Zentrum für Diabetes und Hormonerkrankungen – Schütt 2, 67433 Neustadt

Dr. med. Elke Redlin-Kress

Struma nodosa – rationale Diagnostik

Fallbeispiele aus der Praxis

Themenübersicht

Prävalenz, OP Häufigkeit Gestufte Diagnostik Sonographie, Elastographie Szintigraphie Feinnadelpunktion, Bethesda-Klassifikation

Fallbeispiele

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Schilddrüsenknoten sind ein häufiges Problem Hohe Prävalenz (50-70%) Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter Sonographie ist weit verbreitet und verfügbar (Screening

nicht sinnvoll) Maliginitätskriterien oft nicht bekannt Kollegen/innen und Patienten/innen sind verunsichert und

wünschen eine Klärung Es erfolgt oft eine zu rasche Indikation zu Szintigraphie und

OP Nuklearmedizinische Befunde verunsichern häufig

Prävalenz & Situation (in Deutschland)Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

OP Häufigkeit in Deutschland ist daher 3-6x höher im Vergleich zu skandinavischen Ländern, England oder den USA

OP Indikation bei begründetem Malignitätsverdacht bei lokalen Kompressionssymptomen Bei großer Struma multinodosa mit multifokalen

Autonomie (alternativ Radiojodtherapie) kosmetisch (selten)

OP IndikationStruma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

…Daher ist eine rationale, gestufte Diagnostik notwendig!

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Palpation Größe der Struma, Grad 1-3 Knoten tastbar?, schluckverschieblich? Konsistenz des Knotens, Härte ?, prallelastisch ?

Sonographie Lokalisation von Herdbefunden Zusammensetzung (solide, cytisch, gemischt, spongiform) Echogenität (echofrei, echogleich, echoreich, echoarm, sehr

echoarm) Kalzifizierungen (Mikrokalk

Beste sonographische Einzelkriterien:

Malignität Taller than wide Benignität Spongiform oder zystisch

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

ATA Kriterien: (american thyroid ass.)

Sonographie

ATA-Risikokategorie Malignitätsrisiko Sonographischer Befund FNP empfohlen

hoch suspekt >70-90% Solider echoarmer Knoten mit einem oder mehreren folgenden Merkmalen:1. unregelmäßige Begrenzung2. Mikrokalk3. Größerer Tiefen- als Breitendurchmesser 4. verstärkte Binnenperfusion im Farbdoppler,

≥ 1 cm

mäßig suspekt 10-20% Solider echoarmer Knoten mit glatter Begrenzung (kein Mikrokalk und Tiefen- nicht größer als Breitendurchmesser)

≥ 1 cm

gering suspekt 5-10% Echogleich oder echoreicher Knoten oder partiell zystisch, sonographisch Halo darstellbar

≥ 1,5 cm

sehr gering suspekt

Ultraschallbasiertes Verfahren zur Messung der Gewebehärtehohe Sensitivität und Spezifitäthoher negativer prädiktiver Wert, was bei der Häufigkeit von SD-Knoten wichtig ist Druckelastographie (strain ) Scherwellenelastographie (shear)

Maligne SD-Knoten zeichnen sich durch eine harte Konsistenz aus • weiche Knoten sind unverdächtig Harte Knoten sind zu 30-50% maligne

Elastographie

Zusatz: bei ausgeprägtem Makrokalk oder überwiegend cystischen Knoten ist die Elastographienicht aussagefähig

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Bei sonomorphologisch verdächtigen Knoten > 1 cm

• zum Ausschluss einer Autonomie vor Feinnadelpunktion

-> Punktat eines heißen Knotens (follikuläres SD-Adenom) ist cytologisch von einer follikulären Neoplasie oft nicht zu unterscheiden

• zum Nachweis fokaler Autonomie vor Radiojodtherapie

SD –Szintigraphie : Indikation Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Die Szintigraphie erlaub eine Differenzierung nach Funktionalität heiße Knoten (21,2%) dekompensierte fokale Autonomie TSH < 0,3 Anreicherung im Knoten und Suppression des

paranodulären Gewebes warme Knoten (12,8%) Kompensierte fokale Autonomie TSH 0,3-4 Anreicherung im Bereich des Knotens aber

paranoduläres Gewebe sichtbar indifferente Knoten (43,3%) gleiches Anreicherungsverhalten wie paranoduläres Gewebe

kalte Knoten (22,7%) verminderte Anreicherung gegenüber dem paranodulärem

Gewebe

SD - Szintigraphie Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Kalte oder szintigraphisch indifferente Knoten sind kein ausreichendes Differenzierungsmerkmal

für Malignität etwa 1% der indifferenten oder kalten Knoten sind maligne

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Knoten >1cm mit sonographischen Malignitätskriterien – die

wichtigsten sind: echoarmer Knoten taller than wide Mikrokalk verminderte Elastizität Autonomie wurde szintigraphisch ausgeschlossen

Achtung: keine Punktion unter thyreostatischer TherapieAchtung: keine Punktion nach kurz zurückliegender Radiojodtherapie

Indikation zur FeinnadelpunktionStruma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Punktionsergebnisse

Zytologische Klassifikation (modifizierte Bethesda –Klassifikation)

Befundkategorie Zytologischer Befund Klinisches Vorgehen Malignitätsrisiko

SD-Befund-kategorie I Technisch inadäquat Kurzfristige Wiederholung des Punktats

1 – 4%

SD-Befund-kategorie II Zytologisch benigne Kontrolle des punktiertenKnotens Ggf. Repunktion(nach 6-12 Monaten)

0 – 3%

SD-Befund-kategorie III Follikuläre Neoplasie Operation – histologische Abklärung

15 – 30%

SD-Befund-kategorie IV Verdacht auf Malignom Operation – histologische Abklärung

60 – 75%

SD-Befund-kategorie V Zytologisch sicher maligne Operation – histologische Abklärung

97 – 99%

Schmid et al. (UK Essen), Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Weiblich, 71 Jahre – Beim Eincremen Knoten getastet

Palpation : Weich, Schluckverschieblich

Labor: TSH 1,0mU/l

Sonographie:

Fallbeispiel 1 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Fazit: keine weitere Diagnostik notwendig, ggf. Verlaufsbeobachtung

Weiblich, 26 Jahre – Knoten selbst getastet

Palpation : harter Knoten, schluckverschieblich

Labor: TSH 2,4mU/l

Sonographie:

Fallbeispiel 2 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Fazit: weitere Diagnostik erforderlich

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Indikation zur Szintigraphie ist gegeben:

Befund: Kalter Knoten rechts

Labor: Calcitonin 1030 pg/ml

FNP: Cytologisch hochgradig verdächtig auf medulläres Schilddrüsencarcinom

Weiteres Procedere totale Thyreoidektomie und Lymphknotendissektion

Fallbeispiel 3Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Weiblich, 40 Jahre – Zufallsbefund bei der Sonographie beim Hausarzt

Palpation : unauffällig

Labor: TSH 1,8mU/l

Sonographie:

Fazit: keine weitere Diagnostik notwendig, ggf. Verlaufsbeobachtung

Fallbeispiel 4Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Weiblich, 34 Jahre – Globusgefühl

Palpation : unauffällig

Labor: TSH 2,0mU/l

Sonographie:

Fazit: weitere Diagnostik erforderlich

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Indikation zur Szintigraphie ist gegeben:

Befund: Knoten indifferent

FNP: Cytologisch hochgradig verdächtig auf papilläres Schilddrüsencarcinom

Weiteres Procedere Heimthyreoidektomie und Lymphknotendissektion

Histologie: papilläres Schilddrüsencarcinom pT1a N0(0/4)

Fallbeispiel 5Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Weiblich, 24 Jahre – Schilddrüsendiagnostik im Rahmen der Begutachtung bei geplanter bariatrischer OP

Palpation : unauffällig

Labor: TSH 1,8mU/l

Sonographie:

Fazit: abwarten und Verlaufskontrolle

Sonographisch deutliche Größenzunahme

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Fazit: weitere Diagnostik erforderlich

Elastographie

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Szintigraphie

Ausschluss einer fokalen Autonomie daher Indikation zur FNP

FNP: Cytologisch in follikulären Verbänden, Thyreozyten mit vergrößerten Zellkernen V.a. follikuläre Neoplasie, Bethesda Kategorie IV

Weiteres Procedere Thyreoidektomie

Histologie: keine Malignitätskriterien

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Fallbeispiel 6Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Weiblich, 48 Jahre – V.a. primären Hyperparathyroidismus

Palpation : unauffällig

Labor: TSH 1,7mU/l

Sonographie:

Fazit: weitere Diagnostik bzgl. des großen echoarmen Knotens

Elastographie

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Szintigraphie

Ausschluss einer fokalen Autonomie daher Indikation zur FNP

FNP: Cytologisch überwiegend in kleinen Komplexen gelagerte Thyreocyten, Bethesda Kategorie II

Weiteres Procedere OP wegen primären Hyperpara bei nachgewiesenem Nebenschilddrüsenadenom li. geplantaufgrund des sonographischen Befundes trotz unauffälliger CytologieHemithyreoidektomie li.

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

Euthyreote Struma nodosa

Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

männlich, 58 Jahre – Nephrolithiasis

Palpation : unauffällig

Labor: TSH 1,7mU/l

Ca 2,9 mmol/l

PTHi 183 pg/ml (-69)

Sonographie:

Zentrum für Diabetes und Hormonerkrankungen – Schütt 2, 67433 Neustadt

Vielen Dank fürs Zuhören und Diskutieren