Sock Hipovolemico

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<p>Shock Hemorrgico Obsttrico</p> <p>Dr. Jos Hugo Sols CundapiH.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008</p> <p>DEFINICIONES Histrica: LeDran 1743 choc Filosfica: transicin entre la vida y la muerte. Metablica/molecular: alteracin del transporte de la energa mitocondrial. Clnica: relacin entre impresin clnica + datos cuantitativos. la perfusin general de los organos es insuficiente.</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoHemorragia PeripartoSe denomina Hemorragia periparto a la perdida sanguinea &gt; de 500 cc. para un parto vaginal, y &gt; a 1000 cc. para la cesrea. (definicion del ao 1985). la definicion alternativa propuesta por el Colegio Americano de la sociedad de gineobst., indica una cada del hematocrito &gt; al 10%, la necesidad de transfusin.H.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoHemorragia Severa A la Perdida de sangre de mas de 1500 cc y caida de hemoglobina por debajo de 4 gr. a la transfusin de mas de 4 unidades.</p> <p>para autores franceses la perdida de ms de 2500cc en las primeras 24 hs. posterior al parto.</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoLa hemorragia en obstetricia se presenta aproximadamente en el 5 % de todos los embarazos.</p> <p>La hemorragia severa de 6 a 7 x 1000 de todos los partos.</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoDefinicin shock en general</p> <p>Es un trastorno hemodinmico en donde la disminucin del flujo sanguneo produce hipoxia tisular seguida por trastornos funcionales y de rganos vitales.</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoVolmen de sangre circulante</p> <p>shockNO CORRIGE</p> <p>desequilibrio Capacidad del Lecho Vascular</p> <p>HIPOTENSION</p> <p>disminucion</p> <p>Hipxia Celular</p> <p>Perfusin hstica</p> <p> Insuf. Progresiva Met.Celular Lesin Organos vitales y muerte celular</p> <p>corrigeMEJORA</p> <p>ORGANOS VITALES</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoFACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION DE UN ORGANO Y LA PRESION ARTERIAL Perfusin de un Organo Presin arterial Sistmica Resistencia vascular del rgano</p> <p>Presin arterial</p> <p>=</p> <p>Gasto cardaco</p> <p>X</p> <p>Resistencia vascular sistmica</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoFACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION TISULAR</p> <p>GASTO CARDIACO Frecuencia Volmen Sistlico Precarga Contractilidad Postcarga</p> <p>FACTORES VASCULARES Grandes arterias Arteriolas Esfnteres precapilares Capilares Grandes venas</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoFACTORES Y REFLEJOS HUMORALES QUE ACTUAN EN EL SHOCK</p> <p>Factores reflejos nerviososReceptores Inhibidores Receptores Exitadores</p> <p>Factores humorales metablicosVasodilatadores Cininas Vasoconstrictores Catecolaminas</p> <p>Baroreceptores Quimireceptores Receptores Ventrculo Izquierdo</p> <p>Prostaciclinas Renina Angiotensina Beta endorfinas Vasopresina</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico Hemorrgico</p> <p>Etiologa</p> <p>Hemorrgico</p> <p>Traumtico</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico Hemorrgico</p> <p>Hemorrgico</p> <p>Etiologa</p> <p>Anteparto Embarazo Ectpico Placenta Previa Desprendimiento de placenta Intraparto Placenta Previa Abrupto Placentario Postparto Retencin de restos Inversin UterinaH.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico Hemorrgico</p> <p>Etiologa</p> <p>TraumticoAnteparto Rotura de cicatriz anterior Intraparto Rotura de cicatriz anterior (cirugas-Cesreas) Parto Instrumental (forceps-vacuom-maniobras) Desgarros cervicovaginales Postparto Hematomas intravaginales Desgarros complicados Trombosis vaginalAgosto 2008</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Shock Hipovolmico Hemorrgico</p> <p>Cuadro ClnicoEl shock hemorrgico puede dividirse en la siguiente forma:1) - Shock primarioREVERSIBLEA- Precoz (caliente) compensado B - Tardo (fro) descompensado</p> <p>2) - Shock secundario</p> <p>IRREVERSIBLE</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoCuadro clnico en el Shock Hemorrgico y respuesta esperada a la reposicin de volumen Shock Primario Precoz Tardo Shock Secundario Coma Ciantico y fro Hipot. Marcada Taquip. y Cianosis Anuria Sin respuesta</p> <p>stado mental Alerta y ansiedad Confusin Aspecto Gral. Normal y Caliente Plido y Fro resin sangunea Lig. Hipotensin Hipot. Moderada ist. Taquipnea Sist. Respiratorio Lig. Taquipnea asto 30-60 ml./hora grupos OH grupos OH&gt; solubilidad en plasma sanguneo &gt; solubilidad en plasma sanguneoMejor difusin Mejor difusinH.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoColoides SintticosPerfil del coloide idealSinalmacenamientoentejidos Sinacumulacinenplasma Ningunainfluenciasobrelahemostasia Ningunainfluenciasobreelsistemainmunitario Ningnriesgodeinfeccin Sinantigenicidad Sinpotencialalergnico Sinfomentodeprocesospro-inflamatorios Sintoxicidad,teratogeniaymutaciones Ningunainfluenciasobrelaspruebasde diagnstico Buenacompatibilidadconotrosfrmacos Buenatolerancia Completaeliminacin</p> <p>Hidroxietilalmidn Hidroxietilalmidn3 generacin 3 generacin</p> <p>Voluvn 6% Voluvn 6%</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoTRATAMIENTO DE LA COMPLICACION Alteraciones de la hemostasia que pueden producir Sangrado Postoperatorio</p> <p>Fibrinolisis Primaria</p> <p>C.I.D.</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico Hemorrgico</p> <p>Fibrinosis PrimariaCAUSA CAUSA Activacin Directa del Sistema Activacin Directa del Sistema Fibrinoltico Fibrinolticoalargado por alargado por F VIII F VIII QUICK: QUICK: FIBRINOGENO: FIBRINOGENO: disminuye por F V disminuye por F V disminuye disminuye</p> <p>COAGULACION KPTT: COAGULACION KPTT:</p> <p>LABORATORIO LABORATORIO</p> <p>TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno yy PDF PDF</p> <p>PLAQUETAS PLAQUETASH.E.B</p> <p>Normales NormalesHospital Materno Neonatal Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoCOAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Activacin de la Activacin de la coagulacin coagulacin consumo de factores consumo de factores consumo de plaquetas consumo de plaquetas activacin fibrinlitica activacin fibrinlitica</p> <p>Signos de obstruccin Signos de obstruccin en la Microcirculacin en la MicrocirculacinH.E.B</p> <p>Hemorragias Hemorragias</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico Hemorrgico</p> <p>Laboratorio en CIDConsumo de factores Consumo de factores de la coagulacin de la coagulacin KPTT: KPTT:QUICK: disminuye QUICK: disminuye T.Trombina: prolongada T.Trombina: prolongada PDF PDF Fibrinogeno: normal/ aumentado Fibrinogeno: normal/ aumentado</p> <p>prolongado prolongado</p> <p>Consumo de Plaquetas Consumo de Plaquetas</p> <p>Tiempo de sangra: prolongado Tiempo de sangra: prolongado Plaquetas: disminuyen Plaquetas: disminuyen Lisis de Euglobulinas: normales Lisis de Euglobulinas: normales PDF: aumentan PDF: aumentan Dimero D: aumentan Dimero D: aumentanHospital Materno Neonatal Agosto 2008</p> <p>Activacin de la Activacin de la Fibrinolisis FibrinolisisH.E.B</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoSIGNOS ESPECFICOS DE CID PETEQUIAS PETEQUIAS PURPURA PURPURA HEMATOMAS SUBCUTANEOS HEMATOMAS SUBCUTANEOS HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION GANGRENA GANGRENA</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico HemorrgicoFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSIS</p> <p> PIEL PIEL PULMN PULMN RIN RIN HIGADO HIGADO CORAZN CORAZN</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico hemorrgicoTRATAMIENTO CLINICOFIBRINOLISIS FIBRINOLISIS</p> <p>PRIMARIA PRIMARIA</p> <p>C.I.D. C.I.D.</p> <p>IPSILON IPSILON</p> <p>P.F.C. P.F.C. CRIOPRECIPITADOS CRIOPRECIPITADOS PLAQUETAS PLAQUETAS</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>European GuidelineRecomendacinLa severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradacin como el establecido por la American College of Surgeons (Grado 1C)</p> <p>European GuidelineRecomendacin</p> <p>No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuanta de sangrado.(Grado 1B)</p> <p>Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodilucin Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.</p> <p>European GuidelineRecomendacinUtilizacin de los cristaloides como solucin de reposicin en la fase inicial del shock hemorrgico. Los coloides tambin se pueden utilizar con las limitaciones de cada solucin. (Grado 2C)Un reciente metaanlisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin</p> <p>Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.( Grado 1C )</p> <p>Anemia aguda normovolmica</p> <p>Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin Indicaciones de transfusin:</p> <p>Sin valor de Hb: </p> <p>Con valor de Hb: </p> <p>Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV Lesiones traumticas, hipotensin y Hb &lt; 9g/dl (sin fluidoterapia) y &lt; 8 gr/dl tras fluidoterapia. Siempre que la Hb sea &lt; 7 gr/dl.</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15), Isogrupo cruzada (45 ). 1 CH Hto 3% (1 gr/dl) La politransfusin es un un signo de mal pronstico Efectos secundario de la politransfusin:Difucultad liberacin de O2 por la Hb ( 2,3 DPG) Hipotermia (4C) Intoxicacin por citrato (quelante del Ca) Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento) Acidosis Hiperglucemia Coagulopata Microagregados Inmunomodulacin-inmunodepresin Infecciones</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin</p> <p>Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopata (AP o aPTT &gt; 1,5) se les administrar Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg.(Grado 1C)</p> <p> Causas </p> <p>de coagulopata: Coagulopata dilucional Coagulopata de consumo Hipotermia Politransfusin</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin</p> <p>Se recomienda la transfusin de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l.(Grado 1C)</p> <p>En pacientes con mltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x10 9/l con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de afresis.(Grado 2C)</p> <p>Shock Hipovolmico hemorrgicoTRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO Laparotomia Exploradora Laparotomia Exploradora Reparacin del Lecho sangrante Reparacin del Lecho sangrante Histerectomia Histerectomia Lig. Arterias Hipogastricas Lig. Arterias Hipogastricas Lig.Paquete vascular Ovrico Lig.Paquete vascular Ovrico Embolizacin de Art Uterinas-Hipogstricas Embolizacin de Art Uterinas-Hipogstricas</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Shock Hipovolmico hemorrgicoCONCLUSION</p> <p>Diagnstico Precoz Diagnstico Precoz</p> <p>Tener en cuenta los antecedentes Tener en cuenta los antecedentes Bsqueda sntomas yysignos clnicos Bsqueda sntomas signos clnicos Vigilancia estricta de Vigilancia estricta de **Trab. Partos Trab. Partos **Cesreas Cesreas</p> <p>Tratamiento Efectivo Tratamiento Efectivo</p> <p>Clnico adecuado y reversible Clnico adecuado y reversible Quirrgico rpido y seguro Quirrgico rpido y seguro</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>CRITERIOSCriterios empricos para el diagnstico de shock circulatorio Aspecto grave o alteracin del estado mental FC &gt; 100 lat/min FR&gt; 22 resp/min or PaCO2 &lt; 32 mm Hg Def -base arterial de &lt; 5 mEq/L o lactato &gt; 4 mM Diuresis &lt; 0.5 ml/kg/hr Hipotensin aterial de &gt; 20 min de duracin*(Independiente de la causa se requieren 4 criterios)</p> <p>*hipotensin: PAM &lt; 60;</p> <p>PAS &lt; 90 &lt; 100 en HTA y &gt; 60 aos; en 40 mmHg de cifras habituales. .</p> <p>Presentacin clnica Shock1.- Hipotensin arterial: PAM &lt; 60 mmHg PAS &lt; 90mmHg &lt; 100mmHg en HTA y &gt; 60 aos en 40 mmHg de cifras habituales. 2.- Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria... 3.- Signos de hipoperfusin tisular: oliguria, piel fria, livideces , llene capilar lento, acidosis metablica...</p> <p>porqu PAM &gt; 60 mmHg?PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL (PPC)</p> <p>PPC = PAM PIC &lt; 60 mm Hg se pierde autorregulacin riesgo de isquemia cerebral</p> <p>Consideraciones especficas de cada condicinShock hemorrgico 1. 2. 3. 4. Asegurar ventilacin / oxigenacin Control de hemorragia Inicio aporte de volumen Transfusin segn necesidad</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>H.E.B</p> <p>Hospital Materno Neonatal</p> <p>Agosto 2008</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin</p> <p>Se recomienda la administracin de Crioprecipitados si el sangrado se acompaa de unos niveles de fibringeno &lt; 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repitindose la dosis segn los niveles alcanzados. (Grado 1C)</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin</p> <p>Considerar la administracin de antifibrinolticos en el paciente politraumatizado en shock hemorrgico. (Grado 2c)</p> <p>cido tranexmico: 10-15 mg/kg 1-5 mg/kg/h cido -aminocaproico: 100-150 mg/kg 15 mg/kg/h Aprotinina: 2x106 KIU 500.000 KIU/h</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacinValorar la utilizacin del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrgico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilizacin de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 g/kg, seguida de dos dosis de 100 g/kg (1-3 horas). (Grado 2C)</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacinrFVIIa. Indicaciones en el paciente politraumatizado: </p> <p>Fracaso de los tratamiento convencionales Paciente con hemorrgia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirrgicos y/o farmacolgicos). Contusiones cerebrales. Trauma cerrado.</p> <p>Manejo del sangrado y de la coagulacin</p> <p>Utilizacin del Complejo Protrombnico para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes (Grado 1C)</p> <p>Paquete transfusionalMejores resultados si se previene la coagulopata Relacin 1 : 1 : 1 SD PF CPMassivetransfusinpractice.MalonDL.JTrauma.2006</p> <p>Proactiva administracin de plaquetas y plasma en Pacientes con aneurisma roto de aorta abdominalJohansonP.Transfusion.April2007</p> <p>Uso apropiado de la sangre Actualizaciones revisiones peridicas protocolos guas clnicas capacitacin, formacin continua Efectuar tratamientos ms homogneos a nivel de la unidad de hemoterapia y la Institucin Mejorar la comunicacin con Hemoterapia Implementar medidas para mejora de resultados auditorias internas organizacin del trabajo monitoreo de laboratorio consumo de hemocomponentes? Comit de transfusiones Adaptacin a cada centro</p> <p>Qu podemos hacer?</p> <p>MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR SU POR SU ATENCIN ATENCIN FELICES FELICES TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES</p> <p>MORTALIDAD GENERAL 20% CARDIOGNICO 60 90% mortalidad tarda: 1...</p>