shock hipovolemico hemorragico de origen obstetrico

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE

ORIGEN OBSTETRICO

Líquido Extracelular

1/3 Vol.ACT

Agua Corporal

Total2/3 VT

Intravascular

Líquido Intersticial

Líquido Intracelular

25%

75%

Membrana Capilar

Membrana Celular

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA

VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO

PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)

VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)

GASTO CARDIACO

PRESION ATERIAL

CATECOLAMINAS

FC RVS FLUJO RENAL

RETORNO VENOSO

POSTCARGA

ADH DIURESISGASTO

CARDIACO

VOLUMENPA

CONTRACTIBILIDAD

LITROS

Plasma Retenciónde sodio

Líquidointersticial

15

10

0

5

Células

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS

INTRACELULAR2:3

VOLEMIAMUJER 60 CC X Kg

VARON 70 X Kg

Hombre de 80 kg.(l) Mujer de 60 Kg.(l)

Líquidos corporales totales 48 30

Sangre total 5,6 3,6

Plasma 3,2 2,2

Eritrocitos 2,1 1,4

VOLUMENES DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE

PARAMETROS HEMODINAMICOS

PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u 80% basal

FC alta > 100 latidos por minuto

GC bajo < 2.2 lt/min. M2

PVC baja < 2 cm H2O

PCP baja < 6 cm H2O

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica

Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo

Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación

REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.

Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS American College of Surgeons 1990

PORCENTAJE DE PERDIDA SANGUINEA

%Perdida %ReposicionSIN SIGNOS CLINICOS <20 15EN ORTOSTOSIS 20 A 30 25HIPOTENSION SUPINA 30 A 40 35INSUFICIENCIA ORGANICA >40 50Volemia normalVaron 70 ml/Kg Mujer 60 ml/Kg American College of Surgeons 1990



RETORNO VENOSO



GASTO CARDIACO

PRESION ATERIAL

CATECOLAMINAS

FC RVS FLUJO RENAL

RETORNO VENOSO

POSTCARGA

ADH DIURESISGASTO

CARDIACO

VOLUMENPA

CONTRACTIBILIDAD



RETORNO VENOSO



GASTO CARDIACO

PRESION ATERIAL

CATECOLAMINAS

FC RVS FLUJO RENAL

RETORNO VENOSO

POSTCARGA

ADH DIURESISGASTO

CARDIACO

VOLUMENPA

CONTRACTIBILIDAD

LITROS

PlasmaProd. de glóbulos

rojos

RestituciónPlasmática

Retenciónde sodio


Retenciónde

sodio

15

10

0

5

1 2 3

Células

Plasma

HEMORRAGIAAGUDA

Respuesta a la hemorragia leve

HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION

LITROS

HEMORRAGIAAGUDA

Células

Hto = 45%


5

1 hora más tarde

4

Solución salina

Sangre entera

REPOSICION

Hto = 45%Hto = 27%Hto = 45%

2

1

0

3

Respuesta a Manejo de la hemorragia leve

Tendencia del patrón hemodinámico

08:00 140/90 74

08:20 110/80 105

08:45 95/75 115

08:55 90/70 120

09:10 85/60 128

08:00 85/60 74

08:20 85/60 72

08:45 95/75 71

08:55 88/60 68

09:10 85/50 72

Hipovolemia Estabilidad

....Manejo inmediato

o Monitorear:-Signos vitales y sangrado c/15 minutos-Administración de fluídos isotónicos y producción de orina por hora

o Dar oxígeno 5L/minuto mascara Venturio Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadaso Evaluar coagulación en la cabecerao Manejar causa específica

Fluidos de reposición

Objetivo: comparar los riesgos y los beneficios del cristaloide y el coloide en la resucitación

Diseño: metanálisis de 17 ensayos clínicos controlados

Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210

Fluidos de reposición: comparación del cristaloide y el coloide

Cristaloide Coloide

Beneficios Amplía componente extracelularMenor aumento del agua pulmonar

Mejora función orgánica postoperatoria

Permanace en el componente intravascular

Reacciones anafiláctica mínimas

Se requiere menor volumen

Posible disminución de la morbilidad

Aumenta transporte de 02 a tejidos, contractilidad y gasto

Más barato cardiaco

Riesgos Predispone al edema pulmonar

Choi et al 1999

..... Fluidos de reposición

El cristaloide debería ser la opción de preferencia por que:

Implica un menor riesgoEs barato

Está más ampliamente disponible

Soluciones de Reposición

REGLA REPOSICÓN CRISTALOIDES 3COLOIDES 1PAQUETE GLOBULAR 1

GRUPO I 2 horas

GRUPO II 4 horas

Grupo III 6 horasDextrosa 5% + 4 Lac RingerHaemacelDextran

Cloruruo de sodioDextrosa 5% + 2 HipersodiosSolucion RingerSolucion Polielectrolitica

Indicaciones para transfusión componentes sanguineos

Paquete globulos rojos Hb < 6 gr%

Plaquetas < 50.000 pmc

Plasma fresco TP y TTPa > 1.5congelado normal

Crioprecipitado Fibrinogeno < 100 mg/dl

OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Presión sistólica 90 mm Hg. PVC = 5 mm Hg. Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora Lactato en sangre < 4 mmol / l Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede

llevar a edema agudo de pulmón

RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICA

La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto:

1. La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio.

2. Lugar de acceso vascular.3. Dimensiones del catéter4. Perfusión rápida5. Viscosidad

1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 182. Colocar al paciente en decúbito dorsal 3. Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en

forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min

4. Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al

régimen líquidos coloides y productos sanguíneos.

6. Investigar y eliminar foco hemorrágico.LA ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE HEMATIES PUEDE REDUCIR EL FLUJO SANGUÍNEO Y AGRAVAR EL DÉFICIT DE OXIGENO EN LOS TEJIDOS.

MANEJO DEL SHOCK

Evaluar condición clínica Permeabilizar 2 vías

venosas Permeabilizar vía aérea Realizar monitoreo de

Funciones vitales Estimar perdida

sanguínea Disminuir perdida

sanguínea según origen

Posición anti shock Compresión neumática

Iniciar con ClNa 0.9% con 1 a 2 lt. En primera hora

Transfundir paquete globular si perdida es > 30% volemia

En gestantes mayores de 22 semanas posición en DLI

1 º NIVEL ATENCION

MANEJO DEL SHOCK

Administrar 1 ampolla de Gluconato calcio por 4 paquetes globulares

Usar Bicarbonato 8.4% si pH es > 7.2 Transfundir plaquetas o crioprecipitado si esta

indicado

Colocar sonda Foley y catéter venoso central Procurar llevar la PVC hasta 12-15 cm de agua Buscar y eliminar Qx la fuente de sangrado Contraindicado vasopresores

2º NIVEL ATENCION

Implantación de un esquema de evaluación inicial rápida

Instruir a TODO el personal a que reaccione de la manera acordada al llegar una mujer al centro con una emergencia obstétrica o complicaciones del embarazo

Practicar ejercicios clínicos o de emergencia con el personal para asegurar un estado de preparación adecuado en todos los niveles

Asegurar que las vías de acceso permanezcan habilitadas, que los equipos funcionen correctamente y que el personal haya recibido entrenamiento en su uso

.... Implantación de un esquema de evaluación inicial rápido

Desarrollar normas y protocolos que permitan identificar una emergencia verdadera y la forma de reaccionar inmediatamente

Identificar claramente a aquellas mujeres en la sala de espera que requieren atención oportuna o inmediata

Llegar a un acuerdo sobre esquemas mediante los cuales se pueda exonerar del pago, por lo menos temporalmente, a las mujeres con emergencias

RESUMEN

Iniciar temprano la reanimación agresiva En la reanimación: usar el enfoque de acciones

múltiples: -La transfusión es solo una opción y debería utilizarse con cuidado -Considerar fluídos de reposición alternativos, siendo el cristaloide la opción de preferencia

Tratar la causa específica

MANEJO SHOCK ESTADIO III

Paciente 65 kg peso

1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ……. 65x60= 3950 cc

2. Calculo de perdidas • Estadio shock III: 40% volemia :

3950x40/100=1580 cc

3. Reposicion de volumen: pasar 1580 cc en 1 hora

4. Estabilización: Llevar a PA sistólica a +/- 90 mm Hg, o pulso a 100 x 1

Reto de volumen: bolo 250 cc achorro

20´ PA FC PVC LLC Reto20´ 70/50 120 1 >2 25020´ 80/50 110 2 2 25020´ 90/50 100 5 1 00


5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdio en 24 horas Perdio 1580cc x 3 = 4740 cc

Pase: 1580+500= 2080Falta 4740-2080= 2660cc

Gotas 2660/3*24= 37 gotas


shock hipovolemico hemorragico de origen obstetrico

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