1

Kunnallinen rahoitusvastuu –ongelmat

ja mahdollisuudet

Näkökulmia terveydenhuollon

rahoitusjärjestelmän kehittämiseen

STAS ry. 25.9.2009

Liisa-Maria Voipio-Pulkki

Hallintoylilääkäri

KUNTIENTALOUS

VALTIONTALOUS

VÄESTÖ- KIELI-JA IKÄRAKENNE

KUNTIEN

HENKILÖSTÖ

DEMOKRATIA

ELINKEINOPOLI-TIIKKA JA TYÖLLI-

SYYS

TUOTTAVUUSTEKNOLOGIAN

KEHITYS

KUNTA-LAINEN

Kunta-jaotus

Kuntienpalveluiden organisointi

Kuntientehtävät

Kuntienrahoitus

Kuntienyhteistyö

GLOBALI-SAATIO

EUROOPANUNIONI

Hallintaja

ohjaus

KV. KILPAI-LUKYKY

MUUTTO-LIIKE

Paras-uudistus

hankkeen

kehyskriteerit ja

työvälineet

2

Kuntaliitokset

Palvelurakenteen

vahvistaminen

Kunta tai yhteis-

toiminta-alue vähin-

tään noin 50 000 as.

ammatillisessa

peruskoulutuksessa

(5 §)

Kuntarakenteen

vahvistaminen

Kuntaliitokset ja

kunnanosaliitokset

(5 §)

Palvelurakenteen

vahvistaminenKunta tai yhteistoi-

minta-alue vähintään

noin 20 000 asukasta

perusterveyden-

huollossa ja siihen

kiinteästi liittyvissä

sos.toimen tehtävissä

(5 §)

Kunnan ja valtion

selvitysyhteistyö

erityisen vaikeassa

asemassa

olevassa kunnassa(9 §)

Kunnilta valtiolle

siirrettävät tehtävät

Kunta- ja palvelu-

rakenneuudistus

(PARAS) 2008-2012

Palvelurakenteen

vahvistaminen

Laajan väestö-

pohjan palvelujen

turvaaminen erikois-

sairaanhoidossa ja

kehitysvamma-

huollossa

(6 §)

Suunnitteluvelvol-

lisuus eräillä kau-

punkiseuduilla

Maankäytön, asumi-

sen ja liikenteen yh-

teensovittaminen sekä

palveluiden käyttö

kuntarajat ylittäen

(7 §)

Valtion järjestettäväksi

ja rahoitettavaksi siir-

rettävät tehtävät (3) ja

valtion rahoitettavaksi

siirrettävät kustan-

nukset (3)

(8 §)

Erityislain-

säädäntöä on

tulossa: mm.

uusi kunta-

jakolaki

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Arto Koski 28.4.2009

Total municipal sector expenditure

Estimate for 2009(external expenditure)

Total 38,0 billion euro

Social welfare and health care50 %, 18,8 mrd. €

Education and culture22 %, 8,5 mrd. €

Other operating expenditure13 %, 5,1 mrd. €

Investment expenditure10 %, 3,9 mrd. €

Loan repayments3 %, 1,1 mrd. €

Other expenditure2 %, 0,6 mrd. €

3

MILLAISEEN KUNTAJÄRJESTELMÄÄN

UUDISTUKSELLA PYRITÄÄN

• Elinvoimaiset ja toimintakykyiset kunnat, jotka

perustuvat riittävän kokoisiin alueisiin

tulonmuodostuksen varmistamiseksi, joilla on suora

demokraattinen pohja, palveluiden

järjestämisvastuu, jotka huolehtivat infrasta ja

ympäristöstä ja jotka myös pystyvät

kehittämistoimiin.

• ” Valta, rahat ja palveluiden järjestämisvastuu

mahdollisimman laajasti samoissa käsissä. ”

• Kuntarakenteen ja palvelurakenteen välinen suhde

Aluerakenne

Kuntarakenne

Palvelurakenne

Palvelut

Kehittämis-

potentiaalin

kokonaismäärä

Kehittämispotentiaalin ”ketjuttaminen”Arto Koski / Pentti Meklin

Kaikki kehittämis-

potentiaali kaikilta

tasoilta olisi kerättävä

hyvin tarkasti käyttöön!

4

Kuntien ja kuntayhtymien vuosikate, poistot sekä investoinnit 1991-2013, mrd. € (käyvin hinnoin)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

VuosikatePoistotInvestoinnit, bruttoInvestoinnit, netto

Lähde: Vuodet 1991-2008 Tilastokeskus. Vuosien 2009-2013 ennusteet Peruspalveluohjelma 25.3.2009.

Valtion ja kuntien verorahoitus vuonna 2007, mrd. €Tilinpäätösten mukaan

Alv ja muut verot

7,7

2,5

Vero pääomatuloista

Valtionosuudetkunnille

0,9

Vero ansiotuloista

14,0 6,1

Kiinteistövero

1,5

5,5

Yhteisövero

22,7

KUNNATverotulot

16,3

VALTIO,verotulot

36,7

5

Tiedosta hyvinvointia

Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus

Stakestieto

Terveydenhuoltomenot 1995-2006 (mrd. euroa, vuoden 2006 hinnoin):

perustana uusi OECD:n malliin perustuva SHA-järjestelmä

9,59,8 9,9

10,210,5 10,7

11,3

12,012,5

12,813,3

13,6

2,8 %

1,2 %

2,8 % 2,9 %

2,1 %

5,6 %

6,0 %

4,3 %

3,0 %

3,6 %

2,3 %

0,0 %

1,0 %

2,0 %

3,0 %

4,0 %

5,0 %

6,0 %

7,0 %

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Milj

ard

ia e

uro

a Erikoissairaanhoito

Perusterveydenhuolto (ml. hammashuolto)

Lääkkeet hoitolaitteet ja lääkinnälliset kulutustavarat

Muut terveydenhuoltomenot

Terveydenhuoltomenojen vuosimuutos

Muutoksen trendi

Kuntien sosiaali- ja terveystoimen nettokustannuksetkuntakoon mukaan 1997-2007, €/as.

Manner-Suomi pl. Kainuu

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

3000

97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Alle 6000 as. kunnat6001-20000 as. kunnat20001-100000 as. kunnatYli 100000 as. kunnatKaikki kunnat

Lähde: Tilastokeskus

€/as.

6

SOSIAALI- JA

TERVEYSMINISTERIÖ

Eräiden kaupunkien sosiaali- ja terveyspalvelujen

kustannusero maan keskiarvoon 2003

Koko maan keskitaso = 0

-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80

TAMPERE

ESPOO

TURKU

HELSINKI

VANTAA

OULU

EUROA asukasta kohti (ikä- ja sukupuolivakioitu)

lähde: Stakes/CHESS

SOSIAALI- JA

TERVEYSMINISTERIÖ

Eräiden kaupunkien sosiaali- ja terveyspalvelujen

kustannusero maan keskiarvoon 2003

-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80

TAMPERE

ESPOO

TURKU

HELSINKI

VANTAA

OULU

Ero maan keskiarvoon, EUR asukasta kohti (ikä- ja sukupuolivakioitu)

Johtuu käytöstä Johtuu tuottavuudesta

Johtuu heikosta

tuottavuudesta

Johtuu vähäisestä

käytöstä

Johtuu

runsaasta

käytöstä

Johtuu hyvästä

tuottavuudesta

lähde: Stakes/CHESS

7

Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset v. 2007Kunnat ja kuntayhtymät

Kotipalvelu 3,7 %, 0,64 mrd €

Perusterveydenhuolto19,8 %, 3,42 mrd €

Hallinto 3,4 %, 0,58 mrd €

Erikoissairaanhoito 29,5 %, 5,09 mrd €

Muu sosiaali- ja terv.toimi8,2 %, 1,41 mrd €

Lasten päivähoito 13,2 %2,28 mrd €

Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset 17,23 mrd €(=toimintamenot+käyttöomaisuuden poistot+vyörytyserät)

Lähde: Tilastokeskus

Lastensuojelun laitos- ja perhe-hoito + muut lasten ja perheidenpalvelut 5,3 %, 0,91 mrd €

Vanhusten laitospalvelut5,2 %, 0,89 mrd €

Vammaisten laitospalvelut + vammaisten työllistämistoiminta2,1 %, 0,36 mrd €

Muut vanhusten ja vammaisten palvelut 9,6 %, 1,65 mrd €

Vaihtoehtoja toimintaorganisaatioksiSeppo Tuomola

SEKTORIMALLI TOIMINTOMALLI ELÄMÄNKAARIMALLI

TARVERYHMÄMALLI PROSESSIMALLI KUNTAPOHJAINEN MALLI

Päätöksenteko/johto

PERUS-

TERVEY-

DEN-

HUOLTO

ERITYIS-

PALVE-

LUT

TUKI-

PALVLEUT

SOSIAALI-

PALVELUT

Päätöksenteko/johto

Ennalta

ehkäisy

Kotiin

annett.

palvelut

Vast.-

otto-

palv.

Akuutti

sairaala

palv.

Hoiva-

palvelut

Päätöksenteko/johto

Päätöksenteko/johtoPäätöksenteko/johtoPäätöksenteko/johto

Lasten,

nuorten

ja per-

heiden

palv.

Aikuis-

väestön

palv.

Vanhus-

palvelut

Muut

palv.

1

2

3

4

5

6

Vammai-

set

Mielen-

terveys-

potilaat

Pitkäaikais-

potilaat

Somaat-

tiset

akuutti-

potilaat

HALL.PALV. HALL.PALV. HALL.PALV.

HALL.PALV. HALL.PALV.

Kunnan

A

yksikkö

Kunnan

D

yksikkö

Kunnan

C

yksikkö

Kunnan

B

yksikkö

HALL.PALV.

8

Kyselyn kohdejoukkona Manner-Suomen kunnat pl Kainuun hallintokokeiluun

Antti Kuopila 28.9.2009 15

Kaikki sosiaalitoimen tehtävät pl. päivähoito (16 yt-aluetta, 63 kuntaa)

Yksittäisiä sosiaalitoimen tehtäviä (14 yt-aluetta, 46 kuntaa)

Ei mitään sosiaalitoimen tehtäviä (2 yt-aluetta 5 kuntaa)

Kainuu (8 kuntaa)

Yhteistoiminta-alueiden sote-

yhtenäisyys (toiminnassa olevat) Tilanne 7.9.2009

Kaikki sosiaalitoimen tehtävät (6 yt-aluetta, 17 kuntaa)

Palvelutuotanto käynnistyy 1.1.2010 (1 yt-alue 9 kuntaa)

© Kuntarajat: Tilastokeskus

Erikoissairaanhoidon rakennemuutos 1988–2004:

pois pitkistä vuodeosastohoidoista(index; 1988 = 100, source: STAKES)

Koskinen S, Aromaa A, Huttunen J, Teperi J. Health in Finland. Helsinki 2006. www.ktl.fi/hif

9

Sh-piirin ky

>150 000

Terveyspiirin

ky

ERVA-yhteistoimintasopimus ja yhteistoimintaelin

Yt-alue

>20 000iso kunta

Valtuustokausittaiset

sopimukset

Peruskunta:

rahoitusvastuu,

verotusoikeus, vos

Erikoissairaanhoidon

järjestämissopimus erva

–tasolla; yhteistoimintaelin

valmistelee; piirien

toimielimet hyväksyvät;

VN:n asetus ja perälauta

pienet kunnat

Yo-sairaa-

lakunta

iso kunta

neuvotteluoikeus

Kansanterveystyön

yhteistyösuunnitelma

shp / terveyspiirissä;

yhtäpitävät päätökset

tai kuntien enemmistö;

mukana sosiaalihuolto;

Vn:n asetus

Erityistason esh: erva-yhteis-

toimintaelimet valmistelevat,

th:n neuvottelukunta tekee

ehdotuksen; Stm päättää

TH:n neuvottelukunta antaa suo-

situksia muista erva-tehtävistä

pienet kunnat

18

Sosiaali- ja terveydenhuoltoalue

sairaanhoitopiireiltä siirtyvät tehtävät

Erityisvastuualue

erityishuoltopiireiltä

siirtyvät tehtävät

Palvelurakenteen muutos

12

10

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 vuosi

skenaario 1

skenaario 2

skenaario 3

Se, mikä kolmesta skenaariosta toteutuu, riippuu ainakin viidestä (5) tekijästä:

1. Kuinka vahvasti Paras etenee valtiovallan, kuntien ja Kuntaliiton yhteisenä uudistusprosessina 2008-2009?

2. Millaisia kokemuksia saadaan ensimmäisen aallon kuntien yhdistymisen valmistelusta ja toteutuksesta?

3. Kuinka vahvasti kuntien toimintaympäristön muutospaineet alkavat realisoitua lähestyttäessä 2010-lukua?

4. Kuinka paljon alueiden välinen kilpailu kiristyy?

5. Kuinka paljon kunnista löytyy yhteistä tahtoa?

Kuntajakoselvitysten kaksi isoa aaltoa

Kuntajakoselvitysten

ensimmäinen aalto

tähtäimessä yhdistyminen

vuosina 2006-2009

Kuntajakoselvitysten

toinen aalto

tähtäimessä yhdistyminen

vuosina 2010-2013

Kunnan kehittämisen lähtökohdaksi hyvä elämä

Hyvän elämän sisältö

Toimintakyky

”Eläminen”

Hyvän elämän aineelliset

edellytykset

Työnteko ja vaurastuminen

Hyvän elämän välttämättömät

edellytykset

Turvallisuus ja peruspalvelut

Ihmisten oma

vastuu korostuu

(epävirallista)

Työelämä

ratkaisee

Julkisen

sektorin tehtävä

(virallista)

Lähde: Antti Hautamäki

11

21

terveydenhuolto sosiaalihuolto

pe

ruste

rv.h

. e

rik.s

.h.

muut kunnan

sektorit

SOTE-EHEYS

PTH-ESH-

INTEGRAATIO

Hyvinvointipalvelujen järjestämisen

”intressi”koordinaatisto

Paras-arviointitutkimusohjelma ARTTU / Kuntalaistutkimus 2008 / 18.2.2009 päivitetty /

MPS & AJ

Kuntalaisten arviot yksityisten palvelujen hoidon laadusta

suhteessa vastaavaan kunnalliseen palveluun 2008.Yksityistä palvelua käyttäneiden arviot, vastausjakaumat

43

48

48

52

67

74

29

30

29

34

21

19

17

19

16

10

9

6

11

3

7

4

3

1

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

vanhusten laitoshoito (n=152)

kotipalvelu (n=335)

vanhusten palv.asuminen (n=164)

päivähoito (n=372)

hammashoito (n=6088)

lääkäriasema (n=7594)

parempi

vastaava

ei osaa sanoa

huonompi

12

Paras-arviointitutkimusohjelma ARTTU / Kuntalaistutkimus 2008 / 18.2.2009 päivitetty /

MPS & AJ

Yksityistä lääkäriasemaa / hammashoitoa käyttäneiden kuntalaisten

arviot vastaavan kunnallisen palvelun hoitamisesta, tärkeydestä ja

saavutettavuudesta syksyllä 2008.Vastausjakaumat luokittelulla neg. / neutraali / pos. arvio (*

27

1

25

50

3

28

23

96

47

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

kunn. palvelun

saavutettavuus

kunn. palvelun

tärkeys

kunn. palvelun hoito

neg arvio neutr.arvio pos.arvio

*) Negatiivinen arvio: vastaava kunnallinen palvelu huonosti hoidettu / ei tärkeä / saavutettavuus huono. Neutraali arvio: vastaava kunnallinen palvelu keskinkertaisesti hoidettu / ei vähän, ei paljon tärkeä / saavutettavuus keskinkertainen.Positiivinen arvio: vastaava kunnallinen palvelu hyvin hoidettu / tärkeä / saavutettavuus hyvä.

34

1

29

48

6

25

18

93

46

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

Palvelun

saavutettavuus:

Palvelun tärkeys

Palvelun hoito

neg arvio neutr.arvio pos.arvio

HAMMASHOITO:LÄÄKÄRIASEMA:

Mikä terveydenhuollossa maksaa?

• Ympärivuorokautinen hoito

• Varallaolo

• Uusi teknologia

• Ajan, paikan ja toimijan valinta