la terapia palliativa nel paziente oncologico geriatrico interventi farmacologici e non...

LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO

Interventi farmacologici e non farmacologici

Dott. Domenico FuriosiResponsabile U.S. Terapia Antalgica e Cure Palliative

A.O. della Provincia di Lodi

[email protected]

Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenzialiFondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO)

24- 25 maggio 2006

LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOGENERALITA’1

Rischio neoplasia 22%-33 % tra 69-79 anni

Nonostante gli efficaci trattamenti disponibili i pazienti oncologici anziani sono spesso inadeguatamente trattati

Il 25%-40% sperimenta dolore moderato-intenso quotidianamente; il 26% di essi non assume analgesici e solo il 26% riceve morfina

Viene sottostimata la sensibilità al dolore degli anziani mentre in realtà incidenza,fisiopatologia e percezione non risultano modificati

Largamente diffusa la oppio-fobia

Molti pazienti e loro curanti ritiene che il dolore faccia parte dell’età avanzata

Mancano linee guida specifiche per il dolore da cancro nell’anziano (A.G.S. Panel on Chronic Pain in Older Persons 1988)

Alterazioni della farmaco-cinetica e farmaco-dinamica

LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOGENERALITA’2

Indipendentemente dalla patologia, le necessità terapeutiche ed assistenziali sono comuni in particolare la sintomatologia presente risulta comune a prescindere dalla età

I pazienti geriatrici (oltre 75 anni) presentano sintomi aggiuntivi: confusione mentale,incontinenza sfinterica,alterazione di vista e udito,vertigini, tosse

Ricevono meno supporti sanitari ed assistenziali

Compresenza di altre patologie responsabili di sintomi disabilitanti

Compliance ridotta

Complessa la valutazione del dolore per alterazione stato cognitivo, deficit sensoriali,depressione, comorbilità

LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOMALATO TERMINALE

NON ESISTONO TERAPIE EFFICACI NEL PROLUNGARE LA VITA (EACP)

LA MORTE, COME CONSEGUENZA DELLA MALATTIA, E’ IMMINENTE

LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOFASI CLINICHE DELLA MALATTIA INGUARIBILE

FASE OBBIETTIVO TOSSICITA’TERAPIE IDRATAZIONE

NUTRIZIONE

__________________________________________________________________

Curativa sopravvivenza anche elevata si se necessario

Palliativa QdV bassa solo migliorare QdV

Terminale QdV assente no

QUALITA’ DI VITA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO

• Meglio parlare di valutazione dell’impatto della malattia e delle terapie sulla qualità della vita piuttosto che di valutazione della qualità della vita

• Stato funzionale: capacità di lavorare,di gestire il tempo libero,self control

• Concomitanti effetti fisici

• Concomitanti effetti psicologici: ansia, depressione,aggressività,sessualità

• Interazione sociale: ruolo sociale, relazione con gli altri e lo staff di cura

LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOGESTIONE DEI PROBLEMI CLINICI

PER SINTOMI

PER QUADRI CLINICI

PER PATTERN TEMPORALI

PROGRESSIONE E LOCALIZZAZIONE MALATTIA

PER…

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICOE’ IL CARDINE DEL TRATTAMENTO

DEL DOLORE ONCOLOGICO, VI SONO SUFFICIENTI CONOSCENZE ED

ESPERIENZA CLINICA PER SOSTENERE LA SUA APPLICAZIONE A TUTTI I MALATI DI

CANCRO AFFETTI DA DOLORE

Dr. K. M. Foley

Memorial Sloan - Kettering Cancer Center

New York - USA

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO

Mutazione degli enzimi metabolici: concentrazioni seriche

Mutazione recettori oppioidi: efficacia clinica

Polimorfismo gene della multi-resistenza farmacologica: efficacia clinica

IL DOLORE E’ UN SINTOMO

LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICODOLORE

Il trattamento deve essere personalizzato

Scaletta analgesica OMS

Dosaggi e schemi semplici: un farmaco alla volta e titolazione lenta

Farmaci a breve emivita

Oppioidi nel dolore moderato-severo

Somministrazione ad orari fissi ed al bisogno

Via orale, rettale, transdermica,sottocutanea, NO IM

Monitoraggio degli effetti collaterali , trattamento di supporto, prevenzione, rotazione oppioide e via di somministrazione

Approcci invasivi solo se necessari

OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE

• Alleviare il dolore a riposo

• Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività

• Aumentare le ore di sonno

• Migliorare la qualità di vita

LA STRATEGIA TERAPEUTICA • Il dolore da cancro è controllabile nell’80-90% dei

casi• La terapia se iniziata precocemente è facile da

gestire• La terapia non sempre va prescritta o eseguita da

un terapista del dolore

• Si può controllare agevolmente il dolore utilizzando appena 4 o 5 analgesici

Quando trattare il dolore da cancro?

tollerabile non tollerabile

0% --------- 50% --------- 100%

no si in fase

precoce

Valutazione del dolore• Credere al racconto del paziente• Valutare l’intensità del dolore• Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore• Valutare la situazione psicologica del paziente• Eseguire un esame obiettivo• Mettere a punto il trattamento• Verificare quotidianamente i risultati

Impariamo a misurare il dolore

• Così come misuriamo la pressione

• Così come misuriamo il battito

• Così come misuriamo la temperatura

Come si misura il dolore?

• Scala unidimensionale NRS impostata su un punteggio numerico da 0 a 10 , dove zero rappresenta assenza di dolore e dieci il massimo dolore immaginabile.

• Scale multidimensionali:

Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory.

Metodi di trattamentoApproccio psicologico

• Supporto emotivo-relazionale

• Comprensione

• Compagnia

Metodi di trattamentoAzione sul processo patologico

• Radioterapia

• Terapia ormonale

• Chemioterapia

• Chirurgia

Metodi di trattamentoI Farmaci

• Analgesici

• Corticosteroidi

• Antidepressivi

• anticonvulsivanti

Metodi di trattamentoBlocco delle vie del dolore

• Anestetici locali

• Alcolizzazione

• Cordotomia

LA VIA DEL DOLORE

STIMOLO NOCICETTIVO

fibra delta paleospinotalamica fibra c neospinotalamica

TRASMISSIONE

dolore lento - cronico dolore veloce - acuto

TALAMO

PERCEZIONE

USO DEGLI ANALGESICINegli anni ottanta in diversi centri di paesi diversi fu concepito

un metodo applicativo riassunto in 5 fasi:

1) Utilizzo della via meno invasiva

2) Somministrazione ad intervalli regolari

3) Somministrazione sequenziale

4) Trattamento personalizzato

5) Scrupolosità applicativa

“IL SISTEMA DI CESSIONE TRANSDERMICA (TTS), MESSO A PUNTO

SOLO AGLI INIZI DEGLI ANNI NOVANTA, RISPECCHIA LE LINEE

GUIDA”

L’OMS E IL DOLORE ONCOLOGICO

L’OMS è impegnata nella risoluzione di tale problema sostenendo una strategia basata sui

seguenti punti chiave• Politiche nazionali a favore del trattamento del dolore

oncologico attraverso il supporto governativo all’educazione e alla disponibilità dei farmaci.

• Programmi educativi per il pubblico, il personale sanitario, i legislatori ecc.

• Modifiche delle leggi e delle regolamentazioni per migliorare la disponibilità dei farmaci, in particolar modo degli analgesici oppioidi.

• Diffusione e sviluppo (oggi anche rivisitazione) della scala analgesica a tre gradini.

La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS

Non oppioidi - FANS dolori lievi

Oppioidi deboli dolori moderati

Oppiodi fortidolori moderati forti

La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS

1° Non oppioidi - FANS con o senza adiuvanti per dolori lievi

2° Oppioidi per dolori lievi o moderati con o senza adiuvanti

3° Oppioidi per dolori moderati o forti con o senza adiuvanti

I FANS il primo gradino

Meccanismo d’azione: Inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche, responsabili della infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni.

Es. Ac. Acetilsalicilico, Ibuprofene, Ketorolac, Diclofenac ecc.

Analgesici non oppioidiil primo gradino

il paracetamolo

Meccanismo d’azione: Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è dotato di una spiccata attività inibitoria sulle cicloossigenasi cerebrali ma non inibisce la sintesi periferica delle prostaglandine. Il P. possiede una potenza analgesica paragonabile all’acido acetilsalicilico e risulta essere un efficace analgesico quando utilizzato per dolore di origine non infiammatoria.

KETOROLACDosaggio• IV/IM 30mg (0.5 mg/Kg) ogni 6 ore, dose max 120 mg/die ( 30mg IM

di Ketorolac = 9 mg di morfina ) • PO 10-20mg poi 10mg ogni 4-6 ore

Farmacocinetica• Inizio dell’azione: IV, < 1 min. IM, < 10 min. PO, < 1 ora• Picco d’effetto analgesico : IV, IM, PO, 1-3 ore• Durata d’azione analgesica: IV, IM , PO, 3-7 ore

Effetti collaterali• Soffocamento, cefalea, dispepsia, nausea, edema, Ulcere

gastrointestinali, acidosi metabolica, palpitazioni

Antidoto• Nessuno

PARACETAMOLODosaggio• PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 6 ore, dose max 4g die

Farmacocinetica• Inizio dell’azione analgesica: PO, 5-30 min.

• Picco d’effetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore

• Durata d’azione analgesica: PO, 3-7 ore

Effetti collaterali• Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi,

metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore addominale, eccitazione, delirio, ipotensione, ecc.

Antidoto• N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi

Analgesici oppioidi minori il secondo gradino

Meccanismo d’azione: Sono dotati di debole azione agonista sui recettori

degli oppioidi ( Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ).

esempio

Tramadolo: Inibisce anche (come gli antidepressivi) il re-uptake della serotonina: azione combinata.

Codeina: Deve la sua attività analgesica alla demetilazione epatica in morfina (10% della dose), è di solito associata

al Paracetamolo.

TRAMADOLODosaggio• PO, 50-100 mg ogni 4-6 ore, dose max 400 mg

( 50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina )

Farmacocinetica• Inizio dell’azione: PO, < 1 ora• Picco d’effetto: PO, 2-3 ore• Durata d’azione: PO, 3-6 ore

Effetti collaterali• Convulsioni, depressione respiratoria, apnea, morte

Antidoto:• Naloxone• Trattare le convulsioni con barbiturici o benzodiazepine. Il rischio di

convulsioni è accresciuto con il naloxone

CODEINADosaggio• PO, IM, IV, SC, 15-60 mg ( 0,5 mg/kg ) ogni 4 ore,

dose max 240 mg/die

Farmacocinetica• Inizio dell’azione: PO, 15-30 min

• Picco d’effetto: PO, 30-60 min

• Durata d’azione: PO, 3-6 ore

Effetti collaterali• Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi

combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte

Antidoto• Naloxone IV, IM, SC, 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un

massimo di 10-20 mg

Analgesici oppioidi maggiori il terzo gradino

Meccanismo d’azione:

Sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi (Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ).

esempio

Fentanyl: Azione selettiva sui recettori mu-(delta)

Morfina: Azione sui recettori mu1-mu2-k1-k3-delta

Metadone: Azione sugli stessi recettori della morfina

Antagonista: Naloxone

FENTANYLDosaggio e Farmacocinetica• TTS 25-300 mcg/h. Iniziale 25-50 mcg/h. Ogni applicazione

transdermica fornisce 72 ore di distribuzione analgesica sicura. Le concentrazioni terapeutiche non sono raggiunte fino a 12-24 ore dopo l’applicazione iniziale. Il dosaggio iniziale puo’ essere accresciuto dopo 3 giorni

Effetti collaterali • Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea aritmia cardiaca, acidosi

combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte

Antidoto • Naloxone IV, IM, SC 0,4-2,0 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti

fino ad un massimo di 10-20 mg

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOMORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 1

Oppiode di prima scelta nel dolore moderato/severoVia orale: pronta per titolazione, retard per

mantenimentoTitolazioneSe dolore anticipa, aumentare la singola doseModifica dosaggio dopo 48 ore se necessarioSe dose ogni 4 ore raddoppiare quella seraleVia sottocutanea se non praticabile la via oraleRapporto dose sc-ev versus os è 1:2-3Se richiesta somministrazione continua usare via sc

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 2

Infusione ev se: già presente accesso venoso,edema generalizzato,eritema ascesso sterile piaghe,disordini della coagulazione,scarsa circolazione periferica

La via buccale, sublinguale, nebulizzazione, non offrono vantaggiFentanil trans-mucoso (Actiq) efficace per il breakthrough painAdeguata analgesia senza eccessivi effetti collateraliSe effetti collaterali prima della analgesia: rotazione oppioidi e/o

cambio via somministrazioneIdromorfone/ossicodone sono efficaci alternative orali alla morfinaMetadone efficace alternativa ma riservato a specialistiFentanil transdermico efficace alternativa alla morfina orale o alla

infusione sottocutaneaSomministrazione intraspinale con AL e/o clonidina se effetti avversi

intollerabili nonostante uso ottimale per via sistemica

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOTRATTAMENTO DEGLI EFFETTI AVVERSI DELLA MORFINA

Rotazione oppioidiCambio via di somministrazione sistemicaRiduzione della doseDistinguere tra effetti avversi, comorbilità,interazione farmacologicaNausea e vomito: metoclopramide, haloperidolo, proclorperazina, dimenhydrinato,

phenothiazine, scopolamina transdermica, cisapride, ondasetron, desametazoneStipsi: senna,naloxone orale,docusate,bisacodyl. Phenophthaleina, lattulosioSedazione: amphetamine psicostimolanti(Destroanfetamina, Metilfenidrato, Pemolina)Alterazioni cognitive: Aloperidolo, BenzodiazepineMioclonie: baclofen, diazepam, clonazepam,midazolam, acido valproico, dantrolene sodicoPrurito: antistaminici, paroxetina,naloxone

Se uso di FANS associati al morfinico:Gastroprotezione: misoprostolo ( Cytotec), uso Cox-2 inibitori

MORFINADosaggio• PO, 10-60 mg ogni 4 ore. Somministrare regolarmente, non al bisogno

con incrementi del 25-50% ogni 8-24 ore fino ad ottenere un’analgesia adeguata. PO-ritardo, 15-200 mg ogni 8-12 ore. IV lento, 2,5-15 mg in 4-5 minuti. IM/SC 2,5-20 mg ogni 4 ore

Farmacocinetica• Inizio d’azione: PO, 15-60 min ; PO ( ritardo ), 60-90 min ;

IV, < 1 min ; IM, 1-5 min ; SC, 15-30 min

• Picco d’effetto: PO, 30-60 min ; PO ( ritardo ), 1-4 ore ; IV, 5-20 min ; IM, 30-60 min ; SC 50-90 min

• Durata d’azione: PO ( ritardo ), 6-12 ore ; IV/IM/SC, 2-7 ore

MORFINA

Effetti collaterali• Sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto respiratorio, apnea,

aritmia cardiaca, acidosi combinata metabolica e respiratoria, collasso circolatorio, arresto cardiaco, morte

Antidoto• Naloxone IV, IM, SC 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino

ad un massimo di 10-20 mg

GLI AGONISTI PARZIALI BUPRENORFINA

Meccanismo d’azione: Parziale stimolazione dei recettori mu e delta, azione di blocco sui k

• La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali; tale fenomeno prende il nome di “Effetto tetto”.

• L’utilizzo degli agonisti parziali è limitato, infatti non compaiono nell’elenco dei farmaci consigliati, ( per il trattamento del dolore da cancro ), dalle linee guida di pratica clinica nella terapia del dolore dell’ Agency of Health Care Policy and Research ( AHCPR ).

• E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con

oppioidi diversi privi di effetto tetto.

GLI ADIUVANTI

Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente sono:

CORTICOSTEROIDI Betametasone, Prednisone ecc.

ANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc.

ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina ecc.

Tali farmaci essenzialmente sono:

ANTIEMETICI Metoclopramide, aloperidolo GASTROPROTETTORI Misoprostol, PPI

LASSATIVI Senna, Bisacodile

FARMACI PER LA GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI

CORTICOSTEROIDI

Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l’appetito e per migliorare il tono dell’umore. Vengono particolarmente adoperati in specifiche situazioni cliniche per il loro effetto antiedemigeno.

Betametasone : PO, 0,5 mg 3 volte/die

Prednisone : PO, 5 mg 3 volte/die

ANTICONVULSIVANTII farmaci anticonvulsivanti, sono dotati di azione stabilizzante sulla membrana neuronale e di attività anti GABA; sono generalmente utilizzati nel trattamento di dolori correlati al danno dei nervi. Vengono alleviati i dolori associati ad invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia ( dolore lancinante ) ed alcune sindromi di dolore centrale o di dolore postamputazione

Carbamazepina : PO, 100 mg 2 volte al giorno

Gabapentina : PO, 100-400 mg 3 volte al giorno Lamotrigina : PO, 25 mg al mattino ( La dose

puo’ essere aumentata dopo due settimane a 50 mg )

PREGABALIN – LYRICA 150-300 Mg die in 2 somministrazioni

ANTIDEPRESSIVI

Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del sodio nella sede delle scariche ectopiche. Hanno dimostrato di possedere proprietà analgesiche, questi sono generalmente utilizzati negli stati dolorosi di tipo neuropatico correlati alla neoplasia e nel dolore neoplastico complicato da depressione o insonnia. E’ prudente iniziare la somministrazione solo dopo aver aggiustato la posologia di un oppioide. L’analgesia è generalmente evidente entro una settimana

Amitriptilina : PO, 10-25-50 mg/die alla sera

Gli adiuvanti nel dolore neurogeno da cancro

• Triciclici : Nel dolore neurogeno continuo e in quello lancinante

• Antiepilettci : Nel dolore neuropatico periferico lancinante

• Gabapentina: Plessopatie, dolore neurogeno centrale, sindrome da arto fantasma

• Lamotrigina : Dolore da deafferentazione centrale ( intermittente e continuo )

• Steroidi : Dolore da compressione nervosa periferica e da compressione peridurale del midollo spinale

Principi per la somministrazione di analgesici

• Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano un’emivita breve

• Prescrivere un farmaco alla volta

• Iniziare con dosi basse

• Somministrare ad intervalli regolari

• Essere consapevoli della possibilità di effetti collaterali

• Perseverare nei tentativi farmacologici per un adeguato periodo di tempo

Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 1° step

• Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo massimo di sette-dieci giorni.

• Possono essere associati, eventualmente e secondo i casi, farmaci adiuvanti.

Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 2°step

• Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati a seconda dei casi agli stessi FANS e/o agli adiuvanti.

Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 3° step

• Quando gli oppioidi minori sono vicini ai massimi dosaggi risultando insufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o meno ai FANS ( al bisogno per dolori incidenti improvvisi ) e/o agli adiuvanti.

COME PASSARE DAL SECONDO GRADINO A DUROGESIC

1a giornata

2a e 3° giornata

72a ora

Applicare un cerotto di Durogesic 25 mantenendo invariata la precedente terapia.

Scalare gradualmente con interventi al bisogno dello stesso analgesico fino alla sostituzione del primo cerotto.

Valutare l’effetto analgesico ottenuto quindi confermare o incrementare il dosaggio di Durogesic.

COME PASSARE DA MORFINA A DUROGESIC: il dosaggio

Morfina fino a 60 mg/die.

Morfina fra 61 e 90 mg/die.

Morfina fra 91 e 120 mg/die

Morfina fra 121 e 180 mg/die

Durogesic 25

per dosaggi superiori vd. tabelle di conversione

Durogesic 50

Durogesic 75

Durogesic 100

FANS al bisogno per dolori incidenti improvvisi.

COME PASSARE DA MORFINA A DUROGESIC: lo shift

1a giornata

2a giornata

3a giornata

72a ora

Applicare un cerotto di Durogesic avendo cura di mantenere invariato il dosaggio di morfina

Scalare gradualmente fino al dimezzamento del dosaggio di morfina

Interventi al bisogno fino alla sostituzione del primo cerotto.

Valutare l’effetto analgesico ottenuto quindi confermare o incrementare il dosaggio di Durogesic.

DurogesicModalità di “shift”

Morfina* a

dosaggio pieno

t

Durogesic

Morfina* a

dosaggio dimezzato

* O altro analgesico

1a giornata 2a giornata 3a giornata

Interventi al bisogno

Durogesic

DOLOREDA CANCRO

NON OPPIOIDI FANS

PARACETAMOLOPO 0,5- 1 g x 3 / die

KETOROLACPO-IM10-30 mg x 4 / die

DICLOFENACPO-IM50-75 mg x 3 / die

OPPIOIDI MINORI

TRAMADOLO *PO-IM50-100 mg x 4 / die* con o senza FANS

CODEINA **PO 30-60 mg x 3 / die** conPARACETAMOLO

OPPIOIDI MAGGIORI

FENTANYLTTS25-300 mcg/h ogni 72 hhcon FANS al bisogno

MORFINA SOLFATOPO 10-60 mg x 4 / diecon FANS al bisogno

ANTIDEPRESSIVI - AMITRIPTILINA Per Os da 5 a 75 mg / dieADIUVANTI ANTICONVULSIVANTI - CARBAMAZEPINA Per Os da 100 a 400 mg / die - GABAPENTINA Per Os da 300 a 400 mg / die CORTICOSTEROIDI - BETAMETASONE Per Os 0,5 mg x 3 / die

SUPPORTOPSICOLOGICO

PRATICHEANESTESIOLOGICHEE NEUROCHIRURGICHE

FLOW CHART DI TERAPIA DEL DOLORE DA CANCRO

DUROGESIC - Dosaggi disponibili

Dimensioni del cerotto Contenuto Dose (cm2 ) (mg) rilasciata in mcg/h

10

20

30

40

2.5

5.0

7.5

10.0

25

50

75

100

FENTANYL

• Oppioide sintetizzato nel 1960

• Agonista dei recettori • Azione analgesica 75-100 volte maggiore della

morfina

• Indice terapeutico 4 volte più elevato della morfina

• Breve durata d’azione

Fentanyl

TTS (Therapeutic Transdermal System):

Sistema transdermico (cerotto)

a rilascio sistemico continuo

nell’arco delle 72 ore successive

all’applicazione

DUROGESIC(Fentanyl TTS)

• Dopo l’applicazione del cerotto, fentanyl si concentra nell’epidermide;

• nella circolazione sistemica si ritrova circa il 92% della dose;

• le concentrazioni plasmatiche di fentanyl risultano proporzionali alla dimensione del cerotto.

Farmacologia

Meccanismodi rilascio transdermico

Strato di sostegno esterno Riserva del farmaco

Membrana di rilascio

Cute

Adesivo di

contatto

Strato corneo

Derma

Tessuto sottodermale

Microcircolazione cutanea

Circolazione sistemica

Epidermide

Sistema di rilascio

transdermico

AssorbimentoCondizioni normali

Né la temperatura della cute né il flusso sanguigno influenzano l’assorbimento di fentanyl dal cerotto.

Gupta et al., J Pain Symptom Manage 1992; 7 (Suppl): 17-26

Rung et al., Anesth Analg 1993; 76 (Suppl): 363

Ipertermia

Un aumento della temperatura corporea superiore a 40°C aumenta l’assorbimento di circa un terzo.

Southam, Anticancer Drugs 1995; 6 (Suppl 3): 29-34

Età e farmacocineticaAssorbimento

L’età aumenta significativamente il tempo d’inizio

del plateau plasmatico di fentanyl

(9.2 vs 16.3 ore; p=0.001)

Thompson et al., Proceed British Pain Soc Meet, 1996

Metabolismo di fentanyl• Nessun metabolismo cutaneo

• Epatico, con produzione di tre metaboliti non attivi:

* Norfentanyl per N-dealchilazione

* Idrossipropionil fentanyl per idrossilazione

* Idrossipropionil norfentanyl per idrossilazione

Dopo la rimozione del cerotto, t1/2 è di 13-25

oreBell et al., Can J Anaesth 1989; 36: 116-117

Questi valori sono 2-3 volte maggiori di quelli ottenuti dopo somministrazione e.v.

Valvel et al., Anesthesiology 1989; 70: 928-934

Eliminazione

L’emivita di fentanyl dopo rimozione del cerotto è

significativamente maggiore negli anziani

(43.1 vs 20.0 ore; p<0.05)

Estéve et al., Anesthesiology 1991; 75 (Suppl): A 705

Età e farmacocineticaEliminazione

Rilascio controllatoC onvenzionale

tempo

sottodosaggio

sovradosaggio

dolore

sedazionee altri effetti collaterali

con

cen

traz

ion

eSomministrazione convenzionale vs rilascio

controllato (Fentanyl TTS)

intervallo terapeutico

VANTAGGI del TTS vs la via ORALE

• Effetto di primo passaggio nel tratto gastrointestinale

• Uso possibile in caso di nausea e/o difficoltà alla deglutizione

• Intervallo delle somministrazioni: 72 ore

• Metodo non invasivo

• Nessun rischio di infezione

• Nessuna apparecchiatura necessaria

VANTAGGI del TTS vs la via PARENTERALE

• Metodo non invasivo

• Senza effetto picco-valle

VANTAGGI del TTS dal punto di vista del MEDICO

• Monitoraggio del paziente meno stressante

• Interventi meno frequenti

• 72 ore di controllo continuo del dolore

VANTAGGI del TTS dal punto di vista dell’INFERMIERE

• Facile da usare

• Eliminazione dell’ansia da somministrazioni frequenti

• Sonno ininterrotto

• Libertà di movimento

• Né iniezioni, né catetere fisso

VANTAGGI del TTS dal punto di vista del PAZIENTE

TollerabilitàEffetti respiratori

• Rischio di ipoventilazione analogo alla morfina

• Aumenta a concentrazioni >2 ng/ml

• In pazienti con deficit respiratori funzionali

• In corso di terapie attive sul S.N.C.

Effetti cardiovascolari

• Incidenza di bradicardia < 1%

Tollerabilità: effetti respiratori

Fentanyl TTS è potenzialmente pericoloso nel

trattamento del dolore post-operatorio in pazienti

naive agli oppioidi.Sandler et al., Can J Anesth 1991; 38: A 114

Questo non è vero per il trattamento del dolore nei

pazienti oncologici.Miser et al., Pain 1989; 37: 15-21

Effetti collaterali dermatologici

• Eritema

• Prurito

• Eruzioni papulari di modesta entità e reversibili entro 24 ore dalla rimozione del cerotto

Precauzioni• In pazienti con concomitante somministrazione di

farmaci attivi sul SNC

• Broncopneumopatia cronica

• Dipendenza cronica

• Pazienti con aumento della pressione intracranica

• Insufficienza cardiaca, epatica, renale, pazienti anziani

• Guida di veicoli ed uso di macchinari

PrecauzioniIn pazienti anziani, dializzati, con insufficienza

epatica, cachettici o debilitati è preferibile iniziare con

dosaggi bassi ed è necessario il monitoraggio della

tollerabilità :

•il metabolismo può essere rallentato;

•l’emivita può essere più lunga;

•il volume di distribuzione può essere alterato;

•l’eliminazione può essere più lenta .

Modalità di somministrazione

• Applicazione su cute non irritata e glabra, non usare rasoi

• Non usare agenti irritanti (creme, oli, lozioni)

• Il sistema va pressato per 30"

• Il nuovo cerotto va applicato su un’area diversa da quella della precedente applicazione

Indicazioni pratiche

• Il sistema transdermico è stato testato per resistere in sede di applicazione per 72 ore;

• I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la doccia;

• In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici di DUROGESIC TTS).

Selezione della dose iniziale

In pazienti naive agli oppioidi si

consiglia di partire con la dose

più bassa:

DUROGESIC 25g/h


In pazienti in trattamento con oppioidi

deboli: convertire la dose di tramadolo

o codeina ad 1/3 della dose di morfina

p.o.:

300 mg/die tramadolo=100 mg/die

morfina=DUROGESIC 50g/h


Ricordare che:

Dose massima giornaliera di tramadolo=400

mg

Dose massima giornaliera di codeina=340

mg

In questi casi iniziare con:

DUROGESIC 50 g/h

Conversione diretta dalla morfina orale a fentanyl TTS: studio multicentrico in pazienti con dolore oncologico.

Donner et al., Pain 1996; 64: 527-534

Il rapporto di conversione ”medio” tra morfina

orale/fentanyl TTS è considerato 100:1, molti studi

clinici portano a considerare più realistico un

rapporto di 70:1.Burza et al., Clin Ter 149, 1998

morfina orale DUROGESIC30-60mg/die 0,6 mg/die (25 g/h)

61-90mg/die 1,2 mg/die (50 g/h)

91-120mg/die 1,8 mg/die (75 g/h)

121-180mg/die 2,4 mg/die (100 g/h)

Rapporto di conversione

Titolazione della dose

Aumento del dosaggio 25 µg/ora

Aggiustamento posologico ogni 72 ore

(ogni 60-48 ore solo in casi selezionati!)

DurogesicModalità di “shift”

Morfina*a

dosaggio pieno

t

Durogesic

Morfina* a

dosaggio dimezzato

* O altro analgesico

1a giornata 2a giornata 3a giornata

Interventi al bisogno

Durogesic

Interruzione del trattamento

Sono necessarie, in media, 17 ore per la

riduzione sierica del 50% di Fentanyl

sostituzione con altri oppioidi

graduale

Sovradosaggio

DEPRESSIONE RESPIRATORIA

• Rimozione del cerotto

• Stimolazione verbale del paziente

• Antagonista degli oppioidi NALOXONE

• Mantenimento di una adeguata ventilazione

• Controllo della temperatura e dei liquidi

• Controllo della volemia

Il dolore è il 5° Parametro vitale

Il dolore è una

esperienza

soggettiva

Scale di valutazione (validità e attendibilità)

Linguaggio comune

Autosomministrazione Somministrazione tramite un operatoreSomministrazione guidata

I vantaggi Migliora il rapporto personale-

paziente Supporta le decisioni

terapeutiche Le decisioni risultano

omogenee o consensuali Valutazione oggettiva

Scala numerica da 0 a 10per il monitoraggio del dolore

Regione LombardiaOspedale senza dolore

01 2

3 45 6

78

910

Le vie di somministrazione della terapia antalgica

Orale Rettale Sottocutanea Intramuscolar

e Sublinguale

Transdermica Endovenosa Peridurale Spinale Midollare

Via sottocutanea

Somministrazione del farmaco, attraverso un

ago, nel tessuto sottocutaneo

Via Sottocutanea Accorgimenti

Zone di somministrazione Segni di infiammazione Esiti di cicatrici Edema

Tempi d’assorbimento Flusso ematico Condizioni del tessuto

Via sottocutanea Complicanze

Reazioni locali Lipodistrofia Cicatrici tissutali

Effetti Collaterali (Terapia) nausea vomito sedazione confusione

Via Sottocutanea Gestione

Medicazione in asepsi Sostituzione agocannula (2gg)

Rinnovo quotidiano dei farmaci e della linea infusiva

Via Transdermica

La somministrazione del farmaco avviene con il passaggio passivo dal

cerotto attraverso la cute.

Via Transdermica

Indicazioni• Vomito• disfagia • Deficit cognitivo• Diarrea• immunodepressione

severa

Controindicazioni• edema

generalizzato• frequente cambio

di dosaggio• breakthrough-pain

Via TransdermicaVantaggi Somministrazione non invasiva Via diretta in circolo Semplice Rilascio continuo Trattamento confortevole Non alterata da nausea e vomito Accettazione del paziente Meno personale Infermieristico

Via Transdermica

Svantaggi Tempo di assorbimento Irrorazione sanguigna Liposolubilità farmaco Condizione cute edemi

Via transdermica Utilizzo in oncologia

in Italia per ora disponibili FENTANIL – DUROGESIC (disponibile

in 4 dosaggi) BUPRENORFINA – TRANSTEC

(disponibile in 3 dosaggi)

rilascio costante del farmaco 72h

ACTIQ (Pastiglie per la mucosa orale)

Via venosa

Somministrazione di farmaco direttamente in

circolo

Venosa Periferica CVC

• Tunnellizzati (Groshong; Hickman)

• Non tunnellizzati (Honh, Drums, Arrow)

• Totalmente impiantati (Porth)

Peridurale

La somministrazione di farmaco attraverso gli spazi vertebrali nel canale peridurale con l’utilizzo di cateteri

Gestione Catetere Peridurale

Medicazione in asepsi del punto di inserzione del catetere ogni 3-4 gg

Fissare con ampio cerotto anche filtro antibatterico, inserendo tra quest’ultimo e la cute una garza per evitare decubiti

Rimozione punti di sutura dopo 7gg

Gestione Catetere Peridurale

Sostituzione del filtro antibatterico una volta alla settimana

Aspirare SEMPRE prima di iniettare per valutare il corretto posizionamento o sposizionamento del catetere

Iniezione lenta del farmaco nel canale peridurale

Cosa abbiamo a disposizione

• Pompe elastomeriche• Pompe elettroniche

Pompe Elastomeriche

Sono sistemi dotati di un serbatoio di materiale elastico, protetti da una struttura esterna più o meno rigida con una prolunga anti-inginocchiamento ed una valvola regolaflusso

Pompe Elastomeriche

Pompe Elastomeriche Vantaggi

peso e dimensioni contenuti facili da usare non richiedono alimentazione nessun costo di gestione chiusi privi di allarmi

Pompe ElastomericheSvantaggi

flusso non modificabile minor precisione assenza di allarmi costi

Pompe Elettroniche

Sono apparecchiature elettromedicali di precisione per l’erogazione di soluzione e farmaci

Pompe Elettroniche Vantaggi

flusso modificabile in qualunque momento

presenza di allarmi precisione display per seguire il

trattamento

Pompe Elettroniche Svantaggi

investimento iniziale considerevole peso e dimensioni a volte elevati richiedono alimentazione (rete o batteria)

(allarmi) programmazione più complessa frequenti ricariche

Analgesia Controllata dal Paziente (P.C.A.)

il paziente può autosomministrarsi una dose di farmaco premendo un pulsante collegato alla pompa

Analgesia Controllata dal Paziente (P.C.A.)

bolo intervallo di chiusura (lock out) dose di carico dose massima di farmaco (per ora

o 4 ore)

Spinale Introduzione del farmaco nel

liquor, passando attraverso lo spazio peridurale

Pompe Spinali Totalmente Impiantabili

MECCANICHE Flusso costante

ELETTRONICHE Flusso Programmabile

Pompe Spinali Totalmente Impiantabili

Dolore ONCOLOGICO Dolore BENIGNO CRONICO Dolore da SPASTICITA’Sono costituite da Catetere Spinale (liquor)

Prolunga (sottocute)

Pompa (ipocondrio)

Pompe Spinali: Gestione ricovero ordinario (2 gg) impianto in unica seduta

sala operatoria amplificatore brillanza anestesia locale

compilazione scheda follow-up attuazione del programma terapeutico

(rifornimento pompa kit refill)

Pompa spinale

TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOEMERGENZE

Distinguere l’emergenza dalla urgenza

Deve essere chiara la aspettativa di vita, la consapevolezza del paziente e famigliari circa diagnosi e prognosi

Volontà del malato circa il luogo dell’exitus e disposizioni eventuali

Valutare indicazione alla sedazione terminale

Scomporre la situazione in una serie di obbiettivi raggiungibili

Chiedersi l’utilità e fattibilità di un ipotetico trattamento

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOLE EMERGENGE CLINICHE IN CURE PALLIATIVE

Compressione/ostruzione/infiltrazione di organi cavi: bronchi,esofago,vie genito-urinarie

Compressione midollare e/o della Cauda Equina

Sindrome mediastinica

Dispnea, insufficienza respiratoria

Edema polmonare acuto

Trombosi venosa profonda vs embolia polmonare

Ostruzione vie urinarie

Ipertensione endocranica

Emorragie

Fratture Patologiche

TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOOCCLUSIONE INTESTINALE

Sintomi possibili: vomito, dolore addominale acuto, stipsi, nausea, distensione addominale maggiore, febbre con brividi, diarrea

Aspirazione con SNG o meglio gastrostomicoIdratazioneStent?Non sospendere l’alimentazione (spuntini frequenti)BuscopanLongastatina 100-600 mcg die infusione scSoldesam 16 mg diePlasil 60-240 mg /die sc in dosi frazionateSerenase 2-5 mg /die sc in dosi frazionateLargactil 150-300 mg/die sc in dosi frazionate

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICODISPNEA

E’ UNO DEI SINTOMI PIU’ COMUNI IN FASE END-STAGE: 70% NPL POLMONE; 21%-78% SEC. VARI AA

MULTIPLI MECCANISMI TRATTAMENTO CENTRATO SUL MECCANISMO SPECIFICOEBM: SOLO OSSIGENO ED OPPIACEO EFFICACICHRONIC RESPIRATORY QUESTIONNARIEMORFINA OS SOLO SE DA SFORZO2MG EV BOLO OGNI 10-15 MINUTIINFUSIONE CONTINUA DOSE /ORA META’ DOSE STARTERBRONCODILATATORI; SEDATIVI; CANNABIS; CORTISONICISEDAZIONE TERMINALEPOSTURA;ATTIVITA’; AMBIENTE; RIDURRE L’ANSIA

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOTOSSE

OPPIODE: codeina, diidrocodeina, morfina, metadone

DESTRO-METORFANO: bronchenolo

ANESTETICI LOCALI NEBULIZZATI:

lidocaina 2% 5 ml 4 volte die

bupivacaina 0.25% 5 ml 4 volte die

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOPRURITO DA COLESTASI

In acuto: ondasetron (Zofran) 8 mg ev< oltre 50% in 2 ore

Mantenimento:ondasetron (Zofran) 8 mg x 2 die per os

granisetron (kytril) 1 mg x 2 die per os

Colestiramina (Questran) 4 mg x 4 die per os

Antagonisti oppioidi:

Naloxone (Narcan) fiale 0.4 mg

Naltrexone (Antaxone) cpr 10 o 50 mg

Se prurito da oppioidi: switching oppioidi

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOSEDAZIONE TERMINALE 1

Uso di alte dosi di sedativi per alleviare un distress fisico di grado estremo non altrimenti trattabile; non per mettere fine intenzionalmente alla vita

Prognosi: giorni o settimane

Partecipazione dei familiari alla decisione

Per pazienti “incompetenti” decisione presa da un esperto in cure palliative con la partecipazione dello staff medico

TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOSEDAZIONE TERMINALE 2

Midazolam 0.5-1.5 mg ora dopo bolo di 0.5 mgLorazepam 1-4 mg ogni 4-6 ore per os; ev infusione 0.5-1

mg oraPropofol infusione di 5-10 mg ora dopo dose bolo di 20-50

mg evThiopentale 5-7 mg/kg ev poi 20-80 mg/ora in infusione

continuaPentobarbital 2-3 mg/kg ev poi 1 mg ora infusione

continuaPhenobarbital 200 mg ogni 15 minuti sino a perdita di

coscienza poi 50 mg/ora ev o sc

La valutazione dei bisogniLa valutazione dei bisogni

Quali e quanti malati hanno bisogno di Cure Palliative?

Quali e quanti malati hanno bisogno di Cure Palliative?

N. Pz. assistiti in C.P / N. morti per cancro

nell’area di intervento del Servizio di C.P.

N. Pz. assistiti in C.P / N. morti per cancro

nell’area di intervento del Servizio di C.P.

Cataluna: 60-65% Italy: 39-67%

Robbins 1996: 48%U.S.A. 1995 (N.H.O.): 50%Higginson 1995: 25-65%

South Australia 1990: 56%

Cataluna: 60-65% Italy: 39-67%

Robbins 1996: 48%U.S.A. 1995 (N.H.O.): 50%Higginson 1995: 25-65%

South Australia 1990: 56%


N. Pz. che richiedono cure in hospice / N. morti per

cancro o altre malattie progressive

N. Pz. che richiedono cure in hospice / N. morti per

cancro o altre malattie progressive

Higginson 1995: 15-25% (cancro) 3-10% (altro)Addington-Hall 1993: 19% (cancro)

Higginson 1995: 15-25% (cancro) 3-10% (altro)Addington-Hall 1993: 19% (cancro)


N. Pz. che richiedono C.P. / N. Pz. ricoverati in ospedale

N. Pz. che richiedono C.P. / N. Pz. ricoverati in ospedale

5%-10% - James 199513% - Morize V. 1999

5%-10% - James 199513% - Morize V. 1999


Fattori legatial malato

Fattori legatial malato StrutturaStruttura ProcessoProcesso RisultatoRisultato

Qualità delle Cure Palliative

Da Stewart A.L., J.P.S.M.1999;17:93-108



Stato clinico del malato: “Case Mix”

Supporto sociale per il malato

Supporto sociale per la famiglia

Stato clinico del malato: “Case Mix”

Supporto sociale per il malato

Supporto sociale per la famiglia

Fattori legati al malatoFattori legati al malato

E’ importante valutare sia il supporto sociale individuale che la situazione

sociale dell’area di riferimento (U.P.A. Score di Jarman)

www.med.ic.ac.uk/df/dfgm/upa/whatis.htm

E’ importante valutare sia il supporto sociale individuale che la situazione

sociale dell’area di riferimento (U.P.A. Score di Jarman)

www.med.ic.ac.uk/df/dfgm/upa/whatis.htm

StrutturaStruttura

Possibilità di accedere alle Cure Palliative

Livelli di organizzazione

Disponibilità di supporti organizzati

Caratteristiche dei luoghi di cura

Possibilità di accedere alle Cure Palliative

Livelli di organizzazione

Disponibilità di supporti organizzati

Caratteristiche dei luoghi di cura

ProcessoProcesso

Appropriato uso di trattamenti

Appropriatezza dell’intervento

Continuità e coordinamento

Informazione al paziente e familiari

Comunicazione con il malato

Comunicazione con la famiglia

Appropriato uso di trattamenti

Appropriatezza dell’intervento

Continuità e coordinamento

Informazione al paziente e familiari

Comunicazione con il malato

Comunicazione con la famiglia

Media gg. di assistenzaMedia gg. di assistenza

U.K.: 15-30gg.U.S.A. 1998 (N.H.O.): 51gg.

Cataluna: 15-60gg.Emilia-Romagna 1998: 59gg.

U.K.: 15-30gg.U.S.A. 1998 (N.H.O.): 51gg.

Cataluna: 15-60gg.Emilia-Romagna 1998: 59gg.

Indicatori di processoIndicatori di processo

Appropriatezza dell’intervento Appropriatezza dell’intervento

Mediana gg. di assistenzaMediana gg. di assistenza

U.S.A. 1998 (N.H.O.): 25gg.Costantini 1999: 37.9gg.

U.S.A. 1998 (N.H.O.): 25gg.Costantini 1999: 37.9gg.

Costantini 1999: 58.7%Costantini 1999: 58.7%

Costantini 1999: 14.3%Christakis 1996: 15.6%

Costantini 1999: 14.3%Christakis 1996: 15.6%

Sopravvivenza >8gg. e <90gg.Sopravvivenza >8gg. e <90gg.

Sopravvivenza <8gg.Sopravvivenza <8gg.

Sopravvivenza >90gg.Sopravvivenza >90gg. Costantini 1999: 27%Costantini 1999: 27%

Sopravvivenza >180gg.Sopravvivenza >180gg. Costantini 1999: 15.3%Costantini 1999: 15.3%


Appropriatezza dell’intervento Appropriatezza dell’intervento


% di giorni di ricovero / totale giorni di assistenza in C.P. a domicilio

% di giorni di ricovero / totale giorni di assistenza in C.P. a domicilio

Smeenk F.W. 1998: 6.8%-15%Italy: 4%-9%

Smeenk F.W. 1998: 6.8%-15%Italy: 4%-9%


N. di accessi in Pronto Soccorso durante l’ultimo periodo di vita

N. di accessi in Pronto Soccorso durante l’ultimo periodo di vita

Solomon M. 1999: riduzione significativa in pz. cardiopatici

gravissimi

Solomon M. 1999: riduzione significativa in pz. cardiopatici

gravissimi

RisultatoRisultato

Soddisfazione del malato

Soddisfazione dei familiari

Soddisfazione del malato

Soddisfazione dei familiari Qualità di vita del malato

Qualità di vita dei familiari

Qualità di morte

Qualità di vita del malato

Qualità di vita dei familiari

Qualità di morte

Alcuni elementi di qualità misurati dagli indicatori

• Grado di organizzazione dei servizi• Risposta ai bisogni di c.p. nell’area geografica di

attività del servizio • Continuità ed appropriatezza delle cure• Integrazione fra ospedale, home care e hospice • Integrazione fra servizi di cure palliative e GPs• Qualità della vita dei malati

• Soddisfazione dei familiari

C.Q.I. ProgramMerate Home palliative care service

1997-99

C.Q.I. ProgramMerate Home palliative care service

1997-99

Dati Dati

Risultati STASRisultati STAS

Risultati TIQRisultati TIQ

SatisfactionQuestionnnaires

•familiari•malati

SatisfactionQuestionnnaires

•familiari•malati

Raccolta continua di indicatori•struttura•processo•risultato

Raccolta continua di indicatori•struttura•processo•risultato

“Narrative analysis”•malati

•familiari•equipe C.P.

•G.P.

“Narrative analysis”•malati

•familiari•equipe C.P.

•G.P.

Come migliorare la Qualità delle Cure alla fine della vita?

20 cambiamenti nelle cure alla fine della vita che i medici possono fare dalla prossima settimana!

1. Quando visiti un malato, domandati: “saresti sorpreso se morisse entro pochi mesi?” Per i tuoi pazienti “sufficientemente malati per morire” dai la precedenza alle loro preoccupazioni - spesso il controllo dei sintomi, l’aiuto della famiglia, la continuità delle cure, le direttive anticipate, il supporto spirituale.2. Per eliminare paure ed ansie, i malati cronici devono capire cosa sta accadendo. Quando vedi un paziente “sufficientemente malato per morire”, parlagli, aiutalo e discuti con lui di questa possibilità.

Don Berwick 1999 www.abcd-caring.org/

la terapia palliativa nel paziente oncologico geriatrico interventi farmacologici e non...

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