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7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Stress y riesgo cardiovascular Dr. Alcides A. Greca Profesor Titular de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Director de la Carrera de Especialización en Clínica Médica. Universidad Nacional de Rosario. Argentina.

Objetivos • Conocer el fenómeno del stress en sus distintos tipos (agudo, crónico, postraumático) y su relación

con la ansiedad y la depresión. • Conocer las estructuras y los circuitos cerebrales relacionados con la respuesta física al stress, así

como la participación de los sistemas endocrino e inmunológico. • Comprender e interpretar adecuadamente la relación entre factores psicosociales y respuesta

hipertensiva, mecanismo aterogénico, morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular. • Reconocer el valor real, de acuerdo al estado actual del conocimiento, de las intervenciones

psicoterapéuticas en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular.

Contenidos

Introducción ........................................................................................................... 2

El eje Córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal (CLHHA) ............................................... 2

Las hormonas del stress ............................................................................................. 3

El stress y el riesgo cardiovascular ............................................................................... 5 La elevación de la presión arterial .......................................................................................... 7 Depresión e hipertensión ..................................................................................................... 8

La evaluación del estado psicológico ............................................................................. 9 Nivel de las emociones y riesgo de enfermedad cardiovascular ..................................................... 10

Los biomarcadores y los genes .................................................................................. 11

Conclusiones ........................................................................................................ 12

Bibliografía .......................................................................................................... 13

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Stress y riesgo cardiovascular

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Introducción Se denomina stress a la sensación de amenaza física o psíquica experimentada en forma aguda (duración de entre 2 días y 4 semanas) o sostenida. En algunos casos el estímulo stressante es de tal magnitud, que constituye una forma especial de los trastornos de ansiedad que recibe el nombre de stress post-traumático. Se denomina así a la sensación de intenso temor, desamparo u horror, que comienza poco tiempo después de una experiencia traumática, con remembranzas intrusivas recurrentes, sentimiento de culpa, trastorno del sueño, etc., con múltiples síntomas somáticos. El stress crónico suele estar asociado a distintas situaciones vivenciales, entre las cuales se destacan por su importancia la presión laboral, la desadaptación matrimonial y el bajo nivel socioeconómico. Todos estos estímulos medioambientales son procesados por complejos mecanismos en los que participan estructuras del sistema nervioso central, hormonas y citoquinas vinculadas con la inmunidad, lo que hace necesario un enfoque psico-neuro-inmuno-endocrinológico.

Varios mecanismos se han postulado para explicar una posible correlación entre el stress, la ansiedad y la depresión con el desarrollo de hipertensión arterial y con el incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Tales mecanismos son: a) exagerada actividad del sistema nervioso simpático que tendería a elevar los niveles basales de presión arterial con el correr del tiempo b) alteración del sistema de control de la función de barorreceptores, actividad opioide y niveles de neurotransmisores c) predisposición a cambios de conducta relacionados con factores psicológicos que incluyen dieta hipertensógena y aterogénica, obesidad, tendencia al sedentarismo, consumo de tabaco, alcohol, drogas ilegales, etc.

A partir de la década del 90 se publicaron trabajos longitudinales que arrojaron resultados positivos en lo referido a la correlación de hipertensión y factores psicológicos, aunque las conclusiones no fueron universales. Algunos estudios demostraron que variables demográficas como edad, género y etnia afectan la relación entre factores psicológicos e hipertensión arterial, por lo cual esto debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar críticamente la literatura.

El eje Córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal (CLHHA) El sistema límbico cerebral es un componente primitivo del sistema nervioso central (SNC) que tiene relación con mecanismos de supervivencia del individuo y de la especie. Este sistema está constituido por una serie de estructuras, a saber: hipocampo, septum, cortex cingulado, tálamo anterior, cuerpos mamilares, corteza órbitofrontal, amígdala, hipotálamo y algunas porciones de los ganglios basales. En particular la amígdala, una pequeña estructura del lóbulo temporal, ha demostrado tener gran importancia en el proceso de reconocimiento de las emociones. La amígdala recibe aferencias de todos los sistemas sensoriales y también de las áreas de asociación compleja. Estas aferencias se originan tanto a nivel cortical como talámico, permitiendo una amplia variedad de información representacional, desde sensaciones primitivas, procesadas en el tálamo, hasta objetos completos en la corteza y escenas contextualizadas complejas en el hipocampo. Todo este influjo de aferencias converge en el núcleo lateral de la amígdala, y las de mayor complejidad en el núcleo basal. A su vez, la amígdala proyecta numerosas eferencias que producen respuestas conductuales como expresiones faciales, movimientos corporales y respuestas autonómicas y endocrinas. Casi todas estas eferencias se originan en el núcleo central de la amígdala pero hoy se conoce que existe un complejo interjuego de subnúcleos con funciones individuales, regulados en conjunto por sistemas


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serotoninérgicos y dopaminérgicos que se activan alternativamente en relación con los distintos estímulos.

Esquemáticamente, estas respuestas pueden resumirse de la siguiente manera: - motora (lucha, huida, parálisis, desmayo) con participación del núcleo estriado, el sistema

piramidal y el asta anterior medular - parasimpática con incontinencia fecal o urinaria (hipotálamo medial y núcleo dorsal del vago) - simpática con sudoración, taquicardia, aumento de la presión arterial, midriasis y piloerección

(hipotálamo lateral) - hormonal con secreción de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) y vasopresina (núcleo

paraventricular hipotalámico La amígdala se convierte de esta manera, en un componente central de la memoria emocional, un proceso de acumulación de experiencias y evocaciones que se diferencia de la denominada memoria declarativa que es aquella que simplemente guarda y recupera información de hechos, personas u objetos sin darles ninguna connotación afectiva y que se ubica anatómicamente en el hipocampo. En los últimos años estudios experimentales han sido complementados con evaluaciones imagenológicas dinámicas en pacientes con daño cerebral y así se ha comprobado que la amígdala participa en el aprendizaje del miedo y otras emociones. Estos conocimientos han dado lugar al desarrollo de un nuevo paradigma que concibe a la emoción como un mecanismo de respuesta del organismo y una manera adaptativa al estímulo medioambiental más que un estado puramente subjetivo y dan lugar a un área sumamente extensa de investigación científica.

Actividades 1. ¿Qué estructura del sistema nervioso central se relaciona con la respuesta hormonal al stress?

a) Núcleo estriado b) Amígdala c) Hipotálamo d) Hipocampo

Las hormonas del stress Las respuestas hormonales al stress son múltiples, involucrando la síntesis y liberación de adrenocórticotrofina (ACTH), somatotrofina (STH) y prolactina (PRL). Sin embargo, las hormonas más importantes liberadas en este proceso y en forma previa a las anteriores son la hormona liberadora de córticotrofina (CRH) y la vasopresina. La CRH tiene su origen en el núcleo paraventricular del hipotálamo y en áreas límbicas. Sus efectos fisiológicos son múltiples, a saber: • anorexígeno • ansiógeno • disminución de la producción de ácido clorhídrico y del vaciamiento gástrico • disminución de la conducta sexual y la función reproductiva • aumento de la agresividad, de la actividad locomotora y de catecolaminas • disminución del tiempo de sueño e inmunosupresión con aumento de interleukinas IL-1 e IL- 6 y

factor de necrosis tumoral (TNF) La vasopresina se produce en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y actúa sobre receptores en el SNC, riñón, corazón, hígado y músculo liso vascular. Su acción es regulada por


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neurotransmisores como la acetilcolina, facilitadora y el ácido gamma aminobutírico (GABA), inhibidor. Los efectos fisiológicos son: • estimulación de ACTH (vía CRH) • vasoconstricción • regulación hidroelectrolítica • influencia sobre la memoria, sensibilidad al dolor, ritmos biológicos y sueño REM En las siguientes tablas se sintetizan los distintos tipos de receptores centrales de corticoides, tipo I o receptores de mineralocorticoides (McR) y tipo II o receptores de glucocorticoides (GcR), como así también, los efectos de sus distintos niveles de activación (Tablas 1 y 2).

Tabla 1 El hipocampo y su relación con los esteroides y la serotonina (5-HT)

Receptores tipo I (McR) Receptores tipo II (GcR) • Mantienen el tono cortisolémico basal según

el ritmo circadiano • Involucrados en respuestas de equilibrio ante

estados de ansiedad, euforia y somnolencia • Down regulation de los receptores de 5-HT1A

• Se activan con concentraciones altas de cortisol

• Inhibición máxima del eje • Activados también en estados de disforia,

alerta y en el sueño REM • Activan los receptores 5-HT2

Tabla2 Los niveles de esteroides

Bajos (sin activación de receptores) No permiten afrontamiento ni regulaciones circadianas Normales (activación de McR) Ritmo esteroideo diario y respuesta de afrontamiento Altos (activación de GcR) Respuesta de stress Muy altos (activación máxima de GcR) Respuesta rígida, no plástica y desadaptativa (neurotoxicidad)

Numerosos estudios neurobiológicos han establecido que existen semejanzas entre el stress agudo y el trastorno de stress postraumático (Tabla 3) y por otro lado entre el stress crónico y la depresión (Tabla 4).

Tabla 3 Cambios neurobiológicos en el stress agudo y en el postraumático

Niveles bajos de cortisol

Hiperrespuesta al test de supresión con dexametasona

Grado máximo de inhibición del eje CLHHA


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Tabla 4 Cambios neurobiológicos en el stress crónico y en la depresión

Hiperactividad del eje CLHHA

Hiposensibilidad de los receptores cerebrales al feedback inhibitorio de los glucocorticoides

Aumento de la secreción de CRH

Se denomina fenotipo vulnerable a aquel en el cual sobre una base de vulnerabilidad genética, las experiencias traumáticas tempranas, incluso durante la vida intrauterina y durante la época de desarrollo van dando lugar a un fenotipo caracterizado por altos niveles de CRH cuyos cambios neurobiológicos son la hiperactividad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y del sistema nervioso autónomo. Estos individuos son particularmente predispuestos a sufrir trastornos de ansiedad o depresión. La psicoterapia y los psicofármacos pueden ser útiles para su manejo terapéutico.

Actividades 2. Señale con cuál de estos trastornos se relaciona desde el punto de vista neurobiológico el stress crónico.

a) La depresión b) La fobia c) El stress postraumático d) La alexitimia

3. Señale lo correcto en relación con el receptor central de mineralocorticoides (McR).

a) Se activa ante concentraciones altas de cortisol b) Genera una inhibición máxima del eje CLHHA c) Mantiene el tono cortisolémico basal según el ritmo circadiano d) Todo lo anterior es correcto

4. Los siguientes efectos biológicos son típicos de la hormona liberadora de córticotrofina (CRH) excepto uno. Señale el que no corresponde.

a) anorexígeno b) ansiógeno c) retardo del vaciamiento gástrico d) disminución de la agresividad

El stress y el riesgo cardiovascular Desde un punto de vista teórico, el stress puede relacionarse de varias maneras con el riesgo cardiovascular. A través de los mecanismos neurohormonales y de citoquinas antes descriptos es capaz de causar alteración de la función endotelial. El endotelio disfuncional produce predominantemente moléculas vasoconstrictoras, favorecedoras de la proliferación y el remodelado del músculo liso vascular y protrombóticas (angiotensina II, endotelina, tromboxano A2), mientras que en el endotelio normal predominan las moléculas vasodilatadoras, antiproliferativas y antitrombóticas (óxido nítrico, prostaciclina, bradikinina). A las alteraciones anátomo-funcionales del endotelio se agregan modificaciones de la reología sanguínea, lo cual da como resultado fenómenos trombóticos que son la base fisiopatológica del infarto


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agudo de miocardio, del accidente cerebrovascular isquémico y de otras obstrucciones arteriales (Tabla 5).

Tabla 5 Stress y riesgo cardiovascular

Favorecimiento de conductas de riesgo (tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, etc.)

Elevación de la presión arterial

Disfunción endotelial

Inducción de arritmias

Inducción de ruptura de placa

Inducción de vasoespasmo coronario

Inducción de trombosis

En situaciones de stress agudo severo como consecuencia de terremotos, atentados terroristas, grandes incendios, etcétera, estudios observacionales han establecido un aumento en la incidencia y morbimortalidad de infarto de miocardio, probablemente vinculado con los fenómenos antes mencionados. En las últimas décadas se ha obtenido una buena cantidad de evidencia en relación con daño cardiovascular y cerebrovascular desencadenado por emociones negativas (ansiedad, depresión, stress laboral, stress marital, etc.) actuando en forma aguda y crónica. Un alto nivel de distress psicosocial confirió un riesgo aumentado 2,5 veces, comparando con un nivel bajo de distress psicosocial e incluyendo en la comparación todos los otros factores. El riesgo poblacional de esta condición (incidencia de enfermedad en la población que se podría eliminar si el estímulo cesara) se estimó en 32,5%. Asimismo, la incidencia de alteraciones metabólicas como síndrome metabólico, hipertensión y diabetes se han correlacionado con distress psicosocial. En el estudio CARDIA se observó que el mal estado socioeconómico y medioambiental de la familia en los años de infancia contribuyó al desarrollo de alteraciones metabólicas a través de mecanismos de depresión y hostilidad. Es bien conocido que las emociones negativas pueden facilitar conductas de riesgo como consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias, falta de adherencia a planes alimentarios saludables y actividad física, pero además hoy se sabe que son capaces de favorecer el desarrollo de enfermedad cardiovascular por medio de la activación del sistema nervioso adrenérgico y del eje CLHHA, disregulación inmunológica y favorecimiento del proceso inflamatorio, de rol central en la patogenia de la aterosclerosis. La ira, la ansiedad y la depresión se han visto relacionadas en numerosos estudios prospectivos, con eventos cardiovasculares (tomando especialmente en cuenta puntos finales duros como infarto de miocardio no fatal y muerte súbita) en población libre de enfermedad al comienzo del estudio. El desorden de stress postraumático, íntimamente vinculado con ansiedad y depresión, ha mostrado resultados similares, aunque se necesitan nuevos estudios para confirmar esta asociación. En un número más reducido de ensayos clínicos, también se ha hallado un aumento del riesgo relativo de enfermedad coronaria en individuos con altos niveles de ira. Cinco estudios prospectivos demostraron en individuos sanos, que la ira multiplicó por 1,5 a 3 veces el riesgo en un seguimiento de entre 5 y 15 años. Un estudio reciente evaluó la relación entre trastornos de personalidad según DSM-III y enfermedad cardiovascular, en un seguimiento de 23 años (1981-2004). La característica de “dramaticidad, irracionalidad y humor errático” (grupo B), se asoció con un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad cardiovascular y también de mortalidad por esta causa.


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La elevación de la presión arterial Los mecanismos presores dependientes de la hiperactividad adrenérgica relacionada con el stress tienen un efecto vinculado con la susceptibilidad y la vulnerabilidad individual. El denominado “fenómeno de guardapolvo blanco” que caracteriza a una experiencia ansiógena desencadenada por la toma de presión por el médico podría ser un ejemplo típico de esta situación. En individuos no susceptibles, la misma experiencia puede producir un efecto contrario y dar lugar a otro fenómeno mucho menos frecuente pero de mayor riesgo denominado “normotensión hipertensiva” o “hipertensión oculta” en el que a diferencia de lo que ocurre en la hipertensión de guardapolvo blanco, el individuo presenta hipertensión en su vida habitual y normotensión en el consultorio. Algunos estudios que intentaron medir el stress provocado por pruebas validadas para stress experimental (handgrip, stress aritmético, respuesta al frío) han arrojado resultados contradictorios. Sin embargo, otros trabajos que evaluaron stress laboral, desadaptación matrimonial y fenómenos socioeconómicos encontraron relación entre estas situaciones y la hipertensión arterial. Es bien conocido a partir de la evaluación de la presión arterial con monitoreo ambulatorio de 24 horas (MAPA), que la mayor elevación tensional se produce en relación con el período laboral y el mayor descenso en relación con el reposo y el sueño. El denominado stress laboral es el fenómeno de tensión y ansiedad que se genera en el ámbito del trabajo y que tiene relación directa con la presión sostenida que se ejerce sobre el individuo e inversa con su capacidad de decisión. El denominado Cornwell Worksite Study (Estudio Cornwell en el ámbito laboral) demostró que la presión laboral triplica el riesgo de padecer hipertensión constituyendo un fenómeno independiente de la edad, la etnia, el índice de masa corporal, el nivel de educación y los factores de riesgo tradicionales como consumo de sodio, tabaco y alcohol. Asimismo encontró que en hombres sometidos a tensión laboral existe un aumento significativo de la masa ventricular izquierda en el ecocardiograma (Figura 1).

Figura1

Stress e Hipertensión

Stress e Hipertensión

Stress percibido

Susceptibilidad psicológica

Respuesta tensional

Stressantes medioambientales Factores individuales

Los factores stressantes psicosociales vinculados con el trabajo son además de la presión laboral y la escasa autonomía: • el disbalance entre esfuerzo y recompensa • la vigilancia amenazante en el ámbito laboral • el exceso de horas de trabajo


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Se han propuesto varias estrategias para contrarrestar estos factores y reducir de ese modo la incidencia de hipertensión y de enfermedad cardiovascular. Ellas son: • promoción de la salud en el lugar de trabajo • intervención y supervisión de las organizaciones laborales • modificaciones en la legislación laboral Se denomina Síndrome de Karoshi (del japonés karo: exceso de cansancio, shi: muerte) al grado extremo de stress laboral que desemboca en la muerte por exceso de trabajo. Fue descripto inicialmente en Japón, pero hoy se lo conoce bien en China y en países occidentales. Las causas de muerte más relacionadas con este cuadro son los infartos cardíacos y las arritmias, como así también la hemorragia cerebral. El daño endotelial y el fenómeno de aterosclerosis acelerada parece ser el mecanismo desencadenado por el stress sostenido. Algunos estudios investigaron el rol de la mala relación matrimonial como factor independiente en la presión arterial en MAPA y encontraron una relación estadísticamente significativa con la presión arterial de 24 horas y con la presión arterial diastólica nocturna. Asimismo, otros investigadores estudiaron con escalas estandardizadas y validadas la pobre expresión de la agresividad y caracteropatías como la alexitimia, que se caracteriza por la incapacidad de expresar las emociones, y encontraron una correlación significativa con la elevación de las cifras tensionales.

Actividades 5. La muerte por exceso de trabajo (síndrome de Karoshi)podría deberse a ¿cuál de los siguientes factores?

a) Disfunción endotelial b) Inducción de arritmias c) Inducción de ruptura de placa d) Todo lo anterior e) Nada de lo anterior

Depresión e hipertensión Numerosos estudios han relacionado en los últimos años a la depresión con el riesgo cardiovascular global, la hipertensión arterial y el infarto de miocardio. En la tabla 6 (tomada de Murray y López. Lancet 1997;349:1498) se enfatiza la importancia de la depresión como causa de discapacidad en las próximas décadas. Las causas están mencionadas en orden de jerarquía, por lo cual la depresión unipolar sólo se vería superada por la enfermedad coronaria (Tabla 6).

Tabla 6 Principales 10 causas de discapacidad proyectadas al 2020

1. Enfermedad coronaria 2. Depresión unipolar 3. Accidentes de tránsito 4. Enfermedad cerebrovascular 5. Enfermedad pulmonar obstructiva 6. Infecciones respiratorias bajas 7. Tuberculosis 8. Heridas de guerra 9. Enfermedades diarreicas 10. HIV


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Se puede postular que los frecuentes cambios de presión arterial provocan daño y disminución de la distensibilidad arterial. Otra posibilidad es que la reactividad tensional refleje un estado de activación adrenérgica con cambios neurohormonales que provoquen riesgo aumentado de hipertensión. Finalmente, la reactividad tensional podría ser un indicador de disfunción endotelial, donde el endotelio no tendría capacidad de contrarrestar la vasoconstricción provocada por la estimulación simpática.

La evaluación del estado psicológico Un amplio rango de herramientas psicológicas ha sido utilizado en los distintos estudios, algunos de ellos conteniendo pocos ítems y escasa validación independiente. Esto es especialmente notable en lo referido a las características de manejo de la agresividad, para lo cual más de una docena de métodos de medición fueron utilizados. Algunas de las publicaciones más recientes han manejado escalas mejor establecidas y validadas, como la Escala de Expresión de la Agresividad de Speilberger y la Escala de Bienestar General, lo cual le ha dado mayor solidez a sus resultados. Estudios de metaanálisis encontraron un soporte confiable para los efectos psicológicos sobre la hipertensión. Esto fue válido para la agresividad (anger-in, anger-out y hostilidad), ansiedad y depresión. La calidad de vida puede ser influenciada directa e indirectamente por enfermedades crónicas como trastornos cardiovasculares y enfermedades mentales como la depresión. La hipertensión y el accidente vascular cerebral son situaciones de alta prevalencia que afectan sustancialmente la calidad de vida. La aparición de alteraciones en la sensibilidad, parálisis, cambios de la propia imagen corporal y modificación del rol social contribuyen a la depresión. Asimismo, la medicación antihipertensiva puede inducir fatiga, obnubilación y disfunción sexual que a su vez contribuyen a disminuir la calidad de vida. Recientemente se publicó una evaluación de calidad de vida y su relación con stress psicológico en individuos con hipertensión y accidente cerebrovascular en la franja de Gaza. El hallazgo central de este estudio fue que el stress psicológico estuvo relacionado con todos los aspectos de la calidad de vida en pacientes hipertensos, coincidiendo con estudios anteriores. Este resultado es significativo en cuanto al rol potencial de técnicas de manejo del stress para el tratamiento de la hipertensión. Carlson y col. demostraron que la reducción del stress mejoraba la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama, pero faltan estudios acerca del impacto de tales intervenciones sobre la calidad de vida de individuos con enfermedades cardiovasculares. Las técnicas de reducción de stress pueden ser particularmente útiles para pacientes hipertensos con y sin accidente cerebrovascular, para reducir la presión arterial y el riesgo cardiovascular global, así como la calidad de vida. Dadas las múltiples correlaciones entre trastornos psicoemocionales, en particular depresión, y enfermedad cardiovascular, se puede afirmar que los pacientes con estos trastornos constituyen un grupo de riesgo y que tales trastornos y el bajo nivel socioeconómico debería incluirse en la estratificación del riesgo cardiovascular. La pesquisa y el diagnóstico temprano, en el contexto de atención primaria, con preguntas simples como ¿Se ha sentido usted cansado (a) o decaído (a) casi todos los días?, ¿Se ha sentido triste, deprimido (a) o pesimista casi todos los días?, ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas que antes le resultaban interesantes o entretenidas?, permiten detectar signos de disminución del ánimo o anhedonia, característicos de depresión. En los pacientes que dan respuestas afirmativas, la implementación de medidas terapéuticas con la consulta al psicoterapeuta o al psiquiatra estarían indicadas.


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Nivel de las emociones y riesgo de enfermedad cardiovascular Los estudios epidemiológicos sobre esta problemática no pueden diseñarse comparando individuos expuestos con no expuestos a emociones negativas, porque todos estamos expuestos aún dentro de niveles considerados normales. En realidad la enfermedad cardiovascular se relaciona con la intensidad de los estímulos en una relación dosis-respuesta como un continuo, sin que exista un punto de corte entre estímulos normales y patológicos. Esto sugiere que sujetos con niveles de síntomas subclínicos pueden tener también aumento del riesgo. El efecto agudo de las emociones intensas se ha vinculado con inestabilización eléctrica del corazón por sobreactivación adrenérgica, pero también se ha sugerido el efecto disparador de la emoción en relación con el mecanismo de aterogénesis. En un estudio de Mittleman y col. sobre el efecto inmediato de las grandes emociones, se estableció un riesgo de desarrollar infarto de miocardio de más del doble en las dos horas posteriores a un episodio de ira o ansiedad extrema. Resultó interesante que el uso crónico de aspirina, pareció mitigar este efecto favorecedor del infarto. La miocardiopatía por stress (Takotsubo) es una forma de disfunción sistólica aguda y reversible que puede aparentar un infarto agudo de miocardio, pero que cursa con coronarias normales y se caracteriza por un aspecto en el ventriculograma semejante a las trampas para pulpos utilizadas en Japón (tako tsubo) que tienen un cuello estrecho y una amplia base. En un estudio reciente de pacientes con enfermedad coronaria estable, se observó una consistente correlación entre trastorno de ansiedad generalizada y eventos agudos coronarias, no explicables por la severidad de la enfermedad vascular ni por otros factores de riesgo. Asimismo, en un seguimiento de 97 pacientes infartados a 2.5 años, se observó que la distimia en los años previos al episodio agudo correlacionó con peor evolución clínica. Utilizando marcadores tempranos de daño vascular como espesor íntima media carotídeo, el Pittsburgh Healthy Heart Project evaluó 324 hombres y mujeres mayores sanos, en un seguimiento a 3 años. Una vez depurados factores confundidores, se observó que la depresión estaba relacionada con progresión de la lesión vascular en etapa asintomática.

Actividades 6. Señale la opción correcta en relación con la miocardiopatía de Takotsubo

a) Es un infarto de miocardio desencadenado por el stress b) Las coronarias están siempre enfermas c) El ventrículo adopta una forma de balón con cuello estrecho d) Su nombre corresponde a quien la describió

7. Marque verdadero o falso según corresponda

Verdadero Falso No existe evidencia entre trastornos de ansiedad y eventos coronarios agudos

En los pacientes con depresión se ha observado lesiones vasculares en etapa asintomática (espesor íntima-media carotídeo)

El bajo nivel socioeconómico no se ha relacionado con enfermedad cardiovascular

El mayor stress laboral se observa en los individuos que afrontan mayor responsabilidad y tienen mayor capacidad de decisión


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Los biomarcadores y los genes Es discutido el valor de los biomarcadores relacionados con aterosclerosis como proteína C reactiva ultrasensible, fibrinógeno, cortisol e interleukina 6 y su vinculación con ansiedad, ira y depresión. Algunos trabajos en animales han demostrado que el factor nuclear kappa beta controla una variedad de genes que se encuentran sobrerregulados tanto en la aterosclerosis como en el stress psicosocial. Son necesarios nuevos estudios en seres humanos a fin de establecer el verdadero rol de estos elementos diagnósticos. En cuanto a los estudios genéticos, recientemente se identificó en investigaciones con animales un gen denominado Stathmina que se vincula con el temor y la ansiedad y que estaría sobreexpresado en la amígdala, que se considera el sitio fundamental en el circuito cerebral del miedo. Las ratas knockout para este gen evidenciarían ausencia completa de la sensación de temor. En 1.234 mujeres participantes en el Estudio de Salud de las Enfermeras (Nurses Health Study), una investigación que involucró 120.000 enfermeras, se observó que un polimorfismo del gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) se relacionó con ansiedad fóbica. En un estudio separado de esta misma cohorte, se encontró relación entre ansiedad fóbica y desarrollo de enfermedad coronaria. Otros estudios han sugerido la importancia del polimorfismo del gen transportador de serotonina, que se ha relacionado con ansiedad y depresión así como también con longevidad. Resulta de interés su investigación en relación con la enfermedad cardiovascular. En los últimos años se ha comenzado a investigar el rol de las interacciones sociales positivas y el eventual efecto protector contra la aterosclerosis y la enfermedad coronaria, condición que ha sido denominada resiliencia psicológica (capacidad de sobreponerse a situaciones emocionalmente adversas). En este sentido, se ha observado en varios estudios que el optimismo, una vez depurados otros factores confundidores, se ha relacionado con una reducción de hasta el 50% del riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. También el optimismo ha sido vinculado con una progresión más lenta de lesiones ateroscleróticas en un seguimiento a lo largo de tres años. En un seguimiento de una muestra poblacional del National Health and Nutrition Examination Survey I, de 6025 hombres y mujeres sin enfermedad coronaria durante 15 años, encontró que el estado de vitalidad emocional caracterizado por sensación de energía, bienestar psicofísico y adecuada regulación de los estados afectivos, tuvo un efecto protector para enfermedad coronaria en ambos sexos.

Actividades 8.- Señale la opción correcta.

a) La amígdala se relaciona con el aprendizaje de la sensación de miedo. No se han podido demostrar factores genéticos que hagan a algunas personas más miedosas que otras.

b) Los estados de ánimo positivos (sensación de energía, bienestar y optimismo) no se han podido relacionar en los diversos estudios con un efecto protector cardiovascular

c) Ambas afirmaciones son verdaderas d) Ambas afirmaciones son falsas


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Conclusiones La división entre enfermedades psíquicas y orgánicas no es admisible en la medicina actual. Rasgos caracteropáticos como la alexitimia y la pobre expresión de la agresividad así como la

ansiedad y la depresión parecen ser factores de riesgo cardiovascular independiente. Los cambios neurohormonales del stress y la depresión tendrían un posible efecto patogénico en

el daño cardiovascular. Los factores psicoemocionales deberían incluirse en la evaluación del riesgo cardiovascular

global. Las técnicas de manejo del stress (relajación, biofeedback) han demostrado resultados

contradictorios. La psicoterapia y los psicofármacos pueden considerarse alternativas terapéuticas. Es importante considerar que el efecto de las emociones puede ser diferente en individuos sanos

con respecto a aquellos que ya sufren enfermedad. Dado que la exposición a emociones negativas suele ser prolongada, y en algunos casos dura toda

la vida, es posible que la intervención en un punto específico de este continuo no sea suficiente para revertir el proceso y resultaría de gran interés la identificación temprana de estos factores psicosociales negativos a fin de poder intervenir sostenidamente sobre ellos en etapas iniciales de la vida.

Actividades. Clave de respuestas 1. c 2. a 3. c 4. d 5. d 6. c

7. Marque verdadero o falso según corresponda

Verdadero Falso No existe evidencia entre trastornos de ansiedad y eventos coronarios agudos

x

En los pacientes con depresión se ha observado lesiones vasculares en etapa asintomática (espesor íntima-media carotídeo x

El bajo nivel socioeconómico no se ha relacionado con enfermedad cardiovascular x

El mayor stress laboral se observa en los individuos que afrontan mayor responsabilidad y tienen mayor capacidad de decisión x

8. d


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