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Guías Clínicas para Optimizar el Ingreso y la Adherencia al Tratamiento Antirretroviral

para Personas con VIH

Creado por un Comité de Científicos convocados por la Asociación Internacional de Médicos expertos en SIDA

May 2012 www.iapac.org

SOBRE ESTA PRESENTACIÓN

• Está basada en las Guías Clínicas publicadas en línea en los Anales de Medicina Interna el 5 de marzo del presente año.*

• Está dirigida a profesionales de la salud, pacientes, gestores sanitarios y organizaciones y sistemas de salud involucrad@s en ofrecer asistencia médica, terapéutica y social a pacientes con VIH.

• Estas diapositivas podrán utilizarse sin modificaciones en el contenido ó atribuciones personales o institucionales.

* Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, et al. Guidelines for Improving Entry into and Retention in Care and Antiretroviral Adherence for Persons with HIV: Evidence-Based Recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care Panel. Ann Intern Med. 2012; e-published March 5, 2012.


CONTENIDO DE LAS GUÍAS CLÍNICAS

• Contexto y metodología• Calidad de la evidencia y fortaleza de las

recomendaciones• Recomendaciones y aplicaciones prácticas

para:– Iniciar tratamiento ARV y mantener el apego– La adherencia al tratamiento ARV– Grupos especiales


CONTEXTO

• La disponibilidad del tratamiento ARV de gran actividad (TARGA) ha favorecido la disminución de los indicadores de morbilidad y mortalidad relacionados al VIH.

• Tanto el inicio temprano como el apego continuo al cuidado integral son esenciales para facilitar un óptimo tratamiento ARV.

• De todos los pacientes con diagnóstico de VIH en los EEUU, sólo el 69% son referidos a tratamiento; de éstos, apenas el 59% mantienen el apego al cuidado integral.

• La adherencia al TARGA representa el elemento fundamental para el éxito del abordaje terapéutico al VIH y es esencial para disminuir el surgimiento de resistencias.


CONTEXTO (CONTINUACIÓN)

• Según el CDC, sólo el 28% de los pacientes con VIH en EEUU han alcanzado la supresión viral –lo cual habla de la pobre adherencia, entre otras causas.

• Hasta el momento, no existe una plena evaluación basada en la evidencia para determinar la mejor forma de monitorizar u optimizar la participación en el propio cuidado y la adherencia al tratamiento ARV.

• Las presentes guías clínicas son recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar a los médicos tratantes a optimizar el inicio y el seguimiento de la terapia antirretroviral en personas que viven con VIH.


METODOLOGÍA

• Se realizó una búsqueda sistematizada en la literatura científica para encontrar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales con al menos un control biológico ó ambiental.

• Se incluyeron un total de 325 estudios que cumplían estos criterios.

• Los miembros del Comité de la IAPAC emitieron recomendaciones basadas en la evidencia de la metodología o intervención de cada ensayo. Posteriormente, se clasificó la calidad general y la fortaleza de cada recomendación.


May 2012

CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Calidad ó fortaleza Interpretación

Excelente (I) Evidencia de los ECA´s sin limitaciones importantes; evidencia total y sostenida en los estudios observacionales.

Alta (II) ECA´s con fuerte evidencia pero limitaciones importantes; estudios observacionales con fuerte evidencia.

Mediana (III) ECA´s cuya evidencia muestra críticas limitaciones; estudios observacionales sin limitaciones importantes en la evidencia.

Baja (IV) Estudios observacionales con limitaciones importantes o críticas en la evidencia.

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May 2012

CLASIFICACIÓN DE LA FORTALEZA DE LA RECOMENDACIÓN

Fortaleza Interpretación

Alta (A) Todos los pacientes deberían recibir la recomendación.

Moderada (B) Muchos pacientes deberían recibir la recomendación; sin embargo, otras opciones podrían ser apropiadas para algunos pacientes.

Opcional (C) Ésta recomendación debería considerarse de acuerdo a las circunstancias individuales del paciente. Sin embargo, no se recomienda de manera rutinaria y general.

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METAS DE ESTAS GUÍAS CLÍNICAS

Inicio y mantenimiento de la terapia integral del VIH Seguimiento de la adherencia al tratamiento ARV Acciones para optimizar la adherencia al tratamiento

ARV Herramientas y recursos para los pacientes para su

adherencia Intervenciones educativas y de consejería Acciones del sistema de salud y de la prestación de

servicios Grupos especiales


INICIO Y MANTENIMIENTO DE LA TERAPIA INTEGRAL DEL VIH

• La relación del inicio temprano y el apego al cuidado continuo, tanto de forma individual, como entre ellas, con el éxito de la terapia ha sido ya establecida en estudios retrospectivos, prospectivos y en otros modelos matemáticos.

• El análisis particular de estos indicadores para cada caso es crucial en el desarrollo y la implementación de intervenciones.


RECOMENDACIONES: INTRODUCCIÓN AL CUIDADO/CONTINUACIÓN DEL INTERÉS

• El seguimiento ordenado y sistematizado del ingreso a los cuidados integrales para el VIH es recomendado para todos los pacientes recientemente diagnosticados. (IIA)

• El monitoreo del autocuidado que el paciente sigue está recomendado para todos los pacientes. (IIA)

• Las decisiones breves e individualizadas para el fortalecimiento del cuidado en casos nuevos de VIH son recomendadas. (IIB)

• La estricta asistencia social (económica, laboral, alimentaria, etc.) para individuos aún no involucrados en tratamiento médico y con menos de 6 meses del diagnóstico de VIH puede ser considerada. (IIIC)

• Los servicios de un auxiliar o un guía profesional (experto en VIH ó no) pueden ser considerados. (IIIC)


APLICACIONES PRÁCTICAS*: INICIO/MANTENIMIENTO DEL AUTOCUIDADO

• Integrar la información que ofrecen todas las fuentes posibles, incluyendo datos clínicos, administrativos o estadísticos, puede mejorar el seguimiento del caso en su inicio y apego a los cuidados que el VIH requiere.

• También se han incluido mediciones del apego al cuidado (por ejemplo: períodos sin consultar, visitas por intervalos de tiempo) y fuentes de datos del paciente (como estadísticas de otros hospitales, vigilancias epidemiológicas, registros médicos y bases de datos administrativas).


*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A

RECOMENDACIONES: TÉCNICA DEL MONITOREO DE LA ADHERENCIA

• En cada consulta y de manera rutinaria debe recabarse la adherencia expresada por el paciente.(IIA)

• Se recomienda el registro del rellenado de los recipientes de las pastillas para monitorear la adherencia, esto cuando los sistemas de surtimiento del fármaco lo permiten. (IIB)

• No se recomienda el monitoreo de las concentraciones séricas (u otros fluidos corporales) del medicamento. (IIIC)

• El conteo de las pastillas por parte del personal de enfermería o de los mismos pacientes no se recomienda. (IIIC)

• Los monitoreos electrónicos de medicamentos (MEM´s) no se recomiendan para su uso clínico. (IC)


APLICACIONES PRÁCTICAS*: TÉCNICA DEL MONITOREO DE LA ADHERENCIA

• La adherencia expresada por el paciente está menos fuertemente asociada a las respuestas terapéuticas que los MEM´s ó las mediciones basadas en fármacos. Sin embargo, la relativa facilidad de implementarla apoya su uso en la práctica clínica.

• Es preciso cuidar la recolección de datos expresados por el paciente con la intención de evitar sobre demandar a la memoria.

• Los cuestionarios deberían escudriñar sobre dosis específicas en un período breve (por ejemplo, una semana) y sobre mediciones globales de adherencia en un tiempo más amplio (por ejemplo, el mes previo).



RECOMENDACIONES: TÉCNICA DE LAS ESTRATEGIAS

• Entre los esquemas de similar eficacia y tolerabilidad, se recomiendan aquéllos con píldoras de una vez al día (QD) para el tratamiento de pacientes naïve. (IIB)

• Se recomienda el cambio del esquema para pacientes cuyo tratamiento sufre de complejidad o pobre tolerabilidad por otro de una vez al día (QD), teniendo en cuenta los esquemas de eficacia similar. (IIIB)

• Entre esquemas de igual eficacia y seguridad, se recomiendan los de combinaciones fijas de tabletas para disminuir su número. (IIIB)


RECOMENDACIONES: HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA PACIENTES

• Se recomienda el uso de dispositivos para emitir recordatorios y las tecnologías de comunicación con un componente interactivo. (IB)

• También se recomiendan la consejería y la educación para el aprovechamiento de estrategias o herramientas específicas para la adherencia. (IA)


APLICACIONES PRÁCTICAS*: HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA PACIENTES

• Los instrumentos para mejorar la adherencia pueden optimizarse si se combinan con educación y consejería.

• Diversos ensayos clínicos han evaluado pastilleros, dosificadores, alarmas recordatorias ó MEM´s encontrando efectos positivos en la adherencia.



RECOMENDACIONES: EDUCACIÓN/CONSEJERÍA

• Se recomienda la educación individual, de persona a persona, del tratamiento ARV. (IIA)

• Se recomienda que la consejería para optimizar la adherencia se lleve a cabo en 1 o más momentos y métodos. (IIA)

• Se recomienda la educación y consejería grupal; sin embargo, el formato del grupo, el contenido y la implementación no pueden ser especificados de acuerdo a la evidencia actual disponible. (IIC)

• Se recomienda que la educación y las intervenciones aconsejadas sean multidisciplinarias. (III B)

• Puede considerarse ofrecer al paciente apoyo de otros pacientes. (III C)


APLICACIONES PRÁCTICAS*: EDUCACIÓN/CONSEJERÍA

• La mayoría de las estrategias educativas en torno al tratamiento ARV tienen efectos positivos en la adherencia. Las intervenciones más eficaces incluyen la educación y consejería constante, así como la construcción de habilidades para optimizar el aprendizaje en los adultos.

• La evidencia demuestra la utilidad de la implementación de foros de discusión guiados por un experto, lo que resulta en intervenciones efectivas que deben ser meticulosamente enlazadas con las necesidades y los recursos de los pacientes.



May 2012

RECOMENDACIONES: SISTEMAS DE SALUD Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

• La consejería por el personal de enfermería, trabajo social ó por consejeros voluntarios comunitarios, promotores de salud ó expertos, tienen resultados en la adherencia o la clínica que pueden ser equivalentes a la consejería guiada estrictamente por el médico tratante. Por lo tanto, este tipo de seguimiento-consejería se recomienda en comunidades de escasos recursos. (IIB)

• Todo apoyo social que mejore el acceso a la comida, la seguridad, la vivienda ó la transportación es recomendado. (IIIB)

• Puede ser considerada la inclusión de servicios de administración farmacéutica a los sistemas de las farmacias. (IIIC)

• La entrega directa del medicamento ARV no está recomendada para los entornos rutinarios de consulta. (IA)

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May 2012

GRUPOS ESPECIALES

• El abordaje terapéutico de cualquier enfermedad estigmatizada, compleja y muchas veces entorpecida por comorbilidades ó entornos insalubres es todo un reto aún en las mejores circunstancias.

• Las inconveniencias sanitarias de la reclusión, pobreza, del desabasto de comida ó vivienda, del abuso de sustancias ó psicopatologías, pueden empeorar la adherencia y requerir intervenciones especiales.

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RECOMENDACIONES: MUJERES EMBARAZADAS

• El Tratamiento para Prevenir la Transmisión Vertical (TPTV) “Específico” (es decir, aquél que incluye la prueba de VIH y conocer el estadio inmunológico) mejora la adherencia al tratamiento ARV y se recomienda en comparación con el TPTV inespecífico en comunidades con una alta prevalencia de VIH. (IIIB)

• Se recomiendan las salas de parto optimizadas con programas de adherencia al TPTV para mujeres que no recibieron ó reciben tratamiento ARV prenatal. (IIb)

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RECOMENDACIONES: ABUSO DE SUSTANCIAS

• Se recomienda ofrecer buprenorfina o metadona para los pacientes dependientes de opioides. (IIA)

• Se recomienda el TARVDA (Tratamiento Antirretroviral Directamente Administrado) para pacientes con trastorno por abuso de sustancias. (IB)

• Se recomienda la combinación del TARVDA y la terapia de mantenimiento con metadona (TMMeta) para pacientes dependientes de opioides. (IIB)

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RECOMENDACIÓN: SALUD MENTAL

• Se recomienda la búsqueda, detección temprana y el tratamiento integral de la depresión y otras psicopatologías en combinación con la consejería para la adherencia. (IIA)

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RECOMENDACIÓN: RECLUSORIOS Y CÁRCELES

• Se recomienda el TARVDA durante el período de reclusión (IIIB) y puede ser considerada su continuación una vez que el individuo es reintegrado a la sociedad. (IIC)

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RECOMENDACIONES: VAGABUNDOS/PERSONAS SIN HOGAR

• Se recomienda el apoyo de trabajadores sociales para contrarrestar las dificultades que enfrentan estos pacientes en cuanto a su adherencia. (IIIB)

• Para estos pacientes también se recomienda el uso de pastilleros. (IIA)

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RECOMENDACIONES: NIÑOS/ADOLESCENTES

• Se recomienda que sea un trabajador social exclusivo para jóvenes quien dirija las estrategias para optimizar el inicio y el mantenimiento del tratamiento en los adolescentes y adultos jóvenes con VIH. (IVB)

• Se recomiendan intervenciones de apoyo para abordajes terapéuticos específicos en niños y adolescentes, implementando propuestas resolutivas y dirigiendo el contexto psicosocial. (IIIB)

• El entrenamiento para la deglución de tabletas grandes puede ser de mucha utilidad y recomendarse en pacientes muy jóvenes. (IVB)

• El TARVDA puede mejorar los objetivos terapéuticos a corto plazo, por lo que puede ser considerado en pacientes pediátricos y adolescentes. (IVC)

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May 2012

APLICACIONES PRÁCTICAS*: GRUPOS ESPECIALES

• Entre aquéllos pacientes con trastorno por dependencia a los opioides, la terapia de mantenimiento tanto con la buprenorfina como con la metadona mejoran la adherencia.

• La sinergia entre el cuidado de la salud mental y la consejería para la adherencia tiene un significativo impacto tanto en los síntomas depresivos como en la adherencia y en los resultados terapéuticos.

• Los pastilleros ofrecen un sencillo recordatorio de dosis y son recomendados para personas sin hogar.

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• Para consultar el texto completo de las guías clínicas visite:o http://www.annals.org/content/early/2012/03/05/0003-4819-156-11-201206

050-00419?aimhp; ó bien

o www.iapac.org con un enlace directo al texto completo, así como a cuadros y resúmenes de las recomendaciones de las guías.

Visite el sitio AETC NRC para acceder a la versión más actual de esta presentación: http://www.aidsetc.org

Visite www.iapac.org para mantenerse al día en las actualizaciones de las Guías Clínicas y las actividades de Educación Médica Continua.

• Esta presentación fue desarrollada por el Benjamin Young, MD PhD, Director del Departamento Médico y Vicepresidente de la IAPAC.


http://www.annals.org/content/early/2012/03/05/0003-4819-156-11-201206050-00419?aimhp

http://www.annals.org/content/early/2012/03/05/0003-4819-156-11-201206050-00419?aimhp

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