SINDROME DE ISQUEMIA SINDROME DE ISQUEMIA REPERFUSIÓNREPERFUSIÓN

DRA. ANA WAIBEL GUADAMUDDRA. ANA WAIBEL GUADAMUD

CIRUGÍA VASCULAR CIRUGÍA VASCULAR

HEEHEE

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

• ANALISIS RETROSPECTIVO DE – Casuística del años 2008.Casuística del años 2008.– Trauma Vascular de Miembros Inferiores Trauma Vascular de Miembros Inferiores – Alta energíaAlta energía– JóvenesJóvenes– Revascularización TardíaRevascularización Tardía– SeguimientoSeguimiento

Benavides SánchezBenavides SánchezTito EddyTito Eddy

Hcl 658097Hcl 658097

Garófalo Garófalo GuzmánGuzmánWilsonWilson

Hcl659808Hcl659808

Batioja CabezasBatioja CabezasJhon JairoJhon JairoHcl 662385Hcl 662385

ZambranoZambranoMendoza ReinerMendoza Reiner

FelipeFelipeHcl 416418Hcl 416418

Lesión ósea y partes blandas-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.

1

Isquemia de la extremidad-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido-Extremidad fría y totalmente insensible

4

Shock-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg

1

Edad-menor de 30 años-entre 30 y 50 años-mayor de 50 años

1

Zambrano Mendoza Reiner FelipeZambrano Mendoza Reiner FelipeHcl 416418Hcl 416418

Escala MESSEscala MESS (Mangled Extremity Severity Score) = 7 (Mangled Extremity Severity Score) = 7

Escala MESSEscala MESS (Mangled Extremity Severity Store) = 6 (Mangled Extremity Severity Store) = 6

Lesión ósea y partes blandas-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.

1

Isquemia de la extremidad-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido-Extremidad fría y totalmente insensible

2

Shock-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg

2

Edad-menor de 30 años-entre 30 y 50 años-mayor de 50 años

1

Benavides Sánchez Tito EddyBenavides Sánchez Tito EddyHcl 658097Hcl 658097

Garófalo Guzmán Wilson Garófalo Guzmán Wilson Hcl 659808Hcl 659808

Escala MESSEscala MESS (Mangled Extremity Severity Store) = 13 (Mangled Extremity Severity Store) = 13

Lesión ósea y partes blandas-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.

4

Isquemia de la extremidad-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido-Extremidad fría y totalmente insensible

6

Shock-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg

2

Edad-menor de 30 años-entre 30 y 50 años-mayor de 50 años

1

Batioja Cabezas JhonBatioja Cabezas JhonHcl 662385Hcl 662385

Escala MESSEscala MESS (Mangled Extremity Severity Store) = 13 (Mangled Extremity Severity Store) = 13

Lesión ósea y partes blandas-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.

4

Isquemia de la extremidad-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido-Extremidad fría y totalmente insensible

6

Shock-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg

2

Edad-menor de 30 años-entre 30 y 50 años-mayor de 50 años

1

Escala MESSEscala MESS (Mangled Extremity Severity Store (Mangled Extremity Severity Store)

Escala MESSEscala MESS (Mangled Extremity Severity Store (Mangled Extremity Severity Store)

• Johansen y colaboradores en 1990• Pocas variables y fácil aplicación.• Límite de puntos 14• Punto de cohorte 7• Ampliamente utilizado y recomendado

como índice pronóstico.

LA MAYOR LIMITACIÓN DE LOS LA MAYOR LIMITACIÓN DE LOS INDICES DE EVALUACION PARA INDICES DE EVALUACION PARA DECIDIR DE PRIMERA ELECCIÓN DECIDIR DE PRIMERA ELECCIÓN

AMPUTACIÓN EN LOS PACIENTES; AMPUTACIÓN EN LOS PACIENTES; ES QUE NO TIENEN NINGÚN ES QUE NO TIENEN NINGÚN

AUXILIO EN EL PRONOSTICO DE AUXILIO EN EL PRONOSTICO DE FUNCIONALIDAD Y FUNCIONALIDAD Y

REHABILITACIÓN DEL PACIENTEREHABILITACIÓN DEL PACIENTE

SF-36(Short Form-36)SF-36(Short Form-36)

• Descrito en 1992

• Utilizado en EUA y Europa para definir el estado de los pacientes por padecimientos crónicos.

• Contiene 36 items

• Cubre 2 áreas de salud:– Estado funcional– Bienestar emocional.

SF-36(Short Form-36)SF-36(Short Form-36)

Benavides SánchezBenavides SánchezTito EddyTito Eddy

Hcl 658097Hcl 658097

Garófalo Garófalo GuzmánGuzmánWilsonWilson

Hcl659808Hcl659808

Batioja CabezasBatioja CabezasJhon JairoJhon JairoHcl 662385Hcl 662385

ZambranoZambranoMendoza ReinerMendoza Reiner

FelipeFelipeHcl 416418Hcl 416418

INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:

• Varias situaciones clínicas ejemplifican los Síndromes de IR:– Shock Hipovolémico– Shock Cardiogénico– Pancreatitis severa– Infección Miocárdica

• Iatrogenicamente:– Angioplastia arterial– Desobstrucción Arterial– Transplantes y torniquetes.

SE DEFINE, COMO EL SE DEFINE, COMO EL PROCESO QUE SUFRE UN PROCESO QUE SUFRE UN

ÓRGANO SOMETIDO ÓRGANO SOMETIDO TEMPORALMENTE A LA FALTA TEMPORALMENTE A LA FALTA

DE FLUJO SANGUINEO Y DE FLUJO SANGUINEO Y POSTERIORMENTE ES POSTERIORMENTE ES

REPERFUNDIDO CON SANGRE REPERFUNDIDO CON SANGRE OXIGENADAOXIGENADA

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• Varios factores determinantes:– Naturaleza del tejido– Presencia o no de circulación colateral– El tiempo de isquemia– Temperatura ambiente– Presencia o no de choque circulatorio.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

4 8 12 24 96

Músculo

Nervio

Grasa

Piel

Hueso

LA RESTAURACION DEL LA RESTAURACION DEL FLUJO SANGUÍBEO HACIA LA FLUJO SANGUÍBEO HACIA LA MUSCULATURA, REPRESENTA MUSCULATURA, REPRESENTA EL ASPECTO MÁS CRÍTICO DE EL ASPECTO MÁS CRÍTICO DE

LA LESIÓN POR I-R DE LOS LA LESIÓN POR I-R DE LOS MIEMBROS INFERIORESMIEMBROS INFERIORES

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• Algunos autores han demostrado:– Fases iniciales de isquemia ↓ glucógeno– Preservación de ATP

• Otros estudios necrosis muscular progresiva– 3 horas = 2%– 4 horas = 30%– 5 horas = 90%

• Necrosis en el centro del músculo

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

En la injuria de reperfusión encontramos involucrados 4 mecanismos:

1)Disminución de fosfatos de alta energía.

2)Producción de radicales libres

3)Inadecuada reperfusión tisular

4)Sobrecarga de calcio

MECANISMOS Y SECUELAS POSTERIORES A LAMECANISMOS Y SECUELAS POSTERIORES A LA REOXIGENACION CELULARREOXIGENACION CELULAR

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SINDROME DE I-RSINDROME DE I-R

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE I-RTRATAMIENTO DEL SINDROME DE I-R

AMPUTACIÓN PRIMARIA?AMPUTACIÓN PRIMARIA?

• Factores relacionados con el paciente:Factores relacionados con el paciente:– Edad– Comorbilidades– Tabaquismo

• Factores relacionados con el sitio del trauma:Factores relacionados con el sitio del trauma:– Mecanismo de lesión– Fractura conminuta– Lesión de partes blandas– Lesión vascular– Lesión neurológica– Contaminación

• Factores relacionados con el trauma:Factores relacionados con el trauma:– Gravedad de la lesión– Choque– Hipotermia

• Factores relacionados con el equipo Factores relacionados con el equipo multidisciplinario:multidisciplinario:– Sentido común– Experiencia clínica quirúrgica– Recursos del hospital-centro de referencia.

MEJOR PRONOSTICOMEJOR PRONOSTICO

• Mattox et al:– Transporte prehospitalario rápido– Trauma penetrante con lesión mínima de

partes blandas– Tratamiento agresivo– Reperfusión precoz por el uso de shunt

endoluminal

– Estabilización precoz de las fracturas– Reparación venosa– Desbridamiento agresivo de la herida– Cobertura inmediata de la reparación

vascular– Uso, liberal de injertos de interposición– Uso liberal de fasciotomías.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La restauración vascular con éxito inmediato no determina salvamento del miembro ni un resultado funcional satisfactorio.

• Dependiendo del grado, el tiempo de injuria, de la clase de tejido lesionado y de la perdida de integridad celular, es claro que el SI-R es mutifuncional.