cardio y cirugia cardiovascular

8/20/2019 Cardio y Cirugia Cardiovascular

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Manual CTOde Medicina y irugíade Medicina y Cirugía1.ª edición

Cardiología Cirugía cardiovascular

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Manual CTOde Medicina y irugía

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Cardiología Cirugía cardiovascular

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CardiologíaAutoresRafael Salguero BodesAlfonso Jurado RománRoberto Martín Asenjo

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1.ª edición



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No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmi-sión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por

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ISBN Cardiología: 978-84-15946-13-7ISBN Obra completa: 978-84-15946-04-5

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experienciaclínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados

en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanoso se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicadaen la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma seaexacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultadosderivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dichainformación con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativoque acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacióncontenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendadao en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importanciaen relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultara su propio laboratorio para conocer los valores normales.


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Cardiología



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Í N D I C E

VIII

01. Fisiología del sistemacardiovascular 1

1.1. Sistema de conducción cardíaco 21.2. Excitabilidad cardíaca 21.3. Bases celulares de la contracción cardíaca 31.4. Mecanismos de la contracción cardíaca 41.5. Ciclo cardíaco 6

1.6. Presión arterial 61.7. Adaptabilidad al ejercicio 81.8. Óxido nítrico 91.9. Isquemia cardíaca 91.10. Shock 101.11. Síncope 11

02. Semiología cardíaca 13

2.1. Generalidades 142.2. Pulso arterial 152.3. Pulso venoso yugular 17

2.4. Ruidos cardíacos 192.5. Soplos cardíacos 20

03. Métodos diagnósticosen cardiología 23

3.1. Electrocardiograma 243.2. Radiografía de tórax 293.3. Prueba de esfuerzo (ergometría) 303.4. Ecocardiografía 313.5. Cateterismo y angiografía diagnóstico-terapéutica 313.6. Cardiorresonancia magnética 32

3.7. Estudio electrofisiológico 323.8. Test de basculación (tilt test) 333.9. Tomografía computarizada (TC) 333.10. Holter 34

04. Fármacos en cardiología 35

4.1. Antianginosos 364.2. Fármacos en la insuficiencia cardíaca 384.3. Antiarrítmicos 444.4. Farmacología del sistema nervioso autónomo 464.5. Uso de ácido acetilsalicílico

y clopidogrel en la prevención primariay prevención secundaria en adultos

con alto riesgo cardiovascularen primer nivel de atención 50

4.6. Warfarina 52

05. Insuficiencia cardíaca 55

5.1. Concepto 565.2. Fisiopatología 565.3. Etiología 565.4. Clínica 585.5. Exploración física 595.6. Pruebas complementarias 59

5.7. Tratamiento 605.8. Tratamiento del edema agudo

de pulmón de origen cardiogénico 63

06. Bradiarritmias 67

6.1. Disfunción sinusale hipersensibilidad del seno carotídeo 67

6.2. Alteraciones de la conducción auriculoventricular 696.3. Tratamiento de las bradiarritmias 71



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07. Taquiarritmias 75

7.1. Generalidades sobre las taquicardias 767.2. Extrasístoles (complejos prematuros) 787.3. Taquicardia sinusal 797.4. Fibrilación auricular (FA) 797.5. Aleteo o flutter auricular 867.6. Taquicardia supraventricular paroxística 877.7. Taquicardia auricular multifocal 89

7.8. Síndromes de preexcitación 897.9. Taquicardia no paroxística de la unión AV 917.10. Taquicardia ventricular monomorfa 917.11. Canalopatías 937.12. Otras arritmias ventriculares 96

08. Cardiopatía isquémica.Generalidades 101

8.1. Recuerdo anatómico 1028.2. Definición de cardiopatía isquémica 102

8.3. Etiología 1028.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 1038.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 1048.6. Efectos de la isquemia miocárdica 1078.7. Evaluación preoperatoria

del riesgo cardiovascular 1088.8. Riesgo cardiovascular en la mujer 109

09. Cardiopatía isquémica.Angina de pecho 113

9.1. Angina estable 114

9.2. Angina inestable 1239.3. Isquemia silente y síndrome X 127

10. Infarto de miocardiono complicado 129

10.1. Definición y etiología 12910.2. Clínica 13010.3. Exploración física 13010.4. Pruebas complementarias 13110.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM

no complicado 13310.6. Tratamiento posterior a la fase aguda del infarto 13610.7. Rehabilitación cardíaca 137

11. Complicaciones del infarto 141

11.1. Arritmias 14111.2. Insuficiencia cardíaca

por fallo del ventrículo izquierdo 14311.3. Complicaciones mecánicas 14311.4. Isquemia postinfarto 14711.5. Trombosis y tromboembolias 147

11.6. Complicaciones pericárdicas 147

12. Fiebre reumática 151

12.1. Definición 15112.2. Etiología 15112.3. Diagnóstico 15212.4. Datos de laboratorio 15312.5. Signos y síntomas de fiebre reumática

que orientan para la referenciaa segundo nivel de atención 153

12.6. Pronóstico 153

12.7. Tratamiento 15412.8. Profilaxis 154


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X

13. Valvulopatías.Generalidades 157

13.1. Valvulopatías. Generalidades 15713.2. Referencia y contrarreferencia 158

14. Estenosis mitral 161

14.1. Etiología 16114.2. Fisiopatología 16214.3. Clínica 16314.4. Exploración física 16314.5. Pruebas complementarias 16414.6. Tratamiento 165

15. Insuficiencia mitral 169

15.1. Etiología 16915.2. Fisiopatología 17015.3. Clínica 17015.4. Exploración física 17015.5. Pruebas complementarias 17115.6. Tratamiento 17215.7. Prolapso valvular mitral 174

16. Estenosis aórtica 177

16.1. Etiología 17816.2. Fisiopatología 17916.3. Clínica 179

16.4. Exploración física 17916.5. Pruebas complementarias 18016.6. Tratamiento 18116.7. Prevención 183

17. Insuficiencia aórtica 187

17.1. Etiología 18717.2. Fisiopatología 18817.3. Clínica 18817.4. Exploración física 18917.5. Exploraciones complementarias 19017.6. Tratamiento 191

18. Valvulopatía tricuspídea 193

18.1. Estenosis tricuspídea 19318.2. Insuficiencia tricuspídea 194

19. Valvulopatía pulmonar 197

19.1. Estenosis pulmonar 19719.2. Insuficiencia pulmonar 198

20. Concepto de cardiomiopatía 201

20.1. Concepto de cardiomiopatía 201

21. Cardiomiopatía dilatada 205

21.1. Clínica 20621.2. Exploración física 20621.3. Pruebas complementarias 20621.4. Pronóstico 208

21.5. Tratamiento 20821.6. Algunas formas adquiridas

de cardiomiopatía dilatada 209



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22. Cardiomiopatía hipertrófica 211

22.1. Anatomía patológica 21222.2. Etiología 21222.3. Clínica 21222.4. Exploración física 21322.5. Pruebas complementarias 21322.6. Pronóstico 21522.7. Tratamiento 215

23. Cardiomiopatía restrictiva 217

23.1. Clínica 21723.2. Exploración física 21823.3. Pruebas complementarias 21823.4. Tratamiento y formas específicas 21923.5. Enfermedad de Fabry 220

24. Miocarditis 227

24.1. Miocarditis vírica 22724.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 22824.3. Miocarditis de células gigantes 22924.4. Miocarditis por radiación 229

25. Enfermedades del pericardio 231

25.1. Pericarditis 23125.2. Derrame pericárdico 23325.3. Taponamiento cardíaco 23425.4. Pericarditis crónica constrictiva 236

25.5. Otras enfermedades del pericardio 238

26. Hipertensión arterial 241

26.1. Hipertensión arterial 24226.2. Etiología 24426.3. Repercusiones orgánicas

de la hipertensión arterial 24526.4. Tratamiento de la hipertensión arterial 247

27. Detección de cardiopatíascongénitas en niños mayoresde 5 años, adolescentesy adultos 253

27.1. Factores de riesgo de cardiopatía congénita 25427.2. Generalidades 25527.3. Estudios de gabinete 25827.4. Cardiopatías congénitas

acianóticas con cortocircuitoarteriovenoso (I-D) 260

27.5. Cortocircuitos desde la aortaal circuito derecho 262

27.6. Lesiones obstructivas del corazón izquierdo 26427.7. Otras anomalías 26627.8. Cardiopatías congénitas

cianóticas con plétora pulmonar 26727.9. Cardiopatías congénitas cianóticas

con isquemia pulmonar 270

Bibliografía 273



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Cardiología

01FISIOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aspectos esenciales1 El sistema de conducción cardíaco posee automatismo, siendo el más rápido el del nodo sinusal, por lo que es el marcapasos

siológico del corazón.

2 En la fase 0 del potencial de acción predomina una entrada rápida de sodio, en la fase 2 (meseta o plateau) la entradalenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio.

3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarización, y es mayor cuanto más“arriba” en el sistema de conducción, aumentando con estímulos simpáticos y disminuyendo con impulsos parasimpá-ticos en los nodos.

4 El calcio se une a la t roponina C y permite la interacción actina-miosina para la contracción. Se precisa ATP para disociaractina-miosina y preparar una nueva contracción. El músculo liso es más lento que el estriado.

5 La precarga (volumen telediastólico) inuye en la fuerza de contracción (ley de Frank-Starling). Disminuyen la precarga,la reducción de volemia o retorno venoso (bipedestación, Valsalva, etc.), y depende de la distensibilidad miocárdica(disminuida en restricción), del tiempo diastólico (acortado en las taquicardias) y la pérdida de contracción auricular(brilación auricular o disociación AV).

6 Los inotropos positivos (catecolaminas, digital, calcio...) o negativos (ß-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrítmicos,acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocárdica.

7 La poscarga (tensión parietal) equivale a la dicultad para la eyección del ventrículo correspondiente (aumento de re-sistencias vasculares, estenosis de la válvula semilunar, hipertroa del tracto de salida...). Es determinada por la ley deLaplace.

8 El gasto cardíaco (litros por minuto que eyecta el corazón) normal es de 3-5 l/min. El índice cardíaco es el gasto cardíaco(GC)/supercie corporal (normal 2,5-3,5 l/min/m2).

9 Existe un periodo de contracción y de relajación isovolumétricas al inicio de la sístole y la diástole, respectivamente, enel que no hay ujos de entrada o salida del ventrículo.

10 Un llenado ventricular rápido violento origina el tercer ruido, y la contracción auricular contra un ventrículo rígido elcuarto ruido.

11 La presión arterial la determinan el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de las ar teriolassu máximo determinante en condiciones normales.

12 El control rápido de la presión arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores, y elcontrol a largo plazo de la PA lo determina el riñón (eje renina-angiotensina-aldosterona).

13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardíaco (por taquicardia y aumento de contracción), de la ventilación pul-monar, de la vasodilatación muscular y del ujo sanguíneo cutáneo. El entrenamiento a largo plazo produce bradicardiae hipertroa miocárdicas siológicas.

14 El óxido nítrico (NO) produce vasodilatación y es antitrombótico, y su síntesis disminuye en la aterosclerosis. Los fárma-cos “dadores” de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el NO inhalado, son útiles para la isquemia miocárdicao para la hipertensión pulmonar.

15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y ellactato), la función miocárdica (tanto diástole como sístole), el electrocardiograma (anomalías en la repolarización) y lasituación clínica (angina de pecho y equivalentes).

16 El shock es la suma de hipotensión, hipoperfusión tisular y disfunción orgánica acompañante. El más frecuente es elhipovolémico. Conviene recordar las características diferenciales de cada tipo de shock .

17 El shock cardiogénico puede ser intrínseco (caída del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio) o extrínse-co-obstructivo (caída de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento).

18 El shock distributivo se asocia a vasodilatación (analaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock séptico inicialmente eshiperdinámico (aumenta el gasto cardíaco) y en fases nales hipodinámico (disminuye el gasto cardíaco).

19 El síncope es la pérdida de consciencia transitoria por disminución del ujo cerebral global que se acompaña de pérdidadel tono muscular. El más frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diagnostica con la clínica, laexploración y el ECG (no es imprescindible el tilt test ).

20 No son verdaderos síncopes las pérdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemisféricos, hipo-glucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.

OrientaciónOrientación

ENARMENARMAlgunos apartados deeste capítulo poseen unaimportancia mayor, dada larelevancia que tienen de caraa comprender las diversasenfermedades cardíacas. Hayque tratar de dibujar el ciclocardíaco sin mirar el libro,recordando qué ocurre en

cada fase y los factores queinfluyen en la presión de cadacámara en cada momento. Sedebe aprender bien, además,el gráfico de las fases delpotencial de acción y la tablade los tipos de shock con suscaracterísticas.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía 01 · Fisiología del sistema cardiovascular

1.1. Sistema de conducción cardíaco

Está formado por células cardíacas especializadas en la génesis y con-ducción del impulso eléctrico cardíaco.• Nódulo sinoauricular (Keith-Flack): situado en el surco terminal en

el techo de la aurícula derecha, junto a la desembocadura de lavena cava superior.

• Nódulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara): está situado en la

porción inferior del surco interauricular próximo al septo membra-noso interventricular, en el vértice superior del triángulo de Koch(espacio entre el seno coronario, la valva septal tricuspídea y el ten-dón de Todaro).

• Haz de His: atraviesa el trígono fibroso derecho y la pars membra-nosa del septo, para dividirse después en dos ramas (izquierda yderecha). La rama derecha discurre por la trabécula septomarginal.

• Lafina red ventricularfinal es subendocárdica, denominándose redde Purkinje (Figura 1).

Figura 1. Sistema de conducción cardíaca

Las células del sistema de conducción tienen la capacidad de des-

polarizarse espontáneamente (automatismo normal) y generar un

frente de despolarización que se transmite a las células adyacentes.

La frecuencia de despolarización del nodo sinusal es la mayor (60-

100 latidos por minuto [lpm], en reposo), la del nodo AV-His es

menor (40-60) y la del sistema de Purkinje aún más baja (20-30).

Por eso el “marcapasos fisiológico” del corazón es el nodo sinusal

pues su mayor frecuencia de despolarización intrínseca hace que

sea el ritmo dominante que marca el momento de la despolariza-

ción del resto del corazón. No obstante, ante bradicardias o blo-

queos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos subsidiarios) de

las otras estructuras más “bajas” que, en cierto modo, “protegen”

de la asistolia.

! RECUERDAEl impulso eléctrico únicamente puede pasar de aurículas a ventrículos através del nodo AV, salvo en pacientes con vías accesorias (Wolff-Parkin-son-White).

El impulso eléctrico que nace en el nodo sinusal se transmite por laaurícula derecha, desde unas células a las adyacentes, existiendo unasvías preferenciales de conexión a la aurícula izquierda, entre las quedestaca el Haz de Bachmann (que comunica las aurículas por el “te-cho” de ambas) y el seno coronario. El impulso despolarizante, parapasar a los ventrículos, debe atravesar el anillo fibroso auriculoven-tricular (que es un “aislante” eléctrico), y sólo puede hacerlo por la“puerta” del nodo AV-His (donde sufre un retraso fisiológico en la velo-cidad de conducción para permitir un apropiado llenado ventricular),

viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad hacia losventrículos.

1.2. Excitabilidad cardíaca

Los canales iónicos son proteínas transmembranosas que presentan unporo a través del cual permiten el paso generalmente a un ión determi-nado. En situación de reposo están cerrados. Su activación (apertura)viene determinada por un cambio en su conformación proteica en res-puesta a estímulos especí ficos (cambios en el voltaje transmembrana:

canales voltaje-dependientes, ciertos ligandos como adenosina, ace-tilcolina, etc.). Tras permanecer abiertos un tiempo, sufren un nuevocambio de conformación que los inactiva (cierra el poro), pero aúntardarán un tiempo en recuperar su conformación original de reposo,de tal manera que hasta que lo hagan, el canal no puede volver a acti-varse (abrirse) y, por tanto, no se puede despolarizar la célula de nuevo(periodo refractario absoluto) . Los fármacos antiarrítmicos interaccio-nan con estos canales.

El interior de las células cardíacas en reposo es electronegativo y el ex-terior positivo, de tal forma que se establece un potencial de membranade unos -80 a -100 mV, es decir, que las células están “polarizadas”.Este potencial de membrana se mantiene, entre otros factores, graciasa una gran “impermeabilidad” de la membrana al paso del Na+ a su

través en situación de reposo, y a la bomba Na+/K + ATP-dependienteque saca de la célula tres iones Na+ e introduce dos iones K +, de talforma que el Na+ está muy concentrado fuera de las células y poco ensu interior (al contrario que el K +).

Para que el corazón se contraiga es necesario que sus células muscu-lares reciban un estímulo eléctrico. Este se genera en células especia-lizadas (célu las marcapasos) del sistema de conducción, que originanel impulso por sufrir despolarizaciones espontáneas (automatismo). Di-versas corrientes iónicas se han implicado en la despolarización dias-tólica espontánea de esas células (fase 4 del potencial de acción) quelas llevan, al alcanzar el “potencial umbral” de membrana (de unos -60mV para la mayoría de células cardíacas), a desencadenar un nuevopotencial de acción. El estímulo eléctrico también puede iniciarse arti-ficialmente mediante la estimulación con un marcapasos.

Bien espontáneamente en las células marcapasos, o bien al recibir elimpulso eléctrico desde células adyacentes, el potencial de membranase hace menos negativo.

Si el potencial de membrana de la célula no alcanza el valor umbral, nose inicia el potencial de acción: ley del “todo o nada”. Pero si lo alcanza,se abren los canales rápidos de Na+ y permiten la entrada veloz de gran-des cantidades de Na+ por difusión facilitada, de forma que el potencialde membrana se acerca a cero (pierde la polaridad negativa) e inclusose hace un poco positivo; esta es la despolarización rápida o fase 0 delpotencial de acción. Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve ini-


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Cardiología

cial de potasio (corriente Ito). Le

sigue la fase 2 (meseta oplateau )en la que acontece una entradalenta de calcio que se intercam-bia por el Na+ que entró en lafase 0, manteniendo el potencialde membrana ligeramente posi-tivo durante un tiempo. La fase3 o repolarización está carac-

terizada principalmente por lasalida de K + por varias corrien-tes iónicas a través de diversoscanales (IK r, IK s), por lo queprogresivamente el potencialde membrana vuelve a hacersenegativo hasta los valores en re-poso de unos -90 mV. En la fase4, la célula recupera el equili-brio iónico a ambos lados de lamembrana gracias a la bombaNa+/K + ATP-dependiente y que-da preparada para una nueva

despolarización (Figura 2).

Las célu las marcapasos de losnodos sinusal y AV poseenunos mecanismos iónicos algodiferentes al resto. En estado de reposo, su potencial de membranaes menos negativo (-55 mV), por lo que los canales de sodio estáninactivados. Debido a esto, el potencial de acción sólo puede produ-cirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio, de ahíque la despolarización y la repolarización sean más lentas que en elresto de células. Además, en las células del sistema de conducción,a excepción quizá del nodo AV compacto, durante la fase 4 se pro-duce una entrada lenta de cationes (principalmente Na+, Ca2+ y K +)que produce una positivización progresiva espontánea del potencial

de membrana (fase 4 o despolarización lenta), de tal manera que alalcanzar el potencial umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60mV en la red de Purkinje) se genera un nuevo potencial de acción,lo que justifica el automatismo. La corriente If (corriente de entradalenta de cationes) es uno de los principales determinantes de la des-polarización diastólica en las células del nodo sinusal.

! RECUERDALas células de trabajo presentan un potencial de acción (despolarización)dependiente de sodio, y las células de los nodos dependiente de calcio(por eso los calcioantagonistas “frenan” ambos nodos).

La pendiente de esta fase 4 determinará el tiempo que tarda en al-canzarse de nuevo espontáneamente el potencial umbral, de formaque es más “empinada” cuanto más “alto” se esté en el sistema deconducción, y por eso es el nodo sinusal (el punto “más alto”) el mar-capasos fisiológico del corazón. La fase 4 está muy influenciada porel sistema nervioso autónomo, fundamentalmente en ambos nodos,de forma que el simpático aumenta y el parasimpático dismin uye lapendiente de la fase 4 y, por tanto, la frecuencia de despolarizaciónautomática, así como la velocidad de conducción del impulso a tra-vés del nodo AV.

El nodo AV es una estructura histológica compleja compuesta de trespartes: transicional (entre la aurícula y el nodo compacto), compacta (cuya principal función es retrasar o frenar la conducción del impulso)

y el nodo-His (con capacidad automática muy dependiente de canalesde calcio). La señal eléctrica de despolarización se transmite de unacélula a las adyacentes por la presencia de uniones gap, de forma quela velocidad de conducción del impulso es mucho más rápida en sen-tido longitudinal que transversal por existir más uniones gap en dichosentido. Las células del sistema His-Purkinje están especializadas entransmitir el impulso a gran velocidad.

!RECUERDATodas las células del sistema de conducción tienen automatismo, mayorcuanto más “arriba”. Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de escapemas lentos cuanto más distal es su origen.

1.3. Bases celularesde la contracción cardíaca

El miocardio está formado por célu las musculares estri adas, que con-tienen muchasfibrillas paralelas. Cada fibrilla está formada por estruc-turas que se repiten en serie, las sarcómeras, que son la unidad decontracción muscular, rodeadas de mitocondrias para proporcionarenergía (ATP).

Las sarcómeras contienen filamentos finos y filamentos gruesos. Losfi nos están formados, sobre todo, por una doble hélice con dos molé-culas de actina (proteína sin actividad enzimática). Otras proteínas delos filamentos finos son la tropomiosina y la troponina. Los fi lamentosgruesos están formados principalmente por miosina, proteína de granpeso molecular que consta de una parte alargada y otra parte globular,con actividad ATPasa, que interacciona con la actina. En el múscu-lo relajado, la tropomiosina impide la interacción entre la actina y lamiosina. Los filamentos finos y gruesos están dispuestos de modo queen un corte transversal cada filamento grueso está rodeado por seis

Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas


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filamentos finos. La -actinina, integrante de las líneas Z o puntos deanclaje de los filamentos finos, o la titina, que une la miosina a laslíneas Z con propiedades elásticas, son otras proteínas integrantes delas sarcómeras.

En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I). En lasbandas A hayfilamentosfinos yfilamentos gruesos; en las bandas I sólohayfilamentosfinos. En el centro de cada banda I hay una línea oscura(línea Z), punto de unión entre los filamentos finos de una sarcómera

con los de la sarcómera adyacente. Cada sarcómera está delimitada pordos líneas Z. En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en laque no existenfilamentos finos, y en su centro se encuentra la línea M,en la que se anclan los filamentos gruesos (Figura 3).

SarcómeraFilamentos finos

(actina)Filamentos gruesos

(miosina)

A II

- LIGHT- Grosor variable en función del gradode contracción

- DARK - Grosorconstanteen el centrode la sarcómera

- LIGHT- Grosorvariable en función

del gradode contracción

M

Z

M M

Zona H

Figura 3. Unidad de contracción cardíaca

Durante la contracción, la longitud de los filamentos no varía sino quese producen interacciones entre los filamentos de miosina y los de ac-tina, de tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de labanda A. Por tanto, durante la contracción, la banda A no varía delongitud, mientras que la banda I se acorta y las líneas Z se aproximanentre sí, acortándose por tanto las sarcómeras.

La membrana de la célula muscular estriada o sarcolema tiene unasinvaginaciones hacia el citosol denominadas túbulos transversales o tú-bulos T, inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminalesdel retículo sarcoplasmático (que rodea las miofibrillas a modo de red).Al conjunto de un túbulo T con las dos cisternas terminales adyacentes,que está rodeando las bandas Z de la miofibrilla, se le denomina tríada.En el músculo cardíaco a diferencia del esquelético es frecuente quelos túbulos T estén acoplados sólo a una cisterna terminal. Así, cuandotiene lugar una despolarización de la membrana, ese frente de despo-larización penetra por los túbulos T y ciertas proteínas “sensoras” de lamembrana plasmática (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje,canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada depequeñas cantidades de calcio al citoplasma, lo que induce la aperturade otro especí fico de liberación del calcio, situado en la membrana dela cisterna terminal adyacente del retículo sarcoplasmático (receptorde ryanodina), permitiendo el paso masivo de calcio desde el retículosarcoplasmático a las miofibrillas inmersas en el citoplasma celular (enla fase 2 del potencial de acción). El estímulo del receptor

1 adrenér-

gico cardíaco acoplado a proteína G activa, la adenilatociclasa, incre-mentándose el AMPc que activa la proteína-cinasa A, que fosforila elreceptor de ryanodina, facilitando su apertura y, así, la liberación decalcio al citoplasma.

El calcio es un mensajero fundamental en la contracción y relajacióncardíacas: una vez en el citoplasma, se une a la troponina C e induce aun cambio en su conformación, de tal forma que la tropomiosina dejade impedir la interacción entre la actina y la miosina, se desplaza la

actina hacia el centro de la banda A, y así la sarcómera y el músculo seacortan (se contraen). En cada contracción, la actina y la miosina inte-raccionan y se disocian muchas veces. Durante la relajación muscularcardíaca, el calcio se vuelve a almacenar desde el citoplasma en elretículo sarcoplasmático por la ATPasa de Ca2+ (SERCA), y una peque-ña proporción sale al exterior por el intercambiador Na+/Ca2+. Dentrodel retículo sarcoplasmático se acumula, por tanto, calcio en grandescantidades, gracias a proteínas como la calsecuestrina.

La hidrólisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmentepara posibilitar la disociación de la actina y la miosina en la relajaciónmuscular, y no en el “golpe de remo” de la contracción, que tienelugar cuando la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP). En la

repolarización, el retículo sarcoplasmático vuelve a capturar el calciopor un mecanismo que de nuevo consume energía (ATP); así, el cal-cio se separa de la troponina C y la tropomiosina vuelve a impedir lainteracción actina-miosina.

! RECUERDAEs preciso el ATP (energía) para disociar actina y miosina, es decir, para larelajación muscular.

Todos los tipos defibras musculares tienen una estructura contráctil bási-ca de actina y miosina, si bien, donde la interacción entre los miofilamen-tos se produce de una manera más organizada, para dar lugar a contrac-ciones más intensas, rápidas y mantenidas, es en el músculo estriado. En

el músculo liso, el ciclo de unión y liberación de actina y miosina es máslargo, pero consume menos ATP y da lugar a una contracción muscularde mayor duración que la del músculo estriado.

Los discos intercalares son las estructuras de unión de una célula cardía-ca a la adyacente para formar las fibras miocárdicas. Se distinguen variostipos de unión intercelular, la fascia adherens (en la que se anclan losfilamentos de actina y las membranas de células adyacentes) que permi-te, por tanto, la prolongación funcional de los filamentos contráctiles decélulas adyacentes, y lamacula adherens, en la que se anclanfilamentosintermedios de desmina y también las membranas de células adyacen-tes. Los nexos o uniones gap cardíacos son canales localizados princi-palmente en los extremos celulares, que ponen en contacto los citoplas-mas de células adyacentes, formados principalmente por conexina 43,permitiendo el acoplamiento eléctrico y metabólico de las células.

1.4. Mecanismosde la contracción cardíaca

La tensión desarrollada por una fibra muscular al contraerse está enrelación directa con la longitud inicial de la fibra, hasta llegar a unlímite a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la fibrano conseguirán aumentar la fuerza contráctil de la misma, sino dismi-


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Cardiología

nuirla. Esta relación longitud-tensión es la ley de Frank-Starling. De otraforma, está relacionada la precarga (volumen telediastólico, del quedepende la longitud de la fibra, pues cuanto más “lleno” esté el ven-trículo al final de la diástole, más “estiradas” estarán las fibras) con elvolumen sistólico de eyección (volumen latido). Para una determinadalongitud inicial de la fibra, el calcio, las catecolaminas y los fármacosinotrópicos aumentan la contractilidad miocárdica y, por tanto, modi-fican la posición de las curvas longitud-tensión.

Por consiguiente, el volumen sistólico de eyección del ventrículo iz-quierdo (VI) depende de:1. Precarga o longitud del músculo al comienzo de la contracción.2. Capacidad contráctil del corazón (contractilidad).3. Poscarga o tensión que el músculo tiene que desarrollar durante la

contracción. La relación es directa con los dos primeros factores, einversa con la poscarga (Figura 4).

PRECARGA(Volumen telediastólico)

· Frecuencia cardíaca· Retorno venoso· Volemia· Función auricular

· Distensibilidadventricular

POSCARGA(Tensión parietal)

· Radio· Grosor· Volemia

· Resistenciasperiféricas

CONTRACTILIDAD(Inotropismo)

· Masa contráctil· pH· Ca2+

· Inotropos +y -

Frank-Starling Laplace

Volumen latido(Volumen sistólico de eyección)

Frecuenciacardíaca

Gastocardíaco

Resistenciasvascularessistémicas

PRESIÓN ARTERIAL

Figura 4. Determinantes de la función cardíaca

1. La precarga equivale al volumen telediastólico del ventrículo, y estádirectamente relacionada con la volemia total, el retorno venosoal corazón y la contracción auricular. El retorno venoso disminuyecon el aumento de la presión intratorácica (Valsalva) e intrapericár-dica o la bipedestación, y aumenta con el decúbito y con el aumen-to del tono venoso (ejercicio muscular, etc.).

!RECUERDA Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno venoso),las aurículas (contracción auricular), los ventrículos (distensibilidad)y la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia, menor tiempo diastó-lico).

La contribución de la aurícula al llenado ventricular supone un 15-20% del llenado total en condicionesfisiológicas, y disminuye antela pérdida de la capacidad contráctil de la aurícula (fibrilación au-ricular, miocardiopatías...) o la pérdida de la sincronía auriculoven-tricular (disociación AV, taquicardia intranodal o ventricular, etc.).

2. La contractil idad miocárdica (inotropismo) aumenta con el em-pleo de digitálicos, catecolaminas y simpaticomiméticos, agentes

sensibilizantes al calcio (levosimendan), inhibidores de la fosfo-diesterasa (milrinona), teofilina, calcio, cafeína, etcétera, y a ve-ces tras las extrasístoles ventriculares. Por el contrario, disminuyecuando se produce hipoxia, hipercapnia, acidosis o el empleo defármacos inotrópicos negativos (calcioantagonistas, -bloquean-tes, antiarrítmicos, barbitúricos, alcohol, etc.) y en enfermedadesmiocárdicas (miocardiopatía dilatada, infarto de miocardio, mio-carditis, etc.).

3. La poscarga cardíaca equivale a la tensión de la pared ventricular

durante la sístole. Según la ley de Laplace, la tensión parietal esdirectamente proporcional a la presión intraventricular y al radiode la cavidad, e inversamente al grosor de la pared.

! RECUERDA Sobre la poscarga inuyen las resistencias vasculares (tono muscular ar-teriolar) y el estado del tracto de salida del ventrículo (por ejemplo, laposcarga izquierda aumenta en la estenosis aórtica o miocardiopatía hi-pertróca obstructiva).

La presión intraventricular izquierda está en relación directa conla presión aórtica y las resistencias arteriales periféricas (que semodifican según sea el tono muscular de la pared arteriolar). El

ventrículo izquierdo (VI) ha de vencer la presión aórtica para sueyección, mucho mayor que la de la arteria pulmonar, por lo querealiza un mayor trabajo que el ventrículo derecho (VD).

! RECUERDA La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace conla poscarga.

La fracción de eyección (FE) es el porcentaje de volumen que el ventrí-culo consigue bombear del total que contiene justo antes de la contrac-ción, es decir, en telediástole. En condiciones normales debe encon-trarse en torno al 60-65%.

FE = (VTD - VTS) / VTD

El gasto cardíaco (GC) o volumen minuto cardíaco es el volumen desangre que el VI bombea en un minuto, y es igual al volumen sistóli-co de eyección del VI multiplicado por la frecuencia cardíaca (unos4-5 l/min en adultos sanos), un 10-20% menor en la mujer que en elvarón.

GC = VS x FC

El índice cardíaco es el gasto cardíaco por cada m2 de superficie corpo-ral (para hacerlo estándar e independiente del tamaño del individuo), ysus valores normales se encuentran entre 2,5 y 3,5 l/min/m2. Un varónadulto de 70 kg de peso tiene una superficie corporal aproximada de1,7 m2.

La presión arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversa-mente a las resistencias vasculares sistémicas (RVS):

PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA / RVS

De esta fórmula se deduce que el flujo sanguíneo a través de los vasos(GC) depende tanto de las cifras de presión arterial como del grado devasodilatación arteriolar. La presión arterial aumenta al incrementarselas resistencias vasculares periféricas. Sin embargo, lo hace en mayormedida la PA diastólica (que depende más del tono vascular) que laPA sistólica (que lo hace más de la eyección cardíaca), por lo que dis-


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minuye la presión del pulso (sistólica menos diastólica), por ejemplo,un estímulo simpático intenso puede contraer tanto las paredes delos vasos que el flujo sanguíneo se reduzca hasta el mínimo duranteperiodos cortos, a pesar de una presión arterial elevada.

La resistencia vascular sistémica se puede estimar mediante la ecuación:

RVS = (PA media - P venosa central) / GC

Su valor en mmHg/litro/minuto (unidades Wood) se multiplica por80 para transformarlo en dinas x s x cm-5, siendo su valor normal de700-1.600 dinas x s x cm-5.

1.5. Ciclo cardíaco

La sístole cardíaca es el periodo del ciclo cardíaco en el que el ven-

trículo se contrae, por tanto ocurre desde que se cierran las válvu-

las auriculoventriculares (primer tono cardíaco) hasta que lo hacen

las sigmoideas (segundo tono); durante este periodo tiene lugar la

eyección ventricular. Desde que se cierran las válvulas auriculoven-triculares hasta que se abren las sigmoideas, el volumen de sangre

intraventricular no varía (periodo de contracción isovolumétrica).

Cuando la presión intraventricular supera la presión de la aorta y

la arteria pulmonar, se abren respectivamente las válvulas aórtica

y pulmonar y comienza el periodo de eyección ventricular, que en

principio es muy rápida y luego algo más lenta. En condiciones nor-

males la válvula aórtica se abre después y se cierra antes que la

pulmonar (el periodo eyectivo del VI es más breve que el del VD)

(Figura 5).

La diástole ventricular es el periodo de relajación durante el que

tiene lugar el llenado ventricular. Cuando la presión en la aorta y en

la arteria pulmonar supera la intraventricular (pues los ventrículos

se relajan y disminuye la presión en su interior), se cierran las vál-vulas aórtica y pulmonar, respectivamente. Desde que se cierran las

válvulas sigmoideas hasta que se abren las auriculoventriculares, el

volumen de sangre de los ventrículos no varía (periodo de relajación

isovolumétrica) .

Cuando la presión intraventricular se hace inferior a la auricular, seabre la válvula auriculoventricular correspondiente y comienza el lle-nado ventricular: una primera fase de llenado rápido, seguido por unafase de llenado lento (diástasis), y al final se origina la sístole auricularque produce el llenado dependiente de la contracción auricular, au-sente en lafibrilación auricular.

Cuando aumenta la frecuencia cardíaca, disminuye mucho más eltiempo de diástole que el de sístole, por lo que las enfermedades conpérdida de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal lastaquicardias.

Como idea general, en condiciones fisiológicas de diástole se puedeaproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presionesde llenado de los ventrículos y oscilan en las diferentes fases de la diás-tole: mientras está abierta la válvula AV correspondiente (mitral en laizquierda, tricúspide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular,la presión auricular equivale a la presión diastólica en el ventrículocorrespondiente. No existen válvulas oclusivas en la desembocadurade las venas en las aurículas, por lo que la presión venosa y la de laaurícula a la que drena son también muy similares.

Así, para el lado derecho, la presión venosa yugular es similar a la pre-sión de la cava superior, que a su vez se asemeja a la presión auricularderecha y a la presión diastólica del ventrículo derecho. Los valoresmedios normales oscilan entre 1 y 5 mmHg.

En el lado izquierdo, la presión capilar pulmonar (determinada con elcatéter de Swan-Ganz con la presión de enclavamiento pulmonar) casiequivale a la presión en las venas pulmonares, en la aurícula izquierday a la presión diastólica de ventrículo izquierdo. Su valor medio normal

oscila entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho).

Figura 5. Ciclo cardíaco

1.6. Presión arterial

La función de las arterias consiste en transportar sangre a presión alos tejidos. Las arteriolas son las ramas más pequeñas del sistema ar-terial, con una capa muscular contráctil en su pared que permite sucontracción o relajación, actuando así como válvulas de control de laresistencia periférica. La presión arterial tiene un máximo (sistólica) yun mínimo (diastólica) a lo largo del ciclo cardíaco. La presión arterialmedia refleja mejor la de perfusión tisular que la sistólica o diastólica


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aisladas, su valor exacto es el de la presión que deja la misma super-ficie por encima y por debajo de su valor en la curva integrada de lapresión arterial en un ciclo cardíaco. En adultos sanos oscila entre 70y 105 mmHg. Como la mayor parte del ciclo cardíaco, en ausencia detaquicardia es diastólica, se puede calcular sumando la PA diastólica aun tercio de la presión del pulso (diferencia PA sistólica - PA diastólica):

PA media = PA diastólica + 1/3 (PA sistólica - PA diastólica)

En el adulto se denomina hipotensión a la existencia de una presiónarterial media inferior a 60 mmHg, una sistólica menor de 90 mmHgo un descenso de más de 40 mmHg sobre la basal, y se considerahipertensión (HTA) a cifras superiores a 140/90 mmHg (sistólica/dias-tólica). Recientemente se tiende a considerar como normales cifras dePA inferiores a 120/80 mmHg, y a los valores comprendidos entre 120-140/80-90 mmHg se les ha denominado prehipertensión arterial, por laalta incidencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientescon esos valores.

La medida de la presión arterial con el esfigmomanómetro se reali-

za después de permanecer el paciente en reposo unos minutos, en

una sala tranquila, realizando al menos dos determinaciones (pro-

mediándolas), separadas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si sondiscrepantes en más de 5 mmHg), colocando el manguito apropiado

para el tamaño del paciente a la altura del corazón, realizando la

medida de ambos brazos en la primera visita y tomando el de mayor

valor.

Tras inflar el manguito a presión superior, en unos 20 mmHg, a la

sistólica estimada, con lo que se ocluye completamente la arteria

subyacente, y desinflándolo lentamente mientras se ausculta la arte-

ria elegida, se detectan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos produ-

cidos por la turbulencia de la sangre al atravesar el vaso constreñido).

La PA sistólica corresponde a la fase I de Korotkoff (cuando empieza

a oírse el latido), y la diastólica a la fase V (cuando deja de escuchar-

se) salvo en ciertas circunstancias en las que es difícil determinar la

desaparición, como en el embarazo, la infancia o la insuficienciaaórtica grave, en las que generalmente se emplea la fase IV (cuando

se amortigua el ruido). Asimismo, en jóvenes se recomienda la me-

dida en una pierna para descartar coartación aórtica, y en ancianos

o en el estudio del síncope se recomienda la medida tras un minuto

en bipedestación para detectar ortostatismo. Para el diagnóstico de

HTA se precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o

tres citas en semanas diferentes. En casos graves con una sola visita

podría ser suficiente.

Regulación de la presión arterial

El control de la presión arterial es crucial para el buen funcionamientode los órganos y sistemas, por lo que para su regulación existen variosmecanismos, de entre los que el riñón es el de mayor relevancia.

Regulación rápida de la presión arterial

Se realiza por el sistema nervioso.• Los barorreceptores aórticos y los carotídeos detectan el aumento

de la presión y, a través de los nervios vago y de Hering (rama delglosofaríngeo), respectivamente, conducen los impulsos al troncodel encéfalo. El aumento de presión arterial produce la inhibi-

ción del centro vasoconstrictor y la estimulación del centro vagal,

por lo que se induce bradicardia y descenso de la tensión arterialpara su regulación.

• Los quimiorreceptores carotídeos son sensibles a la falta de oxí-

geno sanguíneo (hipoxemia). Cuando se produce una caída de

la tensión por debajo de un nivel crítico, los quimiorreceptores

se activan a causa de la disminución de flujo a los cuerpos caro-

tídeos. Se transmite una señal a través de fibras que acompañan

a los barorreceptores hacia el tronco, activando el centro vaso-

motor y elevando la tensión arterial mediante un aumento de la

actividad simpática.

! RECUERDABarorreceptores: bradicardia y disminución de TA.Quimiorreceptores: taquicardia y aumento de TA.

• Existen otros receptores de baja presión en las aurículas y arteriaspulmonares que detectan los cambios de volumen sanguíneo y ac-túan en consecuencia sobre la tensión arterial.

! RECUERDAEl sistema nervioso controla la presión arterial a través de receptores dealta presión (aórticos y carotídeos), químicos (carotídeos) y de baja presión(aurículas).

Regulación a largo plazo de la presión arterial

Se realiza fundamentalmente por el riñón, mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este es un sistema combinado, íntimamenterelacionado con el control de la volemia y con la secreción de vaso-presina.

Fisiología del eje

renina-angiotensina-aldosterona

La renina es una enzima producida y almacenada en los gránulos delas células yuxtaglomerulares. Actúa sobre el angiotensinógeno (globu-lina sintetizada en el hígado), transformándolo en angiotensina I. Estaes transformada por la enzima de conversión, presente en múltiplestejidos, especialmente en el endotelio vascular del pulmón, en angio-tensina II, que estimula la síntesis de aldosterona en la zona glomerularde la corteza suprarrenal e induce a vasoconstricción. La liberación derenina está controlada por cinco factores (Figura 6).

1. Estímulos de presión, vehiculados por las células yuxtaglomerula-res. La disminución de la presión de perfusión renal estimula la sín-tesis de renina; es el factor más importante.

2. Quimiorreceptores de la mácula densa: son células íntimamente re-lacionadas con las células yuxtaglomerulares y controlan la sobre-carga de sodio o cloro presentada al túbulo distal. Si la cantidad desodiofiltrada aumenta, aumenta la liberación de renina.

3. Sistema nervioso simpático: estimula la liberación de renina en res-puesta a la bipedestación.

4. Potasio: su aumento estimula directamente la liberación de reninay viceversa, aunque influyen otros factores que hacen la respuestapoco predecible.

5. Angiotensina II: ejerce una retroalimentación negativa sobre la libe-ración de renina.


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ACTIVIDAD DEL APARATOYUXTAGLOMERULAR

PAN Actividadsimpática

↓ Volumencirculante

↑ Del ltradoglomerular

NaCl

↓ Presióna. aferente

↑ Na+ en eltúbulo distal

Cels. yuxtaglomerulares(barorreceptores)

Cels. mácula densa(quimiorreceptores)

-+

+

+

+

+

ECA (pulmón)

Vasoconstricción

Sed

ADH

Reabsorción Na+

y excreción de K +

en túbulo distal

V2 (reabs. H

2O colector)

Angiotensina I Angiotensinógeno(hígado)

Na+ y PAN

K +

(y ACTH)

↑ Osmolaridad(osmorreceptores)

↓ Volumen(recep. vol.)

↓ TA (barorreceptores)

-

++

+

+

- +¿?

Angiotensina II

Renina

Aldosterona

V1 (vasoconstricción)

Figura 6. Fisiología del eje renina-angiotensina

Laangiotensina II influye en la homeostasis del sodio. Sus acciones seejercen a través de sus receptores tipo 1 y 2. Entre ellas destaca: aumen-to de la reabsorción de sal en el túbulo proximal, contracción de lasarteriolas renales aferentes y eferentes (estas últimas en mayor medida),favoreciendo la reabsorción renal de sodio; estimula la liberación dealdosterona, estimula el centro de la sed, y parece que también la sín-tesis y liberación de ADH (hormona antidiurética). Asimismo producevasoconstricción directa. Por la angiotensinasa A, la angiotensina II seconvierte en angiotensina III, activadora de la secreción de aldostero-na, pero de menor efecto vasoconstrictor.

Vasopresina. El aumento de la osmolaridad, la disminución de volumeny la disminución de la tensión arterial son capaces de estimular la secre-ción de vasopresina (ADH u hormona antidiurética), que posee efectosvasoconstrictores directos (actuando en los receptores V

1) y aumenta lareabsorción de agua en el túbulo colector renal (receptores V

2).

! RECUERDALa ADH es antidiurética (por receptores V2 en el túbulo colector renal)

y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas). Por eso se la co-

noce como vasopresina.

Laaldosterona realiza dos acciones fundamentalmente: actúa como re-gulador del volumen del líquido extracelular y controla el metabolismodel potasio. El volumen se regula por la acción directa de la aldosterona

sobre el transporte renal tubular de sodio; actúa sobre el túbulo contor-neado distal, aumentando la reabsorción de sodio e incrementando laeliminación de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina. Los mecanis-mos primarios de control de la aldosterona son tres: el sistema renina-angiotensina (estimulación, que es el más importante), el po tasio plasmático (estimulación) y laACTH (estimulación, de importancia secundaria).

La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la dopamina inhi-ben la secreción de aldosterona. Cuando se realiza una infusión intrave-

nosa de aldosterona, se produce un aumento de la reabsorción renal desodio que desaparece en 3-5 días. A esto se le denomina fenómeno deescape y explica que en el hiperaldosteronismo primario no existan ede-mas. Se ha implicado un aumento del péptido atrial natriurético en la gé-nesis de este fenómeno. El potasio y los hidrogeniones no sufren este me-canismo de escape, por lo que tienden a acumularse en esa enfermedad.

Conviene destacar que el estímulo del eje renina-angiotensina-aldoste-rona, además de los efectos hidroelectrolíticos y vasoconstrictores ci-tados, a largo plazo facilita el desarrollo de fibrosis intercelular a nivelfundamentalmente vascular y cardíaco.

1.7. Adaptabilidad al ejercicio

En reposo, el 40% del volumen sanguíneo se encuentra en pequeñasvenas de la circulación sistémica. Durante el ejercicio, el sistema respi-ratorio se adapta para aumentar la captación de oxígeno. La capacidadmáxima de ejercicio viene determinada por el aporte de oxígeno a lostejidos y por el grado de adecuación intrínseca del sistema musculoes-quelético. Durante la realización de ejercicio, los tejidos llegan a ne-cesitar hasta 500 veces la cantidad de oxígeno que utilizan en reposo.Este aumento se logra gracias a diferentes medidas de adaptación quese enumeran a continuación (Figura 7):

Figura 7. Adaptabilidad cardíaca

• Aumento del gasto cardíaco mediado por un aumento de la frecuen-cia cardíaca y del volumen sistólico. Esto produce un incrementode las cifras de la PA (de la sistólica, ya que la diastólica casi no semodifica en individuos sanos). El gasto cardíaco puede llegar desdelos 4-5 lpm hasta 30-35 lpm.

• Aumento de la cantidad de oxígeno que llega a los pulmones me-diante un incremento de la ventilación minuto. Se puede pasar de6-8 lpm a 100 lpm. A esto le acompaña un aumento en la capaci-tancia del lecho pulmonar.


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• Incremento del oxígeno que llega a las células musculares: estoes debido a la vasodilatación local (lo que explica que no se in-crementen significativamente los valores de PA diastólica, pordisminución de las resistencias periféricas), y al aumento de laextracción de oxígeno producido por cambios en la curva de diso-ciación de la hemoglobina, que durante el ejercicio se desplaza ala derecha.

• Aumento de la cantidad de sangre dirigida hacia la piel. Esto redun-da en una mayor capacidad para disipar la energía que se transfor-

ma en calor durante el ejercicio físico.

Una de las razones más importantes por la que un deportista entrena-do aumenta la capacidad de ejercicio es por el incremento en la capa-cidad para utilizar el metabolismo aerobio hasta etapas más tardías,lo que frena la producción de lactato y la acidosis tisular. Asimismo,en el entrenamiento se produce hipertrofia del músculo cardíaco, quefacilita la consecución de gastos cardíacos mayores durante el ejer-cicio y permite que en reposo puedan mantenerse gastos cardíacosnormales con frecuencia cardíaca más baja, y la bradicardia en re-poso permite un mayor incremento del gasto al taquicardizar con elejercicio. Así pues, existe una mayor “reserva” en el incremento de lafrecuencia cardíaca, que es el principal factor para aumentar el gasto

cardíaco con el ejercicio.

Es conveniente matizar que una contracción muscular tónica sosteni-da (ejercicio i sométr ico: levantar pesas, etc.), sobre todo de un peque-ño grupo muscular, produce un efecto predominantemente vasocons-trictor simpático, aumentando la presión arterial de forma grave. Enel ejercicio isotónico (natación...), sin embargo, predomina el efectovasodilatador de la acción muscular generalizada continuada y nointensa.

! RECUERDAEl ejercicio isométrico (pesas) eleva mucho la presión arterial y elisotónico (natación) no tanto, por predominar la vasodilataciónmuscular.

1.8. Óxido nítrico

El óxido nítrico (NO) es una molécula que se sintetiza por una familiade enzimas que se conocen como sintetasas del óxido (NOS). Existen,al menos, tres isoformas: • Neuronal(nNO S, Nos1 gene product), presente en el cerebelo, hi-

pocampo, lóbulos olfatorios y músculo esquelético, con función deneurotransmisor, tanto central como periférico.

• Inducible (iNO S, Nos2 gene product), presente en monocitos/ma-crófagos, células de músculo liso, endotelio microvascular, fibro-blastos, cardiomiocitos, hepatocitos y megacariocitos.

• Endotelial (eNOS, Nos3 gene product), presente en el endotelio,plaquetas, células óseas y mesangiales. Se sintetiza en respuesta ala tracción mecánica y a vasodilatadores como la adenosina, acetil-colina o bradicinina.

El óxido nítrico actúa mediante la activación de la guanilciclasa y ladisminución del tono del músculo liso. Su acción fundamental es sobreel sistema cardiovascular, disminuyendo las resistencias vasculares. ElNO relaja además el músculo liso a otros niveles y produce: reducciónde la motilidad gastrointestinal, del tono del esfínter de Oddi y delcardias, broncodilatación y disminución de las resistencias vascularespulmonares.

Los factores de riesgo aterosclerótico, como son la hipertensión, dis-lipidemia, hiperlipidemia, tabaco, diabetes, síndrome metabólico...)producen alteración de la función endotelial, una de cuyas mani-festaciones es la deficiencia relativa de NO bioactivo. Asimismo, laexpresión de la iNOS ocurre en varias enfermedades como la sepsisbacteriana, justificando en parte la depresión miocárdica asociada alshock séptico. Una deficiencia de las neuronas que producen óxidonítrico en el tracto gastrointestinal parece contribuir a algunas altera-ciones de la motilidad, como la enfermedad de Hirschprung, la aca-

lasia y la pseudoobstrucción intestinal crónica. En la cirrosis enólicaparece existir un aumento de la producción de NO en hepatocitos,fibroblastos y endotelio, produciendo un estado circulatorio hiper-dinámico. Asimismo, niveles elevados de NO pueden contribuir ala citotoxicidad en la enfermedad de injerto contra huésped y en elrechazo de trasplantes.

La manipulación terapéutica de los niveles de NO es útil en diversas

situaciones: los nitratos son fármacos metabolizados en el organis-

mo produciendo NO exógeno, que origina vasodilatación venosa y

coronaria e inhibición plaquetaria (aunque este efecto es débil en

la práctica clínica). El NO gaseoso inhalado, dada su relativa selec-

tividad pulmonar, puede ser eficaz para el tratamiento de la hiper-

tensión pulmonar persistente del neonato, la hipertensión pulmonarprimaria y la que acompaña a la hernia diafragmática congénita, así

como en casos de edema pulmonar asociado al mal de las alturas

y el distrés respiratorio del adulto. Los corticosteroides inhiben la

transcripción de la iNOS, explicando parte de sus potenciales efec-

tos beneficiosos en el shock séptico. Algunos fármacos “dadores de

NO” pueden ser útiles en el tratamiento de la isquemia miocárdica

(nicorandil) o de la impotencia (al aumentar el llenado de los cuer-

pos cavernosos). Al aumentar el NO, la afinidad de los eritrocitos de

la anemia falciforme por el oxígeno, puede ser útil en el tratamiento

de dicha enfermedad.

1.9. Isquemia cardíaca

La isquemia debe entenderse, en términos relativos, como un des-equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al músculo car-díaco. El lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir suresistencia periférica a un 20% de su nivel basal, aumentando así elriego coronario unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria).Por este motivo se necesitan obstrucciones muy importantes (del or-den del 80-90% del calibre de la luz) para que tenga lugar isquemiamiocárdica en reposo.

Los efectos de la isquemia sobre el músculo cardíaco (“cascada isqué-mica”) son múltiples: metabólicos, mecánicos (inicialmente sobre ladiástole y posteriormente también sobre la sístole), eléctricos y, porfin, clínicos. Los efectos metabólicos son los primeros en aparecer,inhibiéndose la fosforilación oxidativa y, por tanto, la formación deATP, comenzando la glucólisis anaeróbica y la formación de lactato.Si la isquemia es grave y prolongada, el descenso del pH, el acúmu-lo de lactato y la presencia de radicales libres de oxígeno alteran lapermeabilidad del sarcolema permitiendo, entre otros, la entrada decalcio, que facilita las arritmias por aumento de la excitabilidad celu-lar, suprime la producción de ATP y conduce a la necrosis celular. Elhecho de que los síntomas aparezcan alfinal de esta secuencia justificaque ciertos pacientes sufran alteraciones metabólicas, funcionales y/oeléctricas sin tener ninguna molestia, denominándose a esta situaciónisquemia silente.


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1.10. Shock

Definición

El shock es un síndrome caracterizado por la disminución de la perfu-sión tisular por debajo de sus demandas metabólicas. Si se mantiene

la situación, aparecerá disfunción de los órganos y tejidos afectados.Generalmente se activan mecanismos de compensación (aumento deltono adrenérgico, de la frecuencia y contractilidad cardíacas, vaso-constricción cutánea, muscular y esplácnica...) para preservar los ór-ganos vitales (sistema nervioso central y corazón) pero, si se mantienenen el tiempo, acaban resultando perjudiciales (Tabla 1).

TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP % Sat O2 venosa

Hipovolémico ↓↓ ↓ ↑ ↓

Cardiogénico ↑ ↓↓ ↑ ↓

Obstructivo ↑↑ ↓ ↑ ↓

SépticoHiperdinámico ↓↑ ↑ ↓ ↑

Hipodinámico o tardío ↓↑ ↓ ↓↑Neurogénico ↓ ↓ ↓ ↓

Analáctico ↓ ↓ ↓↓ ↓

Tabla 1. Patrones hemodinámicos de los principales tipos de shock

El shock no es sinónimo de hipotensión, pues cifras de PA bajas puedenser suficientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidossi se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensación.

Así, el diagnóstico de shock es clínico y requiere la presencia de treshechos: 1) hipo tensión arterial, 2) hipoperfusión tisular (frialdad y pa-lidez de extremidades con aspecto moteado, relleno capilar lento enlechos ungueales, acidosis metabólica secundaria por acúmulo de lac-

tato...) y 3) disfunción orgánica (del sistema nervioso central con dis-minución del nivel de consciencia, del riñón con oliguria inferior a 0,5ml/kg/h, dificultad respiratoria o isquemia miocárdica).

Tipos de shock (Figura 8)

• Hipovolémico: es el más frecuente. Se produce por la disminu-ción del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos,ya sea por hemorragia evidente u oculta, deshidratación, secues-tro en tercer espacio o por pérdidas digestivas, urinarias o insen-sibles.

• Cardiogénico intrínseco: provocado por el descenso de gasto car-díaco asociado a una pérdida de función sistodiastólica cardíaca. Lacausa más frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso.

• Cardiogénico extracardíaco u obstructivo/compresivo: por com-presión extrínseca de las cavidades cardíacas que determina unfallo diastólico del corazón, como ocurre en el taponamiento pe-ricárdico, neumotórax a tensión, grandes hernias diafragmáticas,ventilación mecánica, embolia pulmonar masiva, etcétera.

• Distributivo: se caracteriza por un gasto cardíaco generalmente alto,pero con una mala distribución del mismo. Su subtipo más frecuen-te es el shock séptico, que aparece típicamente en ancianos, indi-viduos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimientosinvasivos o cirugía, en relación con infecciones (principalmentepulmonares, abdominales o urogenitales). Ocasionalmente se pro-

duce por patógenos especialmente virulentos en pacientes previa-mente “sanos”, como el meningococo. El shock séptico puede tenerdos patrones hemodinámicos según el momento de evolución: unoinici al o hiperd inámico y otro en fases avanzadas o hip od inámico .Otros subtipos de shock distributivo son el neurogénico , producidopor lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos,lesiones medulares, raquianestesia, etc., que ocasionan una alte-ración del tono simpático vasoconstrictor y disminución del gastocardíaco; el ana fi láct ico , precipitado por alérgenos y producido por

la intensa liberación de sustancias vasodilatadoras como la histami-na; el tóxico, asociado a intoxicación por barbitúricos, fenotiacinas,o el shock asociado a ciertas endocrin opatías como la insuficienciasuprarrenal aguda.

Cada tipo de shock presenta un patrón hemodinámico diferente quepermite hacer el diagnóstico diferencial. Con frecuencia, especialmen-te en fases avanzadas, los pacientes pueden presentar simultáneamentevarias formas de shock con patrones hemodinámicos opuestos, lo quedificulta su diagnóstico y su manejo (por ejemplo, es frecuente la aso-ciación de shock séptico e hipovolémico, de forma que el tratamientode uno enmascara al otro).

!RECUERDAEl gasto cardíaco está disminuido en el shock cardiogénico, en el obstructi-vo y en fases nales del séptico. Las RVP (su valor normal ronda 1000 din/s/cm-5) están aumentadas en el cardiogénico, el obstructivo y el hipovolé-mico.

El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especí-fica, asociado a medidas generales de soporte vital en función de lasituación clínica (respiración asistida, reposición de volemia, fármacosvasoactivos, antibióticos, etcétera).

Figura 8. Tipos de shock


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Cardiología

1.11. Síncope

Síntoma que consiste en la pérdida transitoria (generalmente de segun-dos de duración, a veces unos minutos) de la consciencia, con recu-peración espontánea y completa, debida a una disminución transitoriade la perfusión cerebral global. Pueden existir síntomas premonitorios(debilidad, mareo, zumbido de oídos, sudor frío...) pero con frecuenciaestán ausentes, y el síncope provoca la caída del paciente por pérdida

del tono postural. Se denomina presíncope a la sensación inminente desíncope sin llegar a perder la consciencia.

Diagnóstico diferencial

No son verdaderos síncopes, pues no cursan con pérdida transitoriade consciencia, las caídas casuales, la cataplejía (pérdida del con-trol del tono muscular asociada a emociones o “ataques de risa”,frecuentemente relacionado con narcolepsia), los drop attacks (en-fermedad de las “rodillas azules”, en mujeres de edad media), lospseudosíncopes psicógenos o los accidentes isquémicos cerebrales

transitorios carotídeos. Tampoco lo son, aunque sí exista pérdidatransitoria de consciencia, los traumatismos craneoencefálicos, laepilepsia, las intoxicaciones, la narcolepsia, las de origen endocri-nometabólico (hipoglucemia, hipoxia o hipocapnia por hiperven-tilación) o los accidentes isquémicos cerebrales transitorios verte-brobasilares. En el síndrome de robo de la subclavia es excepcionalque se produzca síncope sin otros datos de focalidad vertebrobasilaracompañantes, desencadenado por el ejercicio físico del brazo ipsi-lateral a la obstrucción.

Los síncopes verdaderos se clasifican en tres grandes grupos, según sufisiopatología (Tabla 2):

SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO

· Vasovagal (neurocardiogénico) clásico: inducido por estrés emocional,miedo, fobia a la sangre, dolor, o estrés ortostático

· Situacional: tusígeno, estornudos, estimulación gastrointestinal (deglutorio,defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofaríngea...), posprandial,postejercicio, tocar instrumentos de viento, risa, etcétera

· Síncope del seno carotídeo· Formas atípicas

SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

· Fallo autonómico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerposde Lewy, etc.) o secundario (neuropatía diabética, amiloidosis, uremia, dañomedular, etc.)

· Fármacos (diuréticos, vasodilatadores, neurolépticos, antidepresivos, etc.)o alcohol

· Depleción de volumen (hemorragias, Addison, deshidratación, pérdidasdigestivas, etcétera.

SÍNCOPE CARDÍACO

· De origen arrítmico- Difusión sinusal- Bloqueos AV- Disfunción de marcapasos o desbriladores- Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares- Fármacos proarrítmicos

· Enfermedad estructural cardiopulmonar- Valvulopatías, isquemia miocárdica, embolia de pulmón, miocardiopatía

hipertróca u otras obstrucciones del tracto de salida, disección aórtica,taponamiento pericárdico, mixoma auricular, disfunción de prótesisvalvular, hipertensión pulmonar, etcétera.

Tabla 2. Tipos siopatológicos de síncope

La máxima rentabilidad para el diagnóstico del tipo de síncope se ob-tiene de la historia clínica. Es imprescindible investigar la situación ydesencadenantes, síntomas premonitorios y posteriores al episodio, asícomo la presencia de cardiopatía o neuropatía con un cuidadoso exa-men físico. La aparición durante el esfuerzo, las palpitaciones asocia-das, la aparición en decúbito o los antecedentes familiares de muertesúbita son datos de riesgo.

Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-

diograma (ECG) (si es normal, casi excluye el origen cardíaco de lossíncopes), el test del ortostatismo o bipedestación activa (medida dePA en decúbito supino y después de tres minutos de bipedestación,siendo positiva la caída de más de 20 mmHg de la PA sistólica o másde 10 mmHg de la PA diastólica sintomáticas), el masaje del senocarotídeo (que es diagnóstico si reproduce el síncope con una pausamayor de tres segundos o con caída de más de 50 mmHg de la PA),una analítica básica y la radiografía torácica.

Si con esta evaluación inicial se alcanza el diagnóstico, se procedea tratar al paciente. Si no, se le denomina síncope de origen desco-nocido y son precisas otras pruebas que deben considerarse única-mente ante la sospecha clínica de causas determinadas, como son

el Holter, la ecocardiografía, el test de basculación (t ilt test), el es-tudio electrofisiológico, la ergometría, la coronariografía, etcétera.Los registradores de eventos o el Holter implantab le son útiles en lossíncopes de origen desconocido con sospecha de causa arrítmica,sobre todo cuando la frecuencia de los síncopes es escasa (ya que eneste contexto es muy infrecuente que el Holter convencional aportedatos de interés).

El síncope vasovagal es el tipo más frecuente. Se desencadena antela visión de sangre, la bipedestación prolongada, ambientes calu-rosos o enrarecidos, o incluso el estrés emocional. Parece que seproduce por una alteración refleja que suele comenzar con unadisminución del retorno venoso y liberación secundaria de cateco-laminas que produce unas contracciones vigorosas ventriculares,

con un ventrículo relativamente vacío, con descarga vagal asocia-da, hipotensión y bradicardia. Tiene un pronóstico excelente conuna mortalidad prácticamente nula.

El til t test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-nóstico en la mayoría de casos) permite diferenciar los de predominiocardioinhibidor (predomina la bradicardia), vasodepresor (predominala hipotensión) o mixto.

El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar delriesgo de recurrencias, evitar los desencadenantes y, en pacientes conpródromos, las maniobras de contrapresión isométricas (cruzar las pier-nas en bipedestación). Puede ser útil aumentar la ingesta hidrosalinaevitando diuréticos y vasodilatadores. En casos refractarios se puedenemplear fármacos, siendo de elección la midodrina (estimulante adre-nérgico), pues los inhibidores de la recaptación de serotonina, otrosestimulantes adrenérgicos (etilefrina), los mineralocorticoides (útilesen el síncope ortostático) no suelen ser eficaces y muestran efectosadversos frecuentes. En la actualidad los -bloqueantes se considerancontraindicados.

En casos muy seleccionados de síncope vasovagal recurrente enmayores de 40 años, sin respuesta a medidas habituales y con pre-dominio cardioinhibidor se puede indicar el implante de un marca-pasos, al igual que en el síncope carotídeo cardioinhibidor, aunqueno siempre consigue evitar los síncopes debido a que no mitiga elefecto vasodepresor.


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Casos clínicos representativos

Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la pre-

sión arterial sistémica. Según la causa que motiva el estado de shock , la hipo-

tensión arterial es debida a alteraciones en el gasto cardíaco y/o alteraciones

de las resistencias vasculares sistémicas. Entre las siguientes, señale la res-

puesta correcta:

1) En el shock de origen séptico, el gasto cardíaco y las resistencias vasculares se

hallan incrementadas.

2) En el shock hemorrágico, el gasto cardíaco está elevado y las resistencias vas-

culares se hallan incrementadas.

3) En el shock de origen cardíaco, el gasto cardíaco está reducido y las resisten-

cias vasculares se hallan incrementadas.

4) En el shock causado por una crisis tirotóxica, el gasto cardíaco está reducido y

las resistencias vasculares se hallan incrementadas.

RC: 3

Un soldado permanece en posición de “rmes” por espacio de un minuto.

¿Cuál será el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presión

venosa que se produce, en estas circunstancias, en las piernas?

1) Realizar “maniobras” que den lugar a una reducción de la frecuencia cardíaca.

2) Contener la respiración durante el máximo tiempo posible.

3) Ejercer una fuerte presión sobre la pared anterior del abdomen.

4) Dar unos cuantos pasos “al frente”.

RC: 4



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Cardiología

02SEMIOLOGÍA CARDÍACA

Aspectos esenciales1 El impulso apical normal se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular. En la hipertroa, el

impulso apical es más sostenido. En la dilatación se desplaza hacia abajo y a la izquierda. Los extratonos fuertes (tercery cuarto ruido) pueden palparse en el ápex. El doble impulso apical sistólico es propio de la miocardiopatía hipertróca.

2 El pulso hipercinético es propio de situaciones de hiperdinamia (ebre, hipertiroidismo...), de disminución de resisten-cias periféricas o de aumento de presión de pulso (insuciencia aórtica...).

3 El pulso bisferiens muestra dos picos en sístole y es propio de la insuciencia aórtica grave y de la miocardiopatía hiper-tróca obstructiva.

4 El pulso paradójico es propio de situaciones con fallo diastólico del ventrículo derecho, típicamente el taponamientocardíaco, y consiste en la disminución de presión arterial en inspiración mayor a 10 mmHg (exageración de un fenómenosiológico, pues en condiciones siológicas disminuye menos de 10 mmHg).

5 La presión venosa y el pulso venoso yugular deben explorarse con el tórax a 45º y es normal visualizarlo hasta unos 3 cmsobre la clavícula o el ángulo de Louis.

6 El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presión venosa yugular durante la inspiración (lo contrario que en condi-ciones siológicas, en que disminuye al inspirar). Es muy característico de la pericarditis constrictiva.

7 La onda a del pulso yugular se produce por la contracción de la aurícula derecha, por lo que desaparece si esta no secontrae (brilación auricular) y aumenta cuando esta es vigorosa (estenosis tricuspídea o fallo diastólico del ventrículoderecho).

8 La onda a “cañón” aparece cuando coinciden la contracción auricular y la contracción ventricular. Puede ser rítmica enaquellos ritmos que nacen en la unión AV (taquicardia por reentrada intranodal: “signo de la rana”...) o arrítmica en ladisociación AV (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular...).

9 Una gran onda v con desaparición del seno x es propia de la insuciencia tricuspídea.

10 En condiciones siológicas, los ruidos cardíacos (primero y segundo) están un poco desdoblados, cerrando antes las válvulasizquierdas y después las derechas. En inspiración se retrasa el cierre de las válvulas derechas por retornar más sangre a las cavi-dades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento siológico).

11 El retraso en la eyección del ventrículo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama derecha, etc.)retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyección del ventrículo izquierdo(estenosis aórtica, hipertensión arterial, bloqueo de rama izquierda...) retrasa el cierre aórtico de tal forma que puede ocurririncluso después del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido).

12 En la comunicación interauricular sin hipertensión pulmonar es característico el desdoblamiento amplio y jo del se-gundo ruido.

13 El tercer ruido es propio de un aumento de volúmenes de llenado del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada, insu-ciencia mitral, etc.) o de un aumento de la violencia del mismo (niños o jóvenes, hiperdinamia...). El cuarto ruido se producepor la contracción auricular contra un ventrículo rígido (hipertroa ventricular, miocardiopatía restrictiva, etc.) y es frecuenteen ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio.

14 El knock pericárdico es propio de la pericarditis constrictiva. El plop tumoral, del mixoma. Ambos son diastólicos. El rocepericárdico puede ser sistólico o diastólico.

15 El soplo propio de cada valvulopatía se ausculta preferentemente en su foco auscultatorio. Los aórticos se irradian a lascarótidas y el de la insuciencia mitral, con frecuencia a la axila.

16La duración de los soplos en las valvulopatías graves y crónicas es generalmente proporcional a la gravedad de la valvu-lopatía que lo produce. En las insuciencias valvulares agudas graves el soplo suele ser corto por la rápida igualación delas presiones en las cámaras cardíacas.

17 Las maniobras que incrementan la poscarga (vasoconstricción) aumentan los soplos de las insuciencias, pues regurgi-tan más sangre, y las que disminuyen la poscarga (vasodilatadores) los atenúan.

18 Las maniobras que mejoran el retorno venoso, como el decúbito, mejoran el llenado cardíaco. Por ello, los soplos general-mente se oyen mejor (excepto los de miocardiopatía hipertróca obstructiva y prolapso mitral). En cambio, las maniobras queempeoran el retorno venoso (Valsalva, bipedestación, nitratos) producen el efecto contrario.

19 La inspiración aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatías derechas se oyenmejor (signo de Rivero-Carvallo).

20 Las insuciencias disminuyen la intensidad del ruido de cierre correspondiente a su válvula, y las estenosis lo aumentanúnicamente en las fases iniciales (cuando la válvula se brocalcica, disminuye la intensidad).

OrientaciónOrientación

ENARMENARMEste capítulo es de importanciacapital, no sólo por tenermuchas cuestiones,sino porque si se domina,se ahorrará mucho tiempo enel estudio de las enfermedadescardíacas. Hay que conocerlos diferentes tipos de pulsoarterial, el pulso venosoyugular normal y patológico,los principales soplosfuncionales y patológicosy las maniobras que afectana los mismos.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía 02 · Semiología cardíaca

2.1. Generalidades

Inspección

En la exploración cardiovascular la inspección aporta datos valiosos.La cianosis asociada a cardiopatías congénitas o hipoxemia crónica se

aprecia mejor en zonas acras. La cianosis diferencial (afectando a lasextremidades inferiores pero no a las superiores) orienta a la presenciade ductus arterioso persistente.

El edema propio de la insuficiencia cardíaca congestiva presenta unhundimiento característico cuando se presiona sobre las zonas en lasque aparece (con fóvea). Predomina en zonas declives (pies y tobillos,zona sacra en decúbito).

Los dedos hipocráticos, a veces familiares sin relación con cardiopatíao neumopatía, son característicos de cardiopatías congénitas cianóticaso hipertensión pulmonar avanzada.

Ciertas enfermedades que cursan con afectación cardíaca presentandatos característicos a la exploración (Tabla 3).

Palpación

Empleando el talón de la mano o preferiblemente la yema de los dedosse puede detectar un impulso sistólico producido por la contracción

ventricular sobre la pared torácica. En individuos sanos sólo se suelepercibir el impulso del ventrículo izquierdo (VI) (localizado en el ápex),pues el del ventrículo derecho (VD) es muy suave y únicamente sedetecta en niños o individuos delgados, generalmente en el área subxi-foidea en inspiración profunda.

El impulso apical o latido de la punta se debe explorar en decúbitolateral izquierdo, se detecta mejor en espiración forzada, y está loca-lizado en un área de unos 2-3 cm de diámetro, normalmente en el

quinto espacio intercostal, en la línea medioclavicular. Se aprecia un“golpe” o movimiento único, suave y breve (no sostenido, ocupandomenos del primer tercio del tiempo sistólico) hacia fuera, con tenden-cia a retracción hacia la línea media, que coincide con la contracciónisovolumétrica y el inicio de la eyección. Su amplitud es mayor ensituaciones de hiperdinamia, pero sigue siendo breve. Su amplitud esmenor (hipodinamia) en enfermedades con disfunción sistólica del VI.

En la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica puede hacersemás extenso (superior a 3 cm) y sostenido durante toda la sístole. Enla disquinesia apical de origen isquémico se describe un incrementoen la duración del impulso apical. En la dilatación del VI, el latido dela punta se desplaza hacia abajo y a la izquierda. Los aneurismas del VI

pueden originar otro punto ectópico donde se palpa el latido cardíaco(en la localización del aneurisma). Se puede apreciar un impulso apicalsuave, añadido al fisiológico en protod iástole, en pacientes con tercerruido manifiesto (expresión de un violento llenado ventricular rápido)y en tel ediástole en los que tienen un gran cuarto ruido (expresión deuna gran contribución auricular al llenado). En la miocardiopatía hi-pertrófica obstructiva suele palparse un doble impulso apical sistólico,a lo que se añade, a veces, el presistólico (telediastólico) comentado,con un triple impulso apical. Cuando en lugar de apreciarse un impulso

ENFERMEDAD AFECTACIÓN CARDÍACA DATOS DE LA INSPECCIÓN

Síndrome de apneas/hipoapneasdel sueño

· Cor pulmonale· Fibrilación auricular· Bradicardias o taquicardias

· Obesidad· Cuello corto· Somnolencia diurna

Distroa de Duchenne Distroa regional posterobasal del VI· Pseudohipertroa gemelar· Lordosis lumbar· Signo de Gowers

Distroa miotónica de Steinert· Bloqueo AV infrahisiano· Taquicardias ventriculares

· Facies miopática inexpresiva· Calvicie frontal· Cataratas

Síndrome Kearns-Sayre Bloqueo AV infrahisiano· Oftalmoplejia· Ptosis unilateral· Retinopatía pigmentaria

Síndrome de Marfan· Aneurisma de aorta ascendente· Insuciencia aórtica· Prolapso mitral

· Muy alto. Extremidades alargadas· Aracnodactilia· Subluxación del cristalino hacia arriba· Pectum excavatum/carinatum

Síndrome de Ehlers-Danlos Aneurisma o disección aórtica· Hiperlaxitud cutánea y articular· Desprendimiento de retina

Enfermedad de Rendu-Weber-Osler Fístulas AV pulmonares Telangiectasias hemorrágicas en mucosas

Síndrome carcinoide Valvulopatía pulmonar o tricuspídea Facies rojo-brillante y edematosa episódica (crisis) con hipotensión asociada

Sarcoidosis· Bloqueo AV· Cor pulmonale por afectación pulmonar

Hipertroa de glándulas lagrimales

Hipercolesterolemias Coronariopatía· Xantelasmas· Arco corneal· Xantomas tendinosos

Homocistinuria Trombosis sistémica, pulmonar o coronaria Subluxación de cristalino hacia abajo

Endocarditis infecciosa Endocarditis· Manchas retinianas de Roth· Nódulos de Osler· Petequias mucosas

Fiebre reumática aguda Carditis reumática Nódulos subcutáneos en codos, maléolos, dorso de manos o pies o vértebras

Tabla 3. Datos característicos en la inspección de algunas enfermedades con afectación cardiovascular


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Cardiología

apical hacia fuera se detecta retracción sistólica del ápex hay que sos-pechar pericarditis constrictiva o hipertrofia y dilatación del VD que sedesplaza en dirección posterior al VI.

La dilatación de grandes arterias a veces también es palpable, como en elaneurisma de aorta ascendente (en el primer o segundo espacio intercos-tal paraesternal derecho) o la dilatación pulmonar en hipertensión pul-monar grave (en el segundo espacio intercostal izquierdo paraesternal).

Percusión

La percusión de la cara anterior del tórax permite delimitar la zonade matidez ocupada por las cavidades cardíacas. La percusión de lacara posterior posibilita el detectar la presencia de derrame pleural y sualtura (típicamente bilateral o derecho exclusivo en la insuficiencia car-díaca). El signo de Ewart consiste en la aparición de un área de matideza la percusión en la pared posterior del tórax, a la altura de las últimascostillas, que se extiende desde las vértebras hacia la izquierda, confrecuencia asociado a una región de unos 5 cm en el vértice de la es-cápula izquierda consoplo tubárico (sonido similar al que se obtiene al

soplar por un tubo, indicativo de una

cardio y cirugia cardiovascular

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