progetto dolore cronico - terapia del dolore

PROGETTO DOLORE CRONICO

COME AGIRE DI FRONTE AD UN PAZIENTECON DOLORE CRONICO Ci riferiamo qui ai più comuni casi con dolore cronico di tipo somatico profondo oviscerale. La scelta razionale del farmaco presuppone, nel caso del dolore cronico,l’identificazione del Pain Generator, ossia del punto di origine del dolore (recettore,sinapsi, fibra) nonché della presenza di un eventuale stato di ipersensibilizzazione(recettoriale, ectopica, sinaptica). (1-3)

Come identificare il Pain Generator (2)

1. Dove è il dolore?

a) Mediante un pennarello nero disegnare sulla superficie cutanea i confini dell’area/aree interessata daldolore, secondo quanto indicato dal paziente (anche se il dolore non è presente al momento della visita);ricordare che l’area non va individuata con manovre di induzione del dolore

b) Mediante un pennarello rosso disegnare sulla superficie cutanea già identificata l’area/aree indicate dalpaziente come quelle in cui il dolore è più intenso

2. Sono presenti elementi particolari a livello dell’area di dolore?

Mediante l’ispezione verificare se siano presenti lesioni trofiche, cicatrici, lesioni di varia natura coincidenticon l’area del dolore

3. Si evidenziano segni indicativi di deficit del sistema somato-sensoriale?

a) Mediante batuffolo di cotone o di garza, toccare delicatamente in vari punti l’area del dolore comparandocon l’area sana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato sano!

b) Mediante una provetta di vetro contenente acqua calda (intorno ai 40-42°C), toccare delicatamente in varipunti l’area del dolore comparando con l’area sana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato

sano; poggiare la provetta sulla cute dal lato lungo; lasciare in loco ogni volta per qualche secondo!

c) Mediante la punta di una graffetta metallica, toccare in vari punti l’area del dolore comparando con l’areasana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato sano; premere in modo che compaia sulla

cute una piccola infossatura; non determinare dolore; non usare spille o altri oggetti lesivi!

4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione recettoriale profonda (allodinia primaria)?

a) All’interno dell’area del dolore, esercitare una pressione digitale più o meno profonda e sufficiente araggiungere l’area recettoriale interessata

b) Se si tratta di un segmento articolare, mobilizzare passivamente l’articolazione (o chiedere di muoverla)

5. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? (4-8)

a) Sospetto dolore neuropatico: (9)

al di fuori dell’area in cui si è rilevato un deficit del sistema somato-sensoriale ricercare la comparsa didolore evocabile mediante pressione digitale più o meno intensa e/o sfioramento con batuffolo o pennelloa pelo morbido

b) Dolore di origine recettoriale a bassa soglia:

all’interno dell’area indicata dal paziente come sede del dolore ricercare la comparsa di dolore evocabilemediante pressione digitale più o meno intensa e/o sfioramento con batuffolo o pennello a pelo morbido.Attenzione: non sempre nell’area estesa (dolore riferito) è possibile rilevare segni diipersensibilizzazione mediante gli stimoli descritti

6. Si evidenziano “incongruenze” che richiedono l’invio in consulenza specialistica quando:

a) I risultati delle manovre eseguite nei 5 punti descritti non sono tra loro concordanti o si rilevano dati nonperfettamente comprensibili o giustificabili

b) I dati sono chiari e si ipotizza un dolore neuropatico

ANALGESICI E PAIN GENERATOR

Attenzione!Alle comorbilità ed alle interazioni tra farmaciFANS: l’azione antiflogistica dura di norma almeno 6-8 ore, se ciò non avviene si sta probabilmenteutilizzando il farmaco come analgesico!Amitriptilina e carbamazepina: farmaci “off label” per Terapia del Dolore, ma rimborsabili per doloreneuropaticoGabapentinoidi: indicati quando presente ipersensibilizzazione centrale, ma rimborsati secondo leregole contenute nella vigente Nota 4Duloxetina: indicata quando presente ipersensibilizzazione centrale nel paziente diabetico, rimborsatosecondo le regole contenute nella vigente Nota 4Oxacarbazepina, venlafaxina, clonazepam, baclofene: farmaci “off label” per Terapia del DoloreOppiacei ROO (Rapid Onset Opioid come fentanyl per via transmucosale e nasale): sono formulazionispecifiche per il trattamento del Dolore Oncologico di tipo Breakthrough. Non utilizzarli mai nel DoloreCronico Non Oncologico.

1

GENERA

gli impulsi del dolore

nocicettivo

SITO

ECTOPICO

2

GENERA

gli impulsi del dolore

neuropatico periferico

ANALGESICI

AD AZIONE SINAPTICA

A. Farmaci che modulano gli impulsi

afferenti nocicettivi

paracetamolo, oppiacei

B. Farmaci che riducono

l’amplificazione degli impulsi

nocicettivi (ipersensibilità)

amitriptilina, gabapentina, pregabalin,duloxetina, venlafaxina, clonazepam,baclofene

SINAPSI

SPINALE

BA

3

A. MODULA

gli impulsi afferenti nocicettivi

B. AMPLIFICA gli impulsi nocicettivi

(IPERSENSIBILITÀ)

RECETTORE

TISSUTALE

ANALGESICI

AD AZIONE RECETTORIALE

steroidi, FANS

ANALGESICI

AD AZIONE SULLA FIBRA

(ECTOPIA)

amitriptilina, carbamazepina,oxcarbazepina

DOLORE CRONICO:LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)

DOLORE NEUROPATICO DOLORE NOCICETTIVO

Allodinia primariarecettoriale NO

Allodinia primariarecettoriale SI

ALLODINIA PRIMARIAFIBRA SI

(non sempre rilevabile)

DOLORE

INFIAMMATORIO

(dolore nocicettivoa bassa soglia)

ALLODINIASECONDARIA DA

IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE NO


IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE SI

DOLORE NOCICETTIVO

senza segni di

ipersensibilizzazione

spinale

DOLORE NOCICETTIVO

con segni di


spinale

DOLORE

MECCANICO

STRUTTURALE

(dolore nocicettivo a soglia normale)

DOLORE NEUROPATICO

con segni di


spinale

DOLORE NEUROPATICO

senza segni di


spinale


IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE SI


IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE NO

Valutare

integrità del sistema

somato-sensoriale

DOLORE CRONICO:OPZIONI TERAPEUTICHE

DOLORE

NEUROPATICO

SENZA

IPERSENSIBILIZZAZIONE

SPINALE

RILEVABILE

DOLORE

NEUROPATICO

CON


SPINALE

RILEVABILE

DOLORE

NOCICETTIVO

SENZA


SPINALE

RILEVABILE

DOLORE

NOCICETTIVO

CON


SPINALE

RILEVABILE

DOLORE

MECCANICO

STRUTTURALE

(dolore nocicettivo

a soglia normale)

AMITRIPTILINA* o CARBAMAZEPINA* /

OXCARBAZEPINA*

+PARACETAMOLO

o OPPIACEI LAO o SAO

+GABAPENTIN/PREGABALIN

o DULOXETINA

oVENLAFAXINA*

o CLONAZEPAM*

o BACLOFENE*

FANS

o STEROIDI

+PARACETAMOLO

o OPPIACEI LAO o SAO

+GABAPENTIN/PREGABALIN

o DULOXETINA

oVENLAFAXINA*

o CLONAZEPAM*

o BACLOFENE*

OPPIACEI SAO

+STEROIDI o FANS

solo se ipotesi

di flogosi

+PARACETAMOLO

e/o

OPPIACEI LAO o SAO

+PARACETAMOLO

e/o

OPPIACEI LAO o SAO

AMITRIPTILINA*

o CARBAMAZEPINA*/

OXCARBAZEPINA*

FANS

o STEROIDI

If not (#)

(#) o intensità elevata ab initio(*) farmaci off-label

Oppiacei:

LAO (Long-Acting Opioid): buprenorfina transdermica,fentanyl transdermico, idromorfone RP, morfina RP,ossicodone RP, tramadolo SR

SAO (Short-Acting Opioid): tramadolo (soluzione orale,cp), morfina (sciroppo, soluzione orale), associazioni(paracetamolo/codeina, paracetamolo/ossicodone,paracetamolo/tramadolo)

If not (#)

Bibliografia1. Djouhri L, Koutsikou S, Fang X, McMullan S, Lawson SN. Spontaneous pain,

both neuropathic and inflammatory, is related to frequency of spontaneousfiring in intact C-fiber nociceptors. J Neurosci 26: 1281-1292, 2006

2. Arning K, Baron R. Evaluation of Symptom Heterogeneity in NeuropathicPain Using Assessments of Sensory Functions. The Journal of the AmericanSociety for Experimental NeuroTherapeutics 6: 738-748, 2009

3. Devor M, Seltzer Z. Pathophysiology of Damaged Nerves in Relation toChronic Pain. Edinburg, UK, Churchill Livingstone, 1999

4. Latremoliere A, Woolf CJ. Central Sensitization: A Generator of PainHypersensitivity by Central Neural Plasticity. The Journal of Pain 10(9): 895-926, 2009

5. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain.Science 288: 1765-1769, 2000

6. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Assessment of mechanisms in localizedand widespread musculoskeletal pain. Nat Rev Rheumatol 6: 599-606, 2010

7. Graven-Nielsen T. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deeptissue hyperalgesia. Scand J Rheumatol 35 (Suppl. 122): 1-43, 2006

8. Arendt-Nielsen L. et al. Sensitization in patients with painful kneeosteoarthritis. Pain 149(3): 573-581, 2010

9. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain: redefinition anda grading system for clinical and research purposes. Neurology 70: 1630-1635, 2007

Cod

. 661

1078

8

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