SHOCK DE CONTENIDO SHOCK DE CONTENIDO HEMORRÁGICO.HIPOVOLÉMICOHEMORRÁGICO.HIPOVOLÉMICO

William Hilares FelixWilliam Hilares Felix

Medico IntensivistaMedico Intensivista

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

.La hemorragia aguda y la exanguinación .La hemorragia aguda y la exanguinación siguen siendo un problema sin resolver en siguen siendo un problema sin resolver en la Medicina del siglo XXI. la Medicina del siglo XXI.

. Los traumatismos son la 1ª Causa. . Los traumatismos son la 1ª Causa.

50 % mueren en el lugar del accidente 50 % mueren en el lugar del accidente

30% mueren durante inicio hospitalización 30% mueren durante inicio hospitalización

20% Complicaciones tardias. 20% Complicaciones tardias.

Hipovolemias médicas …Hipovolemias médicas …World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:14 doi:10.1186/1749-7922-1-14

Hemorrhagic shockis defined as a condition of reduced

perfusion of vital organs leading to inadequate delivery of oxygen and nutrients necessary for normal tissue and cellular function. The understanding of the pathophysiology of shock has made significant progress only in the late20th and early 21th centuries.

World Journal of Emergency 2006, 1:14 doi:10.1186/1749-7922-1-14

Hemorrhagic shock

decreases in blood pressure often are

associated with a state of shock – a condition in which tissue perfusion is not capable of sustaining aerobic metabolism.

Critical Care 2006, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)

“Time is tissue”: El shock constituye una emergencia,requiere una reanimación urgente, incluso antes del diagnóstico, pero ordenada.

Clin Chest Med 2003; 24: 775 - 789

SHOCKSHOCK

SHOCKSHOCK HIPOVOLÉMICOHIPOVOLÉMICO::

Causado por la Disminución del Volumen Causado por la Disminución del Volumen IntravascularIntravascularColapso circulatorio debido a un volumen Colapso circulatorio debido a un volumen sanguíneo iv inadecuado, usualmente sanguíneo iv inadecuado, usualmente causado por hemorragiacausado por hemorragia50% de las muertes en pacientes con 50% de las muertes en pacientes con Shock asociado a traumaShock asociado a trauma

Oxygen delivery. S. M. Hameed; W. C. Aird; S. M. CohnCrit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12 (Suppl.)

SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO

Anesthesiology Clin 25 (2007) 23–34

SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO

SHOCKSHOCKHEMORRAGICOHEMORRAGICO

RESUCITACION RESUCITACION INICIALINICIAL

Dx Y MONITOREODx Y MONITOREODEL SANGRADODEL SANGRADO

CONTROL DE LA HEMORRAGIACONTROL DE LA HEMORRAGIAQXQX

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIAOPTIMIZAR OXIGENACIÓN OPTIMIZAR OXIGENACIÓN

TISULARTISULAR

MANEJO DEL MANEJO DEL SANGRADO Y SANGRADO Y

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO

Anesthesiology Clin 25 (2007) 23–34

Una rapida disminución del volumen sanguineo puede derivar en la disminución DO2 con pequeños cambios en VO2, porque el bajo flujo preferentemente es distribuido a tej. Con altos requerimientos metabolicos.incrementandose la eficiencia en la utilización de oxigeno durante la hipoxia q es reflejada en el aumento (REO2) .

Critical Care 2004, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)

Lowering regional vascular resistance by adenosine, prostaglandins, and nitric oxide induces hypoxic redistribution of blood flow .

Critical Care 2004, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)

Another response to hemorrhage is an increase in the number of open capillaries in organs that are capable of this. and increases the capillary surface area availablefor oxygen diffusion . The overall effect of capillary recruitment is the maintenance of tissue oxygen flux at alower capillary oxygen tension, which is a vital response in organs on the edge of hypoxia.

Critical Care 2008, 12:R8 (doi:10.1186/cc6772)This article is online at: http://ccforum.com/content/12/1/R8

Critical Care 2008, 12:R8 (doi:10.1186/cc6772)This article is online at: http://ccforum.com/content/12/1/R8

Conclusion :Our data suggest that HS induces apoptotic changes in spleen through a biphasic caspase-dependent

mechanism and imply a detrimental imbalance of pro- and anti-apoptotic mitochondrial proteins Bax, Bcl-2, and Mcl-1, thereby promoting post-traumatic immunosuppression.

H. shock causes oxidative stress that leads to tissue injuries in various organs including the lung, liver, kidney and intestine.Excess of free heme released from destabilized hemoproteins under oxidative conditions might constitute a major threat because it can catalyze the formation of reactive oxygen species.

Heme Oxygenase-1 is an Essential Cytoprotective Component in oxidative tissue injury induced by hemorrhagic shockJ. Clin. Biochem. Nutr., 44, 28–40, January 2009

Heme Oxygenase-1 is an Essential Cytoprotective Component in Oxidative Tissue Injury Induced by Hemorrhagic Shock.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA

Reanimación con fluidosReanimación con fluidos

Al inicio no muy agresiva (controversial)Al inicio no muy agresiva (controversial)

Mejoría en trauma penetranteMejoría en trauma penetrante

Cautela en trauma cráneo-encefálico, Cautela en trauma cráneo-encefálico, TVM e hipertensos TVM e hipertensos

Estudio prospectivo que demuestra mejor Estudio prospectivo que demuestra mejor supervivencia en la resucitación tardíasupervivencia en la resucitación tardía

Dutton “Hipotensión permisivaDutton “Hipotensión permisiva” ” J Trauma 2002, J Trauma 2002, 52:1141-114652:1141-1146

No evidencia a favor ni en contra para el uso No evidencia a favor ni en contra para el uso temprano o de grandes volúmenes en temprano o de grandes volúmenes en hemorragia no controlada hemorragia no controlada Cochrane Database Syst Rev Cochrane Database Syst Rev 20032003

Tipo de fluidoTipo de fluido

AlbúminaAlbúmina

Coloides sintéticos, mayor tiempo en el iv, Coloides sintéticos, mayor tiempo en el iv, menor volumenmenor volumen

Cristaloides, riesgo de agravar la Cristaloides, riesgo de agravar la disfunción inmunedisfunción inmune

Hipertónicos, efecto inmunomoduladorHipertónicos, efecto inmunomodulador

EL USO DE ALB 4% O SALINO NORMAL PARA LA RESUCITACION CON FLUIDOS MOSTRO RESULTADOS SIMILARES A LOS 28d

NO HAY EVIDENCIA QUE LA ALBÚMINA NO HAY EVIDENCIA QUE LA ALBÚMINA REDUZCA LA MORTALIDAD REDUZCA LA MORTALIDAD COMPARADA CON OTRAS COMPARADA CON OTRAS ALTERNATIVASALTERNATIVAS

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Albúmina vs cristaloide RR 1.01 (0,92-1.10)Albúmina vs cristaloide RR 1.01 (0,92-1.10)

Los RCTs no favorecen el uso de coloides para Los RCTs no favorecen el uso de coloides para evitar mortalidad comparado con la resucitación evitar mortalidad comparado con la resucitación con cristaloides en pctes con trauma, quemados con cristaloides en pctes con trauma, quemados o post qxo post qx

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

HipotermiaHipotermia

HEMOTERAPIAHEMOTERAPIA

Mantener Hb 7-9Mantener Hb 7-9

Los eritrocitos contribuyen a la hemostasia Los eritrocitos contribuyen a la hemostasia al interaccionar con las plaquetasal interaccionar con las plaquetas

No se sabe el Hto al cual se pierde esta No se sabe el Hto al cual se pierde esta relaciónrelación

Umbral mayor en neurocrítico Hb 10Umbral mayor en neurocrítico Hb 10

Plasma fresco congelado 10-15 ml/kgPlasma fresco congelado 10-15 ml/kg

PlaquetasPlaquetas

CriopreciptadoCriopreciptado

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos

Factor VII recombinante activadoFactor VII recombinante activado

No agente de primera líneaNo agente de primera línea

Otras terapiasOtras terapias

Terapia génicaTerapia génica

Inhibidores de la histona deacilasa (ac Inhibidores de la histona deacilasa (ac valproico)valproico)

Transportadores de hemoglobinaTransportadores de hemoglobina