ürolojik taş hastalıkları(fazlası için )
TRANSCRIPT
ÜROLOJİK TAŞ HASTALIKLARI
DR FIRAT ZANTUR
KEAH. ACİL TIP A.D
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 1
Plan
Epidemioloji
Patofizyoloji
Kimyasal yapısına göre taşlar
Klinik
Tanı
Tedavi
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 2
Epidemioloji
İnsidansı %12 den fazla
Erkeklerde 3 kat daha sık
3-5 .dekat hastalığı
Genetik yatkınlık
Dağda tropikal bölgede yaşama
Sedanter yaşam
Beslenme
İndinavir sülfat ,diüretik gibi bazı ilaçlar
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 3
Epidemioloji
16 yaş altı çocuklar %7 görülür(K/E:1/1). Bu yaş grubunda en sık sebepler
%50 metabolik anomaliler
%20 ürolojik anomaliler
%15 enfeksiyon
%5 immobilizasyon sendromu
%10 idiopatik
Böbrek taşı hikayesi olanların 1/3 den fazlası ilk bir yılda,%50 si beş yıl içinde tekrar eder.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 4
Patofizyoloji
Üriner süpersaturasyon
Kristallerin büyümesini engelleyen idrar
proteinlerinin azalması (sitrat,Mg,Zn )
Üriner staz(fiziksel anomali,nörojenik
mesane, kateter takılması,yabancı cisim
varlığı gibi)
Genetik geçiş
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 5
Kimyasal yapısına göre taşlar
İnorganik taşlar:(kalsiyum içeren) Kalsiyum oksalat taşları
Kalsiyum fosfat taşları
Kalsiyum oksalat ve fosfat karışımı
Organik taşlar:(kalsiyum içermeyen)
Magnezyum-amonyum fosfat (struvit) taşları
Urik asit taşları
Sistin taşları
Ksantin taşlar
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 6
Radyoopasitesine Göre Taşlar Nonopak taşlar
Urik asit taşları
Ksantin taşları
Semiopak taşlar
Sistin taşları
Struvit taşları
Opak taşlar
• Kalsiyum oksalat taşları
• Kalsiyum fosfat taşları
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 7
Kalsiyum oksalat kristalleri Kalsiyum fosfat kristalle
Sistin kristalleri Ürik asit kristalleri
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 8
1.Kalsiyum içeren taşlar
Tüm taşların % 75-80 i
Çoğunlukla mikst yapıda
Risk faktörleri;
Hipositratüri,
Hiperoksalüri
Hipomagnezüri,
Hiperkalsiüri,
Hiperkalsemi
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 9
Hiperkalsemi
1. Primer hiperparatiroidi
2. immobilizasyon
3. Süt-alkali sendromu
4. D-hipervitaminozu
5. Hipertiroidi
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 10
Hiperkalsiüri
1.Absorbtif
2.Renal
3.Resorbtif
4.İdiopatik
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 11
Hiperoksalüri
1 .İnflamayuar barsak hastalıkları
2 .İnce barsak rezeksiyonu
3 .Jejunoileal bypass
4 .Primer genetik bozukluk
5 .Kronik diyare
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 12
2.Kalsiyum içermeyen taşlar
Enfeksiyon taşları
Ürik asit taşları
Sistin taşları
Ksantin taşları
Diğer taşlar
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 13
Enfeksiyon taşları (struvit)
Üriner sistem taşlarının %10 u
Mağnezyum amonyum fosfat içerirler
Üre parçalayan bakteri enfeksiyonları tarafından oluşturulur
Stoghorn taşlarının en sık nedeni
Antibiotiklerin bu taşlara penetrasyonu az
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 14
Ürik asit taşları
Üriner sistem taslarının %5-10’unu olusturur
İdrar ph’ı asidik olmalı
Ürik asit ety
İdiopatik
Kronik dehidratasyon
Hiperürisemi ile birlikte olan durumlar
Hiperürikoziküri ile birlikte olan durumlar
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 15
hiperürisemi olan durumlar Gut hastalıgı,
Myeloproliferatif hastalıklar,
Lesch-nyhan Sendromu
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 16
hiperürikozürik durumlar
Diyetle aşırı protein alımı,
Tubuler emilim bozuklugu,
Ürikozürik ilaçlar
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 17
Sistin taşları
Üriner sistem taşlarının %1-3 ü
Etyolojisinden sistinüri sorumlu
Sistinüri, barsak epiteli ve böbrek
tübülüsünden aminoasitlerin (sistin, lizin,
ornitin, ve arginin) transpotunun bozulmasıyla
karekterize otozomal resesif bir hastalık
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 18
Ksantin taşları
Böbrek taşlarının nadir bir sebebi
Ksantin oksidaz noksanlıgı ile karekterize,
Otosomal resesif kalıtım gösteren
doğumsal bir metabolizma hastalıgı..
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 19
KLİNİK
Kısmi obst. yapıncaya kadar asemptomatik
Akut şiddetli ağrı;
ağrı yanlardan başlar,abdomenin anteroinferiorundan testisler veya labium majuslara ilerler.
Bulantı, kusma, terleme eşlik edebilir.
Hasta semptomlardan rahatlayacağı pozisyon arayışı içindedir.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 20
KLİNİK
Taş üreterin ortasını geçinceye kadar ağrı yanlarda ve abdomende
Mesanede ;sık idrara çıkma idrar yaparken ağrı
Üriner traktın darlıklarından geçerken ağrıda belirgin artış
renal kaliks
üreteropelvik junction
üreterovezikal junction
üriner traktın en dar yerleridir. DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 21
KLİNİK
Taşın spontan geçişini taşın
büyüklüğü,şekli, lokalizasyonu,üreter
darlık derecesi belirler.
4mm den küçük %90
4-6mm %50
6mm den büyük %10 spontan
Sipiküllü ve düzensiz şekilliler,keskin
kenarlılar daha az spontan düşerler.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 22
KLİNİK
Komplet obst. yapan parsiyele göre daha
az spontan düşer
Yerleşimlerine göre
Proksimaller %20
Middle %50
Distal %70 spontal düşer.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 23
KLİNİK
Taş darlığı geçtikten sonra hasta rahatlar
Çocuklarda semptomlar nonspesifik
İnfantlarda renal kolik nadirdir, intestinal kolik ile karışır.%20-30 ağrısız hematüri şeklinde görülür.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 24
TANI
FM
LAB
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
HELİKAL CT
USG
IVP
SİNTİGRAFİ
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 25
Fizik muayene
Şiddetli ağrıya bağlı HT, Taşikardi
Taşın bulunduğu yerde hafif hassasiyet
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 26
Laboratuar
İdrar Analizi :
Hematüri
Lökosit esteraz,nitrit- enfeksiyon
Oxalat ürat kristalleri- taşın cinsi
Artmış idrar pH üre parçalayan m.o varlığında
Gebelik analizi
CBC :anemi ,enfeksiyon abdominal aort anevrizması düşünülüyorsa
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 27
Laboratuar
Üre,kreatinin:
Yaşlı,
Renal yetmezlikli,
DM li,
Radyokontraslı görüntüleme
planlananlarda
Glukoz:DMli olanlar ağrıya bağlı
hiperglisemi, bulantı,kusmaya bağlı
hipoglisemiye girebilirler. DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 28
Görüntüleme yöntemleri
Helikal CT
USG
IVP
Sintigrafi
Düz karın grafisi
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 29
Görüntüleme yöntemleri
Üretral taşın varlığını doğrular
Diğer tanıları dışlar
Komplikasyonları belirler
Taşın lokalizasyonunu belirler
Taş kendiliğinden düşemiyorsa tedaviyi belirlemeye yardım eder.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 30
Helikal CT görüntülemede altın
standarttır.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 31
Görüntüleme yöntemleri
Tanı kesin değilse
Kadınlarda görüntüleme GİS ve jinekolojik
patolojileri dışlama amaçlı
Yaşlılarda renal karsinoma,akut
apandisit,abdominal aort anevrizması gibi
hastalıkların dışlanmasında
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 32
Tablo 96-3
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 33
CT
Sensitif ve spesifik
Taşı görüntüler
Sekonder bulgular:üretral
dilatasyon,perinefrik yağ dokusunun
incelmesi,idrar toplama kanallarında
dilatasyon,böbrekte büyüme
Böbrek fonksiyonunu değerlendirmez
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 34
IVP
Renal fonksiyonu ve anatomiyi değerlendirme
Düz filmi takiben kontras sonrası 5,10,20 dakikalarda film alınır.
Nefrogramda gecikme,üreterin tam olarak görülmesi,üreterde kontrastın bir anda gecikmesi obstrüksiyon bulguları
Renal büyüme,toplayıcı sistemde dilatasyon,kontrastın extravazasyonu gözlenebilir.
Kontras nefrotoksiktir ,zaman alıcı bir yöntem
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 35
USG
CT ve IVP yapılamayanlarda kullanılır.
5 mm den büyük taşlarda yardımcı
Proksimal ve distal üreter taşlarında kullanışlı ancak orta üreter taşlarında sensitif değildir.
Hidronefroz tanısında %98 sensitiftir.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 36
Düz abdominal grafi
Üriner sistem taşlarının %90 ı radyopaktır.
Taşlar yumuşak doku ve kemikle
süperpoze olduklarından düz filmin renal
kolik tanısında değeri azdır.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 37
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 38
Ayırıcı tanı
Abdominal aort anevrizması:
& Fokal abdominal hassasiyet
& Abdominal distansiyon
& Pulsatil kitle
& Hemodinamik instabilite
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 39
Ayırıcı tanı
Pyelonefrit :
& Prodromal dönem daha az aktif
& Ağrı renal kolikteki kadar şiddetli değil
& Ateş
& Bakteriüri ,pyüri
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 40
Ayırıcı tanı
Papiller nekroz:
& Sicklecell anemi
& DM
& NSAİD sık kullanımında
& Enfeksiyonlarda
& Hematüri, pyüri
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 41
Ayırıcı tanı
Renal infarct:
& Akut yan ağrısı,
& Hematüri
& Hipertansiyon
& CT anomaliyi göstermez
Tanı için IVP,renal dopler,renal
anjiografi gerekir.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 42
Ayırıcı tanı
Renal ven trombozu:
& Böbrek büyüklüğü artar
& Böbrek fonksiyonları azalır
& Proteinüri
& Mikroskopik hematüri
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 43
Üroloji konsültasyonu kimlere
istenmeli ABY
Komorbidite
IVP de extravazasyon,
Tam obstrüksiyon
Renal kolikle sık başvuru
Taş > 5 mm ise
Renal papilla nekrozu varsa
İrregüler proksimal yerleşimli taşlar
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 44
Yatış endikasyonları
Ostrüksiyola birlikte enfeksiyon varlığı
Tek böbrek veya renal transta
obstrüksiyon
Kontrol edilemeyen ağrı
İnatçı kusma
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 45
Tedavi
Medikal tedavi
Profilaktik tedavi
Açık cerrahi
Endoürolojik yöntemler
Perkütan yöntem
ESWL
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 46
TEDAVİ
Amaç ağrı kontrolü
Antiemetik ;opiat kullanımına bağlı bulantı, kusmalarda
Hipovolemi ve kusması olanlarda IV hidrasyon
Enfeksiyon varsa antibiotik
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 47
Medikal tedavi
Opiat veya NSAİD
Ca kanal blokörü (nifedipin), ve steroid
Taş düşme oranını arttırır,
İş gücü kaybını ,
Acil ziyaret sıklığını ,
Cerrahi girişimleri azaltır
Sistin ve ürik asit taşlarında kemoliz
Metaflaksi
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 48
Öneriler
Ateş, kusma,kontrol edilemeyen ağrı
olduğunda tekrar gelmesi
7 gün içinde üroloji polikliniği
Bol hidrasyon
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 49
Mesane Taşları
Üriner sistem taşlarının %5 ini oluşurur
Disüri ,terminal hematüri
Miksiyon sonunda taşın mesane boynuna
vurması sonucu ciddi ağrı
İdrarın aniden kesilmesi, sıkışma hissi
Penis ve skrotumda ağrı
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 50
Predispozan faktörler
Mesane çıkış darlığı
Enfeksiyonlar
Mesanede yabancı,cisim
AYIRICI TANI
Yabancı Cisim
Karsinoma
Nörojenik Mesane
Mesane Divertikülü
Mesane Fistülü
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 51
Komplikasyonları
Kronik mesane irritasyonu,Ca
Fistül
Üretral obstrüksiyon
Kroniklerde perisistit ve buna bağlı karın
duvarına yapışıklık
Mesane perforasyonu
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 52
Tedavi
Enfeksiyon ve üriner obstrüksiyon
varlığında acil tedavi
Çok distaldekiler forsepsle çıkarılır
Proksimaldekiler üroloji konsültasyonu
gerektirir.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 53
Teşekkürler.
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 13.9.2011 54