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Shock Hemorrgico Obsttrico

Dr. Jos Hugo Sols CundapiH.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008

DEFINICIONES Histrica: LeDran 1743 choc Filosfica: transicin entre la vida y la muerte. Metablica/molecular: alteracin del transporte de la energa mitocondrial. Clnica: relacin entre impresin clnica + datos cuantitativos. la perfusin general de los organos es insuficiente.

Shock Hipovolmico HemorrgicoHemorragia PeripartoSe denomina Hemorragia periparto a la perdida sanguinea > de 500 cc. para un parto vaginal, y > a 1000 cc. para la cesrea. (definicion del ao 1985). la definicion alternativa propuesta por el Colegio Americano de la sociedad de gineobst., indica una cada del hematocrito > al 10%, la necesidad de transfusin.H.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008

Shock Hipovolmico HemorrgicoHemorragia Severa A la Perdida de sangre de mas de 1500 cc y caida de hemoglobina por debajo de 4 gr. a la transfusin de mas de 4 unidades.

para autores franceses la perdida de ms de 2500cc en las primeras 24 hs. posterior al parto.

H.E.B

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Agosto 2008

Shock Hipovolmico HemorrgicoLa hemorragia en obstetricia se presenta aproximadamente en el 5 % de todos los embarazos.

La hemorragia severa de 6 a 7 x 1000 de todos los partos.

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Shock Hipovolmico HemorrgicoDefinicin shock en general

Es un trastorno hemodinmico en donde la disminucin del flujo sanguneo produce hipoxia tisular seguida por trastornos funcionales y de rganos vitales.

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Shock Hipovolmico HemorrgicoVolmen de sangre circulante

shockNO CORRIGE

desequilibrio Capacidad del Lecho Vascular

HIPOTENSION

disminucion

Hipxia Celular

Perfusin hstica

Insuf. Progresiva Met.Celular Lesin Organos vitales y muerte celular

corrigeMEJORA

ORGANOS VITALES

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Shock Hipovolmico HemorrgicoFACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION DE UN ORGANO Y LA PRESION ARTERIAL Perfusin de un Organo Presin arterial Sistmica Resistencia vascular del rgano

Presin arterial

=

Gasto cardaco

X

Resistencia vascular sistmica

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Shock Hipovolmico HemorrgicoFACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION TISULAR

GASTO CARDIACO Frecuencia Volmen Sistlico Precarga Contractilidad Postcarga

FACTORES VASCULARES Grandes arterias Arteriolas Esfnteres precapilares Capilares Grandes venas

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Shock Hipovolmico HemorrgicoFACTORES Y REFLEJOS HUMORALES QUE ACTUAN EN EL SHOCK

Factores reflejos nerviososReceptores Inhibidores Receptores Exitadores

Factores humorales metablicosVasodilatadores Cininas Vasoconstrictores Catecolaminas

Baroreceptores Quimireceptores Receptores Ventrculo Izquierdo

Prostaciclinas Renina Angiotensina Beta endorfinas Vasopresina

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Etiologa

Hemorrgico

Traumtico

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Hemorrgico

Etiologa

Anteparto Embarazo Ectpico Placenta Previa Desprendimiento de placenta Intraparto Placenta Previa Abrupto Placentario Postparto Retencin de restos Inversin UterinaH.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008

Shock Hipovolmico Hemorrgico

Etiologa

TraumticoAnteparto Rotura de cicatriz anterior Intraparto Rotura de cicatriz anterior (cirugas-Cesreas) Parto Instrumental (forceps-vacuom-maniobras) Desgarros cervicovaginales Postparto Hematomas intravaginales Desgarros complicados Trombosis vaginalAgosto 2008

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Cuadro ClnicoEl shock hemorrgico puede dividirse en la siguiente forma:1) - Shock primarioREVERSIBLEA- Precoz (caliente) compensado B - Tardo (fro) descompensado

2) - Shock secundario

IRREVERSIBLE

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Shock Hipovolmico HemorrgicoCuadro clnico en el Shock Hemorrgico y respuesta esperada a la reposicin de volumen Shock Primario Precoz Tardo Shock Secundario Coma Ciantico y fro Hipot. Marcada Taquip. y Cianosis Anuria Sin respuesta

stado mental Alerta y ansiedad Confusin Aspecto Gral. Normal y Caliente Plido y Fro resin sangunea Lig. Hipotensin Hipot. Moderada ist. Taquipnea Sist. Respiratorio Lig. Taquipnea asto 30-60 ml./hora grupos OH grupos OH> solubilidad en plasma sanguneo > solubilidad en plasma sanguneoMejor difusin Mejor difusinH.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008

Shock Hipovolmico HemorrgicoColoides SintticosPerfil del coloide idealSinalmacenamientoentejidos Sinacumulacinenplasma Ningunainfluenciasobrelahemostasia Ningunainfluenciasobreelsistemainmunitario Ningnriesgodeinfeccin Sinantigenicidad Sinpotencialalergnico Sinfomentodeprocesospro-inflamatorios Sintoxicidad,teratogeniaymutaciones Ningunainfluenciasobrelaspruebasde diagnstico Buenacompatibilidadconotrosfrmacos Buenatolerancia Completaeliminacin

Hidroxietilalmidn Hidroxietilalmidn3 generacin 3 generacin

Voluvn 6% Voluvn 6%

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Shock Hipovolmico HemorrgicoTRATAMIENTO DE LA COMPLICACION Alteraciones de la hemostasia que pueden producir Sangrado Postoperatorio

Fibrinolisis Primaria

C.I.D.

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Fibrinosis PrimariaCAUSA CAUSA Activacin Directa del Sistema Activacin Directa del Sistema Fibrinoltico Fibrinolticoalargado por alargado por F VIII F VIII QUICK: QUICK: FIBRINOGENO: FIBRINOGENO: disminuye por F V disminuye por F V disminuye disminuye

COAGULACION KPTT: COAGULACION KPTT:

LABORATORIO LABORATORIO

TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno yy PDF PDF

PLAQUETAS PLAQUETASH.E.B

Normales NormalesHospital Materno Neonatal Agosto 2008

Shock Hipovolmico HemorrgicoCOAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Activacin de la Activacin de la coagulacin coagulacin consumo de factores consumo de factores consumo de plaquetas consumo de plaquetas activacin fibrinlitica activacin fibrinlitica

Signos de obstruccin Signos de obstruccin en la Microcirculacin en la MicrocirculacinH.E.B

Hemorragias Hemorragias

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Laboratorio en CIDConsumo de factores Consumo de factores de la coagulacin de la coagulacin KPTT: KPTT:QUICK: disminuye QUICK: disminuye T.Trombina: prolongada T.Trombina: prolongada PDF PDF Fibrinogeno: normal/ aumentado Fibrinogeno: normal/ aumentado

prolongado prolongado

Consumo de Plaquetas Consumo de Plaquetas

Tiempo de sangra: prolongado Tiempo de sangra: prolongado Plaquetas: disminuyen Plaquetas: disminuyen Lisis de Euglobulinas: normales Lisis de Euglobulinas: normales PDF: aumentan PDF: aumentan Dimero D: aumentan Dimero D: aumentanHospital Materno Neonatal Agosto 2008

Activacin de la Activacin de la Fibrinolisis FibrinolisisH.E.B

Shock Hipovolmico HemorrgicoSIGNOS ESPECFICOS DE CID PETEQUIAS PETEQUIAS PURPURA PURPURA HEMATOMAS SUBCUTANEOS HEMATOMAS SUBCUTANEOS HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION GANGRENA GANGRENA

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Shock Hipovolmico HemorrgicoFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSIS

PIEL PIEL PULMN PULMN RIN RIN HIGADO HIGADO CORAZN CORAZN

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Shock Hipovolmico hemorrgicoTRATAMIENTO CLINICOFIBRINOLISIS FIBRINOLISIS

PRIMARIA PRIMARIA

C.I.D. C.I.D.

IPSILON IPSILON

P.F.C. P.F.C. CRIOPRECIPITADOS CRIOPRECIPITADOS PLAQUETAS PLAQUETAS

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European GuidelineRecomendacinLa severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradacin como el establecido por la American College of Surgeons (Grado 1C)

European GuidelineRecomendacin

No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuanta de sangrado.(Grado 1B)

Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodilucin Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

European GuidelineRecomendacinUtilizacin de los cristaloides como solucin de reposicin en la fase inicial del shock hemorrgico. Los coloides tambin se pueden utilizar con las limitaciones de cada solucin. (Grado 2C)Un reciente metaanlisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides

Manejo del sangrado y de la coagulacin

Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.( Grado 1C )

Anemia aguda normovolmica

Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

Manejo del sangrado y de la coagulacin Indicaciones de transfusin:

Sin valor de Hb:

Con valor de Hb:

Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV Lesiones traumticas, hipotensin y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia. Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

Manejo del sangrado y de la coagulacin G