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Chirurgie der benignenStruma

Was - Wann - Wie

Dr. med Andreas Walter

Chirurgie München Nord

www.chirurgie-muenchen-nord.de


Was - Wann - Wie

Erkrankungen der Schilddrüse - Einteilung

• morphologische Erkrankungen:

– Struma diffusa

– Struma nodosa (uni-/multinodosa)

– Zystische Veränderungen

– Inhomogene, atrophe u.a. Parenchymveränderungen (z.B. Hashimoto)

• funktionelle Störungen:

– Schilddrüsenautonomie:

• autonomes Adenom (50%)

• multifokale Autonomie (30%)

• dissiminierte Autonomie (20%)

– M. Basedow (Autoimmunthyreopathie)

– Hypothyreose (z.B. angeboren, Hashimoto)

Erkrankungen der Schilddrüse – Ätiologie

Struma diffusa et nodosa / Autonomie

• Jodmangel im Schilddrüsengewebe

Freisetzung von Wachstumsfaktoren

Hyperplasie der Schilddrüsenfollikel

Vermehrung der Fibroblasten und Angioneogenese

• Zusätzlich fördert TSH das Wachstum der einzelnen Thyreozyten

Hypertrophie, Volumenzunahme

• Bei jahrelangem Jodmangel

Entstehung von Knoten, Autonomie und

degenerativen Veränderungen

Erkrankungen der Schilddrüse – Ätiologie

Autoimmunthyreopathie

• Häufigste Formen in Deutschland sind:

– die Autoimmunthyreoiditis vom Hashimoto-Typ (atrophe Form)

– die Immunhyperthyreose (M. Basedow)

• Als Auslöser werden Virusinfekte und übermäßige Jod-Zufuhr

• Bei der Hashimoto-Thyreoiditis spielen Antikörper gegen

Thyreoperoxidase (A-TPO) eine entscheidende Rolle

Auf humoralem und zellulären Weg kommt es zu einer

Zellzerstörung und im Verlauf meist zu einer Atrophie

• beim M. Basedow binden Ak an den TSH-Rezeptor (TRAK)

TRAK steigern wie TSH Größe und Funktion der SD

Erkrankungen der Schilddrüse –

Zahlen & Fakten (1/4)

SHIP – Study of Health in Pomerania:

4.310 Teilnehmer aus Nord-Ost-Deutschland

Alter 20-79 Jahre

35,9% Schilddrüsenvergrößerung

20,2% Schilddrüsenknoten

• Über 30 % der Erwachsenen leiden an einer krankhaften

Schilddrüsen-Veränderung

• Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit von Schilddrüsenknoten

• Zudem sind Frauen diesbezüglich deutlich häufiger betroffen als

Männer



Nicht-diagnostizierte krankhafte Schilddrüsenveränderungen:

Völzke et al., 2003, Thyroid (SHIP)



Nicht-diagnostizierte krankhafte Schilddrüsenveränderungen:

<35

>59

Völzke et al., 2003, Thyroid (SHIP)



Krankhafte Schilddrüsen-

Veränderungen insgesamt:(vergrößerte Schilddrüse und/

oder Knoten)

• Es gibt regionale Unterschiede der Inzidenz von Schilddrüsen-

Erkrankungen

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• Hashimoto-Thyreoiditis:

– Nur bei ca. 1% der Bevölkerung klinisch relevant

– Prävalenz subklinisches Stadium 4-9%

– Frauen sind 5-10x häufiger betroffen

– vermutlich deutlich erhöhtes Tumorrisiko (wird jedoch kontrovers diskutiert)

• Morbus Basedow:

– Prävalenz 2-6% der Bevölkerung

– Verhältnis zwischen Männern und Frauen 1 : 5-7

– Tumorrisiko bzgl. Schilddrüsen-Ca unklar

Zusammenfassung – Was?

• Schilddrüsenerkrankungen werden nach morphologischen,

funktionellen und ätiologischen Gesichtspunkten eingeteilt

• Häufigste Ursache einer Schilddrüsenerkrankung

ist der Jodmangel

• Die Anzahl an Schilddrüsenerkrankungen nimmt im Alter deutlich zu

• Das Tumor-Risiko (gut-differenzierte Karzinome) scheint bei

Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht zu sein


Was - Wann - Wie

Diagnostik - Anamnese

• Alter, Geschlecht

• Familienanamnese

• Beschwerden durch mechanische Verdrängung

• Beschwerden durch Hypo- bzw. Hyperthyreose

• Zeichen einer malignen Erkrankung

(Heiserkeit/Rec.-Parese, Dysphagie, Husten)

Diagnostik – Klinische Untersuchung &

Klinisch-chemische Untersuchung

• Inspektion

• Palpation

• Grad-Einteilung:

0 keine Struma

I tastbare, nicht-sichtbareVergrößerung

II sichtbare Vergrößerung

III stark vergrößerte Schilddrüse

• TSH basal, fT3, fT4

• A-TPO, TRAK bei V.a. Autoimmunthyreopathie

• Calcitonin bei kalten Knoten (und Mikrokalzifikation)

• Ggf. BKS/Blutbild (de Quervain)

• Präoperativ immer Calcium

Diagnostik – Sonographie

• SD-Volumen

• Echogenität

• Parenchymstruktur

• Vaskularisation

• Knoten

• Charakterisierung

der Knoten(Lage, Form, Größe,

Abgrenzbarkeit,

Echogenität, Vaskularisation)

• Cervikale Lymphknoten

Diagnostik – Szintigraphie

• Mit 99mTc-Pertechnetat(geringe Strahlenexposition,geringe Kosten)

• Nur bei Knoten >1cm odersupprimiertem TSHmit knotigen Veränderungen

• Alle kalten Knoten sindals suspekt einzustufen!(unter Berücksichtigung desSonographie-Befundes)

• Warme bzw. heiße Knotennur in Ausnahmefällen maligne

Mit Genehmigung der Radiologie-München-Nord


Diagnostik – Szintigraphie

• Mit 99mTc-Pertechnetat(geringe Strahlenexposition,geringe Kosten)

• Nur bei Knoten >1cm odersupprimiertem TSHmit knotigen Veränderungen

• Alle kalten Knoten sindals suspekt einzustufen!(unter Berücksichtigung desSonographie-Befundes)

• Warme bzw. heiße Knotennur in Ausnahmefällen maligne


Diagnostik – FNP

• Empfehlung: bei suspekten Knoten > 1cm(insbesondere bei abwartendem Vorgehen)

• In der präoperativen Diagnostik weist die FNP unter optimalen

Voraussetzungen die größte Sensitivität (65-98%) und Spezifizität

(72-100%) auf.

• OP-Indikation bei:

Karzinom

Malignitätsverdächtig

follikuläre Neoplasie

Diagnostik – Ergänzende Untersuchungen

• MRT Hals

bei neu-aufgetretener

Rec.-Parese oder

V.a. infiltratives Wachstum

• CT Thorax (nativ!)

ggf. z.A. eines Bronchial-Ca

• Rö-Thorax

bei sonographisch

nicht-abgrenzbarer Struma

• HNO

präop. immer z.A. einer Rec.-Parese


Indikationsstellung – struma nodosa

OP-Indikation?

• Sonographische oder klinische Malignitätskriterien

• Mechanische Probleme, Struma permagna,

retrosternale/thorakale Ausdehnung

• Größenprogredienz einzelner Knoten/Gesamt-Volumen

• Junger Patient, insbesondere Frauen

Indikationsstellung – Autonomie (1/2)

Wann Therapie?

• Bei (sub-)klinischer Hyperthyreose

Therapie-Optionen?

• Radio-Jod-Therapie

• Operation

Indikationsstellung – Autonomie (2/2)

OP-Indikation?

• Diagnostische oder klinische Malignitätskriterien

• Gleichzeitiges Vorliegen kalter bzw. multipler Knoten

• Junger Patient, insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter

• Mechanische Komplikationen

Indikationsstellung –

Autoimmunthyreopathie Hashimoto

OP-Indikation?

• Neu-aufgetretene auffällige Knoten


• Ggfs. problematische Einstellung mit hohem Leidensdruck


Autoimmunthyreopathie M. Basedow (1/2)

Wann Therapie?

• (Sub-)klinische Manifestation


• Endokrine Orbitopathie

• Zusätzlich auffällige Knoten

Therapie-Optionen:

• Thyreostatika (Option für 1 Jahr)

• Radio-Jod-Therapie

• Operation


Autoimmunthyreopathie M. Basedow (2/2)

OP-Indikation?

• Starkes Schilddrüsenwachstum

• endokrine Orbitopathie

• auffällige Knoten

• therapierefraktäre oder schwere Hyperthyreose

• Ablehnung der Radiojodtherapie durch den Patienten

• Junger Patient, insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter

Zusammenfassung – Wann?

• Anamnese, klin. Untersuchung, Sonographie und TSH-basal stellen

die Basis der Abklärung einer Schilddrüsenerkrankung dar

• Die FNP ist bei suspekten Knoten >1cm, insbesondere bei

abwartendem Vorgehen empfohlen

• Eine OP-Indikation ist bei tumor-suspekten Befunden, mechanischen

Komplikationen und in bestimmten Fällen einer Hyperthyreose

gegeben


Was - Wann - Wie

Therapie - Übliche Resektionsverfahren

• Enukleation

• Isthmusresektion

• Unterpolresektion

• Hemithyreoidektomie

• Operation nach Dunhill

• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,

23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München

Therapie - Operationsschritte

• Collierschnitt

• Präparation des Isthmusbereichs

caudal, danach cranial bis zur

Trachea bzw. zum Larynx

• Kapselnahe Durchtrennung

der Oberpolgefäße

• Entwickeln des Schilddrüsen-

lappens mit Durchtrennung der

Kocher´schen Vene

Therapie - Operationsschritte

• Ab jetzt Neuro-Monitoring

• Tracheale Präparation von caudal

beginnend mit Durchtrennung

aller Äste der A. thyroidea inf.

• Schonende Darstellung des

N. laryngeus recurrens

• Darstellung aller Nebenschild-

drüsen, ggfs. mit Replantation

• Vor dem Zuwenden zur Gegenseite

obligate Neuromonitoring-Kontrolle

Copyright © by inomed Medizintechnik GmbH - Alle Rechte vorbehalten

Therapie - Präparat

Therapie – 2 Jahre später

Therapie – Postoperative Komplikationen

• Recurrensparese (2-5% pass., <1% perm.)(abhängig von Resektionsverfahren)

• Hypoparathyreoidismus (10-30% pass., 0-3% perm.)(abhängig von Resektionsverfahren)

• Nachblutung (1-2%)

• Wundinfektion (1-2%)

• Schluckstörung / Nackenschmerzen (häufig)

• Taubheitsgefühl im Narbenbereich

Therapie – Perioperativer Ablauf

Prästationär

• Vorstellung in der Praxis

– Indikationsprüfung,

Sono-Kontrolle

– ggfs. ergänzende

Diagnostik

– OP-Besprechung

• Anmeldung im

Krankenhaus

• 3-7d vor Eingriff

ambulante vorstationäre

Aufnahme(OP-Vorbereitung,

Anästhesiegespräch)

Stationärer Aufenthalt

• 6h p.o. Kalzium-

Kontrolle (beidseitige

Eingriffe)

• 8h p.o. regelmäßige

Kontrolle des

Halsumfanges

• Rasche Mobilisation

• 1. und ggf. 3. p.o.-Tag

Kalzium-Kontrolle

• Entlassung am 2./3.

p.o.-Tag

Poststationär

4. p.o.-Tag

• HNO-Konsil

• Vorstellung in der Praxis

– Wundkontrolle und

Fadenzug

– Empfehlung Hormon-

Einstellung

– offene Fragen

Therapie –

Postoperative Hormoneinstellung

Ziel:

• Vermeidung erneuter Knotenbildung

• Vermeidung von Größenprogress SD-Restes

• euthyreote Stoffwechsellage mit (niedrig-)normaler TSH-Spiegel

• Wohlbefinden des Patienten

Therapie –

Knotenprophylaxe & Hormoneinstellung

• Beginn mit 50µg L-Thyroxin

• Fraktionierte Steigerung der Dosis

• TSH-Kontrolle nach 5 Wochen

• Fein-Einstellung in möglichst kleinen Schritten

• Bei Autoimmunthyreoiditis kein Jodid

Enukleation/ Hemi- Dunhill- Totale

Unterpolresektion Thyreoidektomie Operation Thyreoidektomie

Substitution Jodid L-Thyroxin L-Thyroxin L-Thyroxin

Jodid Jodid

vorläufige 150µg 50µg 100µg 150µgZiel-Dosis - 100µg - 150µg

Zusammenfassung – Wie?

• Ziel der OP ist möglichst viel intaktes Schilddrüsengewebe zu

erhalten ohne pathologische Veränderungen zurückzulassen

• Die Rate der Komplikationen nach Schilddrüsen-Operationen ist

unter einem erfahrenen Operateur als gering einzustufen

• Bei der postoperativen Hormoneinstellung sollte die klinische

Beurteilung des Patienten nicht vergessen werden

• Bei allen gesundheitsökonomischen Zielstrebungen muss eine

unserer Hauptverantwortungen als Operateure die vernünftige

Indikationsstellung im Sinne des Patienten sein

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