ISQUEMIA GLOBALINJURIA DE REPERFUSIÓN

Neuro-ReanimaciónNov 2016

Grupo de NeurointensivismoDr. Leandro Moraes

REANIMACIÓN CARDIOCEREBRAL

Enfermedad Cardio-Cerebro-VascularAterosclerosis

MUERTE SÚBITA

• CAUSA MAS DE ½ DE LAS MUERTES CARDÍACAS• URUGUAY ESTIMA 2000 AÑO• LA MAYORÍA (90%) OCURRE EN PACIENTES

CATALOGADOS COMO DE RIESGO BAJO o INTERMEDIO (NO SON ¨PACIENTES¨)

• PROBLEMA EXTRAHOSPITALARIO

OBJETIVO: POBLACIÓN GENERAL

• n 275• FV/TVSP extrahosp. presenciada• Hipotermia externa 32-34• Durante 24 hs

• n 77• FV extrahosp. • Hipotermia externa 32-34• Durante 12 hs

Centros de PAROLurie y col 2005

Centros de PAROLurie y col 2005

RESULTADOS AÚN POBRES

RECUPERACIÓNCIRCULACIÓN ESPONTÁNEA

• 70% MUERE PRIMEROS DIAS

• 10-20% ALTA BUENOS RESULATADOS

Cadena de Calidad de Sobrevida

SINDROME POSPARADA (SPP)

DEFINICIÓN1. PARO CARDIOPULMONAR SÚBITO (PCS)2. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)3. RECUPERACIÓN CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA (RCE)INTERVALOS • (1-2) PCS-inicio RCP (BÁSICA y AVANZADA)• (1-3) PCS-RCEcardiac arrest.wlmp

EL SPP PUEDE NO EXISTIR

DETERMINANTES INTENSIDAD-GRAVEDAD

SPP

TERMINOLOGÍA IMPRECISA

• ¨RESUCITACIÓN¨ (estados de shock)

• ¨POST RESUCITACIÓN¨ (idea de finalizado)

SPP

1. EPISODIO PRECIPITANTE

2. ISQUEMIA CORPORAL GLOBAL (INJURIA)

3. REPERFUSIÓN CORPORAL GLOBAL (INJURIA)

SPPCOMPONENTES CLAVES

1. PERSISTENCIA ENF. PRECIPITANTE

2. INJURIA CEREBRAL

3. INJURIA MIOCÁRDICA

4. SIRS

TIEMPOSTRANSCURRIDOS

1. INMEDIATA

2. PRECOZ (¨ventana óptima¨)

3. INTERMEDIA (¨injuria en curso¨)

4. RECUPERACIÓN (¨pronóstico¨)

5. REHABILITACIÓN

SPP• LA EVIDENCIA ES AÚN DÉBIL (varios puntos)

• UN PROTOCOLO ES MEJOR QUE NINGUNO (comparado con controles históricos)

• PRIORIZACIÓN y EJECUCIÓN DE MEDIDAS TERAPEÚTICAS EN EL MOMENTO ADECUADO

• EVITAR RETIRADA ¨PREMATURA¨ DE MEDIDAS

MEDIDAS CON MAYOR EVIDENCIA

HIPOTERMIA PROFILÁCTICA MODERADA(32-34) REPERFUSIÓN CORONARIA INMEDIATA

SPPFASE INMEDIATA

1. MONITORIZACIÓN 2. BREVE HISTORIA CLÍNICA orientada a establecer causa cardíaca o

no (DOLOR)3. RITMO INICIAL DEL PARO (DF o No) y ECG previos llegada hospital

4. GCS ( 9 o M 6)5. REALIZAR ECG (Derechas y Posteriores)6. ENZIMOGRAMA CARDÍACO7. Rutinas, GASOMETRÍA, LACTATO8. RxTx9. Deseable contar con ECOCARDIOGRAMA 10.Screening TÓXICOLOGICO

SPP

CAUSA PRECIPITANTE

1.CLARAMENTE NO CARDÍACA

2.POSIBLE*3.PROBABLE4.CLARAMENTE

CARDÍACA ISQUÉMICA

GCS

SPP – HIPOTERMIA (HT)

• INDUCIDA• PROFILÁCTICA• MODERADA 32-34 C• EXTERNA o INTRAVASCULAR• 12-24 hs

PROTOCOLIZADA FORMANDO PARTE DEL MANEJO GLOBAL DEL SPP

SPP-HIPOTERMIA

INDUCCIÓN DE HT URGENTE

• AÑOS DE INVESTIGACIÓN EN ANIMALES y HUMANOS (conocimiento y tecnología)

• ¨GOLD STANDARD¨NEUROPROTECCIÓN

• APLICABILIDAD CLÍNICA FEB. 2002

EFECTO GLOBAL

32-34

Kees H. Polderman

¿Qué pacientes?

• Adultos en coma luego de PCR extrahospitalario secundario a FV/TVSP

• AESP/Asístole (¨tiempo paro¨)

• Intrahospitalario (Reg. Europeo. Arrich y col.) No Sig. Mort. o Resultados Neurológicos

• FACTIBILIDAD DE LA IMPLEMENTACIÓN HT• MANTIENE SU IMPACTO PRONÓSTICO• INCLUYE PACIENTES EN SHOCK• INCLUYE RITMOS NO DEFIBRILABLES

INTERACCION EFICIENCIA HIPOTERMIA Y TIEMPO HASTA RCE

• Evaluar beneficio HT en pacientes con ritmos NO-FV y/o Shock (PCR ext-h)

• Identificar predictores tempranos de outcome

TIEMPO PARO ISQUEMIA GLOBAL

SHOCK NO SERÍACONTRAINDICACION

TIEMPO MÁS IMPORT. QUE RITMO

AMPLICACIÓN HT SEGURA A OTROS GRUPOS

CONCLUSIONES

NORMOTERMIA

SI NO PODEMOS IMPLEMENTAR HT o esta ESTÁ CONTRAINDICADA,

entonces, SE DEBE ASEGURAR NORMOTERMIA 37 C

TEMPERATURA OBJETIVO

• LA VELOCIDAD DE LA INDUCCIÓN DEPENDERÁ DE LOS RECURSOS DISPONIBLES (1-1,3° / h)

• SUERO HEALDO (4C) i/v (seguro, efectivo, pero no mantiene)

• 32-34C• 32C RIESGOS AUMENTAN SIGNIGICATIVAMENTE

• EVITAR OSCILACIONES BRUSCAS e IMPORTANTES

FASE MANTENIMIENTO

• NO MENOS DE 12hs (aún en debate)

• NO MÁS 24 hs (aún en debate)

• Este rango de beneficio nos otorga cierta flexibilidad para tomar decisiones ¨oportunas¨

MONITOREO CONTINUO TEMPERATURA CENTRAL

ARTERIA PULMONAR (¨GOLD STANDARD¨)ESOFÁGICAMEMBRANA TIMPÁNICAVESICAL

• RECTAL MENOS CONFIABLE (LATENCIA)

• AXILAR NO CONFIABLE • TIMPANICA (INFRAROJO) NO CONFIABLE

EQUIPAMIENTO

• CADA CENTRO DEBERÁ OPTAR POR EL EQUIPAMIENTO QUE MÁS LE CONVIENE

• EXISTEN MÚLTIPLES ALTERNATIVAS

• 2 GRUPOS: SUPERFICIE o EXTERNOS INVASIVOS INTRAVASCULARES CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

EQUIPAMIENTO

RECALENTAMIENTO

• TASA NO DEFINIDA

• LENTAMENTE 0.25-0.5C/h

• RIESGOS: VASODILATACIÓN/HIPOTENSIÓN HIPERCALEMIA

HIPOTERMIAOTROS EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONES

• BRADICARDIA • POLIURIA/HIPOVOLEMIA/TENDENCIA

HIPOTENSIÓN• HIPOKALEMIA, HIPOMAGNESMIA,

HIPOFOSFATEMIA, HIPOCALCEMIA• DISMINUYE SECRECIÓN y SENSIBILIDAD A LA

INSULINA, HIPERGLICEMIA• COAGULOPATÍA• INMUNOSUPRESIÓN• DISMINUCIÓN ACLARAMIENTO DE DROGAS

MANEJO DEL STRESS TÉRMICO

TERMOPRESERVACIÓN: VASOCONSTRICCIÓN TERMOGENERACIÓN: CONTRACCIÓN

MUSCULAR (¨CHUCHO¨)

• SEDACIÓN• BNM (TOF)• MEPERIDINA/BUSPIRONA/Magnesio

3235

RECALENTAMIENTO

MANTENIMIENTO1

2

3

32º

T

Tiempo

37º

FASES HIPOTERMIA INDUCIDA

35º

INDUCCIÓN

MANTENIMIENTORECALENTAMIENTO

FACILITADA LENT

O

12-24hs

CONTROL DEL ¨CHUCHO¨

REPERFUSIÓN CORONARIA URUGENTE

• DECISIÓN QUE DEBERÁ TOMARSE ¨SIMULTANEAMENTE¨ (HT) DURANTE LA FASE INMEDIATA

• PODRÁ SE POR MÉTODO MECÁNICO o FARMACOLÓGICO

CARDIOPROTECTOR

• LOS PACIENTES DEL GRUPO 4 (supra-ST) TIENEN INDICACIÓN FORMAL

• LOS PACIENTES DEL GRUPO 3 (PROBABLE) SON CANDIDATOS A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA URGENTE

• EL GRUPO 1 NO GENERA DISCORDIA Y NO TIENE INDICACIÓN DE PROCEDIMIENTO ALGUNO

• EL GRUPO 2(POSIBLE) GENERA CONTROVERSIA RESPECTO A LA CORONARIGRAFÍA URGENTE

REPERFUSIÓN CORONARIA URUGENTE

ENFERMEDAD PRECIPITANTE

ARRITMIA PRIMARIA

1.MARCAPASO DEFINITIVO

2.DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

(consulta oportuna con Cardiología/Electrofis.)

OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA PRECOZ GUIADA POR OBJETIVOS

PRESIÓN ARTERIAL

INJURIA MIOCÁRDICA

1. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA/SISTÓLICA

2. INTERDEPENDENCIA CARDIORRESPIRATORIA

INJURIA CEREBRAL

1. AUTORREGULACIÓN

2. MICROCIRCULACIÓN

1. OBJETIVO GENERAL PAM 80-100 mmHg2. SCA-IC-SHOCK CARDIOGÉNICO: 803. HTA PREVIA (mal controlada): 90-100

1. OBJETIVO GENERAL PAM 80-100 mmHg2. HIPOTENSIÓN ARTERIAL: HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: HIPEREMIA/REPERFUSIÓN/HIC

MONITOREO HEMODINÁMICO (CAP-PICCO-LIDCO plus-ECODOPPLER)

MONITOREO HEMODINÁMICO DETERMINANTES DEL GASTO CARDÍACO

INOTRÓTICOSVASOPRESORES

DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA • DOBUTAMINA

• BIAC (SCA)

SIRS-VASOPLEJIA

• DOPAMINA• NORADRENALINA

Fc y ARRITMIAS

• HT ACEPTABLE Fc 50 (40) a 100 cpm

• EL ENCARE NO VARÍA SUSTANCIALMENTE

• EL MANEJO DE LA KALEMIA DEBE SER ESPECIFICAMENTE JUICIOSO CONSIDERANDO LA FASE DEL TRATAMIENTO HIPOTÉRMICO

ANTE RECURRENCIA DE ARRITMIA VENTRICULAR SIEMPRE REPLANTEARSE INDICACIÓN DE CACG URGENTE

ESTRATEGIA VENTILATORIA

• SE RECOMIENDA MANTENER NORMOXEMIA y NORMOCAPNIA (no RCT)

• EVITAR LA HIPEROXIA PRETENDIENDO DISMINUIR LA GENERACIÓN DE RL DURANTE LA REPERFUSIÓN

• MANTENER SAT.O2 94-96% (hasta fase Intermedia inclusive)

CONTROL GLICÉMICO

ESTUDIOS EXPERIMENTALES SPP

• HIPOGLICEMIA PROLONGADA ES DELETÉREA• HIPERGLICEMIA AFECTA LA RECUPERACIÓN

NEUROLÓGICA• MODERADA HIPERGLICEMIA MEJORA EL

PRONÓSTICO (animales)• INSULINA PODRÍA TENER ROL NEUROPROTECTOR

CONTROL GLICÉMICO

CONTROL ESTRICTO DE LA GLICEMIA CONLLEVA MAYOR RIESGO DE HIPOGLICEMIA

OBJETIVO TERAPÉUTICO RANGO MODERADO (1-1,8) RESULTARÁ MAS SEGURO

CONTROL SERIADO FRECUENTE • PRIEMRAS 12 HORAS (especialmente HT)• FASE RECALENTAMIENTO• POSTERIORMENTE c/4-6 hs (fase Intermedia)

SEDACIÓN Y BNM

LA HT PROLONGA LA ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS (preferible FÁRMACOS DE VM corta)

IMPRESCINDIBLE DURANTE FASE HIPOTERMIA RECALENTAMIENTO

DROGAS• MIDAZOLAM/PROPOFOL• FENTANILO• REMIFENTANILO• CISATRACURIO/VECURONIO (TOF)

Bernard y colEstudio HACA

ACTIVIDAD EPILEPTÓGENA

5-15%• HASTA 40% DE LOS QUE PERMANECEN EN

COMA

NO SE UTILIZA PROFILAXIS

MIOCLONIAS CLONAZEPAM (VALPROATO)

EEG

PRESIÓN INTRACRANEAL

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

1. ÉTICA AL FINAL DE LA VIDA (LET)

2. DONACIÓN ÓRGANOS y TEJIDOS

3. COSTOS

VALORACIÓN MULTIMODAL

1.EXAMEN CLÍNICO2.TEST NEUROFISIOLÓGICOS3.MARCADORES HUMORALES

4. IMAGEN

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

1. EL EXAMEN CLÍNICO INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL RCE NO ES BUEN PREDICTOR DE LA EVOLUCIÓN POSTERIOR

2. LA EVALUCIÓN PRONÓSTICA NEUROLÓGICA NO DEBE REALIZARSE ANTES DE LA FASE DE RECUPERACIÓN

• TRAS 72 hs de RCE• o de REVERTIR la HT (aún controvertido)

CORREGIR FACTORES SISTÉMICOS PREVIO AL EXAMEN NEUROLÓGICO (o contemplar su influencia)

CONSIDERAR FARMACOCINÉTICA y FARMACODINAMIA DROGAS (HT)

PACIENTE QUE NO se aplicó HT la AUSENCIA • REFLEJO F-M y CORNEAL• RESPUESTA MOTORA• RESPIRACIÓN

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

72 hsMUERTE

ESTADO VEGETATIVO

TEST NEUROFISIOLÓGICOS

• POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES

• AUSENCIA BILATERAL COMPONENTE N20 con la estimulación del N. Mediano entre 24-72hs RCE es el MEJOR PREDICTOR DE MALOS RESULTADOS

• LA INVERSA NO SE CUMPLE

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

EEG• PATRONES DE MALA EVOLUCIÓN (MALIGNOS)• TODOS CON ESCASO VALOR PREDICTIVO

(insuficiente para pronosticar futilidad)

1. SUPRESIÓN GENERALIZADA ( 20V)2. SALVA-SUPRESIÓN CON ACTIVIDAD EPILEPTÓGENA

GENERALIZADA3. COMPLEJOS PERIÓDICOS GENERALIZADOS SOBRE

TRAZADO PLANO

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

ESTADO DE MAL MIOCLÓNICO• 1-2 día• Dura 1-5 días• SIEMPRE ASOCIADO A COMA• MÚSCULOS FACIALES, MOV. OCULARES (pero cualquier

grupo musc. puede afectarse)• CLONAZEPAM, VALPROATO, LEVETIRACETAM,

PROPOFOL

Sindrome Lance-Adams

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

MARCADORES HUMORALES

• ENOLASA NEUROESPECÍFICA (NSE) (enzima citoplasmática, vía glucolítica)

• S200 (astroglía y cél. Schwann, ligada al Ca)

• FALTA UNIFORMIDAD (técnica, cortes)

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

33/L entre 24-72hs

1,2/L entre 24-48hs

• TC (sust blanca/sust gris)• RM (difusión, Flair, funcional)

• Mucho interés• Evidencia pobre

DOPPLER TRANSCRANEAL

• HIPOFLUJO PRECOZ CON NORMALIZACIÓN EN 72hs (NO ASEGURA BUENOS RESULTADOS)

• PATRÓN HIPEREMIA a las 12 hs SE ASOCIA CON HIC

• SU APARICIÓN EN FASE DE RECALENTAMIENTO DEBERÍA LLEVAR A SU SUSPENSIÓN.

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

Guías Europeas 2015

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