TERAPIA DEL DOLORE

Il Medico Pediatra periodico della fimp :

“ Il Pediatra di famiglia e il Dolore “

Volume 13 Aprile 2004

Numero 2

Schema di osservazione

• Guardo ( attraverso scale di valutazione variabili con l’età)

• Ascolto ( la verbalizzazione cambia in relazione al livello di sviluppo)

• Sento ( capacità di recepire ciò che di “non verbale” trasmettono il bambino e la famiglia )

ANALGESICI NON OPPIOIDI

•Paracetamolo: 10-15 mg/kg ogni 4-6 ore per via orale;

•Ibuprofene: 5-10 mg/kg ogni 6-8 ore per via orale;

•Naproxene: 5 mg/kg ogni 8-12 ore per via orale.

Il paracetamolo è il farmaco di scelta

ANALGESICI OPPIODI Per il dolore leggero o moderato

Codeina Sopra ai 6 mesi: dose di partenza 0.5-1.0 mg/kg ogni 3-4 ore per via orale.Sotto i 6 mesi: dose di partenza tra un quarto e un terzo della dose dei bambini più grandi. La Codeina è di solito usata in associazione con il Paracetamolo: Lonarid o Coefferalgan.

ANALGESICI OPPIOIDI Morfina Orale:Dose iniziale 0.2-0.3 mg/kg ogni 4 ore, modificata sino al controllo del dolore.Sono disponibili preparazioni a immediato rilascio (Oramorph) o a rilascio controllato (Mscontin e Skenan).Nei bambini con meno di sei mesi di età si inizia con una dose tra 1/4 e 1/3. Parenterale:L'infusione continua, endovenosa (ev) o sottocutanea (sc), è efficace, nel produrre un adeguato e costante effetto analgesico ad una dose compresa tra 10 e 50mcg/kg/h (in pratica si prende 0.5mg/kg e si porta a 50 ml di soluzione fisiologica e si infonde ad una velocità tra 1 e 5ml/h,1 ml/h =10mcgkg/h 2ml/h = 20mcg/kg/h e così via).In alternativa, dosi intermittenti, inizialmente di 0.05-0.1 mg/kg possono essere somministrate ogni 2-4 ore via sc o ev.

Fentanyl Cerotto Fentanyl in forma di cerotto autoadesivo (Durogesic) è adatto per il dolore cronico. II dosaggio minimo disponibile è quello che rilascia 25mcg/h, pertanto è da utilizzare nei bambini con peso sopra i 25-30 kg. II tempo tra la applicazione ed il picco di effetto è di 8-12 ore; va sostituito ogni 3 giorni.

OPPIODI PRESCRIVIBILI CON MODALITA’ SEMPLIFICATE

BUPRENORFINA Temgesic (fiale

  Temgesic(cpr)

CODEINA Codeina( 60mg cpr,polv 1.5,10mg)

  Coefferalgan(cpr)

  Tachidol(scir,bust)

  Lonarid(supp,cpr)

DIIROCODEINA Paracodina(scir,gtt)

FENTANYL Durogesic cerotto

METADONE Eptadone (os,fl)

MORFINA Morfina cloridrato(fiale 10,20,50 mg)

  Cardiostenol (fiale i.m.)

  Oramorph (scir,flac)

  Mscotin (cpr)

  Skenan (cps)

PRESCRIZIONE FARMACI OPPIOIDIDPR 309/90 ,modificato con legge n° 12 del 8.2.2001 e DM 4.4.2003

•Devono essere utilizzati appositi ricettari , validi su tutto il territorio nazionale che tutti i medici (anche non convenzionati) devono ritirare presso gli uffici farmaceutici della ASL.•I ricettari sono personali (in caso di sostituzione il sostituto deve utilizzare il proprio)•Si deve riportare cognome e nome dell'ammalato. •La ricetta può contenere fino a due preparazioni o dosaggi, per cure di durata non superiore a trenta giorni.•II numero di confezioni, il dosaggio ,il modo ed i tempi di somministrazione possono essere indicati con numeri o contrazioni.•II numero di confezioni e il dosaggio devono essere indicati in tutte lettere.•La ricetta dovrà essere compilata in copia unica per i farmaci non dispensati dal SSN e in tre copie per i farmaci a carico del SSN.•Oltre il timbro è necessario indicare indirizzo e numero telefonico professionale del medico.•La ricetta ha validità per trenta giorni.

Tecniche non farmacologiche 0-2anni Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica, giocattoli sopra la culla

2-4 anniGiocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle di sapone, guanto magico

4-6 anniRespirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione, coinvolgimento

6-11 anniMusica ,respirazione,contare,parlare dei luoghi preferiti, guardare la TV, visualizzazione, gioco dell’interruttore

11-13 anni Musica,respirazione, visualizzazione,gioco dell’interruttore  

TECNICHE NON FARMACOLOGICHE

• RESPIRAZIONE

• RILASSAMENTO

• VISUALIZZAZIONE

• DESENSIBILZZAZIONE

• DISTRAZIONE

• COINVOLGIMENTO

STRATEGIE PSICOLOGICHE

• PRESENZA DEL GENITORE ( con adeguata formazione )

• INFORMAZIONE VERITIERA ( del bambino e del genitore )

QUADERNI ACP

gennaio- febbraio 2004

vol.11 n° 1

“Saper controllare il dolore nel bambino”

F.Pivi e coll.

TIPI DI DOLORE • NOCICETTIVO : ben localizzato , acutoFANS, oppiodi• VISCERALE:meno localizzato,acuto,profondo,a volte intermittente (colica)FANS o oppioidi (tramandolo)• NEUROPATICO :”scossa”, a volte

associato a disestesia,allodinia,iperalgesiaAmitriptilina ,carbamazepina,gabapentin,

clonidina

SCELTA DEI FARMACI

• LIEVE O MODERATO:

Paracetamolo,FANS, oppioidi deboli

• MEDIA ENTITA’

Oppioidi associati ai FANS

• SEVERO

Oppioidi maggiori,FANS per potenziarli,

Anestetici locali (intratecali,peridurali)

FANS IN PEDIATRIAFARMACO OS RETTALE E.V

ASPIRINA 10-15mg/kg ogni 4hfino a 90-120mg/kg/die

Stesso dosaggio  

IBUPROFENE 8-10 mg/kg ogni 6 h fino a 40 mg/kg/die

   

DICLOFENAC 1 mg/kg/die    

NAPROSSENE 6-8 mg/kg ogni 12 h finoa 20 mg/kg/die

   

KETOROLAC 0.15 mg/kg ogni 8 h per 5 gg al massimo

  0.5mg/kg ogni8 h x 2 gg al massimo

PARACETAMOLO 10-15 mg/kg ogni 4-6 h Stesso dosaggio  

  Fino a 50-60 mg/kg/die nei neonati

Prima dose nel Postoperatorio 40mg/kg

 

  Fino a 75 mg/kg/die nei bimbi piccoli

   

  Fino a 90-100 mg/kg/dienei bimbi più grandi

   

  Dose tossica >140 mg/kg/die    

DOLORE ONCOLOGICO

FARMACO DOSE VIA SOMMINISTRAZ. N° SOMMINSITRAZ./DIE

Tramadolo 1-2 mg/kg os,e.v 3-4

Codeina 0.5-1 mg/kg os 4-6

Morfina a rilascio immediato* 0.15-0.3 mgkg os 4-6

Morfina a lento rilascio° 0.9mg/kg0.6 mg/kg

osos

23

Morfina cloridrato fiale 0.1 mg/kg 0.03-0.05 mg/kg/h e.v.,s.c

e.v,s.c,i.m4

 

Metadone 0.15 mg/kg os 1-2

Ibuprofene 10 mg/kg os 3

Naprossene 5 mg/kg os 2-3

Ketoprofene 0.5-1 mg/kg os,e.v 3

Ketorolac 0.5 mg/kg e.v 2-3

 *Oramorph: sciroppo 2 mg/ml soluzione orale 20 mg/ml( 1 ml = 16 gtt=20 mg)

°MS Contin-Skenan : discoidi da 10-30-60-100 mg

ALTRI..• MEPERIDINA (breve periodo)0.2-0.5 mg/kg e.v >6 mesi • FENTANIL( terapia intensiva)1-2 mg/kg e.v.• SUFENTANIL (T.I.)• 0.1mg/kg/h infusione continua dopo bolo0.2-1 mg/kg• REMIFENTANIL (T.I.)0.025-0.05 /kg/min

DOLORE ONCOLOGICO

Oppioidi maggiori o minori,FANS,anestetici locali, adiuvanti

SE DOLORE GRAVE:PRIMA SCELTA: MORFINA

Analgesici ad orari fissi , trattare effetti collaterali( stipsi, vomito, diarrea)

DOLORE ADDOMINALE CRONICO BENIGNO

5-15 anni , almeno 3/3 mesi ,<1 ora, periombelicale

SUPPORTO PSICOLOGICO, paracetamolo,tramadolo,antidepressivi triciclici,anticolinergici,procinetici

DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO AGLI ARTI

7% DELLE VISITE PEDIATRICHE

33% sono artralgie del ginocchio

ASPIRINA A BASSE DOSI alla sera

FANS

DOLORE TORACICO

Sintomo benigno da strutture muscolo scheletriche o da strutture toraciche o addominali

Escluse cause gravi: paracetamolo da solo o +codeina e/o FANS al bisogno

SINDROME DA FIBROMIALGIA PRIMARIA GIOVANILE

Dolore diffuso,muscolo scheletrico ricorrente o cronico, profondo con iperestesie e molti punti dolenti ( da 10 a 20) a livello delle sporgenze ossee e delle inserzioni tendinee

TERAPIA FISICA e/o COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

+FANS

DOLORE NEUROPATICO• Antidepressivi triciclici ( amitriptilina e

nortriptilina)Inizio: 10 mg/die alla sera x5-7 gg aumentando la dose di 10 mg/die fino a risultati

• Anticonvulsivanti:

Gabapentin 100 mg/die ( max300mg/die)

Carbamazepina 100 mg/die (aum di 100 ogni 3-4 gg max 400-600mg)

Fenitoina 5 mg/kg/die in 2 dosi (max250-300mg/die)

DOLORE NEUROPATICO

• Si può associare TRAMADOLO

• ASSOCIARE:TERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

TECNICHE DI RILASSAMENTO

ESERCIZI RITMICI

IPNOSI

BIOFEEDBACK

TERAPIE FISICHE (TENS)

Età peso Dose unitaria Dose/die

  kg mg mg

0-3 mesi 2-5,4 40 200

4-11 mesi 5.5-7.9 80 400

12-23 mesi 8-10.9 120 600

2-3anni 11-15.9 160 800

4-5anni 16-21.9 240 1.200

6-8anni 22-26.9 320 1.600

9-10anni 27-31.9 400 2.000

11 anni 32-43.9 480 2.400

 

DOSE DI PARACETAMOLO IN RAPPORTO ALL’ETA’(Focus novembre 2003)DOSE DI PARACETAMOLO IN RAPPORTO ALL’ETA’(Focus novembre 2003)

LA GESTIONE DELLA FEBBRE NEL BAMBINO Area Pediatrica giugno 2004

PARACETAMOLODose 10-15 mg/kg/dose ogni 4-5 ore , non superare 65 mg/kg/die nel bambinoDosi >90mg/kg/die possono dare ipertransaminasemia e talora insufficienza epatica acuta ,più frequente nei bambini malnutriti , sotto i due anni , disidratati.Dosi >140mg/kg/die per alcuni giorni :elevato rischio di danno epatico Per via rettale :30 mg/kg non migliora controllo della febbre rispetto a 15 mg/kg dosaggio 25-40 mg/kg non continuativo , per singola somministrazione per effetto analgesico

Intossicazione da paracetamolo è la causa più frequente di insufficienza epatica acuta in USA e interessa nel 12% dei casi soggetti di età <12 anni .Nel 60% da iperdosaggio accidentale , con morte in ¼ dei casi

FARMACI O SITUAZIONI CHE AUMENTANO SUSCETTIBILITA’A INTOSSICAZIONE DA

PARACETAMOLO

-          CARBAMAZEPINA-          ETANOLO-          ISONIAZIDE-          FENOBARBITAL-          RIFAMPICINA-          DIGIUNO PROLUNGATO-          DIABETE-          OBESITA’-          MALNUTRIZIONE CRONICA-          FAMILIARITA’ PER REAZIONI EPATOTOSSICHE ( deficit glutatione sintetasi?)-          INFEZIONI VIRALI CONCOMITANTI

Area Pediatrica: profilo di sicurezza di:

• IBUPROFENE: paragonabile a paracetamolo• NIMESULIDE: E.C. ipotermia, dolori addominali,

emorragie gastrintestinali,aumento enzimi epatici

R.S:: 16 trials confronto con placebo o altri farmaci: solo maggiori dolori addominali x periodi brevi .Non usare se patologia epatica o con altri epatotossici , non <6 mesi

MEDICO E BAMBINO dicembre 2003Vol.22 N° 10

L.Peratoner:

Guarire con le parole:il dolore”senza causa”

(fibromialgia,sindrome tensione-

stanchezza,cefalee,DAR….)

MODELLO INTERPRETATIVO

1.relazione madre- bambino

2.temperamento del bambino

3.risposta comportamentale al dolore

4.comportamento del caregiver ( madre)

APPROCCIO TERAPEUTICO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

1.razionalizzare i rapporti tra dolore e stress psicosociale2.registrare i sintomi e le strategie utilizzate per fronteggiarli ( maggior conoscenza di se stessi)3.imparare a riconoscere alcuni pensieri come “negativi” cercare di sostituirli con altri “positivi”4.imparare strategie di contenzione dei sintomi (es. distrazione)

RUOLO DEL PEDIATRA

1.ASCOLTO ATTIVO2.SPIEGARE I SINTOMI 3.DARE CONSIGLI POSITIVI

•evitare giudizi ( es sulle relazioni familiari) •valorizzare autonomia ed autostima del bambino•rafforzare la fiducia dei genitori nel gestire il dolore del bambino•rinforzo positivo sui successi•offrire vie di uscita •modulare i consigli sulle capacità e le reazioni del bambino e dei genitori e concordarli con loro

Pediatrics (ed.it) Agosto 2000

M.Aromaa:Percezione del dolore da parte dei bambini affetti da cefalea e dei loro familiari: uno studio controllato

(Finlandia)

SINTOMI DEPRESSIVI

asteniapensieri legati alla

morte

ALTRI DOLORI RICORRENTI DEL

BAMBINOdolore addominale ricorrentedolore ricorrente di crescita

REAZIONI IN SITUAZIONI DI STRESS

sintomi somatici( dolore)disturbi intestinali funzionali

SENSIBILITA’ DEI BAMBINI AL DOLORE

reazioni di rinuncia al gioco per paura del dolore

Valutazione dei genitori della sensibilità dei figli al doloreTimore di vedere un medico

Agitazione per una visita clinicaPianto durante prelievo ematico

 

Conclusioni•AUMENTO SENSIBILITA’ AL DOLORE NEI BAMBINI E GENITORI •REAZIONI PSICOSOMATICHE PIU’ ACCENTUATE IN SITUAZIONI DI STRESS ( ALTRI DOLORI RICORRENTI) •ATMOSFERA FAMILIARE PIU’ SCADENTE SE CEFALEA MT •CAUTI NE GIOCO PER PAURA DI FARSI MALE •GENITORI NON PROIBISCONO GIOCHI ( SCARSA PROTEZIONE E SCARSA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI) •PIU’ PREOCCUPATI PER DOLORE I GENITORI DEI CONTROLLI•MAGGIORE STANCHEZZA E PENSIERI DI MORTE