marjinal canlı donörlereyaklaım - nefroloji.org.tr canlı donörlere... · nefrolitiasis •taş...

Marjinal Canlı Donörlere Yaklaşım

Dr. Elif Arı Bakır

Dr. Lütfi Kırdar Kartal EAH

Nefroloji Kliniği

Giriş

• Renal transplant bekleme listesi her geçen gün artmaktadır

• Bekleme listesindeki hastalar > Donör havuzu

Giriş

Becker; Transplantation, 2002USRDS, 1999

Donör Havuzu

• Canlı donör

- akraba

- akraba olmayan

• Kadavra donör

- standart kriterli donör

- genişletilmiş (marjinal) kriterli donör

Türkiye Verileri (2014)

• Diyalizdeki hasta : 55-60.000

Bekleme listesindeki hasta : 21.718

Transplant sayısı : 2.187

Canlı : 1.756

Kadavra : 431

Marjinal donör tanımı

• 60 yaş ve üzeri donörler

• 50 yaş ve üzeri + 2 ek risk faktörü

A) HT hikayesi

B) Ölüm sebebi SVO

C) Serum kreatinin seviyesi > 1,5mg/dl

(2002 Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing (OPTN /UNOS))

Donör değerlendirilmesinde amaç nedir?

Potansiyel donörün

• sağlıklı

• normal böbrek yapısı ve fonksiyonlarına sahip,

• böbreğini verdiğinde alıcıya herhangi bir enfeksiyon geçişine izin vermeyecek,

• kendisinin de böbrek vermekten dolayı herhangi bir sağlık riskine girmeyeceği

• Marjinal canlı donörde standart değerlendirme kriterleri ne kadar esnetilebilir?

Donör kontrendikasyonları

• Yaş < 18

• Kontrolsüz HT veya uç organ hasarı olan HT

• DM

• Aktif veya tam tedavi edilmemiş malignite• HIV (+) liği

• Akut semptomatik enfeksiyon

• Aktif psikiatrik hastalık

Klinik tabloya göre karar verilecek hastalar

• HT

• DM yatkınlığı

• Obesite

• Yaş

• Kronik kardiyopulmoner hastalık

• GFR< 80 ml/dakika

• Proteinüri

• Hematüri

• Ürolojik ve vasküler bozukluklar

• Bilateral veya tekrarlayan nefrolitiasis

• Kronik aktif viral enfeksiyon-HBV, HCV

• Geçirilmiş malignite öyküsü

HT

• Kontrolsüz veya uç organ hasarı olan HT mutlak kontrendikasyon

• Tek ilaçla HT kontrol altında olan ve uç organ hasarı olmayan bireyler donör olabilir

http://optn.transplant.hrsa.gov/ContentDocuments/Living_Kidney_Donor_Requirements_FAQ.pdf(Accessed on September 25,2013)

http://optn.transplant.hrsa.gov/ContentDocuments/Living_Kidney_Donor_Requirements_FAQ.pdf

HT

• Tek ilaçtan fazla antiHT tedavi alan ve uç organ hasarı olmayan hastalar?

• Sadece diastolik disfonksiyonu olan, mikroalbüminürisi olmayan hastalar?

HT

• Tek ilaçtan fazla antiHT tedavi alan donöradayları US’deki transplant merkezlerinin % 41 i tarafından reddedilmekte

• Mandelbrot DA, et al. Am J Transplant, 2007

HT

• Birçok merkez donörün yaşı ilerledikçe, KB kriterini esnetiyor

• Özellikle uç-organ hasarı yoksa HT tedavisinin kaç ilaçla yapıldığını önemsemiyor

• Ambulatuar KB ölçümleri klinikteki ölçümlerden daha fazla değer görüyor


HT

• Donörün operasyon sonrası 1. yılda GFR değerine bakıldığında; hipertansif donör ile normotansif donör arasında anlamlı fark yok

• Textor SC, et al. Transplantation, 2004

HT-Sonuç

• KB kontrollü• Yaş>50• GFR>80 ml/dakika• Mikroalbüminüri<30 mg/gün

Hipertansif bireyler böbrek donörü olabilir

Bu donörlerin düzenli tıbbi takibi ömür boyu devam etmelidir

• A report of the Amsterdam Forum on the care of the live kidney donor: Data and medical guidelines. Transplantation, 2005

DM

• Diyabetik bir hastanın nefrektomi sonrası nefropati gelişme riski

• Önceden var olan nefropatinin daha hızlı ilerleme riski

• DM, donör olmakta mutlak kontrendikasyon


DM Hastalığına yatkın donör adayları

• DM aile öyküsü olanlar

• Gestasyonel DM öyküsü olanlar

• Açlık plazma glukozu yüksek saptanan bireyler

• VKİ>30 kg/m2

OGTT ve A1C ile kontrol edilmelidir

DM

Pre-DM DM

Açlık plazma glukozu(mg/dl)

100-125 > 126

OGTT 2. saat(75gr gIukoz )

140-199 > 200

Hb A1C (%) 5.7-6.4 >6.5

ADA Pre-DM ve DM Tanı Kriterleri

ADA, Diabetes Care, 2011

DM Hastalığına yatkın donör adayları

• Açlık plazma glukozu >100 mg/dl

• OGTT 2. saat değeri>140 mg/dl

Olan bireyler donör olmamalıdır

• Uptodate, 2014

Obesite

• Obesite ve böbrek hastalığı arasındaki ilişki

• Potansiyel donörün VKİ >30 ise donör olmamalı


Obesite

• US’de transplant merkezlerinin %52’si VKİ>35 bireylerin donör olmasını kabul etmez

• %10’u VKİ>30 kabul etmez


Obesite

• VKİ>30 olan hastaların donör amaçlı olmadan yapılan nefrektomileri sonrasında uzun dönem takipte proteinüri ve renal yetmezlik risklerinin artmadığı rapor edildi

• Praga M, et al. Kidney Int, 2000

Obesite

• VKİ>30 olan böbrek donörleri ile VKİ<30 olanlar karşılaştırıldığında renal fonksiyonlar arasında fark olmadığı rapor edildi

• Tavakol MM, et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2009

Obesite-Sonuç

• VKİ>35 kg/m2 olan bireyler donör olmamalı

• VKİ 30-35 kg/m2 olan bireyler:- GFR>80 ml/dakika- mikroalbüminüri<30 mg/gün- glukoz metabolizması testleri (N) se- normotansifse

Donör olabilir ????

Yaş

• <18 yaş bireyler donör olmamalıdır

• Donör olma yaşının üst sınırı??

• US’de transplant merkezlerinin %60 ında donöryaşının üst sınırı yoktur

• %40 ında ise 55-75 üst yaş sınırı olarak kullanılmaktadır


Yaş

• Retrospektif bir çalışmada

>60 yaş donörlerin

5. yılda

GFR<60 ml/dakika

indiği gösterilmiştir

• Dols LF, et al. Am J Transplant, 2011

Yaş

• Başka bir çalışmada

>70 yaş5 yıllık donör sürvisi %95renal sürvi 50-60 yaş kadavra böbrek ile benzer50-60 yaş canlı böbrekten düşük

• Berger JC, et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2011

Yaş-Sonuç

• >60 yaş donör adayı için GFR ve potansiyel böbrek hastalığı açısından değerlendirilmeli

• Donör olma yaşının üst sınırını adayın sağlığı belirler

• Uptodate, 2014

Mikroskopik hematüri

• Asemptomatik mikroskopik hematüri hangi değerde önemsenmelidir?


• US’de transplant merkezlerinin %21 i >10 RBC/hpfyi donör olarak kabul etmemektedir

• %43 transplant merkezi ise >10 RBC/hpf olan adayların ürolojik değerlendirme ve böbrek biyopsisinde patoloji saptanmamışsa donör olarak kabul eder



• >3 RBC/hpf saptanan adaylarda ürolojik ve renal değerlendirme yapan merkezler de mevcuttur

• Asemptomatik mikroskopik hematüri saptanan donörlerin donör ve graft sürvisini araştıran çalışma bulunmamaktadır

22 yaşında erkek hasta

Şikayeti: Yok

Hikayesi: Nisan 2012’de saptanan SDBY nedeniyle dış merkezde periton diyalizi programına alınmış. Annesinden nakil olmak amacıyla başvurdu

Özgeçmişi: Bir özellik yok

Soygeçmişi: 2 dayısı HD hastası

Kötü Alışkanlıkları: Yok

Fizik Muayene:

Şuur açık, aktif ve koopere

Boy: 170 cm, Ağırlık: 72 kg (VKİ: 24.9 kg/m2)

Ödem (-)

TA: 140/90 mm Hg, NB: 78/R

Sistem muayenesinde bir özellik yok.

Laboratuvar Bulguları:

İdrar:Dansite: 1008, protein (++), glukoz (-),

sedimentte her alanda 4-5 dismorfik eritrosit

24 saatlik idrarda proteinüri: 1.17 gr/gün

Hemogram: Özellik yok

Biyokimya: Özellik yok

EKG: Özellik yok

Verici adayı annesi,42 yaşında, kadın

Şikayeti: Yok

Hikayesi: Oğluna böbrek vermek isteğiyle başvurdu

Özgeçmişi: gestasyonel DM öyküsü (+) ve gebelik sırasında kum döktüğü söylenmiş

Soygeçmişi: babası akciğer ca ex, 2 kardeşi HDhastası

Kötü Alışkanlıkları: Yok

Fizik Muayene:

Şuur açık, aktif ve koopere

Boy: 164 cm, Ağırlık: 68 kg (VKİ: 25.3 kg/m2)

Ödem (-)

TA: 110/60 mm Hg, NB: 78/R

Sistem muayenesinde bir özellik yok.

Laboratuvar Bulguları:

İdrar:Dansite: 1018, protein (-), glukoz (-),

RBC:14, WBC:1

sedimentte her alanda 2-3 dismorfik eritrosit

24 saatlik idrarda proteinüri: 90 mg/gün

Hemogram: Özellik yok

Biyokimya: Özellik yok

EKG: Özellik yok

• Mikroskopik hematüri nedeniyle ürolojik ve nefrolojik değerlendirme

• İdrarda ARB X 3 (-)

• İdrar sitolojisi (N)

• Üriner sistem USG (N)

• MR Ürografi (N)

• Ailede KBY öyküsü ve annede mikroskopikhematüri olması nedeniyle Fabry hastalığı ekarte edilmek istendi

• Hastanın α-galaktosidaz enzim düzeyi düşük

• Gen testinde mutasyon

• Annede enzim düzeyi normal

• Gen testinde heterozigot mutasyon

• Hastaya aile bireylerinden nakil olamayacağı bildirildi ve kadavra sırasına alındı

• Aile taraması

• Ailenin 6 bireyi halen α-galaktosidaz enzim tedavisi almaktadır

Nefrolitiasis

• Taş öyküsü olan veya görüntülemede taş saptanan donör adayları metabolik taş hastalığı açısından taranmalıdır

• US’de transplant merkezlerinin büyük kısmı metabolik çalışmalar (N) se donör olarak kabul etmektedir

Nefrolitiasis

• %20 merkez taş öyküsü olan hastayı donörolarak kabul etmemektedir