emergencias y sistema cardiovascular
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SISTEMA CARDIOVASCULARTRANSCRIPT
Emergencias y sistema
cardiovascular
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
INTRODUCCIÓN
Las causas más frecuentes de dolor torácico agudo en el entorno odontológico son la angina de pecho, la hiperventilación y el infarto de miocardio, crisis hipertensiva, existen muchas otras causas, tanto cardiacas como no cardiacas, que se presentan con dolor torácico y que deben distinguirse del dolor torácico verdadero, entre ellas el espasmo esofágico, la colelitiasis, el dolor musculoesquelético, entre otros.
Crisis HipertensivaEs una causa importante de mortalidad y es común que se presente en la consulta odontológica.
El odontólogo debe conocer sobre su detección y tratamiento.Detección: 2 mediciones realizadas correctamente ETIOLOGIA: primaria 90-95% idiopática secundaria 5-10%
CLASIFICACIÓN DE HIPERTENSIÓN
CAUSAS DE HIPERTENSION SECUNDARIA
CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
DIURETICOS AGENTES SIMPATICOPLEJICOS VASODILATADORES DIRECTOS AGENTES QUE BLOQUEAN LA PRODUCCION O ACCION DE ANGIO
TENSINA
HIPERTENSION Y CONSUTA DENTAL
Los sujetos con hipertensión controlada en etapas 1 y 2 son candidatos para procedimientos dentales.
Uso de anestésico local con adrenalina? Se considera que el uso de 2 o 3 cartuchos de xilocaína 1:100,000 es
seguro FARMACOS DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
HIPERTENSIVA Nitro prusiato sódico –nitroprussiat fides ampolla de 5ml (50mg) Nitroglicerina- Nitrostat sublingual Captopril sublingual molido (25mg)
HIPOTENSION POSTURAL
U ORTOESTATICA Los síntomas son pasajeros y ceden en el primer minuto Síntomas: visión borrosa, cefalea, mareo, debilidad, palpitaciones, dolor torácico Se considera la segunda causa mas frecuente de perdida transitoria del
conocimiento en el consultorio dental. El riesgo aumenta con sedación Determinar los fármacos que el paciente esta tomando En el embarazo: compresión de vena cava inferior Adultos mayores: es muy frecuente Etiología: activación simpática e inhibición parasimpática
Manejo en el consultorio
Posición de Tren-delemburg Valoración de CAB Monitoreo de signos vitales Aplicación de oxigeno 3-5 L/min Si los signos se normalizan monitorearlo , hacerlo caminar y darle de
alta con un acompañante Si el episodio continua por mas de 10 minutos llamar a emergencias prevención
ARTERIOSCLEROSIS CORONARIA
El principal factor etiológico que aparece en casi todas las formas de enfermedad cardiovascular es la aterosclerosis.
La aterosclerosis es un tipo especial de engrosamiento y endurecimiento de las arterias de mediano y grueso calibre que produce un gran porcentaje de infartos agudos al miocardio (IAM o parada cardiaca) y de enfermedad isquémica cardíaca.
ARTEROSCLEROSIS CORONARIA
DEFINICIÓN
La enfermedad arterial coronaria se puede definir como el estrechamiento o la oclusión de las arterias coronarias, habitualmente por la arteriosclerosis, que produce un desequilibrio entre los requerimientos y el suministro de oxigeno al miocardio, dando lugar ala isquemia miocárdica
La aterosclerosis coronaria es una enfermedad
multifactorial, de lento desarrollo casi siempre, en la que se acumulan lípidos, monocitos y linfocitos T en la íntima arterial, con la consiguiente migración de células musculares lisas y elaboración de colágeno y matriz.
Según la American Heart Association, más de 42 millones de personas presentan signos clínicos de una o más formas de enfermedad vascular.
FISIOPATOLOGÍA
La aterosclerosis es un proceso dinámico que comienza desde el útero, tan pronto como comienza a fluir sangre en los vasos de cada individuo, en determinados lugares de predilección. De esta manera se l e puede considerar a la aterosclerosis como una respuesta biológica reactiva de las arterias a las fuerzas que genera el flujo sanguíneo.
El factor básico en el desarrollo de la lesión aterosclerótica (denominada ateroma) es la multiplicación de células del músculo liso que se encuentran en la capa íntima del vaso sanguíneo como respuesta a los cambios de la presión dentro del vaso.
LOCALIZACIÓN
La aterosclerosis de los vasos coronarios se produce sobre todo en los segmentos proximales de las arterias coronarias de mediano calibre. Es interesante señalar que solo los vasos que se encuentran cerca de la superficie del miocardio son susceptibles a desarrollar lesiones eritematosas.
TRATAMIENTO
En un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva, el tratamiento primario del episodio agudo irá enfocado a aliviar el sufrimiento respiratorio, que es el síntoma inmediato
1) disminuir la sobrecarga de trabajo del miocardio, reduciendo así los requerimientos de oxígeno.
2) proporcionar a la víctima un mayor suministro de oxígeno.
ANGINA DE PECHO
Angor (angina) es un término del latín que describe una sensación espasmódica, a modo de calambre, en forma de choque o dolor sofocante; pectoris significa en latín del pecho.
El término angina de pecho o angor pectoris indican la presencia de un dolor a nivel del pecho causada por un trastorno en la circulación que irriga la musculatura del corazón y habitualmente suele ser el antecesor de un ataque agudo al corazón (infarto de miocardio). Esto suele ser el anuncio de un ataque al corazón.
La principal característica clínica de la angina es el dolor torácico, aunque la víctima rara vez ha descrito tal acción como un dolor propiamente. Lo más frecuente es que la describan como una molestia sorda, “sofocante” ,”pesada” o “que aprieta”.
PREVENCIÒN
Dado que el estrés emocional y físico son los principales elementos conocidos como desencadenantes del dolor toracico, la medida preventiva principal es eliminar el estrés.
Es conveniente preguntar cuanto duran los episodios de angina; el dolor toracico que dura mas de 30 segundos no suele ser anginoso.
FACTORES PREDISPONENTES
Actividad física Ambiente muy húmedo o cálido Tiempo frío Comidas abundantes Estrés emocional (discusiones, ansiedad, excitación sexual) Ingestión de cafeína Fiebre, anemia o tirotoxicosis Tabaquismo Humo Altitud elevada Tabaquismo pasivo
CLASIFICACIÓN DE ANGINA DE PECHO
ANGINA ESTABLE
El tipo de angina que se describe es la denominada angina estable. La angina estable (angina crónica, la clásica o de esfuerzo) suele estar producida por la enfermedad arterial coronaria.
La angina estable se debe a una actividad extenuante, estrés emocional o ambiente frío. El dolor de angina estable suele durar entre 1 y 15 minutos, crece gradualmente y alcanza con rapidez su intensidad máxima. El dolor de la angina estable suele aliviarse con el reposo o con nitroglicerina.
Las arterias constreñidas pueden ser normales o enfermas. La angina variable puede recidivar cada día en un mismo individuo a la misma hora.
La angina variable es más frecuente en mujeres menores de 50 años, mientras que la angina estable es infrecuente en este grupo de edad, a no ser que exista grave hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes mellitus.
El espasmo de las arterias coronarias es la causa de la angina variable, produciendo una oclusión breve y súbita de una arteria coronaria epicardíaca o septal grande.
ANGINA INESTABLE
Se ha descrito otro síndrome, denominado de angina inestable. Otros nombres para este síndrome son angina preinfarto, angina in crescendo, síndrome coronario intermedio, infarto de miocardio prematuro o inminente, o insuficiencia coronaria.
La angina inestable y el infarto agudo de miocardio. Tiene gran importancia por su pronóstico adverso y por el súbito desencadenamiento de un infarto de miocardio en algunos casos. La angina inestable es resultado de la aterosclerosis progresiva.
Para definir la angina inestable, se emplean tres características: 1. Angina de comienzo reciente, desencadenada por
un ejercicio mínimo. 2.Angina de gravedad creciente, prolongada o
frecuente, en un paciente con angina relativamente estable relacionada con el esfuerzo.
3. Angina en reposo y tras un mínimo esfuerzo.
En una reciente clasificación de la angina inestable, basada en lo síntomas dolorosos, ha dado como resultado tres subclasificaciones:
Grupo I: Angina de esfuerzo de origen reciente (en las últimas 4 semanas).
Grupo II: Angina de esfuerzo con patrón cambiante (más grave, más frecuente, irradiada a nuevos sitios, que no se alivia por completo con la nitroglicerina).
Grupo IIII: Angina de reposo que dura 15 minutos o más.
SINTOMATOLOGÍA La angina suele comenzar en el centro del
pecho, pero el dolor puede extenderse al brazo izquierdo, al cuello o a la mandíbula. Es posible sufrir entumecimiento o pérdida de sensibilidad en los brazos, hombros o muñecas. Los episodios generalmente duran sólo unos minutos. Si el dolor dura más de unos minutos, podría tratarse de una repentina obstrucción total de una arteria coronaria o de un ataque cardíaco.
FISIOPATOLOGÍA
La angina se debe a la transitoria incapacidad de las arterias coronarias para proporcionar al miocardio sangre oxigenada adecuadamente. El paciente con enfermedad isquémica cardíaca o enfermedad arterial coronaria puede estar asintomático en reposo o durante un esfuerzo moderado, ya que las arterias coronarias pueden proporcionar un suministro adecuado de oxígeno al miocardio en estas circunstancias.
Cualquier aumento en los requerimientos de oxígeno sobre este nivel crítico, que varía de paciente a paciente, se traduce en un cierto grado de deficiencia de isquemia miocárdiaca, con la consiguiente aparición de manifestaciones clínicas de dolor anginoso.
El dolor anginoso puede estar relacionado con los cambios metabólicos que se producen en el miocardio isquémico. Las células isquémicas liberan agentes, como adenosina, bradiquinina, histamina y serotonina.
Estos agentes químicos actúan sobre los nervios parasimpáticos intracardíacos que van al plexo cardíaco y a los ganglios simpáticos a nivel de C7 a T4. Los impulsos son entonces transmitidos por la médula espinal hasta el talámo y la corteza cerebral.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento del episodio anginoso agudo es disminuir los requerimientos de oxígeno del miocardio. La sospecha diagnóstica de que existe una angina de pecho se basará en:
Comienzo con esfuerzo, ejercicio o estrés Síntomas con presión, apretura o gran peso Dolor retroesternal, epigástrico o mandibular Molestias leves a moderadas.
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RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON ANGINA Paso 1: Interrumpir el tratamiento odontológico.
Puesto que en ocasiones el dolor torácico es causado por algún instrumento utilizado en la practica odontológica se debe retirar el factor que esta estresando al paciente (jeringas, bisturís, etc.), por que solo así se detendrá el dolor torácico agudo.
Paso 2: Colocar al paciente. El paciente anginoso está consciente y por lo general es aprensivo, no le agradará quedarse en posición de supino pues sentirá un dolor más agudo en dicha posición, por lo que lo más adecuado será que lo mantengamos en una posición más cómoda para él.
Paso 3: Soporte básico vital, si estuviera indicado. El paciente ansioso está consciente, respira espontáneamente y tiene un pulso palpable.
Paso 4: Administrar un vasodilatador. Se le deberá aplicar oxígeno (puede requerirlo en cualquier momento y debe administrársele), los métodos más adecuados son la cánula nasal Se le debe administrar nitroglicerina sublingual, lo más conveniente será aplicarle al paciente la dosis que traiga con el para no equivocar la dosis, esto se llevara a cabo en un lapso de 15 minutos aproximadamente.
La nitroglicerina puede causar una sensación de plenitud o peso en la cabeza, taquicardia y posiblemente hipotensión en caso de que el paciente se encontrará incorporado; todos estos síntomas son efectos secundarios debido al uso de la nitroglicerina.
La American Heart Association recomienda que en un paciente con angina de pecho conocida, se debe pensar en el cuidado médico de emergencias si no se alivia con tres tabletas de nitroglicerina tres dosis de aerosol en un lapso de 10 minutos.
Paso 5: Solicitar ayuda médica, si fuera necesario. Si el dolor torácico del paciente no cede con el tratamiento ya mencionado se deberá solicitar ayuda médica inmediatamente.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
El infarto puede definirse como un síndrome clínico que es consecuencia de un deficiente suministro de sangre arterial coronaria a una región del miocardio, que tiene como resultado la muerte celular y la necrosis de esa parte del tejido.
El síndrome suele caracterizarse por dolor retroesternal grave y prolongado, similar al de la angina de pecho, pero éste suele ser de mayor intensidad y duración más prolongada.
Las complicaciones más frecuentes del infarto de miocardio son el shock, la insuficiencia cardíaca y la parada cardíaca. La oclusión coronaria y la parada cardíaca son sinónimos del infarto del miocardio.
PREVENCIÒN La prevención del primer infarto de miocardio
en un paciente de alto riesgo debe ser intentada siguiendo los protocolos para controlar el estrés.
Se debe tener un registro como la historia clínica y es acompañado de un examen físico. Es bueno cuestionarle sobre su salud, como enfermedades cardiacas, fármacos que consumen actualmente, dolor en el pecho después de actividad física.
EXAMEN FÌSICO
Los signos vitales deben tomarse antes y después de las sesiones odontológicas.
La exploración física no es fiable en pacientes recién infartados. Algunas personas parecen encontrarse en perfectas condiciones físicas y mentales.
Seis meses Post-IM: Se recomienda no realizar tratamientos odontológicos durante los seis meses siguientes. También es recomendable que el medico recete tratamiento anticoagulante.
FACTORES PREDISPONENTES
La principal causa de infarto agudo de miocardio es la enfermedad coronaria (aterosclerosis EAC). Otros factores son: obesidad, sexo masculino (mas en la quinta etapa de la vida) y estrés no habitual.
Historia familiar con enfermedades vasculares, tensión arterial elevada, nivel elevado de colesterol, aumentan el riesgo de padecer un infarto de miocardio.
Los factores predisponentes al infarto de miocardio son la importante disminución del flujo sanguíneo atraves de las arterias coronarias, o con un aumento de nivel de trabajo cardiaco, sin el correspondiente aumento de suministro de oxigeno
A esto se le llama isquemia miocárdica.
FISIOPATOLOGÍA
El infarto agudo al miocardio suele ser el resultado directo de la súbita oclusión de un vaso coronario importante. La obstrucción puede deberse a una trombosis aguda, hemorragia, o a la rotura de una placa de ateroma, que entonces inicia la formación de un trombo.
PISTAS DIAGNOSTICAS DE LA EXISTENCIA DE UN INFARTO AGUDO
Síntomas de presión Dolor retroesternal o epigástrico Malestar moderado-grave Nauseas- vomito Disnea Pulso irregular Debilitamiento
TRATAMIENTOPASO 1: Interrumpir el tratamiento odontológicoPASO 2: DiagnosticoSon posibles tres situaciones clínicas:1.- Paciente anginoso-ANGINA2.- Paciente anginoso-NO ANGINA3.- Sin antecedentes cardiacosSe recomienda tratar al paciente como si se tratara de
una angina de pecho.
PASO 3: Colocar al paciente en posición cómoda. PASO 4: Administrar nitroglicerina PASO 5: Administrar oxigeno SI EL DOLOR CONTINUA A PESAR DE ESTO
DEBE CONSIDERARSE LA POSIBILIDAD DE UN INFARTO AL MIOCARDIO.
EL DOLOR TORACICO QUE REAPARECE DEBE TRATARSE COMO INFARTO AL MIOCARDIO.
PASO 6: Soporte vital básico si esta indicado. PASO 7: Solicitar ayuda medica PASO 8: Monitorizar los signos vitales PASO 9: Aliviar el dolor (analgésicos narcóticos:
morfina, oxido nitroso con oxigeno) PASO 10: Tratar las complicaciones: Son las
arritmias cardiacas, la insuficiencia cardiaca congestiva y la parada cardiaca. Para las arritmias cardiacas puede utilizarse lidocaina y la atropina.
PASO 11: Traslado del paciente al hospital.
SÍNCOPE
La pérdida del conocimiento en odontología casi siempre es transitoria, y llevando a cabo las técnicas básicas, se habrá realizado el tratamiento adecuado.
Dentro de los trastornos cardiovasculares uno de los mas frecuentes pero no así el mas inofensivo es el síncope por lo cual comenzaremos hablando del mismo.
DEFINICIÓN
Síncope: se trata de una perdida súbita y transitoria de la consciencia sin síntomas prodrómicos, produciéndose tras algunos segundos o minutos (menos de 30 minutos) la recuperación.
LOS SÍNCOPES PUEDEN SER CLASIFICADOS EN 1. Síncope simple 2. Síncope de origen cardíaco 3. Síncope de origen neurológico 4. Síncope de origen vascular 5. Síncope por otras causas
En el consultorio odontológico, los pacientes se desmayan frecuentemente durante el tratamiento dental, durante la extracción de de piezas, técnicas quirúrgicas, inyecciones de anestésicos locales o de venopunciòn.
PREVENCIÒN
Para le eliminación de los factores predisponentes.
En el consultorio odontológico es frecuente que se presenten los pacientes en ayuno, así que es recomendable aconsejar un aperitivo antes de la consulta para evitar el desarrollo de una hipoglucemia.
Es recomendable el tener aire acondicionado, dependiendo el clima.
El estrés psicológico que en personas sin problemas cardiovasculares puede dar a lugar un simple desmayo, en personas con estos problemas, pueden desencadenar una muerte súbita secundaria. Debe de modificarse el tratamiento odontológico en los pacientes médicamente comprometidos.
Un factor importante es la posición del paciente en el sillón dental. Si el paciente aprensivo se encuentra de pie o sentado muy incorporado en el sillón, el riesgo del desmayo es mayor.
Lo mejor hoy en día es que el paciente se encuentre en posición supina o semisupina (30-45º). Si el odontólogo puede administrar anestésicos locales a los pacientes en posición supina, pocas veces se producirá un sincope.
Alivio de la ansiedad. En el entorno odontológico los factores observados como productores de un sincope son en su mayoría psicógenos. El tratamiento dental debe modificarse para disminuirla o eliminarla.
El reconocimiento de ansiedad es difícil y varía conforme a la edad, es perceptible en los niños siempre, mientras que en los adultos es un poco más difícil por que para ellos es difícil admitirlo.
Consideraciones. Puede optarse por la administración de fármacos para reducir el estrés, ya sea por vía oral, intravenosa, rectal o intramuscular.
FACTORES PREDISPONENTES
Pueden dividirse en dos grupos: En el primer grupo se engloban los factores psicógenos, como el miedo, la ansiedad, estrés emocional o la recepción de malas noticias.
Otro factores que pueden incluirse son: el dolor, sobre todo de forma súbita e inesperada, visión de sangre, objetos punzocortantes o dentales.
El segundo grupo incluye los factores no psicógenos, entre ellos, sentarse en un posición incorporada, lo que hace que la sangre pueda acumularse en la periferia, disminuyendo así el flujo cerebral por debajo de los niveles críticos, el hambre por dieta lo que reduce el suministro de glucosa al cerebro, el estar exhausto, la mala condición física o el entorno con mucha gente.
TRATAMIENTO: SOPORTE VITAL BÁSICO
El tratamiento inmediato de la victima inconsciente persigue dos objetivos:
1) reconocimiento de la inconsciencia y
2) tratamiento de la víctima inconsciente, que concluirá el reconocimiento de la posible obstrucción de la vía aérea y su tratamiento.
RECONOCIMIENTO DE LA INCONSCIENCIA
Paso 1: Valorar la inconsciencia. Se determina si el paciente esta o no consciente. Es fundamental poder distinguir la conciencia de la inconsciencia, ya que muchos de los pasos del soporte vital básico no deben ser aplicados a la persona consciente.
Tenemos tres criterios que nos ayudan a reconocer la inconciencia: 1) falta de respuesta a los estímulos sensoriales, 2) pérdida de reflejos y de protección y 3) incapacidad para mantener la vía aérea permeable.
El primero de estos criterios, es el más útil para el reanimador, ya que le permite valorar rápidamente el estado de consciencia de la víctima. El segundo y tercer criterio son manifestaciones clínicas de la inconsciencia, pero se emplean con menos frecuencia.
Para determinar la falta de respuesta a la estimulación sensorial, se recomienda que el reanimador agite suavemente el hombro de la víctima y le grite fuerte “¿Está usted bien?”. Si el paciente no responde a esta maniobra se actuara con la suposición de que el paciente se encuentra inconciente, con lo cual se iniciaran los pasos para el soporte vital básico.
El dolor es el estimulo que se puede emplear para determinar el nivel de consciencia.
Paso 2: Pedir ayuda. Cuando la víctima no responde a la estimulación sensorial, el reanimador pide inmediatamente ayuda, activando el sistema de urgencia de la consulta
Paso 3: Colocar al paciente. Tan pronto se reconozca la consciencia el debe ser colocado en posición horizontal, con el cerebro a la misma altura del corazón, y los pies ligeramente elevados (10 a15º) lo que aumentará el retorno de sangre al corazón.
Paso 4: Valorar la apertura de la vía aérea. E todos los grados de inconsciencia existirá un cierto grado de obstrucción de la vía aérea, por lo tanto la primera maniobra a realizar después de colocar al paciente será establecer una vía aérea permeable.
Paso 5: Valorar la permeabilidad de la vía aérea.
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