cirugía del sistema cardiovascular

• Integrantes:

• Edwin Ramiro Tapia

• Fausto Bladimir Pantoja

• Danny Fernando Portillo

• Alexandre Yair Alvarado

Cirugía de Pequeños animales

Docente: Alexander Javier Portillo Gómez

Universidad de Nariño

CIRUGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

CIRUGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

PRINCIPIOS Y TÉCNICAS GENERALES

DEFINICIONES

• Procedimientos cardíacos cerrados: los que más se realizan.

• cirugía cardíaca abierta: interrupción de la circulación por oclusión del flujo de entrada o circulación extracorpórea.

CIRUGÍA CARDÍACA

procedimientos en

* Pericardio.

* Ventrículos cardíacos.

* Aurículas

* Vena cava.

* Aorta.

* Arteria pulmonar principal.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

• Antes de inducción anestésica corregir

compromiso cardiovascular

• Insuficiencia cardiaca congestiva tratarse con

diuréticos, (furosemida) e inhibidores de la enzima de

conversión de angiotensina.

• Las taquicardias ventriculares deben ser reducidas con fármacos antiarrítmicos de

clase I

• Las taquicardias

supraventriculares pueden

precisar digoxina, o bloqueantes

adrenérgicos.

un estudio ecocardiográfico

completo realizarlo a todos los

animales antes de la cirugía para

prevenir resultados no esperados.

Los animales con bradicardia deben

someterse a prueba de respuesta a

atropina o glucopirrolato, si no hay

respuesta es necesaria una

electroestimulación cardíaca

transvenosa con isoproterenol

Suministrar digoxina para controlar fibrilación

auricular y reducir velocidad de respuesta

ventricular por debajo de 140 bpm, se puede

necesitar la adición de bloqueantes -

adrenérgicos o de canales de calcio.

ANESTESIA

Opiáceos parenterales

*Hidromorfona

*Butorfanol

*Buprenorfina

*Fentanilo

Inducen sedación con efectos

cardiovasculares.

Pueden producir depresión respiratoria

con o sin bradicardia.

Protocolos anestésicos seleccionados para su utilización en animales con insuficiencia cardíaca, hipovolemia, deshidratación y aquellos en shock.

• Para tratar la bradicardia producida por los opiáceos, administrar anticolinérgicos.

• Benzodiacepinas reacciones comportamentales como agitación o agresividad.

• Precaución en la inducción anestésica en animales con afectación cardiopulmonar.

• Los tiobarbitúricos deben evitarse en pacientescon enfermedad cardíaca, pues ellos son

arritmogénicos.

• Propofol: inducción rápida pero provoca las mismas alteraciones cardiovasculares que los tiobarbitúricos.

• Ketamina combinada con diacepam debe evitarse en animales con insuficiencia mitral porque aumenta la fracción de regurgitación.

• Diacepam tiene efectos cardiopulmonares y ayuda a reducir los efectos negativos de ketamina.

• Etomidato no es arritmogénico, mantiene el gasto cardíaco y permite inducción rápida.

• En pacientes cardíacos, el mantenimiento de la anestesia puede hacerse con agentes inhalatorios.

• En pacientes muy afectados, isofluorano y sevofluorano son los agentes de elección.

• Los opiáceos combinados con isofluorano o sevofluorano pueden no conseguir la relajación muscular adecuada, por lo que se administrar un relajante muscular no despolarizante:

• Atracurio, relajante muscular que debe utilizarse con ventilación intermitente con presión positiva [VIPP]).

• En pacientes con alteración de la función cardíaca, derrame pericárdico o alteraciones cardíacas que no toleran la anestesia inhalatoria pueden administrarse fentanilo y midazolam en infusión. Debido a la potente inhibición respiratoria debe administrarse oxígeno y proporcionar VIPP.

• La cirugía torácica requiere de ventilación controlada. Puede conseguirse apretando el ambú o con un ventilador mecánico unido a la máquina de

anestesia, se debe conseguir un volumen de 10 a 15 mL/kg de peso corporal a una presión inspiratoria de 20 cm de agua.

• el fin de la ventilación mecánica es mantener la normocapnia. La ventilación puede controlarse midiendo la concentración corriente final de

CO2 mediante capnografía o el CO2 arterial mediante análisis de gases sanguíneos.

• La oclusión exitosa del flujo de entrada requiere de técnicas anestésicas equilibradas que minimizan los agentes inhalatorios

• citrato de fentanilo más besilato de atracurio combinados con isofluorano o fentanilo más midazolam.

• En caso de fibrilación ventricular desfibrilación interna inmediata

al interrumpir la oclusión del flujo de entrada.

• Antes de la oclusión debe iniciarse la infusión venosa con lidocaína

• administrar adrenalina en infusión venosa constante o con bomba

• Al ser necesarios los inotrópicos a largo plazo debe administrarse dobutamina

ANTIBIÓTICOS

• Los antibióticos perioperatoriosestán indicados para cualquier

intervención cardíaca de

más de 90 minutos de duración.

• Pueden administrarse

cefalosporinas de primera

generación: cefazolina o cefapirina

Se debe administrar cefoxitina

intravenosa antes de la cirugía y

continuarla durante 24 a 48 horas después de la

intervención en casos en los que

haya una interrupción de la

circulación.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

• El corazón se extiende desde la tercera costilla hasta el borde caudal de la sexta costilla.

• La base del corazón se coloca craneodorsalmente.

• El ápex se dirige caudoventralmente.

La vena ácigos trae la sangre de las regiones lumbares y de

la pared torácica caudal.

El tronco braquiocefálico es la primera arteria del arco

aórtico. La arteria subclavia izquierda se origina en el arco

aórtico distal al tronco braquiocefálico

Las arterias vertebrales, el tronco costocervical, las

arterias torácicas y las arterias axilares son ramas de los vasos

subclavios

El pericardio es de doble capa compuesto por una

capa externa fibrosa y una interna serosa. La cavidad

pericárdica se localiza entre las dos capas.

El pericardio fibroso se combina con los vasos y su

ápex forma el ligamento esternopericárdico

La pericardioectomía requiere de elevación de los nervios

frénicos para evitar incidirlos

El nervio laríngeo izquierdo deja el vago y hace un bucle alrededor del arco distal del

ligamento arterioso para dirigirse cranealmente a la

superficie traqueal ventrolateral.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Los abordajes que proporcionan acceso limitado a las estructuras dorsales (esternotomía media) requieren que el cirujano incida, suture

o ligue ciertas estructuras localizadas en la profundidad del tórax.

Principios de buena técnica quirúrgica

Manipulación atraumática del tejido Buena hemostasia

Asegurar firmemente los nudos de sutura.

• La técnica de anudado con una mano es mejor para las suturas finas y da lugar a nudos más fuertes y seguros que el instrumental de sutura.

• El cierre de las estructuras cardiovasculares requiere de técnicas de sutura precisas y mucha habilidad en el manejo del instrumental para minimizar la hemorragia.

• Es importante utilizar suturas finas con agujas atraumáticas enhebradas y seguir cuidadosamente el contorno de la aguja al suturar.

OCLUSIÓN DEL FLUJO DE ENTRADA

• En las cirugías abiertas de corazón, la oclusión del flujo de entrada es una técnica utilizada en la que el flujo

venoso del corazón se interrumpe en la totalidad de

la circulación de manera temporal.

• La interrupción de la

circulación en un

paciente

normotérmico

puede prolongarse

hasta los 4 minutos

• Cuando hay hipotermia

moderada (32 °C a 34 °C), el

tiempo de interrupción

puede prolongarse hasta 6

minutos. Las temperaturas

por debajo de los 32 °C

predisponen a la fibrilación y

deben evitarse.

• Hay que hacer una toracotomía izquierda o derecha o una esternotomía media, dependiendo de la intervención cardíaca que se realice.

• Con una toracotomía derecha o una esternotomía media, ocluir las venas cava craneal y caudal y la vena ácigos con pinzas de hemostasia o torniquetes de Rumel.

1. En la oclusión de flujo de entrada hay que hacer un

torniquete de Rumel pasando cinta umbilical alrededor del

vaso.

2. Enhebre la cinta umbilical en una pieza de goma de 2,5

a 7,5 cm de longitud. Cuando la cinta umbilical se haya

apretado para ocluir el vaso.

3. Colocar una pinza de hemostasia por encima del tubo

de goma para asegurarla.

4. En las toracotomías izquierdas, pase torniquetes

separados alrededor de las venas cava craneal y caudal.

5. Diseque dorsal al esófago y la aorta, ocluya la vena

ácigos colocando un torniquete alrededor de ella.

CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

• Este es un procedimiento en el que un sistema extracorpóreoproporciona un flujo de sangre oxigenada al paciente mientrasque la sangre se desvía del corazón y los pulmones.

• Hoy en día la circulación extracorpórea es cada vez más posibleen perros, puede utilizarse para tratar perros con anomalíascardíacas congénitas o adquiridas, gracias al desarrollo deoxigenadores de membrana, mejora de los métodos deprotección del miocardio, etc.

CICATRIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS CARDIOVASCULARES

• Hay cicatrización rápida de las estructuras vasculares cuando se forma un sello defibrina en minutos; así es como también se produce una epitelización yregeneración endotelial en venas que han sido utilizadas para injertos.

• La trombosis se produce cuando las venas han sido ocluidas traumáticamente.

MATERIALES DE SUTURA E INSTRUMENTAL ESPECIAL

• Las suturas de polipropileno y trenzadas son suturas utilizadas en la cirugía cardiovascular. Los tamaños más frecuentes son 3-0, 4-0 y 5-0, Las suturas deben estar disponibles junto con un cierto número de agujas cardiovasculares enhebradas en punta de diferentes tamaños.

• Los parches de teflón son útiles para reforzar las suturas de colchonero en el miocardio ventricular o en los grandes vasos.

• El separador torácico estándar es el separador

Finochietto

• Los separadores ortopédicos fijos pueden sustituir

a los torácicos en perros pequeños y en gatos.

• Las pinzas de tejido estándar para cirugía torácica son las pinzas DeBakey

• Las tijeras Metzenbaum son las tijeras estándar en la cirugía cardíaca.

• Las tijeras Pott (con un ángulo de 45°) son necesarias en algunas

intervenciones cardíacas.

• Las pinzas torácicas en ángulo son un instrumento importante en

la cirugía cardíaca y deben estar disponibles en varios tamaños

• Las pinzas de hemostasia vascular son pinzas no lesivas que se utilizan para la oclusión

temporal de las estructuras cardiovasculares y pulmonares.

Vienen en una gran variedad de tamaños y formas:

rectas, en ángulo, curvadas y tangenciales

Pinzas de hemostasia vascular tangenciales (Satinsky).

CUIDADOS Y EVALUACIÓN POSTOPERATORIO

• El grado de cuidados necesarios en lasintervenciones cardíacas depende del paciente yde la intervención realizada. Un buenconocimiento de la función cardiopulmonar, juntocon una buena observación del paciente, esimportante para el éxito de la cirugía.

• Después de una cirugía torácica es importante la evaluación de la ventilación.

El dolor incontrolado puede provocar

también hipoventilación. La

ventilación total puede evaluarse

midiendo directamente el volumen

de gas espirado con un espirómetro.

El volumen corriente debe ser, al menos, de

10 mL por kg de peso corporal. En última

instancia, la mejor medida de la ventilación

alveolar es la presión arterial de CO2 (PaCO2).

Existe hipoventilación alveolar cuando la

PaCO2 se encuentra por encima de 40 mm Hg.

• En caso de que exista aire o líquido pleural debe evacuarse y las lesiones o disfunciones del aparato ventilador neuromuscular deben corregirse.

• La ventilación de presión positiva, se debe suministrar cuando la hipoventilación es grave.

El intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre de los capilares pulmonares es eficiente

Y

(PAO2)y (PaO2)

son

En pacientes con alteraciones del intercambio gaseoso aparece hipoxemia porque

(PAO2) y (PaO2) son

• Mediante análisis de los gases sanguíneos es como se puede evaluar la respuesta a la terapia con oxígeno complementario que se haya suministrado.

• El objetivo terapéutico del oxígeno complementario es mantener la PaO2 por encima de 80 mm Hg.

• En pacientes con alteraciones graves del intercambio gaseoso que no responde a la terapia sólo con oxígeno está indicada la terapia con presión positiva al final de la espiración (PPFE).

• El contenido de oxígeno de la sangre es una función de SaO2 y de la concentración de hemoglobina. Por ello, el mantenimiento de un contenido de oxígeno adecuado requiere de una función pulmonar correcta (Sao2 por encima del 90%) y de una adecuada concentración de hemoglobina.

• El mantenimiento del hematocrito por encima del

30% es un objetivo terapéutico importante en

animales que van a someterse a cirugía cardíaca,

cuando hay alteraciones cardiopulmonares.

• Método oscilométrico, Dinamap y método Doppler.

medida de la presión sanguínea

Por medio de

catéter arterial análisis de gases arteriales

Para

y la presión sistólica por encima

de 90 mm Hg.

mantener la presión por

encima de 65 mm Hg

• En pacientes que se someten a una cirugía cardiaca, la taquicardia sinusal es la alteración más frecuente, en estos pacientes se debe intentar mejorar la taquicardia y el gasto cardiaco

• Las arritmias ventriculares, incluyendo los complejos ventriculares prematuros (CVP) y la taquicardia ventricular sostenida y no sostenida, son frecuentes en una intervención cardíaca.

• La fibrilación ventricular es una forma de interrupción cardíaca, en este caso si se realiza una cirugía cardíaca debe disponerse de equipo de desfibrilación.

• Antes de la cirugía debe identificarse un donante de sangre que resulte compatible mediante pruebas cruzadas, aunque existen sistemas de recuperación de sangre autógena, como el Cell Saver, para la recolección y procesado de la sangre en procedimientos en los que hay sangrados rápidos o una gran pérdida de sangre.

CONSIDERACIONES ESPECIALES SEGÚN LA EDAD

• Hay animales muy jóvenes que se someten a una cirugía para corregir anomalías cardíacas congénitas, a ellos no se les debe restringir el alimento por más de 4-6 horas antes de la cirugía y se les debe alimentar al recuperarse de la anestesia.

• Si no pueden alimentarse debe mantenerse la concentración de glucosa en sangre mediante líquidos intravenosos glucosados.

ENFERMEDADES ESPECÍFICASREGURGITACIÓN MITRAL

La (RM) se produce cuando la sangre se extravasa retrógradamente a través de la válvula mitral hacia la aurícula izquierda durante la contracción del ventrículo izquierdo.

• Regurgitación mitral (RM)

También se denomina patología de la válvula mitral e insuficiencia mitral. La endocardiosis de la válvula se conoce como(DVM).

• Degeneración valvular mixomatos (DVM)

DEFINICIÓN

CONSIDERACIONES GENERALESY FISIOPATOLOGÍA CLÍNICAMENTE RELEVANTE

• La RM es la forma más frecuente de enfermedad cardíaca adquirida en perros. Aproximadamente un 75% de los perros con enfermedad cardíaca crónica presentan RM atribuible a DVM. Suele producirse debido a una degeneración mixomatosa de la válvula, asociada a una o más particularidades

*Engrosamiento e hinchazón de las valvas

*Dilatación del anillo mitral

*Engrosamiento y alargamiento o rotura de las

cuerdas tendinosas

*Aplanamiento de los músculos papilares con

dilatación del ventrículo izquierdo.

Degeneración

mixomatosa

• Otras etiologías de la regurgitación mitral son la displasia valvular

congénita y la cardiomiopatía dilatada. Cuando la sangre se regurgita

a través de la mitral se produce una sobrecarga de volumen en el

ventrículo izquierdo, provocando una hipertrofia ventricular y auricular

izquierda. Conforme la dilatación del anillo mitral es mayor, la RM se

agrava y suele instaurarse una insuficiencia cardíaca congestiva de

lado izquierdo.

DIAGNÓSTICO PRESENTACIÓN CLÍNICA

FACTORES PREDISPONENTES

La displasia de válvula mitral congénita es más frecuente en perros de raza

grande y en gatos.

La degeneración valvular mixomatosa

es típica de perros mayores

de razas pequeñas

• Los King Charles cavalier spaniel son una raza con una predisposición bien

reconocida y suelen desarrollar DVM a una edad temprana (3 a 5 años). Puede existir una cardiomiopatía

dilatada asociada a regurgitación mitral secundaria cuando la dilatación del anillo valvular y la disfunción de los

músculos papilares provocan insuficiencia valvular.

AnamnesisLos animales afectados pueden presentar una

intolerancia al ejercicio, tos y disnea.

Pueden también detectarse soplos

asociados a la RM en la exploración física de

animales asintomáticos.

HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

• Los animales afectados suelen presentar un soplo holosistólico que se oye principalmente en el ápex cardíaco izquierdo. Pueden escucharse estertores pulmonares si hay edema pulmonar.

• La prueba electrocardiográfica de un aumento de tamaño auricular o ventricular izquierdo es una duración de la onda P superior a 0,04 segundos (P mitral) u ondas R altas (superiores a 2-2,5 mV), respectivamente, en derivación II.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

• El aumento de tamaño de la aurícula y el ventrículo izquierdos puede detectarse mediante radiografías torácicas. Cuando se desarrolla una insuficiencia cardíaca congestiva se observan otros caracteres radiográficos como congestión de las venas pulmonares e infiltrado del parénquima pulmonar, generalmente con una distribución perihiliar o caudal y dorsal.

ECOCARDIOGRAFÍA

• Los hallazgos ecocardiográficos incluyen dilatación de la aurícula y elventrículo izquierdos, inicialmente los índices de función sistólica (fracciónde acortamiento) están dentro de los límites normales.

• La prueba ecocardiográfica de insuficiencia sistólica miocárdica indica unaenfermedad avanzada. De manera ocasional se observa en elecocardiograma rotura de las cuerdas o derrame pericárdico secundario auna rotura auricular.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• En casos en los que el gasto cardíaco esté tan reducido que se reduzca la perfusión de los órganos azoemia prerrenal, Las anomalías bioquímicas son poco notables.

• En muchos de los animales afectados se detecta una enfermedad renal crónica. Los King Charles cavalier spaniel con enfermedad de válvula mitral tienen aumento de la concentración de fibrinógeno plasmático y menor concentración del factor von Willebrand en plasma (Tarnow y cols., 2004).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Entre otras causas de insuficiencia y soplos cardíacos en perros maduros se incluyen la cardiomiopatía dilatada y enfermedades cardíacas congénitas no diagnosticadas o no tratadas

• Los diferenciales principales son:

- bronquitis crónica

- dirofilariasis cardíaca

- colapso traqueal

- neumonía

- neoplasias pulmonares primarias o metastásicas

conducto arterioso persistente

comunicación interventricular

Estenosis aórtica subvalvular

[CAP]

[DSV]

[EAS])

TRATAMIENTO MÉDICO

• Una vez que se documenta la insuficiencia cardíaca está indicado el tratamiento con diuréticos, entre ellos, furosemida; inhibidores de la ECA (es decir, enalaprilo o benaceprilo); e inodilatadores como pimobedan.

• En casos resistentes al tratamiento debe considerarse

la terapia complementaria

con

diuréticos vasodilatadores

hidralacina

amlodipina.

espironolactona

hidroclorotiacida)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• En perros se emplea la sustitución y reparación de la válvula mitral, en esta sustitución se utiliza una válvula:

El animal debe someterse a un

tratamiento de por vida con

anticoagulantes

hay riesgo de formación

temprana de pannus valvular y

calcificación.

cardíaca mecánica bioprotésica.

Su colocación requiere de

circulación extracorpórea.

• Los autores (Buchanan y Sammarco, 1998) describen la colocación de una sutura en bolsa de tabaco circunferencial en la mitral para reducir el diámetro del anillo.

• Actualmente, en humanos, existe la posibilidad de

colocar dispositivos de anuloplastia vía

percutánea a través del seno coronario y se

consigue un elevado gasto cardíaco. Sin

embargo, no hay datos de su uso en perros con

enfermedades de válvula mitral naturales.


• Controlar arritmias preoperatorias antes de la cirugía.

• Los animales afectados presentan signos de insuficiencia cardíaca congestiva y está indicado el tratamiento con

Diuréticos

- Furosemida

- Espironolactona

Vasodilatadores

- Hidralacina

- Enalaprilo

- Amlidipina

Inótropos positivos

- Digoxina

- Pimobedan

ANESTESIA

• Se tiene en cuenta las mismas recomendaciones anestésicas que se

emplean en pacientes

cardíacos.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

Los vasos coronarios derecho e izquierdo se

originan en el bulbo aórtico distal a la válvula

aórtica.

La arteria coronaria derecha tiene origen en

el seno derecho de la aorta y se curva hacia la

izquierda en dirección ventrocraneal, sobre la

grasa del surco coronario conforme se extiende

hacia la izquierda.

Su parte inicial limita con el tronco pulmonar y el

cono arterial craneolateralmente.

Dorsalmente está cubierta por la aurícula

derecha.

La arteria coronaria izquierda es un tronco corto, termina en las ramas circunfleja e

interventricular paraconal.

La rama circunfleja se apoya en el surco coronario

al extenderse hacia la izquierda. Al acercarse al

surco interventricular dorsal gira hacia el ápex cardíaco y recibe el nombre de rama

interventricular sinusal.

La longitud combinada de la rama circunfleja y

subsinusal es de 8 cm en perros.

La rama interventricular paraconal tiene una

dirección oblicua y distal de la izquierda a la derecha, a

través de la superficie esternocostal del corazón en el surco interventricular

paraconal.

Anatomía de los vasos coronarios en el perro

POSICIÓN

• La reparación o sustitución de la válvula mitral puede realizarse a

través de una toracotomía de lado derecho o izquierdo.

• El tórax entero debe prepararse para cirugía aséptica.

CUIDADOS Y EVALUACIÓN POSTOPERATORIOS

• El dolor en el postoperatorio debe tratarse con opiáceos sistémicos y anestésicos

• En caso de producirse edema pulmonar tras la cirugía, los animales deben mantenerse en observación y tratar con furosemida.

• La insuficiencia ventricular izquierda debe tratarse como se ha mencionado anteriormente, con los Fármacos seleccionados para el tratamiento de los animales con enfermedad cardíaca.

PRONÓSTICO

• La sutura circunferencial del anillo mitral se ha descrito en 15 perros (Buchanan y Sammarco, 1998), seis de los cuales murieron durante la cirugía debido a la hemorragia y tres lo hicieron en el postoperatorio debido a la compresión de la arteria coronaria por la sutura.

• En seis perros se

consiguieron resultados

satisfactorios, tres de los

cuales sobrevivieron entre

6 y 26 meses.

• Recientemente se ha descrito la sustitución de la válvula mitral por una prótesis valvular mecánica en ocho perros con RM grave (Orton y cols., 2005).

• La supervivencia media fue de 4,5 meses. Aunque la mayoría de los animales sobrevivieron a la cirugía, hubo una elevada incidencia de trombosis valvular protésica.

• La reparación de la válvula mitral

• Anuloplastia circunferencial

• Colocación de cuerdas artificiales

• Fenestración de las cuerdas

• Separación de los músculos papilares

• Reparación borde a borde

consiguió resolver

satisfactoriamente los

signos de insuficiencia

cardíaca congestiva en 9

de 18 perros durante un

período medio de 1 año

(rango, 4 meses a 3 años.

CONDUCTO ARTERIAL PERSISTENTEDEFINICIONES

• Conducto arterial: vaso fetal que conecta la arteria pulmonarprincipal y la aorta descendente, en el desarrollo desvía lasangre fuera de los pulmones fetales, colapsados.Normalmente se cierra poco después del nacimiento,durante la transición de la vida fetal a la extrauterina.

• Su persistencia durante más de unos días después del nacimiento se denomina conducto arterial persistente (CAP).

CONSIDERACIONES GENERALESY FISIOPATOLOGÍA CLÍNICAMENTE RELEVANTE

La inversión del CAP reduce el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca de lado derecho, pero provoca hipoxemia sistémica debilitante, intolerancia al ejercicio y

policitemia progresiva.

Los perros con CAP desarrollan hipertensión pulmonar suprasistémica que invierte la dirección del flujo a través de la derivación, provocando hipoxemia grave y cianosis

(fisiología de Eisenmenger).

Esta sobrecarga grave lleva a una insuficiencia cardíaca congestiva de lado izquierdo y edema pulmonar.

La dilatación ventricular progresiva distiende el anillo de la válvula mitral, provocando regurgitación secundaria y sobrecarga ventricular adicional.

CAP es una de las anomalías cardíacas frecuente en perros y gatos que provoca una derivación de izquierda a derecha produciendo una sobrecarga de volumen en el

ventrículo izquierdo, dando paso a la dilatación.

DIAGNÓSTICOPRESENTACIÓN CLÍNICA

Factores predisponentes.

• Los CAP se observan con mayor frecuencia en perras de raza pura, entre estos están las razas maltés, pomeranian, pastores Shetland, spaniel springer inglés, keeshonden, frisón bichon, caniches miniatura y enanos y Yorkshire terrier

ANAMNESIS

• La mayoría de los animales con CAP son asintomáticos opresentan sólo una intolerancia al ejercicio. El principal signoen los animales sintomáticos con derivaciones de izquierda aderecha es la tos o la disnea (o ambas) debido al edemapulmonar.

• Los animales con CAP de derecha a izquierda o inversospueden ser asintomáticos o presentar intolerancia alejercicio y colapso de las extremidades posteriores duranteel ejercicio.

HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

• Dentro de la exploración física asociada a CAP esta el soplocontinuo, escuchado en la base del corazón izquierdo o en laregión axilar izquierda.

• Los pulsos femorales son fuertes o hipercinéticos debido a presiónde pulso producida por la circulación diastólica de la sangre através del conducto. Facilitan el diagnóstico las ondas R altas(mayores de 2,5 mV en derivación II) u ondas P anchas en unelectrocardiograma en derivación II. En casos avanzados puedeobservarse fibrilación auricular o ectopia ventricular.

• En los hallazgos de la exploración física en animales con CAP de manera típica se observa cianosis «diferencial»

LA CIANOSIS

se produce porque

existe una mezcla de sangre no oxigenada

(de la arteria pulmonar)

y

sangre aórtica oxigenada.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

• Las radiografías torácicas muestran un aumento de tamaño auricular yventricular izquierdo, sobrecirculación vascular pulmonar y unadilatación característica de la aorta descendente.

• Mediante gammagrafía de primer paso (Bahr y cols., 2002) puedeobtenerse una cuantificación de la derivación de izquierda a derecha.

• En los casos de CAP derecho-izquierdo, las radiografías torácicasmuestran aumento de tamaño biventricular, dilatación marcada delsegmento arterial pulmonar principal y aumento de la tortuosidad de lasarterias pulmonares lobulares.

ECOCARDIOGRAFÍA.

• La ecocardiografía puede servir para confirmar el CAP

Los hallazgos ecocardiográficos

que confirman el diagnóstico

de CAP son

* Aumento de tamaño de la aurícula izquierda

* Dilatación ventricular izquierda

* Dilatación de las arterias pulmonares

* Aumento de las velocidades de flujo transaórtica y

transmitral

* Un patrón de flujo Doppler turbulento inverso

característico en la arteria pulmonar.

Las características típicas

ecocardiográficas

de CAP derecho a izquierdo son

* Dilatación ventricular derecha

* Engrosamiento

* Dilatación de la arteria pulmonar principal

* Aplanamiento del septo interventricular.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Los animales con derivaciones de derecha a izquierda suelenpresentar policitemia, que se produce en respuesta al aumento deproducción de eritropoyetina por la hipoxemia crónica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• El diagnóstico de CAP en la mayoría de los animales es inmediato,cuando los hallazgos en la exploración física son relevantes como elsoplo continuo o pulsos arteriales hiperquinéticos.

• En los animales en los que el componente diastólico del soplo CAP es difícil de detectar se deben incluir otros diferenciales como

• Los diferenciales en perros con CAP derecha a izquierda incluyen tetralogía de Fallot

Estenosis subaórtica

Estenosis pulmonar (EP)

Comunicación interauricular (DSA) y DSV.

Derivación derecha a izquierda

Comunicación interauricular o interventricular

TRATAMIENTO MÉDICO

• Los animales con edema pulmonar deben recibir furosemina)durante 24 a 48 horas antes de la cirugía, en caso de que existafibrilación auricular, la velocidad de respuesta auricular debecontrolarse mediante la administración de digoxina.

• Si existen arritmias con significado hemodinámico deben

controlarseen en menor miempo posible antes de la cirugía.


La corrección quirúrgica de

los CAP se realiza mediante

ligadura del conducto

arterial, la ligadura puede

realizarse utilizando un

abordaje de disección

estándar o el abordaje

Jackson

Esta última técnica comporta

un gran riesgo de flujo residual

y sólo debe utilizarse cuando

lo indiquen hemorragias o

roturas asociadas al abordaje

estándar (Stanley y cols.,

2003).

También se ha realizado

utilizando una incisión de

minitoracotomía aumentada

por vídeo y pinzas de ligadura

de titanio (Borenstein y cols.,

2004). La principal

complicación de la

reparación de CAP es la

rotura inadvertida del

conducto.

Si se producen sangrados puede

administrarse nitroprusiato sódico

(5 a 25 g/kg/min IV hasta efecto)

para reducir la presión arterial

media sistémica de 50 a 65 mm

Hg en 5-10 minutos de manera

que se pueda continuar con la

ligadura (Hunter y cols., 2003).

• Si el sangrado es grave puede ser necesario utilizarpinzas de hemostasia para ocluir la aorta mientrasse liga el conducto.

• La ligadura simple del conducto no es posibledespués de que se haya producido una rotura. Eneste caso se puede realizar el cierre del conductocon suturas de colchonero reforzadas con parcheso la división del conducto y su cierre entre pinzas dehemostasia. Los extremos divididos del conducto secierran con sutura de colchonero continuasobrecosida con sutura simple continua.

• Actualmente se utilizan dispositivos helicoidales intravasculares y otros dispositivos de oclusión para el cierre del

conducto arterial persistente.

Estas técnicas tienen la ventaja de no

producir toracotomía. Se utiliza el

acceso percutáneo o la apertura de

la arteria femoral. El dispositivo

helicoidal se coloca en el conducto

mediante guía por fluoroscopia y la

oclusión se confirma mediante la

inyección de un contraste en la aorta.

El cierre del conducto sin división es más seguro, pero

puede producirse recanalazación del conducto


• Las arritmias preoperatorias deben controlarse antes de la cirugía. Si el animal presenta signos de insuficiencia cardíaca congestiva, el tratamiento debe iniciarse con los siguientes medicamentos:

• El exceso de diuréticos o vasodilatadores puede provocar hipotensión y debe evitarse.

* Inodilatadores Pimobendan

* Vasodilatadores Hidralacina o enalaprilo

* Diuréticos Furosemida

ANESTESIA

• Durante la ligadura del CAP a veces se producebradicardia, para ello debe administrarse unanticolinérgico (es decir, atropina o glucopirrolato) si elritmo cardíaco es inferior a 60 pulsaciones por minuto.

• Debe haber disponibilidad de sangre para transfusiones sise produce una hemorragia excesiva durante la cirugía.

Abordaje

de

JACKSON

Igual

abordaje al

conducto

Incidir pleura

mediastinica dorsal a

la aorta

disección roma del tejido areolar libre del

extremo medial de la aorta. Insertar unas

pinzas de craneal al conducto y pasarlas

alrededor de la aorta desde ventral a dorsal,

a la vez que eleva el arco aórtico

suavemente con un dedo.

Tirar de los cabos hacia

ventral alrededor del

conducto y formar dos hilos

individuales. Hacer el nudo

de sutura como se dijo antes

Pasar sutura desde el extremo

dorsomedial de la aorta al

extremo craneal del conducto,

ventral a la aorta.

insertar las pinzas caudal al

conducto y alrededor de la aorta

desde ventral a dorsal para coger

ambos extremos de la sutura.

MATERIALES DE SUTURA E

INSTRUMENTAL ESPECIAL

Seda gruesa (n.° 1 o

0), cinta de algodón

y clips de hemostasia

(derechos,

angulados).

Reparación de

roturas–

polopropileno 4-0 y

parches de teflon

CUIDADOS Y

EVALUACION

POSTOPERATORIOS Dolor---opiáceos sistémicos y

anestésicos locales.

Bupivacaina intracostal o

intrapleural

Jóvenes---alimento pronto

Tubos de toracostomia por

12-24 hrs post-cirugia.

COMPLICACIONES

Rotura

Derivación residual---abordaje

Jackson

Embolización pulmonar de los

dispositivos helicoidales

transcatéter u otros dispositivos

PRONOSTICO

CAP sin tratar--- ICC

izq. y edema

pulmonar.

Dilatación auricular

derecha---menos

supervivencia

Hipertensión

pulmonar sistémica---

hipoxemia, cianosis

intolerancia a

ejercicio.

•ES un estrechamiento congénito de la válvula pulmonar, arteria pulmonar o tracto ventricular derecho.

ESTENOSIS PULMONAR (EP)

•Problema a nivel de tejido de la valvula, disfuncional o alterada

Displasia de válvula pulmonar o EP

•Falla en el flujo de salida ventricular por una estenosis u otra anomalía asociada

Obstrucción del tracto ventricular. O EP

ESTENOSIS PULMONAR

DEFINICIONES

CONSIDERACIONES Y

FISIOPATOLOGIA

• Congénita y frecuente, supra-

sub o valvular

• Valvular--- displacia valvular,

separación incompleta de

valvas.

• Anillo valvular hipoplasico y

válvulas inmóviles y

engrosadas.

• EP tipo A--- relación A-P ≤ 1,2

EP—sobrecarga e

hipertrofia del VD,

obstrucción de

salida V, + en

sístole.

Obstrucción

severa---sincopes,

NO ejercicio, ICC

derecha o

muerte súbita

ESTENOSIS PULMONAR

DIAGNOSTICO

P. Clinica- factores

Razas—bulldog ing,Beagle,

schnauzer min. Cocker saniel,

samoyedo, mastiff, terriers.

Bulldog y bóxer---coronaria

aberrante.

Beagle y boykin---displasia valvular

hewreditaria

Anamnesis

Jóvenes.—asintomáticos

avanzados.---sincopes, ascitis, NO

ejercicio

EXAMEN FISICO

soplo de eyección

sistólico

ECG—ondas S en

derivadas I, II, III y

aVF– dextroeje e

hipertrofia de VDECG – Aumento del ventrículo

derecho – Contracciones

ventriculares prematura

DX POR IMAGEN

Rx

DX diferencial

EAS, comunicación

interventricular, comunicación

interauricular y tetralogía de

Fallot.

• v

ESTENOSIS PULMONAR

TRATAMIENTO MEDICO

ICC

Valvuloplastia con

globo percutánea---

muy difícil. En casos

leves

TTO QUIRURGICO Si gradiente de presión superior a 50 mm Hg y la hipertrofia ventricular es significativa---cirugía.

Precaución---bulldog terrier

Tto preoperatorio ICC y arritmias---tratarse antes . Anestesia

Anatomía quirúrgica La VP se aborda desde una toracotomía izquierda en el 4 0 5 EIC o esternotomía media.

La válvula --- tres cúspides, der, izq e intermedia.

Posicióndecúbito lateral derecho y se prepara el hemitórax


• dilatación valvular y la valvuloplastia

por injerto en parche.

• EP grave---valvuloplastia por injerto en

parche

• Aliviar EP supravalvular concomitante

o aislada.

valvuloplastia por injerto en

parche

Dilatación

pulmonar

CORRECCIÓN POR INJERTO EN PARCHE

ABIERTO

ESTENOSIS PULMONAR

Con oclusión del flujo de entrada.

hacer toracotomía izquierda en el 5 eic

.Pasar cinta de torniquete alrededor de la vena cava y

vena ácigos

Hacer incisión hasta la mitad del grosor en el tracto del

flujo de salida del VD.

Suture un parche autógeno pericárdico o sintético en la

incisión ventricular y en el aspecto craneal de la arteria

pulmonar. Inicie la oclusión del flujo de entrada y haga incisiones

en todo el grosor de la arteria pulmonar y el VD.

Incidir las valvas displásicas de la VP lo que sea

necesario. Complete la sutura de la arteria pulmonar al

injerto en parche y suspenda la oclusión del flujo de

entrada

Reanimar el corazón

eliminar el aire del corazón mediante la

suspensión de la oclusión del flujo de

entrada justo antes del anudado de la

última sutura.

MATERIALES DE SUTURA E INSTRUMENTAL

ESPECIAL

polipropileno (3-0) reforzadas con parches de teflón--- dilatación valvular

La dilatación valvular ----dilatadores Cooley o Tubbs o hemostáticas.

politetrafluoroetileno (PTFE) o pericardio autógeno--- injerto en parche… polipropileno (4-0).

CUIDADOS Y EVALUACIÓN

POSTOPERATORIOS

Dolor--- opiáceos sistémicos y anestésicos locales Observación--- insuficiencia por bajo gasto.

PRONÓSTICO

El pronóstico = gravedad.

presión > 75 mm Hg--- grave

Injerto en parche ---sin errores incapacidad de reanimar el

corazón mortalidad intraoperatoria

del injerto es del 15% al 20% en expertos

ESTENOSIS PULMONAR

ESTENOSIS AORTICA (EA)

DEFINICIONES

EA --- estrechamiento

congénito de la válvula

aortica, aorta o del tracto

de salida del VI.

Valvular, subvalvular,

supravalvular.

CONSIDERACIONES Y

FISIOPATOLOGIA

• Congenita, + en grandes

• Poco en gatos

• Anillo fibroso subvalvular

• Hipertrofia muscular septal y

fibrosis

• Valvulas mitrales

inmóviles…estenosis

• Insuficiencia aortica y de V

COMPLICACIONES

• Sobrecarga en el VI

hipertofia

• Isquemia y arritmias malignas---

riesgo

• ICC y valvular

• Endocarditis bacterianas en V

aortica.Signos

evidentes

DIAGNOSTICO


Presentación clínica

o Factores

predisponentes

• terranova, golden

retriever, rottweiler,

pastores alemanes,

bóxer y samoyedos.

• Lesión progresiva---

terranova

o Anamnesis

• Asintomáticos

• No ejercicio

• Colapsos, sincopes

• Muerte asociada

Exploración física

• Soplo de eyección

sistólica

• Base del

izquierdo

• Pulsos femorales

débiles---

hipoquineticos

• ECG---levoeje, giro

craneal o ectopia

ventricular

Dx por

imagen

• RX torácicas

Angiocardiografia

selectiva


DIAGNOSTICO Dx por

imagen

• Ecocardiogra

fía

• engrosamiento de la

pared libre ventricular izq

y del septo ventricular.

• diámetro ventricular

izquierdo pequeño

Hallazgos de

laboratorio

• Disfuncion

plaquetaria y en

multímeros del factor

von Willebrand


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EP, DSV y tetralogía de Fallot)---

soplos sistólicos

Grande… soplos sistólicos

fisiológicos de grado bajo (I, II)

TTO MEDICO

B-adrenérgicos (propranolol o

atenolol)---reducir riesgo de

muerte súbita al reducir las

necesidades de O2

El tratamiento sintomático

(furosemida, enalaprilo)---ICC.

valvuloplastia con balón .

TTO QUIRURGICO—opciones

• dilatación valvular y resección

abierta.

• resección abierta con circulación

extracorpórea

• aortotomía, escisión del anillo

fibroso y miomectomía septal

• corrección quirúrgica a través de

una ventriculotomía y resección

septal

Tratamiento preoperatorio

terapia antiarrítmica (atenolol, procainamida,

amoidarona y sotalol)

Los bloqueantes B-adrenérgicos--- interrumpir 24

horas antes de la cirugía por reducción gradual de

la dosis durante 3 a 5 días.

Anestesia --- ya vista

TTO QUIRURGICO


Anatomía

quirúrgica

EA generalmente consiste

en un anillo fibroso discreto

localizado de 1 a 3 mm por

debajo de las valvas de la

válvula aórtica.

Posición decúbito lateral

izquierdo.


circulación extracorpórea . laresección del septo y el injertoen parche --- beneficiosos parala baja de presión transaórtica alargo plazo.

CUIDADOS Y EVALUACIÓN POSTOPERATORIOS

controlar ventilación

• Los esfuerzos respiratorios poco eficaces –otras

entidades

• El ritmo y la FC--- controlarse también

• las arritmias --- tratar.

• La presión sanguínea, medirse directa .

• analgésicos (anestésicos locales y opiáceos

sistémicos)

• La producción de orina --- controlarse,

hipotensión.


PRONÓSTICO

gradientes sistólicos superiores a 75 mm

Hg---riesgo sustancial---muerte súbita en

el primer año de vida.

La dilatación valvular---mortalidades

intraoperatorias—cuestionable.

Uso del balón--- estudios reportan que no

se observa ningún benefio marcado con

esta tecnica

Comunicación Interventricular

• DEFINICIONES

• La comunicación interventricular (DSV) es una anomalía congénita que sedebe a la insuficiencia o al desarrollo incompleto del septo interventricularmembranoso o muscular.

CONSIDERACIONES GENERALES Y FISIOPATOLOGÍA

• La DSV es la segunda anomalía cardíaca congénita más frecuente engatos y supone del 5% al 10% de las anomalías congénitas cardíacasobservadas en perros.

• La etiología no está totalmente clara, pero se sospecha que tiene uncomponente genético.

• Las anomalías perimembranosas se localizan en el septo membranoso,medial a la valva tricúspide septal e inferior a la cresta supraventricular. Lasanomalías infundibulares o supracristales se localizan en el tracto de salidaderecho, por encima de la cresta.

• La sobrecirculación crónica de los pulmones puede provocar unremodelado vascular pulmonar progresivo que, en última instancia,produzca hipertensión pulmonar grave y derivación de la sangre dederecha a izquierda (fisiología de Eisenmenger).

• Las altitudes probablemente aceleran el desarrollo de hipertensión

pulmonar.

• La insufi ciencia aórtica es una anomalía secundaria bastante frecuenteasociada a la comunicación interventricular, especialmente a lainfundibular.

DIAGNÓSTICO

• Presentación clínica

• Factores predisponentes. No se ha establecido una predisposición de razaclara para la comunicación interventricular. Sin embargo, los bulldogs inglésparecen presentar una incidencia mayor de la esperada.

• Anamnesis. Los animales con comunicación interventricular suelen serasintomáticos la primera vez que van a la consulta. Los animales con unacomunicación grande pueden mostrar signos de insufi ciencia cardíaca delado izquierdo (es decir, tos y disnea).

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

• Ecocardiografía. Si la comunicación interventricular es mayor de 5 mm esposible verla directamente en una ecocardiografía idimensional. Laecografía Doppler color es especialmente útil para la detección dedefectos pequeños.

• Hallazgos de laboratorio: En perros con derivación de derecha a izquierdapuede observarse policitemia.

TRATAMIENTO MÉDICO

• Terapia sintomática de la insuficiencia cardíaca congestiva(ICC).

• Inhibidores de la ECA (es decir, enalaprilo, benaceprilo y lisoniprilo),diuréticos (es decir, furosemida) inodilatadores (es decir, pimobendan).

• Se recomienda la administración de aspirina en baja dosis (p. ej., 5 a 10 mg/kg/12 o 24 hs)Prevenir complicaciones tromboembólicas.

• En el caso de comunicaciones interventriculares hemodinámicamentesignificativas debe considerarse la cirugía.

• La insuficiencia aórtica concomitante suele ser progresiva y también es candidata a la cirugía.

• Se ha utilizado el cerclaje de la arteria pulmonar para paliar con éxito, enperros y gatos, la comunicación interventricular. El objetivo de estaintervención es aumentar la presión sistólica del ventrículo derecho,reduciendo así el flujo en la derivación.

Tratamiento Quirúrgico

POSICIÓN

• El animal se coloca en decúbito lateral derecho para el cerclaje de la arteria pulmonar. El tórax izquierdo entero se prepara para cirugía aséptica.

CERCLAJE DE LA ARTERIA PULMONAR• Realice una toracotomía izquierda en el cuarto espacio intercostal. Abra

el pericardio y sutúrelo a la incisión de la toracotomía. Separe la arteriapulmonar de la aorta con una combinación de disección roma e incisa.

• Pase una cinta larga de algodón o teflón alrededor de la arteriapulmonar justo distal a la válvula pulmonar.

• Apriete la cinta para reducir la circunferencia de la arteria pulmonar.Coloque una sutura en bolsa de tabaco en la pared de la arteriapulmonar distal a la ligadura e inserte un catéter en la arteria pulmonarpara medir las presiones.

• Constriña la arteria pulmonar hasta que la presión distal al cerclaje seainferior a 30 mm Hg. Controle también las presiones sistémicas arteriales,que deberían aumentar durante


MATERIALES DE SUTURA E INSTRUMENTAL

ESPECIAL

• Para el cerclaje de la arteria pulmonar se utiliza cinta ancha de algodón ode teflón. Para el cierre definitivo de la comunicación interventricular seutiliza un injerto vascular de PTFE.

• PRONÓSTICO

• El pronóstico en animales con comunicación interventricular depende del tamaño de la anomalía.

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

• DEFINICIONES

• La comunicación interauricular es una anomalía congénita debida al desarrollo anómalo o incompleto del septo auricular.

CONSIDERACIONES GENERALES Y FISIOPATOLOGÍA

• La comunicación interauricular está considerada una anomalía congénitarara en perros, aunque podría ser más común de lo que se consideraba,especialmente en algunas razas (p. ej., caniche estándar).

• La prevalencia de esta patología en gatos es desconocida mas frecuenteque en perros

• La etiología no se conoce totalmente, pero se sospecha de la existencia deun componente genético.

• La patofisiología de la comunicación interauricular depende del Tamaño dela anomalía y de la ELASTICIDAD cardíaca. Dado que la aurícula derechasuele tener una elasticidad mayor que la izquierda, las comunicacionesinterauriculares suelen provocar una derivación de izquierda a derecha.

• Según el tamaño de la anomalía, la derivación puede sobrecargar el ladoderecho del corazón y, en última instancia, si la anomalía es grande,provocar insuficiencia cardíaca de lado derecho.

DIAGNOSTICO

• Asintomáticos la primera vez que llegan a la consulta.

• Anomalía grande:

• Iintolerancia al ejercicio, ICC (dependiendo tamaño de anomalía)

• Asociadas a un soplo de eyección mediodiastólico suave, más fuerte en elárea pulmonar.

• Puede haber una separación audible en el segundo ruido cardíaco.

• En perros con anomalías de gran tamaño puede observarse distensiónyugular y ascitis e IVDer.


• Si la anomalía es mayor de 5 mm suele visualizarse directamente en unaEcocardiografía de dos dimensiones.

• La dilatación A y V Der

• Aumento de tamaño de la AP principal

• Aumento de tamaño de la aurícula izquierda

• Tamaño reducido o normal del ventrículo izquierdo y la aorta(ecocardiografías 2D y en modo M)

• El tratamiento médico de las comun.icaciones interauriculares consiste enuna terapia sintomática de la ICC.

• Entre los fármacos útiles para el tratamiento de esta patología se incluyenlos inhibidores de la ECA (es decir, enalaprilo, benaceprilo y lisoniprilo),diuréticos (es decir, furosemida e inodilatadores (es decir, pimobendan).

Tratamiento Medico

• Debe considerarse la intervención quirúrgica en aquellos casos decomunicaciones interauriculares de significación hemodinámica.Dependiendo de la conformación de la anomalía (debe tener un bordetisular alrededor para fijar el oclusor), puede utilizarse un dispositivo oclusordel septo (p. ej., Oclusor Septal Amplatzer) para cerrarla

Tratamiento Quirúrgico

Cierre definitivo por parche de

las comunicaciones

interauriculares puede

realizarse con la ayuda de

circulación extracorpóreas.

POSICION: decúbito lateral Izq.

TECNICA QUIRURGICA abordaje por

auriculotomía

derecha.

Corrección

comunicación

interauricular de

tipo secundum

Cierre por catéter

percutáneo.

Técnica Quirúrgica

• La tetralogía de Fallot es una anomalía congénita cardíaca compleja queconsiste en Anomalías EP, comunicación interventricular, superposición ydestroposición de la aorta e hipertrofia ventricular derecha.

• Es una anomalía CONGENITA

• causa cianosis en los pequeños animales (Depende de MagnitudAnomalías)

Tetralogía de Fallot (TF)

DEFINICION

• Derivación de derecha a izquierda, el resultado es una cianosis demoderada a grave

• Intolerancia al ejercicio

• Policitemia progresiva (Hiperviscosidad)

• Sobrecarga del volumen del ventrículo izquierdo

• Baja esperanza de vida (Depende de Magnitud)

• Taquipnea de esfuerzo

• Colapso

• Síncope.

• Muerte súbita

Trastornos

Hemodinamicos

• Predisposición Racial

• keeshonden, bulldog inglés, caniche, schnauzer, terrier, collie y shelties.

• En los keeshonden, TF se transmite genéticamente como parte del espectro de anomalías conotroncales

• Cianosis que no responde a oxígenoterapia

• Soplos sistólicos que se escuchan bien en la base del VI

DIAGNOSTICO

• Rx

• Electrocardiografia

• Ecocardiografia

• Generalmente se observa policitemia (Hto > al 55%) como consecuencia dela hipoxemia crónica.

Diagnostico por Imagen

Hallazgos de

laboratorio

• En Cianosis grave y Policitemia progresiva:

• Realizar flebotomías periódicas y sustitución con líquidos cristaloides paramantener el hematocrito por debajo del 60% (Puede ocasionar emboliagaseosa)

• Aspirina a baja dosis ( 5 a 10 mg/kg/12h) Reduce riesgo de complicacionestromboembólicas.

Tratamiento

Medico

TERAPIA PALIATIVA TF

• Candidatos a la cirugía: Animales con saturación de oxígeno arterial en reposo inferior al 70%

• Corrección de la EP (Riesgo de sobrecorregir la estenosis )

• Creación de una derivación sistémica a pulmonar (Ej: derivación de Blalock-

Taussig

• Dilatación valvular (Cirugía o por dilatación con globo)Procedimientomás definitivo, como el injerto en parche

• Abordaje por ventriculotomía derecha.

Tratamiento Quirurgico

• Realizarse un ECG (Arritmias con significación hemodinámica deben controlarse antes de la cirugía)

• La policitemia grave también debe controlarse antes de la cirugía.

• Posición

Decúbito lateral derecho para la cirugía de la derivación de Blalock-Taussig.El hemitórax izquierdo en su totalidad se prepara para cirugía aséptica.

Tratamiento

Preoperatorio

• Derivación de Blalock-Taussig se realiza utilizando la arteria subclaviaizquierda como injerto autógeno libre y colocándola entre la aorta y laarteria pulmonar principal

• Material de sutura: Polipropileno (5-0).

• Se necesitan dos pinzas hemostáticas tangenciales para controlar lahemorragia durante la intervención.

Técnica Quirúrgica

• Obtenga un injerto arterial autógeno mediante ligadura y división de laarteria subclavia izquierda.

• Abra el pericardio y sutúrelo a la incisión torácica.

• Coloque pinzas hemostáticas tangenciales en la arteria pulmonar y la aortaascendente.

• Haga incisiones longitudinales en la pared de ambos vasos sujetada por lapinza.

• Interponga el injerto entre la aorta y la arteria pulmonar principal mediante anastomosis de los extremos con suturas simples continuas.

• Asegúrese de que el injerto no está torcido.

• Suelte las pinzas y verifique la hemostasia en las zonas de sutura.

• Debe soltarse primero la pinza de la arteria pulmonar.

DERRAME PERICÁRDICO Y CONSTRICCIÓN PERICÁRDICA

DIAGNOSTICO

Presentación clínica

razas grandes y gigantes.

hemangiosarcoma de aurícula derecha---pastor

alemán y golden retriever

El derrame pericárdico idiopático----golden

retriever, pastor alemán y otras razas grandes.

Los tumores de cuerpo aórtico----braquicéfalos

mayores.

Anamnesis.

En derrame pericárdico----debilidad, letargia,

intolerancia al ejercicio y colapso. congestión de

lado derecho, ascitis o derrame pleural.

Con menor frecuencia ---disnea, taquipnea,

debilidad, síncope y pérdida de peso. puede haber

historial previo de derrame pericárdico idiopático.

Hallazgos en la exploración física

Consecuencias de taponamiento cardíaco e ICC derecha

Triada (p. ej., pulso arterial débil y rápido, venas yugulares

distendidas y reducción de los ruidos cardíacos).

• distensión de la vena yugular o un reflujo hepatoyugular +• hipertensión venosa sistémica > cm H2O ( normal <5 o 6 cm

H2O).

• poco frecuente---- ritmos a galope, soplos cardíacos y

arritmias

• ascitis, hepatomegalia o edema periférico.

ECG

• alternancias eléctricas en hasta un 50% de los pacientes

con derrame pericárdico----enfermedad pericárdica.

• Se deben al balanceo del corazón en el interior de los

derrames pericárdicos grandes -----ritmos cardíacos entre 90

y 144 LPM.

• reducción del voltaje del QRS y depresión del segmento ST.

• La taquicardia sinusal es el ritmo predominante, aunque

puede existir una taquicardia ventricular no mantenida.




Consecuencias de taponamiento cardíaco e ICC derecha

RX

• radiografías torácicas ---- agrandamiento globoide ( la silueta cardíaca

pierde los ángulos y la cintura y toma forma de globo).

• Si HAY congestión de lado derecho----distensión de la vena cava

caudal, hepatomegalia, ascitis y derrame pleural.

• tumores----efecto de masa.

• pericarditis constrictiva----silueta cardíaca redondeada.

• dilatación de la vena cava caudal

• fluoroscopia ----motilidad cardíaca reducida.

• neumopericardiografía --- Lesiones intrapericárdicas

• angiografía --- defectos de llenado o tumores intravascularees,

aumento de la distancia endocardiopericárdica, típico del derrame

pericárdico.

• Ecocardiografía--- mejor opción



Consecuencias de taponamiento cardíaco e ICC

derecha

Ecocardiografía

• Dx definitivo

• El pericardio fibroso----estructura delgada y

ecodensa y

• grado de separación entre el pericardio y las

estructuras cardíacas subyacentes--- es

diagnóstico.

• La ecocardiografía ----neoplasias cardíacas

primarias

• En pericarditis constrictiva ----- aplanamiento del

endocardio VI durante la diástole, diástole

anómala (surco temprano) y motilidad septal

sistólica.

•


Hallazgos de laboratorio

• hemograma----inflamación y aumento del número de glóbulos rojos

nucleados circulantes o la presencia elevada de acantocitos son

indicativos de hemangiosarcoma cardíaco o esplénico.

• Las enzimas cardíacas elevadas---isquemia o por invasión miocárdica.

• Los títulos séricos fúngicos (coccidioidomicosis)---causa

• La congestión venosa sistémica ---- disfunción esplénica y enteropatía

con pérdida de proteínas (linfangiectasia intestinal).

• El hipoesplenismo---- mayor número de plaquetas circulantes

activadas

• disfunción esplénica ---- menores niveles circulantes de antitrombina III.

hipercoagulación potencial

+ susceptibles al tromboembolismo pulmonar (TEP).

Perros riesgosos

aspirina (5 a 10 mg/kg,

una o dos veces al día) o

heparina de bajo peso

molecular (dalteparina;

150 U/kg SC, dos veces al

día).prevenir la aparición

de TEP.


citológica y microbiológia del líquido pericárdico.

exudado inflamatorio ----pericarditis infecciosa.

cultivo bacteriano o fúngico---agente.

derrames neoplásicos suelen ser sanguinolentos ( glóbulos rojos,

neutrófilos y células mononucleares).

La citología es poco fiable ----- efusiones neoplásicas

toracoscopia exploratoria e histopatología----diferenciar derrames

neoplásicos e idiopáticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL--- globoide

derrame pericárdico

cardiomiopatía dilatada

hernia diafragmática peritoneopericárdica

Cardiomegalia generalizada

Hallazgos de laboratorio TRATAMIENTO MÉDICO

pericardiocentesis

es el tratamiento de

elección para la

estabilización inicial

Correcta -----

complicaciones

mínimas.


TRATAMIENTO MÉDICO

Pericardiocentesis si es posible con electrocardiografía .


TRATAMIENTO MÉDICO

Pericardiocentesis si es

posible con

electrocardiografía .

Aproximadamente un 50% delos perros con derrameidiopático respondenadecuadamente a lapericardiocentesis periódicasin pericardiectomía. A vecescon corticoides además.

El líquido puede volverse aacumular rápidamente (envarios días) o no recidivar enmeses o años. En los pacientesque requieren más de doscentesis en unos pocos mesesestá indicada generalmente,la pericardiectomíasubfrénica.

Prednisona—común, pero su

eficacia no es probada aun. La

pericardiectomía subtotal suele ser

curativa en perros con derrame

idiopático. Si no se realiza la

pericardiectomía pueden

producirse la recidiva del derrame

y una constricción pericárdica,

como secuelas tardías de las

efusiones idiopáticas.


NEOPLASIAS CARDIACAS

DEFINICIONES

• Bajo el término neoplasias cardíacas se incluye cualquier patología neoplásica que afecte:

• Corazón

• Grandes vasos

• Pericardio

• Hemangiosarcoma (Angiosarcoma y hemangioendotelioma maligno son sinónimos)

• Tumores que se originan en los cuerpos aórticos quimiorreceptores:

• Quemodectomas, tumores de la base del corazón, adenomas, carcinomas de cuerpo aórtico o paragangliomas no cromafínicos.

CONSIDERACIONES GENERALESY FISIOPATOLOGÍA CLÍNICAMENTERELEVANTE

• La aurícula derecha es una localización primaria frecuente en el caso de hemangiosarcomas (40% a un 50% de los casos)

• Entre otros lugares primarios cardíacos en el hemangiosarcomas se incluyen la pared libre del ventrículo derecho, el septo interventricular y la arteria pulmonar principal.

• Los quemodectomas pueden surgir del cuerpo aórtico en la base del corazón (p. ej., entre la aorta y la arteria pulmonar, entre la aorta y la aurícula derecha o entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda) o del cuerpo carotídeo en el cuello. (80% de los casos)

• Las elevadas altitudes y la hipoxia crónica pueden favorecer la aparición de estos tumores.

• Quemodectomas Derrame pericárdico, presentación clínica más habitual de esta patología.

• Rx Torácicas en caninos geriátricos

DIAGNOSTICO

• Predisposición Racial: Pastores alemanes y los golden retrievers tienen unmayor riesgo de desarrollar hemangiosarcomas. Otras razas, como bóxer,bulldog inglés y Boston terrier, tienen más probabilidades de desarrollarquemodectomas.

• Anamnesis. Los animales con neoplasias cardíacas pueden llegar a la consulta por disnea, tos, síncopes o insuficiencia cardíaca congestiva.

• También pueden ser asintomáticos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Taponamiento cardíaco agudo o crónico que provoca hemorragia pericárdica

• Signos de insuficiencia cardíaca congestiva, taponamiento cardíaco o derrame pleural.

• También pueden ser asintomáticos


• Ecografía

• Angiografía

• El análisis citológico del líquido pericárdico no resulta fiable para diferenciar el derrame neoplásico del pericárdico idiopático

Hallazgos de laboratorio

TRATAMIENTO MEDICO

• Quimioterápicas (como tratamiento primario o como adyuvante de la cirugía).

• Se ha utilizado la combinación de doxorrubicina y ciclofosfamida y vincristina para paliar el hemangiosarcoma cardíaco con malos resultados.

• Escisión quirúrgica de tumores cardíacos primarios intramurales ointracavitarios en pequeños animales. Pocos casos.

• La pericardiectomía y la escisión de los tumores de aurícula derecha

• Los quemodectomas son tumores muy vascularizados, de crecimiento lentoy moderadamente invasivos a nivel local.

• La escisión quirúrgica de los quemodectomas de cuerpo aórtico

Tratamiento Qururgico

POSICION

• Se coloca al animal en decúbito supino para una esternotomía media o endecúbito lateral para una toracotomía intercostal

• Debe prepararse un área de tamaño generoso para permitir la colocaciónde un tubo de toracostomía durante la cirugía.

TECNICA QUIRURGICA

HEMANGIOSARCOMA DE AURÍCULA DERECHA

• Realice una esternotomía media o una toracotomía derecha en el cuartoespacio intercostal.

• Coloque una pinza de hemostasia tangencial en el apéndice auricular

• Cierre la incisión auricular con una sutura continua de colchonero.

• Retire la pinza y vuelva a coser la incisión con una sutura continua

simple.

Si hay derrame pericárdico, realice una pericardiectomía

PRONOSTICO

• El pronóstico de los hemangiosarcomas de aurícula derecha suele ser malo, aunque la supervivencia puede mejorar si la cirugía se acompaña de quimioterapia

Se considera que en el momento del diagnóstico prácticamente todos los pacientes tienen micrometástasis.

• Tras la extirpación de un quemodectoma de cuerpo aórtico es posible obtener supervivencias de varios años.

• En animales mayores en los que el quemodectoma es asintomático y se ha

diagnosticado accidentalmente

Se deben sopesar los riesgos de la cirugía frente a la probabilidad de que el tumor continúe con su crecimiento lento y se mantenga asintomático durante mucho tiempo.

BRADICARDIA

• La parálisis auricular se produce cuando la aurícula es incapaz de transmitirel impulso eléctrico.

• El impulso cardíaco puede originarse en el nodo sinusal y ser conducido alnodo AV a través de las vías internodales de la aurícula (Ritmosenoventricular) o desarrollarse un ritmo de escape.

• La hiperpotasemia provoca parálisis auricular transitoria.

• La parálisis auricular persistente se debe a un síndrome de distrofia muscularhereditario que afecta a las aurículas, ventrículos y músculos esqueléticosescapulohumerales.

DIAGNOSTICO

• Electrocardiografía

• Ecocardiografía

TRATAMIENTO MEDICO


• El método más fiable para aumentar el ritmo cardíaco en animales conbradicardia que no responde al tratamiento y que presentan signos clínicosde consideración es un marcapasos intran venoso temporal.

• El animal se coloca en decúbito supino para la implantación de unmarcapasos transdiafragmático.

• El abdomen entero y el tórax caudal deben prepararse para cirugíaaséptica.


• La implantación de un marcapasos epicardial en pequeños animales se realiza a través de una celiotomía diafragmática en la línea media.

• El abordaje transdiafragmático tiene varias ventajas, entre las que se incluyela posibilidad de evitar una toracotomía y la colocación abdominal de ungenerador.

PRONOSTICO

• Los animales con signos clínicos de intolerancia al ejercicio grave o síncopecomo consecuencia de una bradicardia tienen riesgo de muerte súbita ode desarrollar una insuficiencia cardíaca congestiva.

• La implantación de un marcapasos es un tratamiento muy eficaz a la horade prevenir estas consecuencias y restablecer una actividadrazonablemente normal es animales con bradicardias de relevancia clínica.

BIBLIOGRAFÍA

• Rausch WP, Keene BW: Spontaneous resolution of an isolated ventricularseptal defect in a dog, J Am Vet Med Assoc 223:219, 2003.

• Shimizu M, Tanka R, Hirao H et al: Percutaneous transcatheter coilembolization of a ventricular septal defect in a dog, J Am Vet Med Assoc226:69, 2005.

• Sanders RA, Hogan DF, Green HW et al: Transcatheter closure of an atrial septal defect in a dog, J Am Vet Med Assoc 227:430, 2005.

cirugía del sistema cardiovascular

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