informe caso 2 trauma abdominal shock hipovolemico

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Universidad del MarEscuela de EnfermeríaTrauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA ABDOMINAL

V/S

SHOCK HIPOVOLEMICO

INTEGRANTESJennifer AllendesCarolina Arancibia

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Lorena IrrazabalRoció GonzálezAlejandro Lillo

DOCENTEErik Albornoz

ABP VIII

INDICE

INTRODUCCION

TRAUMA ABDOMINAL

SHOCK

SHOCK HIPOVOLEMICO

PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA

ABCDE MANEJO INICIAL

CONCLUSION

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION

Accidentes y violencias constituyen una importante causa de muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son:

Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epiplón 18% Hígado 16% Colon 9% Diafragma 8% Estómago 7% Bazo 6% Riñón 5% Grandes vasos 4% Páncreas 3% Duodeno 2%

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El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina, presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada. Por esto, es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva, Anestesiología, Cirugía, etc.- sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad. La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%, sin embargo, ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock, y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente, de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.

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CASO CLINICO

Caso N° 2

Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital Tipo 1. El turno no ha sido bueno…. Está todo lleno y no tiene Box para seguir hospitalizando más pacientes. Sólo tiene una camilla disponible en el box de Reanimación.

A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas, la salida de la ambulancia que se dirige a un lugar. Usted como administradora de la atención del Servicio de Urgencia, no puede dejar de consultar por vía telefónica a la Central de regulación del SAMU, cual era el motivo de salida de aquella ambulancia. La operadora de la central de Regulación, le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala. Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la situación. Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. 10 minutos más tarde se informa desde la central de regulación, que el paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego presentando compromiso hemodinámico; se confirma necesidad de box de Reanimación.

A las 1:25 hrs, es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente, hiperventilado, con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar izquierda. Se encuentra pálido, muy sudoroso, Frecuencia cardíaca de 136 por minuto y no se encuentra presión arterial. Se decide intubar en el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides. En el lugar de los hechos una importante posa de sangre…. Se desconoce desde que hora el paciente estaría en el lugar.

Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. El paramédico de turno escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales:

P/A: 63/36Pulso: 140 por minutoFR: 35 por minuto Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo.

El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con complejo QRS angosto.

TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES

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I. Anatomía externa del abdomen:

a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente cubierto por el tórax inferior, el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.

b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca. La musculatura gruesa en esta región, más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior, actúa como barra parcial de las heridas penetrantes, particularmente las producidas por arma blanca.

c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. De igual forma que los músculos en el costado, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes.

II. Anatomía interna del abdomen:

a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en 2 partes: superior en inferior. Cavidad peritoneal superior: está cubierta por la parte inferior del tórax óseo, e incluye al diafragma, hígado, bazo, estomago y colon transverso. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal en una espiración total, fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales. La Cavidad peritoneal inferior: contiene el intestino delgado, partes del colon ascendente y descendente, colon sigmoide, y en la mujer, los órganos reproductivos.

b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales. Contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y en la mujer, los órganos reproductivos. Similar al área toracoabdominal, el examen de las estructuras pélvicas está comprometido por los huesos adyacentes.

c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen, y contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, páncreas, riñones y uréteres, partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. Son difíciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo, debido a que el área está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis. Adicionalmente este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico.

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III. Mecanismos de lesión:

a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular, por ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta chocada, puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras. Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos, y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis.

b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal, y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación

IV. Evaluación:

En pacientes hipotensos, la meta del equipo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión. En pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si una lesión especifica esta presente, o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación.

a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante, la información de la historia de la lesión debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle, escopeta), la distancia del asaltante, numero de apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. Cuando es posible obtenerla, es muy importante la información proporcionada directamente por el paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto, incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro.

b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa, de manera sistemática, y en una secuencia establecida: inspección, auscultación, percusión y palpación.

Inspección: En la mayoría de las circunstancias, el paciente debe estar totalmente sin ropa. El abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y el perineo, deben ser inspeccionados por abrasiones, contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire), laceraciones, heridas penetrantes, impactacion por cuerpos extraños, evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. El paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo.

Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala de emergencias ruidosa, pero puede ser usada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo, resultando en la perdida de ruidos intestinales. Lesiones a estructuras vecinas, por ejemplo; costillas, columna o pelvis, también

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pueden producir íleo, aun cuando no se encuentran lesiones intraabdominales; por lo tanto, la ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión intraabdominal.

Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo, o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.

Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. En contraste, la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. La meta de la palpación es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o profundo. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen, y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal. También puede determinarse la presencia de un útero grávido, así como la edad fetal.

V. Evaluación de heridas penetrantes

La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotomía exploradora, ya que la incidencia de lesión intraperitoneal significativa se acerca a 90%. Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales, y las lesiones por concusión o explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración peritoneal. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente, pero aproximadamente 30% causan lesión intraperitoneal. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata.Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica, un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundida de la penetración. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas, por el riesgo de producir un neumotórax, y no está indicado en pacientes con peritonitis o hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. Sin embargo, debido a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo, la celiotomia para estos pacientes a menudo no es positiva. Bajo condiciones estériles, se usa anestesia local y el trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o hasta su terminación. La confirmación de penetración a través de la fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión intraperitoneal; muchos cirujanos de trauma ven esto como una indicación de celiotomia. Cualquier paciente en quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad, falta de cooperación, hemorragia de partes blandas o distorsión, debe ser internado para continuar la evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia).

Evaluación de la estabilidad pélvica:

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La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo, que sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado troncal. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad, ya que puede provocar o agravar el sangrado.

Examen peneano, perineal y rectal:

La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral. También debe realizarse la inspección del escroto y del periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesión. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter, la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos. En pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal es útil para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforación intestinal.

Examen vaginal:

La laceración de la vagina, puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes.

Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos. Lesiones penetrantes en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal. Diversas lesiones intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. Estas heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales. Intubación:

La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente realizada como parte de la fase de pre reanimación, una vez que los problemas de la vía aérea, respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados.

Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal, diagnostico y remover el contenido gástrico, reduciendo los riesgos de aspiración. La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo, sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior.

Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura de base de cráneo, la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina criboide.

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Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante el proceso de reanimación es aliviar la retención, descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el monitoreo como un índice de perfusión tisular.

Precaución: la incapacidad de orinar, una fractura pélvica inestable, sangre en el meato, hematoma del escroto, equimosis perineal o una próstata alta o no palpable en el examen rectal, obligan a realizar una Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra, antes de colocar un catéter urinario. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen, requiere la inserción de un tubo supra púbico por un medico con experiencia.

Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal, y solo para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. Al mismo tiempo, se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas, usualmente recuento de glóbulos completo (CBC), potasio, glucosa, amilasa (para trauma cerrado), y niveles de alcohol. Otras pruebas adicionales, aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes traumatizados, pueden estar indicadas en algunos pacientes, como aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas, si está indicado. Una prueba de embarazo, urinaria o sanguínea, está indicada en todas las mujeres en edad gestacional.

Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante

El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento de urgencias, si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo, o una sospecha de lesión toracoabdominal, una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotorax o neumotórax asociado, o para documentar la presencia de aire intraperitoneal, con anillos marcadores o clips aplicados a todas las heridas de entradas y salidas, una radiografía de abdomen acostado pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire retroperitoneal.

Estudios contrastados en circunstancias especiales:

Uretrografia Cistografía TAC Pielografia endovenosa

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Tratamiento:

Estabilización hemodinámica. Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh, en caso de emergencia transfundir con

grupo O Rh (-) Quirúrgico: laparotomía exploradora.

SHOCK

Definición:

Para definir shock se deben entender dos conceptos claros, la hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo, ya que con esto resulta inadecuado el metabolismo celular.

Fases del Shock:

1.- Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio, con generalización de productos de desecho tóxicos.

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2.- Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados, con el consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar. Este aumento de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial, contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido.

3.- Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren, comienza esta fase. Los productos de desechos tóxicos acumulados durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados, pasando a la circulación sistémica, y lo que era una acidosis contenida y localizada, se convierte en una acidosis sistémica.

Complicaciones de Shock:

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Hematológica

Insuficiencia Hepática

Insuficiencia Multiorgánica

TIPOS DE SHOCK

Shock Distributivo

El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se vea alterado el volumen del líquido, sino que se mantienen la misma cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. No se debe a una hipovolemia (hemorragia, vómitos, diarrea) sino que se denomina hipovolemia relativa, ya que algunos signos y síntomas son similares a aun shock Hipovolémico.

Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo, infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la pérdida del control del sistema nervioso autónomo, ya que no regula la capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación, es decir el aumento del espacio vascular), provocando disminución en la precarga, reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se encuentran disminuidas, resumiendo estará hipotenso.

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Shock Neurogénico

Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo, cursando con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido. La diferencia se establece en la causa, ocurre por una lesión cervical, que afectara la medula espinal, por encima de la salida de los nervios del sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente, seca y sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de conciencia.

Shock Séptico:

El shock séptico, que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales, es otra situación en la que existe dilatación vascular. Las citocinas, hormonas de acción local producidas por los leucocitos que responden a la infección, alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial.

Así pues, el shock séptico presenta características del shock distributivo e Hipovolémico. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida de líquido y, cuando el corazón es incapaz de compensar la situación, aparece la hipotensión. El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo; sin embargo, el profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una asistencia médica rápida.

Shock Psicógeno

El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso parasimpático. La estimulación del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. El aumento de la actividad parasimpática puede dar a lugar, además, a una vasodilatación periférica transitoria con hipotensión. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es suficiente, el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular, haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. El síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. En comparación con el shock Neurogénico los periodos de bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos, mientras que aquel puede durar varios días. El los pacientes con shock psicógenos, la tensión arterial se establece rápidamente tras adoptar la posición horizontal. Debido a su carácter autolimitado, es poco probable que los episodios vasovagal del lugar a un shock verdadero y el organismo se recure rápidamente antes que ocurra una alteración importante de la perfusión sistémica.

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Shock Cardiogénico

Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón, obedece a causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema intracardiaco)

Causas intrínsecas:

Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio afectará al gasto cardíaco. La alteración puede ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos cerrados). A continuación, se produce un círculo vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad, lo queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y, por tanto, de la perfusión sistémica. La menor perfusión induce una disminución mantenida de la oxigenación, con lo que el círculo se cierra. Como en cualquier músculo, la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre una contusión o una lesión.

Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la eficacia de las contracciones, provocando una alteración de la perfusión sistémica. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. Dado que el gasto cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones por minuto, las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco. Los traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias, siendo las más frecuente una taquicardia persistente.

Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede producir una lesión de las válvulas cardíacas. Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda, en la que una cantidad importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede. Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno. La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para establecer el diagnóstico.

Causas extrínsecas:

Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante la diástole (fase de relajación). Según la ley de Starling, un llenado incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. En los traumatismos torácicos penetrantes, la sangre que pasa al saco pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco. El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave, y la muerte.

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Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el lado contrario a la lesión. La compresión y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica, reducen drásticamente el retorno venoso al corazón, lo que provoca un descenso importante de la precarga. Debido a la alteración del llenado, la función del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez.

Signos asociados a los distintos tipos de Shock

Shock Hipovolémico

El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es, la causa más común de shock en los pacientes traumatizados.

Signos Hipovolémico Neurógeno Séptico Cardiógeno

Temperatura cutánea

Fría, sudorosa Caliente, seca Fría, sudorosa Fría, sudorosa

Color de la piel Pálida, cianótica

Sonrosada Pálida, moteada

Pálida, cianótica

Tensión arterial

Desciende Desciende Desciende Desciende

Nivel de conciencia

Alterado Lúcido Alterado Alterado

Tiempo de relleno capilar

Lento Normal Lento Lento

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Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos compensadores, uno de la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las contracciones, el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre restante.

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Hipoxia

Celular

Respuesta

Refleja

Función Pulmonar

Función Renal Función Hepática Efectos Metabólicos

Entrega inadecuada de oxigeno a las células, esta hipoxia consecuentemente lleva a una metabolismo anaeróbico, teniendo como resultado aumento de la producción del acido láctico, es decir acidosis metabólica.

Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es medida por baro-receptores carotídeos y aórticos, lo que producirá la secreción de catecolamina lo que causara vasoconstricción, taquicardia.

Alteración de la función pulmonar como consecuencia de la disminución de oxigenación, pero a su vez cumple un papel compensando a la acidosis metabólica

Se presentara oliguria que es la manifestación más común. por la disminución de la filtración, lo que producirá una acidosis metabólica. el incremento del tono vascular es el mediado por el incremento la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona.

Frecuentemente es alterada, por una prolongada hipotensión. Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepato-celular.

Elevación de la glucosa sanguínea, debido principalmente por la glicogenolisis por estimulación simpática, sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energía.

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Shock Hemorrágico.

Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre, que se dividirá en cuatro clases, según la gravedad de la hemorragia:

Tipo I:

Corresponde a una pérdida de sangre, hasta el 15% del volumen total del adulto (750 ml). Las manifestaciones clínicas son escasas en esta fase. La taquicardia suele ser mínima, presión arterial normal, frecuencia respiratoria normal, generalmente los pacientes no necesitan restitución de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo restablece.

Tipo II:

Corresponde a la pérdida de 15- 30 % de volumen sanguíneo (750 a 1500 ml). Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la frecuencia cardiaca, taquicardia >100 por minuto, incremento de la frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos, disminución de la presión de pulso y presión arterial normal, pero la diuresis se encuentra alterada de 20 a 30 ml/hrs. Las personas adultas pueden compensar esta situación mediante el sistema nervioso simpático, si no es de esta forma se deberá administrar sangre en determinados caso, pero está comprobado que la restitución de líquidos responde de manera satisfactorio con la administración de cristaloides.

Tipo III:

Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de >120 por minuto, taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por minuto), ansiedad e hipotensión, además de la disminución de la diuresis de 5 a 15 ml/hrs. En estos casos es realmente difícil que el organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea.

Tipo IV:

Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). Esta clase de shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140 latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto) además de confusión profunda o letargo, con una notable disminución de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. Los pacientes que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida, por lo que su supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia, (cirugía en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con transfusiones sanguíneas.

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Evaluación del shock hemorrágico compensado y descompensado:

Signos Vitales Compensado Descompensado

Pulso Rápido, taquicardia Muy rápido, taquicardia pronunciada que puede progresar a bradicardia.

Piel Blanca, fría, húmeda Blanca, fría,

Límites de presión arterial Normales Bajos

Nivel de conciencia Sin alteración Alterado, desde desorientación a coma.

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EVALUACION INCIAL ABCDE

A. Vía aérea permeable:

Acciones:

- Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante auscultación con fonendoscopio, de ruidos pulmonares y zona epigástrica.

- Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura labial junto a la sujeción de la tela.

- Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión a nivel cervical.

- Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con técnica estéril.- Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo que se asocia con vómitos y

con aspiración. La distensión abdominal puede estimular al nervio vago, produciendo bradicardia.

B. Ventilación:

- Verificar frecuencia respiratoria, intensidad y simetría del movimiento de la caja torácica.- Tomar saturometria de pulso- Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora manual (Ambú), coordinando

con la respiración compensatoria del paciente.

C. Circulación:

- Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla, evitando movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e iniciar hemorragia masiva.

- Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. (vendajes, presión directa, cirugía).

- Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos distales (carotideo, radial y femoral), evaluando su ritmo, amplitud, intensidad y calidad de este.

- Mantener instalado saturometro de pulso continuo. - Colocar al paciente en un monitor cardiaco, observar si parecen arritmias. - Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente.- Obtención de la PAM

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- Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso calibre, valorando su reinserción si lo amerita.

- Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia.

- Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato, Suero Fisiológico, Hemacel, Voluven) se administran en una proporción de 3:1 (300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida).

- Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y ayudan a mantener el equilibrio electrolítico.

- La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más frecuencia para la hidratación inicial. La solución contiene electrolitos y agentes alcalinizantes, que contrarrestan la acidosis metabólica (mientras la función hepática siga intacta)

- La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y la consiguiente acidosis metabólica.

- Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados, si el paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides.50 ml7kg/ solución.

- Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la infusión de sangre y de cristaloides

- Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los exámenes del paciente.- Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea urgente.- Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de urgencias.- En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se tenga el grupo

correspondiente. (Los hombres y mujeres que no estén en edad fértil pueden recibir O positivo).

- Instalar Sonda Foley según técnica estéril, para evaluar filtrado glomerular, descomprimir la vejiga, medir diuresis horaria y encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica.

- Registrar diuresis y balance hídrico estricto- Controlar estado hemodinámico continuo.

D. Estado neurológico:

- Aplicar escala de Glasgow- Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso- Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en pizarra de box de reanimación.

E. Exposición:- Mantener Box de reanimación temperado- Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando hipotermia y movimientos

bruscos.- Mantener al paciente caliente con mantas.

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- Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior del paciente pero sin perder tiempo.

Proceso de Atención de Enfermería

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Diagnóstico:

“Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión, taquicardia, Taquipnea, sudoración, palidez, pérdida de conciencia”.

Objetivos

Mantener una ventilación eficaz del paciente.

Compensar la hemodinámia del paciente

Acciones de enfermería:

Reevaluación A,B,C,D,E Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno, observar frecuencia respiratoria,

utilización de musculatura accesoria, llene capilar, coloración de piel y mucosas y dar énfasis en presión arterial para evaluar hemodinamia.

Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal. Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara Ambú. Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal. Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares. Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario, 2 bránulas bisel corto n° 14 o 16

en antebrazo. Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con Ringer lactato para reponer

volemia, con dosis de inició de 1 a 2 litros en adulto. Evaluar estado neurovascular: perfusión, relleno capilar, temperatura, coloración, pulsos. Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de conciencia con

movimiento ocular, respuesta pupilar, sensibilidad para evaluar la perfusión cerebral. Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como laceración, abrasión. Realizar toma de exámenes: grupo RH, hematocrito, recuento de plaquetas, TTPK, perfil

bioquímico básico ( uremia, glicemia, creatinina) Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH, para la administración de

sangre y plasma de forma inmediata. Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y posible sangrado. Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de debito urinario. Coordinar pabellón para cirugía. Realizar cuidados preoperatorios. Administración de antibiótico para profilaxis según indicación médica.

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Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un trocar largo y jeringa de 20cc.

Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y protocolos minsal.

Conclusión

Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias, han aumentado en este último tiempo, esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte ilegal de estas se ha masificado, llevándose consigo muchas víctimas diariamente, sin dejar exento los

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múltiples accidentes de tránsito causantes de traumatismos varios, que combinados con exceso de velocidad, alcohol y juventud resultan ser fatales.

Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales, afectando órganos importantes de la cavidad abdominal, tal como el bazo, hígado, estómago, duodeno, etc., comprometiendo así, en muchos casos, la vida de las personas, dependiendo de la gravedad de la lesión.

Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante capacitación teórica y práctica, para que el profesional de enfermería este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones, de la manera más eficaz y eficiente posible. Además se ha puesto en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas, que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones. Así también se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento, siendo muy importante el manejo pre-hospitalario, proporcionado, por ejemplo por el SAMU, que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes.

Dentro del manejo del trauma en general, ocupa un rol esencial la enfermera. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes, complejas y rápidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma, como miembro clave del equipo, y son un eslabón entre el equipo de trauma, el paciente y la familia.

A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados, que ayudan a una exhaustiva valoración, manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como el shock Hipovolémico, las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante; lo anterior se ve favorecido por problemas de índole económico, es así como en algunos hospitales no se utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo.

Bibliografía

Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. Manual curso ATLS, “Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos”, séptima edición, 2005.

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Prehospital trauma life support committee of the national association of emergency medical technicias, PHTLS, soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario, sexta edicion, 2006.

http://www.medwave.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1.act

http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles/papers/ shock.1.html#introduc

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informe caso 2 trauma abdominal shock hipovolemico

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