SHOCK HIPOVOLEMICO: HEMORRAGIA POSTPARTO

SHOCK HIPOVOLEMICO: HEMORRAGIA POSTPARTODR HUMBERTO HASHIMOTO PACHECOASISTENTE HOSPITAL BELEN TRUJILLO

Muertes Maternas Registradas Per, segn Causas

1997 - 2005Fuente: DGSP OGE

CAUSES OF MATERNAL DEATH: A SYSTEMATIC REVIEW. The Lancet 2006; 367. 66-74

HEMORRAGIA POSTPARTO COMO CAUSA DE MUERTE MATERNA

OCURRENCIA DE MUERTES MATERNASFuente: UNICEF 1 999Prdida sangunea estimada mayor de 500 y 1000 ml. luego de parto vaginal y por cesrea respectivamente, dentro de las 24 horas posterior al nacimiento del feto. DEFINICIONHEMORRAGIA POST PARTO Prdida sangunea que produce inestabilidad hemodinmica o que puede causarla si no se contrarresta. Sangrado que produce descenso del 10% en el Hto. y/o 2.9 gr % en la Hb. o la necesidad de transfusin sangunea. Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.DEFINICIONHEMORRAGIA POST PARTO Se desconoce la incidencia exacta. La incidencia de HPP se est incrementado: uso ms frecuente de ocitcicos, mayor nmero de cesreas y partos instrumentados. Parto vaginal : 3.9% Cesarea : 6- 8 %INCIDENCIAHEMORRAGIA POST PARTOHemorragia Postparto20% de mujeres pierden > 500 ml4% de mujeres pierden > 1000 ml30% de las mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia13 % de las mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia severa

La hemorragia postparto precoz :es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto.

La tarda es la que acontece despusde 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el mismoCausas de HPPCAUSATONOTROMBINATEJIDOTRAUMA(19%)(1%)(10%)(70%)Factores de Riesgo en Hemorragia Post PartoEtiologaFactores de RiesgoAnormalidades de la contraccin uterina (Tono)

Sobredistencin UterinaPolihidramnios Gestacin MltipleMacrosoma Disfuncin Uterina HipotnicaTrabajo de Parto PrecipitadoTrabajo de Parto ProlongadoMultiparidadCorioamnionitisFiebreRPMAnormalidad Anatmica o Funcional del teroLeiomiomaPlacenta previaAnormalidades uterinasFactores de Riesgo en Hemorragia Post PartoTraumatismo del Tracto Genital( Trauma)Etiologa

Factores de RiesgoLaceracin del cervix, vagina o perinParto precipitado

Desgarros , laceraciones relacionados con la cesreaMalposicin fetalEncajamiento profundoRotura UterinaCiruga Uterina PreviaInversin UterinaMultiparidadAcretismo PlacentarioFactores de Riesgo en Hemorragia Post PartoEtiologa Factores de RiesgoRetencin de Productos de la Concepcin(Tejido)

Alumbramiento incompletoPlacentacin anormalRetencin de Cotiledn o lbulo subcenturiata

Placenta incompletaCiruga uterina previaMultiparidadPlacenta anormal

Retencin de cogulosAtona uterinaEtiologaFactores de RiesgoAnormalidades de la coagulacin (Trombina)Estado preexistentes Hemofilia A Enfermedad de von Willebrand!s - Historia de coagulopata hereditaria- Historia de enfermedad heptica.Adquiridos en el embarazo- PTI- Trombocitopenia con preeclampsiaCID- preeclampsia- Obito fetal- Sepsis severa- DPP- Embolia de lquido amnitico - Dolor- Elevacion de la PA

- Obito fetal- Fiebre - Hemorragia preparto- Colapso sbito- Terapia anticoagulante- Historia de coagulacinFactores de Riesgo en Hemorragia Post PartoLa valoracin de factores de riesgo antenatales predice nicamente el 40% de casos de HPP. Por tanto, un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidosGUA CLNICA: HEMORRAGIA POSPARTO: PREVENCIN Y TRATAMIENTOServicio de Medicina Maternofetal.Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa, Hospital Clnic de Barcelona IV. CUADRO CLINICOSignos y sntomas comunes

Prdida abundante de sangre por va vaginal Taquicardia Hipotensin Palidez Sudoracin, piel fra Alteraciones de la conciencia Oliguria Shock Hipovolmico

IV. CUADRO CLINICOSignos especficos: 1. Atona uterina: sangrado en oleadas - tero aumentado de tamao, blando, por encima de cicatriz umbilical; - Al estimular manualmente al tero, se contrae, disminuye de tamao y aumenta de consistencia, pero rpidamente vuelve a su estado anterior.

2. Laceraciones o hematomas en tracto genital : sangrado continuo - Laceraciones en cuello, vagina, vulva, perin. - Tumoracin palpable en vagina o visible en zona perineo-vulvo-rectal - Dolor plvico, dolor rectal, retencin urinaria - tero bien contrado

IV. CUADRO CLINICOSignos especficos: 3. Retencin de restos placentarios y membranas - Ausencia de uno o ms cotiledones al examinar la placenta - Membranas ovulares incompletas - tero no muy bien contrado - Cuello generalmente entreabierto

4. Retencin de placenta - Placenta adherida al tero despus de 30 minutos del parto en manejo expectante y 15 minutos en manejo activo del alumbramiento.

IV. CUADRO CLINICOSignos especficos: 5. Ruptura uterina - Dolor abdominal agudo (desgarrante) - Cese de contracciones uterinas - Partes fetales fcilmente palpables - Alteracin de FCF (DIP, SFA), ausencia de FCF, inmovilidad fetal - Prdida de la estacin de la presentacin al exmen plvico - Hematuria

IV. CUADRO CLINICOSignos especficos: 6. Inversin uterina- Dolor agudo en hipogastrio- No se palpa tero a nivel abdominal- Cuerpo del tero se palpa en canal vaginal o sobresale por introito como una masa violcea, hemorrgica.- Sobre superficie invertida puede o no observarse la placenta an adherida o algunos cotiledones.

7. Trastornos de coagulacin- Sangrado rutilante no coagula.- Evidencia de sangrado en otras zonas: hematuria, hemoptisis, gingivorragia, hematemesis, epistaxis, petequias, equimosis, sangrado en sitios de venipuntura. V. DIAGNOSTICOHistoria Clnica 1.- Anamnesis:Evaluacin de AntecedentesIdentificacin de factores de riesgo

2.- Exmen Fsico: Evaluar estado general Estado de conciencia: sopor, desorientacin, somnolencia.Palidez de piel y mucosas, Hidratacin . Evaluar funciones vitales:Pulso: TaquicardiaPresin arterial: hipotensinFrecuencia respiratoria: TaquipneaTemperatura: Normal o baja

V. DIAGNOSTICOExamen del aparato respiratorio: Disnea, taquipneaExamen del aparato cardiovascular: TaquicardiaExamen de abdomen: Evaluar caractersticas de teroExamen ginecolgico:Evaluar el sangrado vaginalTacto vaginalRevisin de perin, vagina, crvix.Revisin de cavidad uterina, identificar soluciones de continuidad, restos placentarios.Cuerpo de tero se palpa en canal vaginal o sobresale por el introito vaginal.

V. DIAGNOSTICOPatologa Clnica: Hemoglobina, Hemograma, Grupo y Factor RHPruebas cruzadas de sangre, creatininaGases arterialesElectrolitos sricos Perfil de Coagulacin ( si se sospecha trastorno coagulacin) : Recuento de plaquetas, Tiempo de protrombina, Tiempo parcial de tromboplastina activada, fibringeno.

V. DIAGNOSTICODe imgenes: - Ecografa plvica y/o transvaginal en sospecha de retencin de restos placentarios, hematoma plvico, hemoperitoneo, acretismo placentario (percreta, antes del parto). - Resonancia magntica: para confirmar placenta percreta.

GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IVPrdida de sangre ( ml.)Hasta 750750 a 15001500 a 2000>2000Prdida de sangre (% del volumen de sangre)Hasta 15%15 a 30%30 a 40% > 40%Frecuencia de pulso< 100> 100> 120> 140Presin ArterialNormal NormalDisminuidaDisminuidaPresin del pulso (mmHg)Normal o AumentadaDisminuidaDisminuidadisminuidaFrecuencia Respiratoria14 a 2020 a 3030 a 40> 35Dbito Urinario (ml/h)> 30 20 a 305 a 15DespreciableEstado Mental / SNCLigeramente ansiosoMedianamente ansiosoAnsioso, ConfusoConfuso, LetrgicoReemplazo Lquido (regla 3:1)CristaloidesCristaloidesCristaloides y SangreCristaloides y SangrePrdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en La Presentacin Inicial del PacienteAdvanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de CirujanosHEMORRAGIA AGUDA : REPOSICIONLITROSHEMORRAGIAAGUDAClulasHto = 45%Plasma51 hora ms tarde4Solucin salinaSangre enteraREPOSICIONHto = 45%Hto = 27%Hto = 45%2103PlasmaPlasmaPlasmaREPOSICION DE VOLUMEN:1) el hcto para evaluar la perdida aguda de sangre no es fiable , ni adecuado.2) la cada del hcto en las primeras horas de la hemorragia se debe al esfuerzo de la reposicin de fluidos y no a la gravedad de la perdida sangunea 3) la muerte por shock hipovolemico esta relacionada con la intensidad y duracin de la hipo perfusin orgnica. 4) por lo tanto la prioridad es mantener el gasto cardiaco que corregir la anemia.

Reposicin de volumen:5) el aumento del volumen plasmtico (cristaloides y coloides) , aumentan el gasto cardiaco debido : aumenta la precarga ventricular (efecto volumen) disminuye postcarga ventricular (efecto dilucin)6) los cristaloides : el 20-25% del volumen infundido permanece el espacio intravascular mientras que los Coloides 75-80% .Calculo del volumen de reposicin total:1) calcular el volumen sanguneo(VS) normal( 60 cc/k)2) calcular el % de perdida de volumen: ej clase III3) calcular el dficit de volumen (DV): VS x % de perdida sangunea4) determinar volumen de reposicin: cristaloide-coloideEJ: VS: 80 k x 60cc = 4800 cc DV: 4800 cc x 0.3 = 1440 ccCristaloides : 1000cc/0.25 = 4 litrosColoides : 440/0.75 = 586 ccOBJETIVOS DE LA TERAPIAPresin sistlica 90 mm Hg.PVC = 5 mm Hg. (IDEAL 8-12 cm H20)Volumen urinario 0,5 ml / Kg /horaLactato en sangre < 2 mmol / lDficit de base de >-2 a + 2 mmol / lEstado mental normal.Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmn

SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO MINUTO 0: ACTIVACION: 1. Prdida de ms de 1000c

2. Determinar sensorio, perfusin y TA 3. Dnde? urgencias, hospitalizacin, sala de parto o recuperacin. 4. PEDIR AYUDA (CODIGO ROJO ACTIVADO) 5. Alertar a: laboratorio. Camillero, banco de sangre, segundo gineclogo, anestesilogo, enfermera jefe y auxiliares de apoyo 6. iniciar calentamiento de lquidos

MINUTO 1 A 20: REANIMACION Y DIAGNOSTICOOxgeno por cnula a 3 lt/min Canalizar 2 venas calibre grueso, 14 o 16. 3. Tomar muestras (hb, grupo sanguineo, TP, TPT, fibringeno). 4. Ad. 2000 ml SS o Lactato Ringer en bolo continuar a 200 cc hora 5. Clasificar el choque y complementar el volumen de liq. requerido6. Identificar causa de sangrado y proceder a su manejo- Revisin canal de parto y uterina bajo anestesia general o meperidina y diazepan7. Evacuar vejiga, Masaje uterino bimanual

8. De acuerdo a orden verbal de Gineco-obstetra (opciones de transfusin)

9. MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA: 9.1. Oxitocina 40 unidades intravenoso en 1000cc de NaCl9.2. Misoprostol 1000 microgramos intrarectal. 9.3. Metilergonovina 0,2 mg intramuscular TIEMPO 20-60 MIN: ESTABILIZACIN: Conservar volumen circulante para mejorar perfusin y estado hemodinmica. Una vez controlado el choque continuar con cristaloides 150-300 cc/ hora

Si dx. Atona uterina: continuar con MASAJE UTERINO PERMANENTE. Oxitocicos.

Vigilar signos de perfusin: conciencia, llenado capilar, pulso , PA , diuresis

Considerar inotrpicos y vasoactivos si persiste hipotensin a poesar de una PVC adecuada.

4. Definir necesidad de procedimientos quirrgicos : taponamiento uterino, pinzamiento de art uterinas va vaginal, suturas de B lynch, ligadura de arterias uterinas , histerectoma.

TIEMPO 60 MINUTOS Y MAS: MANEJO AVANZADO.

Despus de 01 hora de hemorragia e hipoperfusin , Sospechar Coagulacin Intravascular diseminada de consumo, solicitar perfil de coagulacin.

En caso de hemotransfusin masiva (mayor de 4 unidades de glbulos rojos) iniciar plasma fresco y plaquetas, relacin Glbulos Rojos 1,5: Plasma 1: Plaquetas 1. + gluconato de calcio 10 mgr ev

Evaluar estado acido bsico y necesidad de traslado a unidad de cuidados intensivos.

4. Conservar volumen circulatorio

FRMACODOSISVA*FRECNCIAEFECTOS 2ARIOSPRECAUCIONES/CONTRAINDICOXITOCINASyntocinon10-40UIPerf EV(SSF 0,9% a 125-300ml/h)40-120 mU/minMaximo 6 amp/ diaPOCO FRECUENTES- Efecto antidiurtico (riesgo edema cerebral o pulmonar)- Nauseas, vmitos- Si rpido: Hipotensin sbita, arrtmia, parada.- Neumopata, cardiopata, nefropata, hepatopata activa.10UIIM/IMMBolus ev lentoMETILERGOMETRINAMethergin0,2mgIMRepetir en 20 min se puede continuar c/4-6h(Mx 5 dosis/d)- Crisis HTA- Vasoespasmo- Nauseas y vmitos- HTA, cardiopata o f.riesgo cardiovasc- Nefropata, hepatopata.- Infeccin sistmica.migraa0,125mgIMMCARBOPROST (15-methyl PGF2) Hemabate0,25mgIMIMM/15min - 90min. Mx 2mg (8 dosis)- Broncoespasmo- Diarrea, nauseas y vmitos- HTA o hipotensin- Fiebre- Cefalea, rubefaccin- Neumopata, cardiopata, nefropata, hepatopata activa.- Enfermedad inflamatoria plvica.- CI relativas: HTA, glaucoma, asma bronquial.- EpilepsiaMISOPROSTOL (PGE1)Cytotec 800-1000gVR/2-6h- Fiebre- Diarrea, nauseas y vmitos.2.1.A.- TRATAMIENTO MDICO: FRMACOS UTEROTNICOS DE 1 LNEA*EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial

La oxitocina es un uterotnico natural que se sintetiza en los ncleos supraptico y paraventricular de la hipfisis posterior.

OXITOCINA

OXITOCINA : MECANISMO DE ACCION

INHIBE LA BOMBA DE CA- MAGNESIO ATPASAESTIMULA LA SINTESIS DE PGF 2 INDUCCION SINTESIS IP3 (INOSITOL TRIFOSFATO LIBERA CA INTRACELULAR)AUMENTA LA FOSFORILACION DE CADENA LIVIANA DE LA MIOSINALATENCIA : EV INMEDIATA IM 3-5 MINUTOSDURACION : EV 3-5 MINUTOS IM 2-3 HORASReacciones adversasRAF en madre: nusea, vmito

Graves: Madre: hipertona uterina, hipotensin arterial, taquicardia, isquemia miocrdica, arritmias intoxicacin por agua, ruptura uterina

Feto: bradicardia, ictericia, puntaje de Apgar bajo, muerte

47ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DEL CENTENO Su mecanismo de accin es produciendo una contraccin uterina persistente a travs de canales de calcio e interaccin actina--miosinaERGOMETRINA: EFECTOS INDESEABLESLos efectos secundarios son los derivados de la vasoconstriccin: retencin de placenta, inversin uterina, cefalea, hipertensin, dolor abdominal, erupciones cutneas, vrtigo, nuseas y vmitos, espasmo coronario, convulsiones, etc por lo que su administracin est contraindicada en pacientes con hipertensin arterial o cardiopata moderada-severaEl misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1se ha utilizado ampliamente para la induccin del parto, el tratamiento del tercer estadio del trabajo de parto, as como para la dilatacin previa a procedimientos diagnsticos o teraputicos en teros no grvidos. MISOPROSTOL MECANISMO DE ACCIONSus efectos sobre el msculo y cuello uterino han posibilitado su aplicacin en obstetricia, al actuar mediante receptores Prostanoides EP2 EP3. En el msculo uterino inhibe el secuestro de calcio por la ATP asa dependiente del calcio en el retculo endoplsmico y de esta forma aumenta la concentracin de calcio citoslico; un proceso que lleva a la activacin de la cinasa de cadena ligera de la miosina, a la fosforilacin de la miosina y a la interaccin de la miosina y la actina.La biodisponibilidad del misoprostol por va vaginal, es tres veces mayor que por va oral. Despus de la administracin vaginal, la concentracin plasmtica del misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico mximo entre 60 y 120 minutos, y declina lentamente llegando hasta el 61% del nivel mximo a los 240 minutos despus de la administracinmisoprostolEfectos colaterales:

FiebreEscalofros

Nauseas,

Cefalea,

dolor abdominal y plvico.

Diarrea

CARBETOCINAEs un anlogo sinttico de la oxitocina, con un mecanismo de accin por ocupacin de los receptores de oxitocina y aumento de la sntesis de prostaglandinas. Su perfil de seguridad es parecido al de la oxitocina. Sus efectos secundarios son: cefalea, enrojecimiento, hipotensin, dolor abdominal, nuseas, prurito y temblor. Su ventaja respecto a la oxitocina es que es de administracin nica, actividad biolgica 10 veces mayor, con una vida media larga (4-10 veces la de la oxitocina)

Si no hay respuesta tto qxSi no hay respuesta

Manejo quirrgico: se basa en el deseo de procreacin futura, el grado de hemorragia y estabilidad hematolgica.Pinzamiento de las arterias uterinas va vaginal tcnica Zea

Aplicacin de baln de bakry

Embolizacin angiografica.

Ligadura de arteria uterina: Tcnica de OLeary y OLeary con xito en el 95% de los casos. Si la hemorragia continua se pueden ligar las art. uteroovaricas.

Ligadura de las art. Hipogstricas

Compresin del cuerpo uterino con la Tcnica de B-Lynch.

Histerectoma:Si no desea preservar la fertilidadCirujano sin experiencia en ligadura de arteria hipogstrica.Si la hemorragia es grave y la paciente est en shock

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Tcnica Zea .

El pinzamiento vaginal de las arterias uterinas es una tcnica ecaz y sencilla en el control de la hemorragia obsttrica, acta a manera de torniquete conteniendo la prdida hemtica y dando tiempo al clnico para asegurar el efecto de las maniobras dirigidas hacia el control de la hemorragia o el traslado de la paciente

BALN INTRAUTERINO:El taponamiento intrauterino es un mtodo eficaz y de fcil aplicacin. Proporciona tiempo, adems de ser una maniobra teraputica en s misma.Clsicamente se han utilizado diferentes mtodos para taponar o comprimir el tero (gasas, sonda de Foley, baln esofgico de Sengstaken, baln urolgico de Rusch , bacry.

COLOCACIN- Descartar la retencin de restos y la ruptura uterina.- Sondaje vesical permanente.- Colocacin intrauterina, por encima del orificio cervical interno.- Llenar con 300-500ml de SSF estril.- No llenarlo con aire.Consta de 2 vas, una por donde se llena el baln, y una segunda va de salida por donde se puede valorar perdida sanguinea-cobertura antibiotica

SUTURAS DE COMPRESIN UTERINATcnica conservadora de fcil aplicacin cuyo objetivo es conseguir el contacto y compresin de las paredes anterior y posterior uterinas.

Sutura de B- LYNCH

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTODEFINICINPerodo comprendido entre el nacimiento del feto hasta la expulsin de la placenta

DURACINHasta 30 min despus del nacimiento RN Hasta 15 min si se ha aplicado manejo activo.Segn Hibbard5 min : 61% 10 min: 87%15 min: 94%30 min : 97 98%

Signo de schroder

MUCHAS GRACIAS