salute l'assistenza palliativa e la terapia del dolore in ... · in particolare, alla terapia...

▪ FORUM XVII/7-8, LUGLIO-AGOSTO 2011

L'assistenza palliativa e la terapia del dolore in ItaliaMaria Linetti*, Michele Incerti**, Massimiliano Sacchelli**, Vincenzo Manna**

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*Maria Linetti, Segretario della Commis-sione nazionale per la formazione continua,Direttore dell’Ufficio Formazione Continuadel Ministero della Salute, è autore dei pa-ragrafi 1 e 2; **Michele Incerti, Massimiliano Sacchelli,Vincenzo Manna, rispettivamente sono: spe-cialista in neurochirurgia, specialista in fi-siatria, fisioterapista e autori dei paragrafi3, 4, 5 e 6.

L’autore

1. Introduzionee cure palliative in Italia stanno

avendo uno sviluppo sempre mag-giore dall’emanazione della legge 39nel 1999, che ha finanziato un pro-gramma nazionale per la costruzionedi strutture residenziali per le curepalliative.

Dei circa 206 milioni di euro stan-ziati nel 1999, le regioni hanno spesocirca il 79%, realizzando e attivando86 hospice a fronte dei 188 program-mati; a questi sono da aggiungere ul-teriori 40 hospice costruiti confinanziamenti regionali o del privatono profit. Quest’ultimo, in partico-lare, ha contribuito in maniera deter-minante alla nascita e alla crescitadel movimento delle cure palliativenel nostro Paese.

Accertato, quindi, questo forte svi-

luppo che si registra nell’ambitostrutturale, permangono ancora im-portanti criticità che impediscono uncompleto diffondersi dell’assistenzapalliativa.

Tra queste, di primaria importanzaè la creazione di una reale rete assi-stenziale nella quale i singoli nodi(hospice, assistenza domiciliare,ospedale) possano colloquiare traloro e dove esista una regia centra-lizzata a livello regionale.

La terapia del dolore è una parteimportante delle cure palliative; hauna sua totale autonomia nella trat-tazione del dolore nelle sue diversemanifestazioni ed in particolare nellaforma cronica.

In Europa il “dolore” rappresentauno dei principali problemi sanitariin quanto interessa tutte le età, in-cide sulla qualità della vita e, in par-ticolare nella forma cronica, si stimache abbia un’incidenza nella popola-zione di circa il 25-30%.

Il dolore è, quindi, tra tutti i sintomiquello che più mina l’integrità fisicae psichica del paziente e maggior-mente angoscia e preoccupa i fami-liari, con un significativo impattosulla qualità della vita.

Possiamo distinguere tre tipologiediverse di dolore (acuto, cronico e

procedurale), ciascuna con caratteri-stiche cliniche di durata e responsi-vità terapeutica specifica: il dolorecronico , definito come un doloreche si protrae oltre il normale de-corso di una malattia acuta o al di làdel tempo di guarigione previsto,rappresenta quello con l’impatto so-ciale maggiore e con costi elevati peril Servizio Sanitario Nazionale.

A livello europeo esistono diversistudi che quantificano il peso eco-nomico del dolore cronico, eviden-ziando un’ incidenza notevole sia intermini di giornate di lavoro, sia dicosti per l’assistenza sanitaria.

Appare importante sottolineareche si parla di dolore cronico invali-dante non solo nel campo oncolo-gico, anche se in questo settore èpresente il sintomo del dolore nellafase iniziale della malattia in oltre il30% dei malati e in fase avanzata inoltre il 70%.

Purtroppo il dolore non è uno deiparametri normalmente misuratinegli ospedali, come la pressione delsangue o la temperatura, e nonviene riportato in cartella clinicacome accade già dal 2001 negli StatiUniti.

Occorre, quindi, definire una c.d.“rete assistenziale per la terapia del

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dolore” al fine di ottenere una mag-giore facilità di accesso alle risorseassistenziali disponibili, in partico-lare rafforzando l’offerta assisten-ziale nel territorio per il pazienteadulto e pediatrico.

Per raggiungere tale obiettivo oc-corre sperimentare un nuovo mo-dello organizzativo, integrato nelterritorio.

L’anziano e la terapia del doloreL’incremento della vita media è,

per i paesi industrializzati, il pro-blema prioritario, che obbliga i si-

stemi sanitari al confronto con unaprogressiva fragilità (40% degli ul-traottantenni), disabilità (30% degliultrasettantenni) e la presenza con-temporanea di malattie e condizionipatologiche (70% degli ultraottan-tenni) che ne aumentano la com-plessità.

I tre obiettivi geriatrici da perse-guire saranno: garantire la sopravvi-venza, mantenere un alto livello diautonomia e una buona qualità divita.

Tutto ciò richiede una specificastrategia per garantire che le princi-

pali patologie che intervengono ne-gativamente in questa autonomiasiano sottoposte ad una gestionecontrollata; uno dei sintomi preva-lenti per incidenza e per interferenzacon l’autonomia dei soggetti colpitiè , infatti, il dolore.

. L’incidenza patologica e recentistudi epidemiologici evidenzianoun incidenza di patologie delle arti-colazioni e degenerative associate asintomatologia dolorosa in circa5.000.000 di persone, di cui il 60%anziani. I dati rilevano come preva-lenza e cronicità del sintomo dolore

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nella popolazione anziana generaletendano non solo ad essere di por-tata notevole, ma anche inevitabil-mente ad aumentare con l’ulteriorepassare degli anni.

Il dolore è stato evidenziato es-sere in differenti comunità l’ele-mento che più di ogni altro si correlacon il numero delle patologie ed im-patta sulla qualità di vita e sono pro-prio le patologie più tipicamentedolorose (gono e coxartosi, lombal-gia, vasculopatie, tumori) che limi-tano la qualità e la fruizione degliaspetti domiciliari e sociali di vita.

Nel postoperatorio il dolore è la re-gola ed è descritto come intenso dal45% dei pazienti.

Attivare una nuova cultura dellacura del dolore è assolutamente ne-cessario e la sua presenza va ricer-cata e trattata in quanto il dolore èspesso ritenuto dall’anziano conna-turato all’età, dovuto a malattie cro-niche inguaribili.

In tal senso occorre intervenireanche culturalmente: si devono im-plementare corsi per il personale im-pegnato nelle patologie cheprovocano dolore (medici, infer-mieri, fisiatri, fisioterapisti e così via)focalizzati sull’utilizzo delle scale dimisurazione del dolore e della qua-lità di vita con la previsione di gruppidi formazione sul campo; ciò perònon toglie che è necessario interve-nire sulla rete organizzativa assisten-ziale e sulla necessaria polivalenzaprofessionale e disciplinare che puòutilmente intervenire in favore delcittadino anziano.

La Legge Sulle Cure Palliative e Tera-pia del Dolore

La legge sulle cure palliative e tera-pia del dolore (Legge 15 marzo 2010,n. 38) è stata approvata il 9 marzo2010. Il percorso seguito per la for-mulazione della norma ha compreso

la collaborazione dei migliori specia-listi in materia, le associazioni e i re-ferenti istituzionali del mondoscientifico.

La gestione del dolore che, peral-tro, coinvolge tutti i livelli assisten-ziali oltre che le numeroseprofessioni sanitarie, prevede la co-struzione di una rete territoriale distrutture sanitarie e di assistenza do-miciliare.

L’obiettivo è quello di garantire lecure palliative e, naturalmente, la te-rapia del dolore, distribuita a livelloregionale con modalità e contenutiomogenei.

La legge introduce anche nuovemodalità di prescrizione degli oppia-cei, di organizzazione e di registra-zione del dolore presso le strutturedi ricovero e cura, oltre a prevederepercorsi universitari (master) percontribuire a creare le professionalitàspecializzate nella materia.

La legge introduce un altro impor-tante tema: quello della concezionedel dolore che da condizione da sop-portare sulla base di ineluttabili ne-cessità viene definita una vera epropria patologia da gestire e cer-care di eliminare o ridurre.

In realtà il dolore ha, da sempre,rappresentato la manifestazione piùsignificativa della malattia e inter-viene direttamente sulla qualitàdella vita.

Sulla base delle opportunità evi-denziate, presso il Ministero della Sa-lute è stato costituito un gruppopresieduto dal Prof. Guido Fanelli perla realizzazione di un progetto sulla“Terapia del Dolore in medicina ge-nerale”.

Lo scopo è stato quello di avviareuna fase preliminare sperimentaleper la realizzazione di una rete terri-toriale deputata alle cure palliative e,in particolare, alla terapia del dolore.

Sono stati raccolti i contributi dei

maggiori professionisti interessatialla materia ed è stato elaborato un“progetto formativo”, in collabora-zione con il dott. Giuseppe Ventri-glia, nel quale prefigurare le azionida svolgere in funzione dell’ottimiz-zazione delle attività formative daporre in essere.

Sono state preliminarmente defi-nite:

- complessità delle aree interessate(dolore acuto e cronico, dolore on-cologico e non oncologico)

- innovazioni introdotte negli ultimitempi soprattutto sul piano terapeu-tico

- persistenti difficoltà di implemen-tare nella pratica quotidiana attra-verso le indicazioni degli esperti conle conseguenti inappropriatezzenelle strategie di trattamento (resi-stenze al cambiamento) con partico-lare riferimento all’uso corretto deglioppioidi e dei farmaci adiuvanti

- inefficace integrazione dell’assi-stenza tra cure primarie e centri diconsulenza e di terapia di II e III li-vello, con scarso ricorso alle possibi-lità offerte dalle strategieterapeutiche più avanzate.

2.Il Progetto Terapia del Dolorein Medicina Generale

Il “Progetto” è stato elaborato inmoduli formativi distinti e interdi-pendenti tra loro per pervenire aduna preparazione dei medici di me-dicina generale che condizioni posi-tivamente il raggiungimento di unasoluzione ottimale del trattamentodelle terapie del dolore e al tempostesso, consenta di superare le diso-mogeneità organizzative presenti sulterritorio.

Il Progetto formativo si struttura sutre moduli:

• Il train to trainer; l’autoformazioneed eventualmente i role playng

• La formazione a distanza, che può


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comprendere l’autoformazione • L’aggiornamento del processo at-

traverso forme di implementazioneculturale e di aggiornamento orga-nizzativo in e-learning

Il Train to trainer rappresenta il pas-saggio formativo di maggiore conte-nuto strategico: deve trasferire lamotivazione al raggiungimento del-l’obiettivo, la disponibilità a diffon-dere i contenuti formativi acquisitida soggetti che da discenti appren-dono per svolgere l’attività di do-cenza a discenti che devono“raccogliere” il messaggio e renderlooperativo sul territorio, utilizzando lerisorse assistenziali disponibili.

E’ un modulo formativo che si di-stingue in due livelli: il primo, la for-mazione dei formatori e/o di tutordedicati alla formazione a distanza, ilsecondo, la formazione degli opera-tori del territorio attraverso la forma-zione a distanza o la formazioneresidenziale.

Il “Train to Trainer “In considerazione della necessità di

operare la fase di sperimentazionedella formazione del “Train to trainer“ in un tempo relativamente brevecosì da trasferire su vasta scala i pro-cessi di formazione validati e dar vitaad un'applicazione di percorsi condi-visi territorio-ospedale capaci diesprimere una forte capacità opera-tiva e di integrazione di culture pro-fessionali sia su scala regionale chenazionale, si ritiene utile prevedere,per ogni singola Regione interessatadalla sperimentazione, un doppio li-vello di applicazione del modello editer formativo seguendo il seguenteschema che individua in ogni singolaRegione i 2 centri Hub di riferimentosu cui far declinare la fase di Train totrainer con i tutor dei Medici di Me-dicina Generale afferenti a quel ter-ritorio con Hub.

Tale processo - espanso su 2 livelli- ci permetterà di contenere le varia-bili ed analizzare a pieno le poten-zialità culturali delle singole Regionisu cui basare i processi di formazionegeneralizzati e identificare la Rete diinterazioni operative più appropriateed efficaci.

L’analisi delle capacità di esprimerei caratteri di centri Hub, che è corre-lata alla capacità - che le unità pre-poste dedite alla cura del dolorehanno maturato - di essere in gradodi soddisfare i requisiti organizzativied operativi elencati nei documenti,è stata effettuata sulla scorta dei datirilevati dal Benckmarking della So-cietà Federdolore e dai dati ottenutidalla Ricerca denominata Modello di“unità di terapia del dolore e di curepalliative” nelle aziende ospedaliere,integrata con le associazioni di volon-tariato, affidata del Ministero dellaRicerca al dott. Cesare Bonezzi e aldott. William Raffaeli, che ha per-messo di analizzare i livelli di opera-tività dei differenti centri presentinelle singole regioni italiane.

Il Progetto si propone di “diffonderei contenuti formativi utili al supera-mento delle difficoltà operative deimedici di medicina generale coin-volti nelle terapie del dolore”.

La progettazione dell’interventoformativo deve inoltre considerare lanecessità di rispettare le caratteristi-che peculiari della didattica per gliadulti (e per i professionisti in parti-colare), il che significa che il corso fi-nale, per essere realmente “efficace”(in termini di cambiamento delleperformance professionali carenti)deve:

- consentire ai “discenti” di rifletteresulla pratica professionale, rilevare econdividere la presenza di gap co-gnitivi ed operativi

- offrire un setting formativo checonsenta una forte partecipazione

personale ed un’efficace interazionecon i docenti

- prevedere esperienze didatticheche simulino il più possibile le carat-teristiche operative della pratica cor-rente ambulatoriale, con particolareriferimento al Problem Based Lear-ning (PBL), essere orientato nontanto (non solo) all’arricchimento co-gnitivo (nozioni semplici), quanto al-l’acquisizione dei modelli operativi“pratici” necessari quotidianamenteper un efficace problem solving, ossiadella capacità di applicare nella pro-fessione (“praticare”) ciò che sulpiano teorico ha preventivamenteappreso, imparando anche a selezio-nare ciò che serve (fondamentale),da ciò che è accessorio (utile) o ciòche attiene all’area dell’approfondi-mento specialistico

- Preveda sistemi diversificati di ap-prendimento-insegnamento, quali:autovalutazione delle conoscenze dibase e delle competenze cognitivecomplesse, studio personale, attivitàdidattiche residenziali e FAD, ecc.(strategia formativa “blended”)

- Fornisca richiami (reminder) gestitivia Web, finalizzati a rimediare il pro-blema della “volatilità” delle compe-tenze cognitive relative a situazioniche possono accadere poco fre-quentemente in ambulatorio.

Tutti gli operatori coinvolti nell’as-sistenza ai pazienti affetti da patolo-gia dolorosa sono impegnati alavorare all’interno di gruppi multi-disciplinari e multiprofessionali la cuiattività, formalmente documentata,deve costituire la base per le proce-dure di qualificazione validate e ri-conosciute.

Nelle aziende Sanitarie/Universita-rie si deve sviluppare una Rete pro-fessionale Ospedale-Territoriocapace di soddisfare i seguentiobiettivi :

• assicurare la presa in carico del-


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l’assistito nell’intero percorso assi-stenziale;

• coordinare le professionalità e leIstituzioni che intervengono nelcomplesso processo di prevenzione,diagnosi, terapia e riabilitazione diTerapia del Dolore ;

• attivare e condividere tutti glistrumenti indispensabili alle figureprofessionali coinvolte nell’assi-stenza: sistemi informativi, cartelletelematiche, linee guida, registri perpatologia, ecc.;

• valorizzare le risorse messe a di-sposizione dalla relazione tra RetiOspedaliere e Reti Territoriali e piùin generale:

1. Definire i livelli assistenziali, lemodalità e gli strumenti di integra-zione e collaborazione delle diversecompetenze professionali e le speci-fiche dimensioni organizzative;

2. Favorire una stretta integrazione“simultaneous care” fra trattamentispecifici e terapie di supporto inqualunque momento della malattiaattraverso percorsi diagnostici tera-peutici definiti e condivisi;

3. Creare strumenti per la condivi-sione delle informazioni relative aiprocessi di cura, assistenza e sup-porto, per ciascun malato;

4. Adottare meccanismi operativi alfine di realizzare le dimissioni pro-tette e le corsie preferenziali per ladiagnostica ed i ricoveri program-mati nei differenti settori delle Reti;

Attività previste e obiettivi specificiSviluppare la capacità di dare ri-

sposte ai bisogni di primo interventoper patologie a bassa complessità eai bisogni caratterizzati da comples-sità patologica e di trattamento at-traverso attività di tutoraggio.

Ricadute in termini di salute pubblicaattese

La mancata realizzazione del pro-

getto nazionale “Ospedale senza do-lore” ha creato, nella maggior partedel Paese, un vuoto assistenzialesulle tematiche riguardanti il doloresia nelle forme croniche che in quellerelative alla terminalità.

Per colmare questo vuoto occorreimplementare un nuovo modello or-ganizzativo integrato nel territorionel quale il livello assistenziale vienescomposto in due momenti comple-mentari: le strutture di eccellenza ele strutture ambulatoriali.

Tipo di formazioneProcesso di formazione costituito

da moduli sequenziali che forni-scono l’acquisizione delle compe-tenze necessarie, ai vari livelli, dellaconoscenza, cura e condivisione deltrattamento del dolore nelle formecroniche e in quelle relative alla ter-minalità, sulla base dei bisogni for-mativi basati sulla interrelazione trarete dei Medici di medicina generalee l’organizzazione della rete di tera-pia del dolore. La rete dei centri diterapia del dolore è strutturata sudue livelli organizzativi-operativi de-finiti Hub e Spoke, che dovranno svi-luppare la capacità di dare risposteai bisogni di primo intervento perpatologie a bassa complessità e ai bi-sogni caratterizzati da complessitàpatologica e di trattamento.

Target dei Medici di Medicina Gene-rale

Circa 3.000 medici di medicina ge-nerale per regione.

La selezione dei gruppi di medici dimedicina generale sarà effettuatasulla base di afferenza ad un “centro”di eccellenza per la terapia del do-lore che avrà funzioni di “Hub” perl’intero intervento formativo.

In relazione alla presenza di n. 2Centri Hub per Regione, saranno co-stituiti n. 2 gruppi di circa 1.500 unità

da formare per singolo centro.L’afferenza territoriale dei medici

sarà effettuata sulla base dei bacinidi riferimento geografici e sanitari diciascuna Regione e garantiranno lacopertura di tutto il territorio regio-nale.

L’Impostazione del Progetto Forma-tivo

Il modello di formazione definito“Train to trainer” prevede una fase diindividuazione dei bisogni formativibasati sulla interrelazione tra rete deimedici di medicina generale (es.Unità complesse di assistenza prima-ria), medici ospedalieri e organizza-

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zione della rete di terapia del dolore.La rete dei centri di terapia del do-

lore è strutturata su due livelli orga-nizzativi-operativi definiti: HUB eSPOKE distrettuali, che avranno la re-sponsabilità di migliorare la capacitàdi dare risposte sia ai bisogni diprimo intervento per patologie abassa complessità, sia ai bisogni ca-ratterizzati da complessità patolo-gica e di trattamento. Sulla capacitàdi raggiungere questi obiettivi Hub eSpoke è necessario e opportuno unmonitoraggio anche attraverso l’isti-tuzione di un osservatorio dedicato.

La linea formativa del Train to Trai-ner è costruita sulla piramide degli

HUB che, per loro natura corrispon-dono ad una media di popolazioneespressa di circa 1.5/2 milioni di abi-tanti.

- Individuare meccanismi operativiin grado di realizzare una forte inte-grazione tra i Medici di Medicina Ge-nerale, la rete di terapia del dolore etutti gli altri operatori coinvolti nellarete assistenziale;

- Definire gli indicatori di qualità edei relativi processi di rilevazione emonitoraggio.

E’ auspicabile la costituzione di unCoordinamento della Rete Antal-gica formalizzato con funzioni di in-dirizzo tecnico-scientifico, digoverno clinico e di monitoraggiodelle attività assistenziali anche at-traverso l’elaborazione di un Pianocondiviso.

I contenuti formativi del corso diformazione si fondano su una preli-minare conoscenza delle norme cheregolano la materia, comprendendoanche la definizione della strutturanosocomiale deputata al “dolore”eall’Hospice per le cure Palliative. Gliobiettivi sono ben delineati dallalegge istitutiva.

Lo sviluppo del programma pre-vede, inoltre, la panoramica delle pa-tologie che in generale e in terminipiù specifici il dolore sia dal punto divista clinico, sia da quello farmacolo-gico.

Uno spazio significativo è destinatoai piani di cura delle sindromi dolo-rose acute con particolare riguardoal dolore oncologico, alle specifichecaratteristiche cliniche, ai modelli dimonitoraggio, ai piani di cura di basee specialistici, ai modelli di gestioneper la cura domiciliare.

3. Il Centro di Cura del DoloreIl Centro di Cura del Dolore consi-

ste nel primo centro privato accredi-tato rivolto al trattamento di tutti i

tipi di dolore: dolori vertebro-spinali,dolori osteoarticolari, dolori reuma-tologici, oncologici e cranici.

L’obiettivo principale è rivolto dun-que alla cura del dolore del pazientedurante la risoluzione del quale siporta avanti simultaneamente il per-corso diagnostico e seguentementeterapeutico.

Il centro è costituito, in tutte le suesezioni, tranne quella riguardantel’Attività Fisica Adattata (vedi in se-guito) da una parte privata e unaparte convenzionata (visite e terapieerogate dal Sistema Sanitario Nazio-nale).

Il centro è dotato di una Sezione diCura del dolore Domiciliare, rivolto atutti quei malati che non possonoaccedere al servizio ambulatoriale acausa di gravi e invalidanti patologie.

Questo è reso possibile dalle se-guenti caratteristiche:

- la iperspecializzazione dei profes-sionisti verso la conoscenza del trat-tamento del dolore, sia dal punto divista della somministrazione farma-cologica che da quello infiltrativo,che mediante l’utilizzo di terapie fi-siche e non convenzionali nel ri-spetto delle linee guida.

- il lavoro in équipe dei professioni-sti nella valutazione iniziale del pa-ziente, con ab initio uninquadramento del quadro clinicocompleto e una notevole riduzionedei tempi di applicazione del pro-gramma terapeutico

- la possibilità di affrontare, ove ne-cessario, un percorso chirurgicopresso strutture accreditate per ve-nire incontro anche alle esigenze deipazienti che non possono affrontareun intervento privatamente seguitidallo stesso specialista

- la disponibilità del centro di qua-lunque possibilità terapeutica neltrattamento del dolore. Di seguitoverranno elencati i percorsi diagno-


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stico-terapeutici applicati, con de-scrizione dei graduali step del tratta-mento, di cui in buona parteinnovativi, sempre in considerazionedelle linee guida internazionali.

Strumenti a disposizione del centro:- specialisti in terapia del dolore

con effettuazione di valutazionemultidisciplinare in équipe, ele-mento che prevede scelte dei pro-fessionisti in simultanea findall’inizio e che quindi permettenello stesso tempo in cui si cura infase iniziale il dolore di stabilire unpercorso diagnostico preciso (valu-tazione multispecialistica), evitandoal paziente inutili esami diagnosticie perdite di tempo.

- presenza di Terapia RiabilitativaAmbulatoriale: questa sezione rive-ste un ruolo fondamentale non solonella cura del dolore ma nella risolu-zione completa della patologia;come si vedrà poi in seguito la riabi-litazione è uno strumento che si in-tegra perfettamente con la missiondel centro nella sua qualità preven-tiva sul dolore stesso (prevenzioneprimaria e secondaria del dolore cro-nico) inteso non più come semplicesintomo ma come entità patologicaa sé stante.

- servizio di Attività Fisica Adattata(AFA), basato sul modello già speri-mentato con successo dalla RegioneToscana, allo scopo di trattare i di-sturbi algodisfunzionali in pazientiortopedici e neurologici, o al fine diprevenire il dolore da ipomobilità, oal fine di trattare il dolore cronico siadi origine osteoarticolare (lombalgiee cervicalgie croniche aspecifiche,osteoartrosi distrettuali ecc), sia diorigine neurologica (esiti di malattiecerebrovascolari, ecc.)

- psicoterapia per quanto riguardail trattamento del dolore cronico: ilcentro prevede una valutazione dei

disturbi psichici correlati al dolorecronico (valutazione psichiatrica epsicologica) in linea con l’Asse 1 delManuale Diagnostico e Statistico deiDisturbi Mentali; questo permettel’attuazione di una terapia medico-conservativa (farmacologica, infiltra-tiva, riabilitativa) in parallelo con lapsicoterapia.

Obiettivi in ordine temporalePrimari: diagnosi e trattamento del

doloreSecondari: diagnosi e trattamento

di patologia Terziari: prevenzione secondaria:

diagnosi e trattamento fattori predi-sponenti ove presenti (farmacolo-gici, posturali, psicologici,comportamentali, e così via..)

Metodologia- valutazione integrata multispecia-

listica in parallelo- utilizzo di scale valutazione (l’ap-

plicazione di scale di valutazione deldolore risulta fondamentale per ren-dere il più possibile oggettivabilel’incam e l’outcam del paziente)

- rispetto delle linee guida interna-zionali secondo criteri EBM

- personalizzazione programma te-rapeutico

- creazione in conformità alle lineeguida internazionali di precisi per-corsi terapeutici nella cura del do-lore.

4. Percorsi Terapeutici sulla Curadel DoloreUnità di Cura del Dolore Osteoartico-lare

1) Sezione osteoarticolare perife-rica

Dolore da patologia osteoartrosica:- valutazione multidisciplinare fisia-

tra e ortopedica ambulatoriale e do-miciliare

- terapia farmacologica, fisica, infil-trativa, riabilitativa e agopuntura

Dolore da patologia muscolo-ten-dinea:

- valutazione fisiatrica e ortopedica- terapia fisica, farmacologica, infil-

trativa (ossigeno-ozono, farmacolo-gica), agopuntura

- impostazione programma tera-peutico-riabilitativo e tempi di recu-pero nell’atleta

- terapia chirurgica

Dolore neuropatico periferico:- valutazione fisiatrica e neurochi-

rurgica - terapia farmacologica, terapia in-

filtrativa, terapia chirurgica e ago-puntura.

Dolore da sindrome fibromialgica:- valutazione fisiatrica, psicologica,

reumatologica- terapia farmacologica e rieduca-

tiva, psicoterapia, agopuntura e me-soterapia.

Dolore da patologia oncologica:- valutazione specialistica ambula-

toriale e domiciliare- terapia farmacologica- agopuntura- valutazione fisiatrica- terapia riabilitativa

Esempio di percorso riabilitativonel paziente affetto da esiti di inter-vento di artroprotesi di anca:

- Dimissione ospedaliera - Contatto con l’Unità 3-4 giorni

prima della dimissione - Valutazione fisiatrica e fisiotera-

pica domiciliare entro i primi 2 giornidalla dimissione

- Valutazione dolore associato eimpostazione trattamento farmaco-logico adeguato

(Scala VAS, Barthel Index, Minimen-


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tal)- Valutazione eventuali barriere ar-

chitettoniche - Consigli su utilizzo cyclette, po-

sture da utilizzare nella posizione se-duta, sdraiata, passaggi posturali,sul come salire-scendere le scale, uti-lizzare canadese, insegnamento suesercizi di rinforzo muscolare, posi-zioni da evitare.

- Brochure con illustrazioni e consigli - Impostazione eventuale terapia

farmacologica per dolore- Progetto riabilitativo individuale- Erogazione terapia di 10 sedute

domiciliari quotidiane eseguite dallostesso professionista fisioterapistaeventualmente rinnovabili

- Rivalutazione a 30 giorni per pro-seguimento ambulatoriale o domici-liare.

Vantaggi:- diminuzione del numero dei posti

letto occupati in strutture riabilita-tive ospedaliere

- miglioramento di qualità e tempidel percorso riabilitativo, agevo-lando il paziente e i familiari nellagestione delle attività della vita quo-tidiana e fornendo nel concreto tuttequelle indicazioni per un inseri-mento appropriato dello stesso nelcontesto domiciliare (una delle la-mentele maggiori da parte dei pa-zienti e delle famiglie investe comenoto il disagio creato dall’improvvisoritorno presso il domicilio)

- diminuzione del numero di giornidi ospedalizzazione che, soprattuttonel paziente anziano, risulta fonda-mentale per evitare il decadimentopsicologico e favorire il ricondiziona-mento e il reinserimento nel propriocontesto sociale.

Costi:- per il paziente non è contemplata

nessuna spesa (nemmeno eventuale

pagamento del ticket, salvo modifi-che normative intervenute sulla ma-teria) in quanto sia la visita che laterapia sarà erogata in modalità diconvenzione e con tempisticheestremamente comprese entro i 30giorni dalla data dell’intervento.

- per il SSN si ridurranno le giornatedi degenza ospedaliera sia nei re-parti ortopedici che in quelli riabili-tativi permettendo così diaumenatare sia il numero di inter-venti chirurgici che di ricoveri ap-propriati in strutture rieducative.Tutto questo comporterà inevitabil-mente un’indiretta e drastica ridu-zione della spesa a carico SistemaSanitario nazionale

- il trattamento del dolore valutatoda uno specialista algologo permet-terà inoltre di accelerare i tempi ria-bilitativi e di ridurre il consumo difarmaci con ulteriore riduzione dellaspesa.

2) Sezione Colonna Vertebrale: Patologie trattate: patologia dege-

nerativa spinale cervicale, dorsale,lombo-sacrale, ernie discali, discopa-tie degenerative, stenosi del canale,spodilosi, spondilolistesi, crolli ver-tebrali,

patologia oncologica vertebro-mi-dollare

- Valutazione Specialistica Multidi-sciplinare

- Valutazione Specialistica Neuro-chirurgica

- Valutazione Specialistica Fisiatrica- Valutazione Specialistica Fisiote-

rapica - Valutazione Specialistica Psicolo-

gica (dolore cronico)

Terapia infiltrativa: - Ozonoterapia (O2-O3-tecnica la-

mino-foraminale)- Terapia Infiltrativa Epidurale

Terapia farmacologica:

Fans, Miorilassanti, Cortisonici,Neurotrofici, etc.Terapia riabilitativa: FisioKinesiTerapia, IdrokinesiTera-pia, McKenzie, RPG, PNF, BackSchool, Bobat, Kaltenborn, manipo-lativa vertebrale (Maigne, Maitland)

Agopuntura: applicata secondo icriteri dell’Evidence Based Medicine(linee guida internazionali).

Terapie fisiche: Tecar, Laser CO2, US, US a freddo

(Cryo), Tens, Ionoforesi

Servizio Domiciliare: Valutazione domiciliare Fisiatrica,

Neurochirurgica, trattamento Fisio-terapico.

Centri Diagnostici Convenzionati:Centri privati accreditati in cui si

può far eseguire ai pazienti ogni tipodi valutazione radiologica in tempibrevissimi e in regime convenzio-nato(mutuabile).

Esempio di Percorso terapeutico:Patologia degenerativa cervicale,

dorsale, lombare:- I° livello valutazione specialistica

in équipe, terapia farmacologica ste-roidea e antidolorifica con immobi-lizzazione del paziente- se efficace,FKT o terapia manuale a secondadell’indicazione.

- II° livello Terapia infiltrativa (pre-valentemente Ozonoterapia con tec-nica lamino foraminale- 3-5 sedute-escluse spondilolistesi e discopatiedegenerative) se efficace, FKT o tera-pia manuale modulata post tratta-mento infiltrativo.

Se non risultano efficaci, dopo unao più ripetizioni Intervento Microchi-rurgico o intervento di vertebro o ci-foplastica in caso di crolli vertebrali.

In alternativa, in caso di scarsa effi-cacia, si può eseguire un ciclo di ago-


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puntura.

- Patologia post operatoria:terapiafarmacologica associata a terapiamanuale, FKT, idrochinesiterapia,trattamento con terapie fisiche

- Patologia oncologica:interventomicrochirurgico oppure attesa e ri-valutazione con RMN a distanza dipochissimi mesi (wait and see); riabi-litazione neuromotoria post opera-toria

Risorse UmaneL’Unità ha la caratteristica di essere

un centro sulla colonna vertebralecon valutazione polispecialistica inéquipe (Neurochirurgo, Fisiatra, Fi-sioterapista), elemento che permetteal paziente fin dall’inizio di essere se-guito nell’interezza del percorso dia-gnostico terapeutico, fino allaconclusione neurochirurgica o Riabi-litativa; inoltre vi è la seconda carat-teristica di essere l’unico centro cheoffre tutte le possibilità terapeutichesulla colonna vertebrale.

Quindi il lavoro si attiene ad unaprima fase valutativa eseguita sul pa-ziente da tre professionisti e le fasisuccessive vengono effettuate dalprofessionista unico a seconda del-l’esigenza.

Valutazione CostiDal punto di vista del costo alla

struttura siamo davanti ad un im-piego di risorse umane, e di un mi-nimo di macchinari con manu-tenzione ordinaria e materiali baseper terapia infiltrativa (garze, aghi,etc.)

Dal punto di vista dei costi per il pa-ziente, si è valutato come con questamodalità si ha una netta contrazionedella spesa privata per lo stesso, ac-celerando i tempi di risoluzione dellapatologia e interrompendo nell’im-mediato quei trattamenti che non ri-

sultino utili: questo permette inoltreun precoce reinserimento nel conte-sto lavorativo.

La possibilità di avere tutti gli stru-menti di cura non chirurgici a dispo-sizione permette infatti di sceglierepercorsi diagnostico-terapeutici mi-rati evitando così perdite di tempoe inutili sprechi di risorse.

Il follow-up costante permette inol-tre di poter eseguire ricerca scienti-fica al fine di migliorareulteriormente la qualità del servizio.

Un esempio concreto e frequentedi come questa organizzazione com-porti un miglioramento del serviziosanitario offerto al paziente, di unacontrazione dei costi a carico del pze di una netta diminuzione dei costia cui è esposto il SSR, può essereidentificato nel percorso terapeuticonella patologia erniaria discale com-pressiva.

ValutazioneIl paziente viene valutato nella

prima fase non come di consueto daun unico specialista, ma da un’équipe polispecialistica che lo se-guirà dall’inizio alla fine del percorsoterapeutico: neurochirurgo, fisiatra efisioterapista.

Questo rappresenta un’ immediatae maggiore completezza della valu-tazione del paziente, con la mede-sima spesa di una visita effettuata daun singolo specialista.

Una volta escluse altre patologieviene proposto al paziente un proto-collo terapeutico che inizia con untrattamento farmacologico steroideoe analgesico per 10-12 giorni circa.

In seguito, nel caso in cui la terapiaantiinfiammatoria steroidea pre-scritta insieme alla terapia antidolo-rifica non abbiano risultati (con nelfrattempo una prescrizione di esameRMN rachide L-S), o nel caso la tera-pia steroidea sia controindicata (es

pazienti diabetici) si inizia la terapiainfiltrativa con O2-O3. La tecnica uti-lizzata è la Lamino-Foraminale.

La media di sedute per paziente èdi circa 3,2 (si oscilla dalle 2 alle 4) di-stanziate di circa 1 settimana l’unadall’altra. La percentuale di risultatipositivi sulla patologia dolorosa (re-missione parziale o completa) si ag-gira intorno al 90% (comepubblicato agli atti del IV°CongressoNazionale della Federazione ItalianaOssigeno-Ozono Terapia del 2009).

In seguito, nei casi di non risolu-zione della sintomatologia, dopo le6-7 settimane può essere propostol’intervento microchirurgico di er-niectomia che verrà effettuato in re-gime di convenzione dallo stessoNeurochirurgo di riferimento; in casoinvece di remissione della sintoma-tologia il pz verrà trattata dal fisiote-rapista e sarà sottoposta ad unamedia di 6 trattamenti di stabilizza-zione vertebrale.

VantaggiI vantaggi possono essere così rias-

sunti:- miglioramento del servizio for-

nito: il paziente è seguito nella com-pletezza del suo percorso di malattiada una équipe completa senza biso-gno di fare riferimento ad altre strut-ture o di dover cercare altriprofessionisti (come spesso accade ilpaziente inizia ad affidarsi ai “sentitodire” degli amici o alle notizie lette suinternet e a peregrinare tra un pro-fessionista e un altro cercando solu-zioni immediate e spessoinappropriate); inoltre la conoscenzadel malato dall’inizio ed il lavoro inéquipe permette di poter intervenirenell’immediatezza sul paziente incaso di modificazioni cliniche im-provvise, fornendo così una garanziae una continuità di assistenza

- contrazione dei costi per il pa-


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ziente: consideriamo che la spesacomplessiva con questo percorso te-rapeutico conservativo oscilla, nelpeggiore dei casi, tra i 700 e gli 800Euro (Visita specialistica, 300 euro inmedia per ciclo infiltrativo, 300 euroin media per fisioterapia), contro ilprotocollo di Ozonoterapia dell’Isti-tuto Superiore di Sanità che riportaper la stessa patologia cifre intornoagli 800-900 euro come media per laterapia infiltrativa (10-12 sedute IMparavertebrali) e 700-800 euro per lariabilitazione per un totale di 1500-1700 Euro di media. Si tiene a sotto-lineare che i costi forniti dall’ISS sonodel 2006 ed erano già allora conside-rati una miglioria della spesa mediaa carico del paziente per la cura diquesta patologia (Conferenza diConsenso dell’Istituto Superiore diSanità, 20 Novembre 2006 “Ossi-geno-ozono terapia nel trattamentodelle lombosciatalgie da ernia di-scale con tecnica iniettiva intramu-scolare paravertebrale”).

3) Sezione terapia fisica adattata o digruppoPatologia interessata: Dolore cronico

“L'attivita' fisica adattata - e' statospiegato - consiste in programmi diesercizi specifici per patologie, svoltiin gruppo, che sono studiati per per-sone con una forma di disabilita' cro-nica e finalizzati a modificare lo stiledi vita, combattendo la sedentarieta'che e' causa di ulteriore disabilita' emortalita' prematura”.

Questo programma terapeutico ènato in seno all’ ASL nella regione To-scana come “Progetto AFA”e vienegià applicato in numerosi distretticon successo. L’auspicio sarebbequello di avviare una stretta colla-borazione con l’ASL territoriale di ri-ferimento per poter integrare ilprogetto già esistente con il Centro.

Obiettivo: Prevenzione Primaria e

Secondaria delle Sindromi AlgicheOsteoarticolari

Patologia di interesse: sindromi algi-che da ipomobilità

Impostazione secondo progettoAFA.

Controllo e verifica effettuati daparte dell’USL

Percorso diagnostico-terapeutico:Proposta diretta da parte del Me-

dico di Medicina Generale o Specia-lista.

Valutazione da parte dell’ équiperiabilitativa del centro (criteri di in-clusione in AFA Generica o AFA Spe-cifica)

Formazione di gruppi di massimo12 persone.

Gestione del programma terapeu-tico (ginnastica medica) da parte diun Fisiatra.

Presenza di personale medico spe-cialista in Medicina Fisica e Riabilita-tiva con attività di monitoraggioperiodico sullo svolgimento del pro-gramma terapeutico e di interventonell’eventualità di insorgenza di pro-blematiche legate allo svolgimentodegli esercizi stessi.

Vantaggi:riduzione dei costi a ca-rico del SSN per la patologia dolo-rosa osteo-articolare cronica e dellerispettive liste d’attesa: la rieduca-zione fisica di gruppo per queste pa-tologie, attualmente eseguita conscadenza periodica e individuale,viene eseguita su gruppi ristretti dipazienti, accomunati dalla medesimapatologia (o strettamente similare).

Ciò permetterà quindi una nettacontrazione dei costi per l’eroga-zione di questo tipo di servizio per ilSSR, una riduzione delle liste d’at-tesa, e soprattutto la liberazione diposti disponibili per i pazienti, qualipost traumatici o post chirurgici oneurologici in fase subacuta, che ne-cessitano di rieducazione fisica indi-

viduale in tempi rapidi.Le uniche differenze con l’AFA del

modello toscano consistono nelfatto che ad erogare la terapia è unLaureato in Fisioterapia e non inScienze Motorie, che i gruppi sonocomposti da massimo 12 persone enon da 20 e, non ultimo, il fatto che ilmonitoraggio viene effettuato diret-tamente dallo specialista Fisiatra delCentro.

Unità di cura del Dolore OncologicoQuesta unità si occupa del tratta-

mento del dolore oncologico, in pa-zienti ancora in cura chemio oradioterapica o post cura; questa faleva sulla terapia farmacologica, pre-scritta ed impostata in ambito am-bulatoriale e domiciliarepermettendo di trattare il dolore cro-nico e le fasi alterne di riacutizza-zione della sintomatologia.

Inoltre si basa sulla terapia riabilita-tiva, in ambito domiciliare e ambula-toriale del paziente sia in fase ditrattamento chemio o radioterapicoche eventualmente in fase terminale.

Questa fase terapeutica non ha unaspecificità sulla tipologia di patolo-gia neoplastica, bensì sulla tipologiadel dolore.

In tal senso diventa di fondamen-tale importanza anche la valutazionepsicologica atta a sostenere il malatoe la famiglia e ad “umanizzare” l’im-patto terapeutico.

Importante diventa inoltre l’utilizzodi terapie non convenzionali qualil’agopuntura (trattamento degli ef-fetti collaterali da chemioterapiacome ad esempio la nausea e vo-mito) in adeguamento alle ultime di-sposizioni ministeriali riguardanti leterapie palliative.

TrattamentoLa prima fase consiste in una valu-

tazione multispecialistica della sof-


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ferenza fisica e psichica del paziente(oncologo specializzato sulla terapiadel dolore e psicologo): quindi sul-l’impostazione di una terapia appro-priata per il paziente stesso. Laterapia stessa sarà personalizzata edi volta in volta rivalutata in funzionedella risposta soggettiva del pa-ziente stesso A tal fine saranno pro-grammati, d’accordo con paziente efamiliari, controlli periodici in itinere.

La seconda fase consiste, ove pos-sibile, nell’eventuale impostazioneda parte del Fisiatra del percorso ria-bilitativo del malato oncologico, chepuò essere svolto sia in ambito do-miciliare che ambulatoriale. In qual-che caso clinico può essereopportuna anche una consulenzadel tecnico ortopedico per la valuta-zione della necessità di protesi, ausilio adattamenti dell’ambiente domici-liare. Questo ultimo punto risulta anostro avviso fondamentale per ri-durre al minimo i casi di ospedaliz-zazione legati ad un ambientedomestico non idoneo alla cura delpaziente.

5. Servizio Riabilitativo Neurolo-gicoRiabilitazione Neuromotoria

La Riabilitazione Neuromotoria sioccupa delle patologie del SistemaNervoso Centrale e Periferico: in que-sta unità ci si occuperà sia dei pa-zienti in fase post-acuta che di quelli“stabilizzati” (fase degli esiti consoli-dati).

Patologie del Sistema Nervoso Cen-trale

• Ictus ischemico / emorragico• Morbo di Parkinson e Patologie

Extrapiramidali• Sclerosi Multipla• SLA• Trauma Cranico

Patologie del Sistema Nervoso Perife-

rico• Neuropatia diabetica• Neuropatia post traumatica• Polineuropatia eredo-familiare• Lesione di plesso• Guillan BarrèNella Riabilitazione Neuromotoria il

Progetto Riabilitativo si propone dideterminare il trattamento più ap-propriato valutando le funzioni resi-due e quelle recuperabili, analiz-zando nel contempo le problemati-

che su cui intervenire con eventualiordini di priorità. Lo stesso Progettodeve tenere conto delle specifichecaratteristiche del paziente, che ri-guardano situazioni familiari, am-bientali, lavorative, oltre ai bisognied alle preferenze individuali.L’estrema variabilità nel grado di di-sabilità, di handicap e di qualità dellavita rende necessario definire perogni singolo paziente uno specificoProgramma Riabilitativo in modo da

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offrire risposte diversificate ai biso-gni dei pazienti; la valutazione delpaziente assume quindi un signifi-cato fondamentale e viene svolta inéquipe, con la partecipazione del Fi-siatra, del Fisioterapista ed eventual-mente del Neurochirurgo.

Percorso Terapeutico1. Valutazione in équipe

- Stato generale- Condizioni motorie (forza musco-

lare, deficit di coordinazione ed equi-librio, spasticità e sinergiepatologiche, controllo posturale deltronco, etc..)

- Dolore- Sensibilità - Deficit cognitivi- Comunicazione- Condizioni psichiche- Autonomia nelle attività della vita

quotidiana- Fattori sociali ed ambientali

2. Trattamento riabilitativo- Valutazione ed esame obiettivo- Riabilitazione Neuromotoria seg-

mentaria (passiva / attiva- assistita /attiva)

- Tecniche di facilitazione neuro-muscolare

- Tecniche di inibizione dell'iper-tono

- Educazione ad una corretta ge-stione dei passaggi posturali

- Rieducazione posturale, anchecon tecniche di stimolazione recet-toriale

- Esercizi di equilibrio e coordina-zione neuromotoria

- Riabilitazione dello schema delpasso

- Riabilitazione respiratoria

Risorse UmaneAnche in questa Unità la fase valu-

tativa, eseguita dal Fisiatra insiemeal Fisioterapista (ed eventualmente

dal Neurochirurgo), riveste un'im-portanza fondamentale: l’estremavariabilità nel grado di disabilità, dihandicap e di qualità della vita che sipossono verificare nei pazienti affettida Patologie dei Sistema Nervoso,rende necessario definire per ognisingolo paziente uno specifico pro-getto riabilitativo e quindi offrire ri-sposte diversificate ai bisogni delmalato. T

ali bisogni sono a loro volta deter-minati non solo dalle condizioni cli-niche, ma anche dal contestofamiliare,da quello sociale, nonchédalle capacità e aspettative del pa-ziente. Il progetto riabilitativo indivi-duale deve tenere conto in manieraglobale dei bisogni, delle preferenzedel paziente (e/o dei suoi familiariquando è necessario), delle sue me-nomazioni, disabilità e, soprattutto,delle abilità residue e recuperabili,oltre che dei fattori ambientali, con-testuali e personali. Il progetto riabi-litativo viene eseguito dal Fisio-terapista e deve essere comunicatoin modo comprensibile ed appro-priato al paziente e ai suoi familiari.

Valutazione CostiDal punto di vista del costo alla

struttura si prevede un impiego di ri-sorse umane e un minimo di stru-mentazione specifica (letto elettricoo idraulico, parallele, tavolette pro-priocettive...). La durata del tratta-mento singolo di RiabilitazioneNeurologica è di 45 minuti.

Ovviamente il programma riabilita-tivo, come detto precedentemente,è personalizzato e può variare sia intermini di quantitativi (numero di se-dute), che rispetto alle figure profes-sionali coinvolte (fisiatra, fisio-terapista, psicologo).

Come precedentemente illustrato,in questa unità ci si occuperà sia deipazienti in fase post-acuta che di

quelli “stabilizzati” (fase degli esiticonsolidati):

Fase post-acuta: il numero delle se-dute è difficilmente quantificabile,perché influenzato da diversi fattori(condizioni cliniche, stadio della pa-tologia ecc); nella fase degli esiticonsolidati (fase in cui il soggettoper un lungo periodo non presentapiù un recupero motorio della partelesa), invece, è possibile prevedere 2cicli annuali da 10 sedute cadauno.Questo non significa che il soggettodebba essere dimesso dal servizio diriabilitazione; il soggetto potrà mi-gliorare ulteriormente la sua perfor-mance motoria e la sua autonomiaattraverso la pratica e l'acquisizionedi una maggiore conoscenza delproprio corpo, oltre alla possibilità disperimentare nuove strategie moto-rie personali e vantaggiose.

La seconda soluzione terapeutico-riabilitativa consiste nel trattamentodi mantenimento o miglioramentodella funzionalità neuromotoria ispi-rato al progetto AFA (Attività FisicaAdattata) svolto in palestra a gruppidi massimo 5 pazienti, selezionatidallo specialista fisiatra e raggrup-pati per categoria di handicap neu-rologico, in cui effettuare untrattamento di gruppo con un fisio-terapista; questo permetterebbe unservizio per il paziente paragonabilead un abbonamento ad una palestraper un paziente non neurologico,con la differenza che i pazienti ven-gono seguiti globalmente nella atti-vità neuromotoria da un fisio-terapista, permettendo quindi loro ilmantenimento, o in certi casi il mi-glioramento, del percorso neurolo-gico effettuato in ospedale; si riescequindi a continuare il percorso riabi-litativo sanitario, al costo per il pa-ziente di 60-70 Euro mensili,risolvendo il problema della post-ospedalizzazione. Il terapista conti-


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nuerà a proporre situazioni che sti-molino l'equilibrio, la coordinazione,la gestualità fine, scale e percorsi concambi di direzione per allenare lapersona ad affrontare situazioni am-bientali non protette. Un buon la-voro d'équipe è necessario percalibrare l'inserimento del soggettonel suo ambiente (R.S.A., domicilio,comunità) valutando i risultati otte-nuti, il quadro socio-economico, fa-miliare e programmare la dimissione.Una nuova, attenta valutazione fisia-trica evidenzierà infine la necessità omeno di prescrizione di ausili perso-nali od ambientali, alla quale seguiràun periodo di addestramento perso-nale e dei familiari.

Il contesto familiare/sociale ed ilgrado di disabilità possono rendereopportuno il Trattamento Domici-liare, che l'Unità è in grado di ero-gare.

Questa Unità permette di fornire aipazienti neurologici post-acuti unimportante servizio riabilitativo ri-volto al mantenimento dei progressineuromotori con l’obiettivo di mi-gliorare la qualità di vita (A.D.L.); inquesto modo si riuscirebbe a dimi-nuire parzialmente ma significativa-mente i tempi di degenza nellestrutture di lungodegenza ospeda-liera dove si esegue una riabilita-zione estensiva, riuscendo adeseguire soprattutto un lavoro mi-rato alla vita domiciliare. Si riusci-rebbe così a riempire il vuoto tipicodel nostro sistema sanitario, la fasedella post ospedalizzazione, senzaun aggravio economico sul SistemaSanitario dato che il servizio è pococostoso in generale e parzialmentecoperto dal SSR che è parte di quellorisparmiato dalla diminuzione deitempi di degenza e in minima partedal privato.

Con un’ottimizzazione del servizioofferto infatti, in convenzione con il

SSR, si riuscirebbe a diminuire la de-genza ospedaliera in reparti riabili-tativi con un netto risparmio di costisul SSR.

6.Servizio Domiciliare di Dia-gnosi e Cura del Dolore

Questo servizio si pone l’obiettivodi dare un’assistenza territorialecompleta, andando al domicilio alpaziente e fornendo una assistenza24h, nei casi e nelle patologie in cui èproblematica o addirittura non con-sigliabile la mobilizzazione del pa-ziente; questo servizio si caratterizzadi:

- Assistenza non professionale- Assistenza infermieristica- Cure fisiche riabilitative domici-

liari- Visite specialistiche domiciliariIl servizio si rivolge alla diagnosi e

alla terapia domiciliare del “doloreacuto e cronico”.

E’ rivolto a tutti quei pazienti congravi problematiche socio-familiari ilcui dolore, derivante da gravi e inva-lidanti patologie, limita l’accesso alservizio ambulatoriale; non è rivoltoa quei pazienti affetti da problemati-che di interesse ospedaliero.

Tutti i servizi e le unità diagnostico-terapeutiche sopradescritte hanno lapossibilità di essere svolti ed erogati adomicilio, con una disponibilità di ser-vizio presente sul territorio 24h su 24, eche ha come specialisti coinvolti le dif-ferenti equipe di medici afferenti atutte le unità terapeutiche descritteprima.

Il servizio domiciliare fa perno suun servizio di Triage telefonico com-posto da operatori qualificati.

Compiti del Triage:1) somministrazione di un questio-

nario telefonico con domande ri-

guardanti: - localizzazione e intensità del do-

lore- tipologia dello stesso (acuto-cro-

nico)- componente psicologica associata

(ansia, depressione ecc.)- componente neurovegetativa as-

sociata- cause dello stesso qualora note- patologie associate- anamnesi farmacologica- contesto socio-sanitario- contesto socio-familiare

2) assegnazione di un codice dipriorità .

Il servizio si organizza in una repe-ribilità continua giornaliera (24h)

Patologia di interesse: ortopedica,neurologica e oncologica ove nonsussistano le condizioni fisiche e so-ciali per poter affrontare un percorsodiagnostico-terapeutico ambulato-riale

Obiettivi: Cura del dolore , preven-zione secondaria del dolore stesso,miglioramento disabilità

Terapie erogate: farmacologica, ria-bilitativa, psicologica

Condizioni Associate: necessità distretta collaborazione col Medico diMedicina Generale

Possibilità di erogare alcune tera-pie in sistema di convenzione (ESRieducazione Motoria)

Percorso diagnostico terapeutico- Triage: telefonata filtrata e valu-

tata da personale competente - Primo contatto da parte dell’Unità

di valutazione col medico di Medi-cina Generale

- Valutazione presso il domicilio delpaziente da parte del professionistacoinvolto e impostazione del pro-gramma terapeutico con program-mazione obiettivi e successivi


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follow-up- Erogazione del programma tera-

peutico in stretta collaborazione colMedico di Medicina Generale

- Controllo periodico e possibilità dicambiamento del percorso terapeu-tico se insorgenza di nuove proble-matiche.

La terapia erogata sarà di conse-guenza mirata al trattamento diaspetti clinici diversi tra loro fin dal-l’inizio (farmacologica, riabilitativa,psicoterapica ecc).

Questo progetto si integra perfet-tamente con il documento del Mini-stero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali (Linee guida per pro-getti di sperimentazione inerenti “Mo-dalità organizzative per garantirel’assistenza sanitaria in h 24: riduzionedegli accessi impropri nelle strutture diemergenza e miglioramento della reteassistenziale territoriale”) quando fariferimento alla ricerca di un’“offertadiversificata” che “permetta ai serviziterritoriali di affiancare quelli ospe-dalieri al fine di un ricorso semprepiù appropriato ai PS”.

VantaggiI vantaggi sono così definiti:1) Diminuzione del numero degli

accessi inappropriati e di quelli nonseguiti da ospedalizzazione presso ilPronto Soccorso.

2) Riduzione conseguente delleliste d’attesa con possibilità mag-giore di dedicarsi a pazienti a mag-giore criticità.

3) Contrazione dei costi.4) Valutazione e trattamento della

patologia dolorosa presso il domici-lio del paziente evitando inutili spo-stamenti e mobilizzazioni poten-zialmente dannose.

ConclusioniIl Progetto descritto è indirizzato

principalmente alla terapia del do-lore e volto all’umanizzazione dellacura.

Il dolore cronico rappresenta la se-conda causa di assenteismo dal la-voro dovuta a cause mediche.

Il 50% dei pazienti con dolore cro-nico soffre di depressione reattiva e idisturbi ansiosi sono presenti nel40% dei pazienti.

Poche strutture dedicate, meno diuna ogni 250.000 residenti. Pochisono anche i medici specialisti .

Il dolore non viene più inteso solocome una conseguenza della patolo-gia di base ma come entità fisiopa-tologica a sé stante. Per tale motivo èfondamentale formulare una vera epropria diagnosi di dolore. Senza diessa infatti la terapia conseguentenon potrà che essere inadeguata conprolungamento della sofferenza delmalato e inutile dispendio di risorse(aumento esami diagnostici, visite,terapie non appropriate, giorni di la-voro persi, etc.).

Per ovviare a ciò abbiamo cercatodi fare leva fondamentalmente sudue aspetti: qualità del servizio assi-stenziale e ottimizzazione del timingdiagnostico-terapeutico.

La valutazione multidisciplinare e laspecializzazione dei professionisticoinvolti verso la terapia antalgicapermettono di affrontare la patolo-gia dolore a 360° agendo su en-trambi gli aspetti.

L’altro aspetto fondamentale delCentro riguarda il Servizio Domici-liare della Diagnosi e Cura del Do-lore.

Esso si pone come servizio speciali-stico integrato al territorio. In questosenso di fondamentale importanzarisulta la collaborazione col Medicodi Medicina Generale e con le ASL diriferimento.

Il Triage telefonico risulta fonda-mentale per inquadrare la proble-

matica nel modo più preciso possi-bile fornendo l’assistenza qualificatapiù idonea al caso specifico.

La sua finalità è indirizzata alla curadel dolore e alla prevenzione prima-ria e secondaria dello stesso in pa-zienti affetti da gravi e invalidantipatologie o con problemi socio-fa-miliari tali da rendere gli sposta-menti estremamente difficoltosi.

Questo migliorerebbe il problemadel sovraffollamento e degli accessiimpropri ed evitabili presso il ProntoSoccorso che, soprattutto negli ul-timi anni, sono in graduale aumento(“Linee guida per progetti di speri-mentazione inerenti “Modalità orga-nizzative per garantire l’assistenzasanitaria in h 24: riduzione degli ac-cessi impropri nelle strutture diemergenza e miglioramento dellarete assistenziale territoriale” Mini-stero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali), migliorando anchesensibilmente la qualità di vita inquei pazienti affetti da gravi patolo-gie dolorose croniche.

Il Servizio Domiciliare è a tutti glieffetti un modello organizzativo di-versificato e ad elevata flessibilità.

Esso ha ulteriormente sviluppato leintegrazioni multi-professionali ri-spondendo così all’esigenza di rior-ganizzazione dell’assistenza sanitariaterritoriale tanto auspicata dal Mini-stero della Sanità.

Gli strumenti a disposizione delcentro apportano un miglioramentodella qualità del servizio sanitario of-ferto alla popolazione; questo vienerealizzato con una contrazione deicosti a carico del paziente ed unosgravo di costi a carico del ServizioSanitario Regionale.

Il Centro di Cura del Dolore vienecosì a configurarsi come una nuovaed importante risorsa distrettualeche va a integrarsi agevolmente conesso. ■

salute l'assistenza palliativa e la terapia del dolore in ... · in particolare, alla terapia...

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