Tratamiento antirretroviral.Actualización 2011.

José Manuel Ventura Cerdá.Servicio de farmacia.

Unidad de AF a pacientes externos (UFPE).H.G. de Castellón.

Actualización en AF al paciente con patologías víricas.Grupo VIH-Grupo GHEVI.Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011

Índice.

• Parámetros para guiar el TAR.• TAR inicial.

– ¿Cuándo iniciar?.– Combinaciones.

• Modificación del TAR.– Fracaso.– Simplificación.

• Adherencia al TAR.• TAR en embarazo y prevención transmisión materno

fetal.• Prevención de la transmisión.

1. Parámetros para guiar el TAR.

Parámetro Objetivo frecuencia

Linfocitos CD4+imp para decidir inicio de TAR

3-6 meses

Carga viral plasmática <50 copias/ml 3-6 mesesRespuesta virológica: CVP >1 log a las 4 semanas del TAR y CVP<50 copias/ml tras 16-24 semanas.

Fracaso virológico: CVP detectable a las 24 semanas tras inicio TAR, o CVP detectable dos determinaciones consecutivas y previamente CVP indetectable.

Niveles de ARV. En situaciones clínicas concretas: interacciones, trasplantes, alteraciones del Vd (obesidad, anorexia), IH, IR.

Resistencias a ARV en el diagnóstico, inicio TAR, embarazo, fracaso terapéutico, profilaxis

Alelo HLA B*5701 en el diagnóstico, inicio TAR con ABC (si HLA+ no indicado ABC, si HLA- no descartable RHS a ABC).

Tropismo si inicio de un fármaco que bloquee el correceptor CCR5 (naïve o pretratado), en caso de iniciar un TAR de rescate.

GESIDA 2011Tolerancia y adherencia

Objetivos del TAR.

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

• Respuesta clínica: progresión a sida o muerte.– Estudios de cohorte

• Relación entre inmunodeficiencia y progresión a sida/muerte• Riesgo de progresión incrementado si inicio TAR CD4<350/mcl

• Incidencia enfermedades no definitorias de sida; enf. cardiovasculares, IR, hepatopatía, cáncer no sida (LNH, cervical)…– TAR efecto beneficioso: riesgo a medida que CD4

• Subgrupos:– Mayor riesgo de progresión: ADVP, VHC, ♂, edad avanzada.

• Toxicidad:– Menor incidencia de neuropatía periférica, anemia, IR, lipodistrofa

en pacientes que iniciaron TAR CD>350/mcl

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

• Infección sintomática: recomendar TAR siempre (nivel A).

• Infección asintomática:

GESIDA 2011

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

IAS 2010

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

GESIDA 2011

2 AN +

1 NN

1 IP/r

1 IInt

PrecioInteracciones

Barrera genética

Interacciones

• CVP<50 copias/ml en >70% casos a 48s.• Avaladas por EECC.• Eficacia similar.• GESIDA recomienda evaluar el coste-efectividad para establecer las pautas preferentes.

COMBINACIONES PREFERENTES

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

TDF/FTC +

EFV

DRV/r

ATV/r

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

IR. No si ClCr>30 ml/min Evitar IBP

RAL

NVP

LPV/r

Coste. Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN

No en ♀ CD4>250/mcl ó ♂ CD4>400/mcl por hepatopatía, test de R

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular

COMBINACIONES PREFERENTES

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

ABC/3TC +

EFV

LPV/r

ATV/r

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

No si HLA-B5701 es +.Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

Evitar IBP. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

COMBINACIONES PREFERENTES

ITI Análogos de nucleósidos:Combinaciones a dosis fijas: coformulados.No recomendados: d4T+ddI, TDF+ddI, ZDV+d4T, FTC+3TC

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES ALTERNATIVAS

ABC/3TC +

SQV/r

FPV/r

Prolongación QT, arritmias.

No si HLA-B5701 es +.Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

Solo si HLA . Mayor riesgo de fracaso virológico, evitar si CVP>100.000 copias/ml. Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

Evitar si hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

TDF/FTC +IR. No si ClCr>30 ml/min

ABC/3TC/AZT

AZT/3TC +EFV

MVCMayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

No usar si tropismo viral X4 ó mixto (no R5)

EFV3TCddI + +Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test RToxicidad mitocondrial.

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

DHHS

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

DHHS

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

EACS

• ITINAN (NN).– ETR no aprobada como terapia de inicio.– Se recomienda en general EFV vs NVP.– EFV contraindicado en 1er trimestre de gestación.

• IP.– Primera elección, potencia similar: ATV/r QD, DRV/r QD,

LPV/r BID, LPV/r QD.– Pautas alternativas: FPV/r BID, FPV/r QD, SAQ/r, ATV.– Elevado riesgo de fracaso virológico: ATV+ddI+FTC– No usar NFV, IDV/r, TPV/r, RTV a dosis plenas en pacientes

sin TAR previo.

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

IP/r + RAL

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

• Dependiente del paciente. Adherencia (fracaso sin mutaciones de resistencia).

• Dependiente del fármaco.– Potencia del esquema.– Farmacocinética: absorción, interacciones, variabilidad

individual.– Toxicidad.

• Dependiente del virus.– Resistencia (fracaso con mutaciones de resistencia).

Objetivo TAR tras fracaso:Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

• Objetivo TAR tras fracaso.– Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50

copias/ml).

• Estrategia.– 3 fármacos activos o con la mayor actividad residual.– No retrasar el cambio de TAR: cambio precoz.– Facilitar la adherencia al TAR (principal causa de fracaso).– En cada fracaso virológico: Realizar pruebas de resistencia

(genotipo acumulado), determinar el tropismo.– Evitar análogos de timidina (d4T, AZT): mutaciones TAMS,

toxicidad.– No suspender TAR en pacientes sin opciones terapéuticas:

disminución capacidad replicativa.

• Factores de mala respuesta tras rescate.– CVP elevada, CD4 bajos.

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

• Fracaso precoz.• Fracaso avanzado (rescate).

– Habitualmente R a AN, NN e IP.– En test genotípicos existen fármacos con actividad.

• IP: DRV/r, TPV/r (no FPV/r ni SQV/r).

• NN: ETR.

• IE: Enfuvirtide (T20).

• ICCR5: MVC.

• Iint: RAL.

3. Modificaciones del TAR. Simplificación.• Definición:

– Cambio de un TAR, que ha conseguido la supresión de la replicación viral, por otro más sencillo/cómodo capaz de mantener dicha supresión.

– Requiere usar fármacos plenamente activos.

• Reducción:– Nº comprimidos (FF).– Frecuencia de tomas.

• Objetivos:– Mejorar la calidad de vida.– facilitar la adherencia.– Prevenir o revertir EA. – Disminución restricciones alimentarias. – Probabilidad de interacciones.

• Monoterapia con IP.– No fracaso previo a IP.– CVP indetectable >6 meses.– Signos de toxicidad por AN.– Adherencia adecuada.

LPV/r, DRV/r (ATV/r?).• Simplificación IP a EFV (QD), NVP ó ABC.• Simplificación a NVP, ATV/r, ATV, RAL pacientes

con riesgo cardiovascular.• Otras simplificaciones deben ser realizadas en

EECC.

3. Modificaciones del TAR. Simplificación.

• Primera causa de fracaso virológico.• Factores de que depende:

– Tiempo, relación equipo, adicciones, enf. mental, edad, educación, idioma, apoyo social, TAR, EA…

• Inicio TAR no urgente en infección crónica: – Preparar previamente al paciente. – Identificar problemas potenciales de adherencia y

corregirlos si es posible.– Diseñar TAR “a medida”.– Información detallada, soporte, accesibilidad.– Control ADH 2-4 semanas tras inicio e intervención, si cabe.

4. Adherencia al TAR.

• Evaluación periódica y refuerzo de la adherencia (≥3 meses).– Combinación de métodos indirectos:

• Cuestionario validado (SMAQ, PEP).• Registro medicación.

• Requerimientos de adherencia:– Para alcanzar los objetivos terapéuticos:

• ADH≥95% si IP.• ADH menor si IP/r ó NN.

– Para evitar resistencias:• Selección de R a IP pese a ADH>95%.• Selección de R difícil para los IP/r para cualquier nivel de ADH (elevada barrera

genética).• Selección inusual de R a NN si ADH>90-95%. (R a NN en pacientes no

cumplidores o con interrupciones prolongadas de TAR).

• Recomendaciones:– No se recomienda utilizar IP. – Si se sospecha ADH baja es preferible evitar esquemas basados en NN e

iniciar IP/r.

4. Adherencia al TAR.

• 30% pacientes baja ADH diferencial.– Co-formulación.

• Estrategias para mejorar la ADH:– Paliar condicionantes sociales e individuales.– Entrevistas motivacionales.– Educación e información.– Soporte interpersonal estructurado: estrategias individualizadas

multidisciplinares.– TDO (problema: largo plazo).– No claro:

• Visitas domiciliarias.• Intervención sobre familiares/parejas.• Intervenciones sobre grupos/etnias

4. Adherencia al TAR.

• Mayor incidencia de co-morbilidades y EA al TAR en ♀ que en ♂.– Exantema, hepatotoxicidad por NVP.– Acidosis láctica.– Resistencia a la insulina.– Lipodistrofia.– Efectos sobre el SNC del EFV.– Depresión y trastornos psiquiátricos.– Osteopenia/osteoporosis importante tras menopausia.

• Otras diferencias de ♀ vs ♂:– Desigualdad en minorías étnicas.– Estigmatización.– Temor a la visibilidad.– Retraso en el inicio del TAR.– Dificultades de acceso al sistema sanitario.– Peor adherencia.

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

Interacción TAR con ACO.• Se recomienda métodos alternativos de contracepción. AUC: Intensificación toxicidad (tromboembolismo).

– ATV etinilestradiol y progestágeno.

– ATV/r progestágeno.

AUC: Disminución de su eficacia.– NVP etinilestradiol, EFV levonorgestrel.

– RTV, SQV, NFV, FPV, LPV, DRV, TPV etinilestradiol (progestágenos).

– ATV/r etinilestradiol.

• Medroxiprogesterona depot: efecto negativo sobre la densidad mineral ósea.

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

• Test de VIH: – A todas las embarazadas.– Repetir en el 3er trimestre si prácticas de riesgo.– Test rápido en el parto si se desconoce el estado (cesárea 50% trasmisión

VIH).

• TAR:– Objetivo: CVP indetectable– AZT en embarazo, parto (iv) y recién nacido.– No utilizar EFV ni fármacos cuyo riesgo no es conocido (ATV, DRV, FPV,

TPV, TDF, T20, MVC, ETR, RAL).– No utilizar d4T+ddI (acidosis láctica).– Cesárea programada s37-38 si CVP>1000 copias/ml (si CVP indetectable

el riesgo de transmisión del VIH por cesárea es similar al del parto vaginal)– Realizar un test de R antes de iniciar el TAR o cuando la gestante, con

TAR, tenga CVP detectable.

• Evitar lactancia.

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

EACS

• Foco VIH+:– TAR estable del foco disminuye la transmisión (CVP bajas menos

infectivas).• Profilaxis pre-exposición.

– TDF, TDF/FTC (vo, tópica).– No datos concluyentes; reducción aprox. 40% transmisión vs

placebo.– Elevado riesgo: trabajadores del sexo, parejas discordantes, HSH,

UDVP.• Profilaxis post-exposición.

– Valorar caso fuente (VIH confirmado o sospechoso) y el tipo de exposición. En general, indicada cuando el riesgo es apreciable.

– TAR lo antes posible: 4-72 h postexposición.– Duración 4 semanas.– IP/r (EFV) + (TDF/FTC)(AZT/3TC).

6. Prevención de la transmisión del VIH.

6. Prevención de la transmisión del VIH.

Que pasemos unas felices jornadas…

Muchas gracias por vuestra atención