PDTA lombalgia: fasi Dr Alfonso D’Aloia Responsabile SS di Terapia del Dolore ASST G. Pini-CTO, Clinica Ortopedica Università di Milano Dr Nicola Ladiana SC di Terapia del Dolore ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Ca’ Granda - Milano

RETE TERAPIA DEL DOLORE-MILANO (RED): UN NETWORK NECESSARIO TRA TUTTI GLI OPERATORI PER PRENDERSI CURA DELLA PERSONA CON MALATTIA DOLORE

Sabato 24 febbraio 2018 Aula Magna – ASST GOM Niguarda - Milano

Istituita la RETE METROPOLITANA PER LA

TERAPIA DEL DOLORE con nota a firma congiunta

ATS Città Metropolitana/ASST GOM Niguarda.

04.10.2016

Quali

strumenti per

lavorare in

rete

PDTA in terapia del Dolore

Contestualizzare le raccomandazioni fornite dalle LG

(Evidence Based)

È uno strumento di gestione dei pazienti

È prodotto da gruppi di lavoro multidisciplinari

Definisce le modalità di diagnosi, trattamento e

assistenza per le diverse Sindromi Algiche

Ridurre ritardi e variazioni non necessarie nei trattamenti

Ottimizzare gli outcomes (il controllo del dolore)

Ridurre al minimo i rischi per il paziente

PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO

ASSISTENZIALE

(PDTA)

LOMBALGIA ACUTA (2017)

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

• Coordinamento del Progetto Dr Genduso G, Dr Elli G, Dr.ssa Luzzi L, Dr Notaro P.

• Responsabile Scientifico Dr Notaro P.

• Contributo scientifico Dr Adilardi S, Dr Agostoni C, Dr.ssa Arcangeli L, Dr Bellone A, Dr.ssa Beretta G, Dr.ssa Bonaccorsi A, Dr Colombo F, Dr Capitani D, Dr Ceravola E, Dr Dell’Agnola CA, Dr De Carlis L, Dr Giorgi P, Dr Ladiana N, Dr Mazza U, Dr Meroni A, Dr.ssa Montagna MC, Dr Rondinara G, Dr.ssa Voltolini A.

• Supporto in rete Dr.ssa Garavaglia G, Dr.ssa Parrillo M.G.

• Ausilio tecnico alla stesura del format Sig. Dugaria F, Dr.ssa Garavaglia G, Sig.ra Mazzola P, Sig.ra Piranio G.

Lombalgia

Definire la condizione clinica

Condizione tipica del genere umano caratterizzata da episodi acuti destinati a recidivare. Si presenta con dolore, associato o meno a limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio.

Lombosciatalgia e Lombocruralgia

Lombosciatalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (L5 o S1 nel 90% dei casi).

Lombocruralgia con irradiazione alla faccia anteriore della coscia, dovuta a interessamento delle radici lombari più alte (più spesso L3 e L4).

Lombalgia o Lombosciatalgia acuta (sintomi fino a 6 settimane),

subacuta (sintomi fra 6 e 12 settimane), cronica (oltre le 12 settimane).

Lombalgia o Lombosciatalgia ricorrente, se il quadro acuto si

ripresenta dopo un periodo di benessere.

Recidiva, comparsa di nuovo episodio acuto a distanza di alcuni anni

dal precedente.

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

FASE 1 – ESORDIO DELLA LOW BACK PAIN (LBP) ACUTA

FASE 2 – RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE

FASE 3 – RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE

Età

Impotenza funzionale e ripercussione sull’attività lavorativa

Risposta a precedenti trattamenti

Fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi

Insorgenza: insidiosa, acuta, post-traumatica

Sede: lombare, glutea, dorso-lombare

Caratteristiche del dolore: urente, trafittivo, gravativo

Irradiazione: radicolare e non radicolare

Orario del dolore: continuo, diurno, notturno

Rapporto postura-dolore: in clino e ortostatismo, seduto

Sintomi neurologici: parestesie, debolezza, ipoestesie, claudicatio

Rigidità mattutina: se presente per quanto tempo

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Flow chart PDTA Lombalgia: FASE 1

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Gruppo di sintomi e segni che, se presenti nella storia clinica del paziente, devono far sospettare una LBP sostenuta da patologie spinali gravi che richiedono l’ospedalizzazione del paziente, una valutazione specialistica e un percorso di cura dedicato.

“RED FLAGS” NELLA LOMBALGIA

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Patologia Tumorale

(primitiva o secondaria)

anamnesi positiva per tumori

perdita di peso

età > 50/60 anni e < 18/20 anni

dolore dopo 4-6 settimane di terapia conservativa

dolore ingravescente, continuo, anche a riposo e

con persistenza notturna deficit neurologici progressivi e disabilitanti.

Fratture vertebrali età > 70 aa

storia di trauma maggiore o di trauma minore negli

anziani o in pz portatori di grave osteoporosi (uso

prolungato di terapia steroidea)

dolore al carico, che si attenua in clinostatismo e si accentua nelle variazioni di posizione

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Infezioni della

colonna

(disciti, spondilo-

disciti, spondiliti, radicoliti etc)

febbre

recenti infezioni batteriche (vie urinarie, cute,

ferite penetranti in prossimità del rachide)

somministrazione endovenosa di farmaci

tossicodipendenza (droghe per via endovenosa)

terapie immunosoppressive (steroidi) - HIV

dolore anche a riposo e durante le ore notturne

dolore dopo 4-6 settimane di terapia conservativa

area geografica di provenienza in relazione a

specifiche infezioni

sospetto di patologia infiammatoria del rachide e del bacino (artic. sacro iliache).

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Sindrome della

cauda equina (da

fenomeni com-

pressivi del cono midollare)

sciatica uni o bilaterale con deficit sensitivi e

motori (claudicatio neurologica) a diversi livelli

ritenzione urinaria e/o difficoltà nella minzione

incontinenza fecale anestesia a sella

Aneurisma Aorta

Addominale

(fenomeni com-

pressivi delle radici lombari)

età > 60 aa

dolore notturno e a riposo

vasculopatia aterosclerotica in altre sedi

massa pulsante addominale

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Rassicurare il paziente circa l’elevata probabilità di prognosi favorevole del MDS (il 70% dei pazienti migliora entro le prime due settimane) e la possibile insorgenza di recidive che comunque dovrebbero regredire anch’esse.

Spiegare le possibili cause del MDS e gli eventuali fattori di rischio connessi all’impegno lavorativo e/o all’attività ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali, all’affaticamento fisico o all’eccessivo sforzo mentale.

NON PRESCRIVERE radiografie di routine prima di 4-6 settimane (tranne nei casi di possibili fratture della colonna per recenti traumi significativi o anche modesti in caso di persone anziane o in terapia cronica steroidea o con osteoporosi).

NON PRESCIVERE TAC e/o RM prima di 4-6 settimane in assenza di red flags.

DEMEDICALIZZARE

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro.

se persiste la sintomatologia dolorosa, mantenere un’attività fisica controllata con ritorno al lavoro nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti.

iniziare quanto prima un’attività aerobica (nuoto, camminare o andare in bicicletta).

per mancanza di evidenze scientifiche in fase acuta, non ricorrere a trazioni, terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, laserterapia, magneto-terapia, TENS), agopuntura, plantari, busti.

evitare (o ridurre al minimo) il riposo a letto (non modifica la storia naturale del MDS e può portare a debilitazione e far sentire il paziente «malato» con conseguente necessità di medicalizzazione).

DEMEDICALIZZARE: CONSIGLI

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Flow chart PDTA Lombalgia: FASE 2

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Corrispondono a degli indicatori psicosociali di rischio di disabilità cronica e perdita del lavoro nel paziente lombalgico. Sono da mettere in relazione ad atteggiamenti, credenze, emozioni, comportamenti, condizioni familiari e di lavoro dello stesso

“YELLOW FLAGS” NELLA LOMBALGIA

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Atteggiamenti (Attitudes): il paziente crede di poter tornare alle normali attività con un aiuto adeguato e l’autogestione della LBP ?

Credenze (Beliefs): il paziente ritiene che il suo MDS sia provocato da qualcosa di grave (atteggiamento catastrofico).

Comportamenti e meccanismi di compenso (Compensation): il paziente è in attesa di un risarcimento per incidente o infortunio sul lavoro.

Diagnosi e trattamento (Diagnosis): una comunicazione inadeguata che induce il paziente a comprendere in modo distorto la sua condizione clinica.

Emozioni (Emotions): paziente con disturbi emotivi (depressione-ansia).

Famiglia (Family): atteggiamento protettivo da parte dei familiari o anche isolamento nell’ambito della famiglia.

Lavoro (Work): un cattivo rapporto con il tipo di lavoro o l’ambiente di lavoro.

“YELLOW FLAGS” NELLA LOMBALGIA

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Flow chart PDTA Lombalgia: FASE 3

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

Di solito non indicata nel corso delle prime 4-6 settimane successive all’esordio del episodio acuto di MDS.

La sintomatologia clinica del MDS acuta generalmente correla poco con gli aspetti radiografici della colonna vertebrale.

INDICAZIONI RX RACHIDE LS

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

LOMBALGIA ACUTA

RM è la tecnica ottimale (soprattutto se si sospetta una patologia del disco intervertebrale o una radicolopatia).

La TAC come alternativa alla RM nei casi in cui è controindicata l’esecuzione di quest’ultima.

Entrambe non indicate nelle prime 4-6 settimane (salvo la presenza di red flags, deficit neurologici progressivi, sciatalgia iperalgica, mancata risposta alla terapia o indicazione all’intervento chirurgico).

Il reperto radiografico di protrusione del disco (bulging) è da considerare parafisiologico e senza valore clinico in assenza di altre patologie.

INDICAZIONI RM/TAC RACHIDE LS

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FIGURE PROFESSIONALI

ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE

RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE

Medico di Medicina Generale

Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e

nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)

e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto

Programma la rivalutazione del paz. dopo 2 settimane

Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo:

conferma demedicalizzazione ed eventuale terapia

Se “Pain Relief” negativo: invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore

Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo, il

paz. esce dal percorso Se “Pain Relief” negativo:

invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore

Medico di Pronto Soccorso o di Guardia Medica o di 118

Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e

nel caso coinvolge lo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)

e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto

Prescrive al paz. la rivalutazione del quadro clinico c/o Centro di Terapia del Dolore dopo 2 settimane

MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE

CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO

PDTA Lombalgia

FIGURE PROFESSIONALI

ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE

RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE

Fisiatra

Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e

nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)

e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto

Prescrive al paz. la rivalutazione del quadro clinico c/o Centro di Terapia del Dolore dopo 2 settimane

Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo:

conferma demedicalizzazione ed eventuale terapia

Se “Pain Relief” negativo: invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore

Valuta il paz. su richiesta del TdD

Prescrive eventuale programma di fisioterapia

Neurochirurgo o Ortopedico

IDEM IDEM

Valuta il paz. su richiesta del TdD

Pone o meno indicazione al trattamento chirurgico

Neurologo o Reumatologo

IDEM IDEM

Valuta il paz. su richiesta del TdD

Pone o meno indicazione ad ulteriore percorso diagnostico-terapeutico

MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE

CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO

PDTA Lombalgia

FIGURE PROFESSIONALI

ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE

RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE

Terapista del Dolore (TdD)

Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di “Red Flags” e

nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione)

e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto

Programma la rivalutazione del paz. dopo 2 settimane

Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo:

mantiene demedicaliz-zazione e trattamento terapeutico del paz.

Se “Pain Relief” negativo: rivaluta la presenza di

“Red Flags” valuta la presenza di

“Yellow Flags” e nel caso richiede la valutazione dello Psichiatra o Psicologo

ridefinisce il trattamento del paz.

Rivaluta il paz. Se “Pain Relief” positivo, il

paz. esce dal percorso Se “Pain Relief” negativo:

prescrive eventuali indagini strumentali e in base all’esito delle stesse: programma eventuali

procedure antalgiche percutanee

richiede la valutazione di altri specialisti

MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE

CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO

PDTA Lombalgia

FIGURE PROFESSIONALI

ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE

RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE

Psichiatra o Psicologo

Valuta il paz. su richiesta del TdD

Se confermata la presenza di “Yellow Flags” programma un trattamento cognitivo-comportamentale

Valuta il paz. su richiesta del TdD

Se confermata la presenza di “Yellow Flags” programma un trattamento cognitivo-comportamentale

Radiologo Interventista

Valuta il paz. su richiesta del TdD

Pone o meno indicazione a trattamento specifico

MATRICE DI RESPONSABILITA’ PER IL MANAGING DEL PAZIENTE

CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO

PDTA Lombalgia

Istituita la RETE METROPOLITANA PER LA

TERAPIA DEL DOLORE con nota a firma congiunta

ATS Città Metropolitana/ASST GOM Niguarda.

orientamento comune rispetto ai servizi offerti

dalle strutture delle rete del dolore

tassonomia e cultura comune sulla malattia

dolore e sulle opzioni terapeutiche

presa in carico del bisogno assistenziale

facilitare la continuità assistenziale della persona

con dolore

04.10.2016

OBIETTIVI