of%20the%20statutory%20financing%20system&Type=Section, Son Erişim Tarihi: 27.04.2015

52

Mutualler tarafından sigortalanmış bir birey bu hakkını sonlandırmadıkça ya da bireyin aldığı hizmet Genel Kurul tarafından sona erdirilmedikçe yapılan sigorta ömür boyu devam etmektedir.

Mutualler tarafından yapılan sigortalarda katkı payları ancak garanti edilen hizmet alanlarındaki maliyetler ciddi oranda arttığında değiştirilebilmektedir. Sigorta kapsamında yapılacak ciddi değişiklikler için Kontrol Ofisi’nin onayı gerekmektedir.

Mutualler tarafından yapılan sigortalarda tıbbi değerlendirmede belirtilen veya sigorta sonrasındaki ilk iki yıl içerisinde ortaya çıkan hastalıklar sigorta kapsamı dışında tutulamamakta ancak bu hastalıklar için ödenecek masraflar belli bir limitle sınırlandırılmaktadır. Bu limit için koyulabilecek minimum seviye ise yasal olarak belirlenmektedir.

Uzun dönemli sağlık sigortası kapsamında primler giriş yaşına göre belirlenmektedir. Uzun dönemli sağlık sigortasında primler, sigorta sahibi kişinin yaşlanmasıyla değişmemekte, sadece (2014 yılı için 0,03 olan) tüketici fiyat endeksine göre artırılabilmektedir. Kar etmeyen veya kar etmeme eğiliminde bir portföy olması durumunda ise Finansal Hizmetler ve Piyasalar Düzenleme Kurumunun (FSMA) gerçekleştirdiği incelemeler sonucunda uygun bulunduğu taktirde primlerin değiştirilmesi mümkün olabilmektedir.103

Kontratın başlaması üzerine sigortalı poliçeye başladığı yıl için taşıdığı riskten daha yüksek prim ödemektedir. Böylece erken yaşta sahip olduğu risk diliminden daha fazla ödeme yaparak yaşlılık dönemi için yatırım sağlamaktadır. Bu yatırım sayesinde yaşlandıkça sigortalının taşıdığı risk artsa da ödediği prim aynı oranda artmamaktadır. Özel sağlık sigortaları kapsamında vergi oranları ile ilgili herhangi bir finansal avantaj bulunmamakta herkes için eşit vergi oranı uygulanmaktadır.

Uzun dönemli sigorta kontratları sigortalı tarafından aksi belirtilmedikçe, otomatik olarak senelik uzatılmaktadır. Sigortasını sonlandırmak isteyen bireylerin 3 ay önceden bu talebini belirtmesi gerekmektedir.

Belçika’da sağlık harcamalarının yaklaşık %75’i sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları kapsamında geri ödenmektedir. Sağlık masrafların kalan %25’inin ise hastalar tarafından cepten ödeme yolu ile karşılanması gerekmektedir. Bu nedenle bireyler cepten ödeme miktarlarını azaltmak için özel sağlık sigortalarından yararlanmaktadırlar. Ancak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları kapsamında ödenen geri ödeme miktarının devletin tasarruf politikaları doğrultusunda düşürülmesiyle özel sağlık sigortalarının karşılamak zorunda kalacakları geri ödeme miktarlarının artabileceği öngörülmektedir. Fakat Belçika’da uygulanan yönetmelik yapısı nedeniyle bu gibi değişimler sigorta şirketlerinin aldıkları primler doğrultusunda oluşturdukları yaşlılık rezervlerine hemen yansıtılamamakta ve sigorta şirketlerinin değişen market koşullarına adapte olmasını zorlaştırmaktadır.

Uzun dönemli sağlık sigortaları yatarak tedavilerdeki hastane bakım masraflarını, doktor ücretlerini, muayene masraflarını, ilaç ücretlerini, protezleri ve gerekli ortopedik araçları kapsamaktadır. Ayakta tedavi ücretleri ile ilgili olarak, hastaneye yatıştan 1 ay önceden, 3 ay sonraya kadar, sırasıyla 2 ve 6 aya çıkarılabilecek şekilde, ayakta tedavi edilen hastanın tıbbi bakımı (doktor randevusu, fizyoterapi, röntgen vb.), ilaç tedavisi, protez ve ortodontik servis hizmetleri uzun dönemli sağlık sigortası kapsamında karşılanmaktadır. Ayrıca uzun dönemli sağlık sigortaları hastane ile ilgili bütün masrafların hastane tarafından direk olarak sigorta şirketine faturalanmasına olanak sağlamaktadır. Hastaya hastane tedavileri ve sonrasındaki

103 Deloitte Tarafından Hazırlanan Anket Cevabı, Belçika

53

süreçte ev bakımı, çocuk bakımı, hastaneye ulaşım gibi konularda yardım sağlamaktadır. Uzun dönemli sağlık sigortası kapsam ve desteğinden yurtdışında da yararlanılabilmektedir.104

Değerlendirme

Belçika nüfusunun %80’e yakını özel sağlık sigortasından yararlanmaktadır. Özel sağlık sigortası anlaşmalarının %45’i personel hakları dahilinde şirketler tarafından karşılanırken, kalan %55’i ise bunun dışındaki özel sağlık sigortası anlaşmalarından oluşmaktadır. 2007 reformu ile birlikte mutuallerin ve sigorta şirketlerinin 65 yaş altı kişileri geçmiş hastalık durumu nedeni tamamlayıcı özel sağlık sigortasına kabul etmemesi durumu yasalarla engellenmiştir. Bu reform kapsamında özel sağlık sigortası poliçeleri uzun dönemli yapıya kavuşturulmuştur. Mutualler mevcut hastalıklar için geri ödeme kapsamını daraltabilirken özel sigorta şirketleri belirtilen mevcut hastalıkları poliçe kapsamının dışında tutabilmektedir. Ayrıca kronik hastalıklar durumunda sigorta şirketleri yasal düzenleme kapsamında üst limit belirleyebilmektedir.

2008’de yapılan düzenleme ile cinsiyete göre farklı prim ödemeleri engellenmiştir. Yasal düzenleme ayrıca, yaşlılık rezervlerinin oluşturulmasına olanak sağlanmıştır. Uygulanan toplumsal derecelendirme sistemi yaşlılık rezervleri ile desteklenmeye çalışılmıştır. Bu uygulama ile ilerleyen yaşla birlikte primlerdeki ciddi artışın önüne geçilme amaçlansa da akademik çalışmalar sistemdeki mevcut yasal boşluklar sebebi ile prim artışlarının devam ettiğini dolayısıyla bu ürünler için özel sigorta şirketlerine karşı artan güvensizlik ortamının kişilerin seçim kararını olumsuz etkileyebileceğini göstermektedir. Dolayısıyla sistemin amaçlarına ulaşabilmesi için ilgili mevzuatın iyi planlanması ve etkin denetimlerin gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Öte yandan, 2014 yılında Belçika’daki özel sağlık sigortası memnuniyetini ölçmek için bir araştırma gerçekleştirilmiştir. Bu araştırma sonuçlarına göre;105

Belçikalıların özel sağlık sigortalarından genel olarak mutlu oldukları belirtilmiştir.

Belçikalıların sigorta poliçelerinin kapsamları konusunda yeterli bilgiye sahip olmadıkları ve kapsam dahilinde sahip oldukları hakları öğrendikten sonra memnuniyet oranlarının arttığı gözlemlenmiştir.

Hastane masraflarını karşılayan sigorta poliçelerinin seçimi konusunda en önemli karar kriterleri tıbbi harcamaların tamamının geri ödenmesi, masrafların sigorta şirketi tarafından hastaneye direk ödeme yoluyla aktarılması ve poliçenin fiyatı olarak belirtilmiştir. Bunlara ek olarak sigorta sahipleri geri ödeme ile ilgili tavsiye almanın, sigortacı ile direkt bağlantı kurabilmenin ve sigortacının ulaşılabilirliğinin de sigorta şirketi seçimi konusunda önemli kriterler olduğunu belirtmişlerdir.

Dolayısıyla, Belçika’da tamamlayıcı ve destekleyici bir yapıda olan uzun dönemli özel sağlık sigortalarının gelişiminin mevzuat düzenlemesi ve mevzuata uyumun sağlanmasının yanı sıra sigortalıların doğru ve yeterli bilgilendirilmesi, ihtiyaca göre çözüm önerilerinin geliştirilmesi, sigorta şirketi ve sigortalı arasındaki iletişim kanallarının güçlendirilmesi ile ilişkili olduğu görülmektedir.

104 Deloitte Tarafından Hazırlanan Anket Cevabı, Belçika 105 Deloitte Tarafından Hazırlanan Anket Cevabı, Belçika

54

Türkiye

Türkiye Sağlık Sigortası Sistemi

Şekil 25: Türkiye’de Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma

Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Economist Intelligence Unit; (t: tahmin)

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı 65 Yaş Üzerindeki Popülasyon Oranı

15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı

Türkiye

Nüfus: 77,69 Milyon

Kişi Başına Düşen GSYH*: 10.972 $

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı: %5,6

Ortalama Yaşam Süresi: 74,7 Yıl

Kaynak: Economist Intelligence Unit 2014, *Dünya

Bankası 2013

55

Türkiye’de sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %5,6 civarındadır. Economist Intelligence Unit tahminlerinde ise 2015-2018 dönemi için sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı %5,4’de sabitlenmiştir. Bu durumun olası açıklaması kullanılan veri kaynaklarındaki tutarsızlıklar ve veri akışında yaşanan problemlerden dolayı sabit bir oran belirlenmesi olabilir. Diğer yandan 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı (%7,4) diğer ülkeler ile kıyaslandığında oldukça düşüktür. Çalışan nüfusun toplam nüfusa oranı ise %67 olup 2018 tahminlerine göre artış eğilimindedir. Bu oranın 2018’de %67,7’ye ulaşması beklenmektedir.

Türkiye’de sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı rapor kapsamında incelenen ülkelere göre düşük olsa da büyüme oranları açısından OECD ortalamalarının üzerinde seyretmektedir. Aşağıdaki grafikten görülebileceği üzere, 2006 yılında Türkiye’de sağlık harcamalarındaki büyüme oranı OECD ortalamasına kıyasla 3 kat fazladır. Ekonomik krizin etkilerinin görülebileceği 2008’de OECD ülkelerinde sağlık harcamaları büyüme oranları düşerken büyüme oranları Türkiye’de de negatife dönmüştür (-%4,6). 2010’dan sonraki dönemde büyüme olarak Türkiye OECD ortalamasının yaklaşık 3 puan önündedir.

Şekil 26: Sağlık Harcamaları Büyüme Oranları

Kaynak: OECD Sağlık İstatistikleri 2014

Kamu ve özel sektör harcamalarının toplam sağlık harcamaları içerisindeki payı değerlendirildiğinde harcamaların %79’unun sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında kamu kaynakları ile yapıldığı görülmektedir. Öte yandan özel sağlık sigortasının toplam sağlık harcamaları içindeki payı %2 olup, incelenen diğer ülkelerden oldukça düşüktür.

-10

-5

0

5

10

15

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Sağlık H

arc

am

ala

rı B

üyüm

e O

ranla

rı %

OECD Ortalaması Türkiye Ortalaması

56

Şekil 27: Türkiye’de Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamalarındaki Payı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, 2013

Türkiye’de sağlık sigortası temel olarak iki şekilde finanse edilmektedir:

Sosyal Güvenlik Mevzuatı Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (SGKSS): 2012

itibariyle zorunlu hale getirilen genel sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine göre 2013 itibariyle nüfusun %99’unu kapsamaktadır. Geniş kapsamı ile dikkat çeken genel sigorta genel sağlık sigortası primleri ile finanse edilmektedir.

İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortası: Sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında sunulan genel sigortaya ek olarak kişiler isteğe bağlı olarak özel sağlık sigortası yaptırabilmektedir. Özel sağlık sigortalarının Türkiye’de gelişimi 1950’lere dayansa da gerekli mevzuat düzenlemelerinin yapılarak uygulamada standartların belirlenmesi ile tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortaları poliçeleri önem kazanmaktadır. Türkiye’de ikame edici özel sağlık sigortası ürünleri bulunmamaktadır. Özel sağlık sigortalıları nüfusun yaklaşık %4’üne tekabül etmektedir.

Türkiye’de Sosyal Sağlık Sigortası Konusunda Yapılan Reformlar

Türkiye’de sosyal güvenlik sistemi kademeli olarak gelişmiştir. Devlet memurlarının emeklilik ve emeklilik sonrası sağlık haklarını kurumak için oluşturulan emekli sandıklarının kuruluşu 1934 yılına dayanmaktadır. Bu dönemde kurulan çeşitli emekli sandıkları 1950 yılında Emekli Sandığı adı altında birleştirilmiş, çalışanlardan ve işverenlerden prim alınması ilkesine dayalı sosyal güvenlik yapısı kurulmuştur. 1945 yılında kurulan İşçi Sigortaları Kurumu 1964 yılında yapılan değişiklikle Sosyal Sigorta Kurumu (SSK) adını almıştır. Bu iki kurumun yanı sıra 1972 yılında kurulan Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (Bağ-Kur) 01.01.1986 tarihinden itibaren Bağ-Kur’a bağlı sigortalılara sağlık sigortası yardımları vermeye başlamıştır.

Norm birliğinin sağlanması ve sürdürülebilir bir sosyal güvenlik sistemi oluşturulması amacıyla 2006’da yapılan sosyal güvenlik reformu ile Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı, T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü ve Bağ-Kur Genel Müdürlüğünü aynı çatı altında toplanarak Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı (SGK) kurulmuştur. Reform ile aynı zamanda nüfusun tamamına eşit, kolay ulaşılabilir ve kaliteli sağlık hizmeti sunumunu amaçlayan genel sağlık sigortası

Kamu Harcamaları;

%79

Cepten Ödemeler;

%17

Özel Sağlık Sigortası;

%2

Diğer;%2

57

sisteminin oluşturulması hedeflenmiştir.106 Bu amaçla 31.05.2006 tarihinde 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kabul edilmiştir. Kanun 01.10.2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Sosyal Güvenlik Reformu ile SSK hastaneleri ve diğer kamuya ait sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı bünyesinde toplanmış, yeşil kart uygulamasının kapsamı genişletilerek ayakta tedavi ve ilaçlar kapsama alınmıştır. Ayrıca, reçeteli ilaçlarda KDV %8’e indirilmiş, sağlık çalışanlarına yönelik performansa dayalı ödeme sistemi getirilmiş, aile hekimliği sistemi uygulanmaya başlamış ve katkı payı, sevk zinciri özel hastane farkları yeniden düzenlenmiştir.

5510 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na istinaden 2012’den bu yana zorunlu olarak uygulanan Genel Sağlık Sigortası 2013 yılında nüfusun %99'unu kapsar duruma gelmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamındaki nüfusun artışı ile beraber, sağlık tesisleri ve hizmetlerinin kullanımında ve sağlık harcamalarında artış yaşanmıştır.

Şekil 28: Genel Sağlık Sigortası Nüfus Kapsama Oranı

Kaynak: Sosyal Güvenlik Kurumu

Genel Sağlık Sigortasının Temel Özellikleri

Genel sağlık sigortası 5510 Sayılı Kanun ile düzenlenmektedir. Genel sağlık sigortası kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağılık sigortalı olma veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden olma şartı aranmaktadır. Kullanım şartları arasında bekleme dönemleri, primlerin ödenmesi, kimlik gösterimi, katılım payı ödenmesi gibi şartlar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılmaktadır. Bu açıdan kişiden kişiye göre ödenen genel sağlık sigortası prim tutarına göre kişinin aldığı hizmet değişmemektedir.

SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin SGK tarafından ödenecek bedelleri Sağlık Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenmektedir. Komisyon Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye

106 Sosyal Güvenlik Kurumu, Kurumsal Tarihçe, Erişim Adresi: www.sgk.gov.tr, Son Erişim Tarihi: 13.05.2015

%70 %71

%84 %86%90

%93 %93 %94 %96 %98 %99 %99

%0

%20

%40

%60

%80

%100

0

20

40

60

80

100

Kap

sam

Ora

nla

rı

Nüfu

s M

ikta

rı (

Milyon K

işi)

Kapsam Kapsam Dışı Kapsam Oranı

58

Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilâtı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam yedi üyeden oluşmaktadır. SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ait ücretler ve tedavi yardımlarının verilmesine usul ve esaslar yıllık olarak yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilmektedir.

Sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımının önüne geçmek ve hastaların bilinçlenmesi amacı ile hasta katılım payı uygulaması bulunmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre katılım payı sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade etmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmakla birlikte ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, vücut dışı protez ve ortezler, yardımcı üreme yöntemi tedavileri için katılım payı uygulanmaktadır. Fikir vermesi açısından hasta katılım paylarının bir kısmı aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Tablo 9: Hasta Katılım Payı Miktarları

Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekim Muayenesi Katılım Payı 5 TL a 12 TLb

Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar için Katılım Payı (%) %10c %20d

Yardımcı Üreme Tedavileri %30e %25f %20g

(a) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında geçerlidir. (b) Özel sağlık hizmeti sunucularında geçerlidir. (c) SGK tarafından bedeli karşılanan ilaçlar için SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü

oldukları kişilerden tahsil edilen orandır. (d) Diğer kişilerden tahsil edilen oranı ifade eder. (e) Birinci denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir. (f) İkinci denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir. (g) Üçüncü denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir.

Kaynak: Sağlık Uygulama Tebliği, Nisan 2015

Katılım payının yanı sıra sağlık hizmet sunucuları107 tarafından SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden SGK’ya fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alınabilmektedir. İlave ücretler için üst limit %200 olurken, Sağlık Uygulama Tebliğinde sağlık hizmet sunucularınca SGK tarafınca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretlerin ilave ücret olarak değerlendirilmediği ibaresi bulunmaktadır. Ayrıca, sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen ve SUT eki “İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi” nde (EK-1/C) yer alan istisnai sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT eki listelerde yer alan işlem bedellerinin 3 katını geçmemek üzere ilave ücret alabilmektedir. Genel Sağlık Sigortasının kapsamı tamamlayıcı sağlık sigortasının içeriğinin anlatıldığı bölümde detaylı olarak ele alınmaktadır.

Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Türkiye’de sağlık hizmet sunucuları 5510 Sayılı Kanun çerçevesinde Sağlık Bakanlığı tarafından aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır:

Sağlık Kuruluşları:

107 SGK le sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından verilen sağlık hizmetleri ile Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri

59

o Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu: Sağlık Bakanlığına bağlı birinci

basamak sağlık kuruluşları, kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, belediyelere ait polikliniklerdir.

o Birinci basamak özel sağlık kuruluşu: İş yeri hekimlikleri, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları birinci basamak özel sağlık kuruluşu olarak ifade edilmektedir.

o Serbest eczaneler: 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan eczaneler bu kategoriye girmektedir.

Sağlık Kurumları:

o İkinci basamak resmi sağlık kurumu: Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan

devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe devlet hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri, İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi ikinci basamak resmi sağlık kurumu olarak sınıflandırılmıştır.

o İkinci basamak özel sağlık kurumu: “Özel Hastaneler Yönetmeliği” ne göre

ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan tıp merkezleri ile “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” in geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri bu kategoriye girmektedir.

o Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu: Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri ile bu hastanelere bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, enstitüler ve semt poliklinikleri, üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri üçüncü basamak resmi sağlık kurumu olarak sınıflandırılmıştır.

Ayrıca, diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığı’ndan ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Merkez Laboratuvarları (Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuvarları),Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuvarlar sağlık hizmet sunumu tarafından basamaklandırılamayan sağlık kurumları/kuruluşları arasında yer almaktadır. Türkiye’de optisyenlik müesseseleri, tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri ve kaplıcalar basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmeti sunucuları arasındadır.

Türkiye’de yıllara ve kurum türlerine göre toplam hekime müracaat sayılarının gelişimi incelendiğinde 2003-2013 döneminde birinci basamak müracaat sayıları 2003-2011 döneminde artarken, 2012’den itibaren düşüş eğilimi göstermiştir. Öte yandan ikinci ve üçüncü basamak müracaatları incelenen her yıl için birinci basamaktan fazladır. Düşen birinci basamak müracaat sayılarının tersine 2012 ve 2013’de ikinci ve üçüncü basamak müracaatları artış göstermiştir. 2013’de birinci basamak sağlık hizmet sunucularına 220,2 milyon müracaat olurken ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularına 630,3 milyon müracaat gerçekleşmiştir.

60

Şekil 29: Yıllara ve Kurum Türlerine Göre Toplam Hekime Müracaat Sayısı, Tüm Sektörler

Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistiği Yıllığı 2013

Yıllara ve hizmet kapsamına göre kişi başı hekime müracaat sayıları incelendiğinde ise 2013 yılında birinci basamak sağlık hizmetlerinde hekime müracaat sayısı kişi başı 2,9 iken ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde bu sayı 5,9’a yükselmektedir. Kişi başı hekime müracaatlarda ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin payı aşağıdaki grafikte dikkat çekicidir. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat sayılarının yüksek olmasının ana sebebinin Türkiye’de sevk zinciri sistemindeki zorunluluğun uygulanmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Şekil 30: Yıllara ve Hizmet Kapsamına Göre Kişi Başı Hekime Müracaat Sayısı

Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistiği Yıllığı 2013

Türkiye’de hastane sayılarının gelişimi incelendiğinde 2013 itibari ile 854 Sağlık Bakanlığı Hastanesi, 550 özel hastane ve 44 üniversite hastanesi bulunmaktadır. 2003-2013 döneminde özel hastane sayısındaki artış dikkat çekicidir. Toplam hastane sayısının yıllık bileşik büyüme oranı %2,5 olurken özel hastanelerin aynı dönemdeki yıllık bileşik büyüme oranı %7,2 olmuştur. Özel hastanelerin yatak kapasitesi ise 2003-2013 döneminde %11,4 YBBO ile büyüyerek 2013’de 37.983’e ulaşmıştır.108

108 Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri 2013

0

100

200

300

400

500

600

700

Hekim

e M

üra

caatS

ayıs

ı (M

ilyo

n)

Birinci Basamak İkinci ve Üçüncü Basamak Toplam

1,3 1,3 1,7 1,9 2,2 2,5 2,8 2,73,3 3,1 2,9

2,1 2,4

33,4

3,94,2

4,5 4,6

4,9 5,1 5,3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kiş

i B

aşı

Müra

caat S

ayıs

ı

Birinci Basamak İkinci ve Üçüncü Basamak

61

Şekil 31:Yıllara ve Sektörlere Göre Hastane Sayısı

Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistiği Yıllığı 2013

Sağlık İstatistiklerine göre özel hastanelerin coğrafi dağılımı incelendiğinde ise en fazla özel hastanenin İstanbul, Ankara, Antalya ve İzmir’de bulunduğu görülmektedir. Nüfus ile doğru orantı olarak özel hastane sayısı artarken İstanbul’da 162 özel hastane bulunmaktadır.

Şekil 32: Özel Hastanelerin Coğrafi Dağılımı

Kaynak: TÜİK, Sağlık İstatistikleri

789 829 793 767 848 847 834 843 840 832 854

50 52 53 5656 57 59 62 65 65 69

274278 293 331

365 400 450 489 503 541 55061

58 57 49

48 46 4645 45 45 44

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Hasta

ne S

ayıs

ı

Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel Diğer

YBBO: %2,5

62

Türkiye’de Uzun Dönemli Sağlık Sigortası

Rapor kapsamında incelen kapsamıyla uzun dönemli özel sağlık sigortası örneğinin Türkiye’de uygulaması veya mevzuat düzenlemesi bulunmamaktadır. Üst politika belgeleri incelendiğinde, 10. Kalkınma Planında, nüfusun yaşlanması; hastalık yükünün değişimi; yeni sağlık teknolojilerinin geliştirilmesiyle oluşan sağlık enflasyonu; sağlık bilinci ve gelir düzeyi artışına bağlı olarak sağlık hizmetlerine talebin artması gibi nedenlerle sağlık harcamalarının artış eğilimini koruduğu ve bu durumun mali sürdürülebilirlik üzerinde baskı yarattığı belirtilmektedir. Tasarlanan öncelikli politika programları çerçevesinde tamamlayıcı sigortacılığın geliştirilmesi politika bileşeni olarak yer almıştır. Bu bağlamda bireysel emeklilik sisteminin daha da genişletilmesi için yönetim ve işletin giderlerinin uluslararası düzeylere yaklaştırılması, tamamlayıcı sağlık sigortacılığının gelişimi ve uzun vadeli hayat sigortaları ürünlerinin geliştirilmesi hedefleri bulunmaktadır.

Üst politika dokümanlarında belirlenen hedefler çerçevesinde 23 Ekim 2013 tarihinde Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği yayımlanmıştır. Yönetmelik; bilgilendirme ve teklif, sözleşme türleri, ömür boyu yenileme garantisi, katılım sertifikası, plan değişikliği ve geçiş işlemleri, sözleşme iptali, sigorta süresinin sona ermesinden sonraki tedavilere ilişkin genel hükümler ile özel sağlık sigortası tarifesi, sağlık konularında uzman kişi çalıştırma zorunluluğu ve aktüerya raporu, hizmet satın alma, sağlık bilgileri ve bilgilerin gizliliği, özel sağlık sigortalarında çalışma esasları ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünlerine ilişkin diğer hükümleri kapsamaktadır. Yönetmelikte uzun dönemli sağlık sigortacılığı açısından en dikkat çekici madde ömür boyu yenileme garantisine ilişkindir. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 7. Maddesine göre:

(1) Ömür boyu yenileme garantisi, özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür. Sigorta şirketinin ömür boyu yenileme garantisi içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen ilk sözleşme tarihinde geçerli olan özel şartlarda, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları belirlenir. Söz konusu bilgiler ve değerlendirme şartları sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemez. Sigorta şirketi, özel şartlarında belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara ömür boyu yenileme garantisi verir.

(2) Sigorta şirketi, ömür boyu yenileme garantisi taşıyacak yeni sözleşmenin teminatlarını ve primini tespit edebilmek için geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri de dikkate alır. Sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, özel şartlarında belirleyeceği kurallar dahilinde, hastalık ek primi, limit ve sigortalı katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir.

(3) Sigorta şirketi, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonraki dönemde;

o Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım payını arttıramaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz.

o Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü hastalık ek primi uygulayamaz.

o Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulayamaz.

(4) Ömür boyu yenileme garantisi kazanılmadan önceki sigortalılık döneminde değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında sigortalıya her yıl yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılır. Bilgilendirmenin yapılmaması durumunda sigortalının ömür boyu yenileme garantisi değerlendirme şartlarını karşıladığı kabul edilir.

(5) Sigorta şirketi, sözleşme süresinin sona ermesinden önce sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene; ayrıca, sözleşmenin yenilenip yenilenmediği konusunda sigorta ettirene ve sigortalıya yazılı veya elektronik bilgilendirme yapar.

Bu tanım çerçevesinde, ömür boyu yenileme garantisi ile uzun dönemli özel sağlık sigortacılığının temel farkı ömür boyu yenileme garantisinin yaş ile beraber yüksek oranlarda

63

artan primlere yönelik herhangi bir düzenleme getirmemesi, genç yaşta katılım teşviki, toplumsal derecelendirme, yaşlılık rezervi veya risk eşitleme sistemlerine yer vermemesidir. Dolayısıyla ömür boyu yenileme garantisi kesinlikle bire bir uzun dönemli özel sağlık sigortası olarak görülmemelidir. Mevcut durumda özel sağlık sigortacılığında primlerin yaşla birlikte artışı engellenmemektedir. Dolayısıyla yaşlılık döneminde artan sağlık harcamaları, düzenli gelirin olmayabileceği veya gelirin düşük olabileceği ileri yaş grubunda öncesinde herhangi bir birikime izin vermeden yansıtılmaktadır. Dolayısıyla ileri yaşlarda primlerin maddi olarak karşılanamayacak seviyelere ulaşması mümkündür. Uzun dönemli özel sağlık sigortacılığının uygulanabilmesi için açık kayıt, toplumsal derecelendirme, risk eşitleme mekanizması veya yaşlılık rezervleri gibi temel elementlerin sisteme entegre edilmesi gerekmektedir. Bu açıdan, uzun dönemli özel sağlık sigortacılığının Türkiye’ye uyarlanmasına karar verilmesi halinde dikkat edilmesi gereken hususlara bir sonraki bölümde yer verilmiştir.

64

Öneriler ve Sonuç Uzun dönemli sağlık sigortaları bireyleri erken yaşta özel sağlık sigorta sahibi olmaya teşvik etmektedir. Genç yaşta yapılan birikim sayesinde (denge primleri), sağlık harcamalarının ve sağlık hizmetlerine olan talebin arttığı ancak gelirin düştüğü ilerleyen yaşlarda talep edilen sağlık hizmetlerine erişim desteklenmektedir. Gelirin yüksek, riskin düşük olduğu gençlik dönemi/çalışma çağında ilerleyen yaşların artan risklerine karşı bireylerin özel sigorta aracılığı ile kendilerini güvence altına alması ve kişilerin düşen gelir, artan sağlık harcamalarına rağmen ödeyebilecekleri oranlarda özel sağlık sigortası primlerinin korunması sigortalılar açısından uzun dönemli özel sağlık sigortasının sunduğu en önemli avantajlardır. Öte yandan kişilerin toplumsal derecelendirmeye maruz kalmadan aynı kapsamdaki ürün için eşit ücret ödemesi politikası sosyal eşitlik prensibini destekleyen bir uygulamadır.

Uzun dönemli özel sağlık sigortasının sigorta sunucularına sunduğu avantajlar ise müşteri bağlılığı ve yaşlılık provizyonları veya risk eşitleme sistemi ile yüksek risk grubundaki bireylerin hasar taleplerinin sistem tarafından desteklenmesidir. Ülke örnekleri incelendiğinde ortak çıkarım, sunulan avantajlara rağmen dünya uygulamalarının son derece kısıtlı olduğu yönündedir. Uzun dönemli özel sağlık sigortası örneklerine Almanya, Avusturya, Avustralya, Belçika ve İrlanda’da rastlanmaktadır. Rapor kapsamında ise Almanya, Avustralya, Belçika ve İrlanda incelenmiştir. Uygulamaların tamamında tespit edilen bir diğer ortak özellik ise uzun dönemli sağlık sigortası ürünlerinin sigortacıların poliçe çeşitliliğini geliştirmek veya sigortalıların ihtiyacına yönelik hizmet çeşitlendirmesi yapmak amacıyla gelişen ürünler olmamasıdır. Aksine, tüm ülkelerde uzun dönemli özel sağlık sigortacılığının temeli yasal yaptırımlara dayanmaktadır. Dolayısıyla bu alanda yoğun devlet müdahalesi ve kapsamlı bir mevzuat söz konusudur. Yaşam boyu belirlenen denge primlerinin revize edilmesi birçok şarta ve ilgili kamu kurumunun veya bağımsız kuruluşun onayına tabiidir.

Ülke incelemeleri sonucunda uzun dönemli sağlık sigortasında iki model olduğu görülmektedir. Modellerden ilki Avustralya uygulamasında olan yaş bazlı sistem ile yaşlılık döneminde kullanılmak üzere ayrılan rezerv karşılığı sağlık yüklemesinden oluşmaktadır. Avustralya’da sisteme giriş için baz yaş 30 olarak belirlenirken, İrlanda uygulamasındaki yaş sınırı 35’dir. Belirlenen yaş sonrası sisteme giren kişiler sisteme giriş aşamasında yaş limitinin aşıldığı her sene için %2 oranında sağlık yüklemesi yapmaktadırlar. Ayrıca risk eşitleme fonları aracılığı ile toplumsal derecelendirme sistemi desteklenmeye çalışılmaktadır. Temel olarak yaş ve yüksek maliyetli tedavilere göre belirlenen oranlarda sigortacılar desteklenmektedir. Bu alanda trend, devlet katkısından ziyade sigorta şirketleri arası transferler ile net dengenin yaratılması yönündedir. Açık kayıt, toplumsal derecelendirme, yaşam boyu koruma ve asgari kapsam uzun dönemli özel sağlık sigortalarının 4 temel ortak özeliğini oluşturmaktadır.

Uzun dönemli özel sağlık sigortacılığı uygulamalarında prensipte aynı hedefe erişmek istense de ülkelere göre farklılıklar söz konusudur. Örneğin Almanya’nın temsil ettiği ikinci modelde yaşlılık provizyonları önem kazanmaktadır. İkinci modelde sigorta sunucuları arası transferlerden ziyade bireyin kendi yaşam döngüsü içerisindeki birikimleri dikkate alınmaktadır. Ancak Almanya’da diğer ülkelerden farklı olarak sadece ikame edici özel sağlık sigortasını seçen bireyler uzun dönemli sağlık sigortası kapsamındadır. Dolayısıyla uzun dönemli sağlık sigortasına

Uzun dönemli özel sağlık sigortası mevcut durumda Türkiye’de uygulanmamakta, böylesi bir ürün için yasal altyapı bulunmamaktadır. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile düzenlenen ömür boyu yenileme garantisi uzun dönemli özel sağlık sigortacılığı ile karıştırılmamalıdır. Her ne kadar yenileme açısından kullanıcı yararına düzenlemeleri barındırsa da ömür boyu yenileme garantisi, uzun dönemli sigortacılığın esas unsuru olan, yaşlıkta ödenemez meblağlara ulaşabilen özel sağlık sigortası primlerinin dengelenmesi hedefini taşımamaktadır.

65

Uzun vadeli sağlık sigortalarının Türkiye’de uygulanabilmesi için aşağıdaki unsurlar dikkate alınmalıdır:

Öncelikle, uzun dönemli hesaplamalar ile yaşlılıkta artan maliyetlere destek olabilmesi açısından genç yaşlardan itibaren birikim yapabilmeye izin verebilecek mevzuat altyapısı tasarlanmalıdır. Risk eşitleme mekanizmalarının yapısı paydaşlar ile birlikte kararlaştırılmalı, mevzuat detaylı olarak hazırlanmalıdır. İrlanda örneğinde karşılaşılan sorunların yaşanmaması adına mevzuatın detaylı ve titiz bir şekilde tasarlanması uzun dönemli özel sağlık sigortasının başarıyla hayata geçirilmesinde kritik önem taşımaktadır.

İkinci önemli konu primlerin uzun dönemli hesaplanabilmesine olanak sağlayacak verilerin derlenmesi ve kayıtlarının tutulmasıdır. Bu açıdan hem sigorta sunucularının hem de sigortalıların ileride zarara uğramasını engellemek amacıyla Türkiye’de doğru morbidite ve komorbidite tablolarının oluşturulması gerekmektedir. Bu veri sistemde uzun dönemli projeksiyonların doğruluğu için kritik önem taşımaktadır. Alınması gereken primlerin ve yaşlılık için ayrılan rezerv tutarının doğru belirlenememesi halinde kişiler olması gerekenden daha yüksek tutarlarda prim ödemeleri ile karşılaşabileceği gibi sistemin sürdürülebilirliği de tehlikeye girebilecektir. Bu kapsamda iki öneri getirilmektedir:

o İlgili verilerin derlenmesi ve Türkiye gerçeklerini doğru yansıtabilmesi için tanı ve tedavi prosedürlerinin geliştirilmesi ve uygulamanın yaygınlaştırılması önerilmektedir.

o Morbidite ve komorbidite tablolarının oluşturulması zaman alacağından tabloların oluşturulma aşamasında uzun dönemli özel sağlık sigortacılığına geçiş kararı alınması halinde, demografik özellikleri Türkiye’ye benzeyen, coğrafi olarak yakın bir ülkenin verilerinin baz alınacağı kapsamlı bir çalışma yapılması gerekmektedir.

Uzun dönemli özel sağlık sigortacılığının ülkemizde yaygınlaşabilmesi için bilinirliğin arttırılması ve risk yönetimi anlayışının geliştirilmesi son derece önemlidir. Uygulamanın esasları, avantajları ve uygulama yöntemlerinin etkin bir şekilde kamuoyuna aktarılması gerekmektedir. Gençlik döneminde daha yüksek prim ödeme nedenlerinin kullanıcılara iyi aktarılamaması halinde bireylerin özel sağlık sigortası ürünleri tercih etmeyebileceği dolayısıyla ileriye dönük risk yönetimi ve sigortacılık anlayışında gerileme olacağı düşünülmektedir.

Bilinirliğin arttırılması ve etkin kullanımın sağlanması için devlet desteği önemlidir. Bu bağlamda kamu spotları veya diğer bilinirlik arttırıcı faaliyetlerin tasarlanması gerekmektedir.

Ülkemizde özel sağlık sigortacılığının sınırlı gelişimi göz önünde bulundurulduğunda uzun dönemli özel sağlık sigortasının istenen düzeyde geliştirilebilmesi için finansal mekanizmalar ile devlet katkısı/teşviki amaca ulaşmayı kolaylaştırırken uzun vadeli sağlık finansmanında ve sağlığa erişimde toplum yararına rol oynayacaktır.

66

EK1: Ülke İncelemeleri: Sağlık Sistemleri Verilerinin Karşılaştırmalı Tablosu

Tablo 10: Sağlık Sistemi Özellikleri Özet Tablosu

Almanya Avustralya Belçika İrlanda

Nüfus 81,04 Milyon 23,60 Milyon 11,15 Milyon 4,68 Milyon

Ortalama Yaşam Süresi

80,5 Yıl 82,3 Yıl 80,3 Yıl 80,4 Yıl

Kişi Başı Sağlık Harcamaları

4811,82 $ 4191,09 $ 4526,08 $ 3867,12 $

Kişi Başına Düşen GSYH

46.251 $ 67.463 $ 46.930 $ 50.478 $

Sağlık Harcamalarının GSYH'deki Payı

%11,3 %9,1 %11,3 %8,8

Özel Sağlık

Sigortalarının Sağlık Harcamalarındaki

Payı

%8,58 %8,25 %4,08 %13,1

Özel Sağlık Sigortasının Nüfus

Kapsama Oranı %32,4 %55,50 %79,6* %43*

Sosyal Güvenlik

Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortasının

Nüfus Kapsama Oranı

%88,9 ~%100 %99 ~%100

Sağlık Sigortası

Zorunluluğu Var Var Var Yok

Sevk Zinciri Uygulaması

Kısmi** Yok Yok Var

67

Almanya Avustralya Belçika İrlanda

Özel Sağlık Sigortası Teşvikleri

Uzun vadeli özel sağlık sigortaları ile kişilerin genç yaşta ileri yaşlarda maruz

kalacakları yüksek primlere karşı

kendilerini koruma

altına alabilmelerinin sağlanması, bu kapsamda yatan

primlerin sigorta şirketi değişimi

sırasında transfer

edilebilmesi, satın alınabilirliğinin

garantilenmesi için

temel paket içeriğine sahip özel sağlık

sigortası katkı

payının sosyal güvenlik

kapsamında sunulan

sağlık sigortası içerisindeki

maksimum katkı

payını geçmemesi şartının getirilmesi, sigorta yaptırmak

isteyen bir kişinin sigorta şirketi

tarafından sağlık

sorunları nedeniyle geri çevrilmesinin

engellenmesi

Özel sağlık sigortasına sahip olmanın teşvik

edilmesi amacıyla yaşam boyu sağlık

sigortası kapsamında uygulanan yükleme harçları, özel sağlık

sigortası olmaması durumunda yüksek

gelirli kesime getirilen

vergi yükleri ve düşük gelirlilere verilen

destekler

Özel sağlık sigortalarının kişinin

yaş veya sağlık durumundan bağımsız

olarak var olan sağlık sorunlarını

kapsanacak şekilde

ömür boyu olarak düzenlenmesi şartı, tamamlayıcı sağlık

servisleri ile ilgili finansal risklerin

karşılanması amacıyla

sağlık yatırım fonlarının kullanımı

Özel sağlık sigortasına sahip olmanın teşvik edilmesi amacıyla yaşam boyu sağlık

sigortası kapsamında uygulanan yükleme

harçları

* 2011 yılı verileri

** Bireyler aile hekimlerinden sevk almadan hastane ve uzman doktor hizmetlerine ulaşabilmekte ancak bu durumda

aldıkları sağlık hizmetleri için ek ödemeler yapmak zorunda kalmaktadırlar.