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  • UNIVERSIT DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II

    DOTTORATO DI RICERCA IN ECONOMIA E MANAGEMENT DELLE AZIENDE E DELLE

    ORGANIZZAZIONI SANITARIE - XIX CICLO

    TESI DI DOTTORATO

    DALLA BSC AL REGIONAL HEALTCARE

    PERFORMANCE INDEX.

    UN MODELLO MULTIDIMENSIONALE PER LA

    VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE DI UN

    SISTEMA SANITARIO REGIONALE COORDINATORE Chiar.ma Prof.ssa Maria Triassi TUTOR Chiar.mo Prof. Riccardo Mercurio CANDIDATO Dott. Neri Lauro

    ANNO ACCADEMICO 2006-2007

  • INDICE Introduzione pag. 1

    Capitolo 1 - La Governance dei Sistemi Sanitari Regionali 1.1 Il Quadro di riferimento pag. 31.2 I diversi significati di governance pag. 41.3 Gli elementi costitutivi della governance regionale pag. 61.4 I tre modelli di governance dei sistemi sanitari regionali pag. 91.5 I fattori di successo e le criticit nei sistemi di governance pag. 121.6 La diffusione dei sistemi di valutazione multidimensionale

    delle performance pag. 14

    1.7 Gli obiettivi specifici di un sistema multidimensionale di valutazione delle performance

    pag. 16

    Capitolo 2 - La BSC e la sua evoluzione

    2.1 Il contesto di sviluppo della Balanced Scorecard pag. 192.2 Le origini della BSC pag. 202.3 I primi sviluppi della Balanced Scorecard pag. 222.4 Il passaggio dallIndustrial Era alla Knowledge Era e le

    implicazioni sui sistemi di misurazione delle performance pag. 22

    2.5 Il superamento di una prospettiva esclusivamente finanziaria

    pag. 23

    2.6 Le quattro misure della BSC pag. 28 2.6.1. Le misure economico-finanziarie pag. 28 2.6.2. Le misure legate al cliente pag. 31 2.6.3. Le misure legate ai processi aziendali interni pag. 35 2.6.4. Le misure legate allapprendimento ed alla crescita

    interna pag. 37

    2.7. Collegamento fra BSC e strategia pag. 402.8. Le prime applicazioni al settore pubblico e del no profit pag. 422.9. Levoluzione della BSC pag. 492.10. I principi per realizzare una Strategy-Focused

    Organization pag. 49

    2.10.1. La realizzazione del cambiamento attraverso una forte ed efficace leadership

    pag. 51

    2.10.2. La traduzione della strategia in termini operativi pag. 53 2.10.3. Allineamento dellorganizzazione alla strategia pag. 55 2.10.4. La strategia come processo continuo pag. 56

  • 2.10.5. La strategia come impegno quotidiano di tutta lorganizzazione

    pag. 58

    2.11. Limportanza delle mappe strategiche nellevoluzione della BSC

    pag. 59

    2.12. Descrizione della propria strategia pag. 602.13. Descrizione delle mappe strategiche per la creazione di

    valore pag. 61

    2.14. BSC ed altre metodologie di misurazione delle performance

    pag. 64

    2.14.1. BSC e TdB pag. 65 2.14.2. Similarit e differenze fra BSC e TdB pag. 66 2.14.3. La BSC e lEFQM Business Excellence Model

    (BEM) pag. 68

    2.14.4. Similitudini e differenze fra BSC e EFQM BEM pag. 692.15. La BSC ed il settore pubblico pag. 73

    Capitolo 3 - Le applicazioni della BSC nel settore sanitario 3.1. Case studies in sanit pag. 773.2. Case studies a livello di sistema nazionale/regionale pag. 77 3.2.1. Il progetto Hospital Report in Ontario pag. 843.3. Case studies a livello di ASL (casi italiani) pag. 87 3.3.1. LAzienda USL 6 di Livorno pag. 92 3.3.2. La AUSL Valle dAosta pag. 99 3.3.3. LAzienda per i Servizi Sanitari Isontina pag. 1113.4. Case studies a livello di ospedale/reparto ospedaliero pag. 117 3.4.1. Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo pag. 117 3.4.2. LIstituto Europeo di Oncologia pag. 119 3.4.3. LAzienda Ospedaliera Universitaria San Martino pag. 125 3.4.4. Ente Ospedaliero Cantonale della Svizzera Italiana pag. 128 3.4.5. Azienda Ospedaliera Ospedale di Busto Arsizio pag. 133 3.4.6. Ospedale Pediatrico Bambino Ges pag. 138 3.4.7. Ospedale di Ginevra 1403.5. Elementi di confronto nei case studies analizzati pag. 146 3.5.1. Tipologia di BSC pag. 146 3.5.2. Le prospettive adottate pag. 147 3.5.3. Numero di indicatori pag. 148 3.5.4. Sistemi informativi e software pag. 149 3.5.5. La mappa strategica pag. 150 3.5.6. Livelli gerarchici nella strutturazione della BSC pag. 150 Capitolo 4 - Metodologia per BSC basata su MES 4.1. La BSC come modello statistico per le decisioni pag. 153

  • 4.2. Lapproccio MES pag. 154 4.2.1. Il ruolo degli indicatori

    pag. 154

    4.2.2. Definizione e stima di un modello ad equazioni strutturali

    pag. 155

    4.2.3 Costruzione del modello BSC MES pag. 1594.3. Lindividuazione delle prospettive di creazione del valore pag. 1634.4. Lindividuazione delle aree chiave di performance e dei

    possibili indicatori pag. 164

    4.5. Disegno delle relazioni causa effetto e stima dellHealthcare performance index

    pag. 169

    Capitolo 5 - Sperimentazione del modello sul sistema

    sanitario della Regione Lombardia

    5.1. Obiettivi della sperimentazione pag. 1735.2. La base dati e la descrizione degli indicatori pag. 1745.3. Gli indicatori potenzialmente idonei per il modello

    BSC/MES pag. 179

    5.4 standardizzazione degli indicatori per una migliore comparabilit

    pag. 184

    5.5. Analisi in Componenti Principali per la valutazione delle correlazioni fra gli indicatori

    pag. 187

    5.6. La metodologia di stima del modello BSC/MES pag. 1915.7 La stima del modello BSC/MES pag. 1945.8. La stima del modello BSC/MES multifattoriale pag. 2015.9. Lo score globale del sistema sanitario regionale e lo score

    delle strutture ospedaliere pag. 205

    5.10. Lindividuazione delle aree e delle leve di intervento prioritarie

    pag. 208

    5.11. I punteggi per categorie ospedaliere pag. 213

    Conclusioni pag. 225 Bibliografia pag. 229 Appendice metodologica pag. 235

  • INTRODUZIONE

    La presente ricerca stata svolta nellambito di un progetto pluriennale ancora in corso commissionato dalla D.G. Sanit della Regione Lombardia, allIRER Istituto di Ricerca della Regione Lombardia denominato Valutazione dellImpatto delle Politiche. Realizzazione di un Progetto Pilota in ambito Sanitario, sotto la supervisione scientifica del Prof. Giorgio Vittadini, ordinario di Statistica Metodologica della facolt di Scienze Statistiche dellUniversit degli studi di Milano Bicocca.

    Tra gli obiettivo del progetto vi la realizzazione di un sistema pilota di Balanced Scorecard (BSC) basata su Modelli ad Equazioni Strutturali (MES).

    Tale BSC costituisce un evoluzione della BSC tradizionale nel senso di supportare attivit di misura, predittive e di governo del sistema rappresentato. Obiettivo del progetto quello di creare un modello di supporto alla governance del sistema sanitario regionale partendo dal modello concettuale della Balanced Scorecard teorizzato da Norton e Kaplan.

    Il progetto si propone attraverso il modello suddetto di mettere a sistema i numerosi progetti in tema di valutazione in ambito sanitario posti in essere dalla Regione Lombardia a supporto della governance del proprio sistema sanitario e dellaccreditamento verso leccellenza delle strutture sanitarie pubbliche e private operanti sul territorio regionale. A tale proposito, sono in avanzato stato di realizzazione due prototipi di software che potranno supportare, rispettivamente, la DG Sanit nel processo di valutazione delle aziende e nelle politiche di miglioramento continuo e le aziende ospedaliere nel processo di trasmissione dei dati verso la Regione e nel controllo della propria performance.

    La ricerca affronta il tema degli strumenti di valutazione delle performance per

    il governo dei sistemi sanitari regionali e ne sancisce lindispensabilit specie nei modelli pi evoluti di governance come ad esempio il modello contrattuale utilizzato ad esempio dalle Regioni Emilia, Toscana e quello della Regione Lombardia. Tali modelli rappresentano lespressione pi compiuta della riforma del 1999, che cerca di coniugare stabilit e prevedibilit della crescita del sistema sanitario, equilibrio nelle sue componenti (ospedale-territorio), partecipazione e condivisione delle scelte tra Regione e Aziende sanitarie, delega di responsabilit a livello locale, cooperazione tra i livelli istituzionali, logica di sistema, stabilit di rapporti tra acquirenti e fornitori (contratti-programma), anche privati, che

    1

  • possono cos tracciare piani di investimento a medio termine. Per funzionare senza il rischio di ingovernabilit, il sistema richiede una forte capacit centrale di concepire strategie, un sistema strutturato di programmazione, monitoraggio, verifica dei risultati e, a livello periferico, una cultura di budgeting e controllo manageriale e un forte orientamento ai risultati. I diversi modelli di governance con i loro caratteri distintivi ivi compresi la struttura organizzativa e gli strumenti di programmazione e controllo vengono sinteticamente illustrati nel primo capitolo.

    Successivamente viene analizzata la Balanced Scorecard come strumento evoluto di valutazione multidimensionale delle performance di un organizzazione e di controllo strategico aziendale (capitoli 1 e 2) e le sue applicazioni pi interessanti al contesto sanitario (capitolo 3), evidenziandone in maniera critica i punti di forza e di debolezza. Tra i punti di debolezza si sottolineano in particolare i seguenti: La BSC un modello concettuale e non di misura, le interazioni tra i criteri non sono valutate, la difficolt di sintetizzare i numerosi indicatori su cui si basa, le variabili di interesse spesso non sono direttamente misurabili.

    Il quarto capitolo illustra la parte pi originale e innovativa della ricerca

    rappresentata dalla metodologia sperimentale denominata BSC/MES, nata dallaffiancament

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