SEMIOLOGIA SISTEMULUI NERVOSI. PRINCIPALELE SIMPTOME ŞI SEMNEII. PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE

I. PRINCIPALELE SIMPTOME ŞI SEMNEElementele de semiologie ale sistemului nervos se referă la modificările:

A. statusului mental şi al vorbiriiB. nervilor cranieni C. sistemului motorD. sensibilităţiiE. reflexelor

A. SEMIOLOGIA STATUSULUI MENTAL ŞI AL VORBIIÎn cazul bolnavului conştient se urmăresc:

− orientarea bolnavului în timp şi spaţiu− atenţia− gândirea− performanţa intelectuală şi capacitatea de abstractizare− memoria recentă şi cea îndepărtată

Dintre tulburările funcţionale corticale amintim:1. Afazia cuprinde tulburările dobândite ale limbajului logic, vorbit şi scris, produse de leziuni cerebrale.2. Apraxia cuprinde tulburări ale activităţii gestuale voluntare sau comandate, care împiedică realizarea

corectă a unui act, în absenţa tulburărilor de motricitate, de tonus şi de coordonare.3. Disartria reprezintă articularea defectuoasă a cuvintelor din cauza unui deficit motor ce implică buzele şi

limba. Dificultatea constă în principal în pronunţarea consoanelor labile (m, b, p) şi a celor linguale (t, d, l).4. Tulburarea de vorbire de tip parkinsonian este o tulburare în care vocea devine progresiv mai slabă, fără

inflexiuni, în stadii avansate apărând vocea şoptită.

B. SEMIOLOGIA NERVILOR CRANIENIPerechile de nervi cranieni sunt:

I. OLFACTIVII. OPTIC

III. OCULOMOTOR COMUNIV. PATETIC (TROHLEAR)V. TRIGEMEN

VI. OCULOMOTOR EXTERN (ABDUCENS)VII. FACIAL + INTERMEDIAR WRISBERG – 7 bis.

VIII. ACUSTICOVESTIBULARIX. GLOSOFARINGIANX. VAG

XI. SPINALXII. HIPOGLOS

1

Nervul cranian Funcţia Modificări patologiceN1 - OLFACTIV − Olfactivă − Hipoosemie: scăderea mirosului

− Anosmie: pierderea mirosului− Paraosmie: confundarea diferitelor mirosuriAceste tulburări pot apărea atât în leziuni locale ale foselor nazale, cât şi în leziuni ale căilor şi centrilor olfactivi.

N2 - OPTIC − Acuitate vizuală− Câmp vizual− Fund de ochi

− Ambliopie: scăderea acuităţii vizuale− Amauroză: pierderea vederii

N3 - OCULOMOTOR COMUN

− − Leziunile acestor nervi se traduc prin tulburări statice şi dinamice în motilitatea globilor oculari: Strabism: imposibilitatea fixării unui

punct cu ambii ochi. Poate fi divergent (deviere în afară), convergent (înăuntru), paralitic, concomitent etc.

Diplopie: perceperea a două imagini pentru acelaşi obiect.

Ptoză a pleoapei superioare Midriază: dilatarea exagerată a pupilei. Presbiţie: dificultatea de a distinge clar

obiectele apropiate, cauzată de o diminuare a puterii de acomodare a ochiului (diminuarea elasticităţii cristalinului), care survine cu vârsta.

N4 - PATETIC (TROHLEAR) − Coordonează mişcările globilor oculari

N6 - OCULOMOTOR EXTERN (ABDUCENS)

− Coordonează mişcarea laterală a ochilor

N5 - TRIGEMEN Motorie:− pe muşchii maseteri şi

temporali− controlează mişcările

mandibuleiSenzitivă: inervează senzitiv

regiunea feţei prin cele trei ramuri: olfactivă, maxilară, mandibulară

− Anestezia feţei şi mucoaselor conjunctivală, nazală, bucală, linguală şi prin paralizia masticatorilor

N7 - FACIAL + INTERMEDIAR WRISBERG – 7 bis.

−Motorie: pe muşchii feţei− Senzitivă: asigură gustul în

2/3 anterioare ale limbii

Paralizia de tip periferic. Este frecvent unilaterală.

− Apare asimetrie facială, cu ştergerea pliurilor şi şanţului feţei de partea bolnavă.

− Deschiderea pleoapelor este lărgită (lagoftalmie).

− Pleoapa inferioară este căzută, permiţând scurgerea lacrimilor (epifora).

− La proiecţia anterioară a limbii, aceasta deviază spre partea bolnavă.Paralizia facială totală:

− facies inexpresiv− ochi larg deschişi, fără a putea închide

pleoapele− tulburări de vorbire şi de masticaţie− tulburări de gust

2

N8 - ACUSTICOVESTIBULAR − Auditivă – prin ramul cohlear

− În menţinerea echilibrului – prin ramul vestibular

− Tulburări auditive uni sau bilaterale− Tulburări de echilibru static sau dinamic− Vertij− Nistagmus

N9 - GLOSOFARINGIAN −Motorie – pe muşchii laringelui

− Senzitivă – inervaţia faringelui şi a porţiunii posterioare a limbii

− Tulburări de deglutiţie. Hipoestezie sau anestezie în 1/3 posterioară a limbii şi tulburări de gust la acest nivel.

N10 –VAG −Motorie – inervează palatul, faringele şi laringele

− Senzitivă – inervează faringele şi laringele

− Tulburări de deglutiţie− Voce bitonală− Afonie−

N11 - SPINAL −Motorie – inervează muşchiul sternocleidomastoidian şi porţiunea superioară a trapezului

− Afectarea mişcărilor capului− Afectarea mişcării de ridicare a umărului

N12 - Hipoglos −Motorie – pe muşchii limbii − Atrofie linguală. La mişcarea de proiecţie anterioară, vârful limbii deviază spre partea bolnavă.

− Jena în masticaţie.

C. SEMIOLOGIA SISTEMULUI MOTORCuprinde:

1. TULBURĂRILE ECHILIBRULUI STATIC care pot apărea în:a. Sindromul vestibular:

− staţiunea verticală este imposibilă, simpla schimbare a poziţiei capului ducând la ameţeli, greaţă şi vărsături;

− bolnavul poate sta în poziţie verticală, dar are picioarele îndepărtate şi tendinţă de a cădea de aceeaşi parte cu leziunea;

− tulburările se accentuează cu ochii închişi;b. leziuni de tip cerebelos:

− echilibrul este instabil şi prezintă bază de susţinere lărgită şi oscilaţii ale corpului2. TULBURĂRILE ECHILIBRULUI DINAMIC (mersului). Mersul este un act complex la efectuarea căruia

participă sistemul osteoarticular şi mucular, precum şi calea piramidală, extrapiramidală, sistemul vestibular şi căile sensibilităţii profunde.

a. În sindroamele piramidale caracteristic este mersul „cosit” (bolnavul duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc).

b. În sindroamele extrapiramidale: (Boala Parkinson) mersul este dificil, cu paşi mici, cu corpul rigid şi uşor aplecat înainte. Bolnavul dă senzaţia că fuge după propriul centru de greutate şi nu se poate opri brusc.

c. În tabes: mersul este „talonat”. Bolnavul care a piedut feed-back-ul căilor proprioceptive prezintă a dimensionare greşită a mişcărilor (ridică membrele inferioare prea sus şi le fixează pe sol cu călcâiul). Bolnavul tabetic se controlează tot timpul în mers cu privirea – „merge cu ochii”.

d. În sindrimul cerebelos: mersul este nesigur, „ebrios”, cu bază de susţinere lărgită, cu membrele inferioare depărtate de corp.

3. TULBURĂRILE COORDONĂRII MIŞCĂRII. Tulburările de coordonare duc la ataxie. Ataxiile pot fi de tip tabetic sau de tip cerebelos.

3

4. TULBURĂRILE TROFICITĂŢII, TONUSULUI ŞI AL FORŢEI MUSCULARE.a. Tonusul muscular este starea de semicontracţie în care se găseşte un muşchi în repaus.

Tulburările tonusului muscular cuprind:− Hipotonia musculară: scăderea tonusului muscular cu pierderea reliefului muşchilor.

Apare în miopatii, nevrite, polinevrite, radiculite, poliomielită.− Hipertonia musculară: reprezintă creşterea tonului muscular. Poate apărea în contracturi

antalgice (contractura musculaturii lombare în lombosciatică sau a musculaturii abdominale în peritonită).

b. Troficitea musculară. Amiotrofia este scăderea volumului muşchiului cu dispariţia reliefului său şi deformarea regiunii respective.

c. Forţa musculară.− Scăderea forţei musculare se defineşte ca dificultatea sau imposibilitatea efectuării unui

act motor.− Pierderea completă a forţei musculare determină paralizia.− Pierderea parţială a forţei musculare determină parezele.− Astenia musculară (miastenia) este deosebită de paralizie sau pareză din cauza faptului că

presupune instalarea rapidă a unei oboseli musculare.Topografic, paralizia poate să intereseze:

− un grup muscular în paralizii periferice− un membru (monoplegie)− o jumătate a corpului (hemiplegie)− ambele jumătăţi:

diplegie sau hemiplegie dublă - când este de origine cerebrală tetraplegie - când este vorba de o leziune a măduvei cervicale superioare

− paralizia ambelor membre inferioare (paraplegie)d. Mişcările involuntare . Dischineziile sau mişcările involuntare sunt mişcări anormale, ce apar

independent de voinţa bolnavului. După aspectul lor, mişcările involuntare pot fi clasificate în:d1) Tremurături – sunt mişcări involuntare, de mică amplitudine, sub forma unor oscilaţii ritmice. Ele pot fi:

− fiziologice, fiind declanşate de frig, emoţii, efort sau de abuzul de substanţe simpatomimetice;

− patologice în: parkinson, hipertiroidism, alcoolici, toxicomani. d2) Fasciculaţiile musculare sunt mişcări involuntare.d3) Mişcările coreice sunt mişcări involuntare, bruşte, dezordonate, ilogice, neregulate, de amplitudine variabilă. Ele se diminuează în repaus, dispar în somn şi se accentuează cu ocazia mişcărilor voluntare. Apar în:

− coree – reprezintă afectarea nervoasă în reumatismul articular acut;− coree gravidică;− encefalite epidemice, traumatisme cerebrale, meningita TBC.

d4) Mişcările atetozice sunt mişcări involuntare ale feţei, extremităţilor sau trunchiului, având în special un caracter de torsiune. Pot surveni în hemiplegii, scleroza cerebrală.d5) Miocloniile sunt mişcări involuntare sub formă de contracţii musculare bruşte, de scurtă durată, imprevizibile, mai rapide decât mişcările coreice. Apar de obicei în epilepsiile mioclonice. d6) Ticurile sunt mişcări involuntare cu caracter stereotip, semiconştient, initând un anumit gest.d7) spasmele – sunt contracturi bine limitate la un grup muscular. Aici intră torticolisul spasmodic şi spamele profesionale (crampa scriitorilor sau a înnotătorilor).d8) convulsiile – sunt contracţii bruşte şi involuntare, neregulate, intermitente, variabile. Sunt generalizate sau parţiale, tonice şi clonice. Convulsiile tonice sunt contracţii durabile în cursul cărora muşchii rămân duri şi sunt animaţi numai de zvâcniri minime. Convulsiile

4

clonice sunt reprezentate de o succesiune de zvâcniturimai mult sau mai puţin intense şi regulate, separate prin scurte intervale de rezoluţie musculară.

D. SEMIOLOGIA SENSIBILITĂŢII.Din punct de vedere clinic cuprinde două aspecte: sensibilitatea subiectivă şi cea obiectivă.1. Sensibilitatea subiectivă. Tulburările sensibilităţii subiective cuprind:

a. Paresteziile sunt senzaţii anormale percepute de bolnav sub formă de amorţeli, furnicături şi înţepături. Apar în:

− leziuni organice ale nervilor periferici;− leziuni medulare;− leziuni vasculare periferice (arteriopatii obliterante);− nevroze.

b. Durerea este o senzaţie neplăcută, penibilă.2. Sensibilitatea obiectivă se referă la:

− sensibilitatea superficială (tactilă, termică şi dureroasă) − sensibilitatea profundă (vibratorie, articulară, musculară)

Modificarea sensibilităţii se poate face în sensul:− scăderii – hipoestezia− creşterii – hiperestezia− abolirii – anestezia

Tulburările sensibilităţii apar în:− nevrite− polinevrite− radiculite− leziuni medulare ale scoarţei cerebrale

E. SEMIOLOGIA REFLEXELOR.Reflexul este definit ca un răspuns motor, secretor sau vasomotor la o excitaţie.Reflexele pot fi:

− profunde (osteotendinoase)− superficiale (cutanate)

1. Reflexele osteotendinoase (ROT). Cercetarea ROT se face cu ajutorul unui ciocan de reflexe. Se percută tendonul corespunzător muşchiului respectiv şi ca rsăpuns se obţine o contracţie.

a. reflexul rotulian – se obţine extensia gambei pe coapsă prin contracţia cvadricepsului;b. reflexuL achilian - se obţine percutând tendonul lui Achile. În mod normal, percuţia unui tendon

determină o contracţie moderată a muşchiului respectiv. Reflexele osteo-tendinoase – pot fi:

− abolite sau diminuate în: poliomielită, tabes, nevrite, miopatie− exagerate în: scleroza în plăci, tumoră medulară

2. Reflexele superficiale – constau în contracţiile involuntare ale unor muşchi, provocate de excitarea cutanată a regiunii respective. Cele mai des folosite în clinică sunt reflexele cutanate abdominale (superior mijlociu şi inferior). Răspunsul la excitarea pielii peretelui abdominal îl reprezintă contracţia muşchilor abdominali în regiunea corespunzătoare.

5

II. PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICEA. TULBURĂRILE FUNCŢIEI MOTORIIB. TULBURĂRILE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ

A. TULBURĂRILE FUNCŢIEI MOTORIITulburările funcţiei motorii cuprind mai multe sindroame:

1. Sindromul de neuron motor central – apare din cauza leziunilor tractului piramidal începând de la scoarţa cerebrală până la sinapsa cu neuronul motor periferic.

2. Sindromul de neuron motor periferic – cuprinde leziunile coarnelor anterioare ale măduvei spinării, leziunile rădăcinilor şi plaxurilor, precum şi leziunile nervilor periferici.

3. Sindroamele extrapiramidaleManifestările clinice :

- Rigiditatea extrapiramidală se defineşte ca o stare de contracţie permanentă a muculaturii. ROT sunt normale.

- Atetoza este un sindrom manifestat prin mişcări involunare care apar din cauza incapacităţii de a menţine tonusul muscular.

- Miocloniile sunt contracţii musculare involuntare, ce apar în repaus, în timpul mişcărilor voluntare sau ca răspuns la un stimul. Cel mai des întâlnite sunt în boala Parkinson.

4. Sindromul cerebelos cuprinde:- tulburări ale tonusului muscular – hipotonie;- tulburări în menţinerea echilibrului apar în ortostatism şi în timpul mersului, fiind cunoscute sub

numele de ataxie cerebeloasă;- tulburări de coordonare a mişcărilor fine: dismetrie cu hipermetrie la proba indice-nas;

adiadocokinezie; tremurături cerebeloase;- tulburări de vorbire – dizartria;- nistagmus.

5. sindromul de iritaţie meningiană . iritaţia meningiană poate fi determinată de:- infecţioase: bacteriene sau virale- neinfecţioase: chimice, hemoragii subarahnoidiene etc.

Clinic bolnavul prezintă:- cefalee atroce - fotofobie- rahialgii- hiperestezie cutanată- contractură musculară – reprezintă simptomul principal de iritaţie meningeală şi poate fi:

generalizată – imprimând bolnavului atitudinea specifică “în cocoş de puşcă”, cu capul în extensie, coapsele flectate pe abdomen, iar gambele flectate pe coapse;

predomină pe muşchii cefei şi ai şanţurilor vertebrale, aspectul este de “opistotonus”, cu capul aplecat pe spate şi coloana vertebrală în extensie.

- contractura se pune în evidenţă prin trei manevre, printre care redoarea cefei – flectarea capului pe torace, cu bolnavul în decubit dorsal. Este împiedicată de contractura muşchilor cefei şi de apariţia durerii.

6. Neuropatiile perifericeEtiologieClinic bolnavul acuză:- parestezii- amorţeli- senzaţie de căldură sau de răcire a membrelor- pseudoclaudicaţie la nivelul membrelor- hiporeflexie simetrică- slăbiciune musculară- tulburări de sensibilitate (semne care debutează frecvent la nivelul membrelor inferioare).

6

Boli care generează neuropatii periferice :- diabetul zaharat- uremia- alcoolismul cronic- cauze toxice:

medicamentose: izoniazidă, hidralazină, nitrofurantoin, piridoxină intoxicaţii cu metale grele: arsenic.

B. TULBURĂRILE STĂRII DE CONŞTIENŢĂStarea de conştienţă necesită integritatea funcţiilor cognitive asigurate de scoarţa cerebrală, precum şi a “stării de

veghe” (vigilitate) asigurată prin intermediul sistemului reticulat activator ascendent (SRAA).SRAA este o unitate mai mult funcţională decât anatomică, care se găseşte la nivelul trunchiului cerebral şi

diencefalului.El primeşte informaţii (stimuli nespecifici) de la căile aferente senzitivo-senzoriale, pe care apoi le transmite,

bombardând difuz scoarţa cerebrală, asigurând astfel starea de veghe.Tipuri de tulburări ale stării de conştienţă:

1. Coma este o alterare accentuată a conştienţei cu pierderea funcţiilor de relaţie senzitivo-motorii şi păstrarea relativă a funcţiilor vegetative.

2. Sincopa este o pierdere de conştienţă de scurtă durată, cauzată de hipoperfuzie cerebrală tranzitorie. Este însoţită de colaps cardio-vascular tradus prin paloare şi puls slab, imperceptibil.

3. Hipersomnia (starea letargică) este un somn patologic ca durată şi ca profunzime, din care bolnavul poate fi trezit, dar apoi adoarme din nou.

4. Delirul este o scădere acută sau subacută a atenţiei, orientării şi percepţiei (“înceţoşarea conştienţei”), de obicei cu caracter fluctuant, însoţită de tulburări de somn şi psihomotorii.

5. Demenţa reprezintă un declin multidimensional sau global al funcţiei cognitive, cu caracter susţinut sau permanent.

7