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Il Dolore Difficile: assistenza e microinvasività. Dieci anni di cammino

La nuova Legge sulla Terapia del Dolore

Brescia 29 Gennaio 2011

Pierangelo Lora Aprile Società Italiana di Medicina Generale

Le novità della Legge

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"

1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore

2. …nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:

a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;

b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;

c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia

Legge 38 - 15 Marzo 2010: "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore“


LE DUE RETI: CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE

la rete nazionale per le cure palliative e la rete nazionale per la terapia del dolore, volte a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio

e costituite dall'insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome,

dedicati all'erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, e al supporto dei malati e dei loro familiari;



Assistenza domiciliare:

L'insieme degli interventi sanitari, socio-sanitari e assistenziali che garantiscono l'erogazione di cure palliative e di terapia del dolore al domicilio della persona malata, per ciò che riguarda sia gli interventi di base, coordinati dal medico di medicina generale, sia quelli delle équipe specialistiche di cure palliative, di cui il medico di medicina generale è in ogni caso parte integrante, garantendo una continuità assistenziale ininterrotta;



DEFINIZIONE DI TERAPIA DEL DOLORE

L’insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti ad individuare ed applicare alle forme morbose croniche e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei Percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione ed il controllo del dolore.


Le novità della LeggeArt. 3.(Competenze del Ministero della salute e della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano).

1. Le cure palliative e la terapia del dolore costituiscono obiettivi prioritari del Piano sanitario nazionale

2. Nel rispetto delle disposizioni sul riparto delle competenze in materia tra Stato e regione, il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, definisce le linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali negli ambiti individuati dalla presente legge

3. L'attuazione dei princìpi della presente legge in conformità alle linee guida definite ai sensi del comma 2 costituisce adempimento regionale ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale a carico dello Stato.

4. Il Comitato paritetico permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza… …valuta annualmente lo stato di attuazione della presente legge, con particolare riguardo all'appropriatezza e all'efficienza dell'utilizzo delle risorse e alla verifica della congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione.


Le novità della LeggeArt. 5 : Reti Nazionali per le Cure Palliative e Terapia del DoloreCon accordo stipulato entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge in sede di Conferenza …

…sono individuate le figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, anche per l'etàpediatrica, con particolare riferimento:

medici di medicina generalemedici specialisti:

o anestesia e rianimazioneo geriatria,o neurologiao oncologiao radioterapiao pediatriao medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure palliative e della

terapia del dolore,.



Art. 7:

Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica

All’interno della cartella clinica…

in uso presso tutte le strutture sanitarie,

devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione….

nonchè la terapia antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi ed il risultato antalgico conseguito…

Le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e la rilevazione del dolore da riportare all’interno della cartella clinica



Art. 8: (Formazione e aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore).

Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge il Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca, di concerto con il Ministro della salute...…individua con uno o più decreti i criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative.

Con i medesimi decreti sono individuati i criteri per l'istituzione di master in cure palliative e nella terapia del dolore.


Articolo 9: MONITORAGGIO

a) I dati relativi alla prescrizione e all’utilizzazione dio farmaci nella terapia del dolore, e in particolare dei farmaci analgesici oppiacei

b) Lo sviluppo delle due reti, con particolare riferimento alla verifica del rispetto degli indicatori e dei criteri nazionali previsti dalla normativa vigente;

c) Lo stato di avanzamento delle due reti, anche con riferimento al livello di integrazione delle strutture che ne fanno parte;

d) Le prestazioni erogate e gli esiti delle stesse, anche attraverso l’analisi qualitativa e quantitativa delle attività delle due reti;

e) Le attività di formazione a livello nazionale e regionalef) Le attività di ricerca;g) Gli aspetti economici relativi alla realizzazione e allo sviluppo delle due

reti


Le novità della LeggeArt. 10: (Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore).

Utilizzo della normale ricetta SSN al posto di quelle a ricalco per prescrivere tutti i farmaci della tabella III bis anche quelli della Sezione AInserimento nella Sez D dell’allegato IIIbis della Tabella di altri medicinali (aggiornamento)Possibilità si spedire la ricetta anche quando il numero di confezioni prescritte superi, in relazione alla posologia, il limite massimo di trenta giorni. In caso di ricette che prescrivano una cura di durata superiore a trenta giorni, il farmacista consegna un numero di confezioni sufficiente a coprire trenta giorni di terapia, in relazione alla posologia indicata, dandone comunicazione al medico prescrittore»; Possibilità per le farmacie di avviare la distruzione anche dei farmaci stupefacenti soggetti a registrazione, scaduti o deteriorati avvalendosi di una azienda autorizzata


I passi ulterioriLinee Guida su Cure Palliative e Terapia del Dolore

(approvazione Conferenza Stato Regioni)

Volume “ Il dolore cronico in Medicina Generale” per i MMG e PDLS (distribuito a 45.000 MMG)

Corso residenziale per MMG Trainer sperimentale in 4 Regioni

Due tavoli “tecnici” : compito condividere e stendere un documento in cui proporre alla Conferenza Stato Regioni le “dimensioni strutturali e di processo che caratterizzano la Rete Locale”

Cure PalliativeTerapia del Dolore

Commissione MIUR: proposta per definire:Le figure professionali coinvolte nelle Reti (dirigenza)Formazione Universitaria per Specialisti TD ed Esperti in CPMaster di approfondimento (non professionalizzanti)“Sanatoria” per gli aventi diritto per il “già e non ancora”

Mancanza di un Percorso (PDTA)

Di quali pazienti stiamo parlando ?

Di quanti pazienti stiamo parlando ?

Che cosa significa “DOLORE CRONICO” ?

Quali dono gli obiettivi di salute per questi pazienti ?

Perché è urgente trattare i pazienti che stanno cronicizzando ?

Quali sono le Linee Guida “applicabili” in Rete ?

Con quali strumenti si attua una gestione appropriata del paziente ?

Quale è lo Specialista di riferimento ?

Chi fa cosa ?

Con quali processi costo/beneficio ?

Arrangiarsi…

Condivisione AAROI (A. TERREVOLI)

AIFA(A. ADDIS)

AISD(G. FINCO)

AIC(L.MENEGATTI)

CITTADINANZA ATTIVA(M.VITALE)

COCHRANE ITALIA(I.BOSCHETTI)

FARMINDUSTRIA(M. AGOSTINI)

ISTITUTO MARIO NEGRI(P. MOSCONI)

SIAARTI(C.MATTIA)

SIF(P. GIUSTI)

REVISIONE DELLA LETTERATURASCELTA DI LINEE GUIDA APPLICABILI IN MGSTESURA DI UN ALGORITMO

P.Lora Aprile, M.Cancian, G. Apolone, C. Bonezzi: Documento di indirizzo SIMG sulla assistenza al paziente con dolore cronico non oncologico in Medicina Generale, Pacini Editore, Pisa, 2008

Regioni con Progetto Ministeriale sperimentale160 MMG

Regioni con Progetto SIMG (COMPASS)200 MMG

200 MMG5 Regioni: Piemonte – Lombardia – Friuli Venezia Giulia – Toscana – Campania

Self Audit in itinere dopo il CorsoAudit di gruppo con Benchmarking degli indicatori di performances personali a 6 mesi e 1 anno

Medici Referenti AFT: Consultants, Responsabili locali della formazione specifica, Interlocutori con Centri Spoke ed Hub… GPs with Special Interests

Con il contributo non condizionante della Azienda Grunenthal- Italia

METODO DIAGNOSTICOper il dolore cronico1. Dove è il dolore?

Disegnare l’area interessata

2. Sono presenti elementi particolaria livello dell’area di dolore?

3. Si evidenziano segni di deficit del sistema somato-sensoriale?

4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione?

5. Si evidenziano incongruenze?

Electronic Health Record

Cartella Clinica Informatizzata

Scheda Dolore

Progetto Compass - Scheda Pain-Millewin modificata

A che punto siamo con la Rete di Terapia del Dolore ?

<=2.4%2.5%-2.9%3.0%-3.9%>=4.0%

4.5%

2.9%2.6%

3.0%

1.8%2.6%

2.8%8.6%

2.6%

2.1%

3.9%

3.7%2.9%

2.7%

3.6%

1.1%

850 GPs covering around 3.0% of the adult Italian population

• 1,532,872 patients• 23,458,621 diagnoses• 127,753,998 laboratory-instrumental prescriptions• 121,342,618 drug prescriptions

5.3%

3.7%

Rossi Mario

Visita Algologica Centro di Terapia del Dolore

Valutazione

Centro di Terapia del Dolore – Ospedale …

Sig Mario Rossi -Prescrivo:

Diclofenac 75 mg due volte al diTramadolo 100 mg due volte al di Pregabalin 75 mg 1 cpr la sera per 3 sere poi una cpr due volte al diN-Acetilcarnitina 500 mg 1 cpr due volte al diCondroprotettori

Dr. Tal dei Tali

Cosa si intende per “RETE” ?

La rete è identificata come una modalità organizzativa che premia e valorizza le professionalità, le intuizioni, la storia delle Istituzioni, la storia delle persone e le loro competenze. Nella rete si mantiene l’autonomia di ciascuna struttura e di ciascuna entità. Nella rete si collabora e si modificano i comportamenti. La rete funziona se si investe sul coordinamento: attività costosa, impegnativa ma indispensabile.La rete funziona nella misura in cui ci si ascolta e si vuole progettare( programmare) non lasciando al caso e alle abitudini la risoluzione dei problemi. Altrimenti le reti non sono tali e la continuità assistenziale che è il tema cruciale della rete, viene meno e diventa astratta e burocratica.

A. Zangrandi

Una delle criticità maggiormente evidenziate dai cittadini nell’accesso ai servizi sanitari è l’insufficienza di continuitàdelle cure, ovvero il “vuoto” assistenziale, talora percepito

come abbandono, quando sono necessarie per la cura molteplici interlocutori o modalità assistenziali

Regione Lombardia - Assessorato alla Sanità- Gruppo di lavoro sulla continuità assistenzialeDocumento finale approvato in data 30 gennaio 2007

Definitions of continuity are often presumed rather than stated, and it is not possible to measure what is not clearly defined

Informazioni:

condividere flussi informativi su eventi prioritari permette di dare ai pazienti cure appropriate

Relazioni:

riconoscere il paziente come persona rende necessario “creare” ponti”tra passato e presente, non solo, ma agganciando il futuro.

Gestione:

assicurare che le cure ricevute dai providers siano “connesse” in un percorso di cura condiviso

COMUNICAZIONE

Fiducia e “crederci”Percorso comune condiviso

Linguaggio comune condiviso Documenti chiari

Mezzi di comunicazione efficaci

UN MODELLO DI FRONTE ALLA COMPLESSITA’

UNITÀ COMPLESSECENTRO SPECIALISTICO

HUB

MEDICO DI MEDICINA GENERALE

SPECIALISTAOSPEDALIERO

UNITA’ SEMPLICICENTRI SPOKE

DOLOREDOLORE

Le richieste del Sistema

ResponsabilizzazioneAccountability

ScientificitàRispetto del metodo

Attenzione al processo e ai costi Attenzione alla

salute e agli esiti

Valutazione dei processi di cura e Clinical Governance

In un sistema totalmente accontabile , finanziato per obbiettivi èormai indispensabile costruire i sistemi informativi che consentano una analisi dei processi , degli esiti e degli outcomes dei singoli operatori e strutture sanitarie

La tracciabilità degli eventi e la analisi epidemiologica costituiscono le basi del nuovo sistema di cure primarie finanziato per obbiettivi

Prima Conferenza sulle Cure Primarie – Bologna 2-2008, C.Cricelli- Presidente SIMG

ConclusioniLa legge è una “buona” legge, ma è necessaria la volontà

“politica” per realizzare la Rete

Le strutture debbono adeguare gli standard strutturali e garantire i processi sia all’interno dell’Ospedale sia al territorio

Le Cure Primarie debbono ri-organizzarsi in funzione del modello di erogazione dei servizi

E’ prioritario che i professionisti della salute cambino atteggiamento e comportamento verso il “Dolore” e le Cure Palliative, perché molte cose si possono mettere in pratica “da oggi” !

Questa è la sfida…

4141Grazie per l’attenzione ! [email protected]

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