SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE
ORIGEN OBSTETRICO
Líquido Extracelular
1/3 Vol.ACT
Agua Corporal
Total2/3 VT
Intravascular
Líquido Intersticial
Líquido Intracelular
25%
75%
Membrana Capilar
Membrana Celular
MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA
VOLUMEN INTRAVASCULAR
RETORNO VENOSO
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)
VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)
GASTO CARDIACO
PRESION ATERIAL
CATECOLAMINAS
FC RVS FLUJO RENAL
RETORNO VENOSO
POSTCARGA
ADH DIURESISGASTO
CARDIACO
VOLUMENPA
CONTRACTIBILIDAD
LITROS
Plasma Retenciónde sodio
Líquidointersticial
15
10
0
5
Células
DISTRIBUCION DE LIQUIDOS
INTRACELULAR2:3
VOLEMIAMUJER 60 CC X Kg
VARON 70 X Kg
Hombre de 80 kg.(l) Mujer de 60 Kg.(l)
Líquidos corporales totales 48 30
Sangre total 5,6 3,6
Plasma 3,2 2,2
Eritrocitos 2,1 1,4
VOLUMENES DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE
PARAMETROS HEMODINAMICOS
PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u 80% basal
FC alta > 100 latidos por minuto
GC bajo < 2.2 lt/min. M2
PVC baja < 2 cm H2O
PCP baja < 6 cm H2O
PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica
Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo
Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación
REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.
Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS American College of Surgeons 1990
PORCENTAJE DE PERDIDA SANGUINEA
%Perdida %ReposicionSIN SIGNOS CLINICOS <20 15EN ORTOSTOSIS 20 A 30 25HIPOTENSION SUPINA 30 A 40 35INSUFICIENCIA ORGANICA >40 50Volemia normalVaron 70 ml/Kg Mujer 60 ml/Kg American College of Surgeons 1990
MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA
VOLUMEN INTRAVASCULAR
RETORNO VENOSO
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)
VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)
GASTO CARDIACO
PRESION ATERIAL
CATECOLAMINAS
FC RVS FLUJO RENAL
RETORNO VENOSO
POSTCARGA
ADH DIURESISGASTO
CARDIACO
VOLUMENPA
CONTRACTIBILIDAD
MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA
VOLUMEN INTRAVASCULAR
RETORNO VENOSO
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)
VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)
GASTO CARDIACO
PRESION ATERIAL
CATECOLAMINAS
FC RVS FLUJO RENAL
RETORNO VENOSO
POSTCARGA
ADH DIURESISGASTO
CARDIACO
VOLUMENPA
CONTRACTIBILIDAD
LITROS
PlasmaProd. de glóbulos
rojos
RestituciónPlasmática
Retenciónde sodio
Líquidointersticial
Retenciónde
sodio
15
10
0
5
1 2 3
Células
Plasma
HEMORRAGIAAGUDA
Respuesta a la hemorragia leve
HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION
LITROS
HEMORRAGIAAGUDA
Células
Hto = 45%
Líquidointersticial
5
1 hora más tarde
4
Solución salina
Sangre entera
REPOSICION
Hto = 45%Hto = 27%Hto = 45%
2
1
0
3
Respuesta a Manejo de la hemorragia leve
Tendencia del patrón hemodinámico
08:00 140/90 74
08:20 110/80 105
08:45 95/75 115
08:55 90/70 120
09:10 85/60 128
08:00 85/60 74
08:20 85/60 72
08:45 95/75 71
08:55 88/60 68
09:10 85/50 72
Hipovolemia Estabilidad
....Manejo inmediato
o Monitorear:-Signos vitales y sangrado c/15 minutos-Administración de fluídos isotónicos y producción de orina por hora
o Dar oxígeno 5L/minuto mascara Venturio Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadaso Evaluar coagulación en la cabecerao Manejar causa específica
Fluidos de reposición
Objetivo: comparar los riesgos y los beneficios del cristaloide y el coloide en la resucitación
Diseño: metanálisis de 17 ensayos clínicos controlados
Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210
Fluidos de reposición: comparación del cristaloide y el coloide
Cristaloide Coloide
Beneficios Amplía componente extracelularMenor aumento del agua pulmonar
Mejora función orgánica postoperatoria
Permanace en el componente intravascular
Reacciones anafiláctica mínimas
Se requiere menor volumen
Posible disminución de la morbilidad
Aumenta transporte de 02 a tejidos, contractilidad y gasto
Más barato cardiaco
Riesgos Predispone al edema pulmonar
Choi et al 1999
..... Fluidos de reposición
El cristaloide debería ser la opción de preferencia por que:
Implica un menor riesgoEs barato
Está más ampliamente disponible
Soluciones de Reposición
REGLA REPOSICÓN CRISTALOIDES 3COLOIDES 1PAQUETE GLOBULAR 1
GRUPO I 2 horas
GRUPO II 4 horas
Grupo III 6 horasDextrosa 5% + 4 Lac RingerHaemacelDextran
Cloruruo de sodioDextrosa 5% + 2 HipersodiosSolucion RingerSolucion Polielectrolitica
Indicaciones para transfusión componentes sanguineos
Paquete globulos rojos Hb < 6 gr%
Plaquetas < 50.000 pmc
Plasma fresco TP y TTPa > 1.5congelado normal
Crioprecipitado Fibrinogeno < 100 mg/dl
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
Presión sistólica 90 mm Hg. PVC = 5 mm Hg. Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora Lactato en sangre < 4 mmol / l Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede
llevar a edema agudo de pulmón
RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICA
La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto:
1. La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio.
2. Lugar de acceso vascular.3. Dimensiones del catéter4. Perfusión rápida5. Viscosidad
1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 182. Colocar al paciente en decúbito dorsal 3. Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en
forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min
4. Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al
régimen líquidos coloides y productos sanguíneos.
6. Investigar y eliminar foco hemorrágico.LA ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE HEMATIES PUEDE REDUCIR EL FLUJO SANGUÍNEO Y AGRAVAR EL DÉFICIT DE OXIGENO EN LOS TEJIDOS.
MANEJO DEL SHOCK
Evaluar condición clínica Permeabilizar 2 vías
venosas Permeabilizar vía aérea Realizar monitoreo de
Funciones vitales Estimar perdida
sanguínea Disminuir perdida
sanguínea según origen
Posición anti shock Compresión neumática
Iniciar con ClNa 0.9% con 1 a 2 lt. En primera hora
Transfundir paquete globular si perdida es > 30% volemia
En gestantes mayores de 22 semanas posición en DLI
1 º NIVEL ATENCION
MANEJO DEL SHOCK
Administrar 1 ampolla de Gluconato calcio por 4 paquetes globulares
Usar Bicarbonato 8.4% si pH es > 7.2 Transfundir plaquetas o crioprecipitado si esta
indicado
Colocar sonda Foley y catéter venoso central Procurar llevar la PVC hasta 12-15 cm de agua Buscar y eliminar Qx la fuente de sangrado Contraindicado vasopresores
2º NIVEL ATENCION
Implantación de un esquema de evaluación inicial rápida
Instruir a TODO el personal a que reaccione de la manera acordada al llegar una mujer al centro con una emergencia obstétrica o complicaciones del embarazo
Practicar ejercicios clínicos o de emergencia con el personal para asegurar un estado de preparación adecuado en todos los niveles
Asegurar que las vías de acceso permanezcan habilitadas, que los equipos funcionen correctamente y que el personal haya recibido entrenamiento en su uso
.... Implantación de un esquema de evaluación inicial rápido
Desarrollar normas y protocolos que permitan identificar una emergencia verdadera y la forma de reaccionar inmediatamente
Identificar claramente a aquellas mujeres en la sala de espera que requieren atención oportuna o inmediata
Llegar a un acuerdo sobre esquemas mediante los cuales se pueda exonerar del pago, por lo menos temporalmente, a las mujeres con emergencias
RESUMEN
Iniciar temprano la reanimación agresiva En la reanimación: usar el enfoque de acciones
múltiples: -La transfusión es solo una opción y debería utilizarse con cuidado -Considerar fluídos de reposición alternativos, siendo el cristaloide la opción de preferencia
Tratar la causa específica
MANEJO SHOCK ESTADIO III
Paciente 65 kg peso
1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ……. 65x60= 3950 cc
2. Calculo de perdidas • Estadio shock III: 40% volemia :
3950x40/100=1580 cc
3. Reposicion de volumen: pasar 1580 cc en 1 hora
4. Estabilización: Llevar a PA sistólica a +/- 90 mm Hg, o pulso a 100 x 1
Reto de volumen: bolo 250 cc achorro
20´ PA FC PVC LLC Reto20´ 70/50 120 1 >2 25020´ 80/50 110 2 2 25020´ 90/50 100 5 1 00
MANEJO SHOCK ESTADIO III
5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdio en 24 horas Perdio 1580cc x 3 = 4740 cc
Pase: 1580+500= 2080Falta 4740-2080= 2660cc
Gotas 2660/3*24= 37 gotas
MANEJO SHOCK ESTADIO III