cto_8va_edicion_cardiología y cirugía cardiovascular

7/30/2019 CTO_8VA_EDICION_Cardiologa y ciruga cardiovascular

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Manual CTOde Medicina y Ciruga8 . a e d i c i n

Cardiologayciruga cardiovascular

G r u p o CTOCTO Editorial

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0 1 . Fisiologa del sistema 0 3 . Mtodos diagnsticoscardiovascular 1 en cardiologa 2 31.1. S istema de conduccin cardaco 2 3.1. E lec trocardiograma 241.2. Ex citab ilidad cardiaca 2 3.2. Radiografa d e trax 291.3. Bases celulares de la contraccin cardaca 3 3.3. Prueba de esfuerzo (ergometra) 3 01.4. Mecanismos de la contraccin cardaca 4 3.4. Ecocardiografa 311.5. Ciclo cardaco 6 3.5. Cateterismo y angiografa diagnstico-teraputica 311.6. Presin arterial 6 3.6. Cardio rresona ncia magnt ica 3 21.7 . Adaptab i l idad al ejercicio 8 3.7. Estudio electrofisiolgico 3 21.8. xido ntrico 9 3.8. Test de basculacin (tilttest) 3 31.9. Isquemia cardaca 9 3.9. Tomografa compu ta r i z ada (TC) 3 31.10. Shock 10 3.10. Holter 3 41.11. Sncope 11

0 2 . Semiologa cardaca 13 0 4 . Frmacos en cardiologa 3 52.1. General idades 14 4 . 1 . Ant ianginosos 362.2. Pulso arter ia l 15 4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca 3 82.3. Pulso venos o yugula r 17 4.3. Antiarr tmicos 4 42.4. Ruidos cardacos 192.5. Soplos cardacos 20 0 5 . Insuf ic iencia cardaca 51

5.1. Concepto 525.2. Fisiopatologa 525.3. Etiologa 525.4. Clnica 545.5. Ex ploracin fsica 555.6. Pruebas complemen ta r i a s 555 .7 . T ra tam iento 565.8. T r a t am ien to del edema agudo de pu lmn

de or igen cardiognico 59

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6 . Tra t am ien to de l fa l lomiocrdico grave 6 1Baln de contrapulsacin ntraartico 61Asistencias ventricularesy "corazn art i f icial " 6 2Trasp lante cardaco 62

7 . Bradiarr i tmias 6 6Disfuncin sinusal e hipersensib i l idadde l seno carotdeo 66de la conduccinaur iculovent r icular 6 8de las brad iarr i tmias 7 0

8 . Taqu ia r r i tm ias 7 4Genera l idades sobre las t aquicard ias 75Extrasstoles ( comp le j os p rema turos ) 77Taq uicardia sinusal 78Fibrilacin aur icular (FA) 78o futter auricular 85

. Taq uicardia supra vent ricular paroxstica 86

. Taq uicardia auricular m ult ifo cal 88Sndrom es de preexcitacin 88no paroxstica de la unin AV 90Taqu ica rdi a ven t r i cu la r m onom or fa 9 0Canalopat as 92Otras arr i tmias v ent r iculares 95

0 9 . Cardiopata isqumica.Genera l idades 9 89.1. Recuerdo ana tmico 999.2. Definicin de cardiopata isqum ica 999.3. Etiologa 1009.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 10 09.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 10 19.6. Efectos de la i squemia miocrdica 1049.7. Evaluacin preoperator ia

del r iesgo cardiovascular 10 6

10 . Cardiopata isqumica.Ang ina de pecho 10 9

10.1. Angina estab le 11 010.2. Angina inestab le 11 910.3. I squemia s i lente y sndrom e X 123

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1 1 . Infar to de mioca r d iono com p l i c ado 12 5

11.1. Definicin y etiologa 12511.2. Clnica 12611.3. Ex ploracin fsica 12611.4. Pruebas complemen ta r i a s 12 711.5. T r a tam ien to de la fase aguda del IAM

no com pl i c ado 12 911.6. Tra tamiento pos ter iora la fase aguda de l in fa r to 13 2

12 . Compl i cac iones del infar to 13 412.1. Arr i tmias 13 412.2. Insuficiencia cardaca por fa l lo

de l ventrculo i zqu ierdo 13 612.3. Compl icac iones mecnicas 13612.4. I squemia pos t infar to 14 012.5. Trombos is y t r o m b o e m b o l i a s 14 012.6. Compl icac iones pericrdiacas 140

13 . Fiebre reumt ica 14213.1. Etiologa 14213.2. Clnica y diagn stico 14213.3. Datos de l abora tor io 14 313.4. Pronstico 14413.5. T r a tam ien to 14 413.6. Profilaxis 14 4

14 . Valvulopat as .Genera l idades 14 614.1. Valvulopatas. General idades 14 6

15 . Estenosis mi t r a l 14 815.1. Etiologa 14815.2. Fisiopatologa 14915.3. Clnica 15015.4. Ex ploracin fsica 15015.5. Pruebas complemen ta r l a s 15 115.6. T r a tam ien to 15 2

16 . Insuf ic ienc ia mi tra l 15 616.1. Etiologa 15716.2. Fisiopatologa 15716.3. Clnica 15716.4. Ex ploracin fsica 15716.5. Pruebas complemen ta r i a s 15 816.6. T r a tam ien to 15 916.7. Prolapso valvular mitral 16 1

1 7. Estenosis artica 16 317.1. Etiologa 16417.2. Fisiopatologa 16417.3. Clnica 16417.4. Ex ploracin fsica 16517.5. Pruebas complemen ta r l a s 16 617.6. T r a tam ien to 16 7

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8 . Insuf iciencia artica 17 0Etiologa 17 0Fisiopatologa 171Clnica 171Ex ploracin fsica 17 2Exploraciones comp lement a r i a s 173Tratamiento 174

9 . Valvulopata tricuspdea 1 7 6Estenosis tricuspdea 17 6Insuficiencia tricuspdea 17 7

0 . Valvulopat a p u l m o n a r 18 0Estenosis p u l mo na r 18 0Insuficiencia pulm ona r 181

1 . Ciruga de la endocardi t i sy prtesis va lvu la res 183Ciruga en la endoca rdit is infecciosa 183Clasificacin d e las prtesis valvu lares 184Eleccin del t i po de prtesis 185Compl icac iones de las prtesis valvu lares 18 6

2 2 . Conceptode cardiomiopat a 188

22.1. Concep to de cardiomiopata 188

2 3 . Cardiomiopat a di la tada 19 223.1. Clnica 19 323.2. Ex ploracin fsica 19323.3. Pruebas comp lement a r i a s 19 323.4. Pronstico 19523.5. Tra t amien to 19523.6. Algunas formas adquir idas

de cardiomiopata dilatada 196

2 4 . Cardiomiopata hipertrfica 19 824.1. Anatoma patolgica 19 924.2. Etiologa 19924.3. Clnica 19924.4. Ex ploracin fsica 20 024.5. Pruebas comp lement a r i a s 20 024.6. Pronstico 20 224.7. Tra t amien to 20 2

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2 5 . Cardiomiopat a restr ict iva 204 2 8 . Tumores cardacos 2 2 125.1. Clnica 20 4 28.1. Tumores cardacos secundarios25.2. Ex ploracin fsica 205 o metastsicos 22125.3. Pruebas complemen ta r i a s 20 5 28.2. Tumores cardacos primarios 22125.4. T r a tam ien to y formas especficas 20 6

2 9 . Cardiopatas congnitasCardiopatas congnitas acianticas

2 2 42 6 . Miocard i t i s 209 29.1.

Cardiopatas congnitasCardiopatas congnitas acianticas

26.1. Miocarditis vrica 209 con cor toc i rcu i to a r ter iovenoso (l-D) 22726.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 210 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 2 3 026.3. Miocarditis de clulas gigantes 211 29.3. Lesiones obstruc t i vas del corazn i zqu ierdo 23226.4. Miocarditis po r radiacin 211 29.4.

29.5.Ot ras anomal asCardiopatas congnitas ciangenasco n pltora pu lmona r

23 423 52 7 . Enfermedades 29.6. Cardiopatas congnitas ciangenasdel per ica rdio 212 con i squemia pulm onar 238del per ica rdio 212 con i squemia pulmonar

27.1.27.2.

PericarditisDerrame pericrdico

212214 3 0 . Hipertensin arter ia l 24127.3 . Taponam ien to cardaco 215 Hipertensin arterial27.4. Pericarditis crnica constr ictiva 217 30 .1 . Hipertensin arterial 242

27.5. Otras enfermedades del pericardio 219 30 .2 . Etiologa 24 4Otras enfermedades del pericardio 30 .3 .30 .4 .

Repercusiones orgnicasde la hipertensin arter ia lT r a t am ien to

24 5de la hipertensin arterial 2 4 7



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1 . Aneu r i smas y enfermedadesde la aor ta 251Aneur i smas 2 5 2Aneur i smas de la ao rt a abdom in a l 253Aneur i smas de la aorta torcica 255Aneurisma s arteria les perifricos 2 56Aneurismas arteriales viscerales 2 56Necrosis qustica de la media 2 56Aneur i sma mictico 257Aneur i smas sifilticos 257reumtica y rotura traumticade la aorta 257Sndrome artico ag u do 257

2 . Enfermedades arteria les 2 6 2Enfermedad arter ia l perifrica 2 6 2Oclusin arterial aguda 268A teroembo l i a 2 69Arteri t is deTakayasu 2 70Tromboange t i s ob l i t e ran te 270S ndrome de com presin de la salida del trax 271S ndrome del r obo de la subclav ia 272S ndrome de a t r apam ie n t o de la arteria popltea 272Fstula arter iovenosa 2 7 2Fenmeno de Raynaud 273Acrocianosis 2 74Livedo reticularis 2 74Pernio ( sabaones) 2 74Er i t romela lgia 274Congelacin 2 74

3 3 . Enfermedades de las vena s 2 7 633.1. Anatoma func iona l de las vena s 2 7633.2. Exploracin clnica del sistema venoso 27733.3 . Trombos i s venosa profunda 27 833.4. Trombos i s de las venas superficiales 28 033.5. Venas varicosas 28 033.6. S ndrome de insuficienciavenosa crnica 2 8233.7. Obstruccin de la vena cava superior 2 82

3 4 . Enfermedadesde los vasos linfticos 2 8 434.1. L infedema 28434.2. Linfangit is 285

Bibliografa 2 8 5

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Ca rdiologa y ciruga cardiovasculari

r Aspectos esenciales 11.

SISTEMA

decaptulo poseen unamayor de lael nmero deMIR, dada laa que tienen de caracomprender las diversascardacas. Ha yde dibujar el ciclosin mirar el libro,qu ocurre enfase y los factores queen la presin de cadamomento.que aprender bien,el grfico de las fasesde accin y lade los tipos de s h o c k concaractersticas.

P r e g u n t a s- MIR 09-10, 22 1- MIR 08-09, 240, 250- MIR 074)8, 23 6- MIR 05-06, 3 4, 248- MIR 03-04, 160, 162, 163- MIR 0 0 - 0 1 F , 212-MIR99-00F, 47, 221,222,

2 2 4 , 22 5-MIR98-99F, 223, 225, 22 7

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El sistema de conduccin cardaco posee au tomat i sm o, s iendo el ms rpido el del nodo sinusal , por lo qu ees el marcapasos fisiolgico del coraz n.En la fase 0 d el potencia l de accin predomina un a entrada rpida de sodio, en la fase 2 (meseta o p l a t e a u )la entrada lenta de ca lc io y en la fase 3, la salida de potasio.La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacin, y es ma y o rcuanto m s " a r r i b a " en el sistema de conduccin, aumen t ando con estmulos simpticos y d isminuyendocon impulsos parasimpticos en los nodos.El ca lc io se une a la t roponina C y permi t e la interaccin act ina-miosina para la contraccin. Se precisaA TP para disociar act ina-miosina y preparar una nueva contraccin. El msculo liso es ms lento que e lestriado.La precarga (volum en telediastlico) in f luye en la fuerza de contraccin (ley de Frank-Starling). Disminuyenla precarga, la reduccin de vo lemia o retorno venoso (bipedestacin, Valsalva, etc.), y depende de la dis-tensib i l idad miocrdica (d isminuida en restriccin), de l t i e mp o diastlico (acor tado en las taquicardias) y laprdida de contraccin aur icu lar (fibrilacin aur icu lar o disociacin A V) .Los notropos posit ivos (catecolam inas, digital, calcio,. . . ) o negativos ( IS-bloqueantes, calcioantagonistas, a n tiarrtmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contract i l idad miocrdica.La postcarga (tensin par ieta l) equiva le a la dif icu lta d para la eyeccin del ventrculo correspondiente ( aumento de resistencias vasculares, estenosis de la vlvula semilunar , hiper t rof ia del t racto de salida.. . ) . Esdeterminada por la ley de Laplace.El gasto cardaco ( litros por min u t o q ue eyecta el corazn) norma l es de 3-5 l i tros/min. El ndice cardaco esel gasto cardaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m 2).Existe un per iodo de contraccin y de relajacin isovolumtricas al in ic io de la sstole y la distole, respect iv amen te , en el que no hay f lu jos de entrada o salida del ventrculo.Un l lenado ventr icu lar rpido v iolento or ig ina el tercer ruido, y la contraccin aur icu lar contra un ventrculorgido el cuar to ruido.La presin arterial la de te rminan el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular delas arteriolas su mximo determinante en condic iones normales.El control rpido de la presin arterial (PA) lo realiza el sistema nerv ioso por barorreceptores y qu imior r ecep-tores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el r ion (eje renina-angiotensina-aldosterona).El ejerc ic io produce un aumen to del gasto cardaco (por t aqu ica rd ia y aumen to de contraccin), de la v e n t i lacin pu lmonar , de la vasodilatacin muscu la r y del f lu jo sanguneo cutneo. El entrenamiento a largo plaz oproduce bradicardia e hiper t rof ia m iocrdicas fisiolgicas.El xido ntrico (NO) produce vasod ilatacin y es antitromb tico, y su sntesis d isminuye en la aterosclerosis.Los frmacos "dadores " d e N O , c o m o nitratos, m ols idomina , n icorand i l , o el N O inha lado, son tiles para lai squemia miocrdica o para la hipertensin pu lmonar .La isquem ia a l tera el metab o l i smo ce lu la r (d i sm inuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumen t an los r ad icales libres y el lactato), la funcin m iocrdica (tanto distole c o m o sstole), el elect rocardiograma (anomalasen la repolarizacin) y la situacin clnica (angina de pecho y equiva lentes) .El s h o c k es la suma de hipotensin, hipoperfusin t isu lar y disfuncin orgnica acompaante. El ms frecuente es el h ipovolmico. Conviene recordar las caractersticas diferenciales de cada t ipo de s h o c k .El s h o c k cardiognico puede ser intrnseco (cada del gasto, po r e jemp lo , por un infarto agudo de miocard io )o extrnseco-obstructivo (cada de la precarga, por e jemp lo , en el t aponamien to ) .El s h o c k dis tr ibut ivo se asocia a vasodilatacin (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El s h o c k sptico ini-c ia lmen te es hiperdinmico (aumenta el gasto cardaco) y e n fases f inales hipodinmico (d i sminuye el gastocardaco).El sncope es la prdida de consciencia t ransitor ia por disminucin del f lu jo cerebral g lobal qu e se acompaade prdida del tono muscular . El ms frecuente es neuromediado (especia lmente el vasovagal) , que se d iagnostica con la clnica, la exploracin y el ECG (no es impresc ind ib le el t/'/ t e s t ) .N o son verdaderos sncopes las prdidas de consciencia por epilepsia , acc identes cerebrovasculares hem isfricos, h ipog lucemia , h ipocapn ia o las crisis conversivas.



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Manual CTO de Medicina y Cir uga, 8 . a edic in

1.1. Sistema de condu ccin cardacoE s t f o r m a d o p o r c l u l a s c a r d a c a s e s p e c i a l i z a d a s en la g n e s i s y c o n d u c c i n d e l i m p u l s o e l c t r i c o c a r d a c o . N o d u l o s i n o a u r i c u l a r ( K e i t h - F l a c k ) : s i t u a d o en el s u r c o t e r m i n a l e n

e l t e c h o de la a u r c u l a d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a de lav e n a c a v a s u p e r i o r .

N o d u l o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : e s t s i t u a d o en lap o r c i n i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r p r x i m o al s e p t o m e m b r a n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , en el v r t i c e s u p e r i o r de l t r i n g u l o d e K o c h( e s p a c i o e n t r e e l s e n o c o r o n a r i o , l a v a l v a s e p t a l t r i c u s p d e a y e l t e n d n d e T o d a r o ) .H a z de His: a t r a v i e s a e l t r g o n o f i b r o s o d e r e c h o y la p a r s m e m b r a n o s a de l s e p t o , p a r a d i v i d i r s e d e s p u s en dos r a m a s ( i z q u i e r d a yd e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e po r la t r a b c u l a s e p t o m a r g i n a l .L a f i n a r e d v e n t r i c u l a r f in a l es s u b e n d o c r d i c a , d e n o m i n n d o s e Redd e P u r k i n j e ( F i g u r a 1) .

Trabcula septomarginal(banda moderadora)Figura 1 . Sistema de conduccin cardaca (MIR 07-08 , 2 3 6 )

L a s c l u l a s de l s i s t e m a d e c o n d u c c i n t i e n e n la c a p a c i d a d d e d e s p o l a r i z a r s e e s p o n t n e a m e n t e ( a u t o m a t i s m o n o rm a l ) y g e n e r a r u n f r e n t e d ed e s p o l a r i z a c i n qu e se t r a n s m i t e a las c l u l a s a d y a c e n t e s . La f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i n de l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u t o , e n r e p o s o ) , l a del n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la del s i s t e m ad e P u r k i n j e an ms b a j a ( 2 0 - 3 0 ) . Por eso el " m a r c a p a s o s f i s i o l g i c o "d e l c o r a z n es el n o d o s i n u s a l p u e s su m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i n i n t r n s e c a h a c e qu e sea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a e l mo m e n t o de la d e s p o l a r i z a c i n d e l r e s t o d e l c o r a z n . N o o b s t a n t e , a n t eb r a d i c a r d i a s o b l o q u e o s A V a p a r e c e n r i t m o s d e e s c a p e ( m a r c a p a s o ss u b s i d i a r i o s ) de las o t r a s e s t r u c t u r a s ms " b a j a s " que , en c i e r t o m o d o ," p r o t e g e n " de la a s i s t o l i a .

Q RECUERDAEl imp u l so elctr ico nicamente puede pasar de aurculas a ventrcu los a travs del nodo AV, sa l vo en pacientes con vas accesor ias(Wolf f-Parkinson-White) .

El i m p u l s o e l c t r i c o q u e n a c e en el n o d o s i nu s a l se t r a n s m i t e po r la a u r c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v a sp r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i n a la a u r c u l a i z q u i e r d a , e n t r e l as qu e d e s t a c a el Haz de B a c h m a n n ( que c o m u n i c a la s a u r c u l a s po r e l " t e c h o " d ea m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a losv e n t r c u l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r (q ue esu n " a i s l a n t e " e l c t r i c o ) , y s l o p u e d e h a c e r l o po r la " p u e r t a " de l n o d oA V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o f i s i o l g i c o en la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n p a r a p e r m i t i r u n a p r o p i a d o l l e n a d o v e n t r i c u l a r ) , v i a j a n d o l u e g op o r el s i s t e m a H i s - P u r k i n j e a g r a n v e l o c i d a d h a c i a los v e n t r c u l o s .

1.2. Ex citab i l idad cardacaL o s c a n a l e s i n i c o s s on p r o t e n a s t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u np o r o a t r a v s d e l c u a l p e r m i t e n el p a s o g e n e ra l m e n t e a u n ion d e t e r m i n a d o . En s i t u a c i n d e reposo e s t n c e r r a d o s . Su activacin ( a p e r t u r a )v i e n e d e t e r m i n a d a por un c a m b i o en su c o n f o r m a c i n p r o t e i c a e n r e s p u e s t a a e s t m u l o s e s p e c f i c o s ( c a m b i o s en el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :c a n a l e s v o l t a j e d e p e n d i e n t e s , c ie r t o s l i g a n d o s c o m o a d e n o s i n a , a c e t i l -c o l i n a . . . ) . T r a s p e r m a n e c e r a b i e r t o s u n t i e m p o , s u f r e n u n n u e v o c a m b i od e c o n f o r m a c i n qu e los i n a c t i v a ( c i e r r a el p o r o ) , p e r o a n t a r d a r n u nt i e m p o e n r e c u p e r a r su c o n f o r m a c i n o r i g i n a l d e r e p o s o , de tal m a n e r aq u e h a s t a que lo h a g a n , el c a n a l n o p u e d e v o l v e r a a c t i v a r s e ( a b r i r s e )y , p o r t a n t o , no se p u e d e d e s p o l a r i z a r la c l u l a d e n u e v o (per iodo re-fractario absoluto). Los f r m a c o s a n t i a r r t m i c o s i n t e r a c c i o n a n c o n e s t o sc a n a l e s .

El i n t e r i o r de las c l u l a s c a r d a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y el e xt e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a qu e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n ad e u n o s -8 0 a - 1 0 0 mV , es d e c i r , qu e las c l u l a s e s t n " p o l a r i z a d a s " .Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , g r a c i a sa u na g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " de la m e m b r a n a al p a s o del Na + a sut r a v s e n s i t u a c i n d e r e p o s o , y a la b o m b a N a + / K + A T P d e p e n d i e n t eq u e s a c a de la c l u l a t r e s i o n e s N a + e i n t r o d u c e d os i o n e s K+, d e talf o r m a qu e el Na + e s t m u y c o n c e n t r a d o f u e r a de las c l u l a s y p o c o e ns u i n t e r i o r (a l c o n t r a r i o qu e el K + ).

P a r a qu e el c o r a z n se c o n t r a i g a es n e c e s a r i o qu e sus c l u l a s m u s c u l a r e s r e c i b a n u n e s t m u l o e l c t r i c o . Este se g e n e r a e n c l u l a s e s p e c i a l i z a d a s (clulas marcapasos ) d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n , q u e o r i g i n a ne l i m p u l s o p o r s u f r i r d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i v e r s a s c o r r i e n t e s i n i c a s se han i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i n d i a s -t l i c a e s p o n t n e a d e e s a s c l u l a s ( f a s e 4 del p o t e n c i a l de a c c i n ) q u el a s l l e v a n , al a l c a n z a r el " p o t e n c i a l u m b r a l " de m e m b r a n a (de u n o s -60m V p a r a la m a y o r a d e c l u l a s c a r d a c a s ) , a d e s e n c a d e n a r u n n u e v op o t e n c i a l d e a c c i n . El e s t m u l o e l c t r ic o t a m b i n p u e d e i n i c i a r s e a r t i f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la e s t i m u l a c i n co n un m a r c a p a s o s .

B i e n e s p o n t n e a m e n t e en las c l u l a s m a r c a p a s o s , o b i e n al r e c i b i r e li m p u l s o e l c t r i c o d e s d e c l u l a s a d y a c e n t e s , el p o t e n c i a l d e m e m b r a n as e h a c e m e n o s n e g a t i v o .

Si el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a de la c l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n os e i n i c i a el p o t e n c i a l d e a c c i n : l ey del " t o d o o n a d a " . P e r o si lo a l c a n z a , se a b r e n los c a n a l e s r p i do s de Na + y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d eg r a n d e s c a n t i d a d e s de Na* por d i f u s i n f a c i l i t a d a ( M IR 9 9 - 0 0 F , 2 2 5 ) , d ef o r m a qu e el p o t e n c i a l de m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; e s t a es la despolar izacin rpida o fase 0 d e l p o t e n c i a l de a c c i n ( M IR 0 3 - 0 4 , 1 6 2 ) . D u r a n t ela fase 1 t i e n e l u g a r u n a s a l i d a b r e v e i n i c i a l d e p o t a s i o ( c o r r i e n t e l t o ) . Le

2http://bookmedico.blogspot.com


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Cardiologa y ciruga cardiovascular

mV

+200

Potencial de accin rpido(Clulas de trabajo. Purkinje)Dependientes de Na+

-60

-90 -

la fase 2 ( m e s e t a o plateau)l a que a c o n t e c e u n a e n t r a d a

d e c a l c i o qu e se i n t e r c a m a po r el N a + q u e e n t r en la

0, m a n t e n i e n d o el p o t e n d e m e m b r a n a l i g e r a m e n t e

u n t i e m p o ( M IR2 2 7 ) . La fase 3 o r ep o

e s t c a r a c t e r i z a d apor la s a l i d a d e

p o r v a r i a s c o r r i e n t e s i n i c a sd e d i v e r s o s c a n a l e s (I K r ,

S ) , por lo que p r o g r e s i v a m e n el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a

a h a c e r s e n e g a t i v o h a s t ae n r e p o s o d e u n o s

0 m V . En la fase 4, la c l u el e q u i l i b r i o i n i c o

a m b o s l a d os de la m e m b r a n aa la b o m b a N a V K + A T P

y q u e d a p r e p a r a d au n a n u e v a d e s p o l a r i z a c i na 2) .

s clulas marcapasos de loss s i n u s a l y A V p o s e e n

m e c a n i s m o s i n i c o s a l g oal r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , su p o t e n c i a l d e m e m b r a n a

m e n o s n e g a t i v o (-55 mV ) , po r lo qu e los c a n a l e s d e s o d i o e s t nD e b i d o a e s t o , el p o t e n c i a l d e a c c i n s lo p u e d e p r o d u

po r los c a n a l e s d e c a l c i o y por c a n a l e s l e n t o s d e s o d i o , de ahe l a d e s p o l a r i z a c i n y la r e p o l a r i z a c i n s e a n ms l e n t a s qu e en e l

d e c l u l a s . A d e m s , en las c l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n ,e x c e p c i n q u i z d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la f a s e 4 se p r o u n a e n t r a d a l e n t a d e c a t i o ne s ( p r i n c i p a l m e n t e N a + , C a 2 + y K+)

p r o d u c e u n a p o s i t i v i z a c i n p r o g r e s i v a e s p o n t n e a d e l p o t e n c i a lm e m b r a n a (fase 4 o despolarizacin lenta), de ta l m a n e r a qu e a l

e l potencial umbral ( u n o s -40 m V en los n o d o s y u n o s -60V en la r ed de P u r k i n j e ) se g e n e r a u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i n ,q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a

d e c a t i o n e s ) es un o de lo s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s de la d e s a c i n d i a s t l i c a e n las c l u l a s d e l n o d o s i n u s a l .

Potencial de accin lento(Clulas nodales)Dependientes de Ca 2 +

Entra Ca 2+Sale K+ Corriente I

Figura 2. Potenciales de accin d e las clulas cardacas

d e c a l c i o ) . La s e a l e l c t r i c a d e d e s p o l a r i z a c i n se t r a n s m i t e de unac l u l a a las a d y a c e n t e s po r la p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap, de f o r m a q u ela v e l o c i d a d de c o n d u c c i n d e l i m p u l s o es m u c h o ms r p i d a e n s e n t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m s u n i o n e s gap e n d i c h os e n t i d o . La s c l u l a s de l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e e s t n e s p e c i a l i z a d a s e nt r a n s m i t i r el i m p u l s o a g r a n v e l o c i d a d .

RECUERDATodas lasclulas del sistema de conduccin t i enen au tomat i sm o,yor cuanto ms " a r r ib a " . Por eso, en los b loqueos aparecen r i tmos deescape m as lentos cua nto m s distal es su or igen.

RECUERDALas clulas de t rabajo presentan un potencia l de accin (despolar izacin) dependiente de sodio, y las clulas de los nodos dependiente deca lc io (por eso los calc ioantagonistas " f renan" ambos nodos) .

p e n d i e n t e d e e s t a f a s e 4 d e t e r m i n a r el t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n d e n u e v o e s p o n t n e a m e n t e el p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a qu e es

s " e m p i n a d a " c u a n t o ms " a l t o " se e s t en el s i s t e m a d e c o n d u c y p or eso es el n o d o s i n u s a l (e l p u n t o "ms a l t o " ) el m a r c a p a s o s

d e l c o r a z n . La f a s e 4 e s t m u y i n f l u e n c i a d a por e l s i s t e m aa u t n o m o , f u n d a m e n t a l m e n t e en a m b o s n o d o s , d e f o r m a q u e

simptico aumenta y e l parasimptico disminuye la p e n d i e n t e de la4 y, por t a n t o , la f r e c u e n c i a de d e s p o l a r i z a c i n a u t o m t i c a , as

la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n de l i m p u l s o a t r a v s de l n o d o A V .

n o d o A V es un a e s t r u c t u r a h i s t o l g i c a c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r e stransicional ( e n t r e la a u r c u l a y e l n o d o c o m p a c t o ) , compacta

p r i n c i p a l f u n c i n es r e t r a s a r o f r e n a r la c o n d u c c i n de l i m p u l s o )el nodo-His ( con c a p a c i d a d a u t o m t i c a m u y d e p e n d i e n t e d e c a n a l e s

1.3. Bases celularesde la contraccin cardacaEl m i o c a r d i o e s t f o r m a d o p or clulas musculares estriadas, q u e c o n t i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a e s t f o r m a d a p o r e s t r u c t u r a s que se r e p i t e n e n s e r i e , la s sarc me ras , que son la u n i d a d d ec o n t r a c c i n m u s c u l a r , r o d e a d a s d e m i t o c o n d r i a s p a r a p r o p o r c i o n a re n e r g a ( A T P ) .

L a s s a r c m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . Lo sfinos e s t n f o r m a d o s , s o b r e t o d o , por una d o b l e h l i c e co n dos m o l c u l a s d e a c t i n a ( p r o t e n a s in a c t i v i d a d e n z i m t i c a ) . O t r a s p r o t e n a s d el o s f i l a m e n t o s f i n o s so n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los fi lamentosgruesos e s t n f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , p r o t e n a d e g r a np e s o m o l e c u l a r q u e c o n s t a de una p a r t e a l a r g a d a y o t r a p a r t e g l o b u l a r ,c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e n t e r a c c i o n a con la a c t i n a . En el m s c u l o r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la i n t e r a c c i n e n t r e la a c t i n a y lam i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y g r u e s o s e s t n d i s p u e s t o s d e m o d o q u ee n u n c o r t e t r a n s v e r s a l c a d a f i l a m e n t o g r u es o e s t r o d e a d o p o r s e i sf i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e de las l n e a s Z o p u n t o s d e



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Manual CTO de Medicina y Cir uga, 8 . a e d i c i n

a n c l a j e de los f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , que une la m i o s i n a a lasl n e a s Z con p r o p i e d a d e s e l s t i c a s , s on o t r a s p r o t e n a s i n t e g r a n t e s d ela s s a r c m e r a s .

E n e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s (A) y b a n d a s c l a r a s (I). Enl a s b a n d a s A hay f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; en las b a n d a sI , s o l o ha y f i l a m e n t o s f i n o s . En el c e n t r o d e c a d a b a n d a I hay un a l n e ao s c u r a ( l n e a Z), p u n t o d e u n i n e n t r e los f i l a m e n t o s f i n o s de un a sar-c m e r a c o n los de la s a r c m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c m e r a e s t d e l i m i t a d a por dos l n e a s Z. En el c e n t r o de la b a n d a A ha y un a z o n a ( z o n aH ) en la qu e no e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y en su c e n t r o se e n c u e n t r a lal n e a M, e n la q u e se a n c l a n los f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i gu r a 3).

Figura 3. Unidad de contraccin cardaca

D u r a n t e la c o n t r a c c i n , l l o n g i t u d de los f i l a m e n t o s n o v a r a s i n o q u es e p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e lo s f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y lo s de ac t i n a , de tal f o r m a que los de a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a el c e n t r o de lab a n d a A. Por lo t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i n , la b a n d a A n o v a r a d el o n g i t u d , m i e n t r a s qu e la b a n d a I se a c o r t a y las l n e a s Z se a p r o x i m a ne n t r e s, a c o r t n d o s e por lo t a n t o la s s a r c m e r a s .

L a m e m b r a n a de la c l u l a m u s c u l a r e s t r i a d a o s a r c o l e m a t i e n e u n a si n v a g i n a c i o n e s h a c i a el c i t o s o l d e n o m i n a d a s t b u l o s t r a n s v e r s a l e s o t -b u l o s T, i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s ci s t e r na s t e r m i n a l e sd e l r e t cu l o s a r c o p l s m i c o ( q u e r o d e a la s m i o f i b r i l l a s a m o d o de red) .A l c o n j u n t o de un t b u l o T c on las do s c i s t e rn a s t e r m i n a l e s a d y a c e n t e s ,q u e e s t r o d e a n d o la s b a n d a s Z de la m i o f i b r i l l a , se le d e n o m i n a t r a d a .E n e l m s c u l o c a r d a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l t i c o es f r e c u e n t e q u el o s t b u l o s T e s t n a c o p l a d o s s l o a una c i s t e r n a t e r m i n a l . As, c u a n d ot i e n e l u g a r u na d e s p o l a r i z a c i n de la m e m b r a n a , ese f r e n t e d e d e s p o l a r i z a c i n p e n e t r a po r los t b u l o s T y c i e r t a s p r o t e n a s " s e n s o r a s " de lam e m b r a n a p l a s m t i c a ( r e c e p t o r d e d i h i d r o p i r i d i n a s e n s i b l e al v o l t a j e ,c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d ep e q u e a s c a n t i d a d e s d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o qu e i n d u c e la a p e r t u r ad e o t r o e s p e c f i c o d e l i b e r a c i n de l c a l c i o , s i t u a d o en la m e m b r a n a d el a c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e de l r e t c u l o s a r c o p l a s m t i c o ( r e c e p t o rd e r y a n o d in a ) , p e r m i t i e n d o e l p a s o m a s i v o de c a l c i o d e s d e e l r e t c u l os a r c o p l a s m t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s en el c i t o p l a s m a c e l u l a r (e nla f a s e 2 del p o t e n c i a l d e a c c i n ) ( M IR 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t m u l o de lr e c e p t o r B, a d r e n r g i c o c a r d a c o a c o p l a d o a p r o t e n a C a c t i v a , la ade-

n i l a t o c i c l a s a , i n c r e m e n t n d o s e el A M P c q u e a c t i v a la p r o t e n a - c i n a s aA , q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y, as,la l i b e r a c i n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .

El c a l c i o es un m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l en la c o n t r a c c i n y r e l a j a c i nc a r d a c a s : un a ve z en el c i t o p l a s m a , se un e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e au n c a m b i o en su c o n f o r m a c i n , de tal f o r m a qu e la t r o p o m i o s i n a d e j ad e i m p e d i r la i n t e r a c c i n e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a , se d e s p l a z a laa c t i n a h a c i a e l c e n t r o de la b a n d a A, y as la s a r c m e r a y e l m s c u l o sea c o r t a n (s e c o n t r a e n ) . En c a d a c o n t r a c c i n , la a c t i n a y la m i o s i n a i n t e -r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e la r e l a j a c i n m u s c u l a rc a r d a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a a l m a c e n a r d e s d e el c i t o p l a s m a en elr e t cu l o s a r c o p l a s m t i c o po r la A T P a s a d e C a 2 + (SERCA), y una p e q u e a p r o p o r c i n s a l e a l e x t e r i o r po r e l n t e r c a m b i a d o r N a + / C a 2 + . D e n t r od e l r e t c u l o s a r c o p l a s m t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e sc a n t i d a d e s , g r a c ia s a p r o t e n a s c o m o la c a l s e c u e s t r i n a .

L a h i d r l i s i s de l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a (ATP) se e m p l e a r e a l m e n t e pa r ap o s i b i l i t a r la d i s o c i a c i n de la a c t i n a y la m i o s i n a e n la r e l a j a c i n m u s c u l a r ( M IR 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) , y n o e n el " g o l p e d e r e m o " de la c o n t r a c c i n , q u e t i e n e l u g a r c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a( A D P ) . En la r e p o l a r i z a c i n , el r e t cu l o s a r c o p l s m i c o v u e l v e a c a p t u r a re l c a l c i o por un m e c a n i s m o qu e de n u e v o c o n s u m e e n e r g a ( A T P ) ; as,e l c a l c i o se s e p a r a de la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i rla i n t e r a c c i n a c t i n a - m i o s i n a .

Q RECUERDAEs preciso el ATP (energa) para disociar actina y mios ina , es decir, parala relajacin muscular .

T o d o s lo s t i p o s de f i b r a s m u s c u l a r e s t i e n e n una e s t r u c t u r a c o n t r c t i l b s i c a de a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e la i n t e r a c c i n e n t r e lo s m i o f i l a m e n -t o s se p r o d u c e de una m a n e r a ms o r g a n i z a d a , p a r a da r l u g a r a c o n t r a c c i o n e s m s i n t e n s a s , r p i d a s y m a n t e n i d a s , es en el m s c u l o e s t r i a d o . Ene l m s c u l o l i s o , el c i c l o de u n i n y l i b e r a c i n de a c t i n a y m i o s i n a es msl a r g o , p e r o c o n s u m e m e n o s ATP y da l u g a r a una c o n t r a c c i n m u s c u l a rd e m a y o r d u r a c i n qu e la del m s c u l o e s t r i a d o (M IR 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .

L o s d i s c o s i n t e r c a l a r e s son las e s t r u c t u r a s d e u n i n de una c l u l a c a r d a c a a la a d y a c e n t e p a r a f o r m a r la s f i b r a s m i o c r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o st i p o s d e u n i n i n t e r c e l u l a r , la fascia adherens (en la que se a n c l a n lo sf i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e c l u l a s a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i t e , p o r t a n t o , la p r o l o n g a c i n f u n c i o n a l de los f i l a m e n t o s c o n t r c t i l e s d ec l u l a s a d y a c e n t e s , y la macula adherens, en la qu e se a n c l a n f i l a m e n t o si n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i n la s m e m b r a n a s d e c l u l a s a d y a c e n t e s . Los n e x o s o u n i o n e s gap c a r d a c o s s on c a n a l e s l o c a l i z a d o s p r i n c i p a l m e n t e en los e x t r e m o s c e l u l a r e s , q u e p o n e n e n c o n t a c t o lo s c i t o p l a s m a s d e c l u l a s a d y a c en t e s , f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e por c o n e x i n a 4 3 ,p e r m i t i e n d o el a c o p l a m i e n t o e l c t r i c o y m e t a b l i c o de las c l u l a s .

1.4. Mecanismosde la contraccin cardacaL a t e n s i n d e s a r r o l l a d a por una f i b r a m u s c u l a r al c o n t r a e r s e e s t e nr e l a c i n d i r e c t a con l a l o n g i t u d i n i c i a l de la f i b r a , h a s t a l l e g a r a u nl m i t e a p a r t i r d e l c u a l lo s i n c r e m e n t o s de la l o n g i t u d i n ic i a l de la f i b r an o c o n s e g u i r n a u m e n t a r la f u e r z a c o n t r c t i l de la m i s m a , s i n o d i s m i n u i r l a . E s t a r e l a c i n l o n g i t u d - t e n s i n es la ley de Frank-Starling. D e o t r a

Filamentos finos(actina) Filamentos gruesos(miosina)

- LIGHT - DARK - LIGHT- Grosor variable - Grosor - Grosoren funcin constante variable en funcindel grado en el centro del gradode contraccin de la sarcmera de contraccin



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Cardiologa y ciruga cardiovascular

e s t r e l a c i o n a d a la p r e c a rg a ( v o l u m e n t e l e d i a s t l i c o , d e l q u ela l o n g i t u d d e la f i b r a , p u e s c u a n t o m s " l l e n o " e s t e l v e n

a l f i n a l d e la d i s t o l e , m s " e s t i r a d a s " e s t a r n la s f i b r a s ) c o n e ls i s t l i c o d e e y e c c i n ( v o l u m e n l a t i d o ) . P a r a u n a d e t e r m i n a d ai n i c i a l de l a f i b r a , e l c a l c i o , la s c a t e c o l a m i n a s y los f r m a c o s

a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a y , p o r l o t a n t o , m o la p o s i c i n d e la s c u r v a s l o n g i t u d - t e n s i n .

o r c o n s i g u i e n t e , e l v o l u m e n s i s t l i c o d e e y e c c i n d e l v e n t r c u l o i z ( V I ) d e p e n d e d e :

. P r e c a r g a o l o n g i t u d de l m s c u l o a l c o m i e n z o d e la c o n t r a c c i n .C a p a c i d a d c o n t r c t i l d e l c o r a z n ( c o n t r a c t i l i d a d ) .

o t e n s i n q u e e l m s c u l o t i e n e q u e d e s a r r o l l a r d u r a n t e lac o n t r a c c i n . L a r e l a c i n es d i r e c t a c on los dos p r i m e r o s f a c t o r e s , ei n v e r s a c o n la p o s t c a r g a ( F i g u r a 4 ) .

PRECARGA(Volumen telediastlico) Frecuencia cardaca Retorno venoso Volemia Funcinauricular Distensibilidadventricular

Frank-Starling

POSTCARGA(Tensin parietal)

CONTRACTILIDAD(Inotropismo)

Laplace

Volumen la t ido Frecuencia(Volumen sistlico de eyeccin) cardaca

Gastocardaco

Resistenciasvascularessistmicas

IPRESIN ARTERIAL

Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca

L a precarga e q u i v a l e a l v o l u m e n t e l e d i a s t l i c o d e l v e n t r c u l o ,y e s t d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a v o l e m i a t o t a l , e l r e t o r n ov e n o s o a l c o r a z n y l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r . El r e t o r n o v e n o s od i s m i n u y e c o n e l a u m e n t o d e l a p r e s i n i nt r a t o r c i c a ( V a l s a l v a ) ei n t r a p e r i c r d i c a o l a b i p e d e s t a c i n , y a u m e n t a c o n e l d e c b i t o yc o n e l a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o ( e j e r c i c i o m u s c u l a r , e t c . ) .

o venoso),RECUERDASobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno venoso),las aurculas (contraccin auricular), los ventrculos (distensibilidad)y la frecuencia cardaca (a mayor frecuencia, menor tiempo dias-tlico).

s e n s i b i l i z a n t e s a l c a l c i o ( l e v o s i m e n d a n ) , i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o -d i e s t e r a s a ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , c a f e n a , e t c t e r a , y a ve c e s t r a s la s e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s . Por e l c o n t r a r i o , d i s m i n u y ec u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d ef r m a c o s i n o t r p i c o s n e g a t i v o s ( c a l c i o a n t a g o n i s t a s , B - b l o q u e a n -t e s , a n t i a r r t m i c o s , b a r b i t r i c o s , a l c o h o l , e t c . ) y e n e n f e r m e d a d e sm i o c r d i c a s ( m i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , m i o c a r d i t i s , e t c . ) .L a postcarga c a r d a c a e q u i v a l e a la t e n s i n d e l a p a r e d v e n t r i c u l a rd u r a n t e la s s t o l e . S e g n l a l e y de L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , lat e n s i n p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a p r e s i n i n t r a -v e n t r i c u l a r y a l r a d i o d e la c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e a l g r o s o r de l ap a r e d .

RECUERDASobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono musculararteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrculo (porejemplo, lapostcarga izquierda aumenta en la estenosis artica o miocardiopatahipertrfica obstructiva).

L a p r e s i n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a e s t e n r e l a c i n d i r e c t a c o nl a p r e s i n a r t i c a y las r e s i s t e n c i a s a r t e r i a l e s p e r i f r i c a s ( q u e s em o d i f i c a n s e g n sea e l t o n o m u s c u l a r de la p a r e d a r t e r i o l a r ) . Elv e n t r c u l o i z q u i e r d o (V I ) ha de v e n c e r l a p r e s i n a r t i c a p a r a s ue y e c c i n , m u c h o m a y o r q u e la d e la a r t e r i a p u l m o n a r , p o r l o q u er e a l i z a u n m a y o r t r a b a j o q u e e l v e n t r c u l o d e r e c h o ( V D ) .

RECUERDALa ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplaceco n la postcarga.

L a f r a c c i n d e e y e c c i n (FE) es el p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l v e n t r c u l o c o n s i g u e b o m b e a r d e l t o t a l q u e c o n t i e n e j u s t o a n t e s d e la c o n t r a c c i n , es d e c i r , e n t e l e d i s t o l e . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e e n c o n t r a r s e e n t o r n o a l 6 0 - 6 5 % .

FE = ( V T D - VTS ) / V T D

El g a s t o c a r d a c o (GC ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d a c o es el v o l u m e n d es a n g r e q u ee l V I b o m b e a en u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n s i s t l i c od e e y e c c i n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r l a f r e c u e n c i a c a r d a c a ( u n o s 4-5l / m i n e n a d u l t o s s a n o s ) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n lam u j e r q u e en e l v a r n .

G C = V S x F C

E l n d i c e c a r d a c o es e l g a s t o c a r d a c o p o r c a d a m 2 d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l ( p a r a h a c e r l o e s t n d a r e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a o d e l i n d i v i d u o ) , ys u s v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2,5 y 3 ,5 l / m i n / m 2 . U n v a r na d u l t o de 70 kg de p e s o t i e n e u n a s u p e r f ic i e c o r p o r a l a p r o x i m a d a d e1 , 7 m 2 .

L a p r e s i n a r t e r i a l (PA ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al GC e i n v e r s a m e n t e a las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s s i s t m i c a s (RVS):

L a c o n t r i b u c i n de l a a u r c u l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5-2 0 % d e l l l e n a d o t o t a l e n c o n d i c i o n e s f i s i o l g i c a s , y d i s m i n u y e a n t el a p r d i d a d e la c a p a c i d a d c o n t r c t i l de la a u r c u l a ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , m i o c a r d i o p a t a s . . . ) o la p r d i d a d e la s i n c r o n a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( d i s o c i a c i n A V , t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , e t c . ) .

. L a c o n t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a ( inotropismo) a u m e n t a c o n e l e m p l e o d e d i g i t l i c o s , c a t e c o l a m i n a s y s i m p a t i c o m i m t i c o s , a g e n t e s

P A = GC x RV S - > GC = PA / R V S

D e e s t a f r m u l a se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u n e o a t r a v s d e l o s v a s o s( G C ) d e p e n d e t a n t o d e la s c i f r a s d e p r e s i n a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d ev a s o d i l a t a c i n a r t e r i o l a r . L a p r e s i n a r t e r ia l a u m e n t a a l i n c r e m e n t a r s el a s r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p e r i f r i c a s . S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o rm e d i d a la PA d i a s t l i c a ( q u e d e p e n d e m s d e l t o n o v a s c u la r ) q u e la



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Manual CTO de Medicina y Cir uga, 8 . a edic in

P A s i s t o l i c a (que lo h a c e ms de la e y e c c i n c a r d a c a ) , po r lo que d i s m i n u y e la p r e s i n d e l p u l s o ( s i s t o l ic a m e n o s d i a s t l i c a ) , p o r e j e m p l o ,u n e s t m u l o s i m p t i c o i n t e n s o p u e d e c o n t r a e r t a n t o la s p a r e d e s d el o s v a s o s que e l f l u j o s a n g u n e o se r e d u z c a h a s t a e l m n i m o d u r a n t ep e r i o d o s c o r t o s , a p e s a r de una p r e s i n a r t e r i a l e l e v a d a .

L a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t m i c a se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i n :

RV S = (P A m e d i a - P v e n o s a c e n t r a l ) / GC

Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n id a d e s W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r8 0 p a r a t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~ \ s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e7 0 0 - 1 . 6 0 0 d i n a s x s x c m 5 .

1.5. C iclo cardacoL a s s t o l e c a r d a c a es el p e r i o d o d e l c i c l o c a r d a c o en el qu e el v e n t r c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e qu e se c i e r r a n la s v l v u l as a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d a c o ) h a s t a que lo h a c e nl as s i g m o i d e a s ( s e g u n d o t o n o ) ; d u r a n t e e s t e p e r i o d o t i e n e l u g a r l ae y e c c i n v e n t r i c u l a r . D e s d e qu e se c i e r r a n la s v l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s h a s t a qu e se a b r e n la s s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e s a n g r ei n t r a v e n t r i c u l a r n o v a r a ( p e r i o d o d e c o n t r a c c i n i s o v o l u m t r i c a ) .C u a n d o l a p r e s i n i n t r a v e n t r i c u l a r s u p e r a la p r e s i n de la a o r t a yl a a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n r e s p e c t i v a m e n t e la s v l v u l a s a rt i c ay p u l m o n a r y c o m i e n z a e l p e r i o d o d e e y e c c i n v e n t r i c u l a r , q u e enp r i n c i p i o e s mu y r p i d a y l u e g o a l g o m s l e n t a . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la v l v u l a a r t i c a se a b r e d e s p u s y se c i e r r a a n t e s qu e la p u l m o n a r (e l p e r i o d o e y e c t i v o del VI es ms b r e v e qu e e l de l V D ) ( M I R0 8 - 0 9 , 2 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 8 ) ( F i g u r a 5) .

L a d i s t o l e v e n t r i c u l a r es el p e r i o d o d e r e l a j a c i n d u r a n t e el que t i e n el u g a r e l l l e n a d o v e n t r i c u l a r . C u a n d o la p r e s i n en la a o r t a y en la a r t e r i a p u l m o n a r s u p e ra la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s los v e n t r c u l o s se r e l a j a ny d i s m i n u y e la p r e s i n en su i n t e r i o r ) , se c i e r r a n la s v l v u l a s a r t i c a yp u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e qu e se c i e r r a n la s v l v u l a s s i g m o i d e a s h a s t a qu e se a b r e n la s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , el v o l u m e n d e s a n g r ed e los v e n t r c u l o s n o v a r a (per iodo de re lajacin isovolumtrica) .

C u a n d o la p r e s i n i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , sea b r e la v l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a el l l e n a d o v e n t r i c u l a r : u n a p r i m e r a f a s e d e l l e n a d o r p i d o , s e g u i d o por unaf a s e d e l l e n a d o l e n t o (d istasis) , y a l f i n a l se o r i g i n a la s s t o l e a u r i c u l a rq u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e de la c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , a u s e n t e en la f i b r i l a c i n a u r i c u l a r .

C u a n d o a u m e n t a la f r e c u e n c i a c a r d a c a d i s m i n u y e m u c h o ms elt i e m p o d e d i s t o l e qu e el de s s t o l e , po r lo qu e las e n f e r m e d a d e s c o np r d i d a de la d i s t e n s i b i l i d a d o compliance v e n t r i c u l a r t o l e r a n ma l last a q u i c a r d i a s .

C o m o i d e a g e n e r a l , en c o n d i c i o n e s f i s i o l g i c a s d e d i s t o l e se p u e d ea p r o x i m a r que las p r e s i o n e s intraauriculares e q u i v a l e n a las p r e s i o n e sd e l l e n a d o de los v e n t r c u l o s y o s c i l a n en las d i f e r e n t e s f a s e s de la d i s t o l e : m i e n t r a s e s t a b i e r t a la v l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l en lai z q u i e r d a , t r i c s p i d e e n la d e r e c h a ) y en a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r ,la p r e s i n a u r i c u l a r e q u i v a l e a la p r e s i n d i a s t l i c a en el v e n t r c u l oc o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n v l v u l a s o c l u s i v a s en la d e s e m b o c a d u r ad e la s v e n a s en las a u r c u l a s , por lo que la p r e s i n v e n o s a y la de laa u r c u l a a la que d r e n a s on t a m b i n m u y s i m i l a r e s .

A s , p a r a el l a d o d e r e c h o , la p r e s i n v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e s i n de la c a v a s u p e r i o r , q ue a su ve z se a s e m e j a a la p r e s i n a u r i c u l a rd e r e c h a y a la p r e s i n d i a s t l i c a de l v e n t r c u l o d e r e c h o . Los v a l o r e sm e d i o s n o r m a l e s o s c i l a n en t r e 1 y 5 m m H g .

E n e l l a d o i z q u i e r d o , la p r e s i n c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a co n elc a t t e r d e S w a n - G a n z co n la p r e s i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) c a s ie q u i v a l e a la p r e s i n en las v e n a s p u l m o n a r e s , en la a u r c u l a i z q u i e r d ay a la p r e s i n d i a s t l i c a d e v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a lo s c i l a e n t r e 4 - 1 2 m m H g ( a lg o m a y o r qu e la del l a d o d e r e c h o ) .

PVY

FASES DEL CICLO CARDIACOContraccin auricularContraccin ventricular isovolumtricaFase de eyeccin m xima (rpida)Inicio de relajacinReduccin de la eyeccinRelajacin isovolumtricaLlenado rpidoLlenado lento (distasis)

800 msCA: cierre articoCM: cierre mitralAA: apertura articaAM: apertura mitral

Figura 5. Ciclo cardaco

1.6. Presin arter ia lL a f u n c i n de las a r t e r i a s c o n s i s t e en t r a n s p o r t a r s a n g r e a p r e s i n a lost e j i d o s . La s a r t e r i o l a s so n las r a m a s ms p e q u e a s de l s i s t e m a a r t e r i a l ,c o n u n a c a p a m u s c u l a r c o n t r c t i l en su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c c i n o r e l a j a c i n , a c t u a n d o as c o m o v l v u l a s d e c o n t r o l de la r e s i s t e n c i a p e r i f r i c a . La p r e s i n a r t e r i a l t i e n e u n m x i m o ( s i s t o l i c a ) y u n m n i m o ( d i a s t l i c a ) a lo l a r g o d e l c i c l o c a r d a c o . La p r e s i n a r t e r ia l m e d i ar e f l e j a m e j o r la de p e r f u s i n t i s u l a r qu e la s i s t o l i c a o d i a s t l i c a a i s l a d a s ,



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C a r d i o l o g a y c i r u g a c a r d i o v a s c u l a r

es el de la p r e s i n q u e d e j a l a m i s m a s u p e rf i c ie p o r e n y p o r d e b a j o d e su v a l o r en la c u r v a i n t e g r a d a de la p r e s i n a r t e

en un c i c l o c a r d a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 105 m m H g .l a m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es

y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la PA d i a s t l i c a a u n t e r c i o d ep r e s i n d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a PA s i s t o l i c a - PA d i a s t l i c a ) :

PA m e d i a = PA d i a s t l i c a + 1/3 (P A s i s t o l i c a - PA d i a s t l i c a )

L o s quimiorreceptores c a r o t d e o s s o n s e n s i b l e s a la f a l t a d e o x g e n o s a n g u n e o ( h i p o x e m i a ) . C u a n d o se p r o d u c e u n a c a d a d ela t e n s i n p o r d e b a j o de un n i v e l c r t i c o , los q u i m i o r r e c e p t o r e ss e a c t i v a n a c a u s a de la d i s m i n u c i n d e f l u j o a los c u e r p o s c a r o t d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e a l a t r a v s d e f i b r a s q u e a c o m p a a na l os b a r o r r e c e p t o r e s h a c i a e l t r o n c o , a c t i v a n d o e l c e n t r o v a s o m o t o r y e l e v a n d o la t e n s i n a r t e r i a l m e d i a n t e u n a u m e n t o de laa c t i v i d a d s i m p t i c a .

el a d u l t o se d e n o m i n a h i p o t e n s i n a la e x i s t e n c i a de una p r e s i nm e d i a i n f e r i o r a 6 0 m m H g , u n a s i s t o l ic a m e n o r de 90 m m H g

u n d e s c e n s o de ms de 40 m m H g s o b r e la b a s a l , y se c o n s i d e r a(HT A ) a c i f r a s s u p e r i o r e s a 1 4 0 / 9 0 m m H g ( s i s t l i c a / d i a s -

R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s c i f ra s d eA i n f e r i o r e s a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a los v a l o r es c o m p r e n d i d o s e n t re 1 2 0 -

m m H g se les ha d e n o m i n a d o p r e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , p o r l ad e d e s a r r o l l o de H T A en e l s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s

o n e s o s v a l o r e s .

a m e d i d a de la p r e s i n a r t e r i a l co n e l e s f i g m o m a n m e t r o se r e a l i z ad e p e r m a n e c e r e l p a c i e n t e e n r e p o s o u n o s m i n u t o s , en una

t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o a l m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s ( p r o m e d i n s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s (y h a s t a c u a t r o m e d i d a s si son d i s c r e en m s d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o e l m a n g u i t o a p r o p i a d o p ar a e ld e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e

b o s b r a z o s en la p r i m e r a v i s i t a y t o m a n d o el de m a y o r v a l o r .

RECUERDABaro rrecepto res: b r a d i c a r d i a y d i s m i n u c i n de TA.Quimiorrecepto res: t a q u i c a r d i a y a u m e n t o de TA.

E x i s t e n o t r o s receptores de baja pre s i n en las a u r c u l a s y a r t e r i a sp u l m o n a r e s q u e d e t e c t a n los c a m b i o s d e v o l u m e n s a n g u n e o y ac t a n e n c o n s e c u e n c i a s o b r e l a t e n s i n a r t e r i a l .

RECUERDAEl s i s t e m a n e r v i o s o c o n t r o l a la pr es i n a r t e r i a l a t r a v s de r e c e p t o r e sd e a l t a pr es i n ( a r t i c o s y c a r o t d e o s ) , q u m i c o s ( c a r o t d e o s ) y d e b a j apr es i n ( a u r c u l a s ) .

Regulacin a largo plazo de la presin arteriali n f l a r e l m a n g u i t o a p r e s i n s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a la sisto

co n lo q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la a r t e r i a s u b y a c e n , y d e s i n f l n d o l o l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la a r t e r i a e l e g i d a ,

e d e t e c t a n los r u i d o s o f a s e s d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s po r lade la s a n g r e a l a t r a v e s a r e l v a s o c o n s t r e i d o ) . La PA s i s

c o r r e s p o n d e a l a f a s e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o r s e e ly la d i a s t l i c a a la f a s e V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e nen las q u e es d i f c i l d e t e r m i n a r la d e s a p a r i c i n ,

en el e m b a r a z o , la i n f a n c i a o l a i n s u f i c i e n c i a a r t i c a g r a v e , en lasg e n e r a l m e n t e se e m p l e a la f a s e I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a e l r u i d o ) .

e n j v e n e s se r e c o m i e n d a la m e d i d a en una p i e r n a p a r ac o a r t a c i n a r t i c a , y e n a n c i a n o s o en el e s t u d i o d e l s n c o p e

e r e c o m i e n d a la m e d i d a t r a s u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i n p a r a d e t e c o r t o s t a t i s m o . P a r a e l d i a g n s t i c o de H T A se p r e c i s a n a l m e n o s do s

p o r v i s i t a en al m e n o s do s o t r e s c i t a s e n s e m a n a s d i f e r e n t e s .c a s o s g r a v e s co n una s o l a v i s i t a p o d r a ser s u f i c i e n t e .

de la presin arteria l

Se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e po r el rion, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a -a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este es un s i s t e m a c o m b i n a d o , n t i m a m e n t er e l a c i o n a d o co n e l c o n t r o l de la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i n d e v a s o -p r e s i n a .

Fisiologa del ejerenina-angiotensina-aldosteronaL a renina es una e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a en los g r a n u l o sd e las c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t a s o b r e e l a n g i o t e n s i n g e n o( g l o b u l i n a s i n t e t i z a d a en e l h g a d o ) , t r a n s f o r m n d o l o e n a n g i o t e n s i -n a I. s t a es t r a n s f o r m a d a po r la e n z i m a d e c o n v e r s i n , p r e s e n t e e nm l t i p l e s t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el e n d o t e l i o v a s c u l a r d e l p u l m n , e n a n g i o t e n s i n a I I , qu e e s t i m u l a la s n t e s i s d e a l d o s t e r o n a e nl a z o n a g l o m e r u l a r de la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a v a s o c o n s t r i c c i n . La l i b e r a c i n d e r e n i n a e s t c o n t r o l a d a p o r c i n c o f a c t o r e s( F i g u r a 6 ) .

c o n t r o l de la p r e s i n a r t e r i a l es c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t oe los r g a n o s y s i s t e m a s , po r lo que p a r a su r e g u l a c i n e x i s t e n v a r i o s

d e e n t r e los q u e e l r i o n es el de m a y o r r e l e v a n c ia .

de lapresin arterialr e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o .L o s barorreceptores a r t i c o s y los c a r o t d e o s d e t e c t a n e l a u m e n t od e la p r e s i n y, a t r a v s de los n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e lg l o s o f a r n g e o ) r e s p e c t i v a m e n t e , c o n d u c e n l os i m p u l s o s a l t r o n c od e l e n c f a l o . El a u m e n t o d e p r e s i n a r t e r i a l p r o d u c e la i n h i b i c i nd e l c e n t r o v a s o c o n s t r i c t o r y l a e s t i m u l a c i n d e l c e n t r o v a g a l , por loq u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o de la t e n s i n a r t e r i a l p a r a sur e g u l a c i n ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 3 ) .

E s t m u l o s d e p r e s i n , v e h i c u l a d o s po r las c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . La d i s m i n u c i n de la p r e s i n d e p e r f u s i n r e n a l e s t i m u l a la s n t e s i s d e r e n i n a ; es el f a c t o r ms i m p o r t a n t e .Q u i m i o r r e c e p t o r e s de la m c u l a d e n s a : s o n c l u la s n t i m a m e n t er e l a c i o n a d a s c o n l as c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l as o b r e c a r g a d e s o d i o o c l o r o p r e s e n t a d a a l t b u l o d i s t a l . Si lac a n t i d a d d e s o d i o f i l t r a d a a u m e n t a , a u m e n t a la l i b e r a c i n d er e n i n a .S i s t e m a n e r v i o s o s i m p t i c o : e s t i m u l a l a l i b e r a c i n d e r e n i n a e n r e s p u e s t a a la b i p e d e s t a c i n .P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i n d e r e n i n ay v i c e v e r s a , a u n q u e i n f l u y e n o t r o s f a c t o r e s q u e h a c e n l a r e s p u e s t ap o c o p r e d e c i b l e .A n g i o t e n s i n a I I :e j e r c e u n a r e t r o a l i m e n t a c i n n e g a t i v a s o b r e la l i b e r a c i n d e r e n i n a .



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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

PAN I Volumencirculante

l Presina. aferente

Cels. yuxtaglomerulares(barorreceptores)

I +

ACTIVIDAD DEL APARATOYUXTAGLOMERULAR

T Del f i l tradoglomerularNaCI

Na+en eltbulodistal

Cels. mcula densa(quimiorreceptores)

Angiotensina II Angiotensingeno(hgado)

Vasoconstriccin

t Osmolaridad / +(osmorreceptores)

| Volumen(recep. vol.i TA (barorreceptores)

Reabsorcin Na +y excrecin de K*"en tbulo distal

V 2 (reabs. H 20 colector)

Figura 6. Fisiologa de l eje renina-angiotensina

L a a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e en la h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Su s a c c i o n e s see j e r c e n a t r a v s d e su s r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . E n t r e e l l a s d e s t ac a : a u m e n t o de la r e a b s o r c i n de sal en el t b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i n de lasa r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s ( e s t a s lt i m a s e n m a y o r m e d i d a ) ,f a v o r e c i e n d o la r e a b s o r c i n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la l i b e r a c i n d ea l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o de la sed , y p a r e c e q u e t a m b i n la s n t e s i s y l i b e r a c i n d e A D H ( h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ) . A s i m i s m o p r o d u c ev a s o c o n s t r i c c i n d i r e c t a . Por la a n g i o t e n s i n a s a A, la a n g i o t e n s i n a II sec o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a I I I , a c t i v a d o r a de la s e c r e c i n d e a l d o s t e r o n a , p e r o d e m e n o r ef e c t o v a s o c o n s t r i c t o r .

V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o de la o s m o l a r i d a d , la d i s m i n u c i n d e v o l u m e ny la d i s m i n u c i n de la t e n s i n a r t e r i a l son c a p a c e s d e e s t i m u l a r l a s e c r e c i n d e v a s o p r e s i n a ( A D H u h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ) , q u e p o s e e e f e c t o sv a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o en los r e c e p t o r e s V,) y a u m e n t a lar e a b s o r c i n d e a g u a en el t b u l o c o l e c t o r r e n a l ( r e c e p t o r e s V 2 ) .

n e a d o d i s t a l , a u m e n t a n d o la r e a b s o r c i n d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o lae l i m i n a c i n d e p o t a s i o (y de h i d r o g e n i o n e s H + ) en la o r i n a . Los m e c a n i s m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l de la a l d o s t e r o n a s on t r e s : e l sistema renina-angiotensina ( e s t i m u l a c i n , qu e es el ms i m p o r t a n t e ) , e l potasio plasmtico( e s t i m u l a c i n ) y la ACTH ( e s t i m u l a c i n , d e i m p o r t a n c i a s e c u n d a r i a ) .

L a s o b r e c a r g a d e s o d i o , el p p t i d o a t r i a l n a t r i u r t i c o y la d o p a m i n a i n h i b e nla s e c r e c i n d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a i n f u s i n i n t r a v e n o s ad e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o de la r e a b s o r c i n r e n a l d e s o d i oq u e d e s a p a r e c e e n 3-5 d a s . A e s t o se le d e n o m i n a f e n me n o de escapey e x p l i c a q u e en e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o e x i s t a n e d e m a s . Seh a im p l i c a d o u n a u m e n t o de l p p t i d o a t r i a l n a t r i u r t i c o en la g n e s i s d ee s t e f e n m e n o . El p o t a s i o y los h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n e s t e m e c a n i s m od e e s c a p e , por lo q ue t i e n d e n a a c u m u l a r s e en esa e n f e r m e d a d .

C o n v i e n e d e s t a c a r q u e e l e s t m u l o de l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e -r o n a , a d e m s de los e f e c t o s h i d r o e l e c t r o l t i c o s y v a s o c o n s t r i c t o r e s c i t a d o s , a l a r g o p l a z o f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e f i b r o s i s i n t e r c e l u l a r a n i v e lf u n d a m e n t a l m e n t e v a s c u l a r y c a r d a c o .

1.7. A da pt ab i l ida d al ejercicioEn r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u n e o se e n c u e n t r a e n p e q u e a sv e n a s de la c i r c u l a c i n s i s t m i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 2 ) . D u r a n t e e l e j e r c i c i o , e l s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i n d eo x g e n o . La c a p a c i d a d m x i m a d e e j e r c i c i o v i e n e d e t e r m i n a d a por e la p o r t e d e o x g e n o a los t e j i d o s y p or e l g r a d o d e a d e c u a c i n i n t r n s e c ad e l s i s t e m a m u s c u l o e s q u e l t i c o . D u r a n t e la r e a l i z a c i n d e e j e r c i c i o ,l o s t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r h a s t a 5 0 0 v e c e s la c a n t i d a d d e o x g e n oq u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o se l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i d a s d e a d a p t a c i n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i n ( F i g u r a 7 ) :

AUMENTO DE DEMANDAS

Descarga simpticat Retorno venoso(venoconstriccin)

I Ventilacin

|F. cardacat Contractilidad

t Precarga(sobre t o doen fases inicialesdel ejercicio)

T Gasto cardaco

I Aporte 0 2 tisular

Extraccintisular de 0 ,

t Vol.sistlico T A-Vde0 2Figura 7. Adaptabilidad cardaca

RECUERDALa AD H es antidiurtica (por receptores V 2 en el tbulo colector renal)y vasoconstrictora (por receptores V , en las arteriolas). Por eso se laconoce como vasopresina.

L a a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : a c t a c o m o r e g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a e l m e t a b o l i s m od e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a po r la a c c i n d i r e c t a de la a l d o s t e r o n as o b r e e l t r a n s p o r t e r en a l t u b u l a r d e s o d i o ; a c t a s o b r e e l t b u l o c o n t o r -

a . A u m e n t o de l g a s t o c a r d a c o m e d i a d o po r u n a u m e n t o de la f r e c u e n c i a c a r d a c a y del v o l u m e n s i s t l i c o . E s t o p r o d u c e u n i n c r e m e n t od e la s c i f r a s d e la PA (de la s i s t o l i c a , ya q u e l a d i a s t l i c a c a s i no sem o d i f i c a e n i n d i v i d u o s s a n o s ) . El g a s t o c a r d a c o p u e d e l l e g a r d e s d el o s 4-5 I p m h a s t a 3 0 - 3 5 I p m .

b . A u m e n t o de la c a n t i d a d d e o x g e n o q u e l l e g a a los p u l m o n e s m e d i a n t e u n i n c r e m e n t o de la v e n t i l a c i n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e6 -8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o le a c o m p a a u n a u m e n t o en la c a p a c i t a n c i a d e l l e c h o p u l m o n a r .



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C a r d i o l o g a y c i r u g a c a r d i o v a s c u l a r

I n c r e m e n t o d e l o x g e n o q u e l l e g a a l a s c l u l a s m u s c u l a r e s : e s toe s d e b i d o a l a v a s o d i l a t a c i n l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o s e i n c r e m e n t e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e l o s v a l o r e s d e P A d i a s t l i c a , p o rd i s m i n u c i n d e la s r e s i s t e n c i a s p e r i f r i c a s ) , y a l a u m e n t o d e l ae x t r a c c i n d e o x g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n l a c u r v a d e d i s o c i a c i n d e la h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o s e d e s p l a z a al a d e r e c h a .

. A u m e n t o d e l a c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a l a p i e l . E s t o r e d u n d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r l a e n e r g a q u e s e t r a n s f o r m a e n c a l o r d u r a n t e e l e j e r c i c i o f s i c o .

n a d e l a s r a z o n e s m s i m p o r t a n t e s p o r l a q u e u n d e p o r t i s t a e n a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o e s p o r e l i n c r e m e n t o e n

c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r e l m e t a b o l i s m o a e r o b i o h a s t a e t a p a s m sq u e f r e n a l a p r o d u c c i n d e l a c t a t o y l a a c i d o s i s t i s u l a r .e n e l e n t r e n a m i e n t o s e p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l m s c u l o

q u e f a c i l i t a l a c o n s e c u c i n d e g a s t o s c a r d a c o s m a y o r e se l e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n r e p o s o p u e d a n m a n t e n e r s e

c a r d a c o s n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a c a r d a c a m s b a j a ( M I R4 7 ) , y l a b r a d i c a r d i a e n r e p o s o p e r m i t e u n m a y o r i n c r e

d e l g a s t o a l t a q u i c a r d i z a r c o n e l e j e r c i c i o . A s p u e s , e x i s t em a y o r " r e s e r v a " e n e l i n c r e m e n t o d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a ,

u e e s e l p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r e l g a s t o c a r d a c o c o n e l

s c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i n m u s c u l a r t n i c a s o s t e n i isomtrico: l e v a n t a r p e s a s , e t c . ) , s o b r e t o d o d e u n p e q u e

o g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n e f ec t o p r e d o m i n a n t e m e n t e v a s o c o n s s i m p t i c o , a u m e n t a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l d e f o r m a g r a v e . E n

isotnico ( n a t a c i n . . . ) , s i n e m b a r g o , p r e d o m i n a e l e f e c t od e l a a c c i n m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a c o n t i n u a d a y n o

Q RECUERDAEl e je r c ic io isomtrico (pesas) eleva m u c h o la presin ar ter ia l y elisotnico (natacin) no t an to , por p r e d om in a r la vasodi latacin m u s cular .

c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i n y d i s m i n u c i n d e l as r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e sp u l m o n a r e s .

L o s f a c t o r e s d e r i e s g o a t e r o s c l e r t i c o , c o m o s o n l a h i p e r t e n s i n , d i s l i p i -d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , d i a b e t e s , s n d r o m e m e t a b l i c o . . . ) p r o d u c e n a l t e r a c i n d e l a f u n c i n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o n e s es l a d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , l a e x p r e s i nd e l a NOS o c u r r e e n v a r ia s e n f e r m e d a d e s c o m o l a s e p s i s b a c t e r i a n a ,j u s t i f i c a n d o e n p a r t e l a d e p r e s i n m i o c r d i c a a s o c i a d a a l shock s p t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e l a s n e u r o n a s q u e p r o d u c e n x i d o n t r i c o e ne l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e l am o t i l i d a d , c o m o l a e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , l a a c a l a s i a , y l a p s e u -d o o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l c r n i c a . E n l a c i r r o s i s e n l i c a p a r e c e e x i s t i ru n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e N O e n h e p a t o c i t o s , f i b r o b l a s t o s ye n d o t e l i o , p r o d u c i e n d o u n e s t a d o c i r c u l a t o r i o h i p e r d i n m i c o . A s i m i s m o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a l a c i t o t o x i c i d a d e n l ae n f e r m e d a d d e i n j e r t o c o n t r a h u s p e d y e n e l r e c h a z o d e t r a s p l a n t e s .

L a m a n i p u l a c i n t e r a p u t i c a d e l o s n i v e l e s d e N O e s t il e n d i v e r s a s s i t u a c i o n e s : l o s nitratos s o n f r m a c o s m e t a b o l i z a d o s e n e l o r g a n i s m o p r o d u c i e n d o N O e x g e n o , q u e o r i g i n a v a s o d i l a t a c i n v e n o s ay c o r o n a r i a e i n h i b i c i n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e e s t e e f e c t o e s d b i l e n l ap r c t i c a c l n i c a ) . E l NO gaseoso i n h a l a d o , d a d a s u r e l a t i v a s e l e c t i v i d a dp u l m o n a r , p u e d e s e r e f i c a z p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , l a h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p r i m a r i a y l aq u e a c o m p a a a l a h e r n i a d i a f r a g m t i c a c o n g n i t a , a s c o m o e n c a s o sd e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o a l m a l d e l a s a l t u r a s y e l d i s t r s r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o . L o s c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n l a t r a n s c r i p c i n d e l a NOS,e x p l i c a n d o p a r te d e s u s p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n e l shocks p t i c o . A l g u n o s f r m a c o s " d a d o r e s d e N O " p u e d e n s e r t i l e s e n e lt r a t a m i e n t o d e l a i s q u e m i a m i o c r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e l a i m p o t e n c i a( al a u m e n t a r e l l l e n a d o d e l o s c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O ,l a a f i n i d a d d e l o s e r i t r o c i t o s d e l a a n e m i a f a l c i f o r m e p o r e l o x g e n o ,p u e d e s e r t i l e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .

1.9. Isq uem ia cardacaxido ntrico

x i d o n t ri c o ( N O ) e s u n a m o l c u l a q u e s e s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i ae n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i n t et a s a s d e l x i d o (NOS) . E x i s t e n ,

m e n o s , t re s i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) :N e u r o n a l (nNOS, Nos1 gene product), p r e s e n t e e n e l c e r e b e l o , h i p o c a m p o , l b u l o s o l f a t o r i o s y m s c u l o e s q u e l t i c o , c o n f u n c i n d en e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o p e r i f r i c o .I n d u c i b l e (NOS, Nos2 gene product), p r e s e n t e e n m o n o c i t o s / m a -c r f a g o s , c l u l a s d e m s c u l o l i s o , e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , f i b r o b l a s t o s , c a r d i o m i o c i t o s , h e p a t o c i t o s y m e g a c a r i o c i t o s .E n d o t e l i a l (eNOS, Nos3 gene product), p r e s e n t e e n e l e n d o t e l i o ,p l a q u e t a s , c l u l a s s e a s y m e s a n g i a l e s . S e s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a al a t r a c c i n m e c n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o l a a d e n o s i n a , a c e t i l -c o l i n a o b r a d i c i n i n a .

m e d i a n t e l a a c t i v a c i n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l ai n u c i n d e l t o n o d e l m s c u l o l i s o . S u a c c i n f u n d a m e n t a l e s s o b r e

s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o l a s r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s . E lO r e l a j a a d e m s e l m s c u l o l i s o a o t r o s n i v e l e s y p r o d u c e : r e d u c c i n

e l a m o t i l i d a d ga s t r o i n t e s t i na l , d e l t o n o d e l e s f n t e r d e O d d i y d e l

L a i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n t r m i n o s r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y l a d e m a n d a d e o x g e n o a l m s c u l o c a r d a c o . E ll e c h o v a s c u l a r c o r o n a r i o t i e n e l a c a p a c i d a d d e r e d u c i r s u r e s i s t e n c i ap e r if r ic a a u n 2 0 % d e s u n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o a s e l r i e g o c o r o n a r i o u n a s c i n c o v e c e s ( e s l a l l a m a d a r es e r v a c o r o n a r i a ) . P o r e s t e m o t i v os e n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s ( d e l o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e lc a l i b r e d e l a l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c r d i c a e n r e p o s o .L o s e f e c t o s d e l a i s q u e m i a s o b r e e l m s c u l o c a r d a c o ( " c a s c a d a i s q u m i c a " ) s o n m l t i p l e s : m e t a b l i c o s , m e c n i c o s ( i n i c i a l m e n t e s o b r e l ad i s t o l e y p o s t e r i o r m e n t e t a m b i n s o b r e l a s s t o l e ) , e l c t r i c o s y , p o rf i n , c l n i c o s . L o s efectos metablicos s o n l o s p r i m e r o s e n a p a r e c e r ,i n h i b i n d o s e l a f o s f o r i l a c i n o x i d a t i v a y , p o r t a n t o , l a f o r m a c i n d eA T P , c o m e n z a n d o l a g l u c l i s i s a n a e r b i c a y l a f o r m a c i n d e l a c t a t o .S i l a i s q u e m i a e s g r a v e y p r o l o n g a d a , e l d e s c e n s o d e l p H , e l a c u m u l od e l a c t a t o y l a p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F,2 1 2 ) a l t e r a n l a p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a p e r m i t i e n d o , e n t r e o t r o s ,l a e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a l a s a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e l a e x c i t a b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e l a p r o d u c c i n d e A T P y c o n d u c e a l a n e c r o s i sc e l u l a r . E l h e c h o d e q u e l o s s n t o m a s a p a r e z c a n a l f i n a l d e e s t a s e c u e n c i a j u s t i f i c a q u e c i e r t o s p a c i e n t e s s u f r a n a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s ,f u n c i o n a l e s y / o e l c t r i ca s s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n n d o s ea e s t a s i t u a c i n i squemia silente.



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M a n u a l C T Ode M e d i c i n a y C i r u g a , 8. a e d i c i n

1.10. ShockDefinicinEl shock es un s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o po r l a d i s m i n u c i n de la p e r f u s i n t i s u l a r p o r d e b a j o de sus d e m a n d a s m e t a b l i c a s . Si se m a n t i e n ela s i t u a c i n , a p a r e c e r d i s f u n c i n de los r g a n o s y t e j i d o s a f e c t a d o s .G e n e r a l m e n t e se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n ( a u m e n t o d e lt o n o a d r e n r g i c o , de la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d c a r d a c a s , v a s o c o n s t r i c c i n c u t n e a , m u s c u l a r y e s p l c n i c a . . . ) p a r a p r e s e r v a r los r g a n o sv i t a l e s ( s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z n ) p e r o , si se m a n t i e n e n en e lt i e m p o , a c a b a n r e s u l t a n d o p e r j u d i c i a l e s ( T a b l a 1) .

TIPOS DESHOCK PV C GC RV P % Sat0 2 venosaHipovolmico 11 1 T 1Cardiognico T 11 T 1Obstructivo TT 1 T 1

| Hiperdinmico IT T 1 TSptico ; Hipodinmico o tardo IT 1 ITNeurognico l i 1 1Anafilctico l 1 11 1

Tabla 1 . Patrones hemodinmicos de lo s principales t ipos de shock

El shock n o es s i n n i m o d e h i p o t e n s i n , p u e s c i f r a s de PA b a j a s p u e d e ns e r s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a lo s t e j i d o ss i se p o n e n e n m a r c h a c i e rt o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n .

A s , e l d i a g n s t i c o d e shock es c l n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e t r e sh e c h o s : 1) hipotensin arterial, 2) h ipo pe r fus i n tisular ( f r i a l d a d y pa l i d e z d e e x t r e m i d a d e s c o n a s p e c t o m o t e a d o , r e l l e n o c a p i l a r l e n t o e nl e c h o s u n g u e a l e s , a c i d o s i s m e t a b l i c a s e c u n d a r i a p o r a c u m u l o d e l a c t a t o . . . ) y 3) Disfuncin orgnica (de l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l c o n d i s m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , de l rion c o n o l i g u r i a i n f e r i o r a 0,5m l / k g / h , d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r ia o i s q u e m i a m i o c r d i c a ) .

Tipos de shock (Figura 8)H i p o v o l m i c o : es el ms f r e c u e n t e . Se p r o d u c e po r la d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n d e s a n g r e d i s p o n i b l e en e l i n t e r i o r de los v a s o s ,y a se a p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , d e s h i d r a t a c i n , s e c u e s t r o e n t e r c e r e s p a c i o o por p r d i d a s d i g e s t i v a s , u r i n a r i a s o i n s e n s i b l e s .C a r d i o g n i c o i n t r n s e c o : p r o v o c a d o po r e l d e s c e n s o d e g a s t o c a r d a c o a s o c i a d o a u n a p r d i d a d e f u n c i n s i s t o d i a s t l i c a c a r d a c a . Lac a u s a m s f r e c u e n t e es el i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o .C a r d i o g n i c o e x t r a c a r d a c o u o b s t r u c t i v o / c o m p r e s i v o : p o r c o m p r e s i n e x t r n s e c a de las c a v i d a d e s c a r d a ca s q u e d e t e r m i n a u nf a l l o d i a s t l i c o d e l c o r a z n , c o m o o c u r r e en el t a p o n a m i e n t o pe-r i c r d i c o , n e u m o t o r a x a t e n s i n , g r a n d e s h e r n i a s d i a f r a g m t i c a s ,v e n t i l a c i n m e c n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , e t c t e r a .D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p or u n g a s t o c a r d a c o g e n e r a l m e n t e a l t o ,p e r o c o n una m a l a d i s t r i b u c i n d e l m i s m o . Su s u b t i p o ms f r e c u e n t e es el shock s p t i c o , q u e a p a r e c e t p i c a m e n t e e n a n c i a n o s , i n d i v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s o p a c i e n t e s s o m e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o si n v a s i v o s o c i r u g a , e n r e l a c i n c o n i n f e c c i o n e s ( p r i n c i p a l m e n t ep u l m o n a r e s , a b d o m i n a l e s o u r o g en i t a l e s ) . O c a s i o n a l m e n t e se p r o

d u c e p o r p a t g e n o s e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n p a c i e n t e s p r e v i a m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock s p t i c o p u e d e t e n e rd o s p a t r o n e s h e m o d i n m i c o s s e g n e l m o m e n t o d e e v o l u c i n : u n oinicial o hiperdinmico y o t r o e n f a s es a v a n z a d a s o h ipo d in mic o .O t r o s s u b t i p o s d e shock d i s t r i b u t i v o s on e l n e uro gn ic o , p r o d u c i d op o r l e s i o n e s g r a v e s de l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l c o m o t r a u m a t i s m o s ,l e s i on e s m e d u l a r e s , r a q u i a n e s t e s i a , e t c . q u e o c a s i o n a n u n a a l t e r a c i n d e l t o n o s i m p t i c o v a s o c o n s t r i c t o r y d i s m i n u c i n de l g a s t o c a r d a c o ; e l anafilctico, p r e c i p i t a d o p o r a l r g e n o s y p r o d u c i d o po r lai n t e n s a l i b e r a c i n d e s u s t a n c i a s v a s o d i l a t a d o r a s c o m o la h i s t a m i n a ;e l txico, a s o c i a d o a i n t o x i c a c i n p o r b a r b i t r i c o s , f e n o t i a c i n a s , oe l shock a s o c i a d o a c i e r t a s endocrinopatas c o m o la i n s u f i c i e n c i as u p r a r r e n a l a g u d a .

C a d a t i p o d e shock p r e s e n t a u n p a t r n h e m o d i n m i c o d i f e r e n t e q u ep e r m i t e h a c e r e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l . C o n f r e c u e n c i a , e s p e c i a l m e n t e e n f a s e s a v a n z a d a s , los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r s i m u l t n e a m e n t ev a r i a s f o r m a s d e shock c o n p a t r o n e s h e m o d i n m i c o s o p u e s t o s , l o q u ed i f i c

cto_8va_edicion_cardiología y cirugía cardiovascular

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