ut10 c7 síndrome metabólico y mujer - fepreva · 2014-03-13 · incremento de riesgo...

Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA

Diferencias del síndrome metabólico y el riesgo vascular en la mujer Dra. Judith M. Zilberman Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Servicio de Hipertensión Arterial. Buenos Aires. Argentina. Hospital de Agudos Dr. Cosme Argerich, Servicio de Cardiología, Sección Cardiología Preventiva. Buenos Aires. Argentina. Ex presidente Comité de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer. Federación Argentina de Cardiología. Buenos Aires. Argentina.

Objetivos

• Comprender la influencia del género en las características del síndrome metabólico y el riesgo vascular

• Conocer las diferencias en las etapas de la vida de la mujer y las especificidades del tratamiento

Contenidos

Introducción ................................................................................................. 2

Definición del Síndrome Metabólico .................................................................... 2

Prevalencia del Síndrome Metabólico en la mujer ................................................... 3

Diferencias de género en el síndrome metabólico y sus componentes .......................... 5

Condiciones únicas del Síndrome Metabólico en la mujer ......................................... 8

Etapas de riesgo vascular en la mujer .................................................................. 9

Fisiopatología y posibles mecanismos de hipertensión arterial y alteraciones vasculares en la menopausia ........................................................................................... 9

Tratamiento del Síndrome Metabólico ............................................................... 10 Cambios en el estilo de Vida .......................................................................................................................... 10 Tratamiento Farmacológico ........................................................................................................................... 11

Conclusiones ............................................................................................... 12

Bibliografía ................................................................................................. 13

Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA Abril 2013-Diciembre 2013 - Diferencias del síndrome metabólico y el riesgo vascular en la mujer

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Introducción Desde tiempos remotos las ciencias médicas han considerado a las enfermedades cardiovasculares como una enfermedad masculina. En consecuencia, los estudios epidemiológicos han estado concentrados predominantemente en los varones y tanto los avances terapéuticos como las medidas preventivas han producido una disminución notable de la mortalidad en el género masculino, en tanto que en la mujer la disminución ha sido mucho menor. En 1990 el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (National Institutes of Health) solicitó la inclusión de mujeres en los estudios de investigación, lo cual se concretó recién a partir de 1994. Se estima que cada año 9.1 millones de mujeres en el mundo mueren como consecuencia de enfermedades cardiovasculares(Figura 1), y particularmente en la Argentina la mortalidad alcanza al 33%, superando a la mortalidad por cáncer que es del 18% en el género femenino. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el año 2020 se calcula que las enfermedades cardiovasculares serán una epidemia en el mundo.

Figura 1

Prevalencia de Enfermedad Cardiovascular

Datos que impactan en nuestro país: cada hora mueren cinco mujeres por enfermedades cardiovasculares, el cáncer ginecológico mata al 5 % de la población femenina mientras que por enfermedad cardiovascular muere el 40 % de las mujeres. A pesar de ello, solo el 13 % de las mujeres conoce esto.

La menopausia incrementa el riesgo cardiovascular en la mujer y cuando están presentes hipertensión arterial (HTA), obesidad abdominal, dislipidemia, tabaquismo y otros factores de riesgo, aumentan el riesgo de complicaciones y la morbimortalidad equiparándolos a hombres de igual edad. El síndrome metabólico (SM) es justamente una asociación de factores de riesgo, que incluye obesidad abdominal, dislipidemia, intolerancia a la glucosa e HTA. El conjunto de estos factores ha sido estudiado por Reaven quien en 1988 los denominó “Síndrome X”. La coexistencia de estos factores ha sido investigada por más de 80 años, ayudando a los médicos a identificar una población con mayor riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 (DBT 2) así como morbi-mortalidad cardiovascular.

Definición del Síndrome Metabólico Como se ha trabajado en textos anteriores, el síndrome metabólico (SM) es definido con diferentes criterios por varias organizaciones incluidas la OMS, el Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorresistencia (The European Group for Study of Insulin resistance), el ATP III, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (The American Association of Clinical Endocrinologists), la


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Fundación Internacional de diabetes (The International Diabetes Foundation) y la reciente Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association, AHA por sus siglas en inglés) y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (National Heart, Lung, Blood Institute). Todas las definiciones incluyen medidas antropométricas para evaluar obesidad central, glucemia en ayunas, dislipidemia e hipertensión arterial. El foco consiste en poder lograr niveles normales de los componentes clínicos y de laboratorio que constituyen estas definiciones. Utilizaremos la clasificación de SM acorde al ATP III, dado que es la considerada en la mayoría de los estudios epidemiológicos. Según esta clasificación, se requieren 3 o más componentes para su diagnóstico. Los diferentes componentes presentan criterios diferentes para la mujer y el hombre según se muestra en la Tabla 1.

Prevalencia del Síndrome Metabólico en la mujer La prevalencia del SM se incrementa en la postmenopausia e independiente de la edad. Dicho aumento dependerá de los años trascurridos de menopausia. Imke Janssen y col. mostraron el desarrollo del SM ajustado por edad, comienzo de su menopausia, etnia, nivel de educación, tabaquismo y cambios en el índice de masa corporal (IMC)basal (Figura 2). En un análisis desde 1988 hasta el 2000 la prevalencia de SM aumentó un 23,5% entre las mujeres (p=0.021) y 2,2% entre los hombres (p=0.831), según el estudio NHANES, se identificaron que los componentes más prevalentes en la mujer eran el incremento de la presión arterial, el perímetro de cintura y el nivel de los triglicéridos plasmáticos. Diversos estudios han asociado el SM con el incremento de riesgo cardiovascular y han demostrado que ese riesgo es aún mayor en las mujeres que en los hombres. En un estudio reciente Wuan-Szu Wang y col. analizan la prevalencia de SM metabólico, estratificando por edades (30-39, 40-49, 50-59 y ≥ 60) y lo relaciona el porcentaje de muerte cardiovascular en ambos géneros. En la Figura 3 se muestra la mayor prevalencia del SM en la mujer así como la muerte cardiovascular comparada con el hombre de igual edad.


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Figura 2

Síndrome metabólico y Menopausia

Figura 3 Prevalencia de síndrome metabólico por edad y género

Teniendo en cuenta que la expectativa de vida de la mujer con respecto al hombre es mayor y que recientes reportes muestran que en 1990 había 467 millones de mujeres mayores de 50 años, se proyectan para el año 2030 aproximadamente 1.200 millones de mujeres de esa edad. También se sabe que la edad promedio de la menopausia se sitúa entre los 48 y 52 años. Hasta el año 2050, la proporción de las personas mayores de 50 años seguirá aumentando, resultando en un pronunciado cambio en el perfil de la población general (Figura 4).También habrá un aumento sustancial en el número de mujeres postmenopáusicas, que tienen un alto riesgo para el desarrollo de diferentes enfermedades como hipertensión, obesidad, diabetes y demás enfermedades cardiovasculares debido a la pérdida de la producción de estrógenos endógenos. En consecuencia, las mujeres vivirán gran parte de su vida después de experimentar la menopausia y más expuestas al desarrollo de enfermedades vasculares.


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Figura 4 Proyección de crecimiento de población femenina

Diferencias de género en el síndrome metabólico y sus componentes Los factores de riesgo tradicionales tienen diferente prevalencia e impacto en la estimación del riesgo en la mujer, por lo que serán considerados individualmente. En la mujer, la prevalencia de obesidad central extrema (IMC > 40 Kg/m²) es mayor (6.9% vs 6.3%) que en el hombre de igual edad. En estas diferencias de género se debe tener en cuenta la etnia, ya que para las mujeres blancas no hispánicas existe baja prevalencia de sobrepeso u obesidad (IMC < 25 Kg/m²) en relación con los hombres blancos no hispánicos (58% vs 70.6%). Por su parte, las mujeres mexicanas tienen similar prevalencia que los hombres (75.4% vs 76.1%); al igual que las mujeres afroamericanas (81.5% vs 69.1%). Aunque la obesidad es clínicamente definida por el IMC, los datos sugieren una reflexión sobre el riesgo de la obesidad central y la valoración clínica de las mediciones del perímetro de cintura. El perímetro normal de cintura (PC) se define en el hombre con valores < 102 cm y en la mujer con valores < 88 cm de acuerdo al documento de la ATP III. El aumento de la grasa intraabdominal incrementa en mayor medida el riesgo para desarrollar SM en la mujer que en el hombre (5.9 veces en la mujer y 2.8 veces en el hombre, relación de riesgo 2:1). Durante el período premenopáusico la mujer presenta niveles de HDL similares al hombre de igual edad, en consecuencia se reduce la posibilidad de considerar los criterios de diagnóstico de SM. Sin embargo la dislipidemia en la mujer tiene mayor asociación con enfermedad coronaria que en el hombre y se caracteriza por bajos niveles de HDL, aumento de partículas pequeñas de LDL colesterol y altos niveles de triglicéridos. A pesar que los niveles de triglicéridos están asociados con enfermedad coronaria y que aumentan con la edad en ambos géneros, el incremento es mayor en el hombre; no obstante este nivel anormal de triglicéridos tiene mayor impacto de riesgo de enfermedad coronaria en la mujer que en el hombre, especialmente si las mujeres presentan bajos niveles de HDL colesterol. Se ha demostrado cómo disminuyen los valores de HDL-colesterol y se incrementan los niveles plasmáticos de triglicéridos en función de los años trascurridos de menopausia (Figura 5).


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Figura 5 Variación durante la menopausia del HDL-Colesterol y Triglicéridos

La glucemia en ayunas es empleada en la definición de SM, pero existen datos que demuestran que el nivel de la glucosa luego de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) también es de importancia pronóstica. Es interesante destacar que, a diferencia de los varones, en las mujeres la prevalencia de valores anormales de glucosa postcarga es mayor que la de glucosa basal, por lo que el uso aislado de glucemia en ayunas podría subestimar el diagnóstico de diabetes tipo 2 (DM2) e intolerancia a la glucosa en el SM en la mujer. Los eventos cardiovasculares ocurren más frecuentemente en pacientes con SM o con DM2, pero su repercusión en ambos géneros no es clara. Como se ha señalado en volúmenes anteriores, la prevalencia de DM se incrementa con la edad tanto en hombres como en mujeres. Independientemente del estado hormonal, las mujeres con DM, tiene 4 a 6 veces mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que los hombres que sólo incrementan el riesgo de 2 a 3 veces. Las mujeres con diabetes tienen peor pronóstico que los hombres con diabetes luego de un infarto de miocardio y mayor riesgo de muerte para todas las enfermedades cardiovasculares. La obesidad contribuye con el desarrollo de DM2, la cual aumenta la prevalencia durante la menopausia. Además, las mujeres con DM2 muestran mayores valores de triglicéridos que los hombres. La HTA es otro de los componentes que forma parte del SM. Su prevalencia es significativamente mayor en la mujer posmenopáusica que en la peri o premenopáusica, aun cuando se corrigen los datos por edad y masa corporal. Además de ser más frecuente, la HTA en las mujeres hipertensas mayores de 65 años incrementa la mortalidad 8 veces más que en las normotensas de igual edad. La prevalencia de HTA luego de la menopausia es mayor que en el hombre de igual edad y tiene menor control de la enfermedad, reafirmando su mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (Figura 6). Estudios recientes demostraron que el aumento de la edad fue acompañado por mayor incremento en la actividad simpática en mujeres que en hombres, independientemente del estado hormonal femenino. Se considera que esta hiperactividad simpática podría contribuir significativamente en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la mujer.

En un programa de salud realizado en la Ciudad de Villa María (Córdoba, Argentina) de un total de 800 mujeres encuestadas voluntariamente desde marzo a diciembre del 2006, se analizó la prevalencia de SM en un grupo de 335 mujeres menopáusicas. Se dividieron en 3 grupos las peri-menopáusicas, las menopáusicas hipertensas y las normotensas: el resultado mostró un mayor grado de asociación con SM en las menopáusicas hipertensas (38%), las peri-menopáusicas hipertensas (28%) y las normotensas menopáusicas (7%). Además de la edad, otros factores funcionales ligados a la menopausia pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular (Tabla 2).


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Figura 6 Prevalencia (izquierda) y control (derecha) de la Hipertensión arterial


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Actividades 1. Señale la premisa correcta

a. En los hombres la prevalencia de glucemia post carga anormal es mayor que la de glucemia basal anormal

b. En los hombres la glucemia plasmática en ayunas es mayor que en las mujeres c. En las mujeres la prevalencia de glucemia post carga anormal es mayor que la de glucemia

basal anormal 2. Señale Verdadero o Falso: La hiperactividad simpática se asocia a la edad en los hombres Verdadero Falso

Condiciones únicas del Síndrome Metabólico en la mujer Existen varias situaciones exclusivas en la mujer que impactan sobre la prevalencia y características del SM:

1. Embarazo: durante el embarazo el peso es relevante ya que el 42% de las mujeres aumentan más de lo recomendado y continúan con la ganancia de peso en los 10 años posteriores al parto. Estos datos sugieren que mujeres multíparas podrían incrementar el riesgo de obesidad y, consecuentemente, de SM.

2. Lactancia: puede disminuir el riesgo para desarrollar SM. Recientes investigaciones muestran

que aquellas mujeres que han amamantado por al menos 1 mes presentan un 22% menos de SM (95% CI 1-39%) que las que no lo han hecho. Además el Estudio de Salud de las Enfermeras (Nurse Health Study, NHS por sus siglas en inglés) y el NHS II, demostraron que el incremento en la duración de la lactancia se relaciona con una reducción del riesgo de desarrollar DM2.

3. Diabetes mellitus gestacional (DMG): aproximadamente el 7% de todos los embarazos están

complicados por DMG. En estas mujeres aumenta la prevalencia de SM comparada con aquellas sin DMG. Esto es debido a un incremento de la obesidad abdominal y a la disminución de los niveles de HDL colesterol. Además estas mujeres tienen con frecuencia mayores niveles de Proteína C reactiva (marcador inflamatorio) y de triglicéridos, y aún luego de ser ajustados por índice de masa corporal (IMC) tiene mayor riesgo de desarrollar DM2 y enfermedad cardiovascular.

4. Preeclampsia (PEE): es una complicación en aproximadamente el 5% de los embarazos.

Aunque los mecanismos fisiopatológicos no están aún esclarecidos, el incremento del IMC es un importante factor de riesgo para PEE. En una revisión de 13 estudios de cohorte incluyendo aproximadamente 1 millón de mujeres, (O´Brien et al.) se observó que el riesgo de PEE se duplica por cada 5-7 unidades que se aumenta el IMC. Así mismo, mujeres con glucemia e insulina elevados en ayunas e hipertrigliceridemia tienen mayor probabilidad de desarrollar PEE. A largo plazo, estas mujeres tienen mayor resistencia a la insulina e HTA en las décadas posteriores al parto, sugiriendo un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque son necesarios estudios prospectivos para definir este punto.

5. Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP): Afecta a un 6-7% de las mujeres pre-menopáusicas y

comparte características con el SM, por lo cual la prevalencia de este último es del 43-47% en pacientes con SOP, duplicando la prevalencia en la población general aún después de ajustar por edad e IMC. Los componentes del SM más frecuentes en el SOP son obesidad central y niveles bajos de HDL, aunque la HTA, glucemia alterada en ayunas e intolerancia a la glucosa están frecuentemente presentes. También el SOP se asocia con mayor prevalencia de dislipidemia, que muestra un patrón genético toda vez que las hermanas de mujeres con SOP también tienen mayor prevalencia de dislipidemia.


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6. Menopausia: la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad e

iguala o supera al hombre a partir de la menopausia. Por ello se hará hincapié en las implicancias fisiopatológicas que suceden en la etapa de mayor riesgo de la mujer que comienza en la peri-menopausia.

Actividades 3. Señale Verdadero o Falso:

a. El aumento de la duración de la lactancia se relaciona con una disminución del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

Verdadero Falso

b. El aumento de 5 a 7 unidades del IMC duplica el riesgo de preeclampsia Verdadero Falso

c. Los componentes del Síndrome Metabólico más frecuentes en la Poliquistosis ovárica son HTA

e Intolerancia a la glucosa Verdadero Falso

Etapas de riesgo vascular en la mujer A lo largo de la vida reproductiva de una mujer, se producen cambios relacionados con la edad en el ciclo menstrual, secreción hormonal y fertilidad, que culminan con la menopausia. Durante el período de climaterio se producen cambios hormonales de gran relevancia. El descenso de los niveles de estrógenos e inhibinas A y B y el aumento de las gonadotropinas FSH y LH son los cambios fundamentales. Con los años la declinación de folículos ováricos trae como consecuencia una disminución de los niveles de inhibina B y consecuentemente incremento en la concentración de FSH, que en un primer período es capaz de mantener la función ovárica y continuar con la secreción de estradiol e inhibina A por el folículo dominante. Cuando se aproxima el último período menstrual, la desaparición de folículos ováricos implica el cese de ovulación y descenso de inhibina A y estradiol, con un aumento de los niveles plasmáticos de FSH. En relación con los cambios de los niveles de andrógenos durante la transición menopáusica, la información es controvertida y está en continua revisión.

Fisiopatología y posibles mecanismos de hipertensión arterial y alteraciones vasculares en la menopausia El desarrollo de HTA está asociado a múltiples factores aunque los mecanismos responsables del incremento de la presión arterial en la mujer menopáusica no son conocidos. Estudios clínicos y experimentales sugieren que los estrógenos protegen por diferentes mecanismos del desarrollo de HTA, posiblemente a través de vasodilatación mediada por el óxido nítrico y prostaciclinas, inhibición del sistema vasoconstrictor mediado por el sistema nervioso simpático y angiotensina. En diferentes modelos animales se han evaluado los posibles mecanismos involucrados en el desarrollo de HTA en la menopausia. Entre los posibles mecanismos involucrados se evaluó el efecto de los niveles plasmáticos de estrógenos, cuyos efectos a nivel vascular están mediados por la trascripción de factores activadores y receptores de estrógenos (ER-α[gen ESR1] y ER-β[gen ESR2]).


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Funcionalmente estos dos receptores (ER- αy ER– β) se expresan en el endotelio vascular y en la célula muscular lisa y al ser activados por los estrógenos promueven la expresión de una secuencia genética que induce incremento del tono vasomotor. La activación genética sería responsable de los cambios fisiológicos a nivel vascular, incluidos la falta de respuesta a los estrógenos en el daño vascular, las anormalidades vasculares e HTA. La producción y acción de los esteroides sexuales está controlada genéticamente, incluida la enzima aromatasa que convierte la testosterona en estradiol. Algunos estudios sugieren que la inhibición de dicha enzima jugaría un rol importante en la alteración de la presión arterial. Resumiendo, el resultado de acción a nivel vascular dependería de la presencia de estrógenos con sus receptores estrogénicos activados, ya sea por los niveles plasmáticos hormonales o por transcripción génica, lo que permitiría los mecanismos de vasodilatación en presencia de estrógenos, y cuando estos niveles disminuyen actuarían los de vasoconstricción arterial, favoreciendo así los posibles mecanismos de HTA en la menopausia.

Diversos estudios experimentales, destacan la relación existente de los andrógenos e HTA durante la menopausia, analizando su interacción/activación con el sistema-renina-angiotensina, con el aumento de angiotensina II, el estrés oxidativo, la reabsorción de sodio y disminución de la natriuresis por presión. Señalan que estos mecanismos conllevan a la vasoconstricción renal y posterior aumento de la presión arterial. De aquí que el incremento de los andrógenos presentes en la mujer posmenopáusica podría ser uno de los mecanismos responsables del incremento de la presión arterial. En nuestro grupo de trabajo, hemos realizado un estudio piloto con mujeres menopáusicas e hipertensas, comprobando que la inhibición del sistema renina angiotensina con enalapril elevó los niveles de estrógenos con disminución de la hormona folículo estimulante (FSH) en una cantidad significativa de pacientes, inversamente a lo que ocurre en esta etapa de la vida. La posibilidad que exista una relación entre el eje hormonal, el sistema renina angiotensina aldosterona, su modulación a través del ciclo menstrual y el sistema nervioso central continúa en estudio ya que la información actualmente disponible es insuficiente (Figura 7).

Tratamiento del Síndrome Metabólico Las guías de tratamiento actuales remarcan la importancia del tratamiento desde el inicio con medidas no farmacológicas, con el objeto de prevenir o reducir la incidencia clínica de enfermedades cardiovasculares en esta población. Los cambios en el estilo de vida son muchas veces difíciles de lograr pero son de particular importancia en este grupo de mayor riesgo. Si bien en la actualidad contamos con pocos estudios que cuantifiquen el efecto de estas medidas en esta población específica, se incluye en este apartado las recomendaciones de las guías de la mujer AHA 2011. No se establece una recomendación específica en la elección de fármacos para el control de HTA en los pacientes con SM independientemente del género, aunque en general se prefiere el empleo de Inhibidores de enzima de conversión (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) por los efectos favorables en pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica.

Cambios en el estilo de Vida El control del peso corporal es de gran importancia, con la meta de mantener el IMC entre 18,5 Kg/m2 y 24,9 Kg/m2 y el perímetro de cintura < 85 cm.


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La práctica regular de ejercicios aeróbicos está recomendada, sugiriéndose 30 minutos de actividad física al menos moderada, preferentemente todos los días de la semana. Si se necesita bajar o mantener peso, 60 a 90 minutos diarios de actividad física moderada son usualmente necesarios.

Se recomienda mantener una dieta saludable con menor consumo de sodio y mayor de potasio, salvo patología específica que lo contraindique. Entre las dietas saludables se recomienda la dieta DASH (Aproximación dietaria para detener la hipertensión, Dietary Approach to Stop Hypertension), de eficacia demostrada para reducir la presión arterial, que combina un bajo contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales, granos enteros, nueces, pescado y aves. Es reducida en grasas complejas, dulces y bebidas que contengan azúcar. También se sugiere un bajo consumo de carnes rojas con incremento de las carnes blancas (pechuga de aves y pescados de mar). Otra dieta recomendada es la mediterránea, que enfatiza el consumo de frutas y vegetales, baja en grasa y alta en fibra. Todos estos cambios en el estilo de vida han demostrado producir una significativa disminución de eventos cardiovasculares, así como prevención de la osteoporosis y el mejoramiento de la sensibilidad a la insulina. Debe recomendarse el abandono del consumo de tabaco como medida preventiva.

Tratamiento Farmacológico Si bien se recomienda el inicio del tratamiento con cambios en el estilo de vida, sólo un limitado número de pacientes alcanza las metas deseadas, por lo cual en la gran mayoría de los casos se debe indicar además tratamiento farmacológico. El tratamiento de la HTA se inicia cuando las cifras de presión arterial sistólica y diastólica son mayores de 140 y 90 mmHg respectivamente, o bien con cifras menores si existe daño de órgano blanco o diabetes.

Todos los fármacos antihipertensivos pueden ser instrumentos adecuados para alcanzar el objetivo propuesto, si bien cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas en grupos particulares de pacientes. Si bien no existen diferencias significativas en los resultados del tratamiento antihipertensivo entre géneros, se ha observado una diferencia en la frecuencia de aparición de eventos adversos farmacológicos. Los diuréticos tiacídicos son económicos, efectivos, generalmente bien tolerados en baja dosis, y los regímenes basados en ellos han demostrado prevenir eventos cardiovasculares mayores, incluyendo el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria en grupos variados de pacientes hipertensos. Su uso es particularmente útil en esta población ya que son efectivos en el descenso de la presión arterial y aumentan la reabsorción del calcio, estando actualmente en revisión su valor en la prevención de osteoporosis. Los efectos metabólicos negativos que pueden producir estas drogas son similares en ambos géneros. Los ß-bloqueantes son drogas seguras, económicas y efectivas en combinación con otros fármacos antihipertensivos, aunque actualmente existe controversia en su uso en pacientes hipertensos no complicados como droga de primera elección y monoterapia. De hecho las guías Canadienses y Británicas no recomiendan su uso, particularmente en pacientes mayores de 60 años, salvo indicación precisa como en el tratamiento de hipertensos con elevada frecuencia cardíaca, coronariopatía, algunos tipos de arritmias, temblor esencial, jaqueca y en particular en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se destaca la diferencia entre los ß-bloqueantes de la “nueva generación” como carvedilol (α1-ß-bloqueante) y nevibolol (dador de óxido nítrico), que por diferentes mecanismos de acción tienen


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efectos que los diferencian de los tradicionales, con hipotéticos beneficios en pacientes hipertensos diabéticos o en insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la enzima convertidora son seguros y efectivos para reducir la presión arterial, reducen la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y retardan la progresión de enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus, especialmente en presencia de proteinuria. El efecto adverso más común es la tos seca que es más frecuente en mujeres que en hombres. Se debe tener precaución en mujeres fértiles debido a su acción teratogénica. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II también son efectivos y logran un bloqueo más completo del sistema renina-angiotensina, en relación con los inhibidores de la enzima convertidora. Tienen pocos efectos colaterales y no producen tos. Se debe tener precaución en mujeres fértiles debido a su acción teratogénica. Todos los subgrupos de antagonistas del calcio son efectivos para disminuir los niveles de presión arterial, habiendo demostrado beneficios significativos en la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes ancianos, en particular en aquellos con hipertensión sistólica. Se prefieren los antagonistas del calcio que poseen comienzo de acción gradual y vida media prolongada, debiendo evitarse aquellos cuya acción es de comienzo rápido y corta duración. Los efectos adversos incluyen taquicardia, rubor, edema de tobillos (más frecuente en mujeres que en varones). Muchos estudios demuestran la necesidad de emplear más de una droga antihipertensiva para un buen control de la presión arterial en pacientes menopáusicas, por lo que la combinación de al menos dos fármacos de acción complementaria debe ser la regla usual. Situaciones especiales

• Diabetes tipo 2. Se enfatiza la indicación de un estilo de vida saludable y en caso de requerirse farmacoterapia el objetivo terapéutico será lograr una HbA1C< 7%. No existen diferencias conceptuales en el tratamiento de estas pacientes con respecto al hombre.

• Dislipidemia. No se han observado diferencias de género específicas en cuanto a su tratamiento, siendo las estatinas las drogas de primera elección.

• Terapia de reemplazo hormonal. En prevención cardiovascular la terapia hormonal (TH) no ha mostrado beneficios en prevención de enfermedad cardiovascular (Estudios HERS I-II, WHI, PEPI). En aquellas mujeres con factores de riesgo asociados, HTA o enfermedad cardiovascular que requieran TH por causas ginecológicas, se debe implementar un control cardiológico y ginecológico periódico.

Conclusiones La enfermedad cardiovascular es una causa significativa de morbimortalidad en la mujer. Los factores de riesgo metabólico, así como en su conjunto en el SM deben ser identificados para poder prevenirlos y evitar el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Por otra parte varios de estos factores de riesgo tienen diferente prevalencia en las mujeres comparado con los hombres y pueden influenciar en diferentes circunstancias específicas como en el embarazo o la menopausia. La menopausia es una etapa normal de la vida de la mujer, que en ningún caso traduce la declinación de la vitalidad o el principio del fin de la existencia. Por el contrario, gracias al aumento de la expectativa de vida, en la actualidad más de una tercera parte de la vida de una mujer trascurre después del cese de la función ovárica. En consecuencia, adquiere particular importancia el manejo adecuado las enfermedades cardiovasculares, de los síntomas durante la menopausia y de la prevención de la osteoporosis, para garantizar una buena calidad de vida después de la menopausia.


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En todas las etapas de la vida de la mujer y más aún en la menopausia, el médico tiene la oportunidad para realizar una medicina preventiva eficaz. La educación de la paciente es un desafío que implica brindar conocimientos sobre los distintos factores de riesgo, efectos del climaterio, la necesidad de mejorar estilos de vida y las posibilidades terapéuticas con sus beneficios y riesgos. La paciente debe incorporarse activamente y ser partícipe de la oportunidad de mejorar su calidad de vida presente y futura.

Actividades. Clave de respuestas 1. c 2. Falso 3.

a. Verdadero b. Verdadero c. Falso

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